Случай выявления изменений на электрокардиограмме в виде зубца Осборна у больного с перенесенным инфарктом миокарда – тема научной статьи по медицине и здравоохранению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Содержание

Случай выявления изменений на электрокардиограмме в виде зубца Осборна у больного с перенесенным инфарктом миокарда Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Багманова Зиля Адибовна, Руденко Вячеслав Георгиевич, Мусин Тимур Ильгамович

Классическим проявлением перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) в инструментальной диагностике являются изменения деполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде появления патологического зубца Q. Изменения реполяризации менее специфичны и в острый период ИМ привязаны к характерной динамике маркеров некроза миокарда. В более отдаленном периоде (перенесенный ИМ) нарушения реполяризации, как правило, не рассматриваются в качестве маркеров ИМ (за исключением характерной элевации сегмента ST при формировании аневризмы). Но в повседневной практике врачам зачастую приходится сталкиваться с пациентами, у которых проявления заболевания не вписываются в стандарты электрокардиографической диагностики ИМ. Классический зубец Осборна в виде характерных изменений в конце деполяризации или начале реполяризации желудочков чаще ассоциируется с гипотермией (температура тела ниже 35,6 °С). Напротив, некоторые исследователи замечали появление подобного зубца при нормальной температуре тела и различных патологических состояниях и заболеваниях: гиперкальциемии, ишемии миокарда, послеоперационном перикардите, после оживления по поводу клинической смерти, при заболеваниях центральной нервной системы, употреблении кокаина, передозировке галоперидола. Предлагаемый к рассмотрению клинический случай интересен изменениями на ЭКГ, напоминающими зубец Осборна , у больного с перенесенным ИМ.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Багманова Зиля Адибовна, Руденко Вячеслав Георгиевич, Мусин Тимур Ильгамович,

Clinical case: Osborn wave detection in the patient with previous myocardial infarction

Pathological wave Q [depolarization changes in the electrocardiogram (ECG)] is the classic pattern of myocardial infarction (MI). Repolarization changes are less specific and correlate with myocardial necrosis markers in an acute period. In the long term (previous MI) repolarisation abnormalities are not usually considered as MI markers (except aneurysm elaboration with ST-elevation). But in routine practice doctors are often dealing with symptoms of the disease which don\’t fit in the electrocardiography diagnostic standards of MI. Classic Osborn wave in the end of depolarization or at the beginning of repolarisation is often associated with hypothermia (body temperature 50 мг/сут, усиливало болевой синдром в правой ноге, в связи с чем применялся ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки (с целью контроля ЧСС при отсутствии частой желудочковой экстрасисто-лии). Дополнительно пациенту была назначена терапия амлодипином в дозе 5 мг/сут (для коррекции артериальной гипертензии).
Особенность данного клинического случая заключается в выявлении изменений на ЭКГ в виде зубца Осборна у больного с перенесенным трансмуральным нижним ИМ и сформировавшейся хронической аневризмой левого желудочка. Описанный в литературе зубец Осборна, помимо нижних ЭКГ-отведений (II, III, aVF), выявляется и в левых грудных отведениях что
указывает не на локальные, а на более общие причины его образования (гипотермия, гиперкальциемия, выраженная ишемия и др.). У нашего больного, несмотря на генерализованный атеросклероз, субокклюзию правой коронарной артерии, не отмечалось клинических (приступы стенокардии) или электрокардиографических (транзиторная депрессия сегмента 5Т) признаков ишемии. По-видимому, это связано с формированием коллатерального кровообращения и достаточным наполнением правой коронарной артерии в 3-м сегменте, расположенном ниже субокклюзии (по данным корона-
роангиографии), достаточного для больного с низким уровнем физической нагрузки из-за плохой переносимости ходьбы на фоне синдрома Лериша. Кроме того, у нашего пациента не выявлено частой желудочковой экстрасистолии, которая наряду с зубцом Осборна может быть предиктором фибрилляции желудочков.
Изменения на ЭКГ, сходные с зубцом Осборна, определяющиеся в нижних отведениях (II, III, aVF), кроме описанных в литературе типичных случаев гипотермии, могут быть признаком аневризмы ЛЖ в зоне перенесенного ИМ нижней локализации. Несмотря на отсутствие выраженной клиники сердечной недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом, при выявлении зубца Осборна на ЭКГ для дифференциальной диагностики рекомендуется дальнейшее тщательное обследование с помощью эхокардиографии для выявления постинфарктного ремоделирования сердца.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Республика Башкортостан, Уфа: Багманова Зиля Адибовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры клинической функциональной диагностики; врач отделения функциональной диагностики клиники E-mail: zilya20641@yandex.ru
Руденко Вячеслав Георгиевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической кардиологии E-mail: dr.rudenko.v.g@yandex.ru
Мусин Тимур Ильгамович — клинический ординатор кафедры клинической функциональной диагностики E-mail: tyrannyah@gmail.com
1. Osborn J.J. Experimental hypothermia: Respiratory and blood pH changes in relation to cardiac function // Am. J. Physiol. 1953. Vol. 175. P. 389-398.
2. Otero J., Lenihayn D.J. The normothermic Osborn wave induced by severe hypercalcemia // Tex. Heart Inst. J. 2000. Vol. 27, N 3. P. 316-317.
3. Lukas A., Antzelevitch C. Phase 2 reentry as a mechanism of initiation of circus movement reentry in canine epicardium exposed to simulated ischemia // Cardiovasc. Res. 1996. Vol. 32. P. 593-603.
4. Martinez Martinez J.A. Postoperative pericarditis and Osborn wave // Medicina (B Aires). 1998. Vol. 58, N 4. P. 428.
5. Kraus F. Ueber die Wirkung des Kalziums auf den Kreislauf // Dtsch. Med. Wochensch 1920. Bd 46. S. 201-203.
6. Tomaszewski W. Changements electrocardiographies observes chez un homme mort de froid // Arch. Mal. Coer. 1938. Vol. 31. P. 525.
7. West T.C., Frederickson E.L., Amory D.W. Single fiber recording of the ventricular response to induced hypothermia in the anesthetized dog: Correlation with multicellular parameters // Circ. Res. 1959. Vol. 7. P. 880-888.
8. Fleming P.R., Muir F.H. Electrocardiographs changes in induced hypothermia in man // Br. Heart J. 1957. Vol. 19. P. 59-66.
9. Hersch C. Electrocardiographic changes in head injuries // Circulation. 1961. Vol. 23. P. 853-860.
10. Marayama M., Atarashi H., Ino T., Kishida H. Osborn waves associated with ventricular fibrillation in a patient with vasospastic angina // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. Vol. 13. P. 486-489.

http://cyberleninka.ru/article/n/sluchay-vyyavleniya-izmeneniy-na-elektrokardiogramme-v-vide-zubtsa-osborna-u-bolnogo-s-perenesennym-infarktom-miokarda

Электрокардиография: гипотермия и синдром Бругада

Гипотермия

Синдром Бругада

\»Память\» зубца Т

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.
Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.
Анализ любой ЭКГ нужно начинать с проверки правильности техники ее регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех, котор.
Когда возникает выраженная и достаточно длительная (в течение минут) ишемия, миофибриллы полностью или частично погибают, их полярность изменяется так, что область ишемии становится электроотрицательной, возникает ток повреждения, который определяет подъем сегмента ST, указывающий на выраженную ишем.

http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-simptomy-ssz/elektrokardiografiya-gipotermiya-i-sindrom-brugada/

Блог по клинической электрофизиологии

Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов

четверг, 15 марта 2018 г.

Элевация ST и зубец Осборна: Гипотермия? Перикардит? Острый ИМ?

Элевация ST и зубец Осборна: Гипотермия? Перикардит? Острый ИМ?

Зима все не уходит, да и захотелось дифференцировать что-нибудь необычное.
Оригинал — см. здесь. 28-летний мужчина был найден лежащим на земле перед своим домом. В анамнезе — злоупотребление алкоголем. Сознание у пациента было спутанным и на вопросы отвечать он не мог. Его исходная ЭКГ показана ниже.

Интерпретация:

55 в мин.

  • Комплекс QRS — узкий.
  • Видны регулярные зубцы P, хотя и очень маленькой амплитуды. Вместо того, чтобы быть наиболее заметными во II отведении (как это обычно и бывает при синусовом ритме), зубцы P, вероятно, лучше всего заметны в отведении I. Во II отведении – зубцы P низкой амплитуды, м-образные.
  • Интервалы

    • Интервал PR — на верхней границе нормы (т.е.
      0,20 с).
    • Как уже сказано, QRS имеет нормальную продолжительность (т. е. не более 0,10 с = половина видимого квадрата сетки).
    • Интервал QT представляется увеличенным. Определение QTc (корригированный интервал QT) при брадикардии всегда сложнее. Вероятно, легче всего оценить его в полосе ритма во II отведении, так как у нас есть 9 последовательных комплексов. После ряда измерений мы получили QT = 0,52 с. Учитывая брадикардию
      55 в мин – корригированное значение (QTc) составляет 480-500 мс, что достаточно долго.

    Ось — нормальная (около +60°).
    Гипертрофия — нет.
    Нарушения QRST

    • Крошечный зубец q виден во II отведении.
    • Ранняя переходная зона — зубец R становится выше, чем S уже в отведении V2.
    • Важно отметить, что существует диффузная, выпуклостью вниз элевация сегмента ST. Элевация наблюдается практически во всех отведениях, за исключением I, aVR и aVL.

    Но прежде чем мы начнем обсуждать вероятность острого инфаркта или острого перикардита – необходимо отметить ключевую находку на этой ЭКГ, отмеченную перед подъемом сегмента ST (рисунок ниже):

    Ответ: положительные отклонения, которые видны сразу после комплекса QRS и непосредственно перед началом сегмента ST на этом рисунке это «зубцы Osborn» (указаны красными стрелками).
    Зубцы/волны Осборна были впервые описаны в 1953 году Дж. Дж. Осборном. Этот зубец обычно связан с гипотермией, но также может ассоциироваться с другими состояниями (включая повреждение ЦНС и фибрилляцию желудочков). Иногда встречаются и другие названия этой находки на ЭКГ — симптом «верблюжьего горба», зубец гипотермии, постоянный зубец J).
    Зубцы Осборна обычно не видны, пока температура тела не опустится ниже -32°.
    Другие находки на ЭКГ, связанные с гипотермией, включают: i) брадикардию (которая может быть отмечена и на этой ЭКГ); ii) фибрилляцию предсердий или другие аритмии; и iii) Артефакты (смещения изолинии, мышечного тремора, вызванных мышечной дрожью).
    Какая ключевая информация отсутствовала в данных пациента? Не было сказано о начальной «центральной» температуре пациента. К сожалению, начальная температура не была измерена, но погода была с «минусовой» температурой, а пациент был «холодным».
    Зубцы J (Осборна) у данного пациента были выраженными — как по амплитуде, так и по распространенности практически во всех отведениях.
    Другие находки, согласующиеся с гипотермией в нашем случае, включают: i) артефакты смещения изолинии; ii) брадикардию; и iii) низкая амплитуда предсердных зубцов, затрудняющая их распознавание.
    Было проведено интенсивное лечение гипотермии. Пациент поправился. На рисунке далее можно сравнить его исходную ЭКГ (верхняя) — с его последующей ЭКГ после восстановления центральной температуры тела и соответствующим улучшением психического статуса (нижняя).
    Какую разнице между этими ЭКГ мы можем заметить?

    http://andrejcepov.blogspot.com/2018/03/st_15.html

    Зубцы осборна на экг

    Телефон: 8 (383) 291-38-00
    (Пн.-Пт. с 9:00 до 18:00 по НСК)

    Наши услуги

    Информация

    Наука: Медицина

    • Условия публикаций
    • Все статьи конференции

    АНАЛИЗ ПОЯВЛЕНИЯ НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ ЗУБЦА ОСБОРНА ПРИ ОБЩЕМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ ОРГАНИЗМА И ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
    Морозов Александр Владимирович
    студент 6 курса, лечебный факультет БГМУ, г. Минск
    Змачинская Ирина Михайловна
    научный руководитель, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних БГМУ, г. Минск
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Зубец Осборна (зубец J) – хорошо выраженный поздний положительный зубец, следующий за комплексом QRS, либо зазубренность на нисходящем колене зубца R, маленький добавочный зубец r (r’) [1, c. 28].
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Начальная часть сегмента ST расположена высоко (имеется подъём точки J, изображённый на рисунке 1), что отражает нарушения ранней реполяризации желудочков в виде «купола», «горба верблюда».
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>

    margin-bottom:0cm;margin-left:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:center;
    line-height:normal\»>
    Рисунок 1. зубец Осборна. Интервал QT расширен за счёт сегмента ST. Интервал PQ в нормальных значениях
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    До настоящего времени изменение на ЭКГ в виде зубца Осборна является достаточно редкой патологией, и часто ошибочно расценивается как инфаркт миокарда или блокада правой ножи пучка Гиса. Правильная трактовка изменений на ЭКГ в виде зубца Осборна имеет большое клиническое значение, так как появление этого зубца расценивается, как критическое состояние (фатальный зубец), что определяет высокую значимость его распознавания. Основные случаи патологического зубца Осборна описаны при общем переохлаждении организма, однако имеются указания на появление его и при других состояниях [2, c. 359].
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Цель — проанализировать прогностическую значимость зубца Осборна на ЭКГ при общем переохлаждении организма и при церебральной патологии.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Материалы и методы
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Работа проводилась на базе отделения интенсивной терапии 5 ГКБ г.Минска с марта 2010 г. по октябрь 2011 г. Были проанализированы 11 историй болезней пациентов с общим переохлаждением организма (10 мужчин в возрасте с 21 до 70 лет и 1 женщина 82-х лет). Также изучены 6 историй болезни пациентов с неврологической патологией, у которых регистрировался зубец Осборна (3 мужчины и 3 женщины в возрасте от 32 до 64 лет).
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Учитывались данные клинического обследования больных: уровень сознания, температура тела (t°С), частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давление (АД), число дыхательных движений (ЧДД) и изменения на ЭКГ.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    1. Среди 11 пациентов с общим переохлаждением организма зубец Осборна регистрировался у 5 человек (группа 1), не регистрировался — у 6 пациентов (группа 2). По данным литературы зубец Осборна регистрируется у 80 % пациентов с общим переохлаждением организма [3, c. 294]. Пример ЭКГ пациента с зарегистрированным зубцом Осборна приведён на рисунке 2.
    margin-bottom:0cm;margin-left:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:center;
    line-height:normal\»>

    Рисунок 2. ЭКГ пациента с общим переохлаждением организма, на которой зарегистрирован зубец Осборна. Интервал QT равен 560 мс
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Уровень сознания в группе 1 по типу глубокой комы отмечался у 4 (80 %) пациентов, оглушение — 1 (20 %). В группе 2 оглушение наблюдалось у 2 пациентов, сопор у 2 пациентов, и 2-е пациентов были в ясном сознании. Температура тела в группе 1 колебалась от 33 до 35 °С, в группе 2 — от 34 до 35. ЧСС в группе 1 составило от 12 ударов минуту до 40. В группе 2 — от 50 до 70 ударов минуту. АД в группе 1 регистрировалось на уровне менее 90/50 мм. рт. ст, в группе 2 —более, чем 100/60 мм. рт. ст. При анализе интервала QT в группе 1 регистрировалось его удлинение от 500 мс до 1000 мс, что характерно для ЭКГ с зубцом Осборна.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    На введение атропина в группе 1 в двух (40 %) случаях (при наличии QT 500—600 мс) отмечалось учащение ЧСС, а в последующем у этих пациентов регистрировалась реинволюция зубца Осборна. Эти больные были переведены в профильные отделения. У 3 (60 %) пациентов этой группы выраженная брадикардия (QT >600 мс) не поддавалась медикаментозной коррекции. Все 3 случая закончились летальным исходом.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Один (17 %) случай в группе 2 также закончился летальным исходом.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Клиническое наблюдение пациента с общим переохлаждением организма
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Неизвестный, доставлен бригадой «скорой помощи» в ОИТ 5-й ГКБ г. Минска с диагнозом «Отравление алкоголем. Общее переохлаждение организма, холодовой шок». Найден на улице в бессознательном состоянии.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Обьективно: общее состояние крайне тяжёлое, сознание изменено по типу глубокой комы. Изо рта запах алкоголя, зрачки широкие, S=D, мышечная гипотония, гипорефлексия. Реакция на болевой раздражитель отсутствует. АД — 70/20 мм рт. ст., ЧСС — 30 ударов в минуту, ЧДД — 8 дыхательных движений в 1 мин, температура тела плюс 29 °С. Результаты химико-токсикологической экспертизы: этиловый спирт в количестве 1,05 ‰.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Данные биохимического анализа крови: общий белок — 62 г/л, мочевина — 8,8 ммоль/л, креатинин — 0,11 ммоль/л, глюкоза — 4,9 моль/л, АсАт — 41 Ед/л, АлАт 33 Ед/л, панкреатическая амилаза — 32 Ед/л, эритроциты — 1,90×10 12 , гемоглобин — 55 г/л, гематокрит — 0,15, тромбоциты 182×10 9 , лейкоциты 1,7×10 9 , эозинофилы 8 %, палочкоядерные нейтрофилы – 14 %, сегментоядерные нейтрофилы 43 %, моноциты 4 %, анизоцитоз +, гипохромия +.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Во всех отведениях ЭКГ регистрируется положительная волна соединения между комплексом QRS и сегментом ST. Интервал QT удлинён (QT = 690 мс), нарушение реполяризации в виде депрессии сегмента ST, инверсии зубца Т. Был верифицирован зубец Осборна, электрокардиограмма, снятая при поступлении приведена на рисунке 3.
    margin-bottom:0cm;margin-left:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:center;
    line-height:normal\»>

    Рисунок 3. ЭКГ пациента, снятая при поступлении
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    В последующем у пациента развилась фибриляция желудочков, которую можно наблюдать на ЭКГ, снятой через 3 часа после поступления. Рисунок 4 демонстрирует данную ЭКГ.
    text-align:center;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>

    margin-bottom:0cm;margin-left:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:center;
    line-height:normal\»>
    Рисунок 4. ЭКГ пациента, снятая через 3 часа после поступления

    1.0cm;line-height:150%\»>
    Заключение судебно-медицинской экспертизы

    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Диагноз основной: ишемическая болезнь сердца с гипертонической болезнью, острая ишемическая дистрофия миокарда, стенозирующий на 1/3 атеросклероз коронарных артерий, периваскулярный, мелкоочаговый, сетчатый кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда, артериолосклероз головного мозга, сердца, поджелудочной железы, почек. Серозный миокардит.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Осложнение: острая сердечная недостаточность: застойное полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов, отёк лёгких и головного мозга, мелкофокусная, серозно-десквамативная пневмония.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    Сопутствующий диагноз: концентрация этилового спирта в крови 0,8 ‰.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    2. У 6 пациентов с неврологической патологией отмечались: выраженная энцефалопатия сосудистого и алкогольного генеза, ЧМТ, менингит, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, опухоль головного мозга, субарахноидальное кровотечение. Сознание было снижено по типу оглушения у 2 (33 %) пациентов, у 4 (67 %) — сопор. Все пациенты имели нормальную температуру тела. Выраженная синусовая брадикардия (менее 40 ударов в минуту) отмечалось у 4 (67 %) пациентов, у 2 (33 %) пульс был от 40 до 50 ударов в минуту. ЧДД регистрировалось в пределах нормы. У половины пациентов не отмечалось изменения АД, у других АД составляло ниже 100/60 мм. рт. ст.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>

    Значительное удлинение интервала QT (QTс>500 мс) отмечалось у 5 (83 %) человек, из которых за время наблюдения скончались 4 (67 %) пациента и один случай с обратной динамикой ЭКГ закончился переводом больного для дальнейшего долечивания в неврологическое отделение. Примеры ЭКГ пациентов с неврологической патологией с зарегистрированным зубцом Осборна приведены на рисунке 5 и 6.
    margin-bottom:0cm;margin-left:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:center;
    line-height:normal\»>
    Рисунок 5. ЭКГ пациента с субарахноидальным кровоизлиянием, на которой зарегистрирован зубец Осборна. Интервал QT равен 510 мс
    margin-bottom:0cm;margin-left:0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:center;
    line-height:normal\»>

    Рисунок 6. ЭКГ пациента с острым нарушением мозгового кровообращения, на которой зарегистрирован зубец Осборна. Интервал QT равен 560 мс
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    У больного с интервалом QT 300 мс отмечена обратная динамика ЭКГ (инволюция зубца Осборна), однако данный клинический случай закончился летальным исходом.
    justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    ЭКГ пациента приведена на рисунке 7.

    Рисунок 7. ЭКГ пациента с ЧМТ, на которой подчёркнут зарегистрированный зубец Осборна. Интервал QT равен 340 мс
    text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    1. Зубец Осборна может рассматриваться как диагностический критерий тяжести состояния больного. Смертность при наличии зубца Осборна при переохлаждении составляет 60 %, при церебральной патологии — 83 %.
    text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    2. Степень удлинения интервала QT и выраженность зубца Осборна соотносятся с ухудшением жизненного прогноза.
    text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%\»>
    3. В случаях выраженной брадикардии при наличии зубца Осборна учащение ЧСС на введение атропина вероятно может расцениваться как благоприятный прогностический признак исхода заболевания.
    Список литературы:
    margin-left:1.0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-indent:-1.0cm;
    line-height:150%\»>
    1.Eagle K. Osborn waves of hypothermia // N Engl J Med 1994; 10: 680.
    margin-left:1.0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-indent:-1.0cm;
    line-height:150%\»>
    2.Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders. / F. Harchelroad et all. // Clin Geriatr Med. — 1993. — № 125. — 120 p.
    margin-left:1.0cm;margin-bottom:.0001pt;text-align:justify;text-indent:-1.0cm;
    line-height:150%\»>
    3.Petty K. Hypothermia. From Harrison\’s Principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008: 1184—91 p.

    http://sibac.info/studconf/natur/v/29653

    Гигантский зубец Осборна – электрокардиографический феномен при гипотермии

    • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: зубец Осборна, гипотермия, брадикардия, дефибрилляция

    При поступлении: дыхание самостоятельное, изо рта запах алкоголя, пульс нормального наполнения, ЧСС 30 в мин, АД 70/50 мм рт. ст., температура менее 35оС, на внешние раздражители не реагирует. Из анамнеза известно, что больной длительное время злоупотребляет алкоголем. ЭКГ при поступлении представлены на рис. 1 и 2.
    Больному введено глюкозы 40% 20 мл внутривенно, затем через центральный венозный катетер начато введение подогретых растворов (глюкоза 5%, хлорид натрия 0,9%). Примерно через 3 часа появилась сильная дрожь, пациент стал реагировать на болевые раздражители. Еще через несколько часов при осмотре больной полностью в сознании, адекватен, ориентирован, ЧСС 70 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. ЭКГ представлена на рис. 3.
    На первой ЭКГ (рисунок 1) имеется синусовая брадикардия с ЧСС 30 в мин, расширение комплекса QRS, гигантский зубец Осборна (зубец J). Амплитуда зубцов P мала, их можно разглядеть в отведении II на рисунке 2. Ширина комплекса QRS 0,32 с, интервал PQ 0,32 мс, интервал QT 0,88 с.
    Впервые зубцы Осборна при гипотермии у человека были описаны W. Tomaszewski (1) в 1938 г., однако названы они были в честь J. Osborn, который изучал патофизиологию гипотермии в экспериментах на собаках (2). Диагностического значения зубец Осборна не имеет, поскольку диагноз гипотермии ставится по клиническим признакам. К другим изменениям ЭКГ при гипотермии, помимо зубца Осборна, относятся брадикардия, расширение зубцов и интервалов, часто бывает мерцательная аритмия (3) На второй ЭКГ (рисунок 3), после согревания, нормальный синусовый ритм, ширина интервалов и зубцов в пределах нормы, остается едва заметный зубец Осборна.
    Брадикардия и другие изменения ЭКГ проходят самостоятельно по мере согревания и не требуют самостоятельного лечения. Для гипотермии характерна электрическая нестабильность миокарда, поэтому временной электрокардиостимуляции следует избегать: польза ее сомнительна, а она может спровоцировать фибрилляцию желудочков. При фибрилляции желудочков больных ведут по стандартным протоколам сердечно-легочной реанимации, однако в основе лечения должно быть согревание. Если электрическая дефибрилляция неэффективна, начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, а попытки дефибрилляции откладывают до тех пор, пока температура тела не достигнет хотя бы 30-32°C. Интервалы между введением препаратов должны быть увеличены, поскольку их метаболизм при гипотермии значительно снижается (3).

    http://umedp.ru/articles/gigantskiy_zubets_osborna_elektrokardiograficheskiy_fenomen_pri_gipotermii.html

    Синдром Осборна — феномен ЭКГ-изменений, для которого характерно появление на ЭКГ особого зубца — зубца J, (Osborn wave). Он представляет собой хорошо выраженный поздний положительный зубец, следующий за комплексом QRS, либо зазубренность на нисходящем колене зубца R — маленький добавочный зубец r.
    Представленная ниже лента ЭКГ зарегистрирована у умирающего ВИЧ-инфицированного пациента 33 лет. Жалоб не предъявляет, находится в сопоре. Данная электрокардиограмма является типичной иллюстрацией этого феномена:

    Синдром Осборна (Зубец J обозначен стрелкой)

    Синдром Осборна (Зубец J обозначен стрелкой)
    Характерный ЭКГ-признак — волна Осборна в отведениях II, III, aVF, и левых грудных отведениях V4-V6 (на фото обозначена стрелкой). Удлинение интервала QT.
    Такая электрокардиографическая картина не является уж очень большой редкостью и, зачастую, становится причиной ошибочной постановки диагноза инфаркта миокарда. Поэтому данный синдром нужно держать в уме.
    Многими авторами этот синдром считается патогномичным для гипотермии, когда температура тела падает ниже 35 градусов по Цельсию. Одно из названий волны Осборна — \»гипотермический зубец\». В большинстве случаев (до 80%) так и есть. Это пациенты с тяжелым переохлаждением, например, уснувшие пьяными на морозе.
    Однако, появление зубцов Осборна описано и при других состояниях, как в рассмотренном выше случае. Так же этиологическим фактором может быть гиперкальциемия, остановка сердца, различные поражения головного мозга, субарахноидальные кровоизлияния.
    У больных, если они доступны вербальному контакту, кардиальные жалобы могут отсутствовать, или они будут неконкретными. Тяжесть состояния весьма вариабельна.
    Появление волны Осборна на ЭКГ говорит о нарушении общей гемодинамики и отражает электрическую нестабильность миокарда, может являться предиктором фатальных нарушений ритма, фибрилляции желудочков, в частности. Чем более выражена волна J на ЭКГ (как на ленте выше), тем более неблагоприятен прогноз для жизни пациента. При положительной динамике состояния пациента, зубец J может подвергаться инволюции, вплоть до его полного исчезновения.
    Для примера еще одна лента ЭКГ с аналогичными изменениями (зубцы J показаны стрелочками). Здесь волны Осборна выражены значительно хуже, чем в первом примере:

    http://vk.com/page-149313033_52679457

    Патологические изменения ЭКГ

    Желудочковый комплекс. Изменения формы, направления и величины зубцов комплекса QRS могут быть вызваны поражением миокарда желудочков различного патогенеза, состоянием внутрижелудочковой проводниковой системы сердца, степенью расширения и гипертрофии отдельных желудочков сердца.
    Нерезкое поражение внутрижелудочковой проводниковой системы вызывает незначительное увеличение длительности комплекса QRS и появление утолщений или зазубриваний зубцов комплекса QRS.
    При значительном поражении внутрижелудочковой проводниковой системы — блокада ножек пучка Гиса — наблюдается значительное (до 0,15 сек. и больше) увеличение длительности комплекса QRS и расщепление его зубцов. Изменение формы зубцов и увеличение длительности комплекса QRS наблюдаются и в тех случаях, когда источником возбуждения желудочков является точка, локализующаяся в одном из желудочков (при идиовентрикулярном ритме, желудочковых экстрасистолах, желудочковой форме пароксизмальной тахикардии).
    При патологических процессах в сердце наблюдается увеличение размеров зубца Q и увеличение его длительности.
    Изменения сегмента RS—Т заключаются либо в изменении его длительности, либо в смещении его выше и ниже изоэлектрической линии, превышающем варианты нормы, либо в изменении его формы.
    И вменения сегмента RS— Т могут быть вторичными или первичными. Вторичные изменения наблюдаются при нарушении процесса возбуждения желудочков, сопровождающемся увеличением длительности комплекса QRS (при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковых экстрасистолах). Первичными являются изменения сегмента при поражении сократительного миокарда.
    Длительность сегмента RS—Т крайне изменчива и зависит от длительности систолы. При укороченной систоле сегмент часто отсутствует и зубец R непосредственно переходит в зубец Т.
    Смещение сегмента RS—Т может быть направлено в I и III отведениях в противоположные стороны (дискордантное смещение) или в одну и ту же сторону (конкордантное смещение).
    При патологических процессах в сердце смещение сегмента RS—Т часто сочетается с изменением зубца Т.
    При сочетании смещенного вверх сегмента RS — Т и измененного зубца Т наблюдаются следующие варианты: сегмент RS—Т представляет прямую линию, сливающуюся с зубцом Т (рис. 19, а); сливаясь с зубцом Т, принимает куполообразную форму (рис. 19, б); поднимаясь полого вверх, сливается с зубцом Т (рис. 19, е); сначала слегка опускаясь вниз, а затем поднимаясь полого вверх, сливается с верхушкой зубца Т и принимает форму полумесяца (рис. 19, г); поднимается кверху, образуя выпуклость, обращенную вниз, и сливается с зубцом Т (рис. 19, д).

    Рис. 19. Схема различных изменений сегмента RS—T и зубца Т при смещении сегмента вверх.

    Рис. 20. Схема различных изменений сегмента RS—T и зубца Т при смещении сегмента вниз.
    При сочетании смещенного книзу сегмента RS—Т с измененным зубцом Т наблюдаются следующие варианты: куполообразная изогнутая кверху форма с двухфазным (±) зубцом Т (рис. 20, а); изогнутая книзу форма (седловидная) с круто или полого поднимающимся зубцом Т (рис. 20, б); форма с резким смещением вниз и крутым подъемом к изоэлектрической линии (рис. 20, в); пологая форма (рис. 20, г).
    При смещении сегмента RS—Т вниз очень существенно отличать смещение типа соединения (физиологическое), при котором сегмент полого или круто возвращается к изоэлектрической линии от ишемического смещения, которое имеет пологую или седловидную форму с длительностью минимум 0,08 сек. Существенно при этом, чтобы интервал Q—X (от начала зубца Q до точки возвращения сегмента RS—Т к изоэлектрической линии) был больше половины отрезка Q—Т.
    Изменение формы сегмента RS—Т происходит иногда при незначительном смещении его, не превышающем физиологические нормативы. Изредка наблюдается изменение формы сегмента RS—T при нормальной форме зубца Т.
    Смещение вверх сегмента RS—Т наблюдается при перикардитах, ваготонии, инфарктах задней стенки и остром легочном сердце. Смещение вниз сегмента RS—Т наблюдается при тахикардии, дистрофических изменениях гипертрофированного миокарда желудочков, инфарктах субэндокардиальных слоев левого желудочка, воздействии препаратов наперстянки.
    Изменения зубца Т заключаются в изменении его величины, направления, формы и длительности.
    Изменения зубца Т, как и сегмента RS—Т, могут быть вторичными и первичными. Вторичные изменения обусловлены нарушением процесса возбуждения желудочков и сопровождаются изменением длительности комплекса QRS и формы его зубцов при нормальном состоянии сократительного миокарда. Первичными являются изменения зубца Т, не связанные с нарушением процесса возбуждения желудочков, возникающие при нормальном комплексе QRS. В этих случаях изменение зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.
    Изменения зубца Т могут быть вызваны рядом физиологических процессов (см. выше), воздействием лекарственных веществ и электролитов, инфекциями, интоксикациями, поражением миокарда и перикарда, заболеваниями органов внутренней секреции и других систем и органов человеческого организма. Всякое поражение сократительного миокарда может обусловить изменение реполяризации волокон миокарда желудочков и, таким образом, вызвать изменения зубца Т.
    Изменение величины зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.
    Изменение величины зубца Т заключается в его увеличении, уменьшении, сглаживании, изменении направления— в превращении его в отрицательный.
    Отрицательный в норме зубец Т в патологических условиях уменьшается или превращается в положительный. Зубец Т может стать двухфазным с первой отрицательной фазой (±) или первой положительной фазой (±).
    Изменение формы заключается в появлении утолщений и зазубриваний на восходящем колене, расщеплении зубца, заострении или уплощении его верхушки, превращении его в симметричный (вместо асимметричного в норме).
    Изменение зубца U заключается в значительном увеличении или превращении в отрицательный, реже — в изменении формы или длительности.
    Уменьшение зубцов ЭКГ может быть вызвано экстракардиальными и кардиальными патологическими процессами.
    Экстракардиальные патологические процессы, обусловливающие короткое замыкание потенциала сердца, повышенную электроемкость кожи и повышенное сопротивление ЭДС сердца или частичную изоляцию (ожирение, отеки кожи, эмфизема легких, опухоли и др.), вызывают уменьшение зубцов ЭКГ.
    Кардиальные процессы, вызывающие уменьшение зубцов ЭКГ: диффузное поражение миокарда с преимущественной локализацией в субэндокардиальных слоях и вовлечением периферических разветвлений проводниковой системы (блокада периферических разветвлений проводниковой системы; см. Аритмии сердца), отек миокарда и увеличенное диастолическое кровенаполнение сердца.
    Между функцией миокарда и длительностью отрезка Q—Т (электрической систолы) имеется определенное соотношение. При ослаблении сердечных сокращений длительность отрезка Q — Т и систолического показателя увеличивается по сравнению с этими же показателями у здорового человека при данной частоте сердечных сокращений. Под влиянием лечения с улучшением работы сердца отрезок Q — Т и систолический показатель укорачиваются.
    На длительность электрической систолы влияет и содержание электролитов (кальция, калия и др.) в крови.
    Электрическая альтернация заключается в правильном чередовании нормальных и измененных предсердных и желудочковых комплексов ЭКГ. Патогенез электрической альтернации предсердий и желудочков обусловлен либо альтернирующей асистолией части волокон миокарда предсердий и желудочков, либо альтернирующим нарушением проводимости в предсердиях и желудочках.
    Прогностическое значение альтернации желудочкового комплекса зависит от числа сердечных сокращений. При тахикардии прогноз благоприятен; при брадикардии — неблагоприятен, указывает на резко выраженное нарушение прохождения возбуждения.
    Гипертрофия отдельных камер сердца вызывает характерные изменения ЭКГ. По данным ЭКГ не всегда возможно дифференцировать гипертрофию от расширения соответствующих камер, тем более, что расширение и гипертрофия как предсердий, так и желудочков обычно сочетаются.
    Гипертрофия правого предсердия вызывает увеличение амплитуды зубца Р во II и III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) отклонена вправо. Зубец Р часто заострен. Ширина зубца обычно нормальна. Эти изменения зубца Р наблюдаются при хронических заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (Р pulmonale).
    При гипертрофии левого предсердия наиболее характерным признаком является увеличение длительности (уширение) зубца Р. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) часто отклонена влево. Зубец Р в I и II стандартных отведениях и однополюсных отведениях от левой и правой руки зазубрен или расщеплен; амплитуда его в этих отведениях часто увеличена. Эти изменения зубца Р часто наблюдаются при значительном сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (Р mitrale).
    Гипертрофия правого желудочка вызывает в подавляющем большинстве случаев отклонение электрической оси сердца вправо (рис. 21). Зубец S I стандартного отведения и зубец R III стандартного отведения увеличены.

    Рис. 21. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии правого желудочка.
    В правых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или больше единицы; комплекс QRS имеет форму qRs или RS, Время возникновения внутреннего отклонения в правых позициях грудных отведений превышает 0,03 сек. В левых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или меньше единицы; комплекс имеет форму RS или rS.
    В однополюсном отведении от левой руки при наблюдаемом в большинстве случаев вертикальном положении сердца комплекс QRS имеет форму QS или rS, в однополюсном отведении от правой руки — форму QR или RS, в однополюсном отведении от левой ноги — форму qRS.
    При редко наблюдаемом горизонтальном положении сердца комплекс QRS в однополюсном отведении от левой руки имеет форму QR, в однополюсном отведении от правой руки — форму QR, в однополюсном отведении от левой ноги — форму RS.
    При значительно выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается смещение вниз сегмента RS — Т во II а III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги и появление в этих отведениях зубца Т, отрицательного или двухфазного с первой отрицательной фазой. Сегмент RS — Т в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки при этом нередко приподнят.
    Эти изменения одни авторы рассматривают как результат перенапряжения, другие — как результат систолической перегрузки правого желудочка.
    Однако и эти изменения ЭКГ являются результатом дистрофии (дегенерации) мышечных волокон гипертрофированного правого желудочка.
    Гипертрофия левого желудочка вызывает в большинстве случаев отклонение электрической оси сердца влево. Зубец R I стандартного отведения и зубец S III стандартного отведения увеличены. С нарастанием гипертрофии левого желудочка величина каждого из этих зубцов может достигать 17 мм, а сумма их превышает 24 мм [Соколов и Лайон (М. Sokolow, Т. P. Lyon)]. Длительность комплекса QRS увеличивается, достигая 0,11 сек. В левых позициях зубец R значительно увеличен, доходит в 5-й позиции до 26 мм.
    Сумма зубца R в 5-й позиции и увеличенного зубца S в правых позициях грудных отведений равна или превышает (по Соколову и Лайону) 35 мм.
    Время возникновения внутреннего отклонения в левых позициях грудных отведений превышает 0,05 сек. Изменения зубцов ЭКГ в однополюсных отведениях от конечностей зависят от положения сердца в грудной клетке. При чаще наблюдаемом горизонтальном положении сердца отмечается увеличенный зубец R в однополюсном отведении от левой руки, а при реже наблюдаемом вертикальном — в однополюсном отведении от левой ноги.
    При значительно выраженной гипертрофии левого желудочка и обычно наблюдаемом горизонтальном положении сердца сегмент RS — Т смещен вниз в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки. Зубец Т в этих отведениях отрицателен или двухфазен с первой отрицательной фазой. Сегмент RS — Т в III стандартном, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги при этом обычно приподнят (рис. 22).

    Рис. 22. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии левого желудочка.
    При редко наблюдаемом вертикальном положении сердца гипертрофия левого желудочка вызывает смещение сегмента RS — Т вниз во II и III стандартных отведениях и однополюсном отведении от правой ноги. Зубец Т становится отрицательным или двухфазным в этих отведениях и положительным в однополюсном отведении от левой руки.
    Эти изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка являются результатом дистрофии его гипертрофированных волокон. Необходимо учесть, что не все изложенные выше признаки наблюдаются при гипертрофии предсердий и желудочков сердца, так как признаки гипертрофии одной половины сердца могут нивелироваться гипертрофией другой половины и не получать отражения на ЭКГ.
    Изменения ЭКГ могут наступить в результате воздействия различных вредностей и патологических состояний.
    ЭКГ дает возможность установить локализацию и степень поражения сердечной мышцы при различных заболеваниях сердечнососудистой системы и других органов и систем организма. Однако поражение сердца и сосудов и нарушение кровообращения не всегда получают адекватное отражение на ЭКГ.
    В отдельных случаях при выраженных изменениях миокарда ЭКГ мало или совсем не изменена. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы могут иметь сходную картину на ЭКГ и, наоборот, одно и то же заболевание в различных стадиях дает при электрокардиографии различную картину. Поэтому нельзя только на основании данных ЭКГ установить патогенез изменений сердечной мышцы и поставить диагноз заболевания.
    Дать оценку состояния сердца и установить точный диагноз заболевания можно только при сочетании данных электрокардиографии с детальным клиническим обследованием больного, используя все доступные методы исследования сердечно-сосудистой системы.

    http://www.medical-enc.ru/m/26/zheludochkovyj-kompleks-ekg.shtml

    Подъем сегмента ST — дифференциальная диагностика

    Подъём сегмента ST (признак повреждения) – самый ранний признак острой трансмуральной ишемии и инфаркта. Преходящий подъём сегмента ST также может возникать при стенокардии Принцметала. Подъём сегмента ST на протяжении нескольких недель после острого инфаркта миокарда может быть признаком аневризмы ЛЖ.
    Обратите внимание на подъём сегмента ST на электрокардиограмме здорового молодого человека (рис. 9-10).

    Это синдром ранней реполяризации, когда возможен подъём сегмента ST в грудных отведениях на 2-3 мм от изолинии. Такие изменения наиболее часто возникают у молодых людей. Однако подъём сегмента ST возможен и у пожилых лиц, что напоминает картину острого перикардита или инфаркта миокарда. Он носит постоянный характер, не имеет динамики, типичной для острого перикардита. В отличие от острого инфаркта при этом отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (кроме отведения aVR).
    Подъём сегмента ST, напоминающий инфаркт миокарда или перикардит, также может возникать при остром миокардите. Постоянный подъём сегмента ST в отведениях V1 и V2 часто выявляют при гипертрофии левого желудочка или блокаде ЛНПГ. Среди других причин подъёма сегмента ST можно отметить системную гипотермию, когда обнаруживают зубцы J, или волны Осборна (см. раздел «Изменения электрокардиограммы под влиянием лекарств»), и синдром Бругада (см. раздел «Остановка сердца и внезапная сердечная смерть»).

    http://cardiography.ru/ishemiya_i_infarkt_miokarda/podyem_segmenta_st/

    Критерии_ЭКГ

    • Укорочение интервала QTc
    • Может быть удлинение интервала PR
    Запомните: Практически нет изменений P, QRS и T.
    • Удлинение интервала QTc (ранний и частый признак) за счет удлинения сегмента ST без уширения зубца T
    • Различные изменения зубца T – сглаженность, остроконечность, инверсия.
    78. Дефект межпредсердной перегородки secundum
    Возможны следующие изменения:
    • Типичный комплекс RSR \’ или rSR \’ в отведении V 1 с шириной QRS < 0,11 сек (неполная БПНПГ)
    • Отклонение ЭОС вправо ± гипертрофия правого желудочка
    • Дилатация/гипертрофия правого предсердия в
    • АВ-блокада I степени в < 20%
    Запомните: Ostium secundum составляет 70-80% от всех дефектов межпредсердной перегородки, и возникает из-за незарастания овального отверстия.
    79. Дефект межпредсердной перегородки, primum

    Возможны следующие изменения:
    • Комплекс RSR’ в отведении V 1
    • Отклонение ЭОС влево
    • АВ-блокада I степени в 15-40%
    • Возможна комбинированная желудочковая гипертрофия
    Запомните: Ostium primum составляет 15-20% от всех дефектов межпредсердной перегородки
    Возможны следующие изменения:
    • P-QRS-T в отведениях I и aVL перевернуты -вверх тормашками?
    Запомните: Декстрокардия и ошибка наложения электродов – две основные причины перевернутых комплексов P-QRS-T в отведениях I и aVL. Чтобы разграничить эти состояния, необходимо исследовать зубцы R в отведениях V 1 — V 6 :
    ? Обратная прогрессия зубцов R (т.е., уменьшение амплитуды зубцов R от V 1 к V 6 ) свидетельствует в пользу декстрокардии
    ? Нормальная прогрессия зубцов R характерна лоя ошибки наложения электродов
    81. Хроническая обструктивная болезнь легких
    • Признаки ЭКГ при ХОБЛ включают:
    ? Гипертрофию правого желудочка
    ? Отклонение ЭОС вправо
    ? Дилатацию/гипертрофию правого предсердия
    ? Медленную прогрессию зубцов R в грудных отведениях
    ? Псевдоинфарктные изменения переднеперегородочной области
    ? Зубец S в отведениях I, II и III (синдром S 1 S 2 S 3 )
    • Могут быть также синусовая тахикардия, узловой ритм, мультифокальная предсердная тахикардия, различные степени АВ-блокад, неспецифические наружения внутрижелудочковой проводимости, блокады ножек пучка Гиса Запомните: Гипертрофия ПЖ при ХОБЛ характеризуется:
    ? Инверсия зубцов T в отведениях V 1 -V 2
    ? Депрессия ST в отведениях II, III, aVF
    ? Комплекс RSR \’ или QR в отведении V1
    82. Легочная эмболия
    • Изменения ЭКГ часто сопровождают большую легочную эмболию и сочетаются с повышением давления в легочных артериях, дилатацией правого желудочка и поворотом сердца по часовой стрелке:
    ? Синдром SI-QIII или SI-QIII-TIII встречается максимум в 30% случаев и продолжается 1-2 недели
    ? Блокада правой ножки пучка Гиса (неполная или полная) может наблюдаться в 2 5% случаев и обычно исчезает в течение 1 недели
    ? Отрицательные зубцы T при перегрузке правого желудочка регистрируются в правых грудных отведениях и могут сохраняться в течение многих месяцев
    ? Другие изменения ЭКГ, включая отклонение ЭОС вправо, неспецифические изменения
    ST и T, P-pulmonale.
    ? Аритмии и нарушения проведения, включая синусовую тахикардию (наиболее частая аритмия), фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, предсердную тахикардию, АВблокаду I степени.
    • Клиническая картина и ЭКГ при ТЭЛА могут иногда имитировать нижний ИМ: зубец Q и инверсия зубца T могут быть заметны в отведениях III и aVF при обоих состояниях, однако, зубец Q в отведении II необычен для легочной эмболии и предполагает ИМ.
    Запомните: Изменения ЭКГ часто транзиторные, и, несмотря на легочную эмболию, может быть зарегистрирована нормальная ЭКГ. Синусовая тахикардия, однако, присутствует даже тогда, когда лругие изменения на ЭКГ отсутствуют.
    83. Перикардиальный выпот
    • Низкий вольтаж (слева) и/или электрические альтернации (справа)
    Запомните: Низкий вольтаж комплексов QRS и электрические альтернации часто связаны с диагнозом перикардиального выпота, но данные признаки не очень чувствительны и специфичны.
    • Другие признаки острого перикардита могут присутствовать или отсутствовать.
    84. Острый перикардит
    • Классическая динамика изменений ST и T включает 4 стадии (наблюдается не всегда):
    ? Стадия 1: Выпуклая элевация сегмента ST во всех отведениях, кроме aVR; нет реципрокной депрессии ST в других отведениях, кроме aVR
    ? Стадия 2: Сегмент ST (точка J) возвращается к изолинии и начинает снижаться амплитуда зубца T
    ? Стадия 3: Инверсия зубцов T
    ? Стадия 4: ЭКГ возвращается к норме
    Запомните: Инверсия зубца T обычно возникает после того, как сегмент ST возвращается к изолинии (в отличие от ИМ, где зубец T, как правило, становится отрицательным в то время, когда еще наблюдается элевация сегмента ST).
    Запомните: Перикардит может быть локальным (например, после перикардиотомии) и в результате этого элевация ST будет регистрироваться не во всех отведениях.
    Запомните: Классические изменения ST и T, наиболее вероятно будут встречаться при гнойном перикардите в отличие от идиопатического, ревматического или злокачественного перикардита.
    • Другие признаки острого перикардита:
    ? Ранняя депрессия PR (элевация PR в aVR)
    ? Электрические альтернации при перикардиальном выпоте.
    85. Гипертрофическая кардиомиопатия
    • У большинства пациентов патологический комплекс QRS
    ? Большая амплитуда QRS
    ? Большой патологический зубец Q (может давать псевдоинфарктные изменения в нижних, боковых и передних грудных отведениях)
    ? Высокий зубец R с отрицательным зубцом T в V1 симулирует гипертрофию ПЖ
    • Отклонение ЭОС влево в 20%
    • Изменения ST и T:
    ? Часто неспецифические изменения ST и/или T
    ? Вторичные изменения ST и/или T, характерные для гипертрофии желудочков, или нарушения проведения
    ? Верхушечный вариант гипертрофической кардиомиопатии часто сопровождается глубоким отрицательным зубцом T в V 4 -V 6
    • Часто дилатация/гипертрофия левого предсердия; иногда дилатация/гипертрофия правого предсердия Запомните: У подавляющего большинства пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
    имеются патологические изменения на ЭКГ, с признаками ГЛЖ в 50-65%, дилатации/гипертрофии левого предсердия в 20-40%, патологический зубец Q (особенно в отведе-
    ниях I, aVL, V 4 — V 5 ) в 20-30%. Изменения ST и T (нарушение реполяризации при ГЛЖ) являются наиболее распространенными, в то время, как отклонение ЭОС вправо редко. Пора-
    жение СА-узла и АВ-блокады – случайные обнаружения при ГКМП. Самая частая причина летальности – внезапная сердечная смерть с факторами риска, включая молодой возраст и анамнез обмороков и/или бессимптомную ЖТ.
    86. Поражение центральной нервной системы
    • -Классические изменения? при внутричерепных кровоизличниях обычно регистрируются в прекардиальных отведениях:
    ? Большой положительный или глубокий отрицательный зубец T
    ? Удлинение интервала Q T (часто значительное)
    ? Увеличение зубца U
    ? Зазубренность зубца T с уменьшением его амплитуды
    ? Изменения сегмента ST:
    • Диффузная элевация сегмента ST, как при остром перикардите, или
    • Локальная элевация сегмента ST, как при ОИМ, или
    • Депрессия сегмента ST
    ? Патологический зубец Q, как при ИМ
    ? Возможны различные нарушения ритма (синусовая тахикардия или брадикардия, узловой ритм, ЖЭ, желудочковая тахикардия и пр.)
    Запомните: Изменения ЭКГ при поражении ЦНС могут имитировать другие состояния:
    ? Острый инфаркт миокарда
    ? Эффект и токсичность лекарственных препаратов
    • Сглаженность или инверсия зубца T
    • Возможно удлинение интервала PR
    • Часто сочетается с перикардиальным выпотом
    • Могут встречаться электрические альтернации

    • Удлинение PR, QRS и QT
    • Зубец Осборна (-J?): вертикальная зазубрина на нисходящей части зубца R (-горб верблюда?); амплитуда его увеличивается при снижении температуры тела Запомните: Зазубрина, подобная зубцу Осборна, регистрируется при синдроме ранней реполяризации
    • Фибрилляция предсердий в 50-60%
    • Другие аритмии, включая узловой ритм, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков.
    89. Синдром слабости синусового узла
    Один или более следующих признаков:
    • Выраженная синусовая тахикардия
    • Остановка синусового узла или синоатриальная блокада
    • Брадикардия, сменяющаяся тахикардией
    • Фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом, предшествующая или следующая за синусовой брадикардией, остановкой синусового узла или СА-блокадой
    • Длительное время восстановления синусового узла после предсердной экстрасистолии или предсердных тахиаритмий
    • Часто дополнительно присутствуют нарушения проведения, включая АВ-блокады, неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости и/или блокады ножек пучка Гиса.
    Искусственные водители ритма
    90. Предсердный водитель ритма
    • За импульсом пейсмекера следует предсердная деполяризация
    • Если частота собственного ритма падает ниже установленной частоты пейсмекера, начинают продуцироваться импульсы ЭКС, следующие с определенным постоянным интервалом
    • Собственная предсердная активность (зубцы P) перезагружает таймер срабатывания ЭКС. Если во время интервала A-A отсутствует собственная предсердная активность, срабатывает ЭКС.
    91. Желудочковая электрокардиостимуляция demand (VVI)
    • Следующий за импульсом пейсмекера комплекс QRS по морфологии отличается от формы собственного комплекса QRS
    • Желудочковый пейсмекер demand («по требованию») (VVI) проводит анализ и стимулирует только желудочки, не обращая внимание на спонтанную предсердную активность. Если постоянная желудочковая ЭКС регистрируется в течение относительно длинного периода, невозможно отличить желудочковую ЭКС demand от асинхронной желудочковой ЭКС. Диагностика желудочковой ЭКС demand требует наличия признака торможения кардиостимулятора в ответ на спонтанный QRS (по крайней мере один).
    • Собственная желудочковая активность (комплекс QRS) перезагружает таймер срабатывания ЭКС. Если во время интервала V-V отсутствует спонтанная желудочковая активность, начинается новый цикл ЭКС.
    • Спонтанный QRS, возникающий в конце интервала V-V, улавливается ЭКС и очередной импульс пейсмекера не возникает. Начинается новый отсчет времени цикла ЭКС.
    • Для пейсмекеров с настройкой частоты (VVI-R) частота желудочковых импульсов может повышаться с увеличением физической активности (до определенного верхнего лимита).
    92. Двухкамерная электрокардиостимуляция (DDD)
    • Имеются предсердный и желудочковый электроды для индикации и стимуляции двух камер сердца
    • Предсердная индикация (восприятие) фиксирует торможение предсердной активности и/или триггерную желудочковую стимуляцию в ответ на спонтанную предсердную деполяризацию
    • Когда частота пейсмекера выше частоты собственного ритма, будут регистрироваться предсердные (А) и желудочковые (V) импульсы с определенными интервалами между спайками A и V (интервал A-V) и интервалами от спайка V до следующего спайка A (иентервал V-A)
    • Следующая за этим индикация V-активности (или QRS, или импульса V) перезагружает таймер пейсмекера. Если фиксируется предсердная активность (P) до конца интервала V-A, предсердная активность пейсмекера будет блокирована. Если же собственная предсердная активность (P) не будет зафиксирована до конца интервала V-A, то начинает продуцироваться предсердный импульс
    • После индукции предсердной активности (собственного P или импульса A) таймер ЭКС вновь перезагружается. Если до конца интервала AV фиксируется спонтанная желудочковая активность (QRS), то желудочковый импульс ЭКС блокируется. Если же спонтанная активность желудочков (QRS) отсутствует до конца интервала A-V, продуцируется желудочковый импульс ЭКС.
    93. Дисфункция кардиостимулятора, отсутствие захвата импульса (предсердного или желудочкового)

    • Спайки импульсов ЭКС не сопровождаются адекватной деполяризацией
    • К этому может привести смещение электрода ЭКС, перфорация стенки миокарда, увеличение порога восприятия импульса (причины – ОИМ, флекаинид, амиодарон, гиперкалиемия), отрыв электрода или разрыв его изоляции, отказ импульсного генератора (истощение батареи).
    Запомните: Исключите -псевдо-дисфункцию ЭКС? (т.е., когда импульс ЭКС попадает в период рефрактерности миокарда).
    94. Дисфункция кардиостимулятора, отсутствие восприятия импульса (предсердного или желудочкового)
    • Пейсмекер в -ингибированном? режиме: Отказ пейсмекера ингибирован адекватной спонтанной деполяризации миокарда
    • Пейсмекер в -триггерном? режиме: Отказ пейсмекера вызван адекватной спонтанной деполяризацией миокарда
    • Сбой таймера пейсмекера после спонтанного или эктопического сокращения, в результате чего возникает асинхронный импульс ЭКС (ритм ЭКС конкурирует с собственным ритмом миокарда)
    • Низкая амплитуда сигнала (например, при ЖЭ) и неверная настройка чувствительности ЭКС. Кроме этого, все причины, которые приводят к нарушению захвата импульса (см. выше), могут повлечь и нарушения восприятия импульса.
    Запомните: Часто может быть исправлена повторной настройкой чувствительности кардиостимулятора.
    Запомните: Исключите -псевдо-дисфункцию ЭКС? (попадание импульса ЭКС в фазу рефрактерности миокарда)
    Запомните: Преждевременная деполяризация может не восприниматься ЭКС, если:
    ? Находится в пределах запрограммированного рефрактерного периода кардиостимулято-
    ? Имеет недостаточную амплитуду на месте расположения сенсорного электрода Запомните: Любой импульс, выпадающий в пределах комплекса QRS, вероятно, не представляет дисфункцию восприятия; обычно отмечается при расположении электродов в правом желудочке с БПНПГ.

    http://studfiles.net/preview/6059239/page:5/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector