Клиника ТЭЛА

Содержание

Клиника ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии: причины, симптомы, лечение и профилактика

Сердце — важный орган в организме человека. Прекращение его работы символизирует смерть. Существует большое количество заболеваний, которые негативно сказываются на функционировании всей сердечно-сосудистой системы. Одним из таких является ТЭЛА, клиника патологии, симптоматика и терапия которой будут рассмотрены далее.

Что представляет собой заболевание

ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии, является распространенной патологией, которая развивается при закупоривании легочной артерии или ее ответвлений тромбами. Они чаще всего образуются в венах нижних конечностей или таза.
В медицинской практике клиника ТЭЛА рассматривается также, когда сосуды закупориваются паразитическими организмами, новообразованиями или инородными телами.

Тромбоэмболия стоит на третьем месте среди причин смертности, уступая место только ишемии и инфаркту миокарда.
Чаще всего заболевание диагностируется в пожилом возрасте. Мужчины в три раза чаще женщин страдают от этого недуга. Если терапия ТЭЛА (код по МКБ-10 — I26) начата своевременно, то удается снизить смертность на 8-10 %.

Причины развития заболевания

В процессе развития патологии происходит формирование сгустков и закупорка ими кровеносных сосудов. Среди причин ТЭЛА можно назвать следующие:

  • Нарушение кровотока. Это может наблюдаться на фоне развития: варикозного расширения вен, сдавливания кровеносных сосудов опухолями, перенесенного флеботромбоза с разрушением клапанов вен. Кровообращение нарушается при вынужденной неподвижности человека.
  • Повреждение стенки кровеносного сосуда, в результате чего запускается процесс свертывания крови.
  • Протезирование вен.
  • Установка катетеров.
  • Оперативное вмешательство на венах.
  • Инфекционные заболевания вирусной или бактериальной природы, провоцирующие повреждение эндотелия.
  • Нарушение естественного процесса фибринолиза (растворение тромбов) и гиперкоагуляции.

Сочетание нескольких причин повышает риск развития ТЭЛА, клиника патологии подразумевает длительное лечение.

Факторы риска

Вероятность формирования патологических процессов существенно повышают следующие факторы риска ТЭЛА:

  • Длительное путешествие или принудительный постельный режим.
  • Сердечная или дыхательная недостаточность.
  • Продолжительное лечение с использованием диуретиков, которое приводит к потере большого количества воды и повышению вязкости крови.
  • Новообразования, например, образование гемабластозов.
  • Повышенное содержание в крови тромбоцитов и эритроцитов, что повышает риск образования тромбов.
  • Длительный прием гормональных контрацептивных средств, заместительная гормональная терапия — это повышает свертываемость крови.
  • Нарушение метаболических процессов, что часто наблюдается при сахарном диабете, ожирении.
  • Операции на сосудах.
  • Перенесенные инсульты и инфаркты.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Химиотерапия.
  • Травмы спинного мозга.
  • Период вынашивания малыша.
  • Злоупотребление курением.
  • Пожилой возраст.
  • Варикозное расширение вен. Создает благоприятные условия для застоя крови и формирования тромбов.
  • Из перечисленных факторов риска можно прийти к выводу, что никто не застрахован от развития ТЭЛА. Код по МКБ-10 данного заболевания — I26. Важно вовремя заподозрить наличие проблемы и принять меры.

    Типы заболевания

    Клиника ТЭЛА будет зависеть от разновидности патологии, а их выделяют несколько:

  • Массивная ТЭЛА. В результате ее развития поражается большая часть сосудов легких. В качестве последствий может быть шок или развитие гипотонии.
  • Субмассивная. Поражается третья часть всех сосудов в легких, что проявляется правожелудочковой недостаточностью.
  • Немассивная форма. Характеризуется поражением небольшого количества сосудов, поэтому симптомы ТЭЛА могут отсутствовать.
  • Смертельная, когда более 70 % сосудов поражены.
  • Клиническое течение патологии

    Клиника ТЭЛА может быть:

  • Молниеносной. Закупорка главной легочной артерии или основных ветвей. Развивается дыхательная недостаточность, может произойти остановка дыхания. Смертельный исход возможен в течение нескольких минут.
  • Острой. Развитие патологии происходит быстро. Начало внезапное, с последующим бурным прогрессированием. Наблюдаются симптомы сердечной, легочной недостаточности. В течение 3-5 дней развивается инфаркт легких.
  • Затяжной. Тромбоз крупных и средних артерий и развитие нескольких инфарктов легких продолжается на протяжении нескольких недель. Патология медленно прогрессирует с нарастанием симптомов дыхательной и сердечной недостаточности.
  • Хронической. Постоянно наблюдаются рецидивирующие тромбозы ветвей легочной артерии. Диагностируются повторяющиеся инфаркты легких или двусторонние плевриты. Постепенно нарастает гипертензия. Такая форма чаще всего развивается после оперативных вмешательств, на фоне онкологии и имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Развитие заболевания

    Тромбоэмболия легочной артерии развивается постепенно, проходя через следующие этапы:

  • Закупорка дыхательных путей.
  • Повышение давления в легочной артерии.
  • В результате обструкции и закупорки нарушается газообмен.
  • Возникновение кислородной недостаточности.
  • Образование дополнительных путей для транспорта крови, плохо насыщенной кислородом.
  • Повышение нагрузки на левый желудочек и развитие его ишемии.
  • Снижение сердечного индекса и падение артериального давления.
  • Легочно-артериальное давление повышается.
  • Ухудшение коронарного кровообращения в сердце.
  • Отек легких.
  • Многие пациенты после ТЭЛА переносят инфаркт легких.

    Признаки заболевания

    Симптомы ТЭЛА зависят от многих факторов:

    • Общего состояния организма пациента.
    • Количества поврежденных артерий.
    • Размера частиц, закупоривших сосуды.
    • Скорости прогрессирования заболевания.
    • Степени нарушений в легочной ткани.

    Лечение ТЭЛА будет зависеть от клинического состояния больного. Болезнь у некоторых протекает, не подавая никаких симптомов, а может привести к внезапной смерти. Сложность диагностики заключается также в том, что патология симптоматикой напоминает многие сердечно-сосудистые недуги, но главное отличие — это внезапность развития тромбоэмболии легочной артерии.
    Для патологии характерны несколько синдромов:
    1. Со стороны сердечно-сосудистой системы:

    • Развитие сердечной недостаточности.
    • Снижение артериального давления.
    • Нарушение сердечного ритма.
    • Учащение пульса.
    • Развитие коронарной недостаточности, которая проявляется внезапной болью интенсивного характера за грудиной, продолжающейся от 3-5 минут до нескольких часов.

    • Легочное сердце, синдром проявляется набуханием вен на шее, тахикардией.
    • Общемозговые нарушения с гипоксией, мозговыми кровоизлияниями и в тяжелых случаях с отеком мозга. Пациент жалуется на шум в ушах, головокружение, рвоту, судороги и обмороки. В тяжелых ситуациях высока вероятность развития комы.

    2. Легочно-плевральный синдром проявляется:

    • Появлением одышки и развитием дыхательной недостаточности. Кожные покровы приобретают серый оттенок, развивается цианоз.
    • Появляются свистящие хрипы.
    • Инфаркт легкого чаще всего развивается через 1-3 суток после тромбоэмболии легочной артерии, появляются кашель с отхождением мокроты с примесью крови, повышается температура тела, при прослушивании отчетливо слышны влажные мелкопузырчатые хрипы.

    3. Лихорадочный синдром с появлением фебрильной температуры тела. Он связан с воспалительными процессами в легочной ткани.
    4. Увеличение печени, раздражение брюшины, парез кишечника обуславливают абдоминальный синдром. Пациент жалуется на боль в правом боку, отрыжку и рвоту.
    5. Иммунологический синдром проявляется пульмонитом, плевритом, высыпаниями на коже, появлением в анализе крови иммунных комплексов. Этот синдром развивается обычно через 2-3 недели после постановки диагноза ТЭЛА.
    Клинические рекомендации при развитии такой симптоматики — это начать срочную терапию.

    Диагностические мероприятия

    В диагностике данного заболевания важно установить место образования тромбов в легочных артериях, а также дать оценку степени поражения и выраженности нарушений. Перед врачом стоит задача определить источник развития тромбоэмболии, чтобы не допустить рецидива.
    Учитывая сложность постановки диагноза, пациентов отправляют в специальные сосудистые отделения, которые оборудованы техникой и имеют возможность для проведения всестороннего исследования и терапии.
    При подозрении на ТЭЛА пациенту делают следующие обследования:

    • Сбор анамнеза и оценка всех факторов риска.
    • Общий анализ крови, мочи.
    • Исследование крови на газовый состав, определение в плазме Д-димера.
    • ЭКГ в динамике, чтобы исключить инфаркт, сердечную недостаточность.
    • Рентген легких для исключения пневмонии, пневмоторакса, злокачественных опухолей, плевритов.

    • Для обнаружения высокого давления в легочной артерии проводят эхокардиографию.
    • Сцинтография легких покажет уменьшение или отсутствие кровотока в результате развития ТЭЛА.
    • Для обнаружения точного места локализации тромба назначают ангиопульмонографию.
    • УЗДГ вен нижних конечностей.
    • Контрастная флебография для обнаружения источника ТЭЛА.

    После постановки точного диагноза и обнаружения причины заболевания назначается терапия.

    Первая помощь при ТЭЛА

    Если приступ заболевания развивается, когда человек находится дома или на работе, то важно оказать своевременно ему помощь, чтобы снизить вероятность развития необратимых изменений. Алгоритм заключается в следующем:

  • Положить человека на ровную поверхность, если он упал или сидит на рабочем месте, то не тормошить его, не перекладывать.
  • Расстегнуть верхнюю пуговицу рубашки, снять галстук, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
  • При остановке дыхания провести реанимационные действия: искусственное дыхание и при необходимости непрямой массаж сердца.
  • Вызвать скорую помощь.
  • Правильное оказание помощи при ТЭЛА спасет человеку жизнь.

    Лечение заболевания

    Терапия ТЭЛА предполагается только в стационаре. Больного госпитализируют и прописывают полный постельный режим до тех пор, пока не минует угроза закупорки сосудов. Лечение ТЭЛА можно разделить на несколько этапов:

  • Срочные реанимационные мероприятия для устранения риска внезапной смерти.
  • Восстановление просвета кровеносного сосуда насколько это возможно.
  • Долгосрочная терапия ТЭЛА предполагает следующие мероприятия:

    • Удаление кровяного тромба из сосудов легких.
    • Проведение мероприятий для предупреждения тромбоза.
    • Увеличение диаметра легочной артерии.
    • Расширение мельчайших капилляров.
    • Проведение профилактических мероприятий по предупреждению развития заболеваний кровеносной и дыхательной системы.

    Лечение патологии подразумевает использование лекарственных средств. Врачи прописывают своим пациентам:
    1. Препараты из группы фибринолитиков или тромболитиков. Их вводят непосредственно в легочную артерию через катетер. Эти лекарственные средства растворяют тромбы, уже через несколько часов после введения лекарства состояние человека улучшается, а после нескольких дней от тромбов не остается и следа.
    2. На следующем этапе пациенту рекомендован прием «Гепарина». Первое время препарат вводят в минимальной дозировке, а через 12 часов ее увеличивают в несколько раз. Препарат является антикоагулянтом и вместе с «Варфарином» или «Фенилином» препятствует образованию тромбов в патологическом участке легочной ткани.

    3. Если не имеет тяжелого течения ТЭЛА, то клинические рекомендации подразумевают использование «Варфарина» на протяжении не менее 3 месяцев. Назначается препарат в небольшой поддерживающей дозировке, а затем по результатам обследований она может корректироваться.
    Все пациенты проходят терапию, направленную на восстановление не только легочных артерий, но и всего организма. Она подразумевает:

    • Кардиальное лечение с приемом «Панангина», «Обзидана».
    • Прием спазмолитиков: «Папаверин», «Но-шпа».
    • Прием лекарств для корректировки метаболических процессов: препараты, содержащие витамин В.
    • Противошоковая терапия «Гидрокортизоном».
    • Противовоспалительное лечение с приемом антибактериальных средств.
    • Прием противоаллергических лекарств: «Супрастин», «Зодак».

    Назначая препараты, врач должен учитывать, что, например, «Варфарин» проникает сквозь плаценту, поэтому во время беременности прием запрещен, а «Андипал» имеет много противопоказаний, его надо с осторожность назначать пациентам из группы риска.
    Большая часть препаратов вводится в организм путем капельного вливания в вену, внутримышечные уколы болезненные и провоцируют образование больших гематом.

    Оперативное вмешательство

    Лечение патологии оперативным путем проводится редко, так как такое вмешательство имеет высокий процент смертности пациентов. Если операции не избежать, то используется внутрисосудистая эмболэктомия. Суть заключается в том, что при помощи катетера с насадкой осуществляется удаление тромба через камеры сердца.
    Метод считается рискованным, и к нему прибегают в случае крайней необходимости.
    При ТЭЛА рекомендуется также установка фильтров, например, «зонтик Гринфилда». Он вводится в полую вену, и там распускаются его крючки для фиксации к стенкам сосуда. Получившаяся сетка свободно пропускает кровь, а вот сгустки задерживаются и извлекаются.
    Лечение ТЭЛА 1 и 2 степени имеет благоприятный прогноз. Количество летальных исходов минимальное, вероятность выздоровления высока.

    Осложнения ТЭЛА

    Среди основных и самых опасных осложнений заболевания можно назвать:

    • Внезапную смерть в результате остановки сердца.
    • Прогрессирование вторичных гемодинамических нарушений.
    • Повторный инфаркт легкого.
    • Развитие хронического легочного сердца.

    Профилактика заболевания

    При наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий или оперативных вмешательств в анамнезе важно заниматься профилактикой ТЭЛА. Рекомендации следующие:

    • Не допускать чрезмерных физических нагрузок.
    • Уделять много времени пешим прогулкам.

    • Соблюдать распорядок дня.
    • Обеспечить полноценный сон.
    • Искоренить вредные привычки.
    • Пересмотреть рацион и убрать из него вредные продукты.
    • Регулярно посещать терапевта для профилактического осмотра и флеболога.

    Эти простые меры профилактики позволят избежать серьезных осложнений заболевания.
    Но для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии важно знать, какие состояния и заболевания могут предрасполагать к развитию венозных тромбозов. Особое внимание своему здоровью должны уделять:

    • Люди, имеющие диагноз ”сердечная недостаточность”.
    • Лежачие пациенты.
    • Больные, проходящие длительные курсы терапии диуретиками.
    • Принимающие гормональные препараты.
    • Страдающие сахарным диабетом.
    • Перенесшие инсульт.

    Пациенты, относящиеся к группе риска, должны периодически проходить терапию гепариновыми препаратами.
    ТЭЛА — серьезная патология, и при первых симптомах важно своевременно оказать человеку помощь и отправить его в больницу или вызвать бригаду скорой помощи. Только так можно предупредить развитие серьезных последствий и спасти человеку жизнь.

    http://fb.ru/article/386460/klinika-tela-tromboemboliya-legochnoy-arterii-prichinyi-simptomyi-lechenie-i-profilaktika

    ТЭЛА — симптомы и лечение, неотложная помощь, диагностика

    Быстрый переход по странице
    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
    Такое красивое имя – Тэла – принадлежит вовсе не девушке, а одному из самых страшных и тяжелых осложнений, полное название которому – острая тромбоэмболия легочной артерии. Все мы знаем, что тромбы – это опасные сгустки в сосудах: вследствие тромбозов возникают инфаркты миокарда (омертвение, или некроз участка сердечной мышцы), и инсульты – некроз части головного мозга, который произошел вследствие острого кислородного голодания при перекрытии просвета сосуда.
    Но, оказывается, существует еще один путь — ТЭЛА. В мире это третий вид серьезных нарушений в сердечно — сосудистой системе, после инфаркта и инсульта. Так, только в США, несмотря на их высокоразвитую медицину, ежегодно приходится госпитализировать с этой патологией более 300 тысяч человек – больше, чем сошлись на Куликовом поле. При ТЭЛА очень высока и смертность.
    Так, умирает каждый шестой пациент, или 50 тысяч ежегодно, только в США. Естественно, обобщая мировые данные, можно считать, что истинная заболеваемость в несколько раз выше. Что же это за состояние, как оно развивается, какими симптомами проявляется, и как лечится?

    ТЭЛА — что это такое?

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острое заболевание крупных сосудов легких, которые приносят в них венозную кровь на обогащение кислородом. Смысл патологии состоит в том, что тромб, появившийся в венозной системе человека, попадает в правую половину сердца, а затем через правый желудочек попадает в легочную артерию.
    До того, как попасть в сердце, тромб попадал только во все более и более крупные вены, и ему было «легко плыть». А после того, как препятствие минует правый желудочек, то, напротив – на обогащение кислородом нужны самые мелкие капилляры, поэтому легочная артерия начинает вновь ветвиться на сосуды все более мелкого калибра.
    В итоге, легочная артерия играет роль фильтра, которая и задерживает, в конце концов, этот тромб. Естественно, он застревает в сосуде, который не пропускает его дальше. В результате во всех нижележащих отделах этого закупоренного сосуда развивается симптомокомплекс, который называется ТЭЛА.

    Причины возникновения ТЭЛА

    Как мы уже сказали, все, что «может прилететь» в правое сердце, касается вен и венозной части большого круга кровообращения. Поэтому причины тромбоэмболии легочной артерии, которые наиболее часто приводят к клинически значимым проявлениям, следующие:

  • Тромбоз глубоко лежащих вен на бедре и в более высоких отделах, то есть крупные вены ног и таза;
  • Тромбоз глубоких вен ,расположенных на голени (при осложненном тромбофлебитом варикозе)
  • Степени риска несопоставимы: 50% всех высоких тромбозов осложняются ТЭЛА, а при тромбозах вен голеней только 1-5% всех случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии. Если объединить показатели, то выходит, что у 70% пациентов с ТЭЛА источником тромбов являются венозные сосуды ног.
    Однако существует целый перечень заболеваний, который приводит к резкому повышению шансов на тромбоэмболию легочной артерии. К ним относятся:

    • различные опухоли и злокачественные новообразования;
    • тяжелая сердечная патология: застойная недостаточность, инфаркт, инсульт;
    • сепсис (гнойные эмболы в венах);
    • эритремия (болезнь Вакеза) – при ней очень сильно сгущается кровь;
    • нефротический синдром;
    • системная красная волчанка;

    Кроме этого, к повышению риска приводит пожилой возраст, прием оральных эстрогенов у женщин, а также длительная неподвижность (например, при нахождении в реанимации).
    Можно перечислить варианты ТЭЛА, при которых не происходит отрыв и закупорка тромбом. К таким вариантам относится воздушная эмболия. Пузырек воздуха может попасть в легочную артерию даже при интенсивном промывании носовых пазух. Также при родах через маточно – плацентарные синусы в легочные вены может попасть амниотическая жидкость, при этом осложнении очень высока смертность.
    Есть варианты жировой, травматической и септической эмболии, состоящие из бактерий и гнойной ткани.

    Развитие тромбоэмболия легочной артерии

    Важно сразу сказать, что смертность от тромбоэмболия легочной артерии перестала увеличиваться. Если пациента не лечить, и его настигла эта сосудистая катастрофа, то смертность всегда составляет 30%. А в том случае, если правильно, своевременно и грамотно начать лечение, то она уменьшится втрое, и будет составлять 10%. Это, конечно, хороший, но явно недостаточный показатель.
    Причиной смерти является очень тяжелая легочная гипертензия и острая недостаточность правого желудочка: он не может накачивать кровь в легкие, поэтому, грубо говоря, смерть наступает от удушья, при котором дышать можно, и дыхательные пути открыты, а вот кровь в легкие не поступает.
    Согласно данным патологоанатомических исследований, ТЭЛА – это не значит, что один тромб закупорил какой – либо участок: часто тромбы являются множественными, и закупорка происходит неоднократно. Практически 2/3 случаев приводят к двустороннему поражению легочной артерии (то есть, поражены оба легких).

    • Если учитывать угол отхождения и калибр ветвей легочного ствола, то все-таки правое легкое имеет большие шансы на поражение, а в нем – нижние доли поражаются чаще верхних.

    Главным повреждающим механизмом при тромбоэмболии легочной артерии является нехватка кислорода, сброс крови из одних сосудов в другие, минуя закупоренный участок, и различными следствиями этих состояний.
    Так, при закупорке крупной ветви резко повышается давление в основном стволе легочной артерии. Чтобы «прокачать» кровь, у правого желудочка не хватает сил, и развивается феномен «острого легочного сердца», или острая правожелудочковая недостаточность.
    Несколько больше «везет» пациентам, у которых до ТЭЛА были проблемы с легкими. У них есть гипертрофия правого желудочка, и его резервы силы и сократимости могут быть более высокими.

    Симптомы ТЭЛА, клинические признаки

    Признаки тромбоэмболии легочной артерии определяются сложным взаимодействием между собой многих компонентов:

    • степенью обструкции (закупорки) легочной артерии;
    • результирующим сердечным выбросом правого желудочка;
    • его исходной гипертрофией;
    • наличием сопутствующей патологии легких.

    Какие основные симптомы свидетельствуют о развитии ТЭЛА? Симптомы тромбоэмболии легочной артерии бывают заметными. Так, наиболее ранними считаются следующие проявления:

    • одышка и боли в груди;
    • кашель и кровохарканье;
    • чувство панического страха;
    • тахипноэ (учащение дыхания свыше 20 в минуту);
    • появление хрипов в легких;
    • при выслушивании фонендоскопом появляется акцент 2 тона над легочной артерией (правый желудочек прикладывает все силы, чтобы «пробить засор»);
    • возникает высокая температура: лихорадка свыше 37,5%.

    Конечно, встречаются и другие признаки, но все они группируются в несколько основных синдромов:

    • Инфаркт легкого (полностью аналогичен инфаркту миокарда, только происходит в легком): одышка, боли, кровохарканье.
    • Острое легочное сердце: появляется цианоз, обморок, резкое падение давления в левом желудочке.
    • Хроническая легочная гипертензия. Возникает, если тромб «немного пропускает» кровь, но находится долго. В итоге набухают шейные вены, возникает венозный застой во всем большом круге, увеличивается печень.

    Диагностика ТЭЛА — методики

    Несмотря на крайне характерную клиническую картину ТЭЛА, необходимо проведение инструментальной диагностики. Ведь все перечисленные симптомы неспецифичны, то есть могут определяться при разных заболеваниях. Кроме того, обычные анализы крови и мочи, в том числе биохимический, даже при тяжелых поражениях, обычно в норме.
    Поэтому диагностические мероприятия необходимы: на ТЭЛА могут быть похожи пневмония, инфаркт, бронхиальная астма, рак легких, тяжелый приступ удушья, сепсис, перелом ребер и множество других заболеваний.
    Для диагностики ТЭЛА применяются следующие способы:

    • Определение газового состава артериальной крови: парциальное давление кислорода составляет менее 90 мм. рт. ст;
    • Электрокардиография. ЭКГ скорее помогает исключить инфаркт, поскольку ЭКГ признаки ТЭЛА неспецифичны: часто развивается отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Если учесть, что на фоне тяжелой ТЭЛА крупных ветвей могут развиться нарушения ритма, то на ЭКГ могут зафиксировать как предсердную, так и желудочковую экстрасистолию, так и мерцание, и трепетание предсердий;
    • Рентгенография легких и грудной клетки. Это нужно сделать, чтобы исключить рак и пневмонию, туберкулёз и эмфизему. В том случае, если признаков этих заболеваний нет, а видно полнокровие корней и центральных структур легких, ателектазы, внезапный «обрыв» по ходу сосуда, инфильтративные артефакты или появление плеврального выпота – то это может косвенно свидетельствовать «в пользу ТЭЛА».

    Однако, «золотым стандартом» экстренной диагностики ТЭЛА считается КТ – ангиография сосудов легких, или ангиопульмонография.
    Для этого достаточно ввести катетер в периферическую вену (как при обычном взятии крови), и ввести контраст. Затем проводится КТ легких, и, в случае положительного диагноза сразу будет видно «внезапный» обрыв ветви (был контур и пропал) легочной артерии, и даже можно увидеть контуры тромба, который закупорил просвет сосуда.
    Как видно, почти все методы, кроме ангиопульмографии, исключают другие диагнозы, но не подтверждают, то есть используются при дифференциальной диагностике. И лишь КТ – исследование позволяет установить диагноз. Поэтому нужно знать, что везти больных, взятых по «скорой», нужно только туда, где есть экстренный компьютерный рентгеновский томограф, работающий в круглосуточном режиме. Как же помогают этим пациентам?

    ТЭЛА — неотложная помощь и лечение

    Лечение ТЭЛА начинается еще на догоспитальном этапе, то есть, врачом «скорой помощи». Увы, первая неотложная помощь «своими руками» малоэффективна. Первое, что приходит в голову – дача аспирина, чтобы «растворить» тромб, может сослужить дурную службу, поскольку врачи будут делать то же самое, но другими средствами. Увы, единственное, что могут сделать родственники и близкие – это уложить пациента, проветрить помещение, и вызвать «скорую помощь».
    Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии будет состоять в следующих мероприятиях:

    • Струйная подача гепарина внутривенно (это проводится врачом скорой помощи);
    • При поступлении в стационар на фоне срочного и регулярного определения ЧТВ (частичного тромбопластиновного времени) начинается лечение непрямыми антикоагулянтами – варфарином, под контролем МНО;
    • В настоящее время, в тех центрах, которые имеют возможность, применяется тромболитическая терапия: алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа. Под «возможностью» понимается целый ряд современных требований и высокий уровень центра, который имеет разрешение на этот самый высокотехнологический и современный вид помощи. Эта терапия направлена на быстрое растворение тромба специальными ферментами;
    • Хирургические способы удаления тромба. Это методы высокого риска, и применяют оперативное вмешательство в условии гипоксии и сниженной перфузии тканей только при неэффективности попыток его «растворить»;
    • В продолжение лечения, после ликвидации препятствия току крови в легких обычно в нижнюю полую вену ставится специальный кава – фильтр (слово «кава» означает буквальный перевод с латинского слова «полая»), который призван улавливать повторные тромбы.

    Прогноз лечения и профилактика тромбоэмболии

    Существует целый ряд состояний, при которых риск появления тромбоэмболии легочной артерии существенно повышается. Поэтому, при их выполнении нужно своевременно проводить первичную профилактику посредством введения гепарина и варфарина. Так, к операциям с высоким риском относятся:

    • Различные операции на ногах, в том числе ортопедические (например, эндопротезирование, или замена на искусственный сустав);
    • Операции при переломах бедра (здесь в просвет вены попадают размозженные комочки жировой ткани – жировая эмболия). Кстати, растворить жировой эмбол не получится. Нужно оперировать;
    • Гинекологические операции при удалении раковых опухолей.

    Для того чтобы не возникли симптомы ТЭЛА и не потребовалась неотложная помощь, нужно думать о таком серьезном осложнении заранее. Так, обычное ношение компрессионного трикотажа может избавить от этого грозного осложнения варикозного расширения вен и тромбофлебита, в тех случаях, когда, например, противопоказано введение антикоагулянтов.

    http://zdrav-lab.com/tela-simptomy-i-lechenie-neotlozhnaya-pomoshh-diagnostika/

    Тромбоэмболия легочной артерии

    Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

    Тромбоэмболия легочной артерии

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.
    От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

    Причины ТЭЛА

    Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

    • тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
    • тромбоз нижней полой вены и ее притоков
    • сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
    • септический генерализованный процесс
    • онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
    • тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
    • антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

    Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА — это:

    • длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
    • прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
    • злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
    • длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
    • варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
    • нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
    • хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
    • артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
    • травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
    • химиотерапия;
    • беременность, роды, послеродовый период;
    • курение, пожилой возраст и др.

    Классификация

    В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

    • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
    • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
    • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

    В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

    • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
    • субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
    • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
    • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

    ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

    Клиническое течение ТЭЛА может быть:

    • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
    • острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
    • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
    • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

    Симптомы ТЭЛА

    Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.
    Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:
    1. Сердечно – сосудистый:

    • острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
    • острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
    • острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
    • острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме — отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

    • острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
    • умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
    • инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

    3. Лихорадочный синдром — субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.
    4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.
    5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

    Осложнения

    Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

    Диагностика

    В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.
    Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

    • тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
    • общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
    • ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
    • рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
    • эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)
    • сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)
    • ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)
    • УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

    Лечение ТЭЛА

    Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.
    С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.
    В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.
    В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

    Прогноз и профилактика

    При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

    http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/pulmonary-embolism

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

    Тромбоэмболия легочной артерии – это синдром, развивающийся вследствие окклюзии тромботическими массами ствола легочной артерии или ее разветвлений. Тэла является грозным, жизнеугрожающим состоянием.
    Несмотря на улучшение диагностических и лечебных возможностей современной медицины, летальность от ТЭЛА остается высокой и составляет в среднем около 25% от общего числа зарегистрированных случаев, т.е. погибает каждый четвертый. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии находится на третьем месте среди заболеваний сердечно-сосудистой системы.

    Причины ТЭЛА

    Основная причина, приводящая к тромбоэмболии легочной артерии – тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Особую опасность представляют флотирующие тромбы, имеющие свободный, подвижный участок, который превышает по своим размерам диаметр основания. Гораздо реже источником эмболии могут оказаться другие венозные сосуды из системы нижней полой вены, вены верхних конечностей, правые отделы сердца.

    По рекомендациям Европейского общества кардиологов, стратификация риска ТЭЛА подразделяется на группы высокого (риск ранней смерти в стационаре или в течение 30 дней после тромбоэмболии) – более 15%, умеренного (мене 15%) и низкого риска (менее 1%).
    К факторам высокого риска тромбоэмболии легочной артерии по рекомендациям Европейского общества кардиологов относят:

    • Флебиты, тромбозы и эмболии, варикозная болезнь вен в анамнезе;
    • Пожилой и старческий возраст (>40 лет, каждые 10 лет удваивают риск);
    • Гиподинамия, ожирение, длительное фиксированное неудобное положение ног;
    • Перепады температур (переохлаждение, обезвоживание);
    • Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин);
    • Сердечно-сосудистые заболевания: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, аневризма желудочка (парадоксальная эмболия через открытое овальное окно при наличии митральной регургитации или через дефект межжелудочковой перегородки);
    • Злокачественные новообразования;
    • Инфекционные болезни , хроническое воспаление тазовых органов;
    • Периоперационный период;
    • Травмы;
    • Гормональная терапия (стероиды, гормональные контрацептивы), химиотерапия;
    • Беременность и послеродовый период;
    • Наследственные и приобретенные тромбофилии;
    • Ятрогенная патология: неконтролируемое применение прокоагулянтов, мочегонных и слабительных средств; назначение антагонистов витамина К без предварительной терапии гепарином; осложнения катетеризации вен.

    В клинической практике нередко используют пересмотренный, упрощенный вариант Женевской шкалы риска ТЭЛА:

    Патогенез ТЭЛА

    При окклюзии тромбом легочной артерии возрастает давление в малом круге кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек. В связи с уменьшением преднагрузки снижается фракция выброса, падает артериальное давление, что наряду со значительным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением мертвого пространства и объема шунтируемой крови в легких, приводит к гипоксии внутренних органов: головного мозга, миокарда, почек. Степень выраженности патофизиологических проявлений напрямую коррелирует с диаметром заблокированного кровеносного сосуда. При закупорке ствола легочной артерии смерть наступает практически моментально. Внезапное перекрытие просвета легочных артерий усугубляется развитием генерализованной вазоконстрикции в малом круге, рефлекторным бронхоспазмом. Достаточно длительная артериальная окклюзия приводит к геморрагическому инфаркту легких, сопровождающемуся перифокальной воспалительной реакцией. Серьезная перегрузка правых отделов сердца, в совокупности с ишемией миокарда, приводит к нарушению сердечного ритма и появлению жизнеугрожающих аритмий. Наиболее частая причина летальности при ТЭЛА – фибрилляция желудочков.

    Классификация ТЭЛА

    По объему артериального сосудистого русла, исключенного из кровотока при тромботической окклюзии, выделяют две основные формы: массивная (свыше 45%) и не массивная (менее 45%) ТЭЛА, выраженные в процентном состоянии, исходя из того, что бассейн правой легочной артерии составляет 55%, каждая из нижнедолевых ветвей – 20-25% малого круга кровообращения.
    По течению (П. М. Злочевский, Тромбоэмболия легочной артерии, 1978 г):

    • молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
    • острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
    • подострую – летальный исход через несколько часов или дней;
    • хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
    • рецидивирующую, с повторными тромбоэмболиями;
    • стертую, латентно протекающую.

    Симптомы ТЭЛА

    Клиническая картина может быть различной, и в основном зависит от диаметра пораженной артерии и преморбидного фона. Наиболее характерной является триада симптомов: одышка, боль в грудной клетке, учащение пульса. Наиболее постоянный признак тромбоэмболии легочной артерии – остро возникшая одышка или ее значительное, внезапное усиление при состояниях, сопровождающихся тахипноэ. Одышка носит смешанный характер, дыхание поверхностное, с частотой 30 в минуту и более, нередко сопровождается кашлем и кровохарканьем.
    Боли в грудной клетке частый, но непостоянный симптом тромбоэмболии, как правило, плеврального характера. Они также могут быть связаны с кардиальными причинами: ишемией миокарда и повышенной нагрузкой на правый желудочек с локализацией за грудиной. Боли в эпигастрии и правом подреберье появляются при реактивном плеврите с раздражением правого купола диафрагмы и при растяжении капсулы печени при острой правожелудочковой недостаточности.
    Положение ортопноэ для тромбоэмболии легочной артерии не характерно. Уровень сознания от оглушения до комы, иногда – выраженное беспокойство, возбуждение. При осмотре может выявляться цианоз (синюшность) кожных покровов диффузного, распространенного характера, обусловленный гипоксемией или преимущественно верхнего плечевого пояса, шеи, лица, в результате венозного застоя. Бледные, влажные кожные покровы – один из симптомов обструктивного шока, проявляющегося спазмом периферического русла.
    Положителен симптом Куссмауля – набухание вен шеи с усилением на вдохе, а также при осторожном надавливании на область печени (проба Плеша). Аускультация легких при ТЭЛА изменений может не выявить. Развитие бронхоспазма сопровождается жестким дыханием, сухими хрипами. Выслушивается шум трения плевры при плеврите. Могут отмечаться влажные хрипы в небольшом количестве, ослабление дыхания над зоной выключенного кровотока.
    При аускультации сердца выслушивается акцент и расщепление II тона над ЛА, ритм галопа, аритмичность сердцебиений (ЭС, ФП). При пальпации живота в правом подреберье определяется увеличенная, болезненная печень. Измерение артериального давления может выявлять гипотонию различной степени выраженности.

    Диагностика ТЭЛА

    Лабораторные методы: с 90-х годов при подозрении на тромбоэмболию определяют наличие D-димера в крови пациента. D-димер – это фрагмент фибриногена, появляющегося в крови при разрушении тромба. При его отсутствии диагноз тромбоэмболии исключается. Обнаружение D-димера может быть показателем как тромбоза, в том числе и других локализаций, так и следствием других причин. Таким образом, выявление D-димеров фибриногена применяется для исключения тромбоэмболии, но не для подтверждения диагноза. При этом важно учитывать факторы, влияющие на появление ложноотрицательных и ложноположительных реакций.

    При анализе ЭКГ при ТЭЛА могут обнаруживаться следующие признаки: синдром Мак-Джина-Уайта SIQIIITIII, нарушение проведения в системе правой ножки пучка Гисса (чаще НБПНПГ), смещение переходной зоны вправо с отрицательными TV1-V4 , P- \»pulmonale\», снижение ST в I и aVL, различные нарушения сердечного ритма, чаще в виде экстрасистолии. При значительной нагрузке на ПЖ — фибрилляция желудочков.

    В диагностике тромбоэмболии легочной артерии используются: рентгенография легких, КТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

    http://medlibera.ru/serdechno-sosudistye-zabolevaniya/tromboemboliya-legochnoj-arterii-tela-klassifikatsiya-diagnostika-simptomy-lechenie-profilaktika

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector