СУЖЕНИЕ УСТЬЯ АОРТЫ (АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ) — Студопедия

СУЖЕНИЕ УСТЬЯ АОРТЫ (АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ)

Изолированный аортальный стеноз встречается редко, но, в сочетании с другими поражениями клапанов, наблюдается в 15-20% всех случаев порока сердца, чаще у мужчин. От собственно аортального стеноза следует отличать так называемый подклапанный мышечный стеноз, который представляет собой самостоятельную форму заболевания (гипертрофическая асимметрическая кардиомиопатия). Аортальный стеноз может быть приобретенным и врожденным. Причинами приобретенного аортального стеноза являются ревматизм, атеросклеротическое поражение и первично-дегенеративные изменения клапанов с последующей их кальцификацией. Самостоятельность последней формы вызывает дискуссии. Некоторые авторы относят эту форму с первичным кальцинозом аортального клапана к последствиям атеросклеротического или нераспознанного ревматического процесса. Описаны отдельные наблюдения аортального стеноза при ревматоидном артрите и охронозе (алкаптонурии).
При аортальном стенозе затрудняется ток крови из левого желудочка в аорту, вследствие чего значительно увеличивается градиент систолического давления между полостью левого желудочка и аортой. Он превышает обычно 20 мм рт. ст., а иногда достигает 100 мм рт. ст. и более. Вследствие такой нагрузки давлением повышается функция левого желудочка и возникает его гипертрофия, которая зависит от степени сужения аортального отверстия. Так, если в норме площадь аортального отверстия около 3 см 2 , то её уменьшение вдвое вызывает уже выраженное нарушение гемодинамики. Особенно тяжёлые нарушения возникают при уменьшении площади отверстия до 0,5 см 2 . Конечное диастолическое давление может оставаться нормальным или слегка повышаться (до 10-12 мм рт. ст.) вследствие нарушения расслабления левого желудочка, которые связывают с выраженной гипертрофией его. Благодаря большим компенсаторным возможностям гипертрофированного левого желудочка, сердечный выброс долго остается нормальным, хотя при нагрузке он увеличивается меньше, чем у здоровых лиц. Только при появлении симптомов декомпенсации наблюдается более выраженное повышение конечного диастолического давления и дилятация левого желудочка.
Клиническая картина. Аортальный стеноз может долго не вызвать каких-либо субъективных ощущений. Несмотря на благоприятный прогноз при этом пороке, в 5-15% больных наступает внезапная смерть. Первыми проявлениями порока могут стать приступы стенокардии, потеря сознания или одышка. Приступы стенокардии обусловлены нарушением кровоснабжения головного мозга, реже — преходящими нарушениями ритма сердца вплоть до коротких периодов мерцания желудочков. При исследовании сердца выявляют сдвиг верхушечного толчка вниз, шестое межреберье и влево. Во втором межреберье от грудины нередко ощущается характерное систолическое дрожание. При выслушивании определяется выраженный систолический шум, который слабеет в направлении к верхушке и четко проводится на сосуды шеи; II тон на аорте бывает ослабленный. При фонокардиографии кроме описанных выше изменений, иногда удается зарегистрировать аортальный тон изгнания через 0,04-0,08 после I тоны. Он лучше регистрируется у левого края грудины.
При выраженном стенозе пульс становится малым, мягким, с медленным подъемом. Появляется склонность к снижению пульсового и систолического давления. ЭКГ долго может оставаться постоянной. Позже появляется отклонение электрической оси сердца влево и другие признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R, снижение сегмента ST, изменение зубца Т в левых грудных отводах. При рентгеновском исследовании определяется увеличение левого желудочка, в более поздний период может быть увеличено и левое предсердие. Характерно постстенотическое расширение восходящей части аорты, иногда кальцификация клапанов аорты. При эхокардиографии находят утолщения створок аортального клапана с множественным эхо-сигналом, уменьшение систолического расхождения створок клапанного отверстия в период систолы. Выявляется также гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; конечный диастолический диаметр полости левого желудочка долго остается нормальным.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Для распознавания этого порока большое значение имеет выявление систолического шума во втором, а иногда в первом и третьем межреберьях у края грудины. Особенно характерно систолическое дрожание в той же области, но оно выявляется далеко не всегда; II тон на аорте бывает ослабленный. Иногда максимум систолического шума определяется на верхушке или у левого края грудины, который требует дифференциальной диагностики с недостаточностью митрального клапана, сужением легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки. В таких случаях помогает тщательная аускультация сердца и запись фонокардиограммы. В отличие от митральной недостаточности, при аортальном стенозе I тон на верхушке сохранен, а II тон на аорте ослаблен. Систолический шум имеет более грубый тембр и ромбовидную форму на фонокардиограмме, в отличие от убывающего шума при митральной регургитации. При вдыхании амилнитрита аортальный систолический шум усиливается, а при митральной недостаточности — слабеет. При рентгеноскопии у больных митральным пороком рано удастся обнаружить смещение пищевода на уровне левого предсердия.
В отличие от стеноза легочной артерии, при аортальном пороке ослаблен II тон на аорте, а не на легочной артерии. При рентгеновском исследовании выявляется преобладающее увеличение левого, а не правого желудочка. В отличие от дефекта межжелудочковой перегородки, при аортальном стенозе систолический шум проводится на сосуды шеи; II тон на аорте ослаблен.
Систолический шум над аортой может выслушиваться при других заболеваниях: ее атеросклерозе, расширении, вызванном гипертонией или сифилисом, недостаточности клапанов аорты. В этих случаях систолический шум не бывает грубым или скребущим, обычно он более короткий и не имеет характерного для стеноза аорты усиления в середине систолы; II тон сохранен или даже усилен.
Иногда трудно исключить аортальный стеноз при выявлении систолического шума на подключичной и сонной артериях, обусловленного их частичной окклюзией. При этом максимум шума определяется на шее или в надключичной ямке. Шум не занимает всей систолы и может исчезнуть при полной окклюзии артерии; II тон над аортой может быть сохранен.
Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике аортального стеноза с мышечным и мембранным субаортальным стенозом. Равно как в случаях сочетания аортального стеноза с другими пороками сердца, большое значение имеет эхокардиография.
Редчайшей причиной аортального стеноза являются охроноз.
На аутопсии: створки митрального клапана утолщены у основания, имеются участки черного цвета, основание клапана и фиброзное кольцо кальцинированные. Аналогичные изменения в аортальных заслонках. В интиме аорты пятна черного цвета, в области которых — фиброзные бляшки с атероматозом и кальцинозом. В левой сонной артерии — аневризма. В суставах и хрящах ребер — синовия черного цвета.
Алкаптонурия — наследственное заболевание, которое характеризуется отсутствием фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты и, вследствие этого, нарушением обмена тирозина с накоплением в соединительной ткани и выделением с мочой промежуточного продукта обмена тирозина — гомогентизиновой кислоты (ГГК).
Образовавшись в избыточном количестве, ГГК выделяется с мочой, которая и придаёт ей темное окрашивание (в результате окисления ГГК). Аналогичное окрашивание мочи происходит при добавлении к ней растворов щелочного нитрата серебра и др., что может обуславливать ложноположительную реакцию на наличие сахара в моче. Ко второму или третьему десятилетию жизни единственным клиническим проявлением алкаптонурии является темное окрашивание мочи и пота. В дальнейшем, по мере накопления ГГК и ее полимеров в соединительной ткани, происходит характерное окрашивание в черно-синий или черно-коричневый цвет хрящей, склер. Возможно отложение пигмента в почках, надпочечника, щитовидной железе, бронхах, сердце (на клапанах), в сердечной мышце, сосудах сердца, эндотелии сосудов. На первый план выступает темное окрашивание кожи в паховой области, паховой области (место большого сосредоточения потовых желез), ушных раковин, кисти, кончика носа (в местах, где хрящевая ткань покрытая тонкой прослойкой кожи). Накопление ГГК в суставах, хрящах, приводит к постепенным дегенеративным изменениям с развитием тяжёлой суставной патологии, вплоть до анкилоза. Суставная патология присоединяется с третьего или четвертого десятилетия жизни больных. Поражение сердца при алкаптонурии обусловлено дегенеративными изменениями сердечной мышцы, которые могут привести к нарушениям ритма. ГГК и ее полимеры откладываются на клапанах сердца, приводя к кальцификации с развитием пороков сердца. Прежде всего, поражается аортальный клапан, а, в последующем, развивается и недостаточность кровообращения. Поражение почек выявляется нефропатией, мочекислым диатезом и мочекаменной болезнью.
Специального лечения алкаптонурии не существует. Считают, что назначение аскорбиновой кислоты в больших дозах не уменьшает образования ГГК, но тормозит её связывание с соединительной тканью.
Особенностью нашего наблюдения явилось развитие (кроме аортального стеноза) выраженной недостаточности митрального клапана.
Прогноз зависит от выраженности стеноза. Основные, прогностически значимые симптомы: боли в сердце, приступы потери сознания, признаки левожелудочковой недостаточности. Продолжительность жизни после появления этих симптомов— в среднем 5 лет, в 5% всех случаев — 10-20 лет.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЁХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА.
При этом пороке сердца происходит регургитация крови во время систоле из полости правого желудочка в правое предсердие. Неполное закрытие правого венозного отверстия может быть обусловлено как поражением створок клапана (органическая недостаточность трёхстворчатого клапана), так и расширением правого желудочка (функциональная или относительная недостаточность).
Поражение створок клапана бывает при ревматизме, реже — при инфекционном эндокардите; возможен также разрыв хорд или папиллярных мышц. Трёхстворчатый клапан повреждается почти у половины больных карциноидным синдромом вследствие фиброза хорд (часто в сочетании со стенозом правого венозного отверстия и пороком клапанов легочной артерии). Врожденные изменения трёхстворчатого клапана встречаются редко. Обычно его органическое поражение сочетается с другими пороками сердца.
Относительная недостаточность трёхстворчатого клапана наблюдается у больных с выраженной дилятацией полости желудочка, которая обусловлена высокой легочной гипертензией или диффузным поражением миокарда (при миокардитах, кардиомиопатиях, иногда при тяжёлом тиреотоксикозе).
Вследствие регургитации крови в правое предсердие, его конечный диастолический объем и конечное диастолическое давление существенным образом повышаются, что приводит к дилятации предсердия и гипертрофии его стенок. Из-за ограниченной компенсаторной возможности предсердия, рано возникают признаки застоя в большом круге кровообращения: повышается венозное давление, увеличивается печень, появляется положительный венозный пульс (вздутие вен шеи в период систолы желудочков). При осмотре грудной клетки иногда удастся обнаружить систолическое втяжение передней стенки грудной клетки. Характерный систолический шум лучше выслушивается в третьем или четвертом межреберье у правого края грудины. Он редко бывает громким, но, обычно занимает всю систолу. При остро возникшей недостаточности (вследствие инфекционного эндокардита или травмы) шум обычно мало интенсивный и наблюдается лишь в первой половине систолы. При значительном увеличении правого желудочка этот систолический шум может выслушиваться и у левого края грудины, а иногда даже и на верхушке. В отличие от шума митральной регургитации, систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана на высоте вдоха четко усиливается (симптом Риверо— Карвалло), что подтверждается и на фонокардиограмме. Систолический шум у больных с недостаточностью трёхстворчатого клапана непостоянный и часто исчезает. На ЭКГ проявляется отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение зубца Р во II- III стандартных и правых грудных отведениях. При рентгеновском исследовании находят дилятацию правого желудочка и правого предсердия. Это подтверждает и эхокардиография, которая определяет парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
Диагностика недостаточности трёхстворчатого клапана сложна. Если имеется систолический шум в области нижней части грудины, то важно определить его интенсивность во время глубокого вдоха. Тем не менее, как уже указывалось, систолический шум может отсутствовать, а при сочетанных пороках сердца его трудно отличить от других шумов. Этот порок следует ожидать у больных со значительным увеличением сердца, и, в том числе правого желудочка, при выраженном преобладании застойных явлений в большом круге. При этом вместе с повышением венозного давления, застоем в шейных венах, значительным увеличением печени, определяется пульсация, которая совпадает с систолой желудочка, систолический венозный пульс, систолическое втяжение передней стенки грудной клетки. Правильному распознаванию порока помогает регистрация венозного пульса и пульсации печени, а также — эхокардиографически подтверждение увеличение правых предсердия и желудочка. Диагноз можно уточнить регистрацией давления в правом предсердии. В норме, в период систолы желудочков, давление в полости правого предсердия достигает 5- 6 мм рт. ст. При большой регургитации оно увеличивается до 25-30 мм рт. ст. вследствие поступления крови из правого желудочка; при небольшой регургитации повышается до 10-15 мм рт. ст.

http://studopedia.ru/9_185943_suzhenie-ustya-aorti-aortalniy-stenoz.html

Стеноз аортального клапана приобретенный (стеноз устья аорты)

Пороки клапана аорты занимают второе место по частоте после поражения митрального клапана среди всех приобретенных пороков сердца. В большинстве случаев наблюдается сочетание стеноза устья аорты с недостаточностью аортального клапана, в то время как в изолированном виде аортальный стеноз встречается гораздо реже.

Аортальный клапан образован соединительной тканью, и состоит из трех створок, раскрывающихся в момент движения крови из левого желудочка в аорту (один из крупнейших кровеносных сосудов организма, обеспечивающий обогащенной кислородом кровью весь организм). В норме площадь отверстия аортального клапана составляет от трех до четырех квадратных сантиметров. Если какой-либо патологический процесс в устье аорты (место выхода аорты из левого желудочка) поражает створки клапана, это приводит к развитию рубцовых изменений в них и к формированию сужения (стеноза) клапанного отверстия.
Таким образом, аортальный стеноз — это заболевание, относящееся к порокам сердца и крупных сосудов, возникающее вследствие органического поражения сердца, в результате которого создается выраженное препятствие на пути кровотоку в аорту, что сказывается на обеспечении артериальной кровью жизненно важных органов и всего организма.
Выделяют врожденный и приобретенный аортальный стеноз. В свою очередь, врожденный стеноз бывает надклапанным, клапанным и подклапанным, а приобретенный почти всегда локализуется в створках (клапанный стеноз). Ниже мы рассмотрим основные признаки и лечение приобретенного стеноза аортального клапана.

Причины приобретенного аортального стеноза

В большинстве случаев (около 70 — 80%) аортальный стеноз вызывают ревматизм и перенесенный бактериальный эндокардит (чаще у молодых лиц). У пожилых людей к стенозу устья аорты может привести развитие атеросклеротических бляшек на стенках аорты, также как и отложение солей кальция в створках клапана, пораженных атеросклерозом.

Симптомы аортального стеноза

В основе клинических признаков лежит нарушение гемодинамики (тока крови) как внутри сердца, так и по всему организму. В аорту, а, следовательно, и во все внутренние органы, поступает крови намного меньше, чем в нормально работающем сердце. Это проявляется такими симптомами, как частые головокружения, бледность кожи, предобморочные состояния, глубокие обмороки, мышечная слабость, ярко выраженная утомляемость, ощущения сильных ударов сердца.
Вследствие того, что мышечная масса левого желудочка увеличивается для преодоления сопротивления кровотоку (происходит гипертрофия левого желудочка), а коронарные (собственные сердечные) сосуды не в состоянии обеспечивать сердечную мышцу кислородом, развивается стенокардия. При этом пациента беспокоят приступы загрудинных болей, отдающие в левую руку или в лопатку, возникающие при физической нагрузке или в покое.
По мере разрастания сердечной мышцы других камер сердца (левого предсердия, правого желудочка) из-за ее неспособности справляться с сопротивлением возникают признаки застоя крови в сосудах легких, печени, мышц, почек и других органах. Пациента при этом беспокоят одышка при ходьбе или в покое, приступы «сердечной» астмы с эпизодами отека легких (выраженная одышка в покое и в положении лежа с клокочущим затрудненным дыханием), боли в правом подреберье, увеличение живота из-за скопления в брюшной полости жидкости, отеки нижних конечностей. Нарушения ритма встречаются гораздо реже, чем при митральных пороках, и, как правило, чаще регистрируется желудочковая экстрасистолия.
Все указанные симптомы проявляются по-разному в зависимости от стадии течения процесса.
Так, в стадии компенсации сердце справляется с возросшей на него нагрузкой, и симптомы не проявляются на протяжении некоторого периода времени (например, в течение десятилетий, если порок развился в молодом возрасте и степень сужения не сильно выражена).
В стадии субкомпенсации (скрытая сердечная недостаточность) симптомы появляются при выполнении значительной физической нагрузки, особенно не привычной для пациента.
В стадиях декомпенсации — выраженной сердечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности и терминальной – вышеописанные симптомы беспокоят пациента не только при выполнении минимальной бытовой нагрузки, но и в покое.
В терминальной стадии наступает летальный исход вследствие осложнений и необратимых изменений в клетках сердца и жизненно важных органов.

Диагностика стеноза аортального клапана

Иногда при отсутствии жалоб аортальный стеноз может быть диагностирован случайно во время планового обследования пациента. При наличии жалоб со стороны сердца диагноз устанавливается в соответствии со следующими методами исследования:
— клинический осмотр : оцениваются жалобы, история заболевания и внешний вид пациента, а также проводится аускультация (выслушивание) грудной клетки, при которой врачом улавливаются грубый систолический шум в точке проекции клапана аорты — во втором межреберье справа от грудины, влажные хрипы в легких вследствие застоя крови в них, если таковой имеется;
— лабораторные методы исследования : при проведении общих анализов крови и мочи, биохимического и иммунологического анализов крови выявляются признаки воспалительного процесса, например, повторных ревматических атак или вялотекущего бактериального эндокардита; признаки нарушения функций печени и почек; признаки нарушений липидного обмена при атеросклерозе – увеличение уровня холестерина, дисбаланс триглицеридов высокой и низкой плотности и др;
— инструментальные методы исследования : проводятся ЭКГ (однократная или суточное мониторирование по показаниям), фонокардиография (ФКГ – метод исследования, позволяющий преобразовать звуковые сигналы шумов в сердце в электрические, регистрировать их на фотобумаге и проводить более полноценный анализ звуковых феноменов при пороках сердца), рентгенография грудной клетки, эхокардиография (УЗИ сердца). УЗИ сердца — единственный из неинвазивных (без внедрения в ткани организма) методов, позволяющий уточнить диагноз. При проведении данного метода оцениваются количество, структура, толщина и подвижность створок, степень сужения клапанного отверстия с измерением его площади, степень нарушений гемодинамики – гипертрофия левого желудочка с увеличением его объема, увеличение давления в левом желудочке и уменьшение в аорте, снижение ударного объема и фракции выброса (количество крови, выбрасываемое в аорту за одно сердечное сокращение).
В зависимости от степени сужения клапанного кольца в устье аорты принято различать три степени аортального стеноза:
1 степень – незначительный стеноз – площадь отверстия клапанного кольца составляет более 1.6 кв. см.
2 степень – умеренный стеноз – площадь составляет 0.75 – 1.6 кв. см.
3 степень – выраженный стеноз – площадь сужения менее 0.75 кв. см.
В диагностически неясных случаях, а также перед операцией на клапане может быть показана катетеризация камер сердца с измерением разницы давления в левом желудочке и в аорте. Данный градиент давления также положен в основу классификации, при этом незначительному стенозу соответствует градиент менее 35 мм рт ст, умеренному стенозу – 36 – 65 мм рт ст, выраженному стенозу – выше 65 мм рт ст, то есть чем больше стеноз и препятствие кровотоку, тем выше давление в левом желудочке и меньше в аорте, что неблагоприятно сказывается на стенках желудочка и кровоснабжении всего организма.

Лечение стеноза устья аорты

Выбор оптимального метода лечения определяется индивидуально лечащим врачом для каждого конкретного пациента. Применяются медикаментозные препараты, операции на аортальном клапане и их сочетание.
Из фармакологических групп препаратов могут быть назначены следующие: диуретики (верошпирон, индапамид, фуросемид), сердечные гликозиды (дигитоксин, строфантин), препараты, снижающие артериальное давление (периндоприл, лизиноприл) и урежающие частоту сердечных сокращений (конкор, коронал). Перечисленные препараты назначаются строго по показаниям в связи с возможным значимым снижением АД, а о возникновении любых ухудшений в самочувствии необходимо оповестить лечащего врача.
Препараты, расширяющие периферические сосуды и применяющиеся при лечении отека легких и стенокардии (нитраты – нитроглицерин, нитросорбид) применяются не всегда и с особой осторожностью, так как их применение при стенокардии из-за аортального стеноза (относительная коронарная недостаточность) во-первых, малоэффективно, а во-вторых, чревато резким снижением давления вплоть до развития коллапса с ограничением поступления крови в органы и ткани организма.
Радикальным способом излечения стеноза аортального клапана является кардиохирургический. Операция показана при умеренной и выраженной степени стеноза и наличии гемодинамических нарушений и/или клинических проявлений. При умеренном стенозе может применяться вальвулопластика (рассечение спаек и сращений в створках клапана), а при выраженном стенозе, тем более если он сочетается с недостаточностью, возможно протезирование клапана (замена его искусственным механическим или биологическим протезом).

Замена клапана аорты механическим протезом

Образ жизни при аортальном стенозе

Соблюдение рекомендаций относительно образа жизни при данном пороке мало чем отличается от других сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенту необходимо исключить физические нагрузки, ограничивать потребление жидкости и поваренной соли, отказаться от алкоголя, курения, жирной, жареной, богатой холестерином пищи. Также нужно постоянно и регулярно принимать назначенные лекарственные препараты и посещать лечащего врача с проведением необходимых диагностических мероприятий.
В случае наступления беременности при аортальном стенозе тактика врача по сохранению беременности зависит от клинической стадии процесса. В стадиях компенсации и субкомпенсации беременность может быть пролонгирована, а вот декомпенсация порока является показанием для прерывания беременности. Это объясняется тем, что во время вынашивания плода нагрузка на систему кровообращения беременной возрастает, а это может привести к ухудшению гемодинамических показателей, развитию осложнений со стороны матери и плода (угроза преждевременных родов, фетоплацентарная недостаточность и другие).

Осложнения аортального стеноза

Без лечения данное заболевание неукоснительно проходит все пять стадий своего развития, то есть рано или поздно наступают дистрофические необратимые изменения в сердечной мышце, легких, головном мозге, печени, почках и других органах, что влечет за собой летальный исход. По данным некоторых авторов, более половины больных, не получающих лечение, умирает в первые два – три года после начала выраженных клинических симптомов. Также вполне вероятно развитие осложнений, угрожающих жизни человека – фатальные нарушения ритма сердца (например, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия), внезапная сердечная смерть, острая сердечная недостаточность, системные тромбоэмболии (выброс тромбов в сосуды легких, сердца, головного мозга, кишечника, бедренные артерии).
Осложнения могут развиться не только в результате длительно существующего аортального стеноза, но и при проведении операции на аортальном клапане, в частности, развитие бактериального воспаления на створках клапана в результате попадания возбудителей в кровь – бактериальный эндокардит, образование тромбов на створках или в полостях сердца с возможным выбросом их в кровеносные сосуды, нарушения сердечного ритма, возникновение повторного стеноза (рестеноза) в позднем постоперационном периоде в результате повторных ревматических атак. Профилактикой подобных осложений является пожизненный прием антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, «разжижающих» кровь и препятствующих повышенному тромбообразованию, например, курантил, варфарин, клопидогрел, аспирин и многих других. Кроме этого, препятствует развитию инфекционных осложнений назначение антибиотиков в раннем операционном периоде и при проведении лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в последующей жизни пациента, например, при удалении зуба, исследованиях мочевого пузыря с его катетеризацией, абортах и так далее.
Прогноз без лечения неблагоприятный. После хирургической коррекции порока наступает улучшение клинических и гемодинамических показателей, а выживаемость данной категории пациентов достигает порядка семидесяти из ста в течение десяти лет после операции, что является достаточно хорошим критерием успешного кардиохирургического лечения аортального стеноза.

http://medicalj.ru/diseases/cardiology/1200-aortalnyi-stenoz

Стеноз устья аорты

. или: Стеноз аортального клапана, аортальный стеноз

Симптомы стеноза устья аорты

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилась одышка, боли в сердце, головокружения (с рождения или после перенесенного заболевания), с чем пациент связывает возникновение симптомов и др.).
  • Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания сердца, какие хронические заболевания есть у пациента).
  • Анамнез семейного анамнеза (есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердечно-сосудистой системы, были ли случаи внезапной смерти в семье).
  • Осмотр: отмечается бледность кожи, иногда с развитием акроцианоза (синюшная окраска конечностей, связанная с нарушением кровообращения в мелких сосудах (капиллярах)). Кроме того, обязательно определяют границы сердца, шумы в сердце, наличие хрипов в легких.
  • Общий анализ крови – проводится для определения содержания гемоглобина (белок, участвующий в переносе кислорода), эритроцитов (красные кровяные клетки), тромбоцитов (форменные элементы крови, которые участвуют в процессах свертывания крови), лейкоцитов (белые кровяные клетки) и др.
  • Общий анализ мочи.

Эти два исследования проводятся для выявления сопутствующей патологии (нарушение), которая может повлиять на течение заболевания.

  • Электрокардиография (ЭКГ) — метод определения электрической активности сердца, который позволяет оценить работу сердца.
  • Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) — метод ультразвукового исследования сердца, который позволяет оценить степень сужения устья аорты, показатели работы сердца.
  • Рентгенография сердца — позволяет оценить размеры и конфигурацию (строение) сердца, выявить изменения в легких, появляющиеся при осложнении заболевания.
  • Коронароангиография с аортографией (инвазивная процедура, связанная с проникновением через сосуды рук или ног, позволяющая исследовать сосуды сердца и аорту).
  • Тест с физической нагрузкой (нагрузочные пробы) — оценивается реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку:
    • тест с 6-минутной ходьбой;
    • велоэргомерия (велотренажер);
    • трэдмил-тест (на беговой дорожке).

  • Возможна также консультация терапевта.

Лечение стеноза устья аорты

  • При умеренно выраженном стенозе и отсутствии жалоб лечение не проводят, выбирают тактику наблюдения.
  • Тщательное наблюдение врача каждые 3-6 месяцев, выполнение эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) каждые 6-12 месяцев.
  • Профилактика эндокардита (воспаление внутренний оболочки сердца (эндокарда)) перед лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (профилактический прием антибиотиков).

Специфического лечения аортального стеноза нет. Медикаментозная терапия подбирается индивидуально для коррекции нарушений функции сердца и сосудов. При значительном сужении устья аорты и наличии жалоб проводят хирургическое лечение:

  • протезирование аортального клапана (замена пораженного аортального клапана);
  • пластика аортального клапана (реконструкция пораженного аортального клапана).

Осложнения и последствия

  • Внезапная смерть.
  • Сердечная недостаточность (комплекс расстройств, связанных с нарушением сократительной (сокращения сердца) функции сердца).
  • Инфекционный эндокардит (инфекционное воспаление клапанов сердца).
  • Частые обмороки.
  • Нарушение ритма сердца.
  • Отек легкого.

Профилактика стеноза устья аорты

  • Профилактики врожденного стеноза устья аорты нет.
  • Профилактика приобретенного стеноза заключается в своевременном лечении заболеваний, на фоне которых развился стеноз аорты (острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца (заболевания, возникающие после перенесенной ангины), атеросклероз аорты (заболевание сосудов, связанное с отложением в их стенке липидов (жиров), в результате чего сосуды теряют свою эластичность)).

Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: « Издательство БИНОМ» 2003.
Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Москва, « МЕДпресс-информ», 2002.

Что делать при стенозе устья аорты?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

http://lookmedbook.ru/disease/stenoz-ustya-aorty

Стеноз аорты

Стеноз аорты (СА) — сужение отверстия, расположенного на вроде в аорту из-за сращения створок клапана. Подобное нарушение является препятствием кровотоку, в результате чего на фоне длительного течения СА развиваются патологические изменения левого желудочка, в тяжелых случаях — левожелудочковая недостаточность.
Первое описание аортального стеноза было представлено в 1663 году французским врачом Лазарем Ривьером.
Аортальный стеноз возникает по нескольким причинам, включая врожденные аномалии развития, кальцинирование клапанов и острую ревматическую лихорадку. Для постановки диагноза сужения устья аорты важное значение имеют инструментальные методы исследования. Сегодня чаще всего используется двумерная (2D) доплеровская эхокардиография. Для лечения применяется как медикаментозное, так и хирургическое воздействие.
Видео: Аортальный стеноз — \»Просто о сложном\»

Аортальный клапан (на лат. valva aortae) располагается между левым желудочком (ЛЖ) и устьем самого крупного сосуда — аорты, что позволяет току крови двигаться только в одном направлении. Основу клапана составляют три створки, но при врожденных пороках может быть две и даже одна створка. В норме они открывают в сторону аорты.
При СА створки соединены между собой из-за воспалительных или деструктивных процессов. Это приводит к сужению просвета, через который кровь начинает переходить из левого желудочка в аорту под большим давлением.
Степени тяжести стеноза аорты:

  • Легкая — сужение не менее 20 мм.
  • Умеренная — сужение находится в пределах 10-20 мм
  • Выраженная — отверстие в аорте определяется менее 10 мм.
  • Тяжелый аортальный стеноз редко возникает в младенчестве, частота встречаемости порока среди живых новорожденных составляет 0,33%, у которых в основном отмечается одностворчатый или двустворчатый клапан.
    Патогенез СА
    Когда поражается аортальный клапан и развивается его стеноз, возникает сопротивление систолическому выбросу. Это препятствие оттоку крови приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке (ЛЖ). В качестве компенсаторного механизма для нормализации состояния увеличивается толщина стенок ЛЖ за счет параллельной репликации саркомеров, вызывающих концентрическую гипертрофию. На этом этапе камера не расширяется, а функция желудочка сохраняется.
    При продолжительном развитии СА увеличивается конечное диастолическое давление ЛЖ, что вызывает соответствующее увеличение давления в мелких артериях легких и уменьшение сердечного выброса из-за диастолической дисфункции. Сократимость сердечной мышцы (показатель систолической функции) также может уменьшаться, что дополнительно способствует снижению сердечного выброса. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность.
    У многих больных с аортальным стенозом систолическая функция ЛЖ сохраняется, а сердечный выброс не нарушается на протяжении долгих лет жизни, хотя при этом систолическое давление ЛЖ может быть повышено. Несмотря на то, что сердечный выброс является нормальным в состоянии покоя, он часто неадекватно повышается во время тренировки, что может привести к появлению симптомов на фоне физической нагрузки.
    Немного статистики по стенозу аорты:

    • Аортальный склероз (кальцификация аортального клапана без препятствий для кровотока, считающаяся предшественником кальцифицированного дегенеративного аортального стеноза) увеличивает число заболеваемости СА с возрастом и определяется у 29% лиц старше 65 лет и у 37% лиц старше 75 лет.
    • Среди пожилого населения распространенность стеноза аорты составляет от 2% до 9%.
    • Дегенеративный кальцинированный СА обычно проявляется у лиц старше 75 лет и чаще всего встречается у мужчин.

    Стеноз аорты бывает врожденным и приобретенным. В каждом случае рассматриваются конкретные причины развития болезни.
    Врожденный стеноз аортального клапана
    Врожденные одностворчатые, двустворчатые, трикуспидальные или даже четырехстворчатые клапаны нередко способствуют развитию СА. У новорожденных и детей младше 1 года одностворчатый клапан может стать причиной серьезного сужения. Является наиболее частой аномалией у новорожденных с фатальным клапанным стенозом аорты. У пациентов в возрасте до 15 лет одностворчатые клапаны наиболее часто встречаются при симптоматических СА.
    У взрослых с симптомами врожденного СА, проблема, как правило, заключается в двустворчатом клапане. Подобные нарушения не вызывают существенного сужения отверстия аорты в детском возрасте. Измененная конструкция двустворчатого аортального клапана провоцирует образование турбулентного потока с непрерывной травмой створок. В конечном итоге это приводит к их фиброзу, повышенной жесткости и кальцификации, а это прямой путь к сужению отверстия аорты во взрослой жизни.
    Исследование Tzemos, в котором участвовало 642 взрослых с двустворчатыми аортальными клапанами, показало, что в течение наблюдения со средней продолжительностью 9 лет была определена степень выживаемости не ниже, чем у общей популяции. Тем не менее, молодые люди с двустворчатым аортальным клапаном имели высокий риск по хирургическому вмешательству из-за реконструкции аортального клапана. [1 — Tzemos N; Therrien J; Yip J; Thanassoulis G; Tremblay S; Jamorski MT; Webb GD; Siu SC. Outcomes in adults with bicuspid aortic valves. JAMA. 2008; 300(11):1317-25]
    Врожденные аномалии в виде трикуспидального аортального клапана с неравномерными створками (“функционально двустворчатые” клапаны) также могут вызывать турбулентный поток, приводящий к фиброзу и, в конечном счете, к кальцификации и стенозу.
    Клинические проявления врожденного аортального стеноза у взрослых обычно появляются после четвертого десятилетия жизни.
    Приобретенный стеноз аорты
    Основными причинами приобретенного аортального стеноза являются:

  • Дегенеративная кальцификация
  • Реже, ревматическая болезнь сердца.
  • Дегенеративная кальцификация аортального стеноза (также называемая старческим кальцифицированным аортальным стенозом) представляет собой прогрессирующую кальцификацию створок клапана, приводящую к ограниченному их открытию во время систолы.
    Факторы риска дегенеративного кальцифицированного стеноза аорты включают:

    • преклонный возраст;
    • гипертонию;
    • гиперхолестеринемию;
    • сахарный диабет;
    • курение.

    При ревматическом стенозе аорты основной процесс заключается в прогрессирующем фиброзе клапанных створок с разной степенью слияния, часто с ретракцией краев створки и, в некоторых случаях, кальцификацией. Как следствие, ревматический клапан перестает нормально пропускать кровь в устье аорты.
    Другие редкие причины аортального стеноза:

    • обструктивная вегетация;
    • гиперхолестеринемия гомозиготного типа II;
    • болезнь Педжета;
    • болезнь Фабри;
    • охроноз;
    • облучение.

    Стоит отметить, что, хотя часто проводится дифференциация между трикуспидальным и двустворчатым аортальным стенозом, нередко бывает трудно определить количество створок аортального клапана. В дополнение хирургические и патологоанатомические исследования подтвердили частое несоответствие ранее выдвинутым предположениям.
    Симптомы стеноза аорты обычно развиваются постепенно после бессимптомного латентного периода, нередко продолжающего 10-20 лет.
    Классическая триада симптомов у пациентов с аортальным стенозом выглядит следующим образом:

  • Боль в грудной клетке: проходят по типу стенокардических болевых ощущений и обычно усиливаются при нагрузке и облегчаются во время отдыха.
  • Сердечная недостаточность: симптомы СН включают пароксизмальную ночную одышку, ортопнуэ, одышку при нагрузке, а в тяжелых случаях — в покое.
  • Обморок: часто возникает при нагрузке, когда системная вазодилатация при наличии фиксированного объема прямого удара приводит к снижению артериального систолического давления
  • Систолическая гипертония может сочетаться с аортальным стенозом. Однако систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. ст. редко встречается у пациентов с критическим СА.
    При физиологическом осмотре определяются следующие признаки стеноза аорты:

    • Pulsus alternans (альтернирующий пульс): может возникать при наличии систолической дисфункции левого желудочка
    • Гипердинамический левый желудочек: предполагает наличие сопутствующей аортальной регургитации или митральную регургитацию
    • Систолический шум: при классическом течении аортального стеноза начинается вскоре после первого сердечного звука; интенсивность увеличивается в сторону среднего размера, а заканчивается непосредственно перед вторым сердечным звуком

    Диагностика

    Для оценки общего состояния больного определяются:

    • Электролитов в сыворотке крови
    • Сердечные биомаркеры
    • Общий анализ крови
    • Натриуретический пептид B-типа

    Из инструментальных способов диагностики применяются:

    • Электрокардиография: стандартная ЭКГ может показать прогрессирование стеноза аорты
    • Рентгенография грудной клетки: на снимках видны изменения размеров сердца
    • Эхокардиография: проводится двумерная и допплеровская
    • Катетеризация сердца: может использоваться, если клинические данные не соответствуют результатам эхокардиограммы
    • Ангиография: инвазивный метод, с помощью которого контрастируют сосуды
    • Радионуклидная вентрикулография: может предоставить информацию о функции ЛЖ
    • Стресс-тестирование: противопоказано симптоматическим пациентам с тяжелым аортальным стенозом

    Единственное радикальное лечение аортального стеноза у взрослых — замена аортального клапана (хирургическим или чрескожным путем). Младенцам, детям и подросткам с двустворчатыми клапанами могут проводить баллонную или хирургическую вальвотомию.
    Скорая помощь
    Пациент, страдающий декомпенсированной сердечной недостаточностью, должен максимально быстро быть доставлен в больницу, где он сможет находиться под мониторингом легочной и сердечной деятельности. Также медперсоналом будет сделан внутривенный доступ, через который при необходимости и переносимости будут вводиться петлевые диуретики, нитраты, морфин.
    Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью из-за аортального стеноза, которые устойчивы к медицинскому воздействию, как правило, направляются на неотложную хирургию.
    Фармакологическая терапия
    Препараты, используемые при лечении пациентов со стенозом аорты, включают следующее:

    • Дигиталиты, диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (AПФ) — осторожно используются у пациентов с легочной обструкцией.
    • Вазодилататоры — могут применяться при сердечной недостаточности и гипертонии, но их можно использовать с особой осторожностью и только по назначению врача

    Дигоксин, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — рекомендованы Европейским обществом кардиологии (ESC) / Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS) для пациентов с симптомами сердечной недостаточности, которым не может быть проведено хирургическое лечение или транскатетерная аортальная имплантация
    Замена аортального клапана
    Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA), замена аортального клапана может проводится в следующих случаях:

    • Определяются выраженные симптомы из-за тяжелого аортального стеноза
    • Имеется бессимптомный, тяжелый аортальный стеноз, развившийся из-за операции шунтирования коронарной артерии
    • Имеется бессимптомная, тяжелая форма аортального стеноза, при этом больной ранее переносил операцию на аорте или других клапанах сердца
    • На фоне бессимптомного, тяжелого стеноза аорты определяется систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса

    http://arrhythmia.center/stenoz-aortyi/

    Стеноз устья аорты

    Аортальный стеноз — это порок сердца, при котором происходит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенеративная кальцификация створок аортального клапана неизвестной этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцовое сужение аортального отверстия.
    Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты. Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается до 1,0-0,5 см 2 (в норме — 3 см 2 ).
    При аортальном стенозе наблюдаются:
    — затруднение тока крови из левого желудочка в аорту;
    — систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание систолического давления и градиента давления между левым желудочком и аортой, который может составлять 50-100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколько миллиметров рт.ст.);
    — увеличение диастолического наполнения левого желудочка и повышение в нем давления с последующей значительной изолированной гипертрофией, которая является основным компенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана;
    — уменьшение ударного объема левого желудочка;
    — на поздних стадиях болезни — замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.
    Проведите опрос больного, выясните жалобы.
    Больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериальную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке.
    Проведите общий осмотр больного.
    Общее состояние больных со стенозом устья аорты удовлетворительное при отсутствии признаков недостаточности кровообращения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровенаполнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов кожи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс.
    Проведите осмотр области сердца.
    Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. При осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выраженном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии.
    Проведите пальпацию области сердца.
    У больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высокий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межреберье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка аускультации). Систолическое дрожание легче выявляется при задержке дыхания на выдохе, при наклоне больного вперед, т.к. в этих условиях кровоток через аорту усиливается. Появление симптома «кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от степени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда.
    Проведите перкуссию сердца.
    Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.
    Проведите аускультацию сердца.
    В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты (во II межреберье у правого края грудины).
    Над аортой (2 точка аускультации):
    ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугопо-движностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов;
    — систолический шум — громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;
    максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных, подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы.
    Над верхушкой (1 точка аускультации):
    ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения;
    — тон изгнания (ранний систолический щелчок) — выслушивается у части больных в IV-V межреберьях по левому краю грудины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
    Оцените пульс, артериальное давление.
    Пульс. У больных со стенозом устья аорты пульс малый и медленный, что является следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакцией (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увеличение продолжительности систолы способствует более полному опорожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus ranis, parvus, tardus.
    Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.
    Выявите ЭКГ-признаки стеноза устья аорты.
    На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипертрофии левого желудочка и блокада левой ножки пучка Гиса.
    Признаки гипертрофии левого желудочка:
    отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;
    — увеличение высоты зубца R в Vs-6 (R в V5-6 > R в V4);
    — увеличение глубины зубцов S в отведениях V1-2;
    — расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5-6;
    — снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5-6,
    смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-6. Определяется четкая зависимость между давлением в левом желудочке, величиной градиента давления в левом желудочке и аорте и выраженностью ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.
    Признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
    комплекс QRS расширен (более 0,11 сек.);
    — комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом R в отведениях V5-6, I, aVL;
    — комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом S в отведениях V1-2, III, aVF и имеет вид rS;
    — сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V5-6, I, aVL сегмент ST ниже изолинии, а зубец Т отрицательный; в отведениях V1-2, III, aVF сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный.
    Выявите ФКГ-признаки стеноза устья аорты.
    На ФКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются изменения над верхушкой сердца и над аортой.
    уменьшение амплитуды II тона;
    — систолический шум — нарастающе-убывающий (ромбовидный или веретенообразный), продолжительный, начинается вскоре после I тона и заканчивается до начала II тона, регистрируется на всех частотных каналах (лучше на низкочастотном).
    Над верхушкой сердца:
    уменьшение амплитуды осцилляции I тона;
    — тон изгнания (выявляется у половины больных с аортальным стенозом, чаще встречается при врожденном поражении клапана). Тон изгнания (или «систолический щелчок») представляет собой несколько коротких колебаний, регистрируемых через 0,04-0,06 сек. после I тона; определяется на высокочастотном канале. Его возникновение связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
    Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты.
    Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
    удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
    — аортальная конфигурация сердца;
    — выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца за счет постстенотического расширения аорты, вызванного сильными вихревыми потоками крови;
    — низкий уровень правого атриовазального угла.
    В левой косой проекции выбухание кзади левого желудочка.
    Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.
    При ЭхоКГ определяются;
    — снижение степени раскрытия створок аортального клапана во время систолы;
    — утолщение створок клапана;
    — признаки гипертрофии левого желудочка и его дилатации (на поздних стадиях развития порока).

    http://studfiles.net/preview/2770018/page:34/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector