Классификация ишемической болезни сердца

Содержание

Классификация ишемической болезни сердца

Согласно предложенной ВОЗ классификации, ишемическая болезнь сердца (ИБС) подразделяется на:
— внезапная коронарная смерть;
— нарушения сердечного ритма;
Теперь подробнее обо всех данных видах читайте далее.

Внезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть ,или сердечная смерть, составляет около 70% случаев внезапной смерти от нетравматических причин. Основной причиной смерти является фибрилляция желудочков. Это состояние, когда сердце сокращается не как единый орган, а как сокращение хаотичных несогласованных сердечных волокон, что не совместимо с жизнью.
Другими причинами сердечной смерти являются электро-механическая диссоциация и асистолия, вызванные повышенным давлением, курением, пороками сердца и др.

Стенокардия

Стенокардия(грудная жаба) — самая распространенная форма ИБС. Проявляется приступами давящей, сжимающей боли в районе сердца или за грудиной, часто отдающей в левую руку. Является следствием атеросклерозов, воспаления миокарда, сильного повышения стрессовых гормонов.

Микроваскулярная стенокардия

Микроваскулярная стенокардия, синдром Х, характеризуется всеми симптомами стенокардии, но при коронароангиографии отсутствуют значительные поражения коронарных артерий. Таким образом, прогнозы на выздоровление больных с таким диагнозом значительно лучше, чем у больных с другими ИБС.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда наступает, в основном, вследствие нарушения тока крови по коронарным артериям и недостатка кислорода для миокарда. Происходит омертвение области сердечной мышцы, что приводит к нарушениям сердечно-сосудестой системы, а порой и к летальному исходу.

Кардиосклероз

Кардиосклероз возникает из-за роста соединительной ткани в сердечной мышце, которая подменяет собой функциональную мышечную ткань. Часто кардиосклероз является следствием хронических заболеваний сердца. Если во время не поставлен правильный диагноз и разрастание продолжается, часто такое состояние переходит в порок сердца.

Нарушения сердечного ритма

Нарушения сердечного ритма — это нарушение ритмичности, последовательности и частоты сокращения сердечной мышцы. Считается, что причинами нарушения является изменение эндокринной и нервной регуляции и аномалии анатомической структуры сердца.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность наступает как следствие понижения сократительной способности миокарда. Причинами являются переутомление и перегрузка сердца, а также нарушение кровоснабжения сердца, — отмечают врачи кардиологи.

Стадии хронической ИБС

Выделяют 3 стадии хронической ИБС:
— ишемическая болезнь сердца 1 степени — начальная: проявляются признаки стенокардии при значительных физических или психоэмоциональных нагрузках. В артериях отсутствуют выраженные атеросклеротические изменения;
— ишемическая болезнь сердца 2 степени — выраженная (стабильная): проявляются признаки стенокардии при умеренных нагрузках. Просвет 1–2 ветвей коронарной системы суживается больше чем на 50%;
— ишемическая болезнь сердца 3 степени — тяжелая: даже в спокойном состоянии возникают приступы стенокардии, нарушается ритм сердца.
В других наших статьях читайте подробнее о том, как лечить ишемическую болезнь сердца и другие сердечные заболевания.

http://netaptek.ru/bolezn/zabolevanija-serdca-i-sosudov/urgentnye-sostojanija/ibs/klassifikacija-ishemicheskoj-bolezni-serdca.html

Симптомы ИБС в зависимости от степени

Ишемическая болезнь сердца считается одним из самых распространенных заболеваний с высоким риском летального исхода. Основная причина болезни нарушение кровотока в коронарных артериях, что чаще всего возникает при развитии кардиосклероза. Степени ишемической болезни сердца – это стадии развития патологии, определяющие все нарушения в сердечной мышцы и соответственно симптомы заболевания.

Стадии ишемии

ИБС развивается постепенно, заболевание не поддается полному лечению, но его выявление на ранних стадиях развития позволяет назначить терапию, которая предотвратит дальнейшее прогрессирование патологических изменений.
Степени ишемической болезни сердца учитываются при выборе лекарственного курса лечения. По стадиям ИБС классифицируется в зависимости от того, насколько выражены симптомы заболевания. В развитии болезни выделяют:

  • Бессимптомную, начальную или нулевую стадию.
  • Стенокардию.
  • Аритмию.
  • Сердечную недостаточность.
  • Инфаркт сердечной мышцы.
  • Внезапную коронарную или сердечную смерть.

Каждая из стадий болезни имеет свои характерные проявления, по которым врач может установить степень патологических нарушений еще до обследования.
Бессимптомная степень ИБС может быть обнаружена случайно при проведении ЭКГ и других обследований. На этой стадии человека практически ничего не беспокоит, но есть изменения в сосудах и сердечной мышце.
Следующая стадия стенокардия. К моменту ее развития диаметр коронарных артерий уже сужен настолько, что через них питательные вещества и кровь не поступают в полном объеме. Основные проявления стенокардии – боль в области сердца, она может иррадиировать в верхнюю левую часть туловища. Болезненные ощущения сопровождаются выраженной слабостью, потом, большая часть больных испытывает страх смерти. Боль может быть по своим проявлениям разной — ноющей, давящей, сжимающей или резкой. Иногда дефицит кислорода проявляется сильной одышкой. Приступ развивается на начальном этапе болезни только после физических или психических нагрузок и длится не более 10 минут. Прогрессирующая стенокардия характеризуется появлением болей и одышки даже в состоянии покоя, эта стадия болезни наиболее опасна в плане развития инфаркта.
Аритмическая форма ИБС выражается нарушением ритма сердца – тахикардией, брадикардией или перебоями в работе сердечной мышцы. Острая аритмия переходит в хроническую.
О сердечной недостаточности свидетельствует появление на фоне ИБС отека ног, одышки, резкой слабости во время нагрузок, увеличение вен шеи. Сердечная недостаточность приводит к снижению способности сердца к сокращению, а это негативно отражается на работе практически всех внутренних органов, так как они не получают требуемое им питание.
Инфаркт миокарда проявляется резкой болью за грудиной, которая длится больше 20 минут. Помимо болей пациенты жалуются на нехватку воздуха, тошноту, панику, АД повышается или наоборот снижается, может повыситься температура, иногда бывает рвота. Болевой приступ частично снимается нитроглицерином.
Коронарная смерть является одним из самых опасных последствий ИБС. Возникает она из-за полной закупорки сосуда, в результате чего к сердечной мышцы не поступает кровь. Смерть при таком состоянии может наступить буквально в течение одного часа.
Последние степени ишемической болезни сердца переносятся тяжелее всех и требуют постоянного приема медикаментов. Правильное лечение ИБС может подобрать только опытный кардиолог, учитывая все изменения, выявленные при обследовании.
Общий бал: 5 Проголосовало: 6

http://www.goagetaway.com/page/simptomy-ibs-v-zavisimosti-ot-stepeni

Ишемическая болезнь сердца

Центр Патологии Органов Кровообращения оказывает полный спектр квалифицированных медицинских услуг, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением ишемической болезни сердца различной сложности.

ИБС: общие сведения

В России ишемическая болезнь сердца чрезвычайно распространена: 35% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится именно на нее (700 тыс. ежегодно). Если вы обладаете достаточными знаниями об этом недуге, то сможете обратиться за профессиональной медицинской помощью при появлении первых ее признаков. В запущенном виде ишемия превращается в смертельную «бомбу», которая может «взорваться» в любой момент: это самая распространенная причина внезапных смертей даже среди людей трудоспособного возраста.

Что такое ИБС сердца?

Ишемией называют поражение миокарда из-за нарушения нормального кровотока в коронарных артериях. Поражение может быть органическим и функциональным, а проявляться в виде острого или хронического заболевания. Чаще всего оно развивается в силу возрастных изменений в сердечно-сосудистой системе. Мужчины входят в зону риска развития ИБС после 55 лет. Женщины особенно подвержены этому недугу после 64 лет.
Вместе с кровью в сердце попадает достаточное количество питательных веществ. Резкое их снижение неминуемо влечет возникновение инфаркта. Немедленно обращайтесь к кардиологу, если замечаете у себя следующие признаки, особенно сопровождаемые болями за грудиной:

  • потемнение в глазах;
  • нарушения сердцебиения;
  • одышку;
  • повышение потливости.

Все это – явные проявления нарушения работы миокарда и кислородного голодания.

Причины ИБС

Существует ряд причин, из-за которых развивается ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз – главная из них (90% случаев). Он вызывает сужение коронарных артерий, уменьшение их пропускной способности на 70% и более. Причинами ИБС также могут стать:

  • увеличение активности системы организма, отвечающей за свертываемость крови;
  • спазм, наблюдающийся в коронарных артериях;
  • нарушения микроциркуляции крови в миокарде.

Обычно эти причины дополняют уже имеющийся атеросклероз.
Кроме возраста существуют другие факторы риска, провоцирующие заболевание. Ишемическая болезнь сердца развивается на фоне:

  • наследственной предрасположенности;
  • сахарного диабета;
  • гипертонии;
  • гиподинамии;
  • курения более 10 сигарет в день;
  • увеличения общего холестерина плазмы > 240 мг/дл, холестерина ЛПНП > 160 мг/дл.

Клетки миокарда реагируют на сужение питающих его сосудов в виде появления болей, склероза, дистрофии и некроза тканей.

Как возникает ИБС?

Для того чтобы понять, как возникает данное заболевание, следует знать, как устроено сердце. Оно представляет собой мышечный мешочек размером с кулак и весом 200-400 г, наполненный жидкостью, служащей для смазки и предотвращения трения при сокращениях мышцы. В левом предсердии и желудочке циркулирует артериальная кровь, наполненная кислородом. Она выталкивается в аорту через аортальный клапан. В его основании расположены устья коронарных артерий, питающих орган. Правый желудочек и предсердие откачивают наполненную углекислым газом кровь из внутренних органов к легким.
Работа сердечной мышцы циклична: периоды расслабления (диастолы) чередуются с периодами сокращения (систолы), когда кровь посылается в аорту и легочную артерию. Сокращения вызываются нервными импульсами, которые возникают в особом разделе сердечной мышцы – водителе ритма. Все импульсы идут к миокарду – мышечному слою, составляющему основу сердца и отвечающему за цикличные сокращения.
Кровь попадает в орган по двум коронарным артериям. Они служат для его жизнеобеспечения и вносят во все структуры кислород, питательные вещества. При атеросклеротическом поражении артерии сужаются, и возникают перебои в функционировании миокарда, а затем развиваются биохимическая, тканевая атрофия.

Классификация ИБС

Наверняка вы слышали выражение «грудная жаба». Так в народе называют стенокардию– начальную форму ИБС. Она проявляется в виде приступов болей длительностью 10-15 мин. Стенокардия в зависимости от сложности подразделяется на первичную, стабильную и прогрессирующую. Обычно при стенокардии диагностируют хроническую форму ИБС. Хроническая ишемическая болезнь сердца сопровождается постоянным недостатком кровоснабжения сердечной мышцы. Ее называют болезнью больших городов – ей сопутствуют стрессы, вредные привычки, гиподинамия и т.д.
Огромную опасность несет безболевая ишемия, ведь протекает она практически бессимптомно. Если ваши близкие родственники перенесли инфаркт миокарда, это повод для вас пройти диагностику у профессионального кардиолога. Современное оборудование для холтеровского мониторирования, эхокардиографии, а также функциональные нагрузочные тесты выявят негативные изменения. Это ваш шанс спасти свою жизнь!
Зачастую затянувшийся приступ стенокардии перерастает в инфаркт миокарда. В данном случае диагностируется острая ишемическая болезнь сердца. Благодаря тому, что кровь из-за атеросклеротичной бляшки или закупорки сосуда перестает нормально циркулировать, часть тканей миокарда подвергается омертвению. Если артерия полностью закупорена тромбом, диагностируется крупноочаговый инфаркт или ишемическая болезнь сердца 3 степени (высшей).
После перенесенного инфаркта на сердечных тканях образуются рубцы разной величины, поскольку ткани не восстанавливаются. В различной степени поражаются мышечные ткани органа, клапаны. В таких случаях больной страдает от постинфарктного кардиосклероза. Эта форма ишемии сопровождается сердечной недостаточностью, различными аритмиями, в организме неизбежны отклонения кровообращения. Способность сердечной мышцы к сокращению снижается, организм не снабжается кровью в нормальном количестве.
Самой же тяжелой формой ИБС является внезапная сердечная смерть – мгновенная остановка сердечной деятельности. Риск появляется уже при первых признаках инфаркта миокарда, а смерть при отсутствии реанимационных действий может наступить в течение часа.
Как предупредить необратимые изменения, устранить причины ИБС? Уже сейчас позаботьтесь о том, чтобы пройти диагностику на современном оборудовании, и посетите кардиолога высокой квалификации.

http://www.cbcp.ru/bolezni/ibs.php

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – органическое и функциональное поражение миокарда, вызванное недостатком или прекращением кровоснабжения сердечной мышца (ишемией). ИБС может проявляться острыми (инфаркт миокарда, остановка сердца) и хроническими (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность) состояниями. Клинические признаки ИБС определяются конкретной формой заболевания. ИБС является самой распространенной в мире причиной внезапной смерти, в том числе лиц трудоспособного возраста.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца является серьезнейшей проблемой современной кардиологии и медицины в целом. В России ежегодно фиксируется около 700 тыс. смертей, вызванных различными формами ИБС, в мире смертность от ИБС составляет около 70%. Ишемическая болезнь сердца в большей степени поражает мужчин активного возраста (от 55 до 64 лет), приводя к инвалидности или внезапной смерти.
В основе развития ИБС лежит дисбаланс между потребностью сердечной мышцы в кровоснабжении и фактическим коронарным кровотоком. Этот дисбаланс может развиваться в связи с резко возросшей потребностью миокарда в кровоснабжении, но недостаточном его осуществлении, либо при обычной потребности, но резком снижении коронарного кровообращения. Дефицит кровоснабжения миокарда особенно выражен в случаях, когда коронарный кровоток снижен, а потребность сердечной мышцы в притоке крови резко возрастает. Недостаточное кровоснабжение тканей сердца, их кислородное голодание проявляется различными формами ишемической болезни сердца. В группу ИБС входят остро развивающиеся и хронически протекающие состояния ишемии миокарда, сопровождающиеся последующими его изменениями: дистрофией, некрозом, склерозом. Эти состояния в кардиологии рассматриваются, в том числе, и в качестве самостоятельных нозологических единиц.

Причины и факторы риска ишемической болезни сердца

Подавляющее большинство (97-98%) клинических случаев ИБС обусловлено атеросклерозом коронарных артерий различной степени выраженности: от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой до полной сосудистой окклюзии. При 75%-ном коронаростенозе клетки сердечной мышцы реагируют на недостаток кислорода, и у пациентов развивается стенокардия напряжения.
Другими причинами, вызывающими ИБС, служат тромбоэмболия или спазм венечных артерий, развивающиеся обычно на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения. Кардиоспазм усугубляет обструкцию коронарных сосудов и вызывает проявления ишемической болезни сердца.
К факторам, способствующим возникновению ИБС, относятся:
Способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-5 раз. Наиболее опасными в плане риска ИБС являются гиперлипидемии типов IIа, IIб, III, IV, а также уменьшение содержания альфа-липопротеинов.
Артериальная гипертония увеличивает вероятность развития ИБС в 2-6 раз. У пациентов с систолическим АД = 180 мм рт. ст. и выше ишемическая болезнь сердца встречается до 8 раз чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным уровнем артериального давления.
По различным данным, курение сигарет увеличивает заболеваемость ИБС в 1,5-6 раз. Летальность от ишемической болезни сердца среди мужчин 35-64 лет, выкуривающих 20-30 сигарет ежедневно, в 2 раза выше, чем среди некурящих той же возрастной категории.
Физически малоактивные люди рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше, чем лица, ведущие активный образ жизни. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела этот риск возрастает в разы.

  • нарушение толерантности к углеводам

При сахарном диабете, в т. ч. латентном, риск заболеваемости ишемической болезнью сердца увеличивается в 2-4 раза.
К факторам, создающим угрозу развития ИБС следует также отнести отягощенную наследственность, мужской пол и пожилой возраст пациентов. При сочетании нескольких предрасполагающих факторов, степень риска в развитии ишемической болезни сердца существенно возрастает.
Причины и скорость развития ишемии, ее длительность и выраженность, исходное состояние сердечно-сосудистой системы индивидуума определяют возникновение той или иной формы ишемической болезни сердца.

Классификация ишемической болезни сердца

В качестве рабочей классификации, по рекомендации ВОЗ (1979 г.) и ВКНЦ АМН СССР (1984 г.), кардиологами-клиницистами используется следующая систематизация форм ИБС:
1. Внезапная коронарная смерть (или первичная остановка сердца) – внезапно развившееся, непредвиденное состояние, в основе которого предположительно лежит электрическая нестабильность миокарда. Под внезапной коронарной смертью понимается мгновенная или наступившая не позднее 6 часов после сердечного приступа смерть в присутствии свидетелей. Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и с летальным исходом.

  • стенокардия напряжения (нагрузки):
  • стабильная (с определением функционального класса I, II, III или IV);
  • нестабильная: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия;
    • спонтанная стенокардия (син. особая, вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала)

    3. Безболевая форма ишемии миокарда.

    • крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
    • мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

    6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).
    7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).
    В кардиологии существует понятие «острого коронарного синдрома», объединяющего различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с Q-зубцом и без Q-зубца). Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.

    Симптомы ишемической болезни сердца

    Клинические проявления ИБС определяются конкретной формой заболевания (смотри инфаркт миокарда, стенокардия). В целом ишемическая болезнь сердца имеет волнообразное течение: периоды стабильно нормального самочувствия чередуются с эпизодами обострения ишемии. Около 1/3 пациентов, особенно с безболевой ишемией миокарда, совсем не ощущают наличия ИБС. Прогрессирование ишемической болезни сердца может развиваться медленно, десятилетиями; при этом могут изменяться формы заболевания, а стало быть, и симптомы.
    К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки, чрезмерная потливость. Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.
    Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных проявлений ишемии.
    Предвестниками первичной остановки сердца при ишемической болезни сердца могут служить приступообразно возникающие ощущения дискомфорта за грудиной, страх смерти, психоэмоциональная лабильность. При внезапной коронарной смерти пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания, отсутствует пульс на магистральных артериях (бедренных, сонных), не прослушиваются тоны сердца, расширяются зрачки, кожные покровы становятся бледно-сероватого оттенка. Случаи первичной остановки сердца составляют до 60% летальных исходов ИБС, преимущественно на догоспитальном этапе.

    Осложнения ишемической болезни сердца

    Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:

    • недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
    • «оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
    • развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
    • нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
    • расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.

    Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.

    Диагностика ишемической болезни сердца

    Диагностику ИБС осуществляют кардиологи в условиях кардиологического стационара или диспансера с использованием специфических инструментальных методик. При опросе пациента выясняются жалобы и наличие характерных для ишемической болезни сердца симптомов. При осмотре определяются наличие отеков, цианоза кожных покровов, шумов в сердце, нарушений ритма.
    Лабораторно-диагностические анализы предполагают исследование специфических ферментов, повышающихся при нестабильной стенокардии и инфаркте (креатинфосфокиназы (в течение первых 4—8 часов), тропонина-I (на 7—10 сутки), тропонина-Т (на 10—14 сутки), аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина (в первые сутки)). Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении кардиомиоцитов высвобождаются в кровь (резорбционно-некротический синдром). Также проводится исследование уровня общего холестерина, липопротеидов низкой (атерогенных) и высокой (антиатерогенных) плотности, триглицеридов, сахара крови, АЛТ и АСТ (неспецифических маркеров цитолиза).
    Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда. ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы. В некоторых случаях при ИБС проводят стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.
    В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.
    Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения в работе сердца. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления ишемической болезни сердца, но также причины и условия их возникновения, что особенно важно в диагностике стенокардии.
    Чрезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, грудной клеткой.
    Проведение коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца позволяет контрастировать сосуды миокарда и определять нарушения их проходимости, степень стеноза или окклюзии. Коронарография используется для решения вопроса об операции на сосудах сердца. При введении контрастного вещества возможны аллергические явления, в т. ч. анафилаксия.

    Лечение ишемической болезни сердца

    Тактика лечения различных клинических форм ИБС имеет свои особенности. Тем не менее, можно обозначить основные направления, применяемые для лечения ишемической болезни сердца:

    • немедикаментозная терапия;
    • лекарственная терапия;
    • проведение хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования);
    • применение эндоваскулярных методик (коронарной ангиопластики).

    К немедикаментозной терапии относятся мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, т. к. при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС. Поэтому при любых формах ишемической болезни сердца ограничивается режим активности пациента с последующим постепенным расширением его во время реабилитации.
    Диета при ИБС предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначается низкожировая диета. Ограничиваются, а по возможности, исключаются следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченая и жареная пища, быстро всасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты). Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией. При необходимости снижения веса дефицит между потребляемыми и расходуемыми энергозапасами должен составлять минимум 300 кКл ежедневно, с учетом, что за сутки при обычной физической активности человек тратит около 2000—2500 кКл.
    Лекарственная терапия при ИБС назначается по формуле «A-B-C»: антиагреганты, ?-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др. Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии ишемической болезни сердца и угроза развития инфаркта миокарда являются показанием к консультации кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
    К хирургической реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование — АКШ) прибегают с целью восстановления кровоснабжения участка ишемии (реваскуляризации) при резистентности к проводимой фармакологической терапии (например, при стабильной стенокардии напряжения III и IV ФК). Суть метода АКШ заключается в наложении аутовенозного анастомоза между аортой и пораженной артерией сердца ниже участка ее сужения или окклюзии. Тем самым создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии миокарда. Операции АКШ могут проводиться с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце. К малоинвазивным хирургическим методикам при ИБС относится чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – баллонное «расширение» стенозированного сосуда с последующей имплантацией каркас-стента, удерживающего достаточный для кровотока просвет сосуда.

    Прогноз и профилактика ишемической болезни сердца

    Определение прогноза при ИБС зависит от взаимосвязи различных факторов. Так неблагоприятно сказывается на прогнозе сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, тяжелых расстройств липидного обмена и сахарного диабета. Лечение может лишь замедлить неуклонное прогрессирование ИБС, но не остановить ее развитие.
    Самой эффективной профилактикой ИБС является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы: исключение алкоголя и табакокурения, психоэмоциональных перегрузок, поддержание оптимальной массы тела, занятия физкультурой, контроль АД, здоровое питание.

    http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/ischemic_heart

    Ишемическая болезнь сердца: формы, причины, самые эффективные методы лечения и реабилитации

    Патологии сердечно-сосудистой системы являются главной причиной летальности во всем мире. В этой статье мы дадим развернутый ответ на тему лечения и симптомов ишемической болезни сердца.

    Общие сведения

    Определение ишемической болезни сердца было разработано в 1962 году. Оно включает в себя патологию, прогрессирующую на фоне слабого поступления кислорода по коронарным артериям к сердечной мышце. Главным провокатором заболевания является атеросклероз.
    Код ИБС по МКБ 10 – 120-125.

    Как классифицируется патология?

    Для систематизации форм и видов ишемии кардиологи разработали несколько классификаций. Наиболее точной и современной классификацией является классификация ВОЗ. Она была рассмотрена и принята в 1979 году. Основные виды этого заболевания в соответствии с данной классификацией представлены в табличке.
    Таблица 1. Формы ишемической болезни сердца.

    Развивается на фоне длительной ИБС. Характеризуется некрозом определенных участков сердечной мышцы. Может быть мелкоочаговым и крупноочаговым. Вторая форма инфаркта определяется как трансмуральная ишемия.

    Развивается в стадии рубцевания после произошедшего инфаркта. Некротизированная ткань заменяется новой соединительной. Это самостоятельная патология.
    Код МКБ 10 ИБС ПИКС — I25.1.

    В зависимости от места поражения миокарда, выделяют:

    • ишемию задней стенки сердца;
    • ишемию левого желудочка сердца;
    • ишемию нижней стенки сердца;
    • ишемию передней стенки сердца.

    На фоне остро протекающей ИБС возникает ишемическая дистрофия сердца
    Обратите внимание! Появление признаков прогрессирующей стенокардии напряжения является серьезным поводом для обращения к врачу. Это нестабильная форма, относящаяся к предынфарктным состояниям.

    Стадии патологии

    Синдром ишемической болезни сердца также именуется «сердечным голоданием». Степени ИБС представлены в табличке.
    Таблица 2. Основные стадии болезни.

    Фибрилляция предсердий

    Представляет собой быстрое нерегулярное сокращение предсердий. Частота сокращений составляет 350/60 сек. Код ИБС фибрилляции предсердий МКБ 10 – 148. Классифицируется патология по длительности клинических проявлений.
    Таблица 3. Классификация фибрилляций.

    Почему развивается патология?

    Атеросклеротические бляшки сужают или полностью перекрывают доступ крови к тому или иному участку миокарда. Иные причины развития сердечной ишемии указаны на диаграмме.

    Кто входит в группу риска?

    Распространенные факторы риска перечислены в табличке.
    Таблица 4. Факторы риска возникновения ишемической болезни сердца.

    Причины безболевой ИБС

    Основные причины возникновения неуточненной хронической ишемии сердца, имеющей безболевую форму, представлены на диаграмме.

    Вырисовывается цепочка: неправильное питание провоцирует повышение содержания в крови «плохого» холестерола. Это приводит к развитию артериальной гипертензии и ожирения. В результате развиваются опасные сердечные заболевания и сахарный диабет.

    Как проявляется патология?

    Как проявляется ишемия сердца?
    К первым признакам опасного заболевания следует отнести:

    • аритмию;
    • быструю утомляемость;
    • головокружение;
    • тошноту;
    • отдышку, которая возникает даже при незначительной физической нагрузке;
    • боль в груди, которая не купируется Нитроглицерином;
    • усиленное отделение пота.

    На ЭКГ может быть видна ишемизация.
    Обратите внимание! Основным признаком ишемической болезни сердца является чувство сильного сжатия.

    Признаки ишемического шока

    В некоторых случаях наблюдается ишемический шок. Почти всегда он поражает пожилых пациентов. Как распознать ишемический шок? Основные признаки представлены в табличке.
    Таблица 5. Симптоматика ишемического шока.

    Симптомы болезни у женщин и мужчин

    У женщин ИБС всегда развивается на фоне артериальной гипертензии. Признаки ишемической болезни сердца у мужчин всегда сочетаются с ишемией иных органов. Чаще всего встречается импотенция, обусловленная плохим кровоснабжением органов малого таза.
    Признаки ишемической болезни сердца у женщин обычно наблюдаются на фоне сахарного диабета или артериальной гипертензии.
    Обратите внимание! У представительниц слабого пола ИБС чаще развивается в постменопаузе. В это время наблюдается повышение уровня «плохого холестерола» в крови и увеличение АД.
    Помимо боли в груди, женщины жалуются на отдышку и слабость. Ночью может возникнуть ишемическая атака сердца, сопровождаемая сильным страхом смерти.

    Психические проявления ИБС

    Основные психические проявления заболевания представлены в табличке.
    Таблица 6. Психические симптомы ишемической болезни сердца.

    Установление диагноза

    После сбора анамнеза диагностика ишемической болезни сердца предполагает проведение:
    ЭКГ при ишемии обязательно сочетается с ЭхоЭКГ. Также по ходу дифференциальной диагностики больной направляется на сдачу общего и биохимического анализа крови. Дифференциальный диагноз ставится только после прохождения комплексного обследования.

    Изменения на ЭКГ

    Ишемические изменения на ЭКГ представлены в табличке.
    Таблица 7. Ишемические изменения сердца.
    Тоны сердца при ИБС приглушенные. Границы сердца при ИБС расширены влево. Некоторые кардиологи подсчитывают индекс ишемии. Это соотношение ЧСС и определенного сегмента ЭКГ.

    Расшифровка результатов

    Заключение ЭКГ при ИБС составляется только после расшифровки полученных анализов.
    Таблица 8. Анализ результатов ЭКГ.
    При необходимости проводится расшифровка других форм ишемической болезни сердца.

    Как можно помочь?

    Изучив симптомы и проведя диагностику, врач назначает лечение. Обычно больному прописывается консервативная терапия. Ее длительность зависит от яркости клинической картины. Своевременное лечение помогает избежать развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

    Оказание доврачебной помощи

    Неотложная помощь при приступе ишемии выглядит следующим образом:

  • Усадить больного в кресло с удобной спинкой. Оптимальная поза – полулежа. Колени нужно согнуть.
  • Избавить его от стягивающих элементов. Расстегнуть верхние пуговицы рубашки.
  • Дать больному растительный седативный препарат. Это поможет ему успокоиться.
  • Дать больному 1 таблетку Аспирина. Для ускорения результата ее следует разгрызть и запить небольшим количеством воды.
  • Вызвать «скорую».
  • Если по той или иной причине вызвать «скорую помощь» невозможно, необходимо самостоятельно доставить больного в госпиталь.

    Помощь при ишемическом шоке

    Инструкция при оказании первой помощи выглядит так:

  • Обеспечить больному приток свежего воздуха.
  • Освободить дыхательные пути человека, повернув его голову вбок и очистив ротовую полость чистой тканевой салфеткой. Если больной носит зубные протезы, их нужно снять.
  • Подложить под голову больного плотный валик высокой 25-30 см. Также следует приподнять верхнюю часть тела.
  • При судорогах вставить между зубными рядами плотную ткань. Это позволит купировать риск прикусывания языка.
  • Убрать все «опасные» предметы, о которые человек может удариться.
  • Обратите внимание! Нельзя пытаться привести человека в чувство при помощи нашатыря. Особенно это опасно на фоне судорожного синдрома. Это чревато усугублением неврологической симптоматики.

    Проведение медикаментозной терапии

    Больному назначается применение:

    • антиагрегантов;
    • ?-адреноблокаторов;
    • статинов;
    • фибратов;
    • нитратов;
    • антикоагулянтов;
    • диуретиков;
    • антиаритмических препаратов.

    Сразу после поступления в стационар назначаются такие лекарства, как Аспирин, Тромбопол, Ацекардол. Лучшим препаратом из группы антиагрегантов является Аспирин. Его цена указана на диаграмме.

    После основного этапа терапии проводится первичная и вторичная профилактика. При вторичной профилактике больному назначаются антитромботические лекарственные средства.

    Реабилитационные мероприятия

    Методы реабилитации при ишемической болезни сердца представлены в табличке.

    http://cardio-help.ru/ishemiya/ishemicheskaya-bolezn-serdca-290

    Ишемическая болезнь сердца: причины возникновения, методы устранения и профилактика

    Когда сосуды, питающие сердце, начинают суживаться, ток крови к миокарду нарушается, что ведет к возникновению различных сердечно-сосудистых патологий, объединенных в понятие «ишемическая болезнь сердца» .

    Причины возникновения ишемии

    Самой распространенной причиной появления ишемической болезни сердца (ИБС) является развитие атеросклероза. При заболевании возникает поражение артерий: стенки сосудов уплотняются, просветы в артериях сильно сужаются, и нарушается общий кровоток. В сердечной мышце возникает кислородное голодание, что ведет к появлению заболеваний сердечно-сосудистой системы.

    Насчитывается более 30 причин, запускающих процессы атеросклеротического поражения артерий. Основные причины:

    • Курение. В сосудах никотин провоцирует спазм. Содержащийся в табаке, угарный газ наносит повреждения стенкам сосудов, а это повышает риск возникновения атеросклероза.
    • Возраст. С возрастом артериальные стенки истончаются, в организме начинаются необратимые процессы, риск развития и возникновения различных недугов возрастает в разы. Опасным для ишемической болезни сердца считается возраст свыше 55 лет (у женского пола) и более 45 лет (у мужчин).
    • Гипертония. Постоянное повышение давления, если его не лечить, приводит к быстрому износу стенок артерий и ускоряет процесс их старения.
    • Наследственность. Определенный контингент людей, чьи родственники страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имеют высокий риск заболеть ишемической болезнью сердца.
    • Постоянные и хронические стрессовые ситуации. В процессе стресса происходит разрушение артерий. Часто люди пытаются «снять стресс» с помощью алкоголя, курения или объедания. Все эти факторы вкупе ведут к разрушению стенок сосудов.
    • Неподвижный образ жизни и ожирение. Гиподинамия и переедание дают нагрузку на сердце и сосуды.
    • Наличие в крови холестерина. Образование холестериновых бляшек – один из главных факторов развития атеросклероза.

    Прием гормональных контрацептивов, инфекции хронического характера, а также повышенная свертываемость крови также могут спровоцировать возникновение ишемической болезни.
    У мужчин риск возникновения атеросклероза и ишемии в несколько раз выше, чем у женщин (обычно риск проявляется в период климакса). Это объясняется гормональными факторами, различиями в образе жизни и некоторыми генетическими особенностями.
    Встречаются случаи, что ишемическая болезнь сердца встречается у людей без вредных привычек, худощавого сложения, с нормальным давлением и достаточно высокой физической активность. Здесь причины возникновения заболевания кроются в изменении состава крови: показатели анализа крови могут указать на риск развития ишемической болезни, и врач назначит профилактические меры по его предупреждению.

    Симптомы ИБС

    Заболевание проходит несколько стадий, в зависимости от этого симптомы ишемической болезни сердца классифицируются следующим образом:
    1. Бессимптомная стадия. Недуг не дает о себе знать, хотя в сосудах уже начинают появляться холестериновые бляшки, пока еще слишком маленькие, чтобы закупорить проход.
    2. Первые проявления. Размеры бляшек увеличиваются, артерия уже закрывается почти наполовину. Начинает развиваться сердечная недостаточность, появляются симптомы:

    • Боли в грудине (отдающие в спину, левую руку и т.д.);
    • Одышка;
    • Сильные головокружения;
    • Частые нестабильные сердцебиения;
    • Чрезмерная потливость;
    • Помутнение сознания (предобморочное состояние) или обмороки.

    3. Прогрессирование болезни. Просветы в артерии становятся все меньше, работа сердца ухудшается. На фоне болевых ощущения за грудиной возникает отечность, одышка беспокоит даже в состоянии покоя, приступы тахикардии появляются чаще, начинает появляться беспричинное беспокойство и страх смерти.

    4. Завершающая стадия. На этой ступени возрастает вероятность наступления критических состояний (инфаркта миокарда либо внезапная остановка сердца). Проявления:

    • Резкие неконтролируемые скачки давления;
    • Сильные боли в грудине (проявляющиеся в любом состоянии);
    • Мерцательная аритмия.

    Все вышеуказанные симптомы ишемической болезни сердца не проявляют себя одновременно – в определенной форме ИБС могут преобладать одни либо другие признаки.

    Классификация ишемической болезни сердца

    Ишемическая болезнь включает несколько клинических форм, которые проявляют себя по-разному:

    • Безболевая форма заболевания. Никак не проявляет себя и обычно диагностируется врачом при проведении ЭКГ.
    • Стенокардия (стабильная, спонтанная, нестабильная). Проявления: сильные боли за грудиной, которые могут распространяться в область левой руки, отдавать в лопатку или плечо (реже- в нижнюю челюсть или область желудка). Болевой синдром ( (сжимающего либо давящего характера)

      сопровождается возникновением тревожности и появлением страха смерти. Приступ стенокардии возникает при нарушении артериального давления, после сильных эмоциональных либо физических перегрузок. Длится приступ может около 3-10 минут, и обычно снимается приемом нитроглицерина.

    • Внезапная коронарная смерть. Это неожиданно наступившее состояние, при котором диагностируется остановка сердца из-за полной закупорки артерии. Смерть может быть мгновенной либо же зафиксированной не позднее 6 часов после проведения реанимации.
    • Кардиосклероз. Обычно протекает без особых проявлений, лишь в случае прогрессирования заболевания могут возникать признаки сердечной недостаточности (отеки, слабость, снижение активности, частая одышка).
    • Острый инфаркт миокарда. Самая тяжелая форма ишемической болезни сердца — выражается сильным болевым синдромом , длящимся более, чем 15 минут (боль не купируется обычными медицинскими препаратами). Если не вызвать врача, заболевание ведет к летальному исходу.

    У женщин проявления ишемии более расплывчаты и носят не постоянный характер. Возникает слабость и частая усталость, из-за чего заболевание могут путать с обычным гриппом или недомоганием от переутомления. Поэтому у женщин ИБС диагностируется чаще уже на поздних стадиях, когда требуется немедленное лечение.
    Часто формы ишемической болезни могут переходить одна в другую (острый коронарный синдром): приступы стенокардии, например, могут сменяться инфарктом либо даже внезапной смертью.

    Диагностирование

    Перед тем, как лечить ИБС, кардиолог назначает ряд диагностических мероприятий, направленных на выявление формы и стадии заболевания.
    Как проходит диагностика ишемии:

    • Составление анамнеза: выяснение жалоб и определение причин, приводящих к появлению заболевания, наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родни.
    • Первичный осмотр: прослушиваются шумы в сердце, определяется наличие хрипов в легких, проверяется наличие отеков, измеряется давление.
    • Назначение анализов крови и мочи. Исследования показателей позволяют установить признаки ишемической болезни сердца, обнаружить вероятные осложнения и предпосылки возникновения недуга.
    • Электрокардиограмма: определяет электрическую активность сердца, выявляет нарушения в функционировании миокарда. Если ишемия проявляет себя исключительно при нагрузках, назначается ЭКГ с нагрузкой: больной выполняет определенные физические усилия, а прибор одновременно фиксирует показатели работы сердца.
    • Эхокардиограмма. Ультразвуковые волны помогают исследовать в реальном времени работу сердечной мышцы: изучить внутри сердца потоки крови, оценить состояние сосудов, выявить возможно перенесенный инфаркт. Эхокардиограмму так же, как ЭКГ можно проводить с нагрузкой.
    • Коронарография: оценивает состояние миокарда и нарушения проходимости сосудов путем введения в сосуды специального красителя. Процедура может вызывать осложнения, поэтому обычно проводиться при имеющихся показаниях к операции.
    • МРТ и компьютерная томография: позволяет с большей точностью оценивать состояние, в котором находятся коронарные артерии.
    • Холтеровский мониторинг: выявляет нарушения сердечной мышцы в динамике. Больной в течение суток носит специальный прибор, записывающий изменения в работе сердца в естественных условиях, что позволяет быстрее выявить предпосылки возникновения патологии.

    После обследования диагноз «ишемическая болезнь сердца» не ставится – обязательно должна быть расшифровка заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ИБС: инфаркт миокарда и т.д.

    Лечение заболевания

    Лечение ишемической болезни сердца представляет комплекс определенных мероприятий, цель которых отрегулировать необходимый приток крови к миокарду, чтобы не допустить развития дополнительных патологий.
    Выделяют следующие направления лечения ишемической болезни:

  • Немедикаментозная терапия.
  • Терапия медикаментозными препаратами.
  • Оперативное (хирургическое) вмешательство.
  • Все эти меры направлены на облегчение симптомов заболевания, устранение факторов, вызывающих недуг, снижение смертности от ишемии.

    Немедикаментозная терапия

    Сюда относятся мероприятия, направленные на корректирование образа жизни:

    • Регулярная физическая активность (кардиотренировки, гимнастика, плавание).
    • Изменение в питании. Переход от вредной пищи (жирной, соленой, копченой) к введению в рацион большего количества фруктов, овощей, рыбы, зерновых. При сердечной недостаточности следует ограничить прием воды для снижения нагрузки на мышцы сердца.
    • Отказ от вредных привычек.
    • Управление стрессами. Следует уменьшить насколько возможно количество стрессовых ситуаций (на работе и в семье). Поможет медитация, йога, а также прием седативных средств.

    При разных формах ишемической болезни сердца режим активности следует ограничивать, т.к. при сильных физических нагрузках происходит увеличение потребности сердечной мышцы в кровоснабжении, что может усилить проявления ишемической болезни. Физические упражнения должны проходить под контролем врача, а нагрузки увеличиваться постепенно в процессе реабилитационных мер.

    Терапия лекарственными препаратами

    Препараты, осуществляющие терапию при ИБС делят на 3 основные группы:

  • Антиагреганты (средства, понижающие свертываемость и предупреждающие развитие тромбов): аспирин, тиклопедин, дипиридамол, пентоксифиллин, илопрост.
  • Антиишемические лекарственные средства (снижают в сердечной мышце потребность в кислороде) :?-адреноблокаторы (снимают боли, расширяют сосуды, восстанавливают сердечный ритм) или антогонисты кальция (используются при наличии противопоказаний к приему бета-адреноблокаторов либо при недостаточной их эффективности). К препаратам этой группы относят: небиволол, бисопролол, карведилол.
  • Гипохолестеринемические средства (препараты, снижающие холестерин): статины, секвестранты желчных кислот, фибраты и др.
  • Дополнительно могут назначаться диуретики, нитраты, антиаритмики – при отсутствии противопоказаний к приему.
    Популярные препараты от ишемии:

    • Тромбо АСС;
    • Кардиомагнил;
    • Бисопролол;
    • Аспирин-Кардио;
    • Небиволол;
    • Карведилол;
    • Аспигрель;
    • Агренокс.

    Больному ишемией желательно иметь в аптечке таблетки нитроглицерина – они имеют свойства расслаблять сосуды, снимают приступы стенокардии и болевой синдром.

    Хирургическое вмешательство

    Если лекарственная терапия не дает результатов и присутствует угроза развития инфаркта, назначается оперативное вмешательство:

    • Коронарная ангиопластика (или ЧТКА). Процедура носит одновременно диагностический и терапевтический характер. В блокированную артерию устанавливается специальный каркас-стент, который удерживает стенки сосуда от повторного сужения.
    • Аорто-коронарное шунтирование. С помощью хирургической операции восстанавливается кровоснабжение мышцы сердца с помощью создания обходного русла, по которому кровь будет доставляться миокарду.

    В зависимости от показаний, стадии и формы ишемической болезни могут применяться другие оперативные меры: малоинвазивное коронарное шунтирование, брахитерапия, трансмиокардинальная лазерная реваскуляризация и др.

    Меры предупреждения ишемии

    Профилактика ишемии – это комплекс мер, устраняющих факторы риска возникновения заболевания и предотвращающих осложнения. В первую очередь, это изменение образа жизни и соблюдение несложных правил:

    • Нельзя употреблять алкоголь в больших количествах, а от сигарет стоит отказаться вообще.
    • Нельзя волноваться и раздражаться по мелочам – следует избегать стрессов и чрезмерного эмоционального напряжения.
    • Нельзя избегать физических нагрузок — они должны быть строго дозированы и включать в себя регулярные кардиотренировки, плавание, гимнастику и др.
    • Нельзя употреблять вредную пищу (жареное, острое, соленое) – следует включать в рацион больше каш, рыбы, фруктов и овощей.
    • Нельзя переедать – необходимо поддерживать оптимальную массу тела и не допускать ожирения.

    Соблюдение вышеперечисленных рекомендаций позволит максимально исключить риск возникновения ишемии, даже при условии генетической предрасположенности.

    Ишемия — весьма опасна и может привести к серьезным осложнениям. Однако, если больной соблюдает все предписания врача относительно лечения и мер профилактики, это обязательно убережет его от инфаркта миокарда и других серьезных последствий. Ни одно лечебное средство не сможет уберечь от ишемии, если больной не изменит своих привычек и не изберет здоровый образ жизни.

    http://sosude.ru/ishemiya/ishemicheskaya-bolezn-serdca-ibs.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector