Стеноз аортального клапана — причины, симптомы, диагностика, лечение

Содержание

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (АС) — самое распространенное поражение сердечных клапанов и третья по распространенности форма сердечно-сосудистого заболевания в западном мире после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС). Его обнаруживают у 2-7% пациентов старше 65 лет.
АС — болезнь, которая медленно прогрессирует, длительное время может не проявляться никакими симптомами, но в конце концов наступает быстрое клиническое ухудшение, а после появления симптомов смертность больных очень высока.

Этиология и патофизиология аортального стеноза

Дегенеративное поражение нормального трехстворчатого аортального клапана (АК), которое приводит к кальцификации, — самая частая причина АС у взрослых (80% всех случаев АС в США и Европе). Заболевание клинически проявляется преимущественно в возрасте более 60 лет. Раньше считали, что это дегенеративное поражение, причиной которого является то, что створки клапана с возрастом изнашиваются, в них возникают микронадрывы и вследствие этого накапливается кальций. Однако сейчас преобладает мнение о том, что это воспалительное заболевание, которое имеет много сходных черт с атеросклерозом. На одном конце спектра кальцификации АК — склероз АК, который определяют как утолщение створок без признаков явной обструкции кровотока, а на другом конце — выраженный кальциноз клапана с тяжелым АС.
Второе место по распространенности занимает прирожденный двустворчатый АК. Эту патологию чаще выявляют у мужчин, и в типичных случаях симптомы появляются раньше (в возрасте 50-60 лет). АС клинически проявляется раньше, поскольку структурно двустворчатый АК вызывает существенное нарушение кровотока.
Ревматическое заболевание сердца исторически было важной причиной АС, но сейчас в результате своевременного назначения лечения в развитых странах ревматическое поражение клапанов случается нечасто; тем не менее в развивающихся странах, ревматическое заболевание — значимая причина АС. Важно отметить, что больные с ревматическим АС практически всегда имеют характерное ревматическое поражение митрального клапана. Развитие АС также может ускоряться у пациентов с хроническими заболеваниями почек, болезнью Педжета, после облучения, а также при наличии семейной гомозиготной гиперхолестеринемии.
С ростом тяжести АС растет постнагрузка на левый желудочек (ЛЖ) и возникает компенсаторная гипертрофия миокарда. На определенных этапах этот адаптивный механизм позволяет ЛЖ нормально функционировать, несмотря на наличие обструкции к кровотоку через АК. Но при достижении определенного уровня стеноза адаптивный механизм становится несостоятельным и конечно-диастолическое давление в ЛЖ начинает расти. Далее начинает снижаться систолическая функция ЛЖ и возникает дилатация его полости.

Симптомы аортального стеноза

Классические симптомы АС: стенокардия, обмороки и сердечная недостаточность, и без лечения они ассоциируются с высокими показателями смертности (50% соответственно через 5, 3 и 2 года).
Первое проявление АС — наличие систолического шума при аускультации. По характеру шум является crescendo-decrescendo, и он лучше прослушивается во втором межреберье справа от грудины и проводится на сонные артерии. При прогрессировании АС шум становится очень громким, пик шума сдвигается в более поздние фазы систолы, а пульс на сонной артерии по характеру является parvus и tardus. У больных с особо критическим АС интенсивность шума может ослабляться, поскольку снижается систолическая функция ЛЖ.

Диагностика аортального стеноза

У более 90% больных с АС электрокардиограмма является патологической, когда преимущественно проявляют гипертрофию ЛЖ с признаками его систолического перегрузки. При стандартной рентгенографии органов грудной клетки иногда можно обнаружить кальцификаты в проекции АК, кардиомегалию на поздних стадиях заболевания, а также аневризму восходящего отдела аорты.
Лучшим диагностическим инструментом для установления диагноза АС и слежения в динамике за такими пациентами считают трансторакальную эхокардиографию. Только в тех случаях, когда при трансторакальной эхокардиографии не удается получить адекватное для диагностики изображение, больных направляют на катетеризацию сердца или чреспищеводную эхокардиографию. Также подтвердить диагноз и подробнее охарактеризовать АК можно при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Эхокардиографическая оценка аортального стеноза.
Задача эхокардиографического исследования при заболевании АК — установить диагноз, количественно оценить тяжесть поражения клапана, а также оценить функцию ЛЖ. Оценка функции ЛЖ важна потому, что этот показатель имеет прогностическое значение и играет важную роль при выборе тактики лечения пациента. В дополнение к этому сниженная систолическая функция ЛЖ изменяет соотношение между градиентом давления через клапан и площадью АК, таким образом затрудняя количественное определение тяжести поражения клапана. Другие связанные факторы, которые обязательно оценивают у больного с заболеванием АК: наличие и выраженность дилатации проксимального отдела аорты, наличие сопутствующего заболевания митрального клапана, определение давления в легочной артерии и выявление сопутствующей ИБС.
Качественная диагностика АС происходит при двумерном эхокардиографическом исследовании. Наблюдая за открытием и закрытием АК в систолу и диастолу, достаточно уверенно можно определить наличие или отсутствие клапанного стеноза. У субъектов с нормальным клапаном створки АК выглядят тонкими и деликатными, и иногда их бывает сложно визуализировать. Для определения количества створок и того, есть ли сращивание одной или более комиссур, используют сечение по короткой оси на уровне створок АК. Если створки АК сложно визуализировать, то это — косвенное свидетельство того, что клапан морфологически нормальный.
При приобретенном клапанном АС створки становятся утолщенными, и их движения ограничивается. Положение створок в течение систолы уже не параллельное к стенкам аорты, и часто видно, что края створок нацелены в направлении центра аорты. В тяжелых случаях мобильности створок может вообще не быть и анатомия может становиться настолько искаженной, что идентификация отдельных створок невозможна.
Допплерографическая оценка аортального стеноза.
Данная оценка АС начинается с определения максимальной скорости струи кровотока через стенозированный клапан. А на основании этой максимальной скорости, используя упрощенное уравнение Бернулли, определяют пиковый (максимальный) градиент давления через клапан. Поскольку скорости кровотока через стенозированный клапан высокие, для оценки стенозированного клапана используют непрерывную допплерографию. Форма полученной доплеровской кривой скорости помогает различить, на каком уровне есть обструкция, а также тяжесть клапанной обструкции. В случае тяжелого клапанного стеноза пик скорости сдвигается в более поздние фазы систолы и форма доплеровской кривой становится более округлой. При клапанном стенозе легкого или средней степени пиковая скорость достигается в ранних фазах систолы и допплеровская кривая скорости имеет треугольную форму.

Критерии тяжести аортального стеноза

У нормального взрослого площадь АК составляет 3-4 см 2 . Для того чтобы АС стал клинически значимым, площадь АК должна уменьшиться примерно в 4 раза, то есть составлять 0,75-1 см 2 .
В рекомендациях Американской ассоциации сердца / Американского колледжа кардиологов / предложены параметры, которые позволяют выполнить градацию тяжести АС. На соотношение площади АК и тяжесть стеноза могут влиять размеры пациента. Например, АС с площадью АК 0,9 см 2 может быть критическим для большого пациента, однако его тяжесть может быть средней, если человек маленький. Также выясняют, вызывает ли АС симптомы, которые являются очень важным фактором при выборе тактики лечения.
Естественное течение и прогрессирование аортального стеноза.
Наличие АС у больных старше 65 лет, у которых не было данных о ИБС, ассоциировалась с ростом на 50% риска возникновения инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти в течение 5-летнего наблюдения в динамике. Однако только примерно у 5% взрослых пациентов со склерозом АК состоится прогрессирование до аортального стеноза. Но если у больного уже есть АС легкой степени, то с очень высокой вероятностью через 5-10 лет состоится прогрессирование до тяжелого АС.

Лечение аортального стеноза

На сегодня нет ни одного медикамента, для которого было бы доказано, что он улучшает выживаемость у пациентов с АС. Во многих исследованиях изучали эффективность статинов в отношении замедления прогрессирования АС. В нескольких ретроспективных и нерандомизированных исследованиях получены данные о том, что статины могут замедлять прогрессирование АС, однако в трех крупных исследованиях не выявлено положительного эффекта статинов у больных с АС средней тяжести и тяжелым аортальным стенозом.
Ключевые факторы, которые учитывают при выборе момента для хирургического вмешательства — начало возникновения симптомов и функция ЛЖ. Начало симптомов свидетельствует о плохом прогнозе, и средний показатель смертности через 3 года без хирургического вмешательства составляет 75%. Показатель хирургической смертности у пациентов, которым выполняют изолированное вмешательство на АК, — 2,6%. У лиц моложе 70 лет риск смерти при операции — 1,3%, а у больных в возрасте 80-85 лет показатель 30-дневной смертности — менее 5%. Пациенты, которые выжили после операции, имеют почти нормальную ожидаемую продолжительность жизни. Практически у всех больных, включая категорию тяжких, после операции растет фракция выброса и исчезают или существенно ослабляются симптомы сердечной недостаточности.
Уже в течение 20 лет пациентов с симптоматическим тяжелым АС и одновременно с очень высоким хирургическим риском направляют на баллонную вальвулопластику, которая является паллиативной процедурой. Во время этой процедуры с помощью катетера вводят и раздувают баллон на уровне АК, чтобы уменьшить степень его стеноза. У большинства больных после этой процедуры ослабляются симптомы и уменьшается градиент давления через АК, однако этот эффект временный, и улучшение наблюдают в течение в среднем 6-12 месяцев. Однако сейчас частота выполнения этой процедуры снижается вследствие высокой частоты ранних осложнений и отсутствия положительного влияния на смертность.

  • Черезкатетерная замена аортального клапана.

Появление черезкатетерной замены аортального клапана (ЧЗАК) произвело революцию в лечении пациентов с тяжелым АС, у которых существует высокий риск выполнения открытого кардиохирургического вмешательства. Новый АК устанавливают на стенте, который вводят через катетер. Катетер вводят в сердце или ретроградно через бедренную артерию, или антеградно через верхушку сердца после выполнения минимальной передне-латеральной торакотомии. После раздувания баллона стент и клапан устанавливают на место пораженного АК.
Данные нескольких реестров показали, что ЧЗАК можно выполнять у больных с высоким хирургическим риском, а клинические последствия равны хирургической замене АК. Сейчас успех такого вмешательства приближается к 95%. Однако надо отметить, что такая процедура сопровождается достаточно высокой частотой осложнений, особенно инсульта и сосудистых событий.

  • Протезирование аортального клапана.

У всех пациентов с тяжелым АС, которые имеют показания к операции и при отсутствии высокого риска выполнения открытого кардиохирургического вмешательства рекомендуют протезирование АК. Выбор протеза (механический или биологический) осуществляют индивидуально, учитывая различные сопутствующие факторы.

http://medlibera.ru/serdechno-sosudistye-zabolevaniya/aortalnyj-stenoz

Стеноз устья аорты

Аортальный стеноз — это порок сердца, при котором происходит сужение аортального отверстия, что создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. Наиболее частой причиной аортального стеноза является ревматический эндокардит. Реже к его развитию приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, идиопатический кальциноз (дегенеративная кальцификация створок аортального клапана неизвестной этиологии), врожденное сужение устья аорты. При аортальном стенозе происходит сращение створок клапана, их утолщение, рубцовое сужение аортального отверстия.
Особенности гемодинамики при стенозе устья аорты. Существенное нарушение гемодинамики наблюдается при выраженном сужении аортального отверстия, когда его поперечное сечение уменьшается до 1,0-0,5 см 2 (в норме — 3 см 2 ).
При аортальном стенозе наблюдаются:
— затруднение тока крови из левого желудочка в аорту;
— систолическая перегрузка левого желудочка, возрастание систолического давления и градиента давления между левым желудочком и аортой, который может составлять 50-100 мм рт.ст. и более (в норме он составляет всего несколько миллиметров рт.ст.);
— увеличение диастолического наполнения левого желудочка и повышение в нем давления с последующей значительной изолированной гипертрофией, которая является основным компенсаторным механизмом при стенозе аортального клапана;
— уменьшение ударного объема левого желудочка;
— на поздних стадиях болезни — замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения.
Проведите опрос больного, выясните жалобы.
Больные со стенозом устья аорты длительное время не предъявляют жалоб (стадия компенсации сердечно-сосудистой системы), позднее у них появляются боли в области сердца по типу стенокардии, обусловленные снижением кровоснабжения гипертрофированной мышцы левого желудочка из-за недостаточного выброса крови в артериальную систему, головокружения, обмороки, связанные с ухудшением мозгового кровообращения, одышка при физической нагрузке.
Проведите общий осмотр больного.
Общее состояние больных со стенозом устья аорты удовлетворительное при отсутствии признаков недостаточности кровообращения. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, которая возникает вследствие недостаточного кровенаполнения артериальной системы, а также из-за спазма сосудов кожи, являющегося реакцией на малый сердечный выброс.
Проведите осмотр области сердца.
Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердечного толчка. При осмотре области сердца может выявляться выраженная пульсация грудной стенки в области верхушечного толчка. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при выраженном пороке сердца локализуется в VI межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии.
Проведите пальпацию области сердца.
У больных со стенозом устья аорты пальпируется патологический верхушечный толчок (резистентный, сильный, разлитой, высокий, смещенный кнаружи, локализующийся в V, реже в VI межреберье). Определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое дрожание) во II межреберье у правого края грудины (2 точка аускультации). Систолическое дрожание легче выявляется при задержке дыхания на выдохе, при наклоне больного вперед, т.к. в этих условиях кровоток через аорту усиливается. Появление симптома «кошачьего мурлыканья» при аортальном стенозе обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие. Интенсивность систолического дрожания зависит от степени сужения устья аорты и функционального состояния миокарда.
Проведите перкуссию сердца.
Определите границы относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных со стенозом устья аорты наблюдаются смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, аортальная конфигурация сердца, увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.
Проведите аускультацию сердца.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона. У больных со стенозом устья аорты обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в точке выслушивания митрального клапана (над верхушкой сердца), в точке выслушивания клапана аорты (во II межреберье у правого края грудины).
Над аортой (2 точка аускультации):
ослабление II тона или его отсутствие, обусловленное тугопо-движностью склерозированных, обызвествленных аортальных клапанов, а также снижение давления в аорте, что приводит к малой экскурсии и недостаточному напряжению клапанов;
— систолический шум — громкий, продолжительный, грубый, низкого тона, имеющий характерный тембр, определяемый как скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий; появляется вскоре после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к середине фазы изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает перед появлением II тона;
максимум шума обычно определяется во II межреберье справа от грудины, он проводится по току крови в крупные артериальные сосуды и хорошо выслушивается на сонных, подключичных артериях, а также в межлопаточном пространстве. Систолический шум при аортальном стенозе лучше выслушивается на выдохе при наклоне туловища вперед. Шум обусловлен затрудненным прохождением крови через суженное аортальное отверстие в период систолы.
Над верхушкой (1 точка аускультации):
ослабление I тона вследствие удлинения систолы левого желудочка, медленного его сокращения;
— тон изгнания (ранний систолический щелчок) — выслушивается у части больных в IV-V межреберьях по левому краю грудины, связан с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Оцените пульс, артериальное давление.
Пульс. У больных со стенозом устья аорты пульс малый и медленный, что является следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка и медленного поступления крови в аорту. Определяемая брадикардия является компенсаторной реакцией (удлинение диастолы препятствует истощению миокарда, увеличение продолжительности систолы способствует более полному опорожнению левого желудочка и поступлению крови в аорту). Таким образом, при аортальном стенозе отмечается pulsus ranis, parvus, tardus.
Артериальное давление. Систолическое АД понижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление понижено.
Выявите ЭКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ЭКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются признаки гипертрофии левого желудочка и блокада левой ножки пучка Гиса.
Признаки гипертрофии левого желудочка:
отклонение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение;
— увеличение высоты зубца R в Vs-6 (R в V5-6 > R в V4);
— увеличение глубины зубцов S в отведениях V1-2;
— расширение комплекса QRS более 0,1 сек. в V5-6;
— снижение или инверсия зубцов Т в отведениях V5-6,
смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-6. Определяется четкая зависимость между давлением в левом желудочке, величиной градиента давления в левом желудочке и аорте и выраженностью ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка.
Признаки блокады левой ножки пучка Гиса.
комплекс QRS расширен (более 0,11 сек.);
— комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом R в отведениях V5-6, I, aVL;
— комплекс QRS представлен широким и зазубренным зубцом S в отведениях V1-2, III, aVF и имеет вид rS;
— сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V5-6, I, aVL сегмент ST ниже изолинии, а зубец Т отрицательный; в отведениях V1-2, III, aVF сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный.
Выявите ФКГ-признаки стеноза устья аорты.
На ФКГ у больных со стенозом устья аорты выявляются изменения над верхушкой сердца и над аортой.
уменьшение амплитуды II тона;
— систолический шум — нарастающе-убывающий (ромбовидный или веретенообразный), продолжительный, начинается вскоре после I тона и заканчивается до начала II тона, регистрируется на всех частотных каналах (лучше на низкочастотном).
Над верхушкой сердца:
уменьшение амплитуды осцилляции I тона;
— тон изгнания (выявляется у половины больных с аортальным стенозом, чаще встречается при врожденном поражении клапана). Тон изгнания (или «систолический щелчок») представляет собой несколько коротких колебаний, регистрируемых через 0,04-0,06 сек. после I тона; определяется на высокочастотном канале. Его возникновение связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.
Выявите рентгенологические признаки стеноза устья аорты.
Патологические симптомы выявляются при рентгенологическом исследовании сердца в прямой и левой косой проекциях.
удлинение и выбухание 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения левого желудочка;
— аортальная конфигурация сердца;
— выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца за счет постстенотического расширения аорты, вызванного сильными вихревыми потоками крови;
— низкий уровень правого атриовазального угла.
В левой косой проекции выбухание кзади левого желудочка.
Выявите признаки стеноза устья аорты по данным ЭхоКГ.
При ЭхоКГ определяются;
— снижение степени раскрытия створок аортального клапана во время систолы;
— утолщение створок клапана;
— признаки гипертрофии левого желудочка и его дилатации (на поздних стадиях развития порока).

http://studfiles.net/preview/2770018/page:34/

Стеноз аортального клапана: что это такое, как лечить и стоит ли бояться

Аортальный стеноз (АС) – самый частый порок сердца у взрослых (20-25% от числа всех пороков), встречается в 4 раза чаще у представителей мужского пола. Особенностью группы заболеваний, куда относится АС, является появление серьезных гемодинамических нарушений, повреждение функции отдельных внутренних органов.
Также аортальный стеноз имеет медленное течение, что обуславливается хорошо развитым мышечным слоем ЛЖ способным длительно компенсировать повышенное давление.

Что такое аортальный стеноз?

Аортальный стеноз – органическое сужение площади выносного тракта левого желудочка, обусловленное кальцинозом створок клапана либо его врожденными аномалиями, которые создают барьер выталкиванию крови из полости левого желудочка в аорту.
Изолированный вариант стеноза аортального клапана – исключительно редкий случай (не более 4% от общего числа), в основном АС комбинируется с другими сердечными пороками. Чаще это приобретенное состояние вследствие дегенеративных процессов в тканях клапана; реже – врожденная аномалия строения (двустворчатый, одностворчатый клапан).

По уровню сужения устья аорты различают: клапанный, подклапанный и надклапанный стеноз. Наиболее распространен собственно клапанный стеноз (фиброзированные створки клапана спаяны между собой, уплощены и деформированы).

Стеноз выносного тракта левого желудочка (ЛЖ) создает барьер току крови и в систолу ЛЖ образует градиент давления на аортальном клапане. Чтобы поддерживать минутный объем крови, увеличивается ЧСС, укорачивается диастола и удлиняется время изгнания крови из ЛЖ. По причине недостаточного опорожнения ЛЖ, вырастает конечное диастолическое внутрижелудочковое давление. Для поддержания достаточной фракции выброса развивается гипертрофия миокарда ЛЖ по концентрическому типу. Компенсаторные возможности сердца способны длительно поддерживать достаточную гемодинамику. Гипертрофированное сердце в запущенных стадиях АС становиться огромных размеров. Постепенно растущая постнагрузка снижает ФВ и на смену гипертрофии приходит дилатация ЛЖ и декомпенсация кровообращения. Срыву компенсаторных механизмов способствует развитие хронической недостаточности коронарных сосудов (увеличенный миокард требует большего кровоснабжения). Итогом вышеописанных процессов становится развитие недостаточности ЛЖ, пассивной гипертензии малого круга, застойных явлений в большом круге кровообращения.
Нормальная площадь отверстия АК – 2 см 2 /м 2 поверхности тела человека (3-4 см 2 ). Симптомы гемодинамических расстройств развиваются при сужении площади АК до 1/4 от исходной нормальной величины.

Симптомы аортального стеноза

Благодаря высоким компенсаторным возможностям АС у взрослых длительное время не имеет проявлений. Симптомы могут отсутствовать 20-30 лет от начала заболевания.
Субъективная симптоматика АС:

  • Утомляемость, одышка при нагрузке, снижение трудоспособности;

  • Головокружение, обморочные состояния;
  • Боли в околосердечной области, сердцебиение;
  • Реже – боли в животе, носовые кровотечения;
  • В запущенных случаях – симптомы сердечной недостаточности.

  • Пульс – низкого наполнения, платообразный;
  • Склонность к брадикардии и артериальной гипотензии;
  • При пальпации – медленно поднимающийся, высокий, резистентный верхушечный толчок, смещен влево и вниз;

Аускультативные признаки

Большое диагностическое значение имеют данные аускультации:

  • Систолический шум – грубый, с проекцией во II межреберье у края грудины справа, который хорошо проводится в область яремной вырезки, на сонные артерии, верхушку сердца. Это среднечастотный шум изгнания, который появляется в конце I тона.
  • Щелчок открытия АК – прослушивание добавочного тона в период систолы, возникает после I тона, лучше всего слышен у левого края грудины;
  • Парадоксальное раздвоение II тона;
  • Выслушивание IV тона.
  • На ЭКГ определяются выраженная гипертрофия и перегрузка ЛЖ (депрессия сегмента ST, глубокая инверсия зубцов Т в левых грудных отведениях и aVL), увеличение амплитуды QRS, блокада ЛНПГ, АV-блокада различных степеней.
    На Ro-графии ОГП изменения становятся заметны при запущенном стенозе АК. Отмечается закругление гипертрофированной верхушки, дилатация восходящей части аорты дистальней стеноза, кальциноз АК.
    Критериями АС по данным ЭхоКГ являются:

    • увеличение толщины стенок ЛЖ и МЖП;
    • Створки АК малоподвижны, утолщены, фиброзированы;
    • Высокий трансклапанный градиент давления по данным доплероэхокардиографии.

    Классификация и степени проявления патологии

    Сужение выносного тракта может образоваться на различных уровнях:

  • Собственно аортального клапана;
  • Врожденного деформированного двухстворчатого АК;
  • Подклапанный стеноз;
  • Фиброзный или мускульный субаортальный стеноз (клапанно-подклапанный);
  • Надклапанный стеноз.
  • Классификация аортального стеноза по степени тяжести:

  • I степень – умеренный стеноз (полная компенсация). Признаки АС выявляются только при физикальном обследовании;
  • II степень – выраженный стеноз (латентная сердечная недостаточность) – присутствуют неспецифические жалобы (утомляемость, синкопе, снижение толерантности к нагрузкам); диагноз верифицируют согласно данным ЭхоКГ, ЭКГ;

  • III степень – резкий стеноз (относительная коронарная недостаточность) – симптомы схожи со стенокардией, появляются признаки декомпенсации кровотока;
  • IV степень – критический стеноз (выраженная декомпенсация) – ортопное, застойные явления в обоих кругах кровообращения;
  • http://cardiograf.com/bolezni/patologii/aortalnyj-stenoz.html

    Стеноз аортального клапана аускультативная картина

    Стеноз аортального клапана (синоним: стеноз устья аорты) — сужение отверстия аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Аортальный стеноз — самый распространённый порок сердца у взрослых. Преобладающий пол -мужской.
    Этиология

  • Bозрастной кальциноз нормального трёхстворчатого аортального клапана или врождённого двустворчатого
  • Ревматизм
  • Kарциноидный синдром
  • Сахарный диабет
  • Болезнь Педжета
  • Системная красная волчанка
  • Затяжной септический эн­докардит
  • Атеросклероз
  • Сифилис
  • Фактор риска — ревматическая атака в анамнезе.
    Классификация
    По степени нарушения кровообращения:
    По степени выраженности (определяемой по градиенту систолического давления [ГСД1 между левым желудочком [ЛЖ] и аортой и площади проходного отверстия клапана)
    — Умеренный стеноз — при ГСД 1 см2 (норма 2,5-3,5 см2)
    — Выраженный стеноз — при ГСД 50-80мм рт.ст. (площадь 1-0,7 см2)
    — Резкий стеноз — при ГСД >80 мм рт.ст.
    — Критический стеноз — при ГСД до 150 мм рт.ст. (площадь 0,7-0,5 см2).
    Клиническая картина
    Стеноз устья аорты в течение длительного времени протекает бессимптомно.

    • При значительном сужении клапанного отверстия наиболее характерны жалобы, обусловленные наличием фиксированного ударного объема, относительной коронарной недостаточностью и левожелудочковой недостаточностью:

    — головокружение, обмороки при нагрузке или быстрой перемене положения тела;
    — быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке;
    — приступы типичной стенокардии;
    — одышка при нагрузке, а затем и в покое;
    — в тяжелых случаях — приступы удушья (сердечная астма или отек легких).

    • Жалобы, связанные с появлением признаков правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье и др.), относительно редко встречаются у больных с изолированным стенозом устья аорты и возникают при значительной легочной гипертензии, в том числе обусловленной сочетанием аортального стеноза и пороков митрального клапана.

    При oсмотрe больных: кожные покровы бледные, возможен сердечный горб.

    Перкуссия: расширение границ сердца влево, вниз, вправо.
    Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево; в яремной ямке определяют систолическое дрожание при ГСД >35 мм рт.ст.
    Аускультация: шум при аортальном стенозе имеет характерный, скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий, дующий тембр и занимает обыч­но всю систолу.
    — Грубый систолический шум над аортой (над основанием сердца справа во II межрёберном промежутке), проводится на сонные артерии.
    — Щелчок изгнания с максимальным звучанием в нижних отделах слева от грудины.
    — Высокочастотный диастолический шум можно выслушать по левому краю грудины на уровне её середины при комбинированном пороке аортального клапана (стеноз и недостаточность).
    — Приглушение II тона
    — Практически полностью пропадает аортальный компонент II тона.
    — Пульс и АД Нормальные при умеренном стенозе
    — При выраженном стенозе уменьшается и систолическое, и пульсовое давление. Развивается брадикардия и т.н. малый медленный пульс.
    Диагностика
    — ЭКГ
    — Рентгенография грудной клетки
    — Флюороскопия: в большинстве случаев определяют кальцификацию аортальных клапанов. Чем больше выражена кальцификация, тем тяжелее аортальный стеноз
    Дифференциальный диагноз
    — Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
    Лечение
    — Диета с низким содержанием поваренной соли
    — Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики
    — Kоррекция нарушений кислотно — щелочного балланса и дыхательной недостаточности
    — с особой осторожностью: вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды
    — профилактика инфекционного эндокардита
    Хирургическое лечение
    Показания:
    — При бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт.ст., либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых — 2,5-3,5 см2)
    — признаки сердечной недостаточности
    Противопоказания
    — Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного
    — Терминальная стадия недостаточности кровообращения.
    Оперативное вмешательство
    — Радикальное лечение — пересадка аортального клапана. (гомотрансплантаты, гетеротрансплантаты)
    — Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана
    — При подклапанном стенозе выполняют резекцию субаортальной мембраны
    — Надклапанный стеноз корригируют путём иссечения преграды или аортопластики.
    Результаты операций, в том числе и отдаленные, достаточно хорошие, если они делаются на благополучном фоне.
    Осложнения
    Течение.
    Стадия 0 — больные не предъявляют никаких жалоб, хорошо пе­реносят физическую нагрузку.
    Стадия I — стадия начальных клинических проявлений порока. При физической нагрузке, а иногда и в покое больных беспокоит го­ловокружение, головная боль, сжимающие и давящие боли в области сердца и за грудиной. При физической нагрузке иногда наблюдается одышка, имеющая рефлекторное происхождение, а не обусловленная застойными явлениями в малом круге.
    Стадия II — стадия выраженной клинической картины заболева­ния. Различают ишемический тип (в клинической картине доминируются тяжелые приступы загрудинных болей, часто возникающих но­чью) и застойный тип (в клинической картине доминирует одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке или в покое, и бывают приступы сердечной астмы).
    Стадия III тотальная сердечная недостаточность. К признакам застоя в малом круге присоединяются явления правожелудочковой недостаточности.
    Коронарная недостаточность у больных аортальным стенозом служит причиной возникновения субэндокардиальных и мелкоочаговых, реже крупноочаговых инфарктов миокарда.
    Прогноз
    Средняя ожидаемая продолжительность жизни больных с аортальным стенозом — 5 лет после появления приступов стенокардии, 3 года после появления обмороков, 2 года после возникновения выраженной сердечной недостаточности. Внезапную смерть наблюдают у 15-20% больных с аортальным стенозом, сопровождаемым выраженной клинической симптоматикой.
    Новое в лечении
    B последние годы разрабатывается методика устранения стеноза аорты у плода, дающая возможность сердцу нормально работать последние месяцы внутриутробной жизни и быть лучше полготовленным к нагрузкам, которые его ожидают после первого самостоятельного вдоха.

    http://dixion-healthcare.com/ru/glossariy/vrozhdennye-poroki-razvitiya/stenoz-aortalnogo-klapana

    Стеноз аортального клапана. Сущность, этиология, клинические проявления. Нарисуйте в альбоме аускультативную картину. ЭКГ-признаки;

    Турбулентный ток крови; 2-локализация и проведение шума; 3-систола; 4- диастола; убывающий диастолический шум, начинающийся сразу после II тона.
    Прямые (клапанные) симптомы:
    1. Аускультативные данные на аорте:
    а) мягкий убывающий диастолический шум, который лучше выслушивается лежа в положении Куковерова-Соротинина и сидя с наклоном больного вперед и глубоком выдохе – в положении по Василенко; punctum maximum шума локализован в точке Боткина-Эрба;
    б) ослабление второго тона;
    в) на верхушке может выслушиваться диастолический шум Флинта (при развитии относительного митрального стеноза).
    2. При аускультации бедренной артерии прослушивается двойной тон Траубе (за счет быстрого систолического растяжения артерии и ее спадения), при сдавливании артерии — двойной шум Виноградова-Дюрозье
    3. Данные ЭХО-КС: фиброзные или склеротические изменения
    при бактериальном эндокардите – наличие вегетаций;
    регургитация на аортальном клапане;
    выраженная дилатация ЛЖ.
    4. Пульсация сосудов шеи, покачивание головы (симптом Мюссе), \»пляска каротид\», сужение зрачков во время систолы и расширение во время диастолы (симптом Ландольфи).
    5. АД: систолическое и пульсовое повышено, диастолическое снижено.
    Косвенные (непрямые) симптомы
    1. Жалобы на сердцебиение, одышку, коронарные боли, головокружение, головные боли, обмороки.
    2. Бледность кожных покровов.
    3. Увеличение границ относительной тупости сердца влево, (аортальная конфигурация сердца), увеличение правой границы сосудистого пучка за счет расширения восходящей части аорты.
    4. ЭКГ:левограмма: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и систолической перегрузки ЛЖ.
    5. Рентгеноскопия: расширение левого желудочка;
    аортальная конфигурация сердца;
    расширение восходящего отдела аорты.
    6. Эхо-КС: В допперовском режиме регистрируется регургитация крови из аорты в полость ЛЖ.
    СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
    Сущность: Стеноз аортального клапана создает значительные препятствия на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения.
    Причины: ревматическое, атеросклеротическое, бактериальное (при инфекционном эндокардите) поражение аортального клапана.
    Кластер симптомов изолированного аортального стеноза[/i] (рис. 22)

    Органический шум при стенозе устья аорты. 1-турбулентный ток крови; 2,3-локализация шума; 4-проведение шума на сосуды шеи; 5-систола; 6-диастола; 7-ромбовидный характер шума.
    Прямые (клапанные) симптомы
    1. Аускультативные симптомы на аорте:
    а) грубый систолический ромбовидный шум, который проводится на сонные артерии,
    б) ослабление или полное отсутствие второго тона в точке аускультации аорты,
    в) парадоксальное расщепление II тона над аортой
    2. Систолическое дрожание во втором межреберье справа
    3. Данные ЭХО-КС: регургитация на митральном клапане;
    дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм;
    Косвенные (непрямые) симптомы
    1.При декомпенсации головокружение, слабость, обмороки, сжимающие боли за грудиной, особенно при нагрузке (синдром коронарной недостаточности). При снижении сократительной способности миокарда левого желудочка — приступы сердечной астмы. При развитии правожелудочковой недостаточности — боли в правом подреберье, отеки.
    2.Бледность кожных покровов.
    3.Увеличение левой границы относительной сердечной тупости, расширение правой границы сосудистого пучка во втором межреберье (постстенотическое расширение восходящей части аорты).
    4.Пульс малый, медленный, иногда резкий, систолическое АД снижено.
    5.ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка.
    6.Рентгеноскопия: увеличение левого желудочка, расширение аорты.
    7.Эхо-КС:Неполное раскрытие створок аортального клапана, гипертрофия стенок ЛЖ.

    http://studopedia.su/16_39051_stenoz-aortalnogo-klapana-sushchnost-etiologiya-klinicheskie-proyavleniya-narisuyte-v-albome-auskultativnuyu-kartinu-ekg-priznaki.html

    Аортальный стеноз сердца

    Аортальный стеноз сердца – это сужение устья аорты, которое нарушает нормальный отток крови из левого желудочка в аорту. В месте выхода аорты из левого желудочка есть аортальный клапан.
    Соответственно аортальный стеноз различают:
    Чаще встречается стеноз аортального клапана. При этом створки клапана срастаются между собой. Довольно редко наблюдается надклапанный стеноз аорты. Согласно статистике врожденный стеноз аортального клапана встречается в 10% случаев. Среди приобретенных пороков сердца преобладает аортальный стеноз (80%).
    Причины приобретенного аортального стеноза сердца разделяются на частые и редкие. К частым причинам относят кальциноз аортального клапана и ревматизм. К редким причинам относят различные воспалительные заболевания соединительной ткани.
    Стеноз аортального клапана делят на следующие степени тяжести:

    • умеренный стеноз – снижение степени раскрытия створок аортального клапана, левый желудочек имеет толщину стенки 1,2 см.

    • выраженный стеноз – появляется типичная аускультативная картина, систолический шум проводится на сонные артерии, степень раскрытия створок аортального клапана снижается, толщина стенки левого желудочка около 1,5 см.

    • резкий стеноз – выражена клиническая картина, нарастает утолщение стенки левого желудочка и имеет более 1,5 см.

    Спаяние и кальцинирование створок аортального клапана при заболевании аортальным стенозом

    Симптомы стеноза аортального клапана проявляются не сразу. Левый желудочек может компенсировать длительное время недостаточность аортального клапана. Но со временем происходит декомпенсация и появляются жалобы у больных.
    Основные симптомы аортального порока:

    • Стенокардия – проявляется ангинозными болями в сердце.

    • Синкопальные состояния – артериальная гипотония и приводит к обморочным состояниям и проявляется приступами головной боли, головокружением и обмороками при физической нагрузке.

    • Сердечная недостаточность – проявляется одышкой и утомляемостью при выполнении физической нагрузки, при выраженном аортальном пороке эти симптомы наблюдаются и в покое.

    Диагноз ставят на основании:

  • Аускультативных данных — замедления и уменьшения пульса на сонных артериях, систолического шума изгнания, разлитого верхушечного толчка. Возможно парадоксальное расщепление 11 тона.
  • Инструментальных исследований.
    • электрокардиография –блокада левой ножки пучка Гиса, ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

    • рентген -исследование органов грудной клетки – видно закругление левой границы сердца, расширение аорты.

    • Эхо КГ– оценивается тяжесть аортального стеноза: толщина стенок сердца, функции и размеры левого желудочка.

    • нагрузочные тесты – проводят если отсутствуют симптомы заболевания. С их помощью выявляют пациентов с низкой переносимостью нагрузок, симптомы, проявляющиеся только при нагрузке.

    • коронарография – выполняется больным с аортальным стенозом с сопутствующим диагнозом ИБС перед оперативным лечением.

    Лечение аортального стеноза

  • Медикаментозное лечение назначают неоперабельным больным для лечения сопутствующих заболеваний:

    • пролонгированные препараты нитратов (нитронг, сустак) при выраженной боли в сердце.

    • ? – адреноблокаторы (обзидан, анаприлин) в средне терапевтических дозах, назначают под контролем артериального давления.

    • сердечные гликозиды назначаются осторожно, применяют коргликон или строфантин. Назначаются внутрь для поддерживающей терапии таблетированные препараты (изоланид, целанид).

    • амиодарон (кордарон) – назначается вместо ? – адреноблокаторов.

  • Хирургическое лечение выполняют при:
    • появлении тяжелых клинических симптомов при тяжелом течении аортального стеноза (стенокардия, одышка, обморок).

    • запланированном коронарном шунтировании.

    • запланированном вмешательстве на аорте и других клапанах.

    • сочетание систолической дисфункции левого желудочка с тяжелым аортальным стенозом.

    • умеренном аортальном стенозе при запланированном коронарном шунтировании, вмешательстве на аорте и других клапанах сердца.

    Имплантация искусственного аортального клапана как метод хирургического лечения при аортальном стенозе

    Методами хирургического лечения являются:

    • Имплантация искусственного клапана.

    • Баллонная вальвулопластика.

    Похожие материалы:

    Комментарии Отменить ответ

    Рейтинг записей

    Синоатриальная блокада

    Патофизиология электрической активности сердца

    Антиаритмические препараты: обзор

    Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления

    http://cardio-bolezni.ru/aortalnyj-stenoz-serdtsa/

    СТЕТОСКОП кардиологический блог

    Блог посвящен аускультации сердца, хотя содержит и другие материалы, имеющий отношение к искусству медицины. Прослушивать аудиозаписи работы сердца реальных пациентов рекомендуется ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ КАЧЕСТВЕННЫЕ НАУШНИКИ.

    ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

    Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com
    Сокращения:
    Т1 — первый тон сердца
    Т2 — второй тон сердца
    Т3 — третий тон сердца
    Т4 — четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.

    вторник, 10 апреля 2012 г.

    Тяжелый стеноз аортального клапана: аускультативная картина и некоторые клинические аспекты

    Ключевые слова: аортальный стеноз, систолический шум, парадоксальное расщепление второго тона сердца, аускультация.

    Выявление существенного аортального стеноза очень важно по ряду причин, в том числе:
    1. Прогноз при тяжелом аортальном стенозе чрезвычайно пессимистичный.
    2. В большинстве случаев протезирование аортального клапана решает почти все проблемы и с плохим самочувствием, и с плохим прогнозом. Важно не опоздать с протезированием.
    3. При аортальном стенозе легко навредить вазодилататорами, они практически противопоказаны (но очень популярны).
    Клиническая диагностика аортального стеноза обычно не сложна. Речь не идет об эхокардиоскопии, речь идет о физической диагностике у постели больного. Сложно бывает в двух типичных случаях. Первый — ожирение или эмфизэма у пациента. Второе — декомпенсация порока с систолической дисфункцией левого желудочка. До этого состояния доживают далеко не все больные, но это встречается не редко. Шум становится тихим и не выразительным, градиент давления на аортальном клапана уменьшается. В итоге даже опытный эхокардиографист не всегда скажет, какой реальный аклад аортального клапана в гемодинамику.
    Ниже представлена аускультативная картина пациентки возрастом за восемьдесят. Сенильный тяжелый аортальный стеноз с пиковым градиентом на ортальном клапане 120 мм рт ст. Она малоподвижна, симптомов аортального стеноза нет, за исключением одного пароксизма фибрилляции предсердий, который пациентка относительно легко перенесла.
    Одним из основных признаков аортального стеноза у нашей пациентки был типичный систолический нарастающе-убывающий шум. Это очень грубый шм, напоминающий звук, который слышен, когда прочищают горло. Он содержит и низкие частоты (поскольку обусловлен интенсивным по объему кровотоком), и высокие (поскольку возникает при высоком градиенте давления). Он выслушивается во всей прекардиальной области, в некоторых точках имеет музыкальный характер (нередко при аортальном стенозе). Музыкальный характер шума, по моим наблюдениям, не является признаком тяжести стеноза. На представленных фонокардиограммах видно, что \»музыкальность\» обусловлена тенденцией шума занять относительно узкую частотную полосу. Подобное свойство характерно и для шума Стилла. Шум Стилла — абсолютно безобидное явление. Добавим, что шум у нашей пациентки сопровождался отчетливой пальпаторно различаемой вибрацией вдоль правого верхнего края грудины. Это признак существенного стеноза.
    Один из признаков выраженного аортального стеноза — парадоксальное расщепление Т2. Связано оно с более поздним закрытием аортального клапана, обусловленного значительной перегрузкой давлением левого желудочка. В результате на выдохе Т2 расщепляется, а на вдохе интервал расщепления становится уже, или два компонента Т2 сливаются в один. Проблема в том, что при аортальном стенозе А2 (аортальный компонент Т2) значительно ослаблен или не слышен совсем, а Р2 (легочный компонент Т2) обычно \»похоронен\» в шуме аортального стеноза. Хоть с большим трудом, но в данном случае слышно парадоксальное расщепление Т2, что видно на представленной фонокардиограмме:
    На следующем рисунке представлены фрагменты спектральных фонокардиограмм, которые содержатся в аудиофайле. Хорошо видно, что в трикуспидальной области Т1 расщеплен на митральный и трикуспидальный компонент (обычное явление), на верхушке регистрируется тихий Т4, характерный для гипертрофии левого желудочка.

    Рекомендуется при прослушивании держать этот рисунок в поле зрения. Это не синхронная запись одновременно с нескольких точек! Каждый фрагмент содержит два сердечных цикла. Хорошо видно, что систолический шум аортального стеноза нарастающе-убывающий и по громкости, и по частоте. Тоны сердца более доступны анализу по фонокардиограммам, аускультативно все похоронено под шумом. На фонокардиограммах видно нормальное расщепление первого тона на митральный и трикуспидальный компоненты в трикуспидальной области, а так же малозаметный Т4 на верхушке сердца. Итак, слушаем:

    http://medicalmanuscript.blogspot.com/2012/04/blog-post_10.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector