Аортокоронарное шунтирование: золотой стандарт — Тема номера — Журнал Лечение в Германии

Содержание

Аортокоронарное шунтирование: золотой стандарт

Сердечно-сосудистые заболевания приобрели во всем мире характер эпидемии. Причин тому множество. Это и неправильное питание: изобилие калорий, жиров и углеводов в рационе современного человека; это и гиподинамия, приводящая к эндокринологическим нарушениями и прогрессированию атеросклероза; это и наследственные факторы и другие, менее весомые причины. Но факт остается фактом – почти две трети жителей Земли в возрасте старше 60 лет имеют проблемы с сердцем.
И чтобы хоть как-то разрешить их, фармацевтическая промышленность работает в полную силу: больше трети всех выпускаемых медицинских препаратов – это лекарства от сердечно-сосудистых заболеваний. Фармакологи всех стран мира бьются над созданием суперновейших медикаментов, способных разгрузить уставшее сердце и поддержать качество жизни больных на приемлемом уровне. Но, несмотря на сотни миллионов долларов и евро, потраченных фармакологическими концернами на разрабротки и самими больными в аптеках, на этом пути довольно редко можно ожидать серьезного улучшения или даже четкой стабилизации состояния.

КАРДИНАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ

Но в 60-х годах 20 века, в связи с невероятным прогрессом сосудистой хирургии, был предложен способ кардинально изменить ситуацию. В 1967 году доктор Рене Фавалоро из клиники в Кливленде (США) предложил и разработал технику аортокоронарного шунтирования (АКШ) , совершенно изменившую лицо современной кардиохирургии. Он предложил восстанавливать кровообращение сердечной мышцы хирургическим путем, с помощью формирования новых источников ее кровоснабжения.
По данным мировой статистики, за последние 40 лет было проведено около 30 миллионов операций подобного рода во всем мире. Результаты операций улучшаются с каждым годом и количество послеоперационных осложнений уменьшается.
Для прояснения сути операции стоит несколько углубиться в патофизиологию болезней сердца. Большинство из них теснейшим образом связаны с атеросклеротическими процессами, протекающими в организме (о предупреждении атеросклероза читайте на стр. 65). Поражение атеросклерозом коронарных артерий приводит к недостаточному снабжению кровью мышцы сердца и, как следствие — к ее повреждению или даже некрозу. В процессе развития атеросклероза, в просвете артерии формируются жировые холестериновые наросты, которые называют атеросклеротическими бляшками. Наличие бляшек в артерии делает ее стенки неровными, сужает просвет и снижает эластичность сосуда. Расположение бляшек и их количество зависит от интенсивности развития атеросклероза, что оказывает различное влияние на функциональное состояние сердца.

ОКОЛЬНЫМИ ПУТЯМИ

Показанием для проведения АКШ в настоящий момент являются выраженная форма стенокардии и доказанное сужение венечных артерий сердца, которое невозможно дилятировать (расширить) и где невозможно поставить стент. Согласитесь, что лучше профилактически восстановить ослабленное кровообращение, не доводя дело до инфаркта миокарда, чем потом, упустив время, долго и тяжко «расхлебывать» его последствия. Подобный подход, опять таки, стал возможен в результате превращения АКШ в рутинную операцию. АКШ делают тем, у кого на коронарографии («Лечение в Германии», № 5-6, стр. 36 – 37) было выявлено наличие атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах. И в странах с развитой медициной интервал между коронарографией и АКШ может быть самым минимальным. Коронарография вообще является «золотым стандартом» в обследовании проходимости сердечных сосудов. Она позволяет с предельной точностью диагностировать наличие бляшки и места сужения, а значит и область предполагаемой операции.
Ведь целью хирургического вмешательства становится восстанавление кровотока ниже места сужения сосуда. Это достигается формированием окольного пути для кровотока к той части сердца, которая страдала от недостатка поступающей крови.
В недавнем прошлом операция АКШ была весьма травматичной и кровавой. На заре ее внедрения использовали даже аппарат искусственного кровообращения, но сейчас в подавляюющем большинстве она выполняется на работающем сердце, и все чаще используется эндоскопическая техника, которая сводит травматизацию пациента к минимуму.
Для того, чтобы создать окольный путь кровообращения следует где-то взять «запасной» сосуд. Довольно часто для этого используются.

ПОД НАРКОЗОМ

Сама операция АКШ проводится под полным ингаляционным наркозом. После того, как пациент заснет, его интубируют и его дыхательный процесс целиком контролируется. Само вмешательство занимает от 2 до 4 часов, в зависимости от сложности и анатомического расположения оперируемых сосудов.
Разрез, обеспечивающий доступ к сердцу, всегда производится посередине грудной клетки. Ребра раздвигаются специальным аппаратом – ну а дальше все, как говорится, дело техники. После ушивания раны в грудной клетке оставляют дренажные трубки для облегчения эвакуации жидкости из области операции. Когда врачи убеждаются в удовлетворительном состоянии раны, их убирают.
Сроки пребывания пациента в реанимации целиком и полностью зависят от объема оперативного вмешательства, от течения операции и, конечно же, от индивидуальных особенностей самого пациента.
Следует отметить, что оперцию АКШ не делают всем подряд. У нее есть четкие специальные показания. Иногда вполне достаточно обойтись так называемыми ангиопластикой (см. рубрику «Словарь пациента») и стентированием. Эти манипуляции намного проще шунтирования, не требуют разреза, но и применение их, например при диффузном поражении сосудов, более ограниченное, и эффективность значительно ниже. Все вместе эти качества упомянутых манипуляций делают их актуальными во многих случаях, особенно в тех, когда процес еще не зашел слишком далеко. Сущность метода проста. Врачи подходят специальным зондом к месту сужения коронарного сосуда, на конце зонда имеется специальный баллон в сдутом виде, а на нем надета своего рода «втулка» из сетчатого материала. Это и есть стент. В сдутом виде и баллон, и стент имеют совсем маленький диаметр, что позволяет проникнуть прямо в место сужения. Там баллон раздувается, расправляя стент, и эта «втулка» останется на этом месте навсегда, надежно фиксируя нужный диаметр сосуда и ликвидируя сужение. А баллон преспокойно сдувают и вынимают вместе с зондом.

БЕЗ РАЗРЕЗОВ

В последнее время внимание всего кардиохирургического мира приковано к новейшим методикам эндоскопического шунтирования. Оно выполняется вообще без разреза грудной клетки, с практически минимальной травматизацией пациента. При его выполнении хирург делает несколько небольших проколов между ребрами, через которые вводятся инструменты и эндоскоп.
Нетрудно понять, что делать операцию на работающем сердце очень сложно, практически невозможно. Поэтому современные методики, при выполнении вмешательства без остановки сердца, используют особые технологии стабилизации сердца. Специальное устройство воздействует на подвижность небольшого участка сердца, на котором выполняется шунтирование, ограничивая, а по сути – парализуя ее. А в это время вся остальная сердечная мышца продолжает сокращаться и перекачивать кровь, как ни в чем, ни бывало.
Следует еще раз повторить: выбор способа операции – это результат совместного решения врача и пациента. Опытный доктор все тщательно объясняет своему подопечному, и вместе они приходят к обоюдоприемлемому решению.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Как правило, в послеоперационном периоде у подавляющего большинства больных все протекает без особых неприятностей. Хотя АКШ, как и любое медицинское вмешательство, может вызвать осложнения. Среди таких угроз можно выделить, в первую очередь, тромботические осложнения. Ведь вмешательство проводится на сосудах и в течение операции травмируются их стенки. А это главный фактор активизации свертывающей системы. И маленькие тромбы, образуясь в местах повреждения сосудистой стенки, способны привести к серьезным бедам. Последствием этого могут стать инсульты, инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен. Естественно, что врачи прекрасно сознают опасность таких осложнений, поэтому в послеоперационном периоде больным назначают противосвертывающие препараты в заранее апробированных дозировках.
После операции состояние больного изменяется самым чудесным образом. Особенно если сравнить его с тем, что было в наличии до вмешательства. Люди, практически лишенные возможности активных физических нагрузок, вдруг словно приобретают новое сердце и начинают новую жизнь. Разумеется, на первых порах после операции не стоит горячиться и усердствовать с физической активностью. Но после того, как все последствия операции (особенно это касается вмешательств с разрезом грудной клетки) будут ликвидированны и рана окончательно заживет, можно начинать жить полной жизнью.

http://www.medplus24.ru/magazine/tema/367.html

Как проводят аортокоронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование представляет собой наиболее эффективный метод лечения многих сердечных заболеваний, в том числе и ишемической болезни сердца.
С помощью этой процедуры пациенты вновь становятся дееспособными, симптомы заболеваний отступают.
Аортокоронарное шунтирование проводят в условиях стационара, после хирургического лечения следует длительный реабилитационный период.

Что представляет собой операция

Больные, имеющие проблемы с коронарной или венечной артерией, задаются вопросом, коронарное шунтирование — что это такое, опасна ли операция. Аортокоронарное шунтирование – хирургический метод лечения ишемической болезни сердца. Она позволяет восстановить кровоснабжение сердечной мышцы в полном объеме.
Это наиболее эффективный способ лечения ишемии, которое снижает риск возникновения инфаркта. Шунтирование сердца после инфаркта является вынужденной мерой и единственным способом спасти человеку жизнь.
В ходе хирургического вмешательства, больному внедряют сосуд, взятый из грудной артерии или ножную вену. Новый сосуд размещают выше участка, где произошло сужение или на его уровне. Ток крови после лечения восстанавливается.
В результате сужения коронарной артерии развивается ишемическая болезнь сердца. По этой причине нарушается процесс кровоснабжения, и сердечная мышца начинает испытывать дефицит кислорода и прочих питательных веществах. При недостаточной терапии болезнь осложняется инфарктом миокарда.

Шунтирование позволяет полностью решить проблему с кровоснабжением. В ходе операции образуют альтернативный кровоток, который снабжает сердце всеми необходимыми элементами.
Коронарное шунтирование сосудов сердца показано для лечения одного или нескольких сосудов. Послеоперационная статистика смертности составляет небольшой процент от 1 до 3% от всех случаев.
На летальность влияет возраст пациента, количество пораженных участков, характеристика шунта.

Что такое шунт

В ходе АКШ в артерию внедряют трансплантат — шунт, один его конец вшивают в аорту, а другой немного ниже закупоренного участка. Таким образом, кровоток устремляется по новому руслу, в обход пораженному участку.
Шунт – это трансплантат сосуда. Трансплантатном, в этом случае, выступает грудная или лучевая артерия. В отдельных случаях прибегают к использованию в качестве шунта подкожной вены бедра. Появление шунта нормализует кровообращение, симптомы заболевания исчезают.
Перед операцией проводят дополнительное обследование удаляемого сосуда, чтобы исключить осложнение, которое может повлечь за собой удаление вены.

Виды шунтирования

Аортокоронарное шунтирование проводят под общим наркозом, операция осуществляется на открытом сердце.
Хирургическая операция при аортокоронарном шунтировании протекает согласно одному из представленных ниже способов:

  • Операция на остановленном сердце, при этом используют специальную аппаратуру, которая в период временной остановки сердца, осуществляет искусственное кровообращение.
  • Коронарное шунтирование сердца возможно сделать и на бьющемся сердце. Этот способ исключает длительное послеоперационное восстановление больного. Сама процедура протекает недолго, но для ее проведения следует обращаться к специалисту высокого уровня, поскольку такой тип операции очень сложен.
  • Применение эндоскопических методов. Для осуществления операции хирург производит надрезы небольших размеров, благодаря чему раны быстро заживают, больной быстрее восстанавливается после лечения. Вся процедура длится около двух часов. Такой метод очень популярен в европейских клиниках.
  • Аортокоронарное шунтирование может стать причиной осложнений. Исход каждого хирургического внедрения зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести заболевания.

    Подготовка к процедуре

    Чтобы операция по коронарному шунтированию прошла успешно, больному необходима предварительная подготовка. Перед хирургической процедурой, требуется пройти полное обследование. Пациенту назначают:

    • лабораторные анализы;
    • электрокардиограмму;
    • УЗИ;
    • коронарографию.

    Кроме информации об общем состоянии больного, в ходе диагностики врач определяет состояние артерий, насколько сужен в них просвет, конкретное место патологии. Специалист объяснит больному, что такое шунтирование сердца, как готовиться к операции.
    Непосредственно накануне проведения шунтирования больной должен соблюдать следующие меры:

    • ужин накануне проведения операции не должен быть обильным, ночью есть запрещено;
    • мужчины должны выбрить места на груди, где будет проводиться операция;
    • в ночь накануне операции нужно очистить кишечник;
    • после ужина принимают последние лекарства.

    Если это возможно, то прием лекарств отменяют за неделю до процедуры.

    Ход операции

    Лечение производят в реанимации, куда пациент направляется на каталке. Операция осуществляется под общим наркозом. Как делают операцию:

    • хирург производит вскрытие грудной клетки;
    • при необходимости сердце больного останавливают, допускается операция на функционирующем сердце;
    • искусственное кровообращение поддерживают с помощью специальной аппаратуры;
    • рассекается грудина;
    • грудную клетку раскрывают полностью;
    • производится внедрение шунтов;
    • врач ушивает разрез.

    Современная методика проведения шунтирования, практикуемая в европейских клиниках, осуществляется с минимальным инвазивным вмешательством. Процедура осуществляется без вскрытия грудной клетки, а через межреберье. Такой способ операции возможен, благодаря современному оборудованию. Малоинвазивный метод сокращает длительность послеоперационного периода и снижает риск послеоперационных осложнений.
    Аортокоронарное шунтирование будет делаться от 3 до 6 часов в зависимости от сложности заболевания и количества внедряемых шунтов. После процедуры пациента направляют в реанимационное отделение, где его содержат в течение суток.

    Послеоперационный и реабилитационные периоды

    После проведения операции больной далеко не сразу будет способен вернуться к обычному образу жизни. Ему потребуется восстановительный послеоперационный период. От того, как протекала реабилитация, зависит и то, будет ли заболевание рецидивировать в будущем.
    Послеоперационное восстановление длится около 10 дней и протекает с привлечением нескольких методик:

    • медикаментозное лечение;
    • физические процедуры;
    • психологический настрой.

    Медикаментозное лечение в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. Врач подбирает комплексную терапию с включением следующих препаратов:
    Первые несколько дней пациенту дают обезболивающие и антибактериальные лекарственные средства. Больному положен постельный режим. Неподвижная поза в положении лежа на спине противопоказана, это может стать причиной скопления жидкости в легких, что в свою очередь может стать причиной пневмонии.
    При условии хорошего состояния на второй день разрешается присаживаться на кровати и ненадолго вставать. Необходима дыхательная гимнастика, соблюдение специальной диеты.

    Физические процедуры рекомендуется со второго дня после шунтирования. Пациент постепенно изо дня в день восстанавливает физическую активность. Важным моментом является ходьба. С ее помощью у больного восстанавливается кровообращение, укрепляется сердечная мышца.
    Особое внимание стоит уделить дыхательной гимнастике.
    Психологическая реабилитация не менее важна. Психологи помогут справиться больному с психологической травмой, которая развивается в результате болевых послеоперационных ощущений, гипоксии головного мозга. Больные раздражительны, тревожны, их беспокоит бессонница.
    Сп

    устя две недели после операции больного выпишут из стационара, при условии, что послеоперационный период прошел успешно, не возникло никаких осложнений и обострения сопутствующих заболеваний.
    После выписки пациент находится на учете у специалиста и посещает врача каждые три месяца. Позднее будет достаточно ходить к врачу на профосмотр один раз в год.

    http://vseoserdce.ru/cardiology/surgery/aortokoronarnoe-shuntirovanie.html

    Шунтирование без вскрытия грудной клетки

    Я лежала на операционном столе и слушала джаз. В это время мне проводили сложнейшую операцию на сердце.
    Мне не делали общий наркоз, как это было бы при полостном вмешательстве. Не разрезали грудную клетку, не останавливали сердце. Все манипуляции проводили через бедренную вену.
    Эндоваскулярные (закрытые) операции делают в России уже несколько десятилетий. Но до сих пор о них мало кто знает. «Без наркоза? На сердце? Шутишь. » — так реагировали почти все знакомые, когда я им рассказывала об этой прорывной технологии.
    После процедуры мы поговорили с директором Центра интервенционной кардиоангиологии, академиком Давидом Иоселиани, чтобы понять, почему клиникам, проводящим высокотехнологичные операции, выжить порой сложнее, чем сельской больнице.
    Сердечные проблемы академика Иоселиани
    Так случилось, что родилась я с отверстием в сердце — «дефектом межпредсердной перегородки». Это нестрашная патология, с ней можно жить. Но если у здорового человека предсердия герметичны и не сообщаются между собой, то у меня через эту «прореху» лишняя кровь из левого попадала в правое. Как итог — правые отделы сердца, не справляясь с нагрузкой, увеличивались.
    В детстве особых проблем со здоровьем ты не ощущаешь. Годам к тридцати, особенно если вести активный образ жизни, начинаешь обращать внимание на одышку. К сорока мне прочили характерные для пенсионного возраста тахикардию и мерцательную аритмию. В общем, операцию нужно было делать. И чем раньше, тем лучше.
    На самом деле в большинстве случаев такие дефекты закрывают еще в детском возрасте. Но мои родные решили: «вырастет — примет решение сама». Я же к кардиохирургам не спешила. И шов через всю грудную клетку волновал меньше всего. Я страшилась осложнений. В деталях я изучила, как под общим наркозом мне распилят ребра, подключат к аппарату искусственного кровообращения, остановят сердце, проникнут внутрь него. Потом отверстие либо ушьют, как дырку в носке, либо поставят на него заплату.
    «Операция несложная, — успокаивали кардиохирурги. — Длиться будет всего около трех часов!» Правда, потом еще сутки пришлось бы провести в реанимации, около двух — в палате интенсивной терапии. Шесть месяцев, пока грудная клетка не срослась бы, надлежало носить корсет.
    Поэтому когда на консультации в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии мне сказали, что мой дефект можно закрыть эндоваскулярно, не разрезая грудную клетку, не останавливая сердце, я восприняла это как чудо.
    Справка «МК»: «Эндоваскулярные операции еще называют катетерными или внутрисосудистыми. Хирург не разрезает ткани пациента, к месту проведения манипуляции он подбирается по артериям или венам, проводя необходимые инструменты по установленному внутри сосуда катетеру. Такой щадящий метод позволяет добиться минимальной кровопотери и в большинстве случаев не требует общего наркоза. Используется в кардиологии, гинекологии, урологии, онкологии».
    В кардиологии самая распространенная эндоваскулярная операция — стентирование. В сосуд, суженный патологическим процессом, вживляется конструкция, похожая на пружинку. В моем же случае отверстие в перегородке сердца нужно было закрыть имплантатом, который называется окклюдер.
    Об этой конструкции стоит сказать отдельно. Сделана она из нитинола — сплава титана и никеля. Это уникальный металл, обладающий памятью формы. Его можно сжать до совсем миниатюрных размеров, скрутить в спираль. Но стоит расслабить руку — и сетчатая нитиноловая ткань тут же расправится, примет свой первоначальный вид. Собственно, благодаря этому свойству окклюдер, диаметр которого в моем случае был три сантиметра, можно сжать и поместить в катетер шириной всего пять миллиметров.
    В расправленном виде окклюдер имеет форму катушки. Узкой частью его устанавливают непосредственно в сам дефект, а две более широкие бранши, закрепившись с двух сторон перегородки, не дают ему выпасть. Примерно таким же образом в отверстии на манжете рубашки держится запонка.
    К слову, все манипуляции внутри организма пациента хирург отслеживает при помощи рентгена. Чтобы защититься от вредных лучей, врачи надевают фартуки со свинцовыми вставками. Даже в хирургические шапочки вшиты пластины из свинца.
    Меня сразу предупредили, что операция будет проводиться под местной анестезией — новокаином обезболят место в паховой области, через которое в вену введут катетер. Но я упорно просила себя «отключить». Человеку, далекому от хирургии, сложно понять, как можно проникнуть в сердце, при этом не доставив непереносимых мучений его хозяйке. В общем, дни перед операцией прошли «на валерьянке».
    Для госпитализации сказали приехать к 10 утра, в 11 я уже лежала на операционном столе.
    — Первые минуты придется потерпеть, пока мы будем проводить пункцию, — предупредил оперировавший меня директор Центра интервенционной кардиоангиологии Давид Иоселиани. — Потом можете расслабиться.
    Пункция, то есть прокол вены, — самый болезненный этап операции. Представьте, что вам собрались брать кровь, но очень толстой иглой. Неприятно, но потерпеть можно.
    Когда катетер был введен в прокол, я еще минут десять лежала не шевелясь. Боялась вздохнуть. Слушала комментарии хирургов («мы в нижней полой вене», «зашли в правое предсердие») и силилась ощутить хоть что-то. Все же в этот момент мне по вене до самого сердца проводили трубку в метр длиной. Но ничего — будто лежишь на обычном УЗИ. Как потом мне объяснили, и вены, и наш «пламенный мотор» лишены нервных рецепторов, а следовательно, и чувствительности.
    То, что у меня в сердце начали проводить манипуляции, я поняла по странному шевелению где-то в глубине под левым ребром. Когда окклюдер завели в полость и последовательно открыли две его бранши, сердце сотрясли несколько мощных ударов, будто кровоток пробивался через какую-то преграду.
    Потом меня попросили повернуться с боку на бок, покашлять. Как объяснил Давид Георгиевич, все это время окклюдер плотно зафиксирован на доставляющем устройстве (для наглядности можно сказать, что это трубка с «пультом управления» на конце). Если вдруг имплантат будет установлен неправильно или сместится в первые минуты, его можно будет сложить, как зонтик, и вытащить из полости сердца. Потом попробовать установить заново. И только когда врачи уверены, что окклюдер «схватился», его отцепляют от «доставки».
    Вот, собственно, и все — катетер вытаскивают, на место прокола накладывают плотную повязку.
    Спустя ровно час после начала операции меня уже везли в реанимацию, а еще через час я лежала в палате.
    Помню, как в реанимации двое моих соседей, которым с полчаса назад провели стентирование, делились впечатлениями.
    — Состояние — будто ничего не было! Хоть сейчас вставай и иди.
    — Ага, я после удаления аппендицита двое суток отходил. Здесь же в сердце залезли — а хоть сейчас шагай на работу.
    На следующий день мне сняли повязку и разрешили ходить. Еще через три дня выписали домой. А уже спустя две недели я вышла на работу. На ноге остались две точки от пункции. Примерно через три месяца установленный у меня в груди окклюдер должен зарасти сердечной тканью. Через полгода, пообещали, вполне смогу отправиться покорять Эльбрус.
    Внутрисосудистые операции не только более щадящий подход. Иногда это единственная возможность для человека выжить.
    В одно время со мной в центре лежала 84 летняя Елена Ивановна, у которой почти атрофировался аортальный клапан, а атеросклеротические бляшки забили сразу несколько сосудов. Помимо «кардиологии» у женщины был сахарный диабет, проблемы с почками. Вмешательства на открытом сердце она бы просто не перенесла. Поэтому аортальный клапан ей имплантировали эндоваскулярно.
    Вдумайтесь: без разрезов, без остановки сердца человеку меняют клапан, который потом должен открываться и закрываться, проталкивая кровь по организму!
    — С возрастом аортальный клапан покрывается кальциевыми массами и начинает сужаться. У некоторых пациентов просвет, который в норме должен составлять около трех сантиметров, сужается до нескольких миллиметров. Чтобы выкачать кровь через такое крошечное отверстие, сердцу нужно приложить неимоверные усилия. В какой-то момент оно перестает справляться с нагрузками, что приводит к сердечной недостаточности. Если клапан не заменить, состояние больного может стать критическим, — констатирует Давид Иоселиани.
    Во время полостной операции хирург вырезает пораженный клапан, а на его место вшивает протез. Такое вмешательство не только травматично, но и чревато осложнениями.
    — Во время удаления старого клапана фрагменты кальциевых бляшек с него могут осыпаться и попасть в кровоток. Возникает так называемая кальциевая эмболия, — объясняет Давид Георгиевич. — Во время же эндоваскулярной операции больной клапан мы не трогаем, протез ставим на его место. Имплантацию можно совместить со стентированием сосудов сердца. К слову, мы были одними из первых в мире, кто объединил эти две операции. Теперь по нашему пути пошли многие кардиоцентры, хотя пять лет назад коллеги отнеслись скептически.
    — Сколько таких операций делается в год?
    — Больных, нуждающихся в таком вмешательстве, достаточно много. Только в одной Москве, думаю, наберется больше тысячи человек. Но в 2016 году я провел всего 14 замен клапанов. Проблема в том, что протезы очень дороги. Цена одного порядка более полутора миллионов рублей. В то время как хирургический протез обходится в 180–200 тысяч. Поэтому пока на щадящую операцию могут рассчитывать только возрастные пациенты, которым вмешательство с искусственным кровообращением противопоказано.
    — Такие операции для пациентов бесплатны?
    — Да, их делают по квотам, которых хватает не всегда. А ведь от количества квот зависит не только здоровье пациентов, но и отчасти функционирование медицинских центров. Объясню наглядно, как работает система. На высокотехнологичные процедуры из федерального бюджета каждый год выделяется определенная сумма, которую затем распределяют между лечебными учреждениями. Но возможности центра при этом учитываются не всегда. Например, в год мы можем выполнять больше четырех тысяч операций по квотам, но в 2016 м их нам дали всего 813. В то время как некоторым другим центрам квот выделяется так много, что они даже использовать их физически не успевают.
    Впрочем, страдают высокотехнологичные медицинские учреждения не только из-за этого.
    — Основная масса денег, которые мы получаем, идет из фондов обязательного медицинского страхования. У каждого заболевания есть «тариф» — сумма, которую фонд ОМС выплачивает больнице, после того как пациент был пролечен. Причем не важно, чем врач поднимал больного на ноги — горчичниками или используя высокотехнологичные методики. И в том, и в другом случаях медицинский центр получит одну сумму. Но проблема еще и в том, что «тарифы» в ряде случаев в разы ниже реальной стоимости лечения заболевания. Например, на оздоровление больных с ишемической болезнью сердца фонд ОМС выделяет 19 800 рублей. В то время как в реальности на это требуется больше 200 тысяч. Один стент стоит около 30 тысяч. А их зачастую больному нужно поставить несколько.
    Получается, что по некоторым заболеваниям больницы просто «уходят в минус». Отсюда, как объясняет Давид Иоселиани, и низкие зарплаты медперсонала, и устаревшее оборудование, и не всегда комфортные бытовые условия в больницах.
    — До перехода на систему ОМС все лечебные учреждения финансировались из бюджета. Сумма эта была известна заранее, поэтому руководитель еще в начале года мог посчитать, сколько можно отдать на зарплаты персонала, сколько уйдет на расходные материалы, а сколько можно выкроить на ремонт в палатах. Сейчас же бюджет формируется из того, сколько учреждение заработало на пролеченных больных. Предугадать, сколько их будет, мы не можем, а потому не можем повысить зарплаты или запланировать ремонт.
    — То есть, на ваш взгляд, нужно вернуться к полностью бюджетному финансированию?
    — Нет, я так не считаю. Со страховыми компаниями работают во всем мире, но функционирует система везде иначе. Приведу пример США. Как только больной переступил порог клиники, все манипуляции по его оздоровлению вносятся в ведомость. Дали ему бахилы, сделали клизму или прооперировали — все записывается и калькулируется. Потом страховая компания возмещает больнице все до цента за каждую процедуру. У нас же на болезнь выделяется конкретная сумма. И как хочешь на эти деньги, так и лечи пациента! И это при завышенных ценах на лекарства и расходные материалы.
    — Но ведь закупки происходят централизованно, а значит, цены должны быть ниже.
    — На деле же все обстоит с точностью до наоборот. Я составляю заявку на те расходные материалы, которые мне будут нужны в следующем году. Причем в этом техническом задании я не могу указать, что мне нужен стент с такими-то вырезами, усиками, щечками. Это, считается, уже будет лоббированием интересов поставщиков. Мне следует написать: «стент такого-то диаметра».
    И точка. Схожие заявки со всех больниц объединяют в одну группу и проводят централизованные торги. Да, стент я в итоге получаю, но нет гарантии, что он будет надлежащего качества. Сколько раз мне приходили нитки, которые рвутся каждые пять минут! В каком случае можно купить дешевле? Когда есть выбор между двумя совершенно одинаковыми стентами, но одна фирма отдает его за три рубля, а вторая — за пять. Но если один стоит три рубля, но по качеству он в разы хуже того, что за пять, покупать первый безумие. Но ведь приобретают именно его. Потому что не чиновнику потом идти с этим стентом в операционную, а мне.
    Убежден, учреждения сами должны проводить торги: они и техническое задание лучше составят, и будут бороться за качественный продукт, но и переплачивать не станут.
    Проблемы с централизованными закупками на этом не заканчиваются.
    В лучшем случае лечебные учреждения получают расходники в июне-июле, то есть фактически через год после отправки заявки. Потом мне приходится за полгода, а то и за три оставшихся месяца, оперировать столько больных, сколько я должен был принять за год. В январе-феврале мы работаем остатками с прошлого года. Знаете, до чего я дошел? Я попрошайничаю. Звоню по фирмам-производителям и прошу их поделиться материалами. И они из уважения ко мне кто пару стентов подарит, кто катетеры.

    http://trauma.ru/content/news/detail.php?ELEMENT_ID=16530

    Шунтирование сердца — что это такое, кому показана и, как проходит операция?

    Шунтирование сердца — что это такое и как это может помочь — немаловажные вопросы для людей, имеющих ишемическую болезнь сердца. При таком заболевании данная операция может быть единственной надеждой на полноценную деятельность.

    Шунтирование сердца — что это за операция?

    Еще лет 45 назад ни у кого не возникал вопрос: шунтирование сердца — что это и для чего оно выполняется? Первые разработки в этом направлении, предпринятые советским ученым-кардиохирургом Колесовым В.И., были подвергнуты сомнениям и даже гонениям. Предположение ученого о том, что с помощью шунта можно создать обходной путь взамен пораженных атеросклерозом сосудов, казалось фантастическим. Сейчас аортокоронарное шунтирование сердца ежегодно спасает жизни десяткам тысяч людей. Операции популярны и эффективны, поэтому проводятся во многих странах мира.
    Разбираясь в вопросе: шунтирование сердца — для чего и что это такое, следует учесть его предназначение. Операция применяется при болезнях, поражающих сосуды сердца и нарушающих кровоток. Суть вмешательства заключена в создании нового пути движения крови, который заменит пораженную часть сосуда. Для этой цели используют шунты, сделанные из вен пациента или артерий. Шунты из вен легче создавать, однако они менее надежны и могут закрываться спустя месяц после операции. Лучше использовать артериальные шунты, но такая операция технические сложнее и не всегда возможна.

    Коронарное шунтирование — показания

    Холестериновые отложения на стенках сосудов приводят к уменьшению просвета сосуда. В результате этого кровь поступает к органам в недостаточном количестве. Если сужен просвет сосуда сердечной мышцы, это может стать причиной стенокардии и инфаркта миокарда. Для расширения просвета сосудов применяют лекарственную терапию, коронарную ангиопластику, стентирование. Если ситуация сложная, кардиохирурги могут прибегнуть к операции. Аортокоронарное шунтирование показано в таких случаях:

    • сильная стенокардия, при которой пациент не в силах обслуживать себя самостоятельно;
    • проблемы с несколькими коронарными сосудами одновременно (более трех);
    • сужение коронарных сосудов превышает 75%;
    • сочетание атеросклероза с сердечной аневризмой.

    Чем опасно шунтирование сердца?

    Наряду с вопросом: шунтирование сердца, что это такое, зачастую возникает вопрос о безопасности этого метода. Когда хирургам-кардиологам задают вопрос, опасно ли шунтирование сердца, они отвечают, что не опаснее других операций. Хотя данный вид хирургического вмешательства относится к сложным, современные достижения в медицине и технике позволяют выполнить его максимально безопасно. В послеоперационный период риск осложнения повышается у пациентов, имеющих такие сопутствующие болезни:

    • лишний вес;
    • сахарный диабет;
    • высокий уровень вредного холестерина;
    • высокое артериальное давление;
    • серьезные почечные заболевания.

    В зависимости от качества проведенной операции и общего состояния здоровья изредка могут возникнуть такие осложнения: отек и покраснение в месте шва, кровотечение, сердечные приступы. К очень редким, но возможным осложнениям относятся:

    • перикардит — воспалительный процесс на серозной оболочке сердца;
    • сбои в сердечном ритме;
    • острая сердечная недостаточность;
    • флебит — воспаление стенок вены;
    • инсульт;
    • плеврит — воспаление плевры легкого;
    • уменьшение просвета в шунте.

    Шунтирование сердца — сколько живут после операции?

    Пациенты, перенесшие операцию на сердце, всегда интересуются, сколько живут после шунтирования сердца. Врачи-кардиохирурги называют среднюю цифру в 15 лет, однако уточняют, что в дальнейшем все зависит от пациента и его состояния здоровья. При качественной постановке шунта и соблюдении всех рекомендаций пациент может прожить еще 20-25 лет. После этого может снова потребоваться коронарное шунтирование сердца.

    Как делают шунтирование сердца?

    Перед проведением операции больного усыпляют, в трахею ставят трубку для контроля дыхания, а в желудок помещают зонд, чтобы избежать забросов желудочного содержимого в легкие.
    Дальше по этапам выполняется коронарное шунтирование:

  • Вскрывается грудная клетка.
  • При операции на неработающем сердце подключают искусственное кровообращение, а при работающем — фиксируют область шунтирования.
  • Изымают сосуд, который будет служить шунтом.
  • Один край сосуда соединяют с аортой, другой — с коронарной артерией ниже пораженного участка.
  • Проверяют качество шунта.
  • Отключают аппарат искусственного кровообращения.
  • Зашивают грудную клетку.
  • Коронарное шунтирование на неработающем сердце

    Коронарное шунтирование сосудов сердца — операция, относящаяся к сложным и длительным. Большая часть этих операций проводится на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. Этот метод считается более безопасным и приемлемым по сравнению с операциями на открытом сердце, но при этом увеличивается риск развития осложнений. Использование аппарата может стать причиной возникновения таких негативных реакций организма:

    • отек легких;
    • гематологические проблемы;
    • эмболия почек и сосудов головного мозга;
    • нехватка кислорода для работы органов.

    Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце

    Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения позволяет избежать осложнений, вызванных применением медицинского аппарата. Операция на бьющемся сердце требует от хирурга глубоких знаний и мастерства. Шунтирование коронарных артерий проводится в физиологичных для сердца условиях, что снижает риск послеоперационных осложнений, ускоряет выздоровление и выписку пациента из стационара.

    Коронарное шунтирование без вскрытия грудной клетки

    Эндоскопическое шунтирование сосудов сердца выполняется без нарушения целостности грудной клетки. Эти операции относятся к более современным и безопасным и распространены в европейских клиниках. После такой операции происходит быстрое заживление ран и восстановление организма. Суть метода заключается в проведении хирургического вмешательства через небольшие надрезы в области грудной клетки. Для проведения такой операции необходима специальная медицинская техника, позволяющая осуществлять точные манипуляции внутри человеческого организма.

    Реабилитация после шунтирования сосудов сердца

    Рассказывая о том: шунтирование сердца, что это такое, врачи сразу затрагивают и момент реабилитации, от которой зависит скорость восстановления пациента.
    Реабилитация после шунтирования сердца содержит комплекс упражнений и мероприятий:

  • Дыхательные упражнения. Выполняются с первых дней после операции. Упражнения помогают восстановить работоспособность легких.
  • Физические нагрузки. Начинаются с нескольких шагов по палате в первые послеоперационные дни и постепенно усложняются.
  • Ингаляции с помощью небулайзера с добавлением бронхолитиков или муколитиков.
  • Внутривенная лазеро- или озонотерапия.
  • Разные виды массажа.
  • Ультратонофорез с Пантовегином или Лидазой.
  • Магнитотерапия для воздействия на периферические отделы.
  • Сухие углекислые ванны.
  • Коронарное шунтирование сосудов сердца — послеоперационный период

    После операции на сердце тщательное наблюдение за больным ведется в течение 2-3 месяцев. Первые 10 дней пациент может оставаться в реанимационном отделении, что зависит от скорости восстановления, самочувствия и наличия-отсутствия осложнений. В период, когда действует наркоз, больному фиксируют конечности, чтобы избежать резких опасных движений. Первые часы после операции больной может дышать с помощью аппарата, который отключают к концу первых суток.
    В стационаре ежедневно проводят обработку швов и следят за их состоянием. Небольшая боль, покраснение и ощущение натяжения кожи в месте шва являются нормальным для этого периода. Если аортокоронарное шунтирование сосудов сердца прошло успешно, то на 7-8 сутки пациенту снимают швы. Только после этого пациенту могут разрешить принимать душ. Для облегчения заживления костей грудины пациенту рекомендуется полгода носить корсет, спать в этот период можно лишь на спине.

    Жизнь после коронарного шунтирования

    Коронарное шунтирование сосудов считается успешным, если пациент через два месяца возвращается к привычному режиму жизни.
    Длительность и качество жизни будут зависеть от соблюдения предписаний врача:

  • Принимать медикаменты, назначенные врачом, и не заниматься самолечением.
  • Не курить.
  • Придерживаться рекомендованного рациона питания.
  • После операции шунтирования, а затем раз в году проходить лечение в санатории.
  • Выполнять посильные физические нагрузки, избегая перегрузок.
  • Диета после шунтирования сердца

    В послеоперационный период пациенты, перенесшие коронарное шунтирование сосудов сердца, должны тщательно следить за своим питанием. От этого фактора зависит, сколько лет жизни они смогут еще прожить. Рацион питания должен быть составлен таким образом, чтобы не допустить появления лишнего веса и отложения на стенках сосудов вредного холестерина.
    После операции пациентам рекомендуется придерживаться таких советов:

  • Уменьшить количество сахара, заменив его стевией.
  • Молочные продукты должны быть обезжиренными.
  • Из сыров следует отдавать предпочтение диетическим сырам и тофу.
  • Из мяса разрешено соевое мясо, белое мясо курицы, индейка, нежирная телятина.
  • Из круп можно все, кроме манки и риса.
  • Дополнительно употреблять рыбий жир.
  • Из рыб можно есть маложирную и иногда рыбу средней жирности.
  • Из жиров желательно отказаться от всех, кроме растительного оливкового масла холодного отжима.
  • Рекомендуется снизить количество соли.
  • Полезно употреблять свежие овощи и фрукты.
  • Приблизительное меню на день

  • Завтрак — яичный омлет из белков на пару, салат из фруктов и обезжиренного йогурта.
  • Второй завтрак — обезжиренный творог.
  • Обед — вегетарианский суп с черным подсушенным хлебом, овощное рагу.
  • Перекус — запеченные яблоки.
  • Ужин — оладьи из овощей, тушенная рыба нежирных сортов или белое мясо курицы.
  • http://womanadvice.ru/shuntirovanie-serdca-chto-eto-takoe-komu-pokazana-i-kak-prohodit-operaciya

    Большая операция на сердце теперь выполняется без большого разреза

    Впервые в России специалисты Института хирургии им. А.В.Вишневского выполнили эндоскопическую операцию аорто-коронарного шунтирования пациенту, у которого две из трёх артерий сердца были закупорены, то есть выключены из кровотока. До сих пор в нашей стране таким больным выполнялись только большие, «открытые» хирургические вмешательства с полным разделением грудины.
    — Это событие имеет огромное значение не только для Института, а для всей российской кардиохирургии, ведь аорто-коронарное шунтирование при ишемической болезни сердца — самая распространённая операция, в мире их выполняется ежегодно сотни тысяч, в нашей стране — около 40 тысяч, — говорит директор Института хирургии им. А.В.Вишневского, академик РАН Амиран Шотаевич Ревишвили.
    При том, что операция АКШ давно доказала свою эффективность в лечении ишемической болезни сердца, она имеет и существенные негативные стороны, а именно — большой травматичный доступ.
    — Во время операции аорто-коронарного шунтирования необходимо восстановить кровоток в обход участка, где произошло сужение или полное закрытие коронарной артерии. Для этого берут фрагмент другого крупного кровеносного сосуда и пришивают его выше и ниже места сужения артерии, то есть шунтируют поражённый участок. В результате реконструкции кровь будет идти по «обводному каналу». Чтобы добраться до артерий сердца, которые нуждаются в шунтировании, хирург должен был полностью открыть грудную клетку. После такой операции пациенты нуждаются в длительном восстановлении. Теперь всё то же самое кардиохирурги могут делать через несколько маленьких проколов и небольшой разрез (не более 4-5 см.) между рёбрами, используя видеоэндоскопическое оборудование. Вот почему разработка минимально-инвазивных модификаций коронарного шунтирования является настоящей революцией в кардиохирургии, — поясняет руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии Института Вишневского, доктор медицинских наук, профессор Вадим Анатольевич Попов.
    По словам профессора Попова, работа эта непростая, кропотливая, требует серьёзной подготовки кардиохирургов и специального технического оснащения операционной. Но усилия того стоят. Преимущества данной технологии — её безопасность для пациента при снижении травматичности. Уже через 3-4 дня после операции человек может быть выписан из больницы, а через пару недель — вернуться к обычному образу жизни.
    Первым пациентом, который оперирован в Институте им. Вишневского с использованием новой технологии, стал 57-летний житель Липецкой области. В настоящее время он чувствует себя хорошо.
    Необходимо отметить, что специалисты Института Вишневского стали одними из первых в мире, кто внедрил данную технологию. Пока эндоскопическое АКШ широко практикуют лишь в нескольких кардиоцентрах Бельгии, Франции и Голландии.

    http://www.vishnevskogo.ru/news/bolshaya-operatsiya-na-serdtse-teper-vypolnyaetsya-bez-bolshogo-razreza

    Шунтирование сердца. Что нужно знать?

    Шунтирование сердца — это наиболее часто выполняемая операция на сердце у взрослых пациентов. Врачи рекомендуют шунтирование сердца, когда сосуды, транспортирующие кровь к сердечной мышце, становятся частично заблокированными.
    Шунтирование сердца — сложная процедура, которая предполагает серьёзную подготовку и продолжительное время реабилитации. Иногда пациентам требуется срочное хирургическое вмешательство, но в большинстве случаев операции по шунтированию планируются.
    Шунтирование — относительно безопасная и эффективная процедура, которая снижает риск сердечного приступа и смерти. После выполнения операции также могут отступить симптомы ишемической болезни сердца, такие как боль в грудной клетке.

    Как выполняется шунтирование сердца?

    Шунтирование сердца снижает риск развития сердечного приступа и смерти
    Врачи обычно имеют в своём распоряжении ряд терапевтических инструментов для разблокирования или расширения сосудов. Если ишемическую болезнь сердца не лечить, она может привести к сердечному приступу или даже к смерти.
    Когда имеется возможность, врачи сначала пробуют решить проблему заблокированных артерий при помощи медикаментов и менее инвазивных процедур, таких как стентирование.
    Если подобные варианты не дают необходимого эффекта или по каким-либо причинам пациенту не подходят, хирург может принять решение о выполнении шунтирования сердца.
    Шунтирование сердца — одно из наиболее эффективных орудий в борьбе с заблокированными артериями и связанными с этим состоянием проблемами.
    В медицине шунтирование сердца называют аортокоронарным шунтированием (АКШ).
    АКШ предусматривает удаление кровеносного сосуда из грудной клетки, рук или ног и использование его для создания обходного пути (шунта) в районе частично заблокированного участка. Это позволяет крови достигать сердца по дополнительному каналу.
    За одну операцию хирург может шунтировать больше одной артерии. В рамках двойного шунтирования он создаёт пути обхода для двух артерий, в рамках тройного — для трёх. Также пациенту могут установить четыре шунта, а наиболее сложной считается операция, в рамках которой врачи устанавливают шунты для всех пяти крупных артерий, питающих кровью сердце.
    Удаление кровеносного сосуда из другой части тела обычно несущественно влияет на кровоток в этой области.

    Виды шунтирования

    Шунтирование сердца, как правило, представляет собой операцию на открытом сердце, то есть хирургу приходится вскрывать грудную клетку, чтобы достичь сердца.
    Хирург также может выполнять операцию на работающем и на неработающем сердце.

    • Операция на работающем сердце проводится при поддержке аппарата, который обеспечивает кровообращение и дыхание в организме. Этот аппарат позволяет врачам остановить сердце, что значительно упрощает операцию.
    • Операция на неработающем сердце проводится, когда сердце бьётся, а аппарат для искусственного кровообращения не применяется.

    В некоторых случаях хирурги могут выполнять шунтирование сердца даже без вскрытия грудной клетки.
    Риски развития потенциальных осложнений после шунтирования сердца отличаются у разных пациентов. Врач способен определить, какой метод лечения будет оптимальным для конкретного человека.

    Чего следует ожидать перед операцией?

    Во время операции необходимые жидкости и лекарственные препараты будут вводиться в организм пациента внутривенно
    Перед проведением шунтирования сердца человеку необходимо:

    • в течение трёх дней перед операцией воздерживаться от приёма любых лекарственных препаратов, содержащих аспирин;
    • немедленно отказаться от курения, поскольку курение приводит к образованию слизи в лёгких, что затрудняет процесс восстановления;
    • договориться с кем-то из близких о послеоперационном уходе по возвращении домой из больницы;
    • в ночь перед операцией отказаться от приёма пищи и жидкостей после полуночи;
    • неукоснительно следовать любым инструкциям лечащего врача или других членов медицинской команды.

    Люди также могут заблаговременно сдать свою кровь для использования во время хирургической процедуры.
    Если пациент подвергается запланированному шунтированию сердца, у него будет возможность предварительно обсудить процедуру с лечащим врачом. Врачи и, возможно, другие специалисты предоставят всю информацию, назначат время прибытия в больницу и окажут помощь в оформлении необходимых документов.
    Многим пациентам перед проведением шунтирования сердца врачи назначают диагностические экспертизы, такие как электрокардиография (ЭКГ), рентгенологическое исследование грудной клетки и анализы крови.
    Перед операцией медсестра введёт иглу в вену на руке пациента. Это по необходимости позволит вводить в организм лекарственные препараты и жидкости.
    Кто-то из членов медицинской команды может также выбрить ту область тела, где хирург будет выполнять разрезы.
    Непосредственно перед операцией врачи введут в организм лекарственные препараты, которые обеспечат глубокий сон пациента до окончания операции.
    Время, требуемое для проведения шунтирования сердца, может меняться, но обычно операция длится от 3 до 6 часов.

    Шансы на успех

    Шунтирование сердца — серьёзная, но относительно безопасная операция.
    Хирурги ежегодно выполняют десятки тысяч шунтирований, а пациенты, подвергшиеся таким процедурам, обнаруживают ослабление симптомов, причём не нуждаются в долгосрочном приёме каких-либо лекарственных средств, кроме аспирина.
    Чем тяжелее заболевание сердца, тем выше риск развития серьёзных осложнений. Однако показатель смертности низок — по данным научного обзора, опубликованного австралийскими врачами в 2006 году, только 2-3% пациентов, подвергающихся шунтированию сердца, умирают в результате операции.

    Время восстановления

    После шунтирования сердца пациенты обычно проводят в больнице около недели
    Когда пациент проснётся после операции, он обнаружит в своём горле трубку, которая помогает дышать. Эта трубка может доставлять дискомфорт, но её применение — необходимая мера. Как правило, врачи удаляют её примерно через 24 часа.
    В среднем после шунтирования сердца пациенты проводят в больнице около недели. Они часто сталкиваются с болезненностью и ночными потоотделениями, которые не несут угрозы и представляют собой нормальные побочные эффекты операции. Существует вероятность того, что в лёгких останется некоторый объём жидкости, поэтому пациенты могут столкнуться с сильным кашлем.
    Питаться и передвигаться люди обычно начинают вскоре после удаления дыхательной трубки.
    К числу распространенных послеоперационных препаратов относится группа средств, которая имеет название ингибиторы агрегации тромбоцитов. Они помогают предотвращать тромбообразование.

    Как изменится жизнь после операции?

    Осложнения после шунтирования возможны, но они возникают редко. Так или иначе, в большинстве случаев вскоре после операции качество жизни пациентов повышается.
    К числу улучшений относится ослабление боли в груди и других симптомов, связанных с блокировкой коронарных артерий.
    Однако гораздо более важен тот факт, что в результате шунтирования сердца у пациентов значительно снижается риск развития сердечного приступа и смерти.
    Скорее всего, после хирургического вмешательства пациенту придётся ежедневно и до конца жизни принимать аспирин.

    Перспективы

    Заболевания сердца на сегодняшний день остаются одной из главных медицинских проблем человечества. Для лечения таких состояний у врачей имеется широкий выбор терапевтических инструментов. Шунтирование сердца ежегодно становится лучшим выбором для десятков тысяч людей с заблокированными артериями.
    Шунтирование — безопасная и эффективная процедура, после которой в большинстве случаев пациенты возвращаются к тому качеству жизни, который они имели перед развитием проблем с сердцем.

    http://medmaniac.ru/shuntirovanie-serdca/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector