Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Содержание

Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Дейвид Нэш
Верхне-зональный медицинский центр штата Нью-Йорк, г. Сиракьюс, штат Нью-Йорк, США
Вот уже на протяжении многих поколений люди борются с сахарным диабетом; эта болезнь поражала и наших далеких предков. Существует апокрифическая история открытия диабета наблюдательным врачом, который заметил, что высохшая моча некоторых из его односельчан привлекает муравьев. Очевидно, муравьи чувствовали, когда в осадке мочи было повышено содержание глюкозы, и этой глюкозой они научились питаться. Мы можем быстро перемотать воображаемую ленту вперёд — до эры Бантинга и Беста, то есть до открытия инсулина совсем юным студентом-медиком и его преподавателем-куратором во время летней врачебной практики.
Диагностика и лечение диабета прошли большой путь с тех ярких дней первых открытий. На сегодняшний день ситуация такова, что большинство смертей от диабета обусловлено не отсутствием должного контроля над заболеванием, а сосудистой патологией, часто развивающейся как следствие диабета. Вопреки ранее распространенному мнению, сердечно-сосудистые нарушения не наносят внезапный, молниеносный удар. Об опасности таких нарушений сигнализируют разнообразные факторы риска, которые могут указывать на развитие сердечно-сосудистой патологии в будущем, или, если такая патология уже развилась, помогают отследить прогрессирование нарушений. Исследователи проекта «Framingham Study», начатого в 1948 г., впервые указали на эти факторы риска, и в последующем ввели понятие о них в научный обиход.
Роль некоторых факторов риска много лет живо обсуждается работниками здравоохранения, а также представителями образованной немедицинской публики. К таким факторам относятся: возраст, мужской пол, гипертония, сахарный диабет, отягощенный семейный анамнез и повышенное содержание общего холестерина и холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности (Хол.+ЛПНП), а также с низким содержанием холестерина, связанного с липопротеинами высокой плотности (Хол.+ЛПВП). Эти факторы дополнительного риска нередко отсутствуют у пациентов с установленным диагнозом коронарной болезни сердца, поэтому был предпринят поиск дополнительных — нетрадиционных факторов, которые были изучены в качестве возможных мишеней терапии в многочисленных проспективных исследованиях. К нетрадиционным факторам относятся ожирение, концентрация холестерина, связанного с липопротеинами особо низкой плотности (Хол.+ЛПОНП), концентрация гомоцистеина, концентрация фибриногена,гинодинамия, С-реактивный белок, концентрация триглицеридов, концентрация аполипонротеина В.
В редких случаях природа сама природа предоставляет нам живую лабораторию для изучения болезни, условия возникновения которой созданы в прошлом политическими процессами (удачными и неудачными), а также культуральными и социальными тенденциями, способными сказаться и на будущем. Именно такие условия сложились в засушливой юго-западной части США. Аризонские индейцы пима имеют самую большую частоту диабета II типа среди всех популяций, изученных достаточно подробно на разных континентах. У этих индейцев диабет распространился потому, что они были превращены (этно-социальными, политическими и экономическими изменениями) из изолированно живущего коренного народа, занятого натуральным сельским хозяйством с низким уровнем потребления, в зависимую клиентуру Министерства внутренних дел США. Раньше индейцы пима возделывали землю в долинах пересыхающих рек и ручьев, где ежегодно выпадает менее 175 мм дождя. Наше правительство переселило индейцев пима и стало снабжать их продуктами из федеральных ресурсов. В эти поставки входило избыточное количество животного жира и муки, которые были дешевы и всегда имелись в продаже. Через несколько поколений ожирение приобрело характер эпидемии. Больным диабетом индейцам пима свойственны: ожирение, резистентность к инсулину, дисфункция секреции инсулина и избыточное эндогенное образование глюкозы. Если в семье из этого племени оба родителя больны диабетом и имеют индекс массы тела 40 и более, то риск развития диабета у их детей составляет 10% ежегодно.
Народность пима довольно немногочисленна, а вот в континентальной Азии сейчас начинается гораздо более масштабная эпидемия диабета. Миллиард китайцев еще недавно вели образ жизни, близкий к спартанскому; либерализация торговли вызвала быстрое повышение уровня жизни населения городов, в сумме составляющего несколько сотен миллионов. Повышение доходов привело к большей доступности пищи и к распространению ожирения. В следующие два поколения Китай столкнется со взрывным ростом ожирения, и, вместе с ним, частоты диабета, а также коронарной болезни сердца.
Профилактика коронарной болезни сердца
Если коронарная болезнь сердца сочетается с диабетом, то при этом смертность выше, чем у больных без диабета. Следовательно, среди диабетиков должна активно вестись как первичная, так и вторичная профилактика сердечной патологии. Впрочем, термин «вторичная профилактика» здесь неадекватен, потому, что, фактически, проводится лечение. Можно наверняка считать, что если взрослый болен диабетом, то у него исподволь уже развилась сосудистая патология, ведь все годы до конца жизни такие больные имеют повышенный риск симптоматического сосудистого заболевания. В исследовании «4 буквы S» (Scandinavian Simvastatin Survival Study — Скандинавское исследование выживаемости при использовании симвастатина) [2] изучены 4444 больных, переживших какое-либо сердечное нарушение и согласившихся принимать одно из двух веществ — либо плацебо, либо холесте-рил-снижающее средство симиастатин; продолжительность наблюдения в динамике составила 5 лет. Результаты были поразительными. В группе, получавшей симвастатин, отмечено уменьшение числа кардиальпых смертей, необходимости в реваскуля-ризации, и, что особенно важно, числа смертей от любых причин. Среди больных диабетом уменьшение этих показателей оказалось сильнее, чем в группе в целом. В ряде других исследований [3, 4] показано, что этот препарат из группы статинов уменьшает вероятность новых неблагоприятных кардиальных событий у больных коронарной болезнью сердца, даже если исходная концентрация холестерина была небольшой (исследование «CARE») [4] или средней (исследование «LIPID») [5]. В работе AF/CAPS [6] продемонстрировано, что даже при отсутствии данных за коронарную болезнь сердца больные с низкой концентрацией Хол.+ЛПВП и немного повышенной концентрацией Хол.+ЛПНП получают пользу от липид-снижающей терапии. Но непреложный факт нынешней ситуации состоит в том, что только меньшинство больных с установленной коронарной болезнью сердца получают активную терапию, способную понизить их Хол.+ЛПНП до желаемого уровня, хотя имеется много эффективных и безопасных статиновых препаратов. Более того, женщинам эти препараты даются реже, чем мужчинам, о чем свидетельствуют исследования больных с установленной коронарной болезнью сердца [5]. В то же время, лечение статинами экономически эффективно в плане сокращения частоты неблагоприятных кардиальных последствий, и эта экономическая эффективность в дальнейшем будет только повышаться, по мере удешевления статиновых препаратов за счет выхода на рынок традиционных представителей данной группы, которые будут производиться с помощью технологии генетического копирования.
Лечение гипертонии
Более 25 лет врачи знают, что гипертонию необходимо активно лечить. Однако, лишь у 27% больных с этим диагнозом артериальное давление (АД) находится на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. Столь плохие терапевтические результаты удерживаются, несмотря на обилие эффективных антигипертензивных веществ. Диабетик, страдающий гипертонией, имеет повышенный риск кардиалыюй патологии, и поэтому он должен получать соответствующую активную терапию. При подобном сочетании факторов риска следует стремиться к достижению более низкого порога АД, а именно 130/80 мм рт. ст.
Нетрадиционные факторы риска
В последнее время предложено ряд новых тестов, дающих дополнительную информацию о риске сосудистых заболеваний, и особенно это актуально для относительно молодых больных, у которых традиционные факторы могут не усматриваться. Есть данные, что повышенная концентрация аминокислоты гомоцистеина в крови коррелирует с коронарной болезнью сердца. Из известных факторов риска этот фактор легче всего поддается лечению, так как фолиевая кислота и, иногда, витамин В6 способны понизить увеличенную концентрацию гомоцистеина. Наша пищевая промышленность стала обогащать злаковые продукты фолиевой кислотой, чтобы снизить риск образования дефектов нервной трубки во внутриутробном периоде, поэтому средние концентрации гомоцистеина у жителей Соединенных Штатов стали уменьшаться. До сих пор не осуществлены проспективные исследования, которые продемонстрировали бы предотвращение кардиалыюй патологии за счет лечения гипергомоци-стеинемии. Есть много данных, что Хол.+ЛПОНП как-то связан с нарушениями толерантности к глюкозе, ожирением и повышением концентраций триглицеридов. Увеличение концентрации Хол.+ЛПОНП типа В — это наследственное нарушение, при котором легко развивается атеросклероз, и имеется предрасположенность к диабету II тина. Адекватный контроль диабета может при этом снизить содержание Хол.+ЛПОНП, в то время как стати ны не окажут значительного эффекта.
Считается, что фибриноген также относится к факторам риска, но точное измерение его концентрации в клинических условиях часто нереально, и до сих пор собрано мало проспективных данных об эффективности соответствующей терапии. Показано, что липопротеин (тип «а») выступает как фактор риска, особенно, если его повышенная концентрация сочетается с увеличением Хол.+ЛПНП. Содержание такого липопротеина можно немного снизить ниацином, но не было проведено проспективных исследований по эффективности подобной терапии.
Следование рекомендациям
Точное соблюдение рекомендаций больными диабетом всегда представляло проблему как для самих больных, так и для врачей. Эта проблема возрастет при дополнительной терапии, имеющей целью ограничить факторы риска коронарной болезни, хотя есть надежда на то, что ситуация улучшится. Для осуществления новых профилактических мероприятий имеется ряд препятствий. Врачи могут пребывать в нерешительности, что выбрать из противоречивых рекомендаций, они могут сомневаться в ценности ряда тестов, и у них может быть недостаточно знаний. Профилактика связана с тем, что вознаграждение за нее либо откладывается на отдаленную перспективу, либо отсутствует, кроме того, профилактика требует упорядоченной документации и дополнительных затрат времени и энергии, поэтому многие врачи из системы страховой медицины полагают, что они слишком заняты для этого и концентрируют свое внимание на больных с острой симптоматикой. Со стороны больных дополнительные препятствия могут возникнуть за счет сочетания таких факторов, как неведение о соотношении пользы и затрат, неудобство от необходимости проходить обследование, а также культуральные нормы, глубоко врезавшиеся в сознание (например, обращаться к врачу только тогда, когда что-то болит). Система здравоохранения создает барьеры для осуществления новых рекомендаций, так как отсутствует адекватное вознаграждение врачей за профилактические мероприятия, кроме того, много врачей сосредоточено в системе частных консультаций. Дополнительные барьеры связаны с мобильностью населения и недостаточным медицинским страхованием. Но правда состоит в том, что затраты на профилактику окупаются, хотя не все это хотят признавать.
Экономически эффективное снижение риска
Высокий риск коронарной болезни сердца при диабете явился причиной того, что диабет рассматривается как эквивалент сразу двух факторов риска в отношении сердечно-сосудистой патологии. В реальности это означает, что у диабетиков подразумевается наличие эквивалента коронарной болезни сердца, даже если клинически признаки ее отсутствуют. Это положение означает также и то, что больные диабетом должны получать аспиринопрофилактику. У таких больных обнаруживается повышенная чувствительность тромбоцитов к веществам, действие которых направлено на их агрегацию. Тромбоксан — мощный вазоконстриктор и агрегант тромбоцитов — у больных диабетом продуцируется в повышенных количествах. Аспирин блокирует синтез тромбоксана посредством ацетилирования цикло-оксигеназы тромбоцитов. То, что аспирин снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, доказано документально. Аспирин — одно из самых дешевых лекарств в арсенале любого врача, и этот препарат можно найти практически в каждой домашней аптечке. Он не рекомендуется людям с тяжелой аллергией и при геморрагических диатезах.
Вторичная профилактика коронарной болезни сердца
Вторичная профилактика коронарной болезни сердца изучалась Campbell с соавт. [7, 8]. Из общего числа больных с коронарной болезнью сердца (n=1921) только 62% принимали аспирин; из больных с подтвержденным инфарктом миокарда только 32% принимали B-блокаторы, и только 40% больных с сердечной недостаточностью получали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [7]. Исследователи заключили, что у половины больных лечение факторов риска было недостаточным, и необходимо значительно улучшить ситуацию в данной сфере. Эти наблюдения нашли подтверждение в другой работе, в которой изучалось применение аспирина в когорте лиц, страдающихкоронарной болезнью сердца [8]. Авторами были исследованы 936 больных после острого инфаркта миокарда или после эпизода нестабильной стенокардии. Время наблюдения в динамике составило 23 месяца, причем лечение назначал местный врач — представитель первого звена помощи. Число больных, принимавших аспирин, составило 751 (80%), — обычно в дозе 250-325 мг в день, а у 185 больных (20%) регулярного приема аспирина налажено не было. В период динамического наблюдения частота кардиальной смерти была значительно ниже среди потреблявших аспирин, чем среди тех, кто аспирин не использовал (1,6% против 5,4%, соответственно; Р=0,005). Это различие было особенно ощутимым после тромбоза (0,9% среди принимавших аспирин против 8,8% среди непринимавших, Р=0,004). Авторы подчеркнули, что, если бы все больные получали лечение аспирином, то вероятное снижение общей смертности должно было составить 30%. Хотя подобные результаты отмечаются, может быть, и не во всех исследованиях, и они, очевидно, зависят от состава выборки, но применение аспирина среди госпитализированных больных с сердечно-сосудистой патологией заслуживает более активного отношения со стороны медиков-профессионалов.
Фармакологическая активность аспирина была предметом многочисленных исследований. Давно признаётся, что аспирин способен индуцировать недостаточность функции тромбоцитов, что проявляется в удлинённом времени кровотечения. Главный механизм этой недостаточности заключается в ина-ктивации простагландин-G/Н-синтетазы, — фермента, который катализирует превращение арахи-доновой кислоты в простагландины G2 и Н2. Эти простагландины являются предшественниками тромбоксана, оказывающего на тромбоциты мощное про-агрегантное действие. Было показано, что аспирин селективно ацетилирует гидроксильную группу серинового остатка в полипептидной цепи G/H-синтетазы, а это ведет к необратимой потере циклооксигеназной активности. Аспирин немедленно подавляет синтез тромбоксана. Так как тромбоциты не имеют механизма синтеза новых белков, то в тромбоцитах, подвергшихся воздействию аспирина, так и не происходит восстановления цикло-оксигеназной активности в течение всей их жизни (8-10 дней). Каждый день в кровоток входят новые тромбоциты, обновляя примерно 10% их числа [8].
Недавно получены новые интригующие свидетельства об эффективности аспирина. В одной из работ [9] исследователи рассматривали вопрос, насколько активация тромбоцитов и концентрация цитокинов влияют на ежедневно отслеживаемую ишемию у больных со стабильной стенокардией. Больные с подтвержденной болезнью коронарных сосудов и с ишемией миокарда, демонстрируемой холтеровским мониторингом, получали двойным слепым способом либо аспирин (300 мг), либо плацебо в течение 3-х нед; исследование носило перекрестный характер. В этой работе показано, что, по сравнению с лицами, получавшими плацебо, у больных, принимавших аспирин, концентрация цитокинов была ниже, а число и продолжительность ишемических эпизодов, по данным холтеровского мониторинга, были меньше. Данное исследование — это еще одно доказательство роли аспирина при лечении ишемической болезни сердца. Полезность аспирина была продемонстрирована и в дополнительных мульти-центровых исследованиях, включавших десятки тысяч пациентов с высоким и с низким риском [10, 11].
Применение, по показаниям, липид-снижающих и антигипертензивных препаратов получило широкое признание, и оно требует лишь небольших дополнительных средств и усилий. Что менее изучено, так это использование нефармакологических мероприятий для снижения совокупного риска у больных и у обеспокоенных здоровых людей. Одним из наиболее ясных по сути подходов для снижения риска при первичной и при вторичной профилактике — это применение вегетарианской диеты. Исследования Dean Ornish и других авторов продемонстрировали существенное облегчение симптоматики и замедление прогрессирования атеросклероза, достигнутое благодаря соблюдению вегетарианском диеты с низким содержанием жиров. Использование овсяных хлопьев с отрубями типа «bran» широко пропагандируется прессой, особенно в качестве источника растворимой клетчатки. Очевидно, этот продукт действует путем выведения желчных солей из пищеварительного тракта. В результате — печень продуцирует больше желчных солей, что снижает концентрацию холестерина в крови. Кроме того, источниками растворимой клетчатки являются пектин, содержащийся в фруктах, бобах, турецком горохе, чечевице, а также псиллиум (psyllium), который обнаруживается в некоторых злаках. Риск сердечно-сосудистых заболеваний может снижаться и другими натуральными пищевыми веществами, — к ним относятся некоторые соединения, содержащиеся в орехах (витамин Е и обильно представленные мононасыщенные жиры), а также препятствующие образованию атероскле-ротических отложений фитостеролы (то есть стеролы, выделяемые из растений). Маргарин и соусы для салатов содержат фитостеролы, которые в этих случаях являются компонентами растительных масел, причем было клинически продемонстрировано, что эти продукты снижают концентрацию Хол.+ЛПНП. При условии правильного применения, перечисленные продукты (так называемые факмакопродукты) могут входить в состав диеты большинства людей, страдающих диабетом.
Исследования, которые планируются или ведутся в настоящий момент, несомненно, приведут к новым достижениям в предсказании возникновения болезней, а также в профилактике, диагностике, в сдерживании заболевания и в лечении. Как профессионалы, работающие в области здравоохранения, мы должны сосредоточиться на задаче полного выполнения методик и рекомендаций, уже вошедших в практику. Мы не должны допустить того, чтобы лучшее было врагом хорошего. Мы находимся на пороге новых открытий, но не достигли единства в применении такого простого и дешевого лекарства, как аспирин.
Нам следует помнить наставления Вавилонского Талмуда: \»0т вас не требуется до конца решить задачу, которая стоит перед вами, но вы не свободны от обязанности сделать первый шаг\».

http://medi.ru/info/2227/

Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания довольно часто возникают у больных сахарным диабетом. Данные, опубликованные в Национальном информационном бюллетене по сахарному диабету (США), показали, что в 2004 году 68% смертей лиц, страдающих диабетом, в возрасте 65 лет и старше, произошли из-за различных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфарктов миокарда. От инсульта скончались 16% пациентов с сахарным диабетом, перешагнувших 65-летний рубеж.
В целом, риск умереть от внезапной остановки сердца, инфаркта миокарда или инсульта у больных сахарным диабетом в 2-4 раза выше, чем у обычных людей.
Хотя все диабетики имеют повышенные шансы развития болезней сердца, эти заболевания чаще всего встречаются у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Исследование Framingham Heart Study (это долгосрочное исследование сердечно-сосудистых заболеваний у жителей г. Фремингем, штат Массачусетс, США) стало одним из первых свидетельств, показывающим, что больные сахарным диабетом более уязвимы для болезней сердца, чем люди без диабета. Помимо диабета, заболевания сердца вызывают:

  • высокое кровяное давление;
  • курение;
  • высокий уровень холестерина;
  • семейная история ранних стадий сердечных заболеваний.

Чем больше факторов риска имеет человек для развития болезней сердца, тем больше шансов, что у него разовьются сердечно-сосудистые заболевания, которые могут даже привести к летальному исходу. По сравнению с обычными людьми с повышенными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, у диабетиков вероятность умереть от заболеваний сердца значительно выше. Так, например, если человек с таким серьезным фактором риска как высокое кровяное давление имеет повышенный шанс умереть от болезни сердца, то больной сахарным диабетом имеет двойной и даже четверной риск умереть от проблем с сердцем по сравнении с ним.
В одном из многочисленных медицинских исследований было обнаружено, что больные сахарным диабетом, которые не имели никаких других факторов риска для здоровья сердца, имеют в 5 раз больше шансов умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, чем люди, не страдающие сахарной болезнью.
Кардиологи настоятельно рекомендуют, чтобы больные сахарным диабетом крайне серьезно и ответственно относились к здоровью своего сердца, также серьезно, как к этому относятся люди, перенесшие сердечные приступы.

Причины болезней сердца у больных сахарным диабетом

Наиболее распространенной причиной возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с сахарным диабетом является затвердевание стенок коронарных артерий или атеросклероз. Он возникает из-за образования холестериновых бляшек в кровеносных сосудах, снабжающих кислородом и питающих сердечную мышцу.

Такое накопление холестерина на стенках сосудов, как правило, начинается еще до видимого повышения сахара в крови у больных СД 2 типа. Другими словами, болезни сердца почти всегда развиваются еще до постановки диагноза «сахарный диабет 2 типа», т.к. этот тип диабета формируется постепенно и латентно.
Когда холестериновые бляшки распадаются или разрываются, это вызывает образование тромбов, блокирующих кровоток в кровеносных сосудах. Эта ситуация может привести к сердечному приступу. Тот же самый процесс может произойти и во всех других артериях в организме – закупорка поступления крови в мозг вызывает инсульт, а проблемы с поступлением крови к ногам или рукам вызывают заболевания периферических сосудов.
Больные сахарным диабетом имеют не только повышенные шансы развития сердечно-сосудистых заболеваний, они также подвержены более высокому риску развития сердечной недостаточности – серьезного медицинского состояния, при котором сердце не может перекачивать кровь должным образом. Это может привести к скоплению жидкости в легких, что вызывает затруднение дыхания или задержку жидкости в других частях тела (особенно в ногах), что вызывает отеки.

Каковы симптомы сердечного приступа при сахарном диабете?

Симптомы сердечного приступа включают в себя:

  • Затрудненное дыхание, одышка.
  • Чувство слабости.
  • Головокружение.
  • Чрезмерную и необъяснимую потливость.
  • Боль в плечах, в челюсти или в левой руке.
  • Боль или давление в груди (особенно во время физической активности).
  • Тошноту.

Помните, что не у всех людей возникает боль или другие классические симптомы сердечного приступа. Это особенно касается женщин, страдающих сахарным диабетом.
Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, вам следует немедленно обратиться к врачу или вызвать на дом скорую помощь.
Заболевания периферических сосудов имеют следующие симптомы:

  • Спазмы в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) или болевые ощущения в бедрах или ягодицах.
  • Холодные ноги.
  • Снижение или отсутствие импульсов в ногах или стопах.
  • Потеря подкожного жира на нижних частях ног.
  • Потеря волос на нижней части ног.

Лечение и профилактика болезней сердца у пациентов с сахарным диабетом

Существует несколько вариантов лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом, в зависимости от тяжести заболеваний:

  • Прием аспирина для уменьшения риска формирования сгустков крови, которые приводят к инфарктам и инсультам. Низкие дозы аспирина рекомендуются для мужчин и женщин с сахарным диабетом 2 типа в возрасте старше 40 лет, имеющим высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний периферических сосудов. Поговорите с врачом, чтобы определить, является ли аспирин правильным видом терапии для вас.

  • Диета с пониженным содержанием холестерина. Читайте статьи: 10 продуктов для диабетиков, понижающих холестерин и Продукты с высоким содержанием холестерина – советы диабетикам по их замене.
  • Физическая активность, причем, не только для снижения веса, но и для понижения уровня сахара в крови, высокого кровяного давления и уровня холестерина в крови, а также для уменьшения весцерального жира в брюшной полости, который является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Прием необходимых лекарств.
  • Хирургическое вмешательство.

Как лечить периферийные сердечно-сосудистые осложнения?

Заболевание периферических сосудов предотвращают и лечат следующим образом:

  • Ежедневная ходьба на свежем воздухе (45 минут в день, далее можно увеличить).
  • Ношение специальной обуви, если осложнения серьезны и существует боль при ходьбе.
  • Поддержание гликированного гемоглобина HbA1c на уровне ниже 7%.
  • Снижение артериального давления ниже 130/80.
  • Поддержание уровня «плохого» холестерина ЛПНП ниже 70 мг/дл (

http://diagid.ru/42-saharnyy-diabet-i-serdechno-sosudistye-zabolevaniya.html

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете

Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает сердечно-сосудистый риск в 2 раза.
Для профилактики заболеваний сердца и сосудов нужно контролировать АД (артериальное давление), липиды (особенно холестерин) и обмен глюкозы (уровень сахара крови натощак и уровень гликированного гемоглобина HbA1c, показывающего среднее значение уровня сахара в крови за последние 3 месяца). Общие принципы профилактики сердечно-сосудистых болезней — такие же, как у пациентов без сахарного диабета.
Самый строгий контроль за уровнем глюкозы и факторами риска должен быть у больных сахарным диабетом 2 типа моложе 40 лет. Многие цели лечения у больных сахарным диабетом являются более жесткими (строгими), чем у людей без диабета, поскольку общий сердечно-сосудистый риск с диабетом выше.
Менее строгий контроль за уровнем глюкозы (и иногда липидов) может быть у пожилых и ослабленных людей, при большом стаже сахарного диабета и при доказанном сердечно-сосудистом заболевании.
Перед вами краткий пересказ «Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» (пересмотр 2016) с моими пояснениями для лучшего понимания.

Питание и ЗОЖ при сахарном диабете

Здоровый образ жизни (ЗОЖ) — ключевой фактор профилактики и лечения сахарного диабета.
Изменение образа жизни:

  • может предотвратить развитие сахарного диабета у людей с повышенным риском СД 2 типа,
  • уменьшает риск осложнений сахарного диабета у пациентов с СД.

В питании должны преобладать:

  • фрукты, овощи,
  • цельнозерновые продукты,
  • нежирные источники белка (нежирное мясо, бобовые),
  • пищевые волокна.

Пациенту нужно найти для себя приемлемые способы повышения физической активности. Сочетать аэробные нагрузки и упражнения с сопротивлением.

Приложить все усилия, чтобы отказаться от курения, которое вдвое повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти.

Cердечно-сосудистый риск

При раннем начале сахарного диабета у пациентов развивается больше осложнений. Наличие одновременно ИБС и сахарного диабета сильно повышает сосудистый риск и снижает продолжительность жизни.
Если сахарный диабет выявлен у людей моложе 40 лет, сразу рекомендуется назначение статинов для снижения уровня холестерина. Это позволяет отсрочить высокий сосудистый риск.
У пациентов в возрасте 40-50 лет статины можно не назначать только в редких случаях по решению врача в случае низкого 10-летнего риска (не курящие, с нормальным уровнем артериального давления и липидов).

Контроль уровня сахара крови

Исследование UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) доказало важность тщательного контроля уровня глюкозы крови (важность поддержания уровня сахара в оптимальном интервале). Основной препарат — метформин, поскольку он имеет наибольшую доказательную базу.

Другими исследованиями установлено, что целевые значения сахара крови не должны быть строгими для пожилых ослабленных пациентов, при длительном стаже диабета и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку это может увеличить сердечно-сосудистую смертность.
Новый препарат эмпаглифлозин (торговое название Джардинс, Jardiance), выпущенный на рынок в 2014 году, используется для лечения сахарного диабета 2 типа. Препарат снизил уровень HbA1c (гликированного гемоглобина) в среднем на 0.4%, массу тела на 2.5 кг и артериальное давление на 4 мм рт. ст. Эмпаглифлозин препятствует обратному всасыванию глюкозы в почечных канальцах из первичной мочи. Таким образом, эмпаглифлозин усиливает выведение глюкозы с мочой. Исследования показывают, что эмпаглифлозин уменьшает сердечно-сосудистую смертность на 38% и общую смертность на 32%, поэтому при сочетании у пациента сахарного диабета и сердечно-сосудистого заболевания рекомендуется рано начинать лечение эмпаглифлозином. Точный механизм уменьшения общей смертности этим препаратом продолжает изучаться.
С 2014 года на западном рынке доступен и другой препарат этой группы, усиливающий выведение глюкозы с мочой, — дапаглифлозин (торговое название Форсига, Forxiga). Он тоже показывает обнадеживающие результаты.

Примечание автора сайта. По состоянию на 16 августа 2018 года в аптеках России продаются Джардинс и Форсига (цена 2500-2900 рублей), а также Инвокана (канаглифлозин). В Беларуси продается только Джардинс.

Контроль артериального давления

У больных сахарным диабетом 2 типа артериальная гипертензия встречается чаще, чем в целом среди населения.
При сахарном диабете должен быть строгий контроль не только уровня глюкозы, но и уровня артериального давления с холестерином. Во всех случаях необходимо добиваться целевых значений АД, независимо от сердечно-сосудистого риска:

  • достижение верхнего АД ниже 140 мм рт. ст. снижает общую смертность и риск всех осложнений;
  • достижение верхнего АД ниже 130 мм рт. ст. снижает риск развития протеинурии (белка в моче), ретинопатии и инсультов, однако не влияет на общую смертность из-за повышенной частоты осложнений, вызванных низким АД. Поэтому у людей старше 80 лет верхнее АД допускается до 150 мм рт. ст., если нет серьезных проблем с почками.

Польза от снижения АД при сахарном диабете:

  • снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, инсульта, сердечной недостаточности,
  • снижение риска ретинопатии (поражение сетчатки глаза, которое бывает как при гипертонической болезни, так и при сахарном диабете),
  • снижение риска появления и прогрессирования альбуминурии (белки альбумины в моче, это частое осложнение сахарного диабета) и почечной недостаточности,
  • снижение риска смерти от всех причин.

Благодаря доказанному защитному эффекту в отношении почек, в лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете обязательно должен быть включен один препарат из любой группы:

  • ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): лизиноприл, периндоприл и др.,
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, кандесартан, ирбесартан и др.

Лечение нарушений липидного обмена

При наличии сердечно-сосудистых болезней или хронической болезни почек целевые уровни липидов у больных сахарным диабетом 2 типа должны быть строже из-за высокого сердечно-сосудистого риска. Однако у диабетиков старше 85 лет лечение должно быть более осторожным (менее агрессивным), поскольку высокие дозы препаратов могут вместо увеличения продолжительности жизни увеличить риск побочных эффектов, от которых пациент скончается.
У больных сахарным диабетом достоверно снижают сердечно-сосудистый риск статины или комбинация статинов с эзетимибом. Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, торговое название Репата; алирокумаб, торговое название Пралуент), которые являются дорогостоящими моноклональными антителами, эффективно снижают уровень холестерина ЛПНП, но пока неясно, как они влияют на общий риск смерти (исследования продолжаются).
Для сахарного диабета 2 типа типично повышение уровня триглицеридов (жирных кислот) в крови с одновременным снижением уровня холестерина ЛПВП (полезного холестерина). Однако назначение фибратов, которые улучшают оба показателя, на данный момент не рекомендуется, поскольку недостаточно доказательств их пользы.

Уменьшение риска тромбирования сосудов

У больных сахарным диабетом 1 и 2 типа свертываемость крови повышена. Нужна антитромбоцитарная терапия (снижение свертываемости крови).
При наличии ИБС или атеросклероза сосудов головного мозга антитромбоцитарная терапия (в основном прием аспирина) снизила риск сердечно-сосудистых осложнений на 25% (данные мета-анализа). Однако у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний прием аспирина не повлиял значимо на сердечно-сосудистую и общую смертность (из-за некоторого увеличения количества кровотечений, что уравняло слишком маленькую пользу от аспирина у таких пациентов). Исследования продолжаются.

Mикроальбуминурия

Микроальбуминурия — экскреция от 30 до 300 мг альбуминов с мочой в сутки. Это признак начинающейся диабетической нефропатии (поражения почек). В норме экскреция (выделение) белков альбуминов с мочой не превышает 30 мг в сутки.
Альбуминурию (выделение с мочой больше 300 мг альбуминов в сутки) часто объединяют с понятием протеинурии (любой белок в моче), поскольку при нарастании выделения белка с мочой его селективность (специфичность) теряется (процентное содержание альбуминов снижается). Протеинурия — показатель уже имеющегося повреждения почек.
У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией даже минимальная альбуминурия предсказывает будущие сердечно-сосудистые осложнения.

Как лучше измерять альбуминурию и протеинурию?

Для определения концентрации белка в моче раньше всегда требовалось собирать мочу за 24 часа. Но проведенные исследования доказали, что точного результата добиться трудно: пациенты по разным причинам часто нарушают порядок сбора мочи, а еще у некоторых здоровых людей бывает так называемая ортостатическая протеинурия (интенсивное выделение белка в мочу, когда обследуемый стоит). Дополнительная проблема с диагностикой протеинурии заключается в том, что в концентрированной моче содержание белка выше, а в разбавленной (например, после потребления арбуза) — ниже.
Сейчас рекомендуется измерять в моче соотношение между уровнем белка и уровнем креатинина в моче, английское название — UPC (Urine Protein:Creatinine Ratio). UPC никогда не зависит от объема и концентрированности/разбавленности мочи. Лучше всего измерять соотношение белок/креатинин в моче по средней порции первой утренней мочи, в таком случае на результат не сможет повлиять возможная ортостатическая протеинурия. Если первая утренняя моча недоступна, допустимо измерять по любой порции мочи.
Была доказана прямая взаимосвязь между сердечно-сосудистой/общей смертностью и соотношением протеин/креатинин в моче.
Примерные интервалы соотношения белок/креатинин (UPC) в моче:

  • ниже 10 мг/г, т.е. меньше 10 мг белка на 1 г креатинина (ниже 1 мг/ммоль) — оптимально, типично для молодого возраста;
  • ниже 30 мг/г (ниже 3 мг/ммоль) — норма для всех;
  • 30–300 мг/г (3-30 мг/ммоль) — микроальбуминурия (умеренное повышение);
  • более 300 мг/г — макроальбуминурия, альбуминурия, протеинурия («резкое повышение»).

Пациентам с микроальбуминурией должен быть назначен ингибитор АПФ (периндоприл, лизиноприл и др.) или блокатор рецепторов ангиотензина II (лозартан, кандесартан и др.) независимо от исходного уровня АД.

Главное по лечению сахарного диабета 2 типа

  • Ключевые компоненты лечения:
    • изменение образа жизни +
    • долгосрочное изменение питания +
    • увеличение физической нагрузки +
    • контроль массы тела.

  • Интенсивный контроль уровня глюкозы при сахарном диабете уменьшает риск сосудистых осложнений. Однако контроль должен быть менее строгим у пожилых, ослабленных и тяжело больных пациентов.
  • Целевое значение АД ниже 140 мм рт. ст. снижает риск сосудистых осложнений. У отдельных пациентов нужно стремиться к АД ниже 130 мм рт ст., что еще больше уменьшает риск инсульта, ретинопании и альбуминурии.
  • Всем пациентам с сахарным диабетом старше 40 лет рекомендуется принимать статины для уменьшения сердечно-сосудистого риска. При наличии множественных факторов риска статины назначаются и больным моложе 40 лет.
  • Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (эмпаглифлозин и др.) значительно снижают сердечно-сосудистую и общую смертность без серьезных побочных эффектов. Рекомендуются к назначению больным сахарным диабетом 2 типа, имеющим сердечно-сосудистые заболевания.
  • Особенности лечения сахарного диабета 1 типа

    Сахарный диабет 1 типа развивается из-за недостатка секреции гормона инсулина, что вызвано гибелью соответствующих клеток поджелудочной железы из-за аутоиммунного воспаления. Средний возраст начала сахарного диабета 1 типа составляет 14 лет, хотя он может возникнуть в любом возрасте, в том числе у взрослых (см. латентный аутоиммунный диабет у взрослых).
    Сахарный диабет 1 типа увеличивает сердечно-сосудистый риск в 2,3 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. У больных с плохим контролем уровня сахара (уровень гликированного гемоглобина выше 9,7%) сердечно-сосудистый риск выше в 10 раз. Самый высокий риск смерти наблюдался при диабетической нефропатии (поражении почек), однако пролиферативная ретинопатия (поздняя стадия диабетического поражения сетчатки глаза) и вегетативная нейропатия (поражение автономной нервной системы) также увеличивали риск.
    Многолетнее исследование DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) доказало, что при тщательном контроле уровня глюкозы при СД 1 типа смертность от всех причин снижается. Целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) для долгосрочного лечения — от 6,5 до 7,5%.
    Исследование Cholesterol Treatment Trialists показало, что прием статинов для снижения уровня липидов крови одинаково эффективен как при 1-м типе СД, так и при 2-м типе.
    Статины при сахарном диабете 1 типа должны быть назначены:

    • всем пациентам старше 40 лет (можно сделать исключение только для пациентов с небольшим стажем диабета и отсутствием факторов риска),
    • пациентам моложе 40 лет, если у них поражены органы-мишени (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) или есть множественные факторы риска.

    При сахарном диабете 1 типа целевые значения артериального давления составляют 130/80 мм рт. ст. Особенно эффективно назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина-II, которые препятствуют поражению мелких сосудов. Более строгие значения АД (120/75-80 мм рт. ст.) рекомендуются больным СД 1 типа моложе 40 лет, у которых наблюдается микроальбуминурия. В старшем возрасте (от 65-75 лет) целевые уровни АД могут быть менее строгими (верхнее до 140 мм рт. ст.) во избежание побочных эффектов.

    • рекомендованный уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) при сахарном диабете — от 6,5 до 7,5%;
    • для большинства пациентов целевой уровень АД составляет 130/80 мм рт. ст. (более строгие нормы нужны пациентам моложе 40 лет с факторами риска, а менее строгие — для пожилых).

    http://www.happydoctor.ru/info/1968

    Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания

    Авторы: Аметов А.С. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы), Курочкин И.О. Зубков А.А.
    Для цитирования: Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // РМЖ. 2014. №13. С. 954
    Сахарный диабет типа 2-го типа (СД 2-го типа)— тяжелое прогрессирующее хроническое заболевание, представляющее собой независимый фактор риска развития сердечной недостаточности (СН) и сердечно-сосудистых осложнений. ВXXIв. неуклонный рост СД 2-го типа ичастоты его серьезных последствий вызывает большую тревогу мировой медицинской общественности. Поданным Всемирной федерации диабета (IDF) на2010г., вРоссийской Федерации насчитывается около 9624900 человек, страдающих СД, изкоторых 80–90%— пациенты сСД 2-го типа. Попредварительным данным, число больных к2025г. достигнет 333млн человек. Кмоменту диагностики СД 2-го типа уполовины пациентов уже присутствуют осложнения, приводящие кснижению качества жизни, ранней инвалидизации ипреждевременной смерти. Как известно, основная причина летальных исходов у52% пациентов сСД— сердечно-сосудистые заболевания [1]. Помимо всего прочего, СД 2-го типа— это ведущая причина потери зрения, развития терминальных стадий почечной недостаточности, нетравматических ампутаций.
    На сегодняшний день СД 2-го типа рассматривают как эквивалент присутствия у пациента клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), что говорит о необходимости уделять этой проблеме особое внимание. При диабете ССЗ встречаются в 2–5 раз чаще, чем у лиц без данной патологии. При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Так, 69% больных СД имеют дислипидемию, 80% — АГ, 50–75% — диастолическую дисфункцию, 12–22% — хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Смертность от ИМ среди больных с СД в 1,5–2 раза выше, чем среди людей, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [2]. Внезапная сердечная смертность среди всей кардиоваскулярной летальности составляет 50%. Центральное место в этом занимает аритмогенный характер СД [3]. Распространенность синусовой тахикардии при СД 2-го типа составляет 43,1% (без сопутствующего СД — 27,3%), пароксизмальных форм фибрилляции предcердий, увеличивающих риск смерти в 1,8–2 раза, у пациентов с СД — 2–8,6% (против единичных) [5, 6], суправентрикулярной экстрасистолии — 15,5% (против 9,1%) [3, 4]. Что касается структуры нарушения ритма у пациентов с обсуждаемым заболеванием, то она выглядит следующим образом: 90–97% — суправентрикулярная экстрасистолия, 60–68% — желудочковая экстрасистолия, 12–30% — пароксизмальная тахикардия [7].
    Для выявления лиц с высоким риском СД необходимо разделить их на три категории:

  • общая популяция;
  • лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, артериальная гипертензия (АГ) или СД в семейном анамнезе);
  • пациенты с распространенными ССЗ.
  • С высоким уровнем доказательности и огромным количеством исследований в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации СД (European Society of Cardiology — EASC and the European Association for the study of diabetes — EASD) [8] представлены следующие факты:
    Присутствует взаимосвязь между гипергликемией и ССЗ. В исследовании DECODE было выявлено, что повышение уровня гликемии более 8 ммоль/л увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии в 2 раза. При этом максимальный уровень смертности был отмечен в группе повышенного уровня глюкозы в крови через 2 ч после еды (>11,1 ммоль/л). В то время как снижение этого показателя всего лишь на 2 ммоль/л уменьшало риск смертельного исхода при СД на 20–30%. Аналогичное 12-летнее исследование, включавшее 95 783 человека, выявило, что повышение уровня гликемии до 7,8% сопровождалось ростом риска ССЗ в 1,58 раза [21].
    Согласно Европейскому проспективному исследованию EPIC-Norfolk , повышение гликированного гемоглобина на 1% увеличивает риск ССЗ в 1,31 раза (p

    18.06.2014 Новые алгоритмы управления сахарным диаб.
    Сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) — прогрессирующее заболевание, ко.
    Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота синтезируется в организме и выполняет роль ко.

    http://www.rmj.ru/articles/mnenie_eksperta/sakharnyy-diabet-i-serdechno-sosudistye-zabolevaniya/

    Диабет и сердечно-сосудистые заболевания: почему поражаются сердце и сосуды?

    Диабет и сердечно-сосудистые заболевания – взаимосвязанные явления, одно из которых влечет за собой другое. Сахарный диабет является фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний, комплекс которых называется диабетической ангиопатией.

    Как и почему поражаются сосуды при сахарном диабете

    Поражение сосудов (особенно в области конечностей) и развитие связанных с этим осложнений – крайне частое явление при диабете. Почему страдают именно кровеносные сосуды? В процессе болезни на их стенках оседают белково-углеводные комплексы, которые сужают просвет, уменьшают их эластичность и затрудняют кровоток. Так как это явление носит системный характер, поражаются сосуды всего организма. В результате страдают многие органы и системы.
    Если нарушается кровообращение в глазных сосудах, это становится причиной развития диабетической ретинопатии, которая грозит слепотой. При поражении капилляров в клубочках почек постепенно развивается почечная недостаточность. Недостаточное кровоснабжение сосудов нижних конечностей приводит к тому, что появляется и прогрессирует гангрена (некроз мягких тканей) стопы. Еще одно неприятное осложнение – перемежающаяся хромота, причиной которой является нарушенный кровоток в конечностях. Из-за возникающих в ногах болей пациент не может двигаться непрерывно. Ему приходится периодически останавливаться, чтобы унять болезненные ощущения.

    Влияние сахарного диабета на работу сердца

    Диабет и сердечно-сосудистые заболевания, возникшие как его осложнение, являются частой причиной смерти больных. Риск возникновения инфарктов, инсультов и ишемической болезни сердца у них крайне высок. Причина развития заболеваний кроется в поражении сосудов, питающих сердце – в результате сужения их просвета нарушается снабжение органа кровью.
    Кроме того, у больных часто встречаются нарушения сердечного ритма, вызванные диабетической нейропатией. Нейропатия поражает непосредственно сердечные нервы, вызывая тахикардию и иные сбои в работе сердца. Изменение чувствительности нервных волокон может являться причиной ишемической болезни сердца.
    Если у пациента имеется сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания у него могут возникать значительно раньше, чем у среднестатистического человека его возраста: часто они появляются до 30 лет.
    Необходимо отметить, что обычно у больных имеется не только сахарный диабет, но и другие заболевания, в комплексе именуемые метаболическим синдромом. К нему относятся: симптомы сахарного диабета 2 типа (нарушение углеводного обмена, избыточный вес), изменения в липидном (жировом обмене) и увеличение количества холестерина в крови, а также повышение артериального давления. Все составляющие синдрома взаимосвязаны, поэтому лечение сахарного диабета должно сопровождаться коррекцией остальных показателей.

    http://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/diabet_i_serdechno_sosudistye_zabolevaniya_pochemu_porazhayutsya_serdtse_i_sosudy/

    Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: \’ состояние проблемы Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дедов И.И., Шестакова М.В,

    Текст научной работы на тему «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: \’ состояние проблемы»

    Материалы Второго Всероссийского диабетологического конгресса
    Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: состояние проблемы
    И.И. Дедов, М.В. Шестакова
    Сахарный диабет типа 2 (СД 2) стоит в первом ряду среди проблем медицинской науки и здравоохранения. Это заболевание, распространяясь со скоростью «эпидемии», подрывает здоровье населения практически всех наций и всех возрастов. Эпидемиологи Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют, что немногим более чем через 20 лет ( к 2025 г.) численность больных СД 2 удвоится и превысит 300 млн. человек [17].
    Сахарный диабет представляет собой классическую модель поражения микро- и макрососудистого русла, что проявляется в развитии типичных осложнений этого заболевания: диабетической ретинопатии у 80-90% больных, диабетической нефропатии у 35-40%. атеросклероза магистральных сосудов (сердца, мозга, нижних конечностей) у 70е? больных. Столь масштабного поражения всего сосудистого русла не происходит ни при одном другом заболевании (иммунной или иной природы). Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД 2 является поражение сердечно-сосудистой системы — инфаркт, сердечная недостаточность, инсульт. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в Российской федерации |2] смертность больных СД 2 от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет около 60%. что совпадает с данными мировой статистики [8|; смертность от инсульта в 1.5 раза превышает таковую в мире (17% и 12% соответственно) [2. 8]. При СД 2 частота развития сердечнососудистой патологии в 3-4 раза выше по сравнению с лицами без СД. Проспективное исследование, проведенное на большой популяции больных СД 2 в Финляндии, показаю. что риск сердечно-сосудистой смертности у больных СД 2 типа, не имеющих ишемической болезни сердца (ИБС). идентичен таковому у лиц без СД, перенесших инфаркт миокарда [7|. В чем причина столь высокой предрасположенности больных СД к патологии сердечно-сосудистой системы? Дтя ответа на этот вопрос необходимо проанализировать возможные факторы риска развития атеросклероза у больных СД. Эти факторы условно можно разделить на неспецифические, которые могут встречаться у любого человека, имеющего или не имеющего СД 2. и специфические, которые выявляются только у больных СД (табл. 1).
    Перечисленные неспецифические факторы при СД 2 приобретают бшыиую атерогенность по сравне-
    ГУ Эндокринологический научный центр 1 (дир. — акад. РАМН ИИ. Дедов) РАМИ, Москва I
    Неспеиифические факторы риска развитие сердечно-сосудистой патологии
    • Артериальная гипертония • Дислипидемия • Ожирение • Курение • Гиподинамия • Пожилой возраст • Мужской пол • Менопауза • Наследственная отягощенность по ИБС
    нию с лицами, имеющими нормальную толерантность к глюкозе. По данным исследования МЯР1Т [11]. при равной степени повышения систолического АД смертность от сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 в 2-3 раза превышает таковую у лиц без СД. В этом же исследовании продемонстрировано, что при равной выраженности гиперхолестеринемии сердечно-сосудистая смертность в 2-4 раза превышает таковую у лиц без СД. Наконец, при сочетании трех факторов риска (гипертонии, гиперхолестеринемии и курения) опять же смертность у больных СД 2 в 2-3 раза выше, чем у лиц без СД (рис. 1).
    На основании полученных данных можно сделать вывод о том. что неспецифические факторы риска атерогенеза сами по себе не могут объяснить столь высокой смертности при СД. По-видимому, сахарный диабет несет в себе дополнительные (специфические) факторы риска, которые ш5о имеют самостоятельное негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему, либо повышают атерогенность неспецифических факторов риска. К специ-
    фическим факторам риска атерогенеза при СД 2 относятся: гипергликемия: гиперинсулинемия; инсу-линорезистентность.
    Гипергликемия как фактор риска атерогенеза при СД 2 типа
    В исследовании иКРОБ [12] прослежена четкая прямая зависимость между качеством компенсации углеводного обмена (НЬА1с) и частотой развития микро- и макрососудистых осложнений СД 2 (рис. 2). Чем хуже метаболический контроль, тем выше частота сосудистых осложнений.
    Статистическая обработка материала, полученного в исследовании иКР05, показала, что изменение НЬА1с на 1 пункт (от 8 до 1%) сопровождается достоверным изменением частоты развития микроанги-опатий (ретинопатии, нефропатии), но недостоверным изменением частоты развития инфаркта миокарда (табл. 2).
    Влияние качества компенсации углеводного обмена на частоту развития микро- и макроангиопатий при СД типа 2 (по данным иКРРб)
    Осложнения Снижение уровня НЬАЛсна1% | Повышение уровня НЬАЛсна.1% |
    Микроангиопатии На 25% На 37%
    Инфаркт миокарда На 16% (НД) На 1 4%
    НД — недостоверно (р> 0.05).
    Создается парадоксальная ситуация: повышение уровня НЬА1с приводит к достоверному увеличению частоты инфаркта миокарда, но снижение содержания НЬА1с не сопровождается значимым уменьшением сердечно-сосудистой патологии. Причина этого не вполне ясна. Можно предположить несколько объяснений.
    1. Достижение уровня НЬА1с = 7% не является показателем достаточно хорошей компенсации угле-
    Рис. 2. Гипергликемия и риск сосудистых осложнений СД.
    водного обмена ДЛЯ ТОГО, чтобы снизить скорость прогрессирования атеросклероза.
    2. Снижение уровня HbAlc до 7% не означает нормализации других показателей углеводного обмена — гликемии натошак и/или гликемии после еды, которые могут оказывать самостоятельное независимое воздействие на прогрессирование атеросклероза.
    3. Нормализации только углеводного обмена при сохраняющейся дислипидемии и артериальной гипертонии явно недостаточно для снижения риска атерогенеза.
    Первая гипотеза подтверждается данными о том. что макрососудистые осложнения начинают развиваться при значениях HbAlc гораздо меньших, чем 1%. Так. у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) при значениях HbAlc 109
    Инсулин плазмы натошак. ммоль/л
    Рис. 3. Связь коронарной смертности и уроьня инсулина плазмы.
    Как правило, в клинических исследованиях ИР определяют косвенным методом по уровню инсулина плазмы крови, считая гиперинсулинемию эквиватен-том ИР. Между тем. наиболее точными методами выявления ИР являются расчеты тканевой чувствительности к инсулину в ходе эугликемического гиперин-сулинемического клэмпа или при проведении внутривенного теста толерантности к глюкозе (в/в ТТГ). Однако работ, в которых изучатась взаимосвязь между ИР (измеренной точными методами) и риском сердечно-сосудистой патологии, крайне мало.
    Недавно завершилось исследование IRAS (Insulin Resistance Atherosclerosis Study), целью которого было оценить взаимосвязь между ИР (определяемой при в/в ТТГ) и сердечно-сосудистыми факторами риска в популяции лиц без СД и больных СД 2 [6|. В качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов измерялась толщина стенки сонной артерии. В результате исследования была выявлена четкая зависимость между степенью ИР и выраженностью абдоминального ожирения, атерогенностью липидного спектра крови, активацией системы коагуляции, а также толщиной стенки сонной артерии как у лиц без СД. так и у больных СД 2 типа. Расчетными методами было показано, что на каждую 1 единицу ИР толшина стенки сонной артерии увеличивается на 30 мкм [9).
    Учитывая несомненную роль ИР в развитии сердечно-сосудистой патологии, можно предположить, что устранение ИР окажет превентивное воздействие в отношении развития атеросклеротических осложнений при СД 2.
    До недавнего времени единственным препаратом, направленным на снижение ИР (преимущественно печеночной ткани), был метформин из группы бигу-анидов. Однако в конце 90-х годов появилась новая группа препаратов, способных снижать ИР мышечной и жировой тканей — тиазолидиндионы (глитазо-ны). Эти препараты воздействуют на рецепторы ядер клеток (PPARy-реиепторы). в результате чего в ктет-ках-мишенях повышается экспрессия генов, ответственных за метаболизм глюкозы и липидов. В частности, повышается активность переносчиков глюкозы в ткани (ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4). глюкокиназы, липопро-теинлипазы и других ферментов. В настоящее время зарегистрированы и активно используются хтя лечения больных СД 2 два препарата из этой группы: пи-оглитазон (Актос) и розиглитазон (Авандиа). Вопрос — смогут ли эти препараты оказать профилактическое воздействие на развитие сердечно-сосудистой патологии при СД 2 — пока открыт. Для ответа потребуется проведение клинических испытаний по всем правилам доказательной медицины.
    В 2002 г. стартовало новое международное контролируемое исследование DREAM, в котором поставлена цель оценить превентивный эффект розиглитазона у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе в отношении риска развития СД 2 и сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты планируется оценить через 5 лет лечения.
    Особенности патологии сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете
    Сахарный диабет накладывает отпечаток и на клиническое течение сердечно-сосудистых заболеваний, затрудняя их диагностику и лечение. Клиническими особенностями коронарной патологии при СД 2 являются:
    • одинаковая частота развития ИБС у лиц обоего пола: при СД женщины теряют свою природную защищенность от развития атеросклероза коронарных артерий:
    • высокая частота безболевых (немых) форм хронической и острой коронарной недостаточности, влекущих за собой высокий риск внезапной смерти. Причиной безболевых форм инфаркта миокарда считают нарушение иннервации сердечной мышцы вследствие развития диабетической нейропатии;
    • высокая частота постинфарктных осложнений: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма;
    • высокая постинфарктная смертность:
    • низкая эффективность нитропрепаратов в лечении ИБС.
    Трудность диагностики ИБС при СД диктует необходимость проведения активного скрининга патологии сердца у больных СД типа 2 в группах высокого риска даже при отсутствии клинической симптоматики. Диагностика ИБС должна базироваться на следующих методах обследования.
    Обязательные методы: ЭКГ в покое и после физической нагрузки: рентгеноскопия грудной клетки (для определения размеров сердца).
    Дополнительные методы (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара): холтеровское мониторирование ЭКГ: велоэргометрия; эхокардиография; стресс-эхокар-диография; коронарная ангиография; вентрикулография; сцинтиграфия миокарда.
    Принципы лечения сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2
    Принципы лечения ИБС при СД 2 основаны на коррекции специфических и неспецифических факторов риска: гипергликемии и инсулинорезистентности, артериальной гипертонии, дислипидемии. нарушений системы коагуляции. Обязательным компонентом в лечении ИБС и профилактике тромбообразо-вания является применение аспирина в небольших дозах. При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется хирургическое лечение ИБС — установка стентов, аортокоронарное шунтирование.
    Эффективное лечение сердечно-сосудистой патологии при СД возможно только при комплексном контроле всех факторов риска. Согласно «Национальным стандартам оказания помощи больным сахарным диабетом» [17]. основанным на международных рекомендациях, основными целями в лечении больных СД типа 2 являются: стабилизация углеводного обмена и поддержание показателей HbAlc
    Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

    http://cyberleninka.ru/article/n/saharnyy-diabet-i-serdechno-sosudistye-zabolevaniya-sostoyanie-problemy

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector