Рефрактерная артериальная гипертомия, Чазова Ирина Евгеньевна

Содержание

«Рефрактерная артериальная гипертомия»

В главах по лечению артериальной рефрактерной гипертонии представлены перечень мероприятий по изменению образа жизни, нормализации массы тела, подходы к медикаментозной и немедикаментозной терапии, включая денервацию почечных артерий и электростимуляцию барорецепторов каротидного синуса. Для кардиологов, сомнологов, диетологов, эндокринологов, кардтохирургов, кардионеврологов, кардиопульмонологов, терапевтов, всех практикующих врачей, имеющих отношение к обследованию и лечению больных артериальной гипертонией, руководителей здравоохранения.
Глава I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ
Эпидемиология рефрактерной АГ
Причины и механизмы развития рефрактерной АГ
Поражение органов-мишеней при рефрактерной АГ
Глава П. ПСЕВДОРЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Гипердиагностика АГ, связанная с ошибками измерения АД
Гипертония «белого халата» и «маскированная» гипертония
Артериальная гипертония, вызванная приемом экзогенных веществ
Низкая приверженность лечению как причина рефрактерной АГ
Глава III. СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ И РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Связь СОАС и рефрактерной АГ
Патогенез формирования рефрактерной АГ при СОАС
Лечение рефрактерной АГ в сочетании с СОАС
Глава IV. РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Ожирение и МС как причина развития рефрактерности к АГТ
Правила измерения АД с целью диагностики АГ
Дифференциальная диагностика АГ у пациентов с ожирением
Тактика лечения рефрактерной АГ у больных с ожирением и МС
Глава V. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ (ВТОРИЧНЫЕ) ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Диагностика симптоматических форм АГ
Распространенность вторичных форм АГ
Артериальная гипертония при хронических заболеваниях почек
Артериальная гипертония, обусловленная поражением крупных артериальных сосудов
Глава VI. ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Мероприятия по изменению образа жизни
Медикаментозная терапия АГ
Немедикаментозные подходы к лечению рефрактерной АГ

http://chazova.com/book2/

Рефрактерная артериальная гипертензия чазова

Официальный журнал Российского общества по гипертонии

Резистентная и рефрактерная артериальные гипертонии: сходства и различия, новые подходы к диагностике и лечению

Рефрактерная артериальная гипертония (АГ) – особый фенотип АГ, устойчивый к проводимой антигипертензивной терапии. Термины «рефрактерная АГ» и «резистентная АГ» зачастую считают взаимозаменяемыми и используют в отношении АГ, трудно поддающейся лечению. Группа пациентов с рефрактерной АГ, т.е. больных, не достигающих целевых цифр артериального давления на фоне максимальной антигипертензивной терапии, очень мала. Настоящий обзор посвящен сравнению сходных и контрастных черт в определениях, частоте встречаемости, характеристике пациентов, факторах риска и возможных этиологиях.
Ключевые слова : рефрактерная артериальная гипертония, резистентная артериальная гипертония, антигипертензивная терапия.
Для цитирования : Аксенова А.В., Есаулова Т.Е., Сивакова О.А., Чазова И.Е. Резистентная и рефрактерная артериальные гипертонии: сходства и различия, новые подходы к диагностике и лечению. Системные гипертензии. 2018; 15 (3): 11–13. DOI: 10.26442/2075-082X_2018.3.11-13

Список литературы

Учредитель: ЗАО «Медицинские издания»
Издатель: ИП Хабиб О.Н.
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-63970

http://syst-hypertension.ru/archive/2018/rezistentnaya-i-refrakternaya-arterialnye-gipertonii-skhodstva-i-razlichiya-novye-podkhody-k-diagnos_3071/?element

“Рефрактерная артериальная гипертония”: новая монография И. Е. Чазовой, Н. М. Данилова и А. Ю. Литвина Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы —

Текст научной работы на тему «“Рефрактерная артериальная гипертония”: новая монография И. Е. Чазовой, Н. М. Данилова и А. Ю. Литвина»

“Рефрактерная артериальная гипертония”: новая монография И.Е. Чазовой, Н.М. Данилова и А.Ю. Литвина
Н.М. Данилов, АЛО. Литвин
Издательство “Атмосфера” и коллектив отдела системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения “Российский кардиологический научно-производственный комплекс” Министерства здравоохранения Российской Федерации подготовили к печати монографию “Рефрактерная артериальная гипертония”. Ее авторы — руководитель отдела системных гипертензий, член-корреспондент РАМН, профессор Ирина Евгеньевна Чазова; старший научный сотрудник отдела системных гипертензий, канд. мед. наук Николай Михайлович Данилов; руководитель лаборатории сна, ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий, докт. мед. наук Александр Юрьевич Литвин. Коллектив отдела системных гипертензий имеет огромный собственный опыт внедрения новых подходов к лечению рефрактерной артериальной гипертонии.
Артериальную гипертонию считают рефрактерной, если при назначении трех или более антигипертензивных препаратов (одним из которых должен быть диуретик) разных классов в адекватных дозах не удается достичь целевого уровня артериального давления. К сожалению, в настоящее время распространенность рефрактерной гипертонии возрастает во всем мире, что связано с увеличением продолжительности жизни населения, более частой заболеваемостью сахарным диабетом, метаболическим синдромом, апноэ сна и со многими другими причинами.
Монография является первой в России, полностью посвященной этой актуальной теме. В издании подробно рассмотрены эпидемиология рефрактерной артериальной гипертонии, механизмы ее развития, поражение органов-мишеней. Отдельные главы посвящены проблеме ожирения и метаболического синдрома, а также синдрому обструктивного апноэ сна. В главах по лечению рефрактерной артериальной гипертонии представлены перечень мероприятий по изменению образа жизни, нормализации массы тела, подходы к медикаментозной и немедикаментозной терапии, включая денервацию почечных артерий и электростимуляцию барорецепторов каротидного синуса.

http://cyberleninka.ru/article/n/refrakternaya-arterialnaya-gipertoniya-novaya-monografiya-i-e-chazovoy-n-m-danilova-i-a-yu-litvina

Кардиология Системные гипертензии — Резистентная и рефрактерная артериальные гипертонии: сходства и различия, новые подходы к диагностике и лечению

Рефрактерная артериальная гипертония (АГ) – особый фенотип АГ, устойчивый к проводимой антигипертензивной терапии. Термины «рефрактерная АГ» и «резистентная АГ» зачастую считают взаимозаменяемыми и используют в отношении АГ, трудно поддающейся лечению. Группа пациентов с рефрактерной АГ, т.е. больных, не достигающих целевых цифр артериального давления на фоне максимальной антигипертензивной терапии, очень мала. Настоящий обзор посвящен сравнению сходных и контрастных черт в определениях, частоте встречаемости, характеристике пациентов, факторах риска и возможных этиологиях.
Ключевые слова: рефрактерная артериальная гипертония, резистентная артериальная гипертония, антигипертензивная терапия.
Для цитирования: Аксенова А.В., Есаулова Т.Е., Сивакова О.А., Чазова И.Е. Резистентная и рефрактерная артериальные гипертонии: сходства и различия, новые подходы к диагностике и лечению. Системные гипертензии. 2018; 15 (3): 11–13. DOI: 10.26442/2075-082X_2018.3.11-13

Resistant and refractory arterial hypertension: similarities and differences, new approaches to diagnosis and treatment

A.V.Aksenova?, T.E.Esaulova, O.A.Sivakova, I.E.Chazova
National Medical Research Center of Cardiologyof the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a?aksenovaannav@gmail.com
For citation: Aksenova A.V., Esaulova T.E., Sivakova O.A., Chazova I.E. Resistant and refractory arterial hypertension: similarities and differences, new approaches to diagnosis and treatment. Systemic Hypertension. 2018; 15 (3): 11–13. DOI: 10.26442/2075-082X_2018.3.11-13
Abstract
Refractory hypertension is a novel phenotype of antihypertensive treatment failure. The terms \»refractory hypertension\» and \»resistant hypertension\» were considered interchangeable for a long time and related to difficult-to-treat hypertension. Recently, the term \»refractory hypertension\» refers to a very small group of patients who do not really reach the target blood pressure for maximum antihypertensive therapy. In this review we discuss similarities and contrasts definition, prevalence, patient characteristics, risk factors, and possible underlying etiologies of refractory and resistant hypertension.
Key words: refractory hypertension, resistant hypertension, antihypertensive therapy.
С 1960-х годов и до недавнего времени термины «резистентная артериальная гипертония» (АГ) и «рефрактерная АГ» не разграничивались и использовались для обозначения неэффективности медикаментозной терапии в снижении артериального давления (АД) у пациентов с АГ. В 2008 г. Американская ассоциация сердца опубликовала научное соглашение, регламентирующее понятие резистентной АГ, подходы к ее диагностике и лечению [1]. В 2012 г. было предложено разделить термины резистентной и рефрактерной АГ [2]. В рекомендациях 2017 г. дано следующее определение: «Рефрактерная АГ – фенотип наиболее устойчивой к терапии АГ, при которой нет достижения целевого уровня АД при назначении 5 и более антигипертензивных препаратов (АГП) разных классов, включая тиазидный диуретик и антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР)» [3].
Таким образом, Американской коллегией кардиологов/Американской ассоциацией сердца было предложено разделить АГ на 2 группы в зависимости от достижения или недостижения целевых цифр АД. АГ, при которой для достижения целевых цифр АД требуется менее 3 АГП, называется контролируемой, если более 3, включая диуретик, – контролируемой резистентной АГ. В случае недостижения целевых цифр при применении менее 3 препаратов – неконтролируемая АГ, 3 и более, но менее 5 – резистентная неконтролируемая АГ, более 5 препаратов – рефрактерная АГ (рис. 1). В Российских клинических рекомендациях по лечению АГ 2013 г. термины «резистентная АГ» и «рефрактерная АГ» эквиваленты [5].

Согласно немногочисленным исследованиям по изучению рефрактерной АГ эта патология относительно редка (рис. 2). По данным ретроспективного анализа М.Acelajado и соавт. среди 304 пациентов с резистентной АГ, наблюдаемых в специализированной клинике по изучению АГ, только у 29 (9,5%) человек не был достигнут целевой уровень АД. В последующем проспективном анализе в условиях той же клиники только у 3% пациентов из 559, изначально расцененных как имеющие неконтролируемую резистентную АГ, был в дальнейшем уставлен диагноз рефрактерной АГ [6].
Известно, что резистентная АГ ассоциирована с большим риском неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза, включая развитие таких осложнений, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), атеросклероз периферических артерий, хроническая болезнь почек (ХБП), в сравнении с пациентами, у которых АД контролируется приемом 3 и менее препаратов [1, 7]. В анализе исследования Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), в которое были включены 1870 лиц с резистентной АГ, P.Muntner и соавт. выявили, что в сравнении с участниками исследования без резистентного течения АГ пациенты с резистентной АГ имели повышенный риск развития ИБС на 44%, ОНМК – 57%, периферического атеросклероза – 23%, ХСН – 88%, терминальной стадии ХБП – 95% и на 30% повышался риск смерти от всех причин в течение почти 5-летней длительности исследования с учетом поправки на такие традиционные факторы, как возраст, курение, сахарный диабет (СД) 2-го типа и уровень липопротеидов низкой плотности [8].
Пациенты с рефрактерной АГ также имели более высокий риск наличия диабета, ИБС, ХБП, перенесенного в анамнезе инсульта по данным исследования Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) по сравнению с пациентами с АГ [9]. Были найдены сходства и различия в факторах риска развития рефрактерной и резистентной АГ. Оба диагноза чаще встречаются среди лиц афроамериканского происхождения. Однако рефрактерная АГ больше распространена среди лиц молодого возраста и женского пола [10, 11]. В перекрестном анализе данных 14 809 пациентов с АГ, участвовавших в исследовании REGARDS, распространенность рефрактерной АГ составила 0,5% среди всех больных АГ, 3,6% – среди лиц с резистентной АГ и 41,7% – среди пациентов, принимающих 5 и более групп АГП. Было показано, что у больных рефрактерной АГ чаще отмечалось наличие альбуминурии, СД, ОНМК и заболевания сердца в анамнезе. При сравнении характеристик пациентов с рефрактерной и резистентной АГ между собой было выявлено, что первая чаще ассоциирована с развитием ХБП и СД [9]. В противоположность этому исследованию в ретроспективном анализе данных пациентов с установленной рефрактерной АГ, обратившихся в University of Alabama Birmingham Hypertension Clinic, ХБП и СД фиксировались не чаще, тогда как ОНМК и ХСН, как и в предыдущем исследовании, были ассоциированы с рефрактерной АГ [12]. При анализе испанского регистра АД (n=70 997) 16,9% пациентов имели резистентную АГ и 1,35% – рефрактераную. У лиц с рефрактерной АГ чаще встречались: СД 2-го типа (48,1% vs 33,5%; p

http://con-med.ru/magazines/hypertension/246411/248382/

Резистентная гипертензия

Резистентная гипертензия – это синдром, суть которого проявляется в невозможности нормализации показателей артериального давления у пациентов с гипертонией, при назначении комбинированной медикаментозной терапии.

Резистентная гипертензия

Гипертензия – это состояние повышенного давления. Она выступает симптомом гипертонической болезни, при которой у пациента всегда наблюдается повышенное артериальное давление свыше 140 мм.рт.ст.
Для резистентной или рефрактерной гипертензии характерно отсутствие ожидаемого терапевтического эффекта от приема препаратов гипотензивного действия, включая диуретики. Рефрактерная артериальная гипертензия не является заболеванием как таковым, а относится к синдромам, которые развиваются при гипертонии.

Виды резистентной гипертензии

Резистентная артериальная гипертензия делится на истинную и ложную. Истинная форма заболевания обусловлена генетической предрасположенностью к развитию артериальной гипертонии (АГ). Среди факторов, предрасполагающих к такой форме резистентной гипертензии:

  • неврологические нарушения;
  • патологии сердечно-сосудистой системы;
  • структурные изменения в стенках кровеносных сосудов.

Истинная форма синдрома встречается очень редко, в большинстве случаев диагностируется псевдорезистентность к гипотензивным препаратам. К ложному синдрому приводят следующие факторы:

  • ожирение;
  • бесконтрольный прием гипотензивных препаратов;
  • неправильное измерение артериального давления;
  • неправильный образ жизни.

Одновременный прием несовместимых препаратов — одна из причин ложной рефрактерной гипертензии
К развитию ложной рефрактерной гипертензии может привести одновременный прием препаратов гипотензивного действия с медикаментами, которые снижают их эффективность. К таким препаратам относятся некоторые кортикостероиды. При выборе препаратов для лечения гипертонической болезни каждому пациенту следует внимательно изучить все лекарственные взаимодействия и не допускать одновременного приема гипотензивных средств с медикаментами, которые снижают их эффективности.

Причины развития рефрактерной гипертензии

Достаточно часто развитие резистентной гипертонии обусловлено поведение самого пациента. Это касается случаев, когда человек не соблюдает рекомендация врача. Достаточно часто пациенты с лишним весом не предпринимают никаких мер для нормализации массы тела. Это серьезная ошибка, так как ожирение при гипертонии выступает причиной:

  • искажения результатов измерения АД;
  • снижения эффективности препаратов гипотензивного действия;
  • повышения нагрузки на сердечно-сосудистую систему;
  • развития отеков.

При большом количестве подкожного жира измерить артериальное давление в домашних условиях проблематично. Бытовой тонометр будет выдавать искаженные результаты, значение артериального давления при измерении будет несколько ниже реальных показателей за счет большого количества лишнего веса.
Причины резистентной артериальной гипертензии также могут быть скрыты в неправильном образе жизни пациента. Артериальная гипертония накладывает ряд ограничений, среди которых полный отказ от вредных привычек и нормализация питания и питьевого режима. Если пациент курит, принимает алкоголь в больших количествах и налегает на жирную и жареную пищу, прием любых препаратов гипотензивного действия будет малоэффективен.
При гипертонической болезни пациенты часто принимают лекарства по собственному желанию, не проконсультировавшись с врачом. Самостоятельный и бесконтрольный прием гипотензивных препаратов часто приводит к снижению их эффективности и развитию резистентности.

Ошибки в приеме препаратов

При высоком давлении крови на стенки артерий врачи часто выписывают пациентам препараты пролонгированного действия. Принцип их действия заключается в медленном высвобождении действующего вещества, благодаря чему достигается постоянное постепенной снижение артериального давления в течение определенного времени. Такая таблетка действует в среднем 12-24 часа, ее необходимо принимать либо 1 раз, либо 2 раза в сутки. Чтобы препарат эффективно воздействовал на сосуды, его следует принимать ежедневно в одно и то же время – это важное условие для достижения непрерывного гипотензивного действия. Принимая лекарство в разное время, пациенты допускают серьезную ошибку, которая может стать причиной отсутствия эффекта от лечения.

Лекарство нужно принимать в строго оговоренное время
Еще одна ошибка, распространенная среди гипертоников – это прекращение приема медикаментов после улучшения самочувствия. Важно понимать, что гипертония – это хроническое нарушение, избавиться от которого за несколько дней невозможно. В запущенных случаях прием лекарственных средств продолжается всю жизнь, с периодической заменой препарата.
Короткий курс лечения не приносит результата, так как большинство гипотензивных лекарств начинают действовать спустя некоторое время. Облегчение симптоматики при этом носит кратковременный характер. После повышения давления пациенты, как правило, снова начинают прием лекарства, отмечая его низкую эффективность. Говорить о резистентности в этом случае нецелесообразно, так как действующее вещество препарата зачастую не успевает накопиться в организме за короткий курс приема.

Принцип лечения

Лечение резистентной гипертензии заключается в точном следовании рекомендаций врача и изменении образа жизни. Для этого необходимо:

  • нормализовать массу тела;
  • изменить рацион питания;
  • заниматься спортом;
  • нормализовать режим дня;
  • правильно принимать лекарства.

По статистике, снижение массы тела на 10 кг при ожирении приводит к уменьшению артериального давления в среднем на 5-10 единиц, в зависимости от исходного веса пациента. В старшем возрасте необходимо правильно подойти к вопросу похудения. Вес следует сбрасываться постепенно, избегая голоданий. В этом поможет нормализация рациона. Из меню следует полностью исключить шоколад и кофе, крепкий чай, жирную и жареную пищу, копчености и полуфабрикаты. Соль сокращается до 5 г в сутки, не больше. Необходимо пить достаточное количество жидкости, предпочтение отдается чистой воде без газа или мочегонным травяным чаям.
Для улучшения работы сердечной мышцы необходимо заниматься спортом. При гипертонии пациентам рекомендованы занятия йогой, фитнес в воде, дыхательная гимнастика и ЛФК. Очень полезен для гипертоников бег. При этом пробежки следует совершать ежедневно, по 15-30 минут в комфортном темпе. Во время занятий спортом следует тщательно отслеживать пульс, не допуская превышения нормы. До и после тренировки нужно измерить артериальное давление. При высоком АД и плохом самочувствии нагрузки противопоказаны.
Обязательно следует нормализовать режим дня. Следует высыпаться, сон должен быть в пределах 7-8 часов. Нужно исключить переработки и ночные смены. При стрессах рекомендуется прием растительных седативных препаратов, которые помогают нормализовать сон и уменьшить негативное воздействие нервного перенапряжения.

При высоком давлении очень важно избавиться от лишних килограммов

Вредные привычки и гипертония

Один из факторов, обуславливающих развитие резистентной гипертензии – это вредные привычки. В первую очередь это относится к курению. Никотин негативно влияет на стенки сосудов. Длительный стаж курения приводит к снижению эффективности гипотензивных лекарств за счет разрушения сосудов токсическими веществами и никотином.
При злоупотреблении алкоголем происходит то же самое. При этом спиртные напитки дополнительно снижают эффективность гипотензивных препаратов.
Чтобы нормализовать артериальное давление, улучшить самочувствие и продлить собственную жизнь, следует полностью избавиться от вредных привычек. Несмотря на то что врачи допускают приему 30 мл алкоголя в сутки при гипертонии, для достижения терапевтического действия необходимо полностью исключить спиртное.
От курения нужно отказаться раз и навсегда. По статистике, никотин увеличивает риск летального исхода при сердечном приступе почти в три раза. Особенно опасно курение для мужчин, которые чаще чем женщины сталкиваются с инфарктом миокарда.
Дополнительно следует придерживаться рекомендация врача и соблюдать схему приема лекарственных средств. Важно запомнить, что любые изменения и корректировка дозировок принимаемых медикаментов должны быть согласованы с лечащим врачом. Нельзя заменять гипотензивные средства биоактивными добавками либо бросать прием препарата после улучшения самочувствия.
Соблюдая правила и внимательно прислушиваясь к собственному самочувствию, от резистентной гипертензии получится избавиться. Не допустить развития резистентности к принимаемым препаратам позволит соблюдение рекомендаций врача и изменение образа жизни уже при первом эпизоде повышения артериального давления.

http://gipertoniya.guru/info/rezistentnaya-gipertenziya/

Рефрактерная артериальная гипертензия

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериальн
Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериального давления (АД) + и Са 2+ , уменьшение К + с увеличением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышение реабсорбции Na + в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии). Особое значение приобретает стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки под действием гиперинсулинемии (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления).
Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. В основе успешной терапии лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, всестороннее воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать следующие особенности: метаболические эффекты гипотензивных препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты); необходимость более частого использования 3-, 4-компонентной схемы терапии с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома.
Курение приводит к транзиторному повышению АД, увеличению вариабельности АД. При большом количестве выкуриваемых сигарет продолжительность эпизодов гипертонии растет. Антигипертензивная эффективность ?-адреноблокаторов у курящих больных АГ снижается.
Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (хроническая алкогольная интоксикация) приводит к повышению АД у нормотоников и индуцированию резистентности к антигипертензивным препаратам. Существуют дозозависимые гипертензивные эффекты алкоголя. Основным видом лечения является прекращение или уменьшение употребления спиртных напитков. В некоторых случаях прекращение приема алкоголя не улучшает контроля АД.

Генетические особенности

Полигенный синдром эссенциальной гипертонии включает широкий спектр гемодинамических и нейроэндокринных особенностей. Так, плазменная активность ренина частично определяет индивидуальную чувствительность к ?-блокаторам, ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов к ангиотензину II. Широко известна связь изменений гена ангиотензиногена с сольчувствительностью. Описаны генетически детерминированные изменения в метаболизме лекарственных препаратов, такие, как ускоренный метаболизм (гидралазин), но для основных классов гипотензивных препаратов значимые генетические особенности метаболизма не подтверждены. Общепризнана высокая чувствительность к диуретикам и относительно низкая к ингибиторам АПФ, ?-блокаторам, антагонистам рецепторов к ангиотензину II у пациентов негроидной расы.

Вторичные формы АГ

Прогрессирование почечной недостаточности представляет собой наиболее частую и легко диагностируемую причину резистентности АГ. Реноваскулярные болезни широко распространены среди пациентов с ранее контролируемой АГ, особенно если атеросклеротические поражения присутствовали в других сосудистых бассейнах. В течение последних лет представление о влиянии первичного гиперальдостеронизма (ПГА) на распространенность РАГ серьезно изменилось. Исследователи отмечают большую частоту ПГА. Многие эти пациенты имеют нормальный уровень калия в плазме при повышенном уровне альдостерона плазмы относительно ренина. У большинства из них диагностируется билатеральная гиперплазия коры надпочечников, при которой не показано оперативное лечение. Препаратом выбора в данном случае является спиронолактон.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). По данным H. Issakson и соавторов, среди пациентов с рефрактерной в 56% случаев выявляется СОАС.
Обусловленная СОАС типичная «утренняя» АГ, преимущественно диастолическая, плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами. Клиницисты часто недооценивают значение этого состояния и не включают в традиционную схему сбора анамнеза вопросы, касающиеся храпа пациента, наличия остановок дыхания во сне. А это необходимо особенно у пациентов с ожирением.
Существуют достаточно противоречивые данные относительно эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов различных групп у больных с СОАС. Так, выявляется ряд побочных эффектов при лечении некоторыми антигипертензивными препаратами, в частности угнетение тонуса мышц верхних дыхательных путей при лечении ?-адреноблокаторами, ?-метилдопой, а также в результате метаболического алкалоза, вызванного диуретиками. В других работах подтверждаются положительные эффекты диуретиков в виде уменьшения количества эпизодов дыхательных нарушений во время сна. Однозначно положительные данные получены при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.
Однако для успешной терапии АГ при СОАС необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение СОАС. Наиболее эффективными в настоящее время являются увулопалатофарингопластика, СРАР-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях).
Алгоритм диагностики РАГ представлен на рисунке 2.
Необходимо помнить, что причиной резистентности АГ может быть сочетание нескольких экзогенных факторов и также вторичных форм АГ. Лечение РАГ предполагает элиминацию экзогенных факторов и использование максимально переносимых доз препаратов в многокомпонентной схеме терапии, включающей длительнодействующие диуретики. Многие исследования доказывают необходимость и целесообразность присоединения спиронолактона к 3- или 4-компонентной схеме терапии у пациентов с РАГ.

Литература
  • Oparil S., Michael A. Weber. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney, 2000.
  • Erdine S. Resistant hypertension. ESH. Scientific Newsletter, 2003; 4: N15.
  • Hypertension Primer, Third Edition, 2003 American Heart Association.
  • Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2003.
  • Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
    МГМСУ, Москва

    Артериальная гипертензия называется рефракторной, или резистентной, в том случае, когда для лечения назначаются антигипертензивные препараты в количестве от трех, причем одно из средств должно быть диуретиком разного типа. Рефракторная артериальная гипертензия при указанном лечении не достигает целевого уровня АД в течение определенного времени, на основании чего врач меняет терапию.
    Такая форма не очень редкая, по различным данным исследований число заболевших ей составляет от 5% до 18%, хотя единого мнения по этому поводу нет. Сложность статистики заключается в том, что не всегда удается провести полноценных контроль для максимально большой группы больных, но не полежит сомнению, что склонность к резистентности проявляются немногим более 40% пациентов, из которых только меньше, чем у половины, диагностируется рефракторная форма.
    Чаще всего эта форма определяется у больных в преклонном возрасте, у части диагностируется псевдогипертензия.

    Причины резистентной АГ

    Причины, по которым развивается истинная резистентная артериальная гипертензия, могут быть следующими:

    • наличие вторичной АГ, тяжелое течение заболевания;
    • низкая подверженность больного к назначенному лечению или терапии вообще;
    • ошибочно назначенное лечение.

    Не редкостью является псевдорезистентная АГ, причинами такого явления выступают:

    • ошибки при исследовании (во время измерений значения АД, использование излишне тугих манжет, наличие такой формы, как «офисная» АГ);
    • низкая подверженность терапии, отсутствие ожидаемого эффекта (несоблюдение схемы назначенного лечение, излишне большое количество медикаментозных средств, мнестические расстройства, побочные эффекты, недостаток финансовых средств для приобретения препаратов);
    • нерациональная схема приема (неадекватная общему состоянию доза, неправильная частота приема, плохо подобранная комбинация лекарственных средств);
    • наличие таких факторов, как излишне большой вес, курение, слишком большое потребление соли, злоупотребление спиртным;
    • наличие такого заболевания, как почечная недостаточность;
    • неадекватная реакция на диуретики, назначенные вместе с традиционными антигипертензивными препаратами.

    При рефракторной форме АГ наиболее эффективными являются сочетания диуретиков и бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция. Бета-блокаторы можно принимать альфа-блокаторами, антагонисты кальция — с ингибиторами АПФ, бета-блокаторами.
    Наблюдается резистентная артериальная гипертензия, когда больной употребляет 3 или больше лекарственных препаратов для понижения давления (один из них — диуретик) в практически максимальных дозах. Кроме этого, пациент меняет образ жизни и отказывается от вредных привычек, но при этом показатели давления все равно не падают и не нормализуются.

    Распространенность резистентной артериальной гипертонии

    Встречается резистентная гипертензия среди пациентов с артериальной гипертензией в 5—18% случаев. Несмотря на это, общего мнения о ее распространенности по сей день нет. Одно из крупных исследований показывает, что сопротивляемость к антигипертензивному лечению наблюдается только у 3% пациентов. Однако, согласно нынешней статистике, распространенность гипертензии гораздо обширнее. Исследование, проведенное ALLHAT, в котором принимали участие 14 тысяч больных с артериальной гипертензией в возрасте старше 55-ти лет, показывает, что у практически 50% человек обнаружилась резистентность к терапии. Доктора считают, что такая распространенность резистентной АГ обусловлена тем, что пациенты, принимавшие участие в исследованиях, были пожилого возраста, именно у них зачастую диагностируется псевдогипертензия.

    Причины появления

    Наиболее распространенные

    Доктора выделяют ряд факторов, способствующих появлению резистентной артериальной гипертензии. Главный фактор — ошибочное измерение давления. Медицина использует фразу «синдром белых халатов». Посыл фразы заключается в том, что медработник для пациента выступает раздражителем, человек начинает переживать и беспокоиться, при этом показатели АД увеличиваются и не дают реальную картину положения вещей.
    Помимо этого, иногда на развитие патологии влияет и недостаточность денежных средств для проведения прописанной терапии. Это значит, что больной самостоятельно меняет назначенные доктором лекарственные средства на более дешевые. При этом он не отдает отчет, что медикаменты имеют несколько другое действие.

    Другие причины

    Кроме этого, рефрактерная артериальная гипертензия возникает и благодаря факторам, что представлены в таблице:
    Что же касается истинно-резистентной артериальной гипертензии, то возникает она по следующим причинам:

    • необнаруженная вторичная гипертензия;
    • гипертония в тяжелом состоянии.

    Вернуться к оглавлению

    Что способствует развитию?

    Факторы, провоцирующие появление резистентной артериальной гипертензии:

      Избыточный вес провоцирует заболевания сердечно-сосудистой системы.

    Использование лекарственных препаратов, которые повышают артериальное давление. К ним относятся нестероидные противовоспалительные лекарства, оральные контрацептивы, антидепрессанты и различные пищевые добавки.

  • Употребление напитков и наркотических веществ. Напитки, содержащие в себе кофеин, а также алкогольные, повышают артериальное давление.
  • Перегрузка объемом принимаемых мочегонных препаратов.
  • Чрезмерная масса тела.
  • Сосудистая дистония.
  • Преклонный возраст.
  • Вернуться к оглавлению

    Лечение заболевания

    Немидикаментозные способы лечения

    • Наблюдение за массой тела пациента. Если человек снизит вес на 10 килограмм, артериальное давление должно уменьшаться приблизительно на 8 миллиметров ртутного столба.
    • Снижение количества соли. Отказ или ограничение употребления соли способствует понижению АД на 2—10 миллиметров.
    • Отказ или снижение количества принимаемого алкоголя. В день разрешено пить максимум 30 миллилитров алкогольных напитков мужскому полу и 15 миллилитров женскому.
    • Физические нагрузки. Они должны быть щадящими. Больному разрешено бегать в медленном темпе, проводить лечебную физкультуру, совершать пешие или велопрогулки на свежем воздухе, ходить в бассейн, заниматься йогой и делать утреннюю зарядку.
    • Переход на здоровое и сбалансированное питание. Рацион строится на повышенном употреблении свежих фруктов и овощей. Исключить потребуется жареную и жирную пищу, соленья, копчености и маринады.

    Вернуться к оглавлению

    Медикаментозное лечение

    Лечение резистентной гипертонии предполагает, что для начала лечащий доктор изменит схему терапии, которая применялась до этого. Если пациент употребляет дополнительные лекарственные средства для лечения других болезней, об этом следует рассказать врачу. Он рассмотрит каждый препарат отдельно и выявит, не влияют ли они на повышение артериального давления. Если такие лекарственные средства имеются, то их употребление прекращают и заменяют другими медикаментами.

    Мочегонные лекарства

    Резистентная гипертензия возникает как при употреблении небольших дозировок мочегонных лекарственных средств, так и при их передозировке. Умеренное повышение дозы диуретических медпрепаратов зачастую благоприятно сказывается на понижении давления. Прописываются как тиазидные медикаменты, так и петлевые. Выбор их завит от общего состояния здоровья пациента и от наличия дополнительных патологий.

    Комбинирование лекарственных средств

    Доктора сходятся во мнении, что использование 2-х или более лекарственных препаратов разных групп благоприятно сказывается на терапии резистентной артериальной гипертензии. Преимущественно назначается антигипертензивный медикамент и мочегонный препарат тиазидного класса. Иногда больному прописывают как минимум 3 медпрепарата для понижения артериального давления. При этом комбинации лекарственных средств должны назначаться для каждого отдельного больного. Доктору важно брать во внимание медикаменты, которые до этого принимал человек, а также побочные явления лекарств и индивидуальную непереносимость пациента к отдельным компонентам назначаемого препарата.

    Какие приборы используются в терапии?

    В ходе терапии резистентной артериальной гипертензии должен осуществляться постоянный контроль давления у пациента. Сделать это можно с помощью суточного мониторинга. На человека крепят специальный прибор, который автоматически измеряет показатели в определенное время. При этом исключается «синдром белых халатов», когда человек может волноваться. Замеры с помощью прибора мониторинга совершаются в домашних условиях, в обстановке, которая максимально комфортна для пациента.
    By Анастасия Романова | Ноябрь 8, 2016 | Новости | 0 comments

    Определение

    Резистентная гипертензия

    Резистентная гипертензия – это повышение артериального давления (АД), требующее терапии более чем 3 препаратами (один из них диуретик).

    • В официальном отчете Американской Кардиологической Ассоциации, опубликованном в 1988 году, определение расширили, включив пациентов, у которых АД, в конечном счёте, контролировалось, но требовалось 4 или более препарата, чтобы сделать это, т.н. «контролируемая резистентная гипертензия».

    Рефрактерная гипертензия

    • Термин «рефрактерная гипертензия» использовался с упоминанием о подгруппе пациентов с неэффективной антигипертензивной терапией в четырёх отдельных научных публикациях.
    • В течение короткого отрезка времени между этими публикациями, определение рефрактерной гипертензии всё более раскрывалось.
    • Термин использовался для определения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов, с неэфффективной максимальной антигипертинзивной терапией.
      • При первом использовании термина, рефрактерная гипертензия была определена, как неконтролируемая гипертензия при использовании 5 и более антигипертензивных препаратов из различных классов.
      • Большинство недавних использований в литературе термина «рефрактерная гипертензия» подчеркивало неэффективность оптимального контроля давления крови 5 или более антигипертензивными препаратами, включая длительно действующие тиазидные диуретики и антагонистов минералкортикоидных рецепторов (МРА).

    Эпидемиология

    Резистентная гипертензия

    • Сведения, полученные из поперечных исследований, сходятся в том, что резистентная гипертензия определяется исключительно по числу препаратов, необходимых для 10-20 % пациентов с АГ для ее коррекции.
    • Например, в анализе исследований большой этнически-разнороднойкогорты в Соединенных Штатах, Sim с соавт. оценивали лиц, зарегистрированных в системе здравоохранения Южной Калифорнии.
      • Более 470 тыс. человек были исследованы, из них по определению Американской Кардиологической Ассоциации 15,3 % имели резистентную гипертензию.

    • Исследование de la Sierra с соавт. основывалось на изучении базы данных пациентов с гипертензией в испанском Реестре амбулаторного мониторинга АД.
      • Из 68045 пациентов, включенных в анализ, приблизительно 15% имели резистентную гипертензию (по определению Американской Кардиологической Ассоциации),
        • т.е. АД > 140/90 мм рт. ст. при использовании 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретики,
        • или АД

          Post navigation

          Leave a Comment Отменить ответ

          Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

          http://zdorovo-zhivi.ru/refrakternaja-arterialnaja-gipertenzija.html

          Резистентная артериальная гипертония

          Несмотря на существующие в настоящее время возможности выбора антигипертензивных препаратов различных классов и комбинации их представителей, достичь существенного снижения артериального давления (АД) и тем более целевых величин его у конкретного пациента зачастую не удается. Проблема недостаточного или отсутствующего ответа артериальной гипертонии (АГ) на применяемое лечение остается в связи с этим заметной на уровне общей популяции и обсуждается в соответствующих разделах рекомендаций профессиональных обществ по АГ (ESH — Европейское общество гипертонии, JNC — Объединенный национальный комитет по предупреждению, диагностике и лечению артериальной гипертонии). Очевидно, что резистентная к антигипертензивной терапии АГ всегда характеризуется максимальным риском угрожающих жизни осложнений, практически неустранимым до тех пор, пока не удастся добиться стойкой нормализации или, по крайней мере, существенного уменьшения величин АД.
          В семи рекомендациях JNC резистентной считают АГ, при которой целевое АД не достигается при применении комбинации из трех антигипертензивных препаратов, включающей диуретик. Определение ESH (2003) позволяет рассматривать как резистентную ту АГ, при которой констатировано недостаточное снижение АД при использовании комбинации из трех антигипертензивных препаратов, в т.ч. диуретика, и немедикаментозных методов лечения.
          Резистентность АГ часто стереотипно рассматривают как указание на ее вторичный характер. Тем не менее за кажущейся резистентной АГ часто скрываются ошибки, связанные с подбором антигипертензивной терапии, а также недостаточно добросовестное соблюдение предписанных рекомендаций пациентом. Известно, что уже при начале антигипертензивной терапии врачи нередко отдают предпочтение заведомо малоэффективным препаратам, не считающимся сегодня средствами первого ряда (именно они, по данным обследования репрезентативных групп больных эссенциальной АГ, лидируют по частоте назначения в нашей стране), а также применяют только короткодействующие (нифедипин, каптоприл, пропранолол), от которых пациент быстро отказывается в связи с неудобным режимом приема. Очевидно, необоснованной является и попытка достижения максимальной дозы одного препарата, часто влекущая за собой увеличение вероятности нежелательных явлений, но не большее снижение АД, вместо присоединения представителя другого класса. Если систолическое АД равно или стойко превышает 160 мм рт. ст. и/или величины АД превосходят целевые более чем на 20/10 мм рт. ст., антигипертензивную терапию всегда следует начинать с комбинации двух и более препаратов, тем более что в этой ситуации их можно подобрать таким образом, что они будут взаимно потенцировать способность снижать АД, устраняя при этом нежелательные явления друг друга (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + тиазидовый диуретик, длительно действующий дигидропиридиновый антагонист кальция + b-адреноблокатор). Ошибки в антигипертензивной терапии, зачастую обусловленные пренебрежением общепринятыми правилами или ориентацией в большей степени на собственные представления (нередко устаревшие или исходно ошибочные), остаются одной из ключевых причин неконтролируемой артериальной АГ. Во многом именно поэтому число больных эссенциальной АГ, у которых действительно достигнуты целевые величины АД, в нашей стране не превышает 15%, а по результатам анализа популяции некоторых регионов является катастрофически низким ( 123 I-метаиодобензилгуанидином ( 123 I-MIBG), которое используют и для обнаружения параганглиом. Одним из наиболее достоверных методов обнаружения феохромоцитом и параганглиом считают позитронно-эмиссионную томографию с 18 F-флюородопамином, 18 F-флюородопой, 11 С-гидроксиэфедрином.
          Подавляющее большинство феохромоцитом остаются доброкачественными, однако риск сердечно-сосудистых осложнений (сопряженных с гипертоническими кризами мозговых инсультов, острой левожелудочковой недостаточности, а также поражения миокарда, обусловленного избытком катехоламинов) определяет необходимость оперативного лечения; в отношении опухолей, локализующихся в брюшной полости, в т.ч. в надпочечниках, предпочтителен лапароскопический метод вмешательства.
          В ряде случаев ключевое значение в распознавании причины резистентности АГ имеет детальное знакомство с анамнезом, особенно лекарственным. Резистентная АГ может быть обусловлена неконтролируемым использованием адренергических “капель в нос”, иногда наблюдающимся у лиц, страдающих аллергическим и иными вариантами хронического ринита, а также интоксикацией глицирризиновой кислотой, входящей в состав леденцов, жевательных резинок и мармелада с лакричным вкусом. Особую роль в ряду причин “медикаментозной” резистентной АГ играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ненаркотические анальгетики, при продолжительном “стаже” самостоятельного применения которых, обосновываемого самими пациентами различными хроническим болями — головной (в т.ч. мигренями), суставной, синдромом боли в нижней части спины (low back pain syndrome), формируется поражение почечного тубулоинтерстиция, одним из ранних признаков которого наряду со стойким повышением АД является также снижение относительной плотности, подтверждаемое результатами пробы Зимницкого. НПВП и анальгетическая нефропатия, в пользу которых свидетельствуют также обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании и/или компьютерной томографии почек неровность их контуров, кальцинаты, кисты в них, медленно прогрессируют вплоть до терминальной почечной недостаточности, которая может быть полностью предотвращена при своевременном устранении бесконтрольного применения соответствующих препаратов. Особенно опасны с точки зрения формирования анальгетической зависимости комбинированные препараты, содержащие наряду с анальгезирующим веществом кофеин и кодеин, способствующие также развитию психической зависимости.
          Формирование резистентности к антигипертензивной терапии у больного, получающего циклоспорин, — вероятный признак циклоспориновой нефропатии, характеризующейся преимущественным вовлечением почечного тубулоинтерстиция и, как правило, развивающейся при неадекватном режиме применения этого препарата. Резкий рост уровня гемоглобина, спровоцированный назначением чрезмерно большой дозы препаратов рекомбинантного эритропоэтина наряду с индуцируемой ими эндотелиальной дисфункцией, также может приводить к резистентной АГ. Вместе с тем гипертензивное действие препаратов эритропоэтина, по крайней мере, частично детерминировано генетически и чаще регистрируется у носителей ТТ-варианта (трионин-трионин) гена ангиотензиногена.
          Кризовая резистентная АГ, в т.ч. сопровождающаяся преходящей неврологической симптоматикой, болями за грудиной, напоминающими стенокардитические, отмеченная у очень молодого пациента, — вероятный маркер употребления наркотиков синтетического ряда, а также кокаина. Признаком кокаиновой зависимости также является атрофический ринит, иногда очень выраженный. Трудно купируемый подъем АД свойствен и синдрому отмены любых других наркотических средств, например героина.
          Следует подчеркнуть, что существенный вклад в формирование резистентности к лечению при эссенциальной АГ вносят сопутствующие обменные нарушения, в т.ч. ожирение и гиперурикемия, в значительной степени способствующая дальнейшему повышению АД за счет индукции уратного тубулоинтерстициального нефрита. Недостаточная эффективность антигипертензивных препаратов, в т.ч. ингибиторов АПФ и тиазидовых диуретиков, может быть связана с несоблюдением пациентом низкосолевой диеты, приверженность которой можно достоверно оценить по динамике экскреции натрия с мочой — при ограничении потребления поваренной соли этот показатель всегда уменьшается. Злоупотребление алкоголем также предрасполагает к снижению эффективности антигипертензивных препаратов, особенно в период непосредственно после алкогольного эксцесса, когда нередко возникает гипертонический криз.
          Резистентная АГ всегда относится к категории очень высокого риска осложнений и требует активных терапевтических мероприятий, особенно при появлении маркеров злокачественности (отек диска зрительного нерва), прицельный поиск которых всегда сохраняет свою актуальность. Нередко за феноменом резистентности скрывается вторичный вариант АГ, однако перед началом клинико-инструментального и лабораторного обследования, направленного на его расшифровку, необходимо исключить потенциально устранимые причины (неадекватное лечение, отсутствие приверженности терапии, неконтролируемый прием некоторых лекарственных препаратов, обменные нарушения, употребление наркотиков, избытка поваренной соли), уточнение которых возможно лишь при детальном знакомстве с анамнезом. Тщательной оценке клинических проявлений и обоснованному применению лабораторных и инструментальных методов обследования, результаты которых позволяют оптимизировать лечебную тактику, очевидно, принадлежит решающая роль в распознавании происхождения резистентной АГ и обосновании подходов к ее устранению.
          И.Е. ЧАЗОВА, руководитель отдела системных гипертензий Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росмедтехнологий, президент российского общества по артериальной гипертонии, профессор, доктор медицинских наук; В.В. ФОМИН,
          доцент кафедры терапии и профзаболеваний ММА им. И.М. Сеченова

          http://lib.medvestnik.ru/articles/Rezistentnaya-arterialnaya-gipertoniya.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector