Разрыв гигантской аневризмы развилки задней мозговой артерии

Содержание

Гигантские аневризмы артерий головного мозга

Содержание

Гигантские аневризмы артерий головного мозга

Виды аневризм артерий головного мозга:

  • мешковидная аневризма (может быть гигантской)
  • веретенообразная аневризма (может быть гигантской)
  • расслаивающаяся аневризма
  • микотическая аневризма

Классификация аневризм артерий головного мозга по размерам:

  • <=6 mm — маленькая аневризма
  • 7 to 12 mm — средняя аневризма
  • 13 to 24 mm — большая аневризма
  • =25 mm — гигантская аневризма

Гигантские аневризмы артерий головного мозга диаметром более 2,5 см у пациентов имеют ту же локализацию, что и небольшие аневризмы. Наиболее часто гигантские аневризмы артерий головного мозга локализуются в внутримозговом отделе внутренней сонной артерии, бифуркации средней мозговой артерии и на вершине основной артерии. Хотя возможен их разрыв, такие аневризмы обычно вызывают неврологические симптомы в результате сдавления мозга по мере увеличения в размере.
Развитие отека мозговой ткани в случае компрессии гигантской аневризмой может стать необратимым и привести к выраженному сдавлению мозга и смерти пациента. Такой исход особенно вероятен, если гигантская аневризма расположена в бифуркации средней мозговой артерии. В этом случае нейрохирургическая операция направленная на декомпрессию мозга остается единственным адекватным методом лечения. Подобная операция при гигантской аневризме мозговой артерии технически трудно выполнима и часто даёт осложнения при отеке мозга у больного.

http://www.minclinic.ru/cns_angio/gigantskie_anevrizmi.html

Аневризмы головного мозга

Аневризма головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) это сосудистое заболевание и представляет собой выпячивание стенки артерии. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из самых тяжелых и частых форм острого нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости САК составляет около 13:100 000 населения в год. Чаще аневризмы головного мозга наблюдаются у женщин. Так, на 100 000 населения у женщин выявляют 12,2, а у мужчин — 7,6. Таким образом, соотношение женщин и мужчин равняется 1,6:1 – 1,7:1. САК вследствие разрыва аневризм наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Доказанными факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.
Примерно 10 – 15% больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания медицинской помощи. Летальность в течение первых 2 – 3 недель после разрыва аневризмы составляет 20 – 30%, в течение 1 месяца достигает 46%, инвалидами становятся около 20-30% пациентов. Повторный разрыв является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца – 33% а в течение первых 6 месяцев – 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм головного мозга составляет до 70%.
Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при нетравматическом САК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.
1. Строение аневризмы
Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Мышечный слой присутствует только в области шейки аневризмы. В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).
2. Классификация аневризм
По форме:
По величине:
·миллиарные (диаметром до 3 мм)
· обычного размера (4-15 мм)
· гигантские (более 25 мм).
По количеству камер в аневризме:
По локализации:
· на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%)
· на внутренней сонной артерии (26%)
· на средней мозговой артерии (25%)
· на артериях вертебро-базилярной системы (4%)
· множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%).
Причины возникновения церебральных аневризм
В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:

  • наследственный фактор — врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей(рис. 2). Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
  • травма артерии
  • бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
  • воздействие радиации
  • атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.
  • Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.
    Клиническая картина разрыва аневризм
    Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер, как будто «в голове разлился кипяток». Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности от умеренного оглушения до атонической комы. В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.
    Однако, почти у каждого третьего больного с САК наблюдается иная клиника. Выделяют следующие атипичные варианты САК, характерными для которых являются один из ведущих синдромов: мигренеподобный, ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнорадикулярный, ложнопсихотический, ложнотоксический. При этом общим для них является стушеванность проявлений внезапной мозговой катастрофы, отсутствие четких указаний на сочетание утраты сознания и острой цефалгии, невыраженная в первые дни заболевания менингеальная симптоматика, а на первый план выступают симптомы других болезней, в том числе хронических.
    Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях САК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др.
    При САК кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам большого мозга (хиазмы, сонных артерий, конечной пластинки, межножковую, опоясывающую, четверохолмия), проникает в борозды конвекситальной поверхности мозга, межполушарную и сильвиевы щели. Кровь попадает также в цистерны задней черепной ямки (препонтинную, большую затылочную цистерну, мосто — мозжечкового угла) и далее поступает в позвоночный канал. Источник и интенсивность кровоизлияния определяют характер распространения крови по субарахноидальным пространствам — оно может быть локальным, а может заполнять все субарахноидальные пространства головного мозга с образованием сгустков крови в цистернах. При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния возникают участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние). При значительном поступлении крови в субарахноидальное пространство может возникнуть рефлюкс крови в желудочковую систему через вывороты IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка) и далее — через водопровод мозга в III и боковые желудочки. Возможно и прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную конечную пластику, что чаще бывает при разрывах аневризмы передней соединительной артерии (субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние). При значительном паренхиматозном кровоизлиянии на фоне САК возможен прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).
    Каждая из анатомических форм кровоизлияния может сопровождаться окклюзией ликворопроводящих путей и дислокацией мозга и, как следствие этого, развитием гипертензионно-дислокационного синдрома.
    Кроме описанных вариантов течения заболевания, клиника САК может определяться и локализацией аневризм.
    Аневризма внутренней сонной артерии. В случае расположения аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной области на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения и/или выпадения полей зрения. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается парез глазодвигательного нерва, возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза. При расположении аневризмы у устья передней хориоидальной артерии также часто наблюдается парез глазодвигательного нерва, а при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия. При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии головная боль также чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области, может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия.
    Аневризма передней соединительной артерии. Клиника разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус. Характерными являются психические изменения, которые включают в себя эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет.
    Аневризма средней мозговой артерии.При разрыве аневризмы средней мозговой артерии наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.
    Аневризмы базилярной артерии. Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы базилярной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы базилярной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие без фотореакции зрачки.
    Аневризма позвоночной артерии. Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.
    Инструментальная диагностика
    Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.
    Поясничная пункция– в первые часы и сутки цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) интенсивно и равномерно окрашена кровью, обычно вытекает под повышенным давлением. Однако, поясничная пункция противопоказана при клинической картине внутричерепного объемного процесса (гематома, очаг ишемии с зоной перифокального отека и явлениями масс-эффекта) и признаках дислокационного синдрома (на уровне большого серповидного отростка, тенториума и большого затылочного отверстия). В таких случаях при поясничной пункции выведение даже небольшого количества ЦСЖ может привести к изменению градиента внутричерепного давления и развитию острой дислокации мозга.Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.
    Компьютерная томография (КТ)головного мозга–в настоящее время является ведущим методом в диагностике САК, особенно в первые часы и сутки кровоизлияния. С помощью КТ определяют не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии, наличие и распространенность очагов ишемии мозга, выраженность и характер дислокационного синдрома. Частота выявления САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95,2%, в течение 48 часов — 80-87%, на 3 — 5 сутки — 75% и на 6-21 сутки — всего 29%. Степень выявляемости сгустков крови при САК зависит не только от интенсивности самого кровоизлияния, но и от соотношения сгустков крови и плоскости срезов на КТ (рис. 3).
    Кроме того, с помощью КТ головного мозга (КТ-ангиографии) часто удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.
    Наиболее распространенной КТ-классификацией кровоизлияния является классификация, предложенная C.M. Fisher и соавт. в 1980г.:
    1) на КТ признаков кровоизлияния не определяется — 1 тип изменений;
    2) выявляется диффузное базальное кровоизлияние с толщиной сгустков крови менее 1 мм — 2 тип изменений;
    3) выявляются сгустки крови толщиной более 1 мм — 3 тип кровоизлияния;
    4) на КТ определяются внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки без или в сочетании с диффузным САК — 4 тип кровоизлияния.
    Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) хорошо коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания — выраженное базальное САК является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием выраженного и распространенного артериального спазма.
    Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 4А, 4Б), но и сосудистый спазм.
    Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 5). Кроме того, при сравнении с традиционной ангиографией, КТ-АГ превосходит ее в диагностике аневризм малого размера (менее 3 мм), что свидетельствует о значительной разрешающей возможности метода.
    Осложнения нетравматического субарахноидального кровоизлияния
    К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:церебральный ангиоспазм, ишемия головного мозга вследствие ангиоспазма, повторное кровотечение из аневризмы и развитие гидроцефалии.
    Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений САК являются сосудистый спазм и ишемия мозга.Под «сосудистым спазмом» следует понимать сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета. Эти изменения возникают в ответ на возникшее кровоизлияние в цистерны основания головного мозга. Непосредственной причиной сужения артерий являются кровь и продукты ее распада.Ангиоспазм развивается у 23-96% пациентов с массивным базальным САК (тип III по Fisher) и может приводить к выраженным ишемическим поражениям мозга (рис. 5).
    Диагностировать ангиоспазм можно во время церебральной ангиографии (рис. 6) или при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов мозга (рис. 7), а контролируют динамику его развития с помощью ТКДГ, которую можно выполнять сколь угодно часто. Линейную скорость кровотока (ЛСК) определяют во всех крупных артериях мозга (передней, средней, задней мозговых, внутренней сонной и базилярной артериях).Ангиоспазм развивается не сразу после кровоизлияния, а на 3-7 сутки, когда в ликворе накапливаются продукты распада крови, и может продолжаться до 2-3 недель.
    Повторное кровотечение из аневризмы является вторым по частоте встречаемости осложнением, наблюдаемым после разрыва аневризмы. Повторные кровотечения развиваются у 17 — 26% больных. Повторные кровотечения обычно обусловлены лизисом сгустка крови, прикрывающим место разрыва аневризмы. Повторные кровотечения чаще возникают в течение первых суток (в 4%), а на протяжении последующих 4 недель частота их остается стабильной, составляя 1-2% в день. Повторные кровотечения протекают очень тяжело и до 80% являются причиной летального исхода вследствие массивного внутрижелудочкового или паренхиматозного кровоизлияния.
    Эффективных методов профилактики повторных кровотечений нет. Ни постельный режим, ни гипотензивная терапия не снижают частоты повторных кровотечений. Единственным методом профилактики повторного кровотечения является ранее выключение аневризмы из кровотока.
    Довольно частым осложнением САК является гидроцефалия, наблюдаемая у 25-27% больных. В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при САК обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей.В отдаленном периоде развитие гидроцефалии обусловлено нарушением резорбции ликвора. При развитии дизрезорбтивной нормотензивной гидроцефалии в отдаленном периоде САК ведущим является синдром Хакима-Адамса (апатико-абулический синдром, апраксия ходьбы и нарушения функции тазовых органов).
    Оценка тяжести состояния больного
    При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).
    Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более).

    http://www.myuniverclinic.ru/articles/anevrizmy-golovnogo-mozga/

    Гигантская аневризма базальной артерии головного мозга

    Гигантская аневризма базальной артерии головного мозга
    Женщина 46 лет поступила с жалобами на головные боли в затылочной области, усиливающейся спутанностью сознания, и изменениями личности. При неврологическом обследовании было выявлен нистагм, и нарушения координации. В оценке психического статуса было получено 30 баллов из 38 ( менее 29 баллов свидетельствует о слабоумии). КТ головного мозга показала очаги тромбозов и явление гидроцефалии среднего мозга. МРТ и магнитно-резонансная ангиография выявило аневризму ( 3,5 см на 4 см) в области бифуркации базилярной артерии, с явлениями компрессии среднего мозга и сосцевидного тела. Результаты были подтверждены методом церебральной ангиографии. Из-за гигантской аневризмы включающую обе задние мозговые артерии проведение прямого хирургического вмешательства, эндоваскулярно ниже прохождения верхней мозжечковой артерии был наложен хирургический клипс для обратного тока крови и тромбообразования аневризмы, что позволило выключить ее из кровотока и разгрузить верхнюю часть базиллярной артерии через заднюю соединительную артерию. Пациентка была выписана домой через 3 дня после проведенной процедуры, со спокойным неврологическим статусом. Через месяц было проведено повторное МРТ, что показало кровенаполнение аневризмы через коллатеральные сосуды. Пациентка умерла через 6 недель после проведенного лечения, возможно, из за прогрессирующей гидроцефалии или разрыва аневризмы. Вскрытие не проводилось.
    Эта статья была автоматически добавлена из сообщества Medicine Live (только для медиков)

    http://everything.kz/article/42368434-gigantskaya-anevrizma-bazalnoy-arterii-golovnogo-mozga

    Мешковидная аневризма мозговой артерии и субарахноидальное кровоизлияние

    Содержание

    Мешковидная аневризма мозговой артерии и субарахноидальное кровоизлияние

    Виды аневризм артерий головного мозга:

    • мешковидная аневризма (может быть гигантской)
    • веретенообразная аневризма (может быть гигантской)
    • расслаивающаяся аневризма
    • микотическая аневризма

    Классификация аневризм артерий головного мозга по размерам:

    • <=6 mm — маленькая
    • 7 to 12 mm — средняя
    • 13 to 24 mm — большая
    • =25 mm — гигантская

    Самой частой причиной субарахноидального кровоизлияния у пациентов служит разрыв внутримозговой аневризмы сосудов головного мозга. По сравнению с ним разрыв микотической или миксоматозной аневризмы артерии головного мозга встречается редко. Несколько реже, чем разрыв внутричерепной аневризмы, причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв артериовенозной мальформации (АВМ, ангиома, гемангиома).
    Хотя, по данным аутопсий, аневризмы имеются у 5% населения, частота разрывов мешковидных аневризм составляет около 4 на 100 тысяч человек в год.

    Разрыв внутримозговой мешковидной аневризмы — это очень тяжёлое состояние. Около 25% больных погибают уже в первый день и примерно 50% в течение первых 3 месяцев после кровоизлияния из внутримозговой аневризмы. Среди тех, кто выживает, более чем у 50% пациентов остаётся грубый неврологический дефект в результате первоначального кровоизлияния или последующих осложнений. К осложнениям, возникающим у пациента после разрыва аневризмы, относят повторный её разрыв, симптоматический спазм артерий мозга (церебральный вазоспазм) или гидроцефалия. Более 50% из этих больных, выписавшись домой после нейрохирургического лечения по поводу разрыва внутримозговой аневризмы, становятся инвалидами. Поэтому основные усилия должны быть направлены на проведение профилактических мероприятий, т.е. на предупреждение первичного разрыва аневризмы у пациента, а если он произошёл, — предотвращение возможных неврологических осложнений.

    Возникновение, локализация и симптомы аневризмы артерий мозга

    Мешковидные аневризмы локализуются в разветвлениях крупных артерий головного мозга. Эти артерии проходят на основания мозга, поэтому при их разрывах кровь поступает в субарахноидальное пространство цистерн, лежащих в его основании (базальные цистерны).
    В отличие от мешковидных аневризм микотические располагаются в вышележащих участках ветвей средней, передней и задней мозговых, позвоночных или основной артерий. В результате чего после разрыва микотической аневризмы кровь из них изливается в субарахноидальное пространство под поверхностью коры головного мозга, а не в пространства у основания мозга (базальные цистерны).
    Данные различия и определяют особенности клинических проявлений мешковидных и микотических аневризм артерий мозга. Типичными вариантами локализации мешковидных аневризм являются места:

    • слияния передней соединительной артерии с передней мозговой артерией
    • слияния задней соединительной артерии с внутренней сонной артерией
    • раздвоение (бифуркация) средней мозговой артерии
    • верхняя часть основной артерии
    • соединения основной артерии с верхней мозжечковой или передней нижней мозжечковой артерией
    • соединения позвоночной артерии с задней нижней мозжечковой артерией

    Примерно в 85% случаев локализация аневризм приходится на передний бассейн циркуляции артериальной крови головного мозга. У 12-31% пациентов имеются множественные аневризмы, у 9-19% встречается двусторонняя идентичная (\»зеркальная\») локализация аневризм.
    По мере своего формирования у аневризмы формируются шейка и свод. Длина шейки и размеры свода аневризмы сильно варьируют. При этом они имеют важное значение при планировании нейрохирургической операции по их выключению из кровотока. Внутренний эластический слой стенки артерии мозга при её аневризме исчезает у основания шейки. Средний слой стенки сосуда истончается, её гладкие мышечные клетки замещаются клетками соединительной ткани. В месте разрыва аневризмы (чаще в области свода), стенка истончается менее чем до 0,3 мм, и длина разрыва часто не превышает 0,5 мм.
    Определить практически, какая аневризма у пациента склонна к разрыву, невозможно. Имеются лишь ограниченные указания на то, что важным параметром в этом отношении является размер самой аневризмы. При аневризмах крупнее 7 мм оправдано проведение профилактической нейрохирургической операции по их выключению из кровотока.

    Клинические симптомы, течение и тактика ведения больных с аневризмой артерий мозга

    Неврологические симптомы у пациента могут свидетельствовать о локализации неразорвавшейся аневризмы, а иногда и указывать на прогрессирующее её увеличение в размерах. Возникновение паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным III черепным нервом, особенно сочетающееся с расширением зрачка (мидриаз), выпадением его реакции на свет и локальной болью под глазным яблоком и позади него, указывает на расширение аневризмы. Она может располагаться в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий. Для того чтобы развился паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, длина аневризмы от места её выхода в задней соединительной артерии должна быть 7 мм и более и увеличиваться. В подобной клинической ситуации у больного показано незамедлительное решение вопроса о хирургическом вмешательстве.
    Паралич прямой наружной мышцы глаза (отводит глазное яблоко наружу) иннервируемой отводящем VI нервом может быть признаком аневризмы кавернозного синуса. Дефекты полей зрения у больных нередко отмечают при увеличивающейся супраклиновидной аневризме сонной артерии. Боли в затылочной и ниже в шее у пациента могут сигнализировать об аневризме задней/нижней мозжечковой артерии (ЗН МА) или передней/нижней мозжечковой артерии (ПН МА). Боли внутри глазного яблока или позади него и внизу виска обычно отмечают при расширяющейся аневризме средней мозговой артерии.

    Вопрос о том, может ли аневризма вызывать небольшие, перемежающегося характера истечения крови в субарахноидальное пространство (\»подкравливать\»), остаётся невыясненным. Однако значимость документирования клинических связей самых небольших разрывов аневризм и кровотечения не вызывает сомнения.
    Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызывать подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у пациента. При этом необходимо проведение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии головного мозга с целью обнаружения крови в базальных цистернах. Часто незначительные субарахноидальные кровоизлияния не выявляются на компьютерной томографии (КТ) головного мозга, поэтому для установления присутствия крови в субарахноидальном пространстве таким пациентам показана люмбальная пункция.

    Начальные клинические проявления разрыва аневризмы, острое обширное субарахноидальное кровоизлияние

    За короткий момент разрыва аневризмы, когда остро развивается обширное субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное давление достигает величины среднего артериального давления, со снижением мозгового кровоснабжения (ЦПД, церебральное перфузионное давление).
    В 45% случаев после этого больные внезапно теряют сознания, которое затем восстанавливается. Иногда внезапной потере сознания у пациента предшествует короткий момент мучительной головной боли, но большинство больных, приходя в сознание, прежде всего жалуются на головную боль.
    В 10% случаев кровотечение из разорвавшейся аневризмы может быть достаточно массивным и вызывать потерю сознания у пациента на несколько дней.
    Примерно 45% больных после разрыва аневризмы жалуются на интенсивную головную боль, обычно усиливающуюся при напряжении, но потери сознания при этом у них не происходит. Больные часто характеризуют эту головную боль как «самую ужасную за всю свою жизнь». Нередко используют такие обозначения, как «разрывающая» и «разламывающая» головная боль. Обычно пациенты указывают, что у них болит «вся голова» или «задние отделы головы и шеи».
    Каким бы ни было начало заболевания, одним из его симптомов разрыва аневризмы служит рвота. При сочетании рвоты и внезапной головной боли у пациента всегда должно возникать подозрение на острое субарахноидальное кровоизлияние.
    Хотя характерным признаком разрыва аневризмы служит внезапная головная боль при отсутствии очаговых неврологических симптомов, нередко у пациентов возникает также и неврологический дефицит.
    Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, возникающий у пациента на стороне кровоизлияния заставляет думать о разрыве аневризме задней соединительной артерии.
    Часто отмечающийся паралич прямой наружной мышцы глаза (иннервируется отводящем VI нервом), не имеет большого значения для локализации поражения, но часто наблюдается при разрыве субтенториальной аневризмы.
    При разрыве аневризмы передней соединительной артерии или места раздвоение (бифуркации) средней мозговой артерии кровь изливается в субдуральное пространство или в базальные цистерны субарахноидального пространства, а образующийся при этом сгусток крови может быть достаточно большим и вызвать локальный масс-эффект. В результате развивается неврологический дефицит, включающий слабость мышц половины тела (гемипарез), расстройство речи (афазия) при поражении доминантного полушария, нарушение узнавания (анозогнозия по гемитипу), а при поражении недоминантного полушария — потерю памяти и абулию.
    При разрыве аневризмы, локализующейся в месте раздвоения (бифуркации) средней мозговой артерии, кровь может попасть в сильвиеву цистерну, в височную долю или по направлению вверх в лобную и теменную доли. Такие кровоизлияния могут характеризоваться у пациента проявлениями объёмного процесса и ошибочно приниматься врачом за внутримозговые кровоизлияния. Часто сопутствующий им отёк мозга приводит к утяжелению состояния больного, что требует в ряде случаев неотложного нейрохирургического вмешательства.
    Иногда у больных сразу после разрыва аневризмы развивается острый односторонний отёк полушария головного мозга, сочетающийся с очаговыми неврологическими симптомами и ступором. Причины этого отёка мозга при этом не установлены. Не исключено, что происходит транзиторное прекращение церебральной циркуляции в данном артериальном бассейне, возможно, вторичного характера по отношению к сосудистому спазму в области ствола артерии. Часто бывает трудно объяснить причину возникновения первоначального неврологического дефицита у пациента, и в большинстве случаев симптомы со временем регрессируют. Для определения тактики ведения больных и времени возникновения и развития остаточной неврологической симптоматики большое значение имеет тщательное документирование исходного неврологического дефицита. Это необходимо для выяснения его причины, а также внимательного прослеживания его динамики.
    Шкала оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

    http://www.minclinic.ru/cns_angio/meshkovidnaja_anevrizma_subarahnoidalnoe_krovoizlijanie.html

    Диагностика и лечение аневризмы головного мозга

    Разрыв аневризмы сосудов головного мозга – частая причина инсультов у 20–30-летних молодых людей. Доброкачественная опухоль годами протекает бессимптомно. Если обнаруживается, то случайно, при обследовании других органов.
    Откуда берётся аневризма? Как распознать заболевание? Какие существуют методы лечения? Что за последствия разрыва, реабилитация после операции.

    Что такое аневризма

    Эта доброкачественная по характеру опухоль представляет собой выпячивание расширенного участка артерии. Аневризма быстро растёт, заполняется кровью при каждом сокращении сердца. Просвет сосуда при этом увеличивается в 2 раза.
    Важно! Когда с течением временем стенка аневризмы истончается до критического уровня, эта бомба замедленного действия взрывается, обливая мозг кровью.
    Развивается выпячивание вследствие врождённой или приобретённой патологии строения стенки сосудов. Особенно уязвимое место выпячивания сосуда – купол, состоящий всего из одного слоя. Именно поэтому он подвержен разрыву. Аневризмы развиваются в местах раздвоения средних и крупных мозговых артерий.

    Врождённая патология сосудов – факторы риска:

    • коарктация аорты – сужение:
    • дефицит коллагена приводит к поликистозу почек, который способствует повышению давления в сосудах,
    • наследственное заболевание Элерса Данлоса, ослабляющее стенки сосудов,
    • артериовенозная мальформация – беспорядочное переплетение артерий и вен, приводящее к нарушению мозгового кровообращения,
    • аномалии сосудов у родственников.

    Причина перечисленных генетических заболеваний – врождённый дефицит коллагена III типа, который приводит к изменению стенки артерий и вен. Сосуды теряют эластичность, поэтому ослабевает адаптационная способность к сокращению или расширению. В результате нарушается мозговой кровоток. Кроме того, выпуклый участок давит на окружающую мозговую ткань, нарушая функцию.
    Приобретённая аневризма может развиться вследствие перенесённой травмы головы. Способствует патологии радиоактивное излучение, употребление кокаина. Заболевание может развиться на фоне выраженного атеросклероза сосудов.

    Как распознать аневризму

    Важно! В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Ранние проявления при аневризме не больше 11 мм довольно скудные. Поэтому человек просто не подозревает, что она у него есть. Именно в этом коварство патологии.
    Постепенно выпячивание увеличивается, давит на соседние структуры мозга и выдаёт себя различными признаками в зависимости от места расположения. Например, если аневризма расположена под перекрёстом зрительных нервов, проявляется двоением или мушками перед глазами.
    Признаки заболевания постепенно расширяются:

    • периодическая боль разной интенсивности повторяется в одном и том же участке головы в зависимости от локализации. При расширении базилярной артерии пульсация появляется слева или справа, а задней – в затылке или виске. Аневризму сосудов люди чувствуют также в области лба или орбит,
    • головокружение,
    • свистящий шум в ушах,
    • снижение зрения или двоение,
    • парез лицевого нерва,
    • расширение зрачка на одной стороне,
    • птоз – опущение века,
    • светобоязнь,
    • нарушение слуха,
    • онемение лица.

    Ситуация резко меняется, как только аневризма разрывается. Симптомы мало чем отличаются от признаков инсульта. Внезапно появляется резкая головная боль из-за повышения внутричерепного давления, тошнота, рвота. Человек теряет сознание, немеют конечности с одной стороны. Разрыв аневризмы часто спровоцирован артериальной гипертензией. Неблагоприятный симптом – продолжительная потеря сознания, судороги, кома.

    Последствия аневризмы

    Когда образование увеличивается, оно разрывается. Кровь чаще изливается в субарахноидальное пространство, но может прорваться в желудочки. При этом ткань мозга отёчна, что приводит к повышению внутричерепного давления. Последствия разрыва аневризмы:

    • спазм церебральных сосудов,
    • геморрагический инсульт,
    • коматозное состояние,
    • гидроцефалия – водянка мозга.

    Излившаяся кровь в мозге распадается, вызывая разрушение близлежащих участков Конечно, при этом утрачиваются функции соответствующих зон – слух, зрение или движения конечностей.

    Клинические проявления разорвавшейся аневризмы:

    • нарушение памяти,
    • потеря ориентации,
    • парезы или параличи,
    • снижение зрения,
    • невнятное произношение слов.

    Осложнение происходит также из-за спазма церебральных сосудов. Кровообращение замедляется, развивается ишемия мозга.
    Ни один врач не может заранее предсказать, как поведёт себя аневризма. Это зависит не только от самого заболевания, но и от образа жизни её обладателя.

    Прогноз разрыва аневризмы:

    • смертность составляет 50% случаев – человек умирает, не приходя в сознание.
    • шансы выжить с инвалидизацией достаются 25% пациентов,
    • и только у четверти людей сохраняется трудоспособность.

    Жизнь пациентов, перенёсших разрыв аневризмы, зависит от интенсивности реабилитационного периода. Чем раньше начаты восстановительные мероприятия, тем больше шансов для выздоровления.

    Диагностирование аневризмы

    При появлении упорных головных болей нужно обратиться к неврологу. Он может предположить наличие аневризмы на консультации. Человеку с подозрением на мозговую аневризму проводят диагностику современными инструментальными способами:

    • Компьютерная томография (КТ) определяет локализацию и объём повреждённых тканей.
    • КТ-ангиография. Рентгенологическая методика с применением контрастного вещества позволяет увидеть полный сосудистый рисунок головы. Это исследование определяет размер, форму и расположение извитых артерий и вен.
    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) способна различать мягкие ткани. Трёхмерное исследование мозга обнаруживает локализацию, форму очага поражения. Контрастная МРТ сосудов мозга выявляет характер аневризмы.
    • При кровоизлиянии в подпаутинную оболочку или желудочки мозга делают спинномозговую пункцию. В ликворе обнаруживается кровь.

    При контрастной ангиографии в бедренную вену вводят катетер через небольшой прокол. Все действия врача прослеживаются на экране монитора. Когда йодсодержащее вещество поступает в сосуды мозга, делают рентгеновские снимки. Программа создаёт трёхмерное изображение органов человека. Больному выдают на руки письменное заключение и CD.
    Этим методом выявляют не только локализацию, но и характер повреждения. Ангиография позволяет врачу точно определить способ лечения.

    Безоперационное лечение

    Методы лечения делятся на консервативные и хирургические. Но операция не всегда показана. Чаще всего пациенты наблюдаются неврологами. При этом используются препараты для улучшения кровообращения, предупреждающие разрыв аневризмы:

    • блокаторы кальциевых каналов Нифедипин, Амлодипин, Кордафен стабилизируют артериальное давление,
    • обезболивающие и рвотные препараты необходимы для улучшения общего состояния,
    • противосудорожные лекарства,
    • гипотензивные средства уменьшают риск разрыва аневризмы.

    Лечение проводится в нейрохирургическом отделении. Взвешивается состояние пациента с риском лечения. Выбор методики зависит от типа выпячивания, расположения и размера.

    Оперативное лечение

    Для предупреждения разрыва сосуда применяются два хирургических способа по удалению аневризмы.
    Один из них, клипирование – операция на открытом мозге проводится путём трепанацией черепа. Аневризму исключают из мозгового кровотока путём наложения микроклипсы на шейку в месте отхождения от главной артерии. Врач удаляет аневризму, стараясь не повредить сосуд, на котором она сидит.

    Другой способ – малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство по новой технологии. Аневризма блокируется введением специальной микроскопической спирали. Врачи вводят в вену катетер через маленький надрез на бедре. По нему вводят проводник, который достигает сосудов мозга. Через него и вводят микроспираль. Заполняя пространство расширенного участка, она выключает сосуд из кровотока.
    Выполнение операций стало возможным благодаря высокотехнологичной диагностике сосудов методом контрастной ангиографии. Оптимальный вариант подбирают исходя из размеров, места расположения аневризмы, состояния пациента. Если заболевание было диагностировано и вовремя прооперировано, никаких последствий не отмечается. Больной считается полностью выздоровевшим.

    Восстановительный период

    После операции необходим период реабилитации. Программа включает комплекс лечебных мероприятий – массаж, физкультуру, физиотерапию. В послеоперационном периоде требуется длительное восстановление функций с применением речевой гимнастики и электростимуляции.

    Профилактика

    Предупредить опасное заболевание можно. Люди, которые имели в роду случаи разрыва аневризмы сосудов головного мозга, должны пройти КТ-ангиографию сосудов. К группе риска относятся родственники людей, умерших внезапной смертью по неизвестной причине. Скорей всего, у них была острая сосудистая катастрофа.
    Действующая профилактика заключается в систематическом контроле артериального давления и здоровом образе жизни. Курение сигарет, употребление алкоголя усугубляет течение заболевания.

    От разрыва аневризмы сосудов головного мозга можно защититься, если вовремя обследоваться. При наследственной предрасположенности или сильных головных болях необходимо пройти контрастную компьютерную томографию сосудов мозга. Исследование позволит врачу выбрать метод наблюдения или лечения.

    Лечение аневризмы головного мозга в Израиле. Эмболизация лечение аневризмы головного мозга (операция#7) Лечение аневризмы сосудов головного мозга народными средствами

    http://kardiobit.ru/bolezni-serdtsa/drugoe/diagnostika-i-lechenie-anevrizmy-golovnogo-mozga

    Лечение аневризмы головного мозга

    Лечение аневризмы головного мозга

    Пациент С.,64 года поступил в нейрохирургическое отделение МУЗ ПГКБ 19.11.2014г. с клиническим диагнозом:
    «Нетравматическое паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв гигантской артериальной аневризмы развилки левой средней мозговой артерии. Гематома сильвиевой щели слева. НН 3 ст. Гипертоническая болезнь 3 ст.»

    Из анамнеза известно, что заболел остро 1.11.2014г., с потерей сознания, нарушением речи (смешанная афазия). Находился на лечении в Чеховской городской больнице №2, откуда был переведен после консультации выездного нейрохирурга.
    При обследовании на КТ головного мозга выявлено типичное для разрыва аневризмы кровоизлияние по латеральной щели головного мозга справа.

    В связи с подозрением на разрыв церебральной аневризмы назначена КТ-ангиография головного мозга, на которой диагностирована гигантская (более 2.5 см максимальный размер) аневризма.

    Для уточнения соотношения аневризмы с ветвями СМА (М2 – сегменты), исключения тромбирования аневризмы, в ПГКБ проведена дигитальная субтракционная церебральная ангиография с 3-Д реконструкцией.

    1- Передняя мозговая артерия.
    2- Внутренняя сонная артерия.
    3- Тело аневризмы.
    Ниже шейки аневризмы хорошо видны М2 сегменты СМА, есть возможность клипирования аневризмы.
    01.12.2014г. выполнена операция — птериональная краниотомия слева. Клипирование гигантской аневризмы левой СМА.

    Видео релаксации головного мозга. Ликвор аспирируется из базальных цистерн .

    Вскрыта ТМО, субарахноидально массивные наложения гемосидерина – признаки перенесенного массивного субарахноидального кровоизлияния (САК).

    Препарирована хиазмальная цистерна. Видны левый зрительный нерв, часть хиазмы, левого зрительно тракта, оптико-каротидный треугольник, левый А1 – сегмент передней мозговой артерии (ПМА).

    Продолжается препаровка сильвиевой щели. Хорошо видна левая внутренняя сонная артерия, А1 левой ПМА, левый зрительный нерв. Широкий шпатель на лобной доле, узкий на височной.

    Видео клипирования аневризмы .

    Пояснения по анатомическим образованиям.
    1- Внутренняя сонная артерия.
    2- Зрительный нерв.
    3- А1 передней мозговой артерии.
    4- Клипс на шейке аневризмы.
    5- Тело аневризмы, частично скрыто в сильвиевой щели.
    6- М2 нижний средней мозговой артерии.

    КТ-Ангиография после операции. Аневризма не заполняется. Наводки от клипса.
    После операции сохраняется тотальная афазия. Несколько нарос парез в руке. Гнойный трахеобронхит. Продолжает получать лечение по схеме 3-Н терапия.

    Врач-нейрохирург

    Антон Викторович Воробьев
    (зав. отделением нейрохирургии ПГКБ)

    http://dr-vorobyev.ru/lechenie-anevrizmy-golovnogo-mozga/

    Дистальные аневризмы головного мозга

    Дистальные аневризмы головного мозга — это аневризмы, располагающиеся в дистальных отделах крупных артерий каротидного и вертебробазилярного бассейна. К ним относят аневризмы А2-А5-сегментов передней мозговой артерии (ПМА), М2-М4-сегментов средней мозговой артерии (СМА), Р2-Р4-сегментов задней мозговой артерии (ЗМА), аневризмы мозжечковых артерий, располагающиеся дистальнее их отхождения от позвоночной и базилярной артерий, а также «редкие» аневризмы (хориоидальных, лентикулостриарных и других артерий).
    Частота встречаемости дистальных аневризм среди всех аневризм головного мозга достигает 12% (дистальные аневризмы головного мозга — это редкая патология.). Чаще встречаются аневризмы перикаллезной артерии (ветвь ПМА), дистальные аневризмы СМА, ЗМА и задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА). Дистальные аневризмы имеют свои отличительные характеристики: нередко имеют фузиформное строение, широкую шейку и маленький размер, иногда располагаются вне делений артерий («arterial trunk aneurysm»), патогенетически связаны с диссекцией артерий на фоне врожденной соединительнотканной патологии и атеро-склероза, с инфекционным эндокардитом (формируются инфекционные, или микотические, аневризмы) и травмой.
    При разрывах аневризм перикаллезной артерии кровоизлияние (внутримозговая гематома, ВМГ) в большинстве случаев локализуется в лобных долях, мозолистом теле и межполушарной щели и часто связано с прорывом крови через мозолистое тело в желудочки. Разрывы дистальных аневризм СМА в 50 — 55% наблюдений сопровождаются образованием ВМГ и в 25% — внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК), которые в большей степени и определяют тяжесть состояния пациента при поступлении. При разрывах дистальных аневризм ЗМА чаще формируется базальное САК преимущественно в области аневризмы. ВЖК и ВМГ встречаются редко (ВМГ характерны только для аневризм P4-сегмента ЗМА). Аневризмы мозжечковых артерий делят на аневризмы задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) и верхней мозжечковой артерии (ВМА). Разрывы дистальных аневризм ЗНМА часто сопровождаются ВЖК и развитием гидроцефалии, что при поступлении определяет тяжесть состояния пациента, а в отсроченном периоде могут привести к дизрезорбтивной гидроцефалии. Дистальные аневризмы ПНМА и ВМА встречаются крайне редко и составляют менее 0,5% наблюдений. Большинство аневризм ПНМА располагаются в боковом мостовом сегменте (в литературе чаще используется термин «меатальные аневризмы») и в большинстве случаев манифестируют субарахноидальным кровоизлиянием.
    Основным методом лечения пациентов с дистальными аневризмами головного мозга является прямое хирургическое вмешательство. При этом большое морфологическое и топографическое разнообразие дистальных аневризм требует индивидуального подхода к выбору хирургической тактики. Чаще проводят клипирование аневризмы, реже — треппинг (или «ловушка» — наложение клипс до и после аневризмы) несущей аневризму артерии с дистальной реваскуляризацией или без таковой, иссечение аневризмы с наложением анастомоза «конец-в-конец» и окутывание аневризмы.

    подробнее в статье «Микрохирургия дистальных аневризм головного мозга» И.В. Сенько, В.В. Крылов; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» № 1, 2016) [читать]

    http://laesus-de-liro.livejournal.com/384011.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector