Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике

Содержание

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике

А.И.Кириенко, С.Г.Леонтьев, И.С.Лебедев, Е.И.Селиверстов
Кафедра факультетской хирургии РГМу (зав. — акад. В.С.Савельев), городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач — проф. О.В.Рутковский)

Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers [1], в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию [2]. Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение. В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.
Приведенные данные заставляют клинициста ответить на вопрос: какова вероятность развития венозного тромбоза и легочной эмболии у данного конкретного больного? Для этого необходимо провести анализ совокупности факторов риска, предрасполагающих к возникновению ВТЭО в послеоперационном периоде. Они обусловлены, с одной стороны, оперативным вмешательством, а с другой — характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. К первым относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. Глубоким заблуждением является мнение, что они никогда не сопровождаются ВТЭО. Так, у этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза — 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев [3]. Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [4].
Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.
К расширенным вмешательствам, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной — 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии — одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой — продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.
Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно. К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.
Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).
Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно \»катастрофе\» из-за риска геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% [3]. Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.
Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов

http://medi.ru/info/2417/

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период

Сейчас венозное тромбоэмболическое осложнение (ВТЭО) – актуальная медицинская проблема.
Во врачебной практике тромбоэмболия чаще всего встречается после проведенных хирургических операций.
В особенности в отделениях травматологии и ортопедии у большинства пациентов отмечается послеоперационная тромбоэмболия.
Серьезная ситуация наблюдается и в отделении акушерства: тромбоз глубоких и поверхностных вен встречается у каждой пятой роженицы.
Пациенты терапевтического направления страдают от ВТЭО. По международным статистическим данным частота тромбоэмболии у пациентов с инфарктом миокарда – около 25%, а в случае инсульта – 45%.
Относительно распространенной патологией в рамках сердечно-сосудистых заболеваний является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Выражение «любое заболевание проще предотвратить, чем лечить» особенно касается венозного застоя, учитывая его широкое распространение и тяжелые осложнения и последствия.
Тем более что в большинстве случаях он протекает бессимптомно и диагностируется на достаточно поздних сроках.

Угроза возникновения тромбов внутри глубоких вен нижних конечностей велика в таких случаях:

  • пожилой возраст пациента;
  • ожирение;
  • оперативное вмешательство;
  • травма;
  • злокачественная опухоль;
  • ограничения двигательной активности в течение длительного времени;
  • варикозное заболевание или ранее перенесенные тромбозы;
  • применение гормональной терапии;
  • заболевание крови, ведущее к ее сгущению;
  • беременность и послеродовый период.

Степень риска тромбоэмболических осложнений, таблица 1
При отсутствии профилактики степень риска тромбоэмболии значительно увеличивается, что наглядно показано в таблице 2.
Быстрое оперативное вмешательство продолжительностью не больше получаса, если нет других рисков, исключая возраст.
Оперативное вмешательство длительностью свыше получаса и возраст больного до 40 лет, исключая другие причины.
Хирургические операции общего характера и другие, в том числе гинекологические и урологические, а также связанные с сосудами. Возраст больного от 40 лет, иные возможные причины.
Серьезные онкологические, сердечно-сосудистые, воспалительные заболевания.
Существенные травмы или ожоги.
Заболевания с ранее перенесенной тромбоэмболией.
Важные ортопедические операции, переломы.
Хирургическое вмешательство при онкологии в органах таза или брюшной полости.
Тяжелые заболевания с ранее перенесенной тромбоэмболией, паралич.
Хирургическая операция отсечения нижних конечностей.

Рекомендации по предупреждению ВТЭО

Меры предотвращения тромбоэмболии должны быть приняты еще до операции, продолжаться в момент и после оперативного вмешательства.

  • Своевременное занятие лечебно-оздоровительной гимнастикой, использование элементарных тренажеров и частые прогулки на свежем воздухе под наблюдением медперсонала.
  • Интенсивная деятельность больного влияет на ускорение кровотока и предупреждает венозную гиперемию. В таком случае рекомендуется использовать компрессионные бинты и чулки, которые оказывают постепенное снижение давления от периферии.
  • Применение антикоагулянтов. К этому вопросу стоит подойти с характерной осторожностью ввиду того, что существует вероятность либо кровотечения, либо образования тромба. Комплексный подход позволит избежать неприятных последствий и осложнений.
  • Основная методика предотвращения послеоперационных ВТЭО и ТЭЛА

    Традиционные методы профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде направлены на купирование кровотечений и ускорение кровотока в магистральной подкожной вене.
    Таким образом, проводятся профилактические мероприятия, которые можно разделить на фармакологические (антикоагулянтные) и механические.
    Несомненную роль во время проведения операции и анестезии играют:

    • современный подход к хирургии и техники, подкрепленные последними исследованиями;
    • регионарная анестезия;
    • предотвращение заражения ран;
    • действенные обезболивающие.

    Фармакологическая профилактика тромбоэмболии после операции подразумевает использование следующих групп лекарственных препаратов:

  • Антикоагулянты прямого действия, которые понижают количество тромбина в крови: гепарин, гирудин и др. При использовании гепарина существенно уменьшается вероятность тромбоэмболии, но при этом растет риск кровотечения. Поэтому целесообразно отметить, что клинический эффект на этом фоне либо совсем мал, либо вовсе отсутствует. В случае лечения больных инсультом, применение гепарина приводит к образованию тромбоза глубоких вен после хирургической операции, при этом влияние на тромбоэмболию легочной артерии неизвестно.
  • Антикоагулянтынепрямого действия затрудняют образование протромбина в печени, который участвует в свертывании крови: дикумарин, варфарин, фенилин и др.
  • Механическая профилактика тромбоэмболии в хирургии подразумевает использование компрессионного трикотажа (гольфы, чулки, колготы), выполнение лечебно-оздоровительной гимнастики и интенсивные прогулки на свежем воздухе.
    Эластичное белье в несколько раз уменьшает угрозу образования венозного застоя за счет максимального давления в области икр с последующим его снижением в проксимальном направлении.
    Производители компрессионного белья предлагают широкий ассортимент лечебной и профилактической продукции, которая подбирается в зависимости от необходимого размера и степени компрессии.
    И соответственно, назначается только специалистом.
    Таким образом, рекомендуется применять низкомолекулярный гепарин (при существенном заболевании, неподвижности и т.д.), носить компрессионный трикотаж или противоэмболический фильтр (кава-фильтр), который устанавливают в нижнюю полую вену, чтобы предотвратить развитие ТЭЛА.
    Различают временные и постоянные противоэмболические фильтры. Временный фильтр обычно применяют в период родов, операций или при назначении курса тромболитических препаратов.
    При венозном тромбозе с риском отрыва тромба ставят постоянный противоэмболический фильтр. Данная процедура является действенным методом, позволяющим избежать смерти пациентов с высоким риском ВТЭО.
    Придерживаясь всех вышеуказанных рекомендаций и своевременно получив консультацию квалифицированных специалистов, вы значительно уменьшите риск ВТЭО после оперативных вмешательств.

    http://trombanet.ru/profilaktika-tromboembolicheskix-oslozhnenij/

    Чурсин В.В. Профилактика ТГВ и ТЭЛА (методические рекомендации)

    Информация

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

    Эпидемиология

    Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

    Патогенез послеоперационных флеботромбозов достаточно сложен. В литературе часто встречается термин «Триада Вирхова», определяющий основные патогенетические условия, способствующие ТГВ:
    — Гиперкоагуляция, сопровождающая практически любое заболевание, воспаление, деструкцию, нарушения вводно-солевого баланса, особенно дегидратации и гемоконцентрация;
    — Изменение сосудистой стенки, её тромборезистентности. Причиной этого может быть опять же воспалительный, деструктивный процесс, хирургическое разрушение тканей, когда в кровоток попадают продукты цитолиза. Бактериальная интоксикация с выбросом в кровоток специфических токсинов. Парентеральное питание также может быть причиной снижения тромборезистентности сосудистого эндотелия.
    — Замедление венозного кровотока, сопутствующее адинамии, постельному режиму. Часто замедление артериального и венозного кровотока отмечаются при нарушениях кровообращения (гипотонии) во время и после операции на фоне сердечно-сосудистой недостаточности.

    Факторы риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений

    Диагностика послеоперационных тромбоэмблических осложнений

    Клиническая диагностика тромбоэмболии легочной артерии

    Все перечисленные реакции и сдвиги формируют клиническую картину ТЭЛА, которая может быть классической или иметь особенности в зависимости от распространённости и локализации. Основными считаются следующие синдромы:
    1. Острый кардиальный синдром — боли за грудиной, тахикардия, гипотония, набухание шейных вен, локальный цианоз головы, шеи, верхней части грудной клетки, акцент II тона, систолический и диастолический шумы над легочной артерией, шум трения перикарда, повышение ЦВД.
    2. Острый ишемический синдром – недостаточность коронарного кровообращения при снижении сердечного выброса. Проявляется стенокардией, симулирующей инфаркт миокарда.
    3. Асфиктический синдром — дыхательная недостаточность за счёт нарушения перфузии лёгких, бронхиолоспазма. Выражена одышка. Важно отметить, что, несмотря на удушье, больные остаются в горизонтальном положении, не стремясь занять положение ортопноэ.
    4. Абдоминальный синдром — боли в правом верхнем квадранте живота. По-видимому, связан с раздражением правого купола диафрагмы при реактивном плеврите и растяжением фиброзной оболочки печени (глиссонова капсула) при остром застое вследствие острой легочной гипертензии.
    5. Церебральный (потеря сознания, судороги, парез) и почечный (секреторная анурия) синдромы являются по сути дела проявлением значительного снижения сердечного выброса и гипоксии органов, вызываемой ТЭЛА.
    Клинические признаки тромбоэмболии.
    Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио–пульмональным статусом пациента (ХСН, ХНЗЛ).

    Классификация ТЭЛА

    Степени риска послеопреационных венозных тромбоэмболических осложнений

    Профилактика послеоперационных тромбозов и эмболий

    * — методы, используемые при любом риске

    Комплексная схема профилактики послеоперационных тромбозов и эмболий

    До операции
    — При высоком риске развития ТЭЛА необходимо сокращать длительность предоперационного периода (при плановой хирургии): проводить амбулаторное обследование больного, широко применять лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры стимулирующего действия (в отсутствие противопоказаний).
    — Немаловажную роль играет предотвращение переедания больными, попавшими в необычные условия, лишенными возможности рационально использовать свободное время. По-видимому, это обстоятельство усугубляет опасность тромбоза до операции.
    — Ношение эластичных чулок или, при их отсутствии, эластическое бинтование, а также пневмокомпрессия нижних конечностей могут осуществляться постоянно в периоперационном периоде.
    — Смело можно отнести к мерам противотромботической профилактики осуществление седативной терапии с помощью рационального применения транквилизаторов, внедрения элементов психотерапии (осуществляемых лечащим врачом, анестезиологом), соблюдения лечебно-охранительного режима в стационаре.
    — В плановой хирургии больной не должен подвергаться операции, если у него есть выраженные нарушения вводно-солевого баланса, изменения в системе коагуляционного гемостаза. К моменту начала операции у пациента должен быть нормальный или несколько больший ОЦК – на случай интраоперационной кровопотери, запускающей каскад гиперкоагуляции.
    Гематокрит должен быть нормальным, при необходимости, для его снижения можно провести ауторезервирование крови. Эти подходы определяются сейчас как кровесберегающие технологии и являются отличной профилактикой тромботических осложнений.
    — Нарушения в системе гемостаза гиперкоагуляционного характера корригируют с использованием гепаринов (НФГ, НМГ), СЗП, антиагрегантов или реокорректоров.
    К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной терапии необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции.
    После операции
    — Нормоволемическая гемодилюция, улучшающая реологические свойства крови и повышающая скорость кровотока. Оптимальная величина гематокрита – 30%-35%.
    — Внимательное отношение к назначению заместительных трансфузий. ? Своевременная коррекция расстройств волемии и кислотно-основного состояния.
    — Профилактика гипоксии, гиперкапнии – своевременная и адекватная терапия дыхательной недостаточности, воздержание от использования в качестве анальгетиков наркотических препаратов.
    — Ранее энтеральное питание. Парентеральное питание, особенно с использованием жировых эмульсий должно проводиться только в случае невозможности проведения достаточного энтерального питания.
    — Ранняя активизация больных.
    — Назначение НПВП — анальгетиков сразу после операции каждые 8 часов. Они уменьшают тромбоцитарную активность, стабилизируют сосудистый эндотелий и ингибируют продукты воспаления, которые могут стимулировать гиперкоагуляцию.
    — Гепарин 2,5-5тыс.ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении первых послеоперационных суток до нормализации времени свёртывания или АЧТВ.
    — НМГ – профилактическая доза 2 раза в сутки, первое введение через 6-12 часов после операции при отсутствии геморрагических осложнений – сухая повязка и нормальное отделяемое по дренажам. Можно начинать введение НМГ параллельно с гепарином. Это особенно эффективно при гиперкоагуляции и малом времени свёртываемости. Очень важно продолжать введение НМГ после перевода из отделения интенсивной терапии.
    — При дефиците факторов свертывающей или противосвертывающей систем проводят трансфузию СЗП (иногда с гепарином) под контролем лабораторных данных.
    — Назначение тромбоасса или плавикса после отмены НПВП.
    К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде также необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции. Комплекс «НПВП + реокорректоры + антиагреганты + гепарины» способен вызвать кровотечение!

    http://diseases.medelement.com/material/%D1%87%D1%83%D1%80%D1%81%D0%B8%D0%BD-%D0%B2-%D0%B2-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D1%82%D0%B3%D0%B2-%D0%B8-%D1%82%D1%8D%D0%BB%D0%B0-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8/63041383196313

    Основная профилактика ТЭЛА при различных ситуациях

    Закупорка легочной артерии тромбом (ТЭЛА) чаще всего происходит при тромбозе глубоких вен голени. Поэтому у пациентов с высоким риском легочной тромбоэмболии проводится профилактика при помощи эластической компрессии и введения антикоагулянтов. Она показана до и после хирургических вмешательств, особенно длительных и обширных операций, в травматологической практике, при ишемическом инсульте, у беременных женщин.
    Читайте в этой статье

    Приказ Минздрава по профилактике ТЭЛА

    Особая роль закупорки легочной артерии в осложнениях послеоперационного периода отражена в нормативных документах. Это связано с тем, что ТЭЛА стоит на третьем месте среди причин смерти после инфаркта миокарда и инсульта, а 90% летальных исходов вызваны несвоевременной диагностикой и лечением. Поэтому всем пациентам, которые отнесены в группу риска, рекомендуется:

    • максимально ранняя двигательная активность после операции, родов – вставание и активная ходьба;
    • исключение длительного стояния или пребывания в сидячем положении с опущенными ногами;
    • ношение компрессионного трикотажа (чулки) 1 — 2 класса компрессии, бинтование эластичными бинтами до и во время хирургического вмешательства (кроме операций на нижних конечностях);
    • в послеоперационном периоде введение антикоагулянтов или пневматическая компрессия при противопоказаниях к Гепарину и его аналогам;
    • ношение эластичного лечебного трикотажа в период стационарного и амбулаторного лечения.

    А здесь подробнее о том, как предотвратить тромбофлебит после операции.

    Группы риска ТЭЛА

    Противотромботическая терапия показана таким категориям больных:

    • при длительном постельном режиме – гиподинамия приводит к формированию нестабильных тромбов, которые склонны к разрушению и отрыву от стенки;
    • в случае запланированной операции – стресс, болевой синдром стимулируют формирование кровяных сгустков, длительная операция, особенно в полости малого таза, нижних конечностей повышает риск венозного тромбоза. Любое повреждение тканей также провоцирует выброс факторов свертывания. Кровопотеря и централизация кровообращения повышают вязкость крови и тромбофилию;
    • при использовании общего наркоза – слишком сильная или продолжительная анестезия вызывают гиперкоагуляцию, провоцируют застой крови в ногах;
    • после введения цельной крови или эритроцитарной массы;
    • пожилого возраста – после 40 лет падает антисвертывающая активность, нарушается структура сосудистой стенки, падает сердечный выброс и возврат венозной крови к сердцу, риск тромбоза возрастает при предшествующей гиподинамии;
    • со злокачественными новообразованиями – активизируется свертывание крови;
    • с избыточной масса тела – тромбозы связаны с нарушением жирового обмена;
    • имевшийся в прошлом венозный тромбоз, тромбоэмболию, варикозную болезнь.

    К дополнительным факторам риска относится сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, миокардит, кардиомиопатия. Нередко ТЭЛА выявляют у пациентов с сахарным диабетом, сепсисом, врожденной тромбофилией, антифосфолипидным синдромом.
    Беременность, особенно осложненная гестозом, родовой и послеродовой периоды также включены в перечень факторов риска. Провоцировать ускоренное образование тромбов может применение гормонов для контрацепции, лечения климакса, болезни почек и кишечника, инфаркт и инсульт, противоопухолевая лучевая или химиотерапия.

    Как проводится профилактика

    Помимо общих принципов предупреждения ТЭЛА (активность, компрессия, гепаринотерапия) имеются особенности в различных клинических ситуациях.

    Перед операцией

    Если обнаружен высокий риск развития легочной тромбоэмболии, то необходимо:

    • сократить предоперационный стационарный период – обследовать в амбулаторных условиях;
    • использовать гимнастику, массаж, физиотерапию, если нет противопоказаний;
    • исключить переедание;
    • применять эластичное бинтование нижних конечностей или компрессионный трикотаж;
    • принимать транквилизаторы и психотерапию для снижения выброса гормонов стресса.

    Смотрите на видео о развитии ТЭЛА:

    До операции ликвидируют дефицит объема крови, нормализуют гематокрит. При повышенной свертывающей активности применяется Рефортан внутривенно, а также Гепарин или Фрагмин с большой осторожностью, чтобы не вызывать кровотечений, за 24 — 12 часов любые антикоагулянты отменяют.

    В травматологии и послеоперационном периоде

    Непосредственно антикоагулянтная терапия проводится при помощи Гепарина не менее 3 дней и низкомолекулярных аналогов – Цибор, Фрагмин, Клексан. Их рекомендуется применять 2 раза в день вначале вместе с Гепарином, снижая его дозу, а затем самостоятельно. Минимальный срок гепаринотерапии составляет 2 недели, а при онкологических заболеваниях ее нередко продлевают до 3 месяцев. Крайне важно при этом не допустить кровотечений.
    Помимо этих препаратов после крупных ортопедических операций применяют:

    • антиагреганты при повышенном уровне тромбоцитов – Кардиомагнил, Плавикс;
    • растворы для поддержания гематокрита на уровне 30 — 33%;
    • ранний перевод на обычное питание, так как белковые, а особенно жировые эмульсии повышают образование тромбов;
    • обезболивающие и противовоспалительные препараты;
    • переливание свежезамороженной плазмы при дефиците факторов противосвертывающей системы.

    У больных ишемическим инсультом

    В остром периоде инсульта у почти у каждого седьмого пациента возникает ТЭЛА. Трудность выявления этого осложнения связана с тем, что часто тромб образуется в парализованной конечности, закупорка сосуда протекает бессимптомно, а из-за нарушения сознания жалобы отсутствуют. Если провести профилактическую антикоагулянтную терапию, то вероятность тромбоэмболии снижается до 0,7%.
    В связи с этим пациентам, у которых имеется ожирение, варикоз вен нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность, поражения легких, постоянный венозный катетер, показана профилактика ТЭЛА. Для этого применяется:

    • адекватное введение растворов или питьевой режим для поддержания высокой текучести крови;
    • разработка парализованных конечностей с первых дней болезни;
    • бинтование или компрессия лечебным трикотажем на протяжении всего периода постельного режима;
    • Фраксипарин, Клексан подкожно один раз в сутки;
    • Тромбо Асс, Аспирин кардио в дозе 150 — 300 мг в день.

    У беременных

    ТЭЛА считается самой частой причиной материнской смертности. Ее риск при беременности возрастает в 5 — 6 раз, а в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения, вероятность еще выше.
    Наиболее подвержены легочной тромбоэмболии пациентки после 35 лет, а также те, у которых обнаружены:
    Для профилактики ТЭЛА у беременных применяется Гепарин. Его вводят до 2 месяцев при умеренном риске тромбоэмболии и не менее трех – при высоком. После родов женщины могут быть переведены на Варфарин, Прадакса, Ксарелто. Чаще всего не отменяют кормления грудью на фоне антикоагулянтной терапии.

    Виды профилактики ТЭЛА

    В зависимости от целей, выделяют первичные и вторичные меры предупреждения легочной тромбоэмболии, а помимо традиционного медикаментозного, используется и хирургический метод.

    Первичная и вторичная

    Для предупреждения образования тромбов в венозной сети проводится первичная профилактика. Она включает:

    • выявление группы риска;
    • ношение компрессионного трикотажа;
    • максимально раннюю двигательную активность после родов, операций;
    • применение массажа и лечебной гимнастики;
    • поддержание нормальных показателей содержания тромбоцитов и вязкости крови;
    • применение Гепарина, низкомолекулярных аналогов с переходом на Варфарин при операциях, травмах;
    • нормализацию веса тела;
    • при путешествиях – достаточный питьевой режим, компрессионные чулки, запрет на алкоголь, движения;
    • исключение курения;
    • контроль артериального давления, при наследственной предрасположенности – дополнительно коагулограммы и D-димера;
    • выбор контрацепции без гормональных препаратов.

    Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива при уже развившейся ТЭЛА. Она предусматривает введение антикоагулянтов в терапевтических дозах и оперативное лечение. Для длительного применения чаще всего рекомендуется Варфарин.

    Хирургическая

    Для предупреждения передвижения тромба по венозной сети использую такие варианты операций:

    • удаление тромба из вены;
    • установка кава-фильтра в полую вену ниже ответвления сосудов почек;
    • сшивание нижней полой вены механическим швом;
    • перевязка венозной ветви.

    Чаще всего применяют «ловушку тромба» – кава-фильтр. Их могут поставить на длительный период или только на время родов, операции или активного растворения тромбов.
    Показаниями для имплантации считают:

    • высокий риск ТЭЛА и невозможность проведения тромболитической терапии из-за противопоказаний;
    • обнаруженный нестабильный тромб в глубоких венах нижней конечности;
    • обширную и длительную операцию;
    • рецидив легочной тромбоэмболии на фоне антикоагулянтов.

    А здесь подробнее о тромбофлебите после операции.
    Профилактика тромбоэмболии легочной артерии необходима при высоком риске венозного тромбоза, до и после операций, особенно в травматологии и ортопедии, в период беременности и после родов. Ее рекомендуют при длительном постельном режиме, в остром периоде ишемического инсульта. Чаще всего используют Гепарин, низкомолекулярные аналоги и Варфарин. При противопоказаниях или недостаточной эффективности удаляют тромб или устанавливают кава-фильтр.
    Оторвавшийся тромб несет смертельную угрозу для человека. Профилактика тромбозов вен и сосудов способна снизить риск фатальной угрозы. Как предотвратить появление тромбоза? Какие средства против него самые эффективные?
    Закупорка легочной артерии тромбом (ТЭЛА) чаще всего происходит при тромбозе глубоких вен голени. Поэтому у пациентов с высоким риском легочной тромбоэмболии проводится профилактика при помощи эластической компрессии и введения антикоагулянтов. Она показана до и после хирургических вмешательств, особенно длительных и обширных операций, в травматологической практике, при ишемическом инсульте, у беременных женщин. Приказ Минздрава по профилактике [. ]
    Хирургическое вмешательство на нижних конечностях, особенно удаление вен, часто провоцирует возникновение такой патологии, как тромбофлебит после операции. Как его избежать? Какая реабилитация будет проведена больным?
    Профилактика тромбоза сосудов должна проводиться комплексно. Это и диета, и правильное питание, препараты и витамины. Вся информация в статье.
    Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.
    Назначают Гепарин при инфаркте не всегда, особенно при остром инфаркте миокарда, поскольку есть противопоказания. Но он поможет при тромбозе глубоких вен, в т.ч. индуцированном. Какая дозировка нужна для лечения и профилактики?
    Используют кава-фильт для отлова тромбов. Показания для установки могут быть такими: операции, длительный период обездвиживания, блуждающий тромб, тромбоз и прочие. Имплантация довольно проста, а вот осложнения могут быть серьезными. Ставят как временный, так и постоянный.
    Закупорка легочной артерии — серьезная угроза для жизни. Врачи называют ее легочная эмболия. Какие причины и симптомы заболевания? Как тромболегочная эмболия, связанная с опухолями, выявляется? Как проводится лечение?
    При резком подъема на верх любители нырять поглубже вдруг могут ощутить резкую боль в груди, тремор. Это может быть воздушная эмболия. Сколько воздуха для нее нужно? Когда возникает и какие симптомы имеет патология? Как оказать неотложную помощь и лечение?

    http://cardiobook.ru/profilaktika-tela/

    Профилактика тромбоэмболий у послеоперационных больных

    Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится \»связующие инструменты\» — т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.
    Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
    Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.
    Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические реакции, атомы отдают, приобретают, либо обобществляют электроны, достигая наиболее устойчивой электронной конфигурации. Наиболее устойчивой оказывается конфигурация с наиболее низкой энергией (как в атомах благородных газов&.
    Особенности химического строения соединительной ткани Соединительная ткань составляет до 50% массы человеческого организма. Это связующее звено между всеми тканями организма. Различают 3 вида..

    http://medbe.ru/materials/intensivnaya-terapiya/profilaktika-tromboemboliy-u-posleoperatsionnykh-bolnykh/

    Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степени риска, выявление, лечение и профилактика

    Тромбоэмболические осложнения являются довольно серьезной проблемой в хирургии, потому что не только вызывают тяжелое течение послеоперационного периода, но и могут привести к внезапной гибели пациента. По статистике, около 100 тысяч пациентов в России ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Летальность при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии составляет около 5%. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии легких.

    Вне зависимости от размера тромба происходит закупорка артерии того или иного диаметра, вследствие чего участок легочной ткани, кровоснабжаемый отходящими от закупоренной артерии ветвями, не получает должного питания, и ткань отмирает. Чем больше тромб, тем шире просвет закупоренной артерии, тем большее число ветвей не получают крови, тем в более обширном участке легкого гибнут клетки. Гибель, или некроз, клеток называется инфарктом легкого. Это патогномоничный морфологический признак для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

    тромбоэмболия легочной артерии с последующим инфарктом легкого
    Если инфаркт легкого вследствие обтурации легочной артерии тромбом привел к поражению большого количества легочной ткани, наступает острая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, что без лечения приводит к летальному исходу. Вот почему профилактика тромбоэмболии в постоперационном периоде является одной из актуальных проблем хирургии.
    Но тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для больных не только хирургического, но еще и урологического, травматологического, гинекологического и акушерского профиля. То есть для всех больных, которым планируется или уже проведено оперативное вмешательство.
    Кроме тромбоэмболии легочной артерии, к тромбоэмболическим осложнениям относится тромбоз нижней полой вены и острый флеботромбоз нижних конечностей. Эти тромбозы не только являются непосредственным фоном для развития ТЭЛА, но и сами по себе несут угрозу для здоровья пациента.

    тромбоз глубоких вен голени (слева) и нижней полой вены (справа)

    Причины тромбоэмболии

    Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.
    К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем. Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови. Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

    Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

    • Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
    • Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
    • Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
    • Нейрохирургические операции (24%),
    • Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
    • Протезирование коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

    К предрасполагающим факторам относятся:

  • Пол — у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
  • Возраст — чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
  • Образ жизни — «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
  • Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях — чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
  • Прием гормональных контрацептивов (КОКи — комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
  • Наследственные нарушения свертывающей системы крови — тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.
  • Как оценить риск возникновения ВТЭО?

    Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.
    Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

    • Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с 0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
    • Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
    • К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции — удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

    В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа — умеренную степень риска, и третья группа — высокую степень риска ВТЭО.

    Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

    Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза. Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли. Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

    острый тромбоз вен ног
    Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

    Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.
    Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

    Диагностика ВТЭО

    Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

    рентген-признаки ТЭЛА (рис.: ННЦ «Институт кардиологии Н.Д. Стражеско»)
    ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.
    Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на Д-димер, а также исследование свёртывающей системы крови (показатели МНО, фибрин, время свертывания крови, ассоциированное частичное тромбиновое время – АЧТВ, протромбиновое время — ПТВ и протромбиновый индекс — ПТИ).
    После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

    Лечение тромбоэмболических осложнений

    Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

    Основной принцип лечения заключается в растворении тромба и в коррекции нарушения в свёртываемости крови. В связи с этим в отделении реанимации пациенту внутривенно вводят следующие препараты:

    • Низмолекулярные гепарины — гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
    • Препараты для проведения тромболизиса — стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

    Из таблетированных препаратов применяется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

    кава-фильтр, улавливающий тромбы
    При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка кава-фильтра в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.
    Показаниями для операции являются следующие:

  • Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
  • Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
  • Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений

    Профилактические мероприятия в отношении тромбозов и тромбоэмболии можно разделить на физические и фармакологические.
    К первой группе относятся ранняя активизация пациента после операции (на 2-3-и сутки), ношение компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающую пневмокомпрессию. Ношение компрессионного белья препятствует застою крови в венах нижних конечностей, что значительно уменьшает риск возникновения тромбоза. Так, ношение эластических гольф до колена снижает риск возникновения ТЭЛА до 8.6% у пациентов с высокой степенью риска, в то время как ношение чулок до паха — до 3.2%. Ношение компрессионного белья у пациентов с низкой и со средней степенями риска возникновения ВТЭО снижает риск тромбозов и тромбоэмболии в общем-то до 0%.

    Компрессионный трикотаж можно приобретать всем пациентам, планирующимся на операцию в аптеке или в ортопедическом салоне. Если же операция проведена по экстренным показаниям, родственники пациента должны передать ему чулки или гольфы как можно раньше после операции.
    Перемежающая пневмокомпрессия представляет собой накладывание манжеты, нагнетающей воздух, попеременно на лодыжку и на бедро с разным давлением — 20 мм рт ст в зоне голени и 35 мм рт ст в зоне бедра. Это способствует улучшению тока крови по венам нижних конечностей.
    Фармакопрофилактика осуществляется с помощью раннего введения гепарина подкожно (уже за два часа до операции 5000 ЕД), а затем введения в дозе 5000 ЕД х 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме этого, пациенты, не имеющие противопоказаний для приема варфарина, получают его в дозе 2.5 мг/сут на протяжении 1-1.5 месяцев.

    http://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/tromboembolicheskie-oslozhneniya/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector