Шумы при митральном стенозе

Содержание

Шумы при митральном стенозе;

Диагностика
Жалобы
(при увеличении градиента давления левое предсердие – левый желудочек)

  • Одышка при физической нагрузке (увеличение давления в левом предсердии, в малом круге кровообращения – необходимо увеличить сердечный выброс в ответ на нагрузку).
  • Фиксированный ударный объем – компенсаторное учащение ритма сердца (нарастание давления в левом предсердии и легочных венах).
  • Удушье (сердечная астма, «пароксизмальная ночная одышка») – перераспределение крови в грудной клетке при положении больного лежа
  • Кровохарканье (гемофтиз) – увеличенное давление в легочных венах.
  • Утомляемость – фиксированный сердечный выброс и увеличенное сопротивление легочных сосудов.
  • Охриплость голоса – сдавление возвратного нерва левым предсердием, легочной артерией (симптом Ортнера).
  • Сердцебиение – экстрасистолы или фибрилляция предсердий.
  • Боль в грудной клетке – выраженная легочная гипертензия, ишемия миокарда.
  • Тошнота, рвота, боли в правом подреберье – застой в большом круге.
  • 1. Осмотр. «Митральное лицо» – синюшные губы, красные щеки (низкий сердечный выброс, системная вазоконстрикция и выраженная легочная гипертензия).
    · Симптом Савельева-Попова – асимметрия пульса на лучевых артериях
    · Диастолическое дрожание в прекордиальной области.
    · При выраженной легочной гипертензии акцент II тона во 2 межреберье слева от грудины
    · Симптом двух молоточков
    · Усиление I тона (ранняя стадия)
    · Ослабление I тона (далеко зашедшая стадия)
    · Систолический клик во втором межреберье слева от грудины (легочная гипертензия)
    · Щелчок (тон) открытия митрального клапана (нет при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана).
    · Ритм перепела: усиленный I тон, усиленный II тон, тон открытия митрального клапана
    · Афоничный митральный стеноз – кальциноз, резкое ограничение подвижности створок
    · Трудности аускультации: при тахикардии (фибрилляция предсердий), выраженной трикуспидальной недостаточности, выраженной дилатации правого желудочка (поворот сердца по часовой стрелке и правого желудочка вперед, смещение левого желудочка назад), сниженном сердечном выбросе.

    • Пресистолический шум в проекции митрального клапана при синусовом ритме.
    • Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке на левом боку.

    Особенности: низкочастотный, «декрещендо», усиливается после физической нагрузки, чем продолжительнее, тем более выражен стеноз, укорачивается при низком сердечном выбросе, может отсутствовать при невыраженном митральном стенозе, низком сердечном выбросе.

    http://studopedia.su/8_16843_shumi-pri-mitralnom-stenoze.html

    Митральный стеноз

    Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз) — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2-14 раз, что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз может наблюдаться изолированно или в сочетании с митральной недостаточностью, а также с пороками других клапанов (аортального, трехстворчатого).
    Чаще всего митральный стеноз выступает следствием ОРЛ. Достаточно часто в анамнезе больных (до 30-50% случаев) не наблюдают явных ревматических «атак», тем не менее сомнений в ревматическом происхождении порока не должно быть.
    В последние годы увеличилось количество больных, митральный стеноз у которых служит следствием дегенеративного изменения клапанного аппарата с включением в него солей кальция. Так, по данным Европейского исследования пороков сердца (2001), доля ревматического происхождения митрального стеноза составила 85,4%, митральный стеноз был дегенеративным в 12,5% (причем это ранее не было известным). Две трети больных данным пороком составляют женщины.
    Изолированный митральный стеноз регистрируют в 40% случаев среди всех пациентов с ревматическим пороком сердца. В остальных случаях он сочетается с недостаточностью митрального клапана и поражением других клапанов.
    Площадь отверстия митрального клапана в норме составляет около 4,5-6 см 2 . Когда развивается митральный стеноз, кровоток через митральный клапан из левого предсердия в левый желудочек уменьшается и сердечный выброс падает.
    При уменьшении площади митрального отверстия давление в левом предсердии увеличивается, чтобы облегчить изгнание крови. Когда площадь митрального отверстия достигает 1 см 2 , давление в левом предсердии возрастает до 25 мм рт.ст. (в норме не более 5 мм рт.ст.). Подъем давления в левом предсердии ведет к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Развивается «пассивная» (венозная) легочная гипертензия, при которой давление в легочной артерии обычно не превышает 50-60 мм рт.ст., поэтому гипертрофия правого желудочка выражена нерезко. Однако у части больных (преимущественно молодых), имеющих «чистый» митральный стеноз, отмечают иной тип легочной гипертензии. В ответ на прогрессирующий рост давления в левом предсердии (часто более 25 мм рт.ст.) и легочных венах возникает активный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева). В результате этого давление в легочной артерии возрастает непропорционально повышению давления в левом предсердии — развивается так называемая активная, или легочная, АГ. Легочные капилляры вследствие спазма легочных артериол как бы «предохранены» от переполнения протекающей кровью, однако это ведет к тому, что в легочной артерии давление возрастает значительно и может в 2-3 раза превышать давление в аорте. В ответ на значительный подъем давления в легочной артерии развивается выраженная гипертрофия правого желудочка. В дальнейшем при снижении его сократительной функции наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения.
    Клиническую картину заболевания определяют наличие и выраженность следующих признаков:
    • прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана. К прямым относят также «левопредсердные» признаки, отражающие реакцию левого предсердия на затруднение кровотока в митральном отверстии;
    — «легочные», обусловленные наличием легочной гипертензии;
    — «правожелудочковые», обусловленные реакцией правого сердца на наличие легочной гипертензии;
    • признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.
    На первом этапе диагностического поиска можно не получить значимой для диагноза информации; как правило, компенсация порока обусловлена усиленной работой левого предсердия. Больные не предъявляют никаких жалоб, могут справляться с достаточной физической нагрузкой, внешне производят впечатление вполне здоровых людей.
    При повышении давления в малом круге кровообращения (особенно при «пассивной» легочной гипертензии) можно выявить жалобы на одышку при физической нагрузке. Увеличенный приток крови к сердцу при физической нагрузке приводит к переполнению легочных капилляров кровью (митральный стеноз препятствует нормальному оттоку крови из малого круга) и затрудняет нормальный газообмен. При резком подъеме давления в капиллярах возможно развитие приступа сердечной астмы (резкая одышка с выделением пенистой мокроты). У некоторых больных в таких случаях отмечается кашель, сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).
    При развитии высокой легочной гипертензии больные предъявляют жалобы на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость. Это обусловлено отсутствием возрастания минутного объема сердца при физической нагрузке (так называемая фиксация минутного объема). Отмечают также усиленные сердцебиения при физической нагрузке.
    Значительно реже наблюдаются разнообразные болевые ощущения в области сердца, не имеющие диагностического значения. Чаще всего это ноющие или колющие боли, связи их с физической нагрузкой не отмечено.
    При развитии нарушений сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий) больные предъявляют жалобы на перебои, приступы сердцебиений.
    На основании указанных жалоб больного может возникнуть лишь предположение о пороке сердца, сопровождающемся нарушением легочного кровообращения (особенно если речь идет о больном молодого возраста с указаниями в анамнезе на перенесенную ОРЛ).
    На втором этапе диагностического поиска следует, прежде всего, выявить прямые признаки, на основании которых можно поставить диагноз митрального стеноза. К ним относятся определяемые при аускультации усиление I тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Шум прямо связан с затруднением кровотока через суженный митральный клапан; усиленный I тон обусловлен быстрым сокращением недостаточно наполненного левого желудочка; «тон открытия митрального клапана» объясняют резким движением уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы.
    При выраженном стенозировании выслушивается шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистоле. В начале диастолы (протодиастола) шум обусловлен усиленным кровотоком через митральное отверстие вследствие увеличенного градиента давления «левое предсердие-левый желудочек», в конце диастолы усиление кровотока объясняется активной систолой левого предсердия.
    При развитии фибрилляции предсердий и выпадении активной систолы предсердий пресистолический шум исчезает.
    Для умеренного митрального стеноза характерно наличие шума только в начале диастолы (протодиастолический) или в конце ее (пресистолический). Лучше выслушивается «митральная мелодия» над верхушкой сердца; звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха. Надо иметь в виду, что в этом случае эпицентр шума смещается латерально, поэтому следует искать место наилучшего звучания, а не ограничиваться традиционными местами аускультации. Диастолический шум усиливается при ускорении кровотока через митральное отверстие, что достигается с помощью специальных приемов: подъем нижних конечностей или физическая нагрузка, увеличивающие приток крови к сердцу. Прием нитроглицерина или вдыхание амилнитрита также усиливают диастолический шум, так как эти препараты уменьшают спазм легочных артериол, что способствует увеличению притока крови в левое предсердие.
    Диастолический шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяемого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) над верхушкой сердца.
    «Левопредсердные» признаки проявляют себя в виде смещения верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка левого предсердия).
    Косвенные признаки («легочные») позволяют диагностировать легочную гипертензию. К ним относят цианоз; акцент II тона над легочной артерией; диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Стилла). Если легочная гипертензия существует продолжительное время, то выявляют «правожелудочковые» признаки: пульсацию в эпигастрии за счет правого желудочка, «сердечный горб», пульсацию в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины, при перкуссии правую границу относительной тупости определяют латеральнее (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком).
    При развитии одного из осложнений — фибрилляции предсердий — во время исследования пульса выявляют соответствующие изменения.
    АД обычно не изменено, однако при резко выраженном митральном стенозе отмечается тенденция к гипотензии.
    При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить соответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, отеков нижних конечностей.
    На третьем этапе диагностического поиска уточняют прямые и косвенные признаки.
    «Клапанные» признаки могут быть уточнены с помощью ЭхоКГ, выявляющего изменения движения створок митрального клапана, их утолщение, а также увеличение размеров левого предсердия.
    Метод также позволяет определить величину градиента «левое предсердиелевый желудочек», что важно для определения выраженности митрального стеноза. При «легком» митральном стенозе (площадь митрального отверстия >1,5 см 2 ) трансмитральный градиент менее 5 мм рт.ст., при «умеренном» митральном стенозе (площадь митрального отверстия 1,0-1,5 см 2 ) трансмитральный градиент равен 5-10 мм рт.ст., при «тяжелом» (митральное отверстие 2 ) трансмитральный градиент — более 10 мм рт.ст.
    Рентгенологическое исследование помогает определить выраженность изменений сосудов малого круга, обусловленных развитием легочной гипертензии. При «пассивной» (венозной) гипертензии отмечают расширение корней легких в виде гомогенной ткани с нерезкими контурами. Иногда от корней в разные стороны отходят линейные тени, прослеживающиеся до периферии легочных полей. При «активной» легочной АГ отмечают выбухание дуги легочной артерии в сочетании с расширением ее ветвей. Это проявляется расширением тени корней с четкими контурами. Мелкие ветви легочной артерии сужены, поэтому наблюдается как бы внезапный обрыв расширенных ветвей вместо постепенного их перехода в более мелкие ветви — симптом «ампутации» корней. При значительной легочной гипертензии развивается аневризма легочной артерии. Рентгенологическое исследование выявляет также увеличение правого желудочка и левого предсердия (контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса).
    ЭКГ при митральном стенозе выявляет синдром гипертрофии левого предсердия, аналогичный наблюдаемому при митральной недостаточности. По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка:
    • отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании с депрессией сегмента ST и изменением зубцаТ в отведениях II, III, aVF в виде двухфазности (±) или негативности;

    http://studfiles.net/preview/6056597/page:35/

    При митральном стенозе выслушивается

    Митральный стеноз обычно возникает вследствие ревматической лихорадки, вызывающей хроническое воспаление, фиброз и сращение створок клапана, часто с последующей кальцификацией. В воспалительный процесс вовлекаются также сухожильные хорды, которые становятся короче и толще. Реже причиной митрального стеноза может стать врожденная аномалия, при которой из одной сосочковой мышцы выходят хорды, прикрепляющиеся к обеим створкам клапана <парашютный митральный клапан), и еще реже — миксома левого предсердия (опухолевый узел может при изменениях положения тела смещаться, нарушать кровоток и вызывать обморок) или кальцифицированные бактериальные вегетации, которые могут блокировать митральный клапан.
    За шум митрального стеноза можно ошибочно принять (1) кальциноз кольца митрального клапана (проявляется у пожилых пациентов ранним диастолическим шумом; специфичность этого симптома достигает 100%), (2) ранний диастолический шум, появляющийся при мощном кровотоке через митральный клапан, например при выраженной MP или ДМЖП. Такие шумы не относятся к шумам при митральном стенозе; это даже не шум Остина Флинта (см. раздел об аортальной регургитации).

    2. Где лучше всего выслушивать шум при митральном стенозе (МС)?

    На верхушке, но несколько медиальней обычной точки аускультации, поскольку при МС размер левого желудочка меньше. Поэтому перед аускультацией на верхушке уложите пациента на левый бок и тщательно пропалышруйте верхушечный толчок (также называемый точкой максимальной пульсации).

    3. Каковы временные характеристики диастолического шума при митральном стенозе? Как этот шум соотносится со II тоном?

    Шум при митральном стенозе (МС) называется мезодиастолическим и позднедиастолическим (пресистолическим) потому, что он не начинается непосредственно после II тона (в отличие от шума регургитации крови через полулунные клапаны). Он начинается после щелчка открытия, который удается выслушать не всегда, и затем продолжается в течение всей диастолы.

    4. Как графически выглядит форма диастолического шума при митральном стенозе (МС)?

    Начальная нарастающая часть с максимумом в середине диастолы (поскольку самая быстрая фаза наполнения желудочка имеет место в раннюю часть диастолы), а затем убывающая фаза с поздним диастолическим нарастанием (называемым также преси-столическим усилением диастолического шума). Принято считать, что это усиление обусловлено активным сокращением левого предсердия, но, вероятно, механизм его образования другой, поскольку оно выслушивается также и в отсутствие явного сокращения предсердий (например, при мерцании предсердий). Поэтому его наиболее вероятной причиной считают вызываемое систолой желудочка сужение митрального отверстия.

    5. Опишите частотные характеристики шума при митральном стенозе (МС).

    Шум при митральном стенозе настолько низкочастотный, что выслушивается только стетоскопом и при положении обследуемого на левом боку, и выслушивать его нужно очень внимательно. Шум продуцируется больше скоростью кровотока, чем градиентом давления между предсердием и желудочком. Даже при тяжелом стенозе максимальный градиент давления составляет лишь 30 мм рт. ст. в начале диастолы и 10 мм рт. ст. в ее конце.
    Эти значения намного ниже, чем максимум градиента давления при значительной систолической обструкции, такой как аортальный стеноз, где градиент давления достигает 50 мм рт. ст. Поскольку образование низкочастотных шумов обычно определяется потоком крови, а не градиентом давления, шум при митральном стенозе низкочастотный. Типичный низкочастотный шум урчащий и грубый, и впервые был описан Остином Флинтом http://medicalplanet.su/diagnostica/auskultacia_pri_mitralnom_stenoze.html

    Митральный стеноз аускультация

    Аускультативная картина митрального стеноза. Шум Флинта. Шум Грэхема-Стилла.

    Аускультативно для митрального стеноза свойственны:
    1. Рукоплещущий (звук литавр) первый тон у вершины сердца.
    Появление ненормально громкого первого тона растолковывали по-различному. Кое-какие авторы предполагают недостаточное наполнение левого желудочка. За такое объяснение говорит то, что громкого первого тона не выслушивается, в случае если нет недостаточного наполнения левого желудочка, к примеру, при одновременной аортальной недостаточности. Значительно возможнее, но, что обстоятельство в особенном положении митрального клапана при митральном стенозе, благодаря чего он при напряжении звучно рукоплещет наподобие корабельного паруса, в то время, когда он неожиданно расправляется от порыва ветра. Тут в действии, следовательно, тот же самый механизм, как и при пушечном залпе, в случае если между сокращением предсердий и желудочков имеется маленький промежуток времени (систола желудочка при расслабленных митральных клапанах). Первый тон делается тише либо кроме того совсем исчезает при митральном стенозе, в случае если удлиняется атрио-вентрикулярное проведение. Растолковать данный факт с позиции теории наполнения было бы кроме этого нереально.

    Усиленный первый тон видится кроме этого и без наличия митрального стеноза при вегетативном неврозе, тиреотоксикозе, преждевременном появлении экстрасистол, а также в некоторых случаях энергетически-динамической сердечной недостаточности.
    2. Пресистолический нарастающий (crescendo) шум. начинающийся в конце диастолы, неспешно после этого усиливающийся и достигающий максимума на данный момент же перед самым первым тоном. Данный пресистолический шум довольно часто отсутствует в весьма легких случаях митрального стеноза и исчезает кроме этого, в случае если декомпенсация переходит определенную степень.

    Так как нарастающий шум вызывается сильным сокращением предсердия, то он отсутствует, кроме терминальных стадий болезни с очень сильно растянутым и исходя из этого уже более неспособным к сильному сокращению предсердием, кроме этого в любых ситуациях мерцания предсердий.
    При аортальной недостаточности может выслушиваться пресистолический шум того же в общем характера, что и при митральном стенозе, именуемый шумом Флинта. Данный шум Флинта обусловлен оттекающей в диастоле обратно из аорты кровью, проходящей через функционально деланное выводы митральное отверстие. В одном из наших случаев (48-летняя дама) шум Флинта был ошибочно принят за шум органического происхождения (митральный стеноз) на том основании, что при громком диастолическом шуме у основания сердца и еле прощупываемом пульсе без всяких показателей pulsus celer аортальная недостаточность была исключена, и остановились на диагнозе относительной недостаточности легочной артерии (шум Грэхем Стилла). При вскрытии же отыскано резкое изменение клапанов аорты, которое наровне с недостаточностью привело и к большому стенозу. Но систолический шум над аортой был мало выражен.

    3. Диастолический стенотический шум. который в большинстве случаев выслушивается лишь на определенном месте, никуда не распространяясь. Он похож на трение и этим легко отличается от мягких, льющих, скоблящих шумов другого происхождения. Из-за своего особенного характера диастолический митральный стенотический шум довольно часто не распознается как шум, а принимается за расщепленный тон, похожий время от времени на ритм галопа. Стенотический митральный шум начинается не на данный момент же по окончании второго тона, а неизменно по окончании маленькой паузы, что есть предстоящим дифференциальн о-д иагностическим показателем, отличающим диастолический стенотический шум от ди а сто л ичес к о г о аортального шума.
    4. Тон открытия митрального клапана (через 0,06—0,12 секунды по окончании начала второго тона).
    5. Выговор второго тона на легочной артерии. Данный показатель дела не решает, поскольку при отсутствии застоя в малом круге он ни при каких обстоятельствах не отмечается. Исходя из этого второй тон на легочной артерии не акцентуирован при начинающихся митральных стенозах и в поздних стаднях, в то время, когда застой в печени благодаря присоединившейся недостаточности трехстворчатого клапана достигает более сильной степени. Эта осложняющая недостаточность трехстворчатого клапана диагностируется не столько на основании присоединившегося свежего шума в четвертом межреберье справа от грудины, сколько исходя из положительного венного пульса на шее, разлитого печеночного пульса и резко увеличенного правого предсердия.
    Второй тон на легочной артерии у молодых лиц практически в любое время усилен и опять-таки особенно существенно у лиц с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы.

    Не имеет громадного диагностического значения кроме этого раздвоение второго тона у основания сердца, что часто отмечается при митральном стенозе.
    направляться отличать диастолические шумы при митральном стенозе от появляющихся время от времени в более поздних стадиях дующих шумов при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэхем Стилла). Недостаточность клапанов легочной артерии появляется лишь при застое в малом круге. Следовательно, выговор второго тона на легочной артерии и расширение данной артерии бывают неизменно в один момент.
    Недостаточность клапанов легочной артерии на почве эндокардита (главным образом по окончании пневмококкового сепсиса) отмечается весьма редко.

    http://muzashtor.ru/medicine/mitralnyj-stenoz-auskultacija.html

    Митральный стеноз (I05.0)

    Версия: Справочник заболеваний MedElement

    Общая информация

    Краткое описание

    Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити — хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см 2 .
    Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца. При его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
    Митральный стеноз впервые описал Viussens в 1715 году.

    Классификация

    Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

    Острая ревматическая лихорадка
    Повторная ревматическая лихорадка

    Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)

    Незначитель­ный (легкий)
    Умеренный (средний)
    Резкий
    Средний градиент (мм рт.ст)
    Систолическое давле­ние в легочной артерии
    Площадь митрального отверстия (см 2 )
    В СНГ широкое признание получила классификация Бакулева А.Н . и Дамир Е.А. , включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.

    Этиология и патогенез

    Достоверно перенесенные острые ревматические атаки выявляются только у 50-55% больных с митральным стенозом. В основе этой формы патологии лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).
    В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
    1. Стеноз в форме \»пиджачной петли\» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
    2. Стеноз воронкообразной формы (\»рыбий рот\») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
    3. Стеноз с двойным сужением.

    Эпидемиология

    Клиническая картина

    Cимптомы, течение

    Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.
    В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяет­ся диастолическое дрожание — \»кошачье мурлыканье\», которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохожде­нии через суженное митральное отверстие.
    Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:
    2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

    Диагностика

    При незначительном митральном стенозе электрокардиограмма не изменена. По мере прогрессирования митрального стеноза возникают признаки перегрузки левого предсердия (P.mitrale), гипертрофии правого желу­дочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью же­лудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сег­мента ST) в тех же отведениях. Часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).
    Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиограмма. При митральном стенозе выявляются изменение интен­сивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митраль­ного клапана) и шумов в диастоле.
    Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон — QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с.; при прогрессировании стеноза она укорачивается до 0,04-0,06 с.
    По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал ?-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический).

    Дифференциальный диагноз

    3. Эмфизема легких. За проявления эмфиземы легких ошибочно могут приниматься одышка при физической нагрузке и повторные легочные инфекции у больных с сочетанием хронического легочного заболевания и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При тщательной аускультации обычно выявляются характерные для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия щелчок открытия соответствующего клапана и громыхающий диастолический шум.
    7. \»Трехпредсердное сердце\» является редкой врожденной патологией, которая проявляется наличием фиброзного кольца внутри левого предсердия. Вследствие этого возникает подъем давления в легочных венах и капиллярах, а также подъем артериального давления. Наиболее подходящий метод диагностики данной патологии — ангиография левого предсердия.
    8. Миксома левого предсердия может препятствовать опорожнению левого предсердия. Это проявляется одышкой; у больных регистрируются диастолический шум и гемодинамические изменения, напоминающие таковые при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Заподозрить системное заболевание у больных с миксомой левого предсердия позволяют такие часто выявляющиеся признаки, как уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного гамма-глобулина.
    При перемене положения тела аускультативная симптоматика часто меняется.
    Для установки диагноза применяют эхокардиографию (демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии) и ангиокардиографию (выявляет дольчатый дефект наполнения).

    Осложнения

    Пройти лечение в Израиле , Корее, Турции, Германии и других странах

    Выбрать иностранную клинику.

    Бесплатная консультация по лечению за рубежом!

    Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

    Получить консультацию по медтуризму

    Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

    Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

    Получить консультацию по медтуризму

    Назначается диета с ограничением соли.
    Консервативное лечение
    Специфических консервативных методов лечения не существует.
    Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
    Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
    Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
    Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.
    Оперативное лечение
    Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.
    Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
    — площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
    — тромб левого предсердия;
    — умеренная и тяжелая митральная регургитация;
    — тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
    — тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
    — сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.
    Хирургические методы лечения митрального стеноза
    Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.
    Открытая комиссуротомия (1)
    Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.
    Открытая комиссуротомия (2)
    Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.
    Балонная вальвулопластика
    Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
    Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).
    Противопоказания к балонной вальвулопластике:
    — умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
    — тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
    — ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
    — тяжелое поражение нескольких клапанов.
    В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.
    Протезирование митрального клапана
    Протезирование (или в некоторых случаях — пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

    Госпитализация

    Профилактика

    Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5.
    Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
    Бициллин-1 вводят в/м:
    — взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
    — детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД;
    — детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

    http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B7-i05-0/3721

    Митральный стеноз

    Митральный стеноз – это сужение отверстия между левыми предсердием и желудочком, что обусловлено утолщением створок митрального клапана. В 80 % случаев причиной данной патологии становится ревматизм, в других случаях этиологическим фактором становится атеросклероз , травмы сердца или его сифилитическое поражение.
    Поскольку изгнание крови из левого предсердия затруднено, постепенно нарастает давление в малом круге кровообращения. Это становится причиной дилатации правого желудочка с увеличением диастолического давления в его камере, нарастанию дистрофических и склеротических изменений в миокарде. Сердечный выброс при этом в состоянии покоя может быть нормальным или сниженным, что обусловлено нарушением нормального наполнения левого желудочка.
    Постепенно происходят изменения в правом предсердии, которое также работает в условиях повышенной нагрузки. Длительное течение заболевания, истощение компенсаторных механизмов и отсутствие адекватного лечения приводят к нарушению кровообращения в большом круге.

    Классификация митрального стеноза

    По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия митральный стеноз подразделяют на:

    • I степень – незначительный (площадь отверстия > 3 кв. см)
    • II степень — умеренный (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
    • III степень — выраженный (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
    • IV степень — критический (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

    По прогрессированию гемодинамических расстройств:

    • I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
    • II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
    • III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
    • IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
    • V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

    Клиническую картину митрального стеноза определяет увеличенное давление в легочной артерии. Оно возникает из-за пассивной передачи давления из левого предсердия, а также через спазм мелких легочных сосудов, отек их стенок или облитерацию.

    От атаки ревматизма к характерным признакам митрального стеноза может пройти до 20 лет. При легком течении жалобы практически отсутствуют. При прогрессировании стеноза даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению кашля и одышки, которые усиливаются при нагрузке и в положении лежа. Чаще в ночное время отмечаются приступы сердечной астмы и отека легких.

    Высокое давление в легочной артерии, увеличение нагрузки и перерастяжение предсердий и правого желудочка приводят к электрической нестабильности в миокарде. Это проявляется различными аритмиями в виде экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий или фибрилляции предсердий.

    Появляется митральный румянец – это голубовато-розовая окраска губ и щек. Если приложить ладонь к области сердца, то чувствуется вибрация – пресистолическое дрожание, или так называемое «кошачье мурлыканье».
    Для митрального стеноза характерно кровохарканье. Оно связано с разрывом легочных вен при высоком давлении в них. Следует отметить, что данный симптом может возникать при отеке легких, поэтому следует четко выяснить его причины.
    В дальнейшем застойные явления в легких ослабевают, но увеличенная нагрузка на правый желудочек вызывает слабость, тяжесть в животе из-за увеличения печени, отеки, гидроторакс и асцит.
    Увеличенный и дилатированный правый желудочек создает предпосылки для тромбообразования. Тромбоэмболия легочных артерий – наиболее частая причина гибели больных с митральным стенозом.

    Постоянная форма фибрилляции предсердий или затянувшийся пароксизм, могут стать причиной появления тромба в полости левого предсердия. При этом тромбоэмболии возможны уже и в артериальной системе большого круга кровообращения. Наиболее часто мишенью для таких эмболий становятся сосуды головного мозга с развитием ишемических инсультов.

    В 10 % случаев больные митральным стенозом жалуются на боль в груди. Она связана с легочной гипертензией или ишемией сердца в условиях повышенной нагрузки.

    Диагностика

    При аускультации сердца при митральном стенозе выслушивается диастолический шум, который увеличивается после физической нагрузки, хлопающий ? тон и тон открытия митрального клапана (\»митральный щелчок\»). Перкуторно определяется расширение границ сердца вправо и вверх.

    На ЭКГ обнаруживают изменения, которые указывают на увеличение правого желудочка. Рентгенографическое исследование позволяет обнаружить митральную конфигурацию сердца, выбухание дуги легочной артерии, расширением теней полых вен, усиление легочного рисунка, жидкость в синусах.

    При эхокардиографии обнаруживают утолщение стенок митрального клапана и нарушения их движений, уменьшение площади митрального отверстия (в норме 4-6 см 2 , клинически значимое сужение — 2 см 2 и менее ), дилатацию левого предсердия и др.

    Чрезпищеводная ЭХО-кардиография выявляет наличие кальциноза и вегетаций на створках клапана, наличие тромбов в полостях сердца.

    При бессимптомном течении фармакологическая терапия не проводится. При явной симптоматике митрального стеноза, как правило, назначают диуретики и бета-блокаторы. Принимать вазодилататоры не рекомендуется, так как это ведет к выраженной артериальной гипотензии и нарастанию застойных явлений в малом круге кровообращения.
    Следует отметить, что всем пациентам проводят профилактику ревматических атак и инфекционного эндокардита. При мерцательной аритмии лечение проводят по общей схеме. При постоянной форме фибрилляции предсердий существует высокий риск тромбоэмболии, поэтому нужно регулярно принимать антикоагулянты (гепарин, варфарин) и дезагреганты (аспирин).
    Стоит сказать, что даже незначительный митральный стеноз склонен к рецидивам, что в дальнейшем может приводить к различным осложнениям или сердечной недостаточности. Больные часто в данном случае остаются нетрудоспособными и не могут выполнять работу, которая связана с физической или психологической нагрузкой.

    При прогрессировании заболевания (II, III, IV стадия нарушения кровообращения) показано хирургическое лечение. Выполняют балонную вальвулопластику при отсутствии выраженных изменений или рассечение сросшихся створок (закрытая или открытая комиссуротомия). Попутно удаляются тромбы из полостей, кальцинаты со створок клапанов, аннулопластика при сопутствующей митральной недостаточности. При выраженной деформации митрального клапана прибегают к его протезированию. Оперативное вмешательство достаточно сложное, но результаты такого лечения хорошие.

    Примерно у трети пациентов, перенесших операцию в течение 10 лет возможен рестеноз, что устраняется проведением рекомиссуротомии. Пятилетняя выживаемость без операции и после оперативного лечения составляет соответственно 50% и 85-95%.

    http://medlibera.ru/serdechno-sosudistye-zabolevaniya/mitralnyj-stenoz

    Биология и медицина

    Митральный стеноз: физикальное исследование

    При тяжелом митральном стенозе бывает цианотичный румянец на щеках . При синусовом ритме и тяжелой легочной гипертензии или сопутствующем трикуспидальном стенозе усиление работы правого предсердия ведет к появлению высоких волн A венозного пульса. При мерцательной аритмии остается только систолическая волна C-V в систолу . АД нормальное или слегка снижено.
    Аускультация. I тон, как правило, громкий ( хлопающий ). Поскольку клапан не закрывается, пока есть трансмитральный градиент давления, I тон немного запаздывает , что ведет к удлинению интервала между зубцом Q на ЭКГ и I тоном на фонокардиограмме, особенно это заметно при тяжелом митральном стенозе. При легочной гипертензии усиливается легочный компонент II тона , интервал между ним и предшествующим аортальным компонентом уменьшается. В тяжелых случаях при сильном расширении легочной артерии возникает тон изгнания из правых отделов сердца . Щелчок открытия митрального клапана лучше слышен на выдохе на верхушке или чуть правее, он проводится вдоль левого края грудины и на основание сердца, возникает через 0,05-0,12 с после аортального компонента II тона , то есть сразу после легочного компонента. Чем тяжелее стеноз, тем раньше появляется щелчок, так как митральный клапан открывается после того, как давление в левом предсердии становится выше, чем в желудочке. Громкость I тона и щелчка открытия прямо пропорциональна подвижности передней створки митрального клапана. За щелчком открытия следует грубый низкочастотный диастолический шум , лучше всего он слышен на верхушке в положении на левом боку. Шум усиливается при физической нагрузке и уменьшается при пробе Вальсальвы . Чем продолжительнее шум, тем тяжелее стеноз. При синусовом ритме шум возобновляется или усиливается в систолу предсердий, так как она ускоряет кровоток через суженное отверстие. На верхушке и вдоль левого края грудины бывает тихий (I-II степени) систолический шум , и не всегда он вызван митральной недостаточностью.
    Сопутствующие пороки. При тяжелой легочной гипертензии вдоль левого края грудины выслушивается пансистолический шум трикуспидальной недостаточности . Характерны его усиление на вдохе и ослабление при форсированном выдохе ( симптом Карвальо ) или пробе Вальсальвы . Такой шум надо отличать от шума митральной недостаточности (он лучше всего слышен на верхушке), поскольку лечение в этих случаях разное.
    Важно не пропустить сопутствующую митральную недостаточность . При тяжелой митральной недостаточности не бывает хлопающего I тона и пресистолического шума , но если I тон ослаблен и нет щелчка открытия митрального клапана или он очень слабый, это указывает либо на митральную недостаточность , либо на выраженное обызвествление створок митрального клапана. Другой признак тяжелой митральной недостаточности — III тон на верхушке (тихий низкочастотный тон , следующий за щелчком открытия митрального клапана); надо, однако, отличать его от III тона из правых отделов сердца при тяжелой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности . Дилатация правого желудочка приводит к тому, что он оказывается на верхушке (сердце поворачивается по часовой стрелке), создавая ложное впечатление о дилатации левого желудочка . При этом грубый диастолический шум и другие признаки митрального стеноза сглаживаются или даже исчезают, а на первый план выходит систолический шум трикуспидальной недостаточности , принимаемой за митральную недостаточность . Когда сердечный выброс сильно снижен , типичных признаков митрального стеноза, включая диастолический шум , может не быть, но при росте сердечного выброса они снова появляются.
    Сопутствующий трикуспидальный стеноз также затрудняет диагностику митрального стеноза.
    На фоне тяжелой легочной гипертензии отверстие легочного ствола расширяется, и возникает шум Грэма Стилла . Он напоминает шум аортальной недостаточности (которая бывает чаще, чем тяжелая недостаточность клапана легочной артерии ), но во втором межреберье справа от грудины обычно не слышен. После устранения митрального стеноза шум Грэма Стилла нередко исчезает.

    http://medbiol.ru/medbiol/har3/001c58a9.htm

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector