Артериальная гипертензия: симптомы, лечение, степени и последствия

Артериальная гипертензия: симптомы, лечение, степени и последствия

Артериальная гипертензия – болезнь, сопровождающаяся значительным и продолжительным повышением давления. От нее страдает примерно 30% взрослого населения страны. Гипертензия относится к самым серьезным патологиям сердечно-сосудистой системы.
С возрастом риск возникновения болезни все больше увеличивается. Большое значение имеет генетический фактор, именно поэтому при наличии предрасположенности нужно проходить периодическое обследование у доктора, чтобы можно было своевременно начать лечение.

Особенность заболевания

Нормальным показателем считается давление 120/80 мм рт. ст. Это значение может изменяться в меньшую или большую сторону при воздействии определенных факторов. Если изменение происходит в течение незначительного промежутка времени, то значит, что человек совершенно здоров. А иначе можно заподозрить развитие болезни. При первичном поражении код МКБ-10 артериальной гипертензии — I10.

При стойком повышении давления наблюдаются отрицательные изменения во внутренних органах. На основании этих показателей составляется классификация этого заболевания. Согласно МКБ-10, артериальная гипертензия симптоматического типа, то есть вторичная форма заболевания, имеет код I15.0.
Кроме того, существует неконтролируемая форма, характеризующаяся отсутствием положительного результата при проведении терапии. Она может быть псевдо- или истинной гипертонией. Зачастую положительный прогноз отсутствует по причине неправильно подобранной дозировки препаратов или схемы их приема.

Классификация

Повышение артериального давления происходит по причине сужения просвета основных артерий, провоцируемого протеканием сложных гормональных и нервных процессов. При сужении их стенок работа сердца значительно усиливается, и у больного начинает развиваться первичная артериальная гипертензия, которая встречается практически у 90% больных. Она приводит к поражению различных органов и систем.
У остальных же пациентов наблюдается вторичный тип болезни, который обусловлен протеканием других патологий. Их можно разделить на:

  • почечные;
  • гемодинамические;
  • эндокринные;
  • нейрогенные.

Если болезнь была спровоцирована нарушением функционирования почек, то по МКБ артериальная гипертензия имеет код I12.0. Развивается заболевание вследствие гидронефроза, пиелонефрита, поликистоза почек, лучевой болезни.
Эндокринные нарушения возникают при гормонально-активной опухоли надпочечников, а также при поражении щитовидной железы. Нейрогенный тип болезни образуется при поражениях мозга, а также изменении кислотно-щелочного баланса. Если нарушение было спровоцировано болезнями сердца, то код в МКБ артериальной гипертензии — I13.0. Развивается патология по причине недостаточности аортальных клапанов, атеросклерозе, а также многих других заболеваниях.
Кроме того, могут быть и другие типы болезни, которые развиваются при позднем токсикозе во время беременности, отравлениях токсическими веществами, карциноме, передозировке медикаментозными препаратами. По характеру протекания артериальная гипертензия может быть:

  • транзиторная;
  • стабильная;
  • лабильная;
  • кризовая;
  • злокачественная.

Самым опасным типом является злокачественный, так как при этом давление поднимается до очень высоких показателей, и болезнь очень быстро прогрессирует. Подобная форма может приводить к очень опасным осложнениям и даже смерти больного.

Стадии протекания болезни

Специалисты выделяют несколько степеней артериальной гипертензии, различающихся по скорости развития и особенностям протекания. Самой легкой считается 1 стадия, характеризующаяся незначительными подъемами давления. Его уровень на протяжении дня может быть достаточно неустойчивым, однако после отдыха этот показатель начинает постепенно стабилизироваться.
Стоит отметить, что при этом больной не испытывает совершенно никаких проблем со здоровьем. В некоторых случаях может возникать следующая симптоматика:

  • головная боль;
  • нарушение сна;
  • шум в голове;
  • снижение умственной деятельности.

Иногда могут наблюдаться головокружения и носовые кровотечения. Функция почек не нарушена, а глазное дно практически не изменено.
При 2 степени артериальной гипертензии происходит устойчивое увеличение давления, которое может варьироваться в пределах 180-200 мм рт. ст. Больные очень часто жалуются на головную боль, головокружения, боль в сердце. Для этой стадии характерны гипертонические кризы. При этом выявляется поражение внутренних органов.
Со стороны нервной системы отмечаются проявления сосудистой недостаточности, ишемия мозга, а также возможны инсульты. На глазном дне наблюдаются признаки сдавливания вен. Почечный кровоток при этом сильно снижен, хотя в анализах нет отклонений от нормы.
При артериальной гипертензии 3 степени наблюдается частое возникновение сосудистых кризов, зависящих от повышения давления, которое может оставаться стабильным на протяжении длительного времени. Клиническая картина при этом определяется поражением:
У некоторых больных с 3 степенью артериальной гипертензии, несмотря на повышение давления, на протяжении многих лет не возникает тяжелых сосудистых осложнений.

Причины возникновения

Оценивая степени риска артериальной гипертензии, обязательно нужно учитывать причины, по которым возникает подобное нарушение. Основным фактором повышения давления считается сужение сосудов. Ток крови оказывает значительное давление на их стенки. Среди основных причин повышения давления нужно выделить наличие атеросклероза. Эта болезнь со временем приводит к развитию симптоматической артериальной гипертензии.

Под воздействием атеросклероза стенки артерий начинают уплотняться, а сосуды утрачивают свою прежнюю эластичность. Кроме того, они изнутри покрываются атеросклеротическими бляшками. Это создает угрозу для жизни, так как значительно увеличивает риск возникновения инфаркта или инсульта.
Среди основных факторов, провоцирующих развитие артериальной гипертензии, нужно выделить:

  • чрезмерный вес;
  • вредные привычки;
  • чрезмерное потребление поваренной соли.

Зная, по каким именно причинам возникает болезнь, можно предотвратить риск ее развития. Кроме того, людям, у которых есть предрасположенность к повышению давления, нужно проходить периодические осмотры у доктора и строго соблюдать его рекомендации.

Основная симптоматика

При протекании артериальной гипертензии клинические признаки могут не наблюдаться на протяжении длительного времени, поэтому если не использовать тонометр, то можно даже и не знать о наличии проблем, что очень мешает проведению своевременной терапии. Самым главным признаком может быть стойкое высокое давление. Однако далеко не все из нас контролируют его уровень. Именно поэтому нужно обращать внимание на такие симптомы, как:

  • головная боль;
  • боли в сердце;
  • шум в ушах;
  • сильное сердцебиение;
  • нарушение зрения;
  • поражение артерий;
  • одышка;
  • отечность ног.

Головная боль зачастую локализуется в висках, затылке или теменной области. Дискомфорт может возникать ночью или сразу после пробуждения. Как правило, боль усиливается при физической и умственной нагрузке.
При возникновении первых признаков протекания болезни нужно сразу же обратиться к доктору для проведения комплексной диагностики, так как это даст возможность своевременно поставить диагноз и назначить лечение, чтобы избежать развития гипертонического криза.

Проведение диагностики

При повышении уровня давления нужно сразу же обратиться к врачу. На первоначальном этапе диагностика представляет собой изучение истории протекания болезни, а также имеющейся симптоматики.
Кроме того, показано проведение таких лабораторных и инструментальных исследований, как:

  • анализ крови и мочи;
  • электрокардиограмма;
  • биохимическое исследование;
  • ультразвуковое исследование.

Важен также контроль артериального давления путем применения специального аппарата – тонометра. Больной обязательно должен его приобрести, чтобы можно было своевременно реагировать на протекание негативных изменений в организме. Требуется проведение физикального обследования, которое включает в себя осмотр пациента с помощью фонендоскопа. Он помогает определить наличие шумов в сердце и многие другие характерные изменения в организме.
Чтобы получить полную информацию относительно состояния стенок сосудов, нужно пройти артериографию, являющуюся рентгенологическим методом обследования. Кроме того, проводится ультразвуковое исследование кровотока сосудов.

Особенность лечения

Лечение артериальной гипертензии нужно проводить комплексно, а также строго соблюдать все рекомендации лечащего доктора, чтобы не спровоцировать ухудшение самочувствия. При проведении терапии обязательно нужно устранить такие факторы риска, как:

  • табакокурение и потребление спиртных напитков;
  • чрезмерный вес;
  • малоподвижный образ жизни.

Кроме того, обязательно нужно нормализовать уровень липидов в крови. Этого можно достигнуть путем проведения медикаментозной терапии или при помощи правильного питания. Диета при артериальной гипертензии подразумевает сокращение количества потребляемой соли, а также введение в привычный рацион морской капусты, картофеля, бобовых.

Медикаментозная терапия требуется, если на протяжении длительного времени давление остается на уровне 140 и более, несмотря на изменение образа жизни. При протекании артериальной гипертензии клинические рекомендации нужно соблюдать очень строго. Лечение больного проводит доктор-кардиолог. Если была выявлена вторичная форма, то пациента направляют к нефрологу или эндокринологу.
Кроме того, рекомендуется пройти дополнительное обследование у невролога и офтальмолога, чтобы определить состояние внутренних органов. Соблюдение простых рекомендаций приводит к достаточно хорошему результату.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии заключается в применении таких лекарственных средств, как:

  • антигипертензивные препараты;
  • диуретики;
  • адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • антагонисты кальция.

Лечение нужно начинать с введения минимальной дозировки антигипертензивных препаратов и повышать ее только при отсутствии требуемого результата. Чтобы предотвратить риск развития осложнений, лекарства нужно принимать на протяжении всей жизни, так как они позволят постоянно поддерживать оптимальное давление. При выборе препаратов предпочтение нужно отдавать средствам длительного действия, так как это позволит организовать только однократный их прием в утреннее время.
Начинать лечение симптоматической артериальной гипертензии нужно с монотерапии и постепенно переходить к комбинации лекарственных препаратов разных групп. Для пожилых людей изначально нужно применять блокаторы кальциевых каналов. Нежелательно, чтобы в их состав входили компоненты, изменяющие метаболизм инсулина и глюкозы. Основной целью терапии является предупреждение летального исхода у больных.

Диуретики положительно воздействуют на сердечную мышцу и хорошо переносятся большинством пациентов. Они применяются для проведения терапии гипертензии только при отсутствии подагры и диабета. Зачастую диуретики назначаются вместе с другими лекарствами для снижения давления.
Адреноблокаторы очень хорошо воздействуют на липидный состав крови. Они совсем не изменяют уровень глюкозы, снижают давление без повышения сердечных сокращений. Стоит отметить, что при первом применении таких препаратов может наблюдаться некоторое ухудшение самочувствия, и человек даже может потерять сознание. Чтобы избежать этого, нужно соблюдать определенные правила. Перед приемом этого средства нужно отменить диуретики, а первый прием должен быть в вечернее время.
Ингибиторы АПФ блокируют процесс образования гормонов, провоцирующих сужение сосудов. Благодаря их воздействию на организм пациента наблюдается значительное снижение давления. Кроме того, при их применении уменьшается риск развития нефропатии при диабете. Стоит отметить, что их использование показано в первую очередь при хронической сердечной недостаточности.
Антагонисты гормонов назначают, если по каким-то причинам противопоказано применение ингибиторов. При лечении артериальной гипертензии клинические рекомендации нужно соблюдать очень строго, так как от этого во многом зависит успех выздоровления. Доктор может назначить один или несколько препаратов для проведения медикаментозного лечения.
Даже после нормализации давления нельзя прекращать лечение без консультации с доктором, так как это может спровоцировать развитие гипертонического криза.

Немедикаментозные средства

При протекании артериальной гипертензии рекомендации доктора нужно соблюдать очень строго, так как самолечение может спровоцировать различные осложнения. Широко применяются немедикаментозные методики проведения терапии, которые хорошо сочетаются с различными лекарственными препаратами.

Обязательно нужно отказаться от табакокурения, так как оно очень плохо влияет на состояние сердечно-сосудистой системы. Кроме того, обязательно нужно следить за своим весом, так как уменьшение массы тела благотворно воздействует на снижение давления и помогает устранить основные факторы риска развития нарушений.
Стоит увеличить потребление фруктов и овощей, богатых калием и магнием, а также ограничить в своем рационе животные жиры. Обязательно нужно постараться избегать стрессов, умственного и физического перенапряжения. Врачи рекомендуют повысить физическую активность. Например, полезной будет быстрая ходьба и плавание. Стоит отметить, что некоторые виды нагрузок, наоборот, способствуют повышению уровня давления.

Последствия протекания болезни

Стоит совершенно точно понимать, какими могут быть риски артериальной гипертензии. При продолжительном повышении давления стенки сосудов значительно утолщаются и утрачивают способность к расслаблению. В результате этого нарушается процесс насыщения тканей и органов кислородом, что приводит к снижению их активности. Среди основных рисков гипертонии можно выделить такие, как:

  • гипертонический криз;
  • инсульт;
  • инфаркт;
  • стенокардия;
  • сердечная недостаточность;
  • ишемическая болезнь;
  • почечная недостаточность;
  • нарушение зрения.

Среди наиболее частых рисков протекания болезни можно выделить возникновение гипертонического криза. Он может наблюдаться при относительно удовлетворительном состоянии пациента. Это один из самых частых рисков артериальной гипертензии 2 степени. Он может быть спровоцирован психофизическим напряжением больного. Развивается он очень быстро, и при этом наблюдается:

  • резкое повышение давления;
  • сильная головная боль;
  • тошнота;
  • аритмия или тахикардия.

Риск артериальной гипертензии 3 степени заключается в возникновении инфаркта миокарда. Это осложнение протекает на протяжении нескольких минут и может привести к смерти больного. Основным симптомом является затяжной болевой приступ.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – состояние, требующее неотложной помощи. Оно подразумевает под собой резкое повышение давления до очень высоких показателей. При этом наблюдается нарушение кровоснабжения внутренних органов, в том числе и жизненно важных. Возникает он при воздействии на организм неблагоприятных факторов.
Гипертонический криз очень опасен тем, что его совершенно невозможно спрогнозировать. При отсутствии своевременной помощи возможен летальный исход. Для оказания экстренной помощи больного нужно срочно доставить в больницу, где ему снизят давление путем применения специальных медикаментозных препаратов.

Влияние на внутренние органы

Артериальная гипертензия протекает достаточно остро, так как постоянное повышение давления приводит к поражению многих внутренних органов и систем. В частности, к ним относятся:
Симптоматика протекания болезни во многом зависит от того, какие именно из органов поражаются в первую очередь. Патологические изменения в сосудах касаются, прежде всего, их стенок, так как происходит их утолщение, сужение просвета и поражение плазменными белками. Это приводит к нарушению функционирования сосудов и гипоксии органов.
Изменения в сердечной мышце начинаются с гипертрофии миокарда. В последующем возникает сердечная недостаточность и повышается риск внезапной смерти. В почках в самом начале угнетаются важные механизмы. Затем возникают дегенеративные и структурные изменения в почечных артериях, и происходит атрофирование почек.
В головном мозге происходят те же дегенеративные изменения, что и в сосудах почек. Это приводит к энцефалопатии, геморрагическому инсульту, а также ишемии.
Артериальная гипертензия приводит к повышенному давлению и росту нагрузки на сердце. Это провоцирует утолщение миокарда и развитие сердечной недостаточности.

http://fb.ru/article/7942/arterialnaya-gipertenziya

Препараты для лечения артериальной гипертензии

При назначении медикаментозного лечения артериальной гипертензии используется ступенчатая схема препаратов. Эта схема начинается с минимальных доз препаратов для лечения артериальной гипертензии в виде монотерапии (I ступень) с последующим увеличением дозы при неэффективности, прибавлением препарата другой группы (двойная комбинация или II ступень). При отсутствии эффекта больному назначаются одновременно препараты из разных групп или используются комбинированные препараты (тройная комбинация или III ступень).

Препараты для лечения артериальной гипертензии

Ступенчатая схема лечения артериальной гипертензии
В качестве I ступени лечения в виде монотерапии обычно применяются диуретические препараты, ?-адреноблокаторы, антагонисты кальция, вазодилататоры и блокаторы конвергирующего фермента ангиотензина. При этом выбор необходимой группы и самого препарата определяется с учетом ведущего звена патогенеза артериальной гипертензии (например, гиперфункция симпатоадреналовой системы) или гемодинамического варианта течения заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д.
Так, например, в начальной стадии артериальной гипертензии гиперкинетическом типе центральной гемодинамики следует применять пропранолол (анаприлин, обзидан). У лиц с объемзависимым вариантом артериальной гипертензии лечение лучше начать с назначения диуретиков – антагонистов альдостерона (спиронолактона). Необходимым условием проведения медикаментозной гипотензивной терапии является постепенное снижение АД, особенно у лиц с тяжелой артериальной гипертензией и пожилого возраста. Быстрое и значительное снижение АД у этой категории больных может ухудшить коронарное, мозговое и почечное кровообращения.
Основные принципы лечения артериальной гипертензии
Основные принципы лекарственного лечения артериальной гипертензии можно сформулировать в виде трёх тезисов:

  • Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз ЛС.
  • Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия.
  • Нужно использовать препараты длительного действия (12-24 ч при однократном приёме).

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, а-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), комбинированные средства (адельфан) для лечения артериальной гипертензии.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артериол).
Основные показания для терапии артериальных гипертензий препаратами блокаторами

Предпочтение такому препарату, как блокаторам кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно. Перед назначением препаратов этого класса следует оценить состояние основных функций миокарда. Так, при брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, оказывающий выраженное отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина. В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз. Следует также учитывать особенности фармакокинетики препаратов (например, верапамил, никардипин, исрадипин, фелодипин, нисолдипин дают выраженный эффект первого прохождения через печень, поэтому их с особой осторожностью назначают при нарушениях её функций; практически все препараты в значительной степени связываются с белками плазмы крови, что следует учитывать при назначении больным с гипопротеинемиями; верапамил, дилтиазем, исрадипин у больных с ХПН применяют в более низких дозах).
Противопоказания для лечения артериальных гипертензий блокаторами
Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром слабости синусового узла и блокады сердца (верапамил, дилтиазем), стеноз устья аорты (нифедипины), гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией (дигидропиридины), сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем), печёночная и почечная недостаточность.
Побочные эффекты терапии артериальных гипертензий препаратами блокаторами

  • Связанные с периферической вазодилатацией: тахикардия, приливы крови к лицу, периферические отёки (более характерны для дигадропиридинов).
  • Кардиальные: отрицательное воздействие на проводимость, сократимость сердца (брадикардия, замедление АВ-проводимости, снижение фракции выброса левого желудочка, появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности, более характерное для верапамила и дилтиазема.
  • Воздействие на ЖКТ: запоры, поносы, тошнота.

Бета-адреноблокаторы

Антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой бета-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих Пг, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Существуют неселективные бета2-адреноблокаторы, селективные бетах-адреноблокаторы (кардиоселективные). В каждой из этих групп выделяют также препараты с внутренней адреномиметической активностью (снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда в меньшей степени). Необходимо учитывать, что селективность имеет относительное значение — при высокой дозировке кардиоселективность теряется, поэтому при наличии сопутствующих заболеваний, течение которых может ухудшиться при назначении бета-адреноблокаторов (сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических артерий), применять бета-адреноблокаторы не рекомендуют независимо от селективности. В последнее время синтезированы бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. Клиническое значение этого эффекта заключается в том, что вазодилатация приводит к дополнительному антигипертензивному эффекту, при этом брадикардия менее выражена.

Основные показания терапии артериальных гипертензий адреноблокаторами
Предпочтение бета-адреноблокаторам следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз с сохранённой функцией сердца), тахиаритмиях, экстрасистолиях.
Противопоказания терапии артериальных гипертензий препаратами адреноблокаторами
Блокады сердца, бронхообструктивный синдром, инсулинотерапия с наклонностью к возникновению гипогликемии, дислипидемия, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, психогенная депрессия, эректильные дисфункции у мужчин, вариантная стенокардия.
Побочные действия лечения артериальных гипертензий адреноблокаторами
Бронхоспазм, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность, блокады сердца, похолодание нижних конечностей, головокружение, нарушения сна, астения, усиление моторики ЖКТ, половые дисфункции, гиперчувствительность, гипогликемия (особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета, при сочетании с инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами), дислипидемия, гиперурикемия, гиперкалиемия.
После резкой отмены бета-адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием инфаркта миокарда, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы бета-адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены — это лица с артериальной гипертензией в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями.
Препараты диуретики для лечения артериальной гипертензии
Основные группы препаратов диуретиков, применяемые при лечении артериальной гипертензии:

  • Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении артериальной гипертензии применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5-10% ионов натрия.
  • Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15-25% ионов натрия.
  • Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия.
  • Натрийурез приводит к уменьшению объёма плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижение АД. Кроме эффектов диуретиков на системное кровообращение, имеет значение и уменьшение реактивности сердечно-сосудистой системы на катехоламины. Вместе с тем следует помнить, что при лечении диуретиками возможна рефлекторная активация ренинангиотензиновой системы со всеми вытекающими отсюда последствиями (повышением АД, тахикардией и т.д.), что может потребовать отмены препарата.

Основные показания для лечения артериальных гипертензий препаратами диуретиками
При лечении артериальной гипертензии предпочтение диуретикам отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.
Противопоказания терапии артериальных гипертензий диуретиками
Тиазиды и тиазидоподобные диуретики противопоказаны при тяжёлых формах подагры и сахарного диабета, выраженной гипокалиемии; петлевые — при аллергии на сульфаниламидные препараты; калийсберегающие — при ХПН, гиперкалиемии и ацидозе. При одновременном приёме ингибиторов АПФ калийсберегающие диуретики допустимо использовать лишь в небольших дозах при условии наличия сердечной недостаточности.
Побочные действия терапии артериальных гипертензий препаратами диуретиками

  • Общие проявления для всех антигипертензивных средств: головная боль, головокружение.
  • Метаболические нарушения: гипонатриемия, гипомагниемия, гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия, гиперурикемия, гипергликемия, дислипидемия.
  • Особые нарушения: гиповолемия, задержка мочи (петлевые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спиронолактон).
  • Редкие проявления: панкреатит, холецистит (тиазиды), ототоксичность (фуросемид, этакриновая кислота), интерстициальный нефрит (тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен), некротический васкулит (тиазиды), тромбоцитопения (тиазиды), гемолитическая анемия (тиазиды).

Ингибиторы АПФ

Препараты ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии
По фармакокинетической классификации выделяют две группы препаратов:

  • Лекарства в активной форме;
  • Пролекарства, в печени преобразующиеся в активные вещества.

Препараты ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих Пг. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия). Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.
Основные показания терапии артериальных гипертензий ингибиторами АПФ

Лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями): гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии), гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных), пожилой возраст.
Противопоказания для лечения артериальных гипертензий препаратами ингибиторами АПФ
Беременность (тератогенный эффект), кормление грудью, митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии), чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД), выраженные нарушения функций почек, азотемия, стеноз почечной артерии единственной почки, гиперкалиемия, бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ). С осторожностью следует назначать препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, аутоиммунных заболеваниях, нарушении функций печени или почек, наличии сухого кашля (появление побочного действия будет \»прикрыто\» уже существующим кашлем). Ингибиторы АПФ при первичном гиперальдостеронизме неэффективны.
Побочные действия при лечении артериальных гипертензий препаратами ингибиторами АПФ
Препараты ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении в высоких дозах (для каптоприла более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причем у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.
Препараты для лечения гипертензии — блокаторы рецепторов ангиотензина II
Основные показания для лечения артериальной гипертензии препаратами блокаторами:
Эти препараты для лечения артериальной гипертензии предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ.
Противопоказания для лечения препаратами блокаторами артериальных гипертензий:
Аналогичны таковым при назначении ингибиторов АПФ.
Побочные действия при лечении препаратами блокаторами:
Головная боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита, утомляемость, кашель.

http://www.medmoon.ru/bolezni/medikamentoznoe_lechenie_ag_1370.html

Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца

Для цитирования: Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца // РМЖ. 2002. №1. С. 26
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
\»Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над \»чистыми\» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе\»
А.Л. Мясников \»Гипертоническая болезнь и атеросклероз\», 1965
А ртериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения сосудов мозга, поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Повышенное артериальное давление (АД) рассматривается как один из основных факторов повреждения сосудистой стенки. Особенно часто встречается сочетание ИБС (ее различных форм – стенокардии, инфаркта миокарда, аритмии) и АГ. Эта группа больных имеет самый высокий риск развития сердечно–сосудистых осложнений и смертности [1].
Известно, что [i]в возникновении ИБС важную роль играют структурные, морфологические и функциональные процессы, приводящие к стенозированию коронарных сосудов и вызывающие нарушения гемодинамики
. Повышенное АД может привести к нарастанию стенокардии. С другой стороны, функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения [2]. Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления прежде всего заключаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связывают с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции левого желудочка, возникновением аритмий и нарушением функции эндотелия. В конечном итоге функция левого желудочка сердца ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности. Кроме того, может появиться и стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением его массы [3]. Поэтому снижение повышенного АД способствует уменьшению риска фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых осложнений.
При лечении АГ у больных ИБС следует учитывать не только преобладание тех или иных механизмов формирования ишемической болезни, но и причины, вызывающие гипертензию [4,5]. Таким образом, наличие АГ у пациента с ИБС свидетельствует о высоком риске сердечно–сосудистых осложнений, пропорционально степени повышения АД (при этом большее значение имеет величина диастолического АД).
В настоящее время существует большое число препаратов, применяющихся у больных АГ с ИБС, поэтому у практикующих врачей часто возникает вопрос, какому препарату отдать предпочтение. Главной задачей лечения таких пациентов является максимальное снижение общего риска осложнений (предупреждение ИМ, мозгового инсульта, поражения органов–мишеней), смертности от этих заболеваний и улучшение прогноза. Это предполагает не только адекватное снижение АД, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, а также лечение сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний. Следовательно, при лечении АГ и ИБС в каждом конкретном случае необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, метаболические нарушения (наличие сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др.). При этом следует придерживаться общепринятых принципов медикаментозного лечения АГ: применение минимальных дозировок препаратов при начале терапии (с целью минимизации побочных эффектов); использование предпочтительных сочетаний лекарственных средств (или комбинированных препаратов) для усиления гипотензивного эффекта с минимумом побочного действия; смена одного гипотензивного препарата на препарат другого класса в случае незначительного эффекта или плохой переносимости (до повышения дозы или до дополнения терапии другими препаратами); использование препаратов длительного действия, обеспечивающих 24–часовой контроль при однократном приеме; осуществлять лечение постоянно и регулярно – курсовое лечение неприемлемо [3,6].
При лечении рассматриваемой группы больных необходимо также учитывать ряд характеристик выбранного лекарственного средства: механизм его действия, выраженность гипотензивного эффекта, взаимодействие с другими препаратами, доказанность снижения числа осложнений при длительных контролируемых наблюдениях, число приемов в день, возможность нормализации АД (т.е. поддерживать систолическое АД ниже 140 и диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), особенно в предутренние и утренние часы, приемлемая цена и доступность. Для достоверной оценки эффективности гипотензивной терапии целесообразно использовать суточное мониторирование АД. Для объективной оценки длительности и равномерности антигипертензивного действия препаратов используют отношение остаточного эффекта к наибольшему (пиковому) эффекту, величина которого должна составлять не менее 50%.
Имеется несколько классов эффективных средств, каждый из которых может быть применен у больных АГ с ИБС.
В отсутствие противопоказаний b -адреноблокаторы (БАБ) предпочтительней в качестве начальной терапии. В первую очередь эти препараты рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. У пациентов с хронической стабильной стенокардией напряжения БАБ уменьшают частоту сердечных сокращений и АД во время нагрузки, повышая тем самым порог ишемии и позволяя задержать или предупредить ангинозный приступ. Кроме того, БАБ уменьшают посленагрузку и сократимость миокарда, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде. БАБ повышают доставку кислорода к миокарду, благодаря снижению ЧСС и увеличению времени диастолической перфузии миокарда.
При стенокардии после инфаркта миокарда и наличии АГ следует начать лечение с БАБ – эффективных, безопасных, относительно недорогих препаратов, отличающихся постоянством гипотензивного эффекта при длительном применении. Первый практический вопрос при выборе лечения: какой из БАБ следует предпочесть?
БАБ различаются по таким фармакологическим особенностям, как кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, хинидиноподобное действие (уменьшение сократительной способности миокарда) и продолжительность эффекта. Уменьшение сердечного выброса и активности ренина, снижение периферического сопротивления – основа гипотензивного эффекта БАБ.
При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение селективным БАБ препаратам, таким как атенолол, метопролол и БАБ, обладающим еще и вазодилатирующим эффектом, таким как карведилол, небиволол. В таблице 1 приводятся основные b -адреноблокаторы, их суточные дозы и кратность приема.

Дозы БАБ и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД.
Установлено, что БАБ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти [7]. У больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать липофильные (растворимые в жирах) БАБ: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол.
Многие больные ИБС с АГ имеют безболевую ишемию миокарда, а ретардные формы БАБ уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии (важно при этом подавление бессимптомной ишемии именно в утренние часы). БАБ для таких больных более эффективны (снижают риск фатальных и нефатальных коронарных событий), чем антагонисты кальция продленного действия.
При недостаточном эффекте БАБ можно использовать у больных ИБС с АГ в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами. В рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца [8] при недостаточной эффективности БАБ у больных ИБС в первую очередь предлагается добавлять длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Из новых БАБ заслуживает внимания карведилол, обладающий b — и a 1–адреноблокирующими, а также антиоксидантными свойствами. Благодаря артериальной дилатации, он снижает посленагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат обладает выраженным антиангинальным, антиишемическим и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и АГ [9]. Из БАБ с вазодилатирующими свойствами у карведилола обнаружено кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности. Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%).
Соталол среди БАБ является препаратом выбора для лечения АГ у больных с серьезными нарушениями ритма сердца.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии. Препараты достаточно эффективны и хорошо переносимы. Антагонисты кальция особенно показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам. Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов. Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный. В таблице 2 представлены основные антагонисты кальция, их средние терапевтические дозы и кратность приема.

Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин, фелодипин, пролонгированная форма дилтиазема, исрадипин, верапамил. У этой группы больных не рекомендуется широкое использование коротко действующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические осложнения [10]. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличения ЧСС (рефлекторная тахикардия), с увеличением симпатической активности и сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании нифедипина в больших дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда [11]. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.
У больных с сочетанием АГ и ИБС особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводяших к развитию тахикардии, обязательно следует присоединять БАБ. Работами последних лет было показано, что у больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг), как для регулярного длительного лечения, так и особенно для купирования нетяжелых гипертонических кризов при условии индивидуального выбора лечения с учетом показаний и противопоказаний, а также риска побочных эффектов и неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами [12,13].
У больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно–сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении верапамила и дилтиазема; эти препараты могут быть вполне адекватной заменой БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и верапамила и стараться не назначать их больным с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности [6].
Исследование систолической гипертонии в Европе (SYST–EUR) у 4695 больных старше 60 лет с изолированной систолической АГ показало способность дигидропиридина длительного действия (нитрендипина) при комбинации с ингибитором АПФ (эналаприлом) и тиазидным диуретиком (гидрохлортиазидом) предупреждать развитие мозгового инсульта через 2 года применения на 44% по сравнению с плацебо [14]. Наблюдалось также снижение частоты развития всех фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых осложнений на 31% (р Литература:
1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. М,: Ремедиум, 1999. – 139 стр.
2. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии. Часть. I, .М., ЗАО’’ Информатик ‘’, 1999, 216 стр.
3. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно–сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). Русский медицинский журнал 2000; № 8: с. 318–346.
4. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения. Форум. Ишемическая болезнь сердца 2000; № 1: с. 2–5.
5. Чазов Е.И. Проблема лечения больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив 2000: № 9: с. 5–9.
6. Кардиология: краткое руководство. Под ред. акад. РАМН Ю.П.Никитина. – Новосибирск, 2001, –160 стр.
7. Yusuf S., Peto R., Lewis J. et al. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 25: 335–371.
8. ACC/AHA/ACP–ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina (Gibbons R.J, Chatteerjee K, Daley J, et al.) J Am Coll Cardiol 1999; 33:2092–2197.
9. Габрусенко С.А., Наумов В.Г., Беленков Ю.Н. Опыт курсового применения карведилола у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. Кардиология 2000; № 10: с. 13–17.
10. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно–сосудистая заболеваемость: новые данные доказательной медицины. Кардиология 2001; № 4: с. 87–93.
11. Метелица В.И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца., М., 1999, 209 стр.
12. Васильева Н.Н., Лупанов В.П., Наумов В.Г. Оценка эффективности длительного лечения коринфаром больных постинфарктным кардиосклерозом со стенокардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца.’’Кардиология’’ 2000; № 4: с. 15–18.
13. Карпов Ю.А. Применение антагонистов кальция у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроса. Кардиология 2000; №10: с. 52–55.
14 . World Health Organization – International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 1999; 17: 2: 151–195.
15. Должны ли антагонисты кальция длительного действия быть лекарствами первого выбора (первой линии) при лечении гипертонии? (Подготовлено Н.А.Грацианским ). Кардиология 2000; № 11: с. 54.
16. Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. Effect of amlodipine on progression of atherosclerosis and occurence of clinical events. Circulation 2000; 102: 1503–1510.
17. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии: выбор первого препарата. Русский медицинский журнал 2001; № 10: с. 396–400.
18. Yusuf S., Lonn E. Anti–ischaemic effects of ACE inhibitors: review of current clinical evidence and ongoing clinical trials. Eur Heart J 1998; 19, suppl. J: J36–J44.
19. Смирнов А.А., Надеева О.И., Уваров А.В, Ужегов К.С. Применение фозиноприла при лечении рефрактерной стенокардии у лиц пожилого возраста. Клин мед 1999; №10:с.35–38.
20. The SOLVD Investigations. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive cardiac failure. N Enl J Med 1991; 325: 293–302.
21. Neal B., MacMahon S. PROGRESS (perindopril protection against recurrent stroke study): rationale and design. PROGRESS Management Committee. J Hypertens 1995: 13 (12, Pt 2), 1869–1873.
22. Ивлева А.Я. ‘’Клиническое применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина II’’. М. Изд–во ‘’Миклош’’, 1998, 158 стр.
23. Место диуретиков в гипотензивной терапии больных артериальной гипертонией с сопутствующими заболеваниями Круглый стол. (Материалы подгот. проф. Б.А. Сидоренко, Н.Е. Романова). Кардиология 2000; № 5: с. 83–96.
24. Лупанов В.П. Применение нитратов при стенокардии. Русский медицинский журнал 2000; № 2: с. 65–70.
25. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Савченко М.В и др. Подходят ли комбинированные антигипертензивные препараты для начальной терапии гипертонической болезни ? Кардиология 2001; № 6: с. 80–87.
26. Кобалава Ж.Д. Место комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертонии. Клин фармакология и терапия 2001; 10(3): 1–5.
Российский университет дружбы народов, Москва

http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Lechenie_arterialynoy_gipertonii_u_bolynyh_ishemicheskoy_boleznyyu_serdca/

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector