Преждевременная деполяризация желудочков — симптомы, причины, диагностика, лечение, Доктис

Содержание

Преждевременная деполяризация желудочков

I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков

Общие сведения

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, обусловленное гетеротопным очагом автоматизма в миокарде желудочков. В основе желудочковой экстрасистолии лежат механизмы re-entry и постдеполяризации в эктопических очагах ветвей пучка Хиса и волокон Пуркинье.
Этиология. См. Экстрасистолия.
ЭКГ — идентификация:

  • Перед комплексом QRS отсутствует зубец Р
  • Комплекс QRS уширен и деформирован, продолжительность і0,12 с
  • Укороченный сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS
  • Полная компенсаторная пауза (сумма предэктопического и постэктопическогго интервалов равна двум интервалам R–R синусового ритма)

Градация желудочковых экстрасистол (по Лауну, 1977)

  • I —редкие монотопные экстрасистолы (до 30 экстрасистол за любой час мониторирования)
  • II — частые монотопные ЖЭ (свыше 30 экстрасистол)
  • III — политопные ЖЭ
  • IVa —парные экстрасистолы
  • IVb — групповые ЖЭ
  • V — ранние ЖЭ «R на T».

Лечение:

  • Лечение основного заболевания
  • Показания к лекарственной терапии — см. Экстрасистолия
  • Коррекция содержания электролитов (калий, магний)
  • Лекарственная терапия:
    • Пропафенон по 150 мг 3 р/день
    • Этацизин по 1 таблетке 3 раза/день
    • Соталол 80 мг 2 р/сут (до 240–320 мг/сут)
    • Лаппаконитина гидробромид по 25 мг 3 р/сут
    • Амиодарон по 800–1600 мг/сут в течение 1–3 нед до достижения эффекта; поддерживающая доза — обычно 200 мг/сут
    • Пропранолол 10–40 мг 3–4 р/сут

  • Антиаритмические средства IС класса при длительном приёме повышают летальность у больных после перенесённого ИМ и с низкой сократительной функцией миокарда.

Сокращение. ЖЭ — желудочковая экстрасистолия.

http://www.doctis.ru/bolezni/prejdevremennaya-depolyarizaciya-jelydockov/

Преждевременная деполяризация (возбуждение) желудочков

К этому виду нарушения ритма относят те случаи, когда сокращения сердца в желудочках наступают преждевременно, вне зависимости от синусового ритма. А именно желудочковые экстрасистолы, тахикардия. Патология встречается у лиц с органическими болезнями сердца, так и без них, может протекать бессимптомно. К факторам риска относят ИБС, мужской пол, возраст, снижение количества калия и магния в крови, кардиомиопатии.

Причины возникновения

  • Болезни сердца — пороки сердца с поражением клапанов, ишемия миокарда, миокардит, травма сердца, тахикардия
  • Общие патологии — электролитные нарушения, вегетативная дистония, климакс, предменструальный период, гипоксия, гиперкапния, анестезия, инфекция, хирургическое вмешательство, стресс.
  • Прием лекарственных препаратов, в том числе антиаритмических, эуфиллина, амитриптилина.
  • Употребление алкоголя, наркотических средств, курение.

Признаки преждевременной деполяризации желудочков

Известны несколько механизмов развития заболевания:

  • триггерная активность – возникновение импульса преждевременное после постдеполяризации. При этом механизме экстрасистолы появляются при брадикардии, реперфузионных нарушениях ритма при инфаркте, передозировке дигиталисом, ишемии, электролитных нарушениях;
  • повторный вход возбуждения – развивается при неоднородности сердечной мышцы, когда в участках ишемического поражения есть участки с различной скоростью проведения импульса;
  • автоматизм – осуществляется за счет эктопических очагов желудочков. Механизм связан с электролитными изменениями, ишемией, переизбытком катехоламинов.

Диагностика

Симптоматика состояния разнообразна и протекает как бессимптомно, так и с жалобами на ощущение замирания сердца, пульсации, сердцебиение, слабость. Другие признаки могут быть проявлением основного заболевания, приведшего к аритмии.
При анализе анамнеза следует учитывать наличие структурного поражения сердца, вредных привычек, прием медикаментов. Во время осмотра наблюдается пульсация шейных вен, уменьшение звучности сердечных тонов.
На ЭКГ выявляется не только экстрасистолия, тахикардия, но и заболевание сердца, вызвавшая преждевременную деполяризацию желудочков. Регистрируется деформированный и широкий желудочковый комплекс, компенсаторная пауза. Предсердный комплекс не зависит от желудочкового, экстрасистолы могут быть одиночными и политопными, моно- и полиморфными.
В нашем медицинском центре для уточнения диагноза помимо ЭКГ-исследования, специалист может назначить и другие виды диагностических мероприятий:

  • Холтеровское мониторирование ЭКГ.
  • УЗИ сердца.
  • электрофизиологическое исследование.

Так как заболевание может не проявляться, рекомендуется всем проходить профилактический осмотр с обязательным снятием ЭКГ.

Лечение преждевременной деполяризации желудочков в ОН КЛИНИК

При отсутствии болезней сердца и симптомов обычно не требуется лечения. Рекомендуется отказ от вредных привычек, вызывающих аритмию, коррекция нарушений электролитов, замена лекарственных препаратов. При плохой переносимости экстрасистолии будет полезной седативная терапия, коррекция дисбаланса в работе вегетативной нервной системы.
При имеющемся сопутствующем заболевании, наличии осложнений, тяжелой переносимости приступов назначаются медикаменты или хирургическое лечение (деструкция очага, имплантация кардиовертера). Тактика лечения и прогноз составляется специалистом Международного медицинского центра ОН КЛИНИК индивидуально для каждого пациента.

http://www.onclinic.ru/kardiologiya/lechenie-serdechno-sosudistykh-zabolevaniy/narusheniya-serdechnogo-ritma/prezhdevremennaya-depolyarizatsiya-zheludochkov/

Преждевременная деполяризация желудочков (I49.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Этиология и патогенез

Основные механизмы развития экстрасистолии:
Особенности патогенеза желудочковой экстрасистолии:

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено
По данным некоторых авторов, это нарушение ритма сердца считают самым распространённым, и при длительном мониторировании ЭКГ его выявляют у 40-75% обследованных (как больных, так и здоровых).
Распространенность желудочковых экстрасистол значительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков, коррелируя с выраженностью его дисфункции. Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечно-сосудистой системы частота этого нарушения ритма увеличивается с возрастом. Отмечена также связь возникновения желудочковых экстрасистол со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, а ночью, во время сна, — реже.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Жалобы больных с экстрасистолией зависят от состояния нервной системы. При высоком пороге раздражения больные не ощущают экстрасистол, которые случайно обнаруживаются при врачебном осмотре.Многие больные чувствуют перебои в работе сердца в первые дни и недели после их появления, а затем привыкают к ним.
Ощущение сильного удара или толчка в области сердца вызывается энергичным, с большим ударным объемом, первым сокращением после экстрасистолы и гораздо реже является результатом самой экстрасистолы. При этом чувство кратковременной остановки сердца вызывается длительной компенсаторной паузой. Эти ощущения могут сочетаться, и больные описывают их как перескакивание, переворачивание и замирание сердца. При бигеминии и частых групповых экстрасистолах больные чаще всего ощущают непродолжительное сердцебиение, сжатие, тупые удары или трепетание в области сердца. Боли в области сердца встречается редко и бывают коротким прободающего типа или в виде неопределенной болезненности, связанной с раздражением интерорецепторов вследствие переполнения кровью желудочков во время постэкстрасистолической паузы. Появлению болевых ощущений способствует резкое расширение предсердий вследствие одновременного или почти одновременного сокращения предсердий и желудочков.
Ощущение волны, идущей от сердца к шее или голове, чувство сжатия или прилива крови к шее совпадают с преждевременным сокращением сердца. Они вызваны обратным кровотоком из правого предсердия к шейным венам вследствие одновременного сокращения предсердий и желудочков при закрытом трехстворчатом клапане.
Иногда при экстрасистолии появляются симптомы, связанные с ишемией головного мозга – головокружение, чувство дурноты и другие. Не всегда легко отличить, в какой степени эти симптомы обусловлены невротическими, и в какой – гемодинамическими факторами. Наиболее часто общая симптоматика при экстрасистолической аритмии является выражением вегетативных нарушений.

Объективные симптомы при экстрасистолии

Важным и четким аускультативным признаком является преждевременное появление сердечных сокращений. Они слышны раньше, чем ожидается регулярное сокращение сердца.
Сила первого тона зависит от длительности интервала перед экстрасистолой, наполнения желудочков и положения атриовентрикулярных клапанов в момент экстрасистолического сокращения. Расщепленный первый тон — результат неодновременного сокращения обоих желудочков и неодновременного закрытия трехстворчатого и двухстворчатого клапанов при желудочковых экстрасистолах.
Второй тон, как правило, слабый, потому что малый ударный объем во время экстрасистолии приводит к незначительному повышению давления в аорте и легочной артерии. Расщепленный второй тон объясняют неодновременным захлопыванием полулунных клапанов вследствие изменения соотношения между давлением в аорте и легочной артерии.
При ранних экстрасистолах сокращение желудочков настолько слабо, что не может преодолеть сопротивление в аорте, и полулунные клапаны вообще не открываются, в результате чего второй тон при такой экстрасистоле отсутствует — бесплодные экстрасистолы.
Продолжительная пауза после преждевременного сокращения является важным признаком экстрасистолии. Однако она может отсутствовать, например, при интерполированных экстрасистолах. Самая длинная диастолическая пауза наблюдается после желудочковых экстрасистол; более короткая — после предсердных и узловых экстрасистол. В то же время отличить желудочковые экстрасистолы от наджелудочковых на основании аускультативных данных достаточно сложно.
Регулярная экстрасистолия, получившая название аллоритмии, имеет свои аускультативные особенности. В аллоритмической группе каждое второе сокращение при бигеминии и третье при тригеминии представляет собой экстрасистолу. Во время экстрасистолического сокращения почти всегда наблюдается резкая акцентуация первого тона. Это позволяет отличить экстрасистолическую аллоритмию от аллоритмии при частичной атриовентрикулярной блокаде с соотношением 3:2 или 4:3, при которой сила сердечных тонов не изменяется, и преждевременные сокращения отсутствуют.
Залповые (групповые) экстрасистолы вызывают несколько громких и быстро следующих друг за другом хлопающих тонов, причем после последнего из них наблюдается длительная постэкстрасистолическая пауза. Частые экстрасистолы при выслушивании напоминают аритмию при мерцании предсердий.
Если у больного имеется систолический шум, то он слышен менее отчетливо во время экстрасистол относительно нормальных сокращений. Во время первого после экстрасистолы синусового сокращения выслушивается усиление систолических шумов выброса (стеноз аортального клапана) и ослабление пансистолических шумов регургитации (недостаточность митрального клапана). Исключение из этого правила составляют шумы регургитации при недостаточности трехстворчатого или двухстворчатого клапана при ИБС, сопровождающейся дисфункцией соответствующих папиллярных мышц.
При исследовании пульса определяются длительные постэкстрасистолические паузы, появляется дефицит пульса. При бигеминии с выпадением экстрасистолической пульсовой волны образуется так называемая ложная брадикардия. Пульс остается правильным и замедленным.
При осмотре шейных вен обнаруживают систолическую пульсацию, характерную для желудочковых и особенно узловых экстрасистол, когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно. В этот момент трехстворчатый клапан закрыт, и кровь возвращается из правого предсердия к шейным венам.
Блокированные предсердные экстрасистолы представляют собой изолированные внеочередные сокращения предсердий с последующей блокадой проведения импульса на уровне АВ соединения. Аускультативно они не обнаруживаются, думать об их наличии можно только при сочетании положительного венного пульса с длительной паузой артериального пульса.
Отличительные особенности экстрасистолической аритмии при наличии органического заболевания сердца и при его отсутствии.

Диагностика

Изредка желудочковые экстрасистолы могут проводиться ретроградно на предсердия и, достигнув синусового узла, разряжает его; в этих случаях компенсаторная пауза будет неполной.
Лишь иногда, обычно на фоне относительно редкого основного синусового ритма, компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы может отсутствовать. Это объясняется тем, что очередной (первый после экстрасистолы) синусовый импульс достигает желудочков в тот момент, когда они уже вышли из состояния рефрактерности. При этом ритм не нарушается и желудочковые экстрасистолы называются «вставочными».
Компенсаторная пауза может отсутствовать и при желудочковой экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии.
Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных ЭКГ-признаков не обладает 100% чувствительностью и специфичностью.
Для оценки прогностической значимости желудочковой экстрасистолии может быть полезно оценить особенности желудочковых комплексов:
Клиническое значение имеет определение моно-/политопности желудочковой экстрасистолы, которое проводится с учетом постоянства интервала сцепления и формы желудочкового комплекса.
Монотопность говорит о наличии определенного аритмогенного очага. Расположение которого может быть определено по форме желудочковой экстрасистолы:
При мономорфной желудочковой экстрасистоле с непостоянным интервалом сцепления следует думать о парасистолии – одновременной работе основного (синусового, реже мерцания/трепетания предсердий) и дополнительного водителя ритма, расположенного в желудочках. Парасистолы следуют друг за другом через разные промежутки времени, однако интервалы между парасистолами кратны наименьшему из них. Характерны сливные комплексы, которым может предшествовать зубец Р.
— сегмент ST и зубец Т направлены в противоположную сторону от QRS (дискордантность);
— зубцы Т асимметричны, а сегменты ST обычно не имеют начальной горизонтальной фазы, сразу направляясь книзу или кверху.
Холтеровское мониторирование ЭКГ используют для диагностики симптоматических и бессимптомных ЖЭ, для их прогностической оценки и стратификации риска в различных популяциях, а также для оценки эффективности противоаритмической терапии. Исследование показано не только при наличии ЖЭ на стандартной ЭКГ или в анамнезе, но и всем больным с органическими заболеваниями сердца независимо от наличия клиники желудочковых аритмий и выявления их на стандартных ЭКГ. Оно даёт возможность оценить частоту, длительность, моно-/политопность ЖЭ, их зависимость от времени суток, физической нагрузки, изменений сегмента SТ, частоты ритма и других факторов. Исследование необходимо проводить до начала лечения.

Нагрузочные электрокардиографические пробы. С их помощью можно оценить возможный риск развития аритмий при ИБС. Иногда пробы позволяют выявить аритмии, индуцированные физической нагрузкой.

Эхокардиография позволяет определить морфологические и функциональные изменения сердца (клапанные дефекты, гипертрофию миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, наличие зон гипо- и акинезии, увеличение полостей сердца), которые могут стать причиной аритмии. Сигнал-усреднённая электрокардиография, анализ дисперсии интервала Q-T, исследование вариабельности сердечного ритма и поздних потенциалов желудочков позволяют оценить риск развития потенциально опасных желудочковых аритмий и ВСС.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование. В случае ЖЭ показанием к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования может стать необходимость установить механизм и место возникновения экстрасистолы (при частой монотопной ЖЭ). Индукция с помощью локализованного стимула ЖЭ, полностью идентичных «естественным», подтверждает точность топического диагноза и делает возможным аблацию аритмогенного очага.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Групповые экстрасистолии могут трансформироваться в более опасные нарушения ритма: предсердные – в трепетание предсердий, желудочковые – в пароксизмальную тахикардию. У пациентов с перегрузкой или дилатацией предсердий экстрасистолия может перейти в мерцательную аритмию.
Частые экстрасистолии вызывают хроническую недостаточность коронарного, церебрального, почечного кровообращения.
Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии ввиду возможного развития мерцания желудочков и внезапной смерти.

Более высока вероятность желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, если:
— наблюдается групповая экстрасистолия.
— ранние желудочковые экстрасистолы

Пройти лечение в Израиле , Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом!

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму
После отнесения пациента к той или иной категории риска может решаться вопрос о выборе лечения. Независимо от категории желудочковой экстрасистолии необходимо этиотропное лечение там, где это необходимо. Как и при лечении наджелудочковой экстрасистолии, основным методом контроля эффективности терапии является холтеровское мониторирование: снижение числа желудочковых экстрасистол на 75-80% свидетельствует об эффективности лечения.
Тактика лечения для больных с разными в прогностическом плане желудочковыми экстрасистолами:
— У больных с доброкачественной желудочковой экстрасистолией, которая субъективно хорошо переносится больным возможен отказ от антиаритмической терапии.
— Больным с доброкачественной желудочковой экстрасистолией, которая субъективно плохо переносится, а также больным с потенциально злокачественными аритмиями неишемической этиологии предпочтительно назначение антиаритмиков I класса . При их неэффективности – амиодарона или соталола . Данные препараты назначаются только при неишемической этиологии желудочковой экстрасистолии – у постинфарктных больных, согласно данным доказательных исследований, выраженный проаритмический эффект флекаинида, энкаинида и этмозина сопряжен с увеличением риска смерти 2,5 раза! Риск проаритмического действия повышен также при активном миокардите.
Из анитиаритмиков I класса эффективны:
— Пропафенон ( Пропанорм , Ритмонорм ) внутрь по 600-900 мг/сут, или ретардные формы (пропафенон SR 325 и 425 мг, назначаются дважды в день). Терапия обычно хорошо переносится. Возможны комбинации сбетаблокаторами , d,l-соталолом ( Сотагексал , Соталекс ), верапамилом ( Изоптин , Финоптин ) (под контролем ЧСС и АВ-проводимости!), а также с амиодароном ( Кордарон , Амиодарон) в дозе 200-300 мг/сут
— Этацизин внутрь по 100-200 мг/сут. Терапию начинают с назначения половинных доз (по 0,5 табл. 3-4 раза в день) для оценки переносимости. Комбинации с препаратами III класса могут быть аритмогенны. Комбинация с бетаблокаторами целесообразна при гипертрофии миокарда (под контролем ЧСС, в небольшой дозе!).
— Этмозин внутрь по 400-600 мг/сут. Терапия начинается с назначения меньших доз – по 50 мг 4 раза в день. Этмозин не удлиняет интервал QT, обычно хорошо переносится.
— Флекаинид внутрь 200-300 мг/сут. Достаточно эффективен, несколько снижает сократимость миокарда. У части больных вызывает парестезии.
— Дизопирамид внутрь 400-600 мг/сут. Может провоцировать синусовую тахикардию, в связи с чем целесообразны комбиниции с бетаблокаторами или d,l-соталолом.
— Аллапинин – препарат выбора при тенденции к брадикардии. Назначается в виде монотерапии в дозе 75 мг/сут. в виде монотерапии или по 50 мг/сут. в комбинации с бетаблокаторами или d,l-соталолом (не более 80 мг/сут.). Данная комбинация часто целесообразна, поскольку повышает антиаритмический эффект, снижая влияние препаратов на ЧСС и позволяет назначать меньшие дозы при плохой переносимости каждого препарата в отдельности.
— Реже используются такие препараты, как Дифенин (при желудочковой экстрасистолии на фоне дигиталисной интоксикации), мексилетин (при непереносимости других антиаритмиков), аймалин (при WPW-синдроме, сопровождающемся пароксизмальной наджелудочковой тахикардией), Новокаинамид (при неэффективности или напереносимости других антиаритмиков; препарат довольно эффективен, однако крайне неудобен в использовании и при длительном применении может приводить к агранулоцитозу).
— Следует отметить, что в большинстве случаев желудочковой экстрасистолии верапамил и бетаблокаторы неэффективны. Эффективность препаратов первого класса достигает 70%, однако необходим строгий учет противопоказаний. Использование хинидина ( Кинидин Дурулес ) при желудочковой экстрасистолии нежелательно.

Целесообразен отказ от алкоголя, курения, избыточного потребления кофе.У больных с доброкачественными желудочковыми экстрасистолами антиаритмик может назначаться только в то время суток, когда проявления экстрасистолии субъективно ощущаются. В ряде случаев можно обйтись применением Валокордина , Корвалола . У некоторых пациентов целесообразно применение психотропной и/или вегетотропной терапии ( Феназепам , Диазепам, Клоназепам ).

Частая желудочковая экстрасистолия требует парентеральной терапии в случаях ее острого проявления или учащения у больных с высоким риском внезапной смерти. То есть парентеральная терапия показана больным с острым инфарктом миокарда, выраженной дисфункцией миокарда, эпизодами желудочковой тахикардии в анамнезе, а также при электролитных нарушениях и гликозидной интоксикации.
Частота желудочковой экстрасистолии может уменьшаться но фоне терапии бетаблокаторами (преимущественно при инфаркте миокарда). В/в болюсно в острый период и в дальнейшем капельно вводятся амиодарон или лидокаин.
При желудочковой экстрасистолии вследствие гипокалиемии вводится калия хлорид в/в до 4-5 мэкв/кг/сут до достижения верхней границы нормы сывороточного калия . Кратность введения и продолжительность лечения определяют по уровню калия в крови.
При желудочковой экстрасистолии вследствие гипомагниемии показан магния сульфат в/в по 1000 мг 4 р/сут (дозу рассчитывают по магнию) до достижения верхней границы нормы сывороточного магния . При тяжелой гипомагниемии суточная доза может достигать 8-12 г/сут (дозу рассчитывают по магнию).
При желудочковой экстрасистолии вследствие гликозидной интоксикации показан димеркапрол в/в по 5 мг/кг 3-4 р/сут в 1-е сутки, 2 р/сут во 2-е сутки, затем 1 р/сут до устранения симптомов интоксикации + Калия хлорид в/в до 4-5 мэкв/кг/сут до достижения верхней границы нормы сывороточного калия (кратность введения и продолжительность лечения определяют по уровню калия в крови).
В некоторых случаях — при частой желудочковой экстрасистолией (до 20-30 тыс. в сутки) с идентифицированным при электрофизиологическом исследовании аритмогенным очагом и неэффективностью или при невозможности длительного приема антиаритмиков в сочетании с плохой переносимостью или плохим прогнозом – используется радиочастотная аблация .
Основным осложнением желудочковой экстрасистолии, определяющим ее клиническое значение, является внезапная смерть. Желудочковые нарушения ритма ассоциируются с вероятностью развития фатальных аритмий, т. е. с внезапной аритмической смертью. Для определения степени ее риска в реальной клинической практике применяется классификация по B.Lown, M.Wolf, в модификации M.Ryan и риск-стратификация желудочковых аритмий J. T. Bigger. Она предполагает проведение анализа не только характера желудочковой эктопической активности, но и ее клинических проявлений, а также наличия или отсутствия органического поражения сердца как причины ее возникновения.
Биггером (1984) была предложена прогностическая классификация, в которой даны характеристики доброкачетвенных, потенциально злокачественных и злокачественных желудочковых аритмий.
Прогностическая значимость желудочковых аритмий.

http://diseases.medelement.com/disease/3937

Преждевременная деполяризация предсердий и преждевременная деполяризация желудочков

Строение и механизм работы электрической системы сердца

Сердце человека состоит из четырех камер. Две верхние камеры называются предсердиями, а две нижние — желудочками.
Предсердия направляют кровь в желудочки, из желудочков кровь поступает в легкие и другие органы тела. Правый желудочек направляет кровь в легкие, а левый — к другим органам. Сердцебиение (или пульс), который считают при проведении диагностики, является результатом сокращения желудочков сердца.
Сердцебиение регулируется электрической системой сердца. Электрическая система сердца состоит из синусового узла (SA), атриовентрикулярного узла (AV) и специальной ткани желудочков, проводящей электрические импульсы.
Синусовый узел является электрическим регулировщиком ритма сердца. Это небольшой участок клеток, расположенных в стенке правого предсердия. Частота, с которой синусовый узел выпускает электрические импульсы, определяет скорость, с которой бьется сердце в нормальном состоянии. Синусовый узел способствует поддержанию нормального сердцебиения. В состоянии покоя частота электрических импульсов, исходящих от синусового узла, является низкой, поэтому сердце сокращается в нижнем диапазоне нормы (от 60 до 80 ударов в минуту). Во время физических упражнений или в состоянии нервного возбуждения частота импульсов синусового узла увеличивается. У людей, которые регулярно занимаются спортом, частота сердечных сокращений может быть ниже общепринятой нормы в пожилом возрасте, это не должно вызывать беспокойства.
Электрические импульсы проходят от синусового узла сквозь специальные ткани предсердия в атриовентрикулярный узел и через AV-узел к желудочкам, заставляя их сокращаться.

Что такое преждевременная деполяризация желудочков и предсердий?

Преждевременная деполяризация желудочков
Преждевременная деполяризация желудочков (ПДЖ) — это состояние, также известное как преждевременный желудочковый комплекс или желудочковая экстрасистолия.

Рисунок 1. Преждевременная деполяризация желудочков
ПДЖ может ощущаться как обычное учащенное сердцебиение или «пропущенный удар» сердца. При нормальном сердцебиении активность желудочков после предсердий четко согласована, так желудочки могут перекачивать максимальное количество крови, как в легкие, так и к остальным органам тела. При преждевременной деполяризации желудочков они становятся активными раньше времени (преждевременно сокращаются), следовательно, нормальная циркуляция крови нарушается. Однако ПДЖ обычно не представляет опасности и протекает бессимптомно у здоровых людей
Преждевременная деполяризация предсердий
Преждевременная предсердная деполяризация — это состояние, также известное как преждевременный предсердный комплекс или предсердная экстрасистола (ППД). Данное состояние является весьма распространенным и характеризуется возникновением преждевременных сокращений предсердий. В то время как при нормальном сердцебиении электрическая активность сердца регулируется синусовым узлом, при ППД предсердия деполяризуются раньше, чем это необходимо, следовательно, и сокращаются чаще, чем должно быть согласно норме.
Доскольнально природу преждевременной деполяризации предсердий медики объяснить не могут, однако существует несколько заболеваний, предрасполагающих к развитию этого состояния. ППД часто встречается у здоровых молодых и пожилых людей, протекает бессимптомно и не считается чем-то аномальным. Иногда ощущается при прощупывании пульса как «пропущенный удар сердца» или как быстрое сердцебиение. В большинстве случаев для ППД не требуется никакого специфического лечения.

Рисунок 2. Преждевременная деполяризация предсердий
На рисунке 2 можно увидеть, что зубец Р не изменяется, интервал Р-Р постоянен. Данные показатели ЭКГ могут быть присущи как ППД, так и синусовой аритмии.

Причины преждевременной деполяризации предсердий и желудочков

Причины преждевременной деполяризации предсердий
Основными причинами ППД являются такие факторы:

  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • стрессы;
  • усталость;
  • плохой, беспокойный сон;
  • прием лекарственных препаратов, вызывающих побочные эффекты со стороны сердца.

Обычно преждевременная деполяризация предсердий не опасна и не является поводом для беспокойства. Нередко предсердная экстрасистолия происходит из-за травмы сердца или заболевания, связанного с функцией сердца.
Причины преждевременной деполяризации желудочков
Основными причинами ПДЖ являются:

  • острый инфаркт миокарда;
  • клапанная болезнь сердца, особенно пролапс митрального клапана;
  • кардиомиопатия (например, ишемическая, дилатационная, гипертрофическая, инфильтративная);
  • ушиб сердца (последствие травмы);
  • брадикардия;
  • тахикардия (избыток катехоламинов);

Некардиологические причины ПДЖ могут быть такими:

  • электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия);
  • прием лекарственных препаратов (например, дигоксина, трициклических антидепрессантов, эуфиллина, амитриптилина, псевдоэфедрина, флуоксетина);
  • прием таких наркотических препаратов, как кокаин, амфетамины;
  • употребление кофеина и алкоголя;
  • прием анестетиков;
  • хирургические вмешательства;
  • инфекционные заболевания с тяжелым воспалением;
  • стрессы и бессонница.

Симптомы преждевременной деполяризации предсердий и желудочков

Основными симптомами преждевременной деполяризации предсердий являются следующие состояния:

  • ощущение интенсивных толчков, происходящих в сердце (такое состояние может быть следствием сокращений желудочка после паузы);
  • умеренные гемодинамические нарушения, например, сердцебиение более активное, чем обычно;
  • одышка;
  • слабость;
  • головокружение.

Нередко симптомы отсутствуют вообще, а ППД диагностируется после расшифровки ЭКГ или при прощупывании пульса с обнаружением так называемого «выпадения» одного удара.
Симптомы преждевременной деполяризации желудочков
Иногда симптомы полностью отсутствуют. В ряде других случаев могут присутствовать такие симптомы:

  • временное усиление силы сокращения сердца;
  • ощущение сильных толчков;
  • обморок, тошнота;
  • ощущение трепетания сердца;
  • боль в груди;
  • потливость;
  • затрудненное дыхание;
  • пульс более 100 ударов в минуту в состоянии покоя.

Методы лечения преждевременной деполяризации предсердий и желудочков

Методы лечения преждевременной деполяризации предсердий
При любых заметных изменениях сердечного ритма, сопровождающихся описанными выше симптомами, необходимо обратиться к врачу. Преждевременная деполяризация предсердий нередко не нуждается в лечении, однако при дискомфорте или плохом самочувствии назначают такие средства, как бета-блокаторы или антиаритмические препараты. Эти препараты обычно подавляют преждевременные сокращения и способствуют нормализации электрической активности сердца.
Методы лечения преждевременной деполяризации желудочков
Преждевременная деполяризация желудочков требует чуть большего внимания как со стороны больного, так и со стороны врача. Если ПДЖ сопровождается такими симптомами, как обморок и приступы тошноты, если больной чувствует боли в сердце, необходима катетерная абляция или установка электрокардиостимулятора. Такой метод лечения, как электрокардиостимулятор, применяется, когда речь идет о неустранимой аномалии электрической активности сердца.
При отсутствии заболевания сердца, а также других нарушений функции сердца, преждевременную деполяризацию желудочков лечить не нужно. Вспомогательные методы лечения это:

  • кислородная терапия;
  • восстановление баланса электролитов;
  • профилактика ишемии или инфаркта.

Существует несколько факторов, на которые необходимо обратить внимание до начала лечения. К ним относятся:

  • гипоксия;
  • токсичные препараты;
  • правильный электролитный баланс.

Ранняя диагностика и правильное лечение ишемической болезни сердца обязательны для успешного восстановления электрической активности сердца.
Лекарственные препараты, применяемые для лечения преждевременной желудочковой деполяризации, это:

  • пропафенон, амиодарон;
  • бета-адреноблокаторы: бисопролол, атенолол, метопролол и другие;
  • омега-3 жирные кислоты, верапамил, дилтиазем, панангин, дифенилгидантоин.

Профилактика
С целью профилактики нарушения электрической активности сердца рекомендуется физическая активность, контроль массы тела, уровня сахара в крови.
Рекомендуются следующие продукты:

  • орехи, натуральные масла;
  • продукты, богатые клетчаткой и витаминами;
  • жирная рыба;
  • молочные продукты.

Необходимо ограничить:
Рекомендуется исключить:

  • кофеин и никотин (наилучший вариант — полный отказ от курения);
  • любые стимуляторы на основе кофеина, препараты для похудения, стимулирующие активность сердца и ЦНС.

По материалам:
© 1998-2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research
©1996-2016 MedicineNet, Inc.
Jatin Dave, MD, MPH; Chief Editor: Jeffrey N Rottman, MD
© 2005 — 2016 Healthline Media
Cardiac Health 2016
Suzuki S, Sagara K, Otsuka T, Kano H, Matsuno S, Takai H, Uejima T, Oikawa Y, Koike A, Nagashima
K, Kirigaya H, Yajima J, Tanabe H, Sawada H, Aizawa T, and Yamashita T.

Распространенные болезни, которых не существует на самом деле

Чем собаки могут быть полезны при диабете I типа?

Как после новогодних праздников восстановить нормальную работу организма?

Почему носовая слизь полезна для здоровья?

Какие микроорганизмы живут в магазинных тестерах косметики?

Искусственное мясо, идентичное натуральному

Бесполезные лекарства или лекарства, которые не стоят ваших денег

Лазерная динамическая эпиляция: революция в борьбе с нежелательными волосами

Лучший способ бросить курить

Гомеопатия — надо ли ее запрещать?

  • Нарушения ритма сердца. Вопросы и ответы — вопросы и ответы в разделе \»Кардиология\»
  • Боль в груди. Как понять, что болит — заболевания, вызывающие боли в груди; почему нельзя терпеть такие боли. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда: причины, формы, признаки, характер болей, оказание первой помощи
  • Электрокардиостимуляторы — что должен знать больной о кардиостимуляторе
  • Лечение нарушений ритма сердца. Антиаритмические средства. Дисфункции синусового узла

У нас также читают:

  • Что такое капилляриоз? — описание нематодной инфекции, виды возбудителей, способы заражения человека. Симптомы кишечного, легочного, печеночного капилляриоза. Лечение капилляриоза, профилактика паразитарных инфекций
  • Теоретические основы диагностики в тибетской медицине
  • Другой вариант кольцевого разминания, массаж — видео
  • Типичные ошибки в работе психолога-консультанта или благие намерения как болезни роста — о некоторых основных ошибках, допускаемых начинающими психологами в процессе индивидуального, группового и семейного консультирования (психотерапии) вследствие чрезмерной мотивации помогающего поведения и грозящих стать существенным фактором профессионального выгорания специалиста

http://www.medicinform.net/cardio/cardio_pop112.htm

Синдром ранней реполяризации желудочков — в чём заключается опасность?

Нечасто от кардиолога можно услышать про синдром ранней поляризации желудочков. Это заболевание редкое, но это не уменьшает его опасности. Относительно недавно подобное состояние сердечной мышцы стало отдельной патологией, которая пристально изучается и детально исследуется. Вот мы и вплотную подобрались к этому недугу, которому будет посвящён весь дальнейших разговор.

Что означает СРРЖ?

Мы постараемся в доступной форме объяснить, что такое ранняя реполяризация желудочков. Углубляться в тему и разбираться со сложной терминологией ни к чему. Главное — понять основы и разобраться, что значит синдром ранней реполяризации желудочков.
Под этим термином кардиологи подразумевают изменения, которые видны на ЭКГ. Это даже некий ЭКГ-феномен, который не имеет выраженной причины и проявлений. В сердце происходят сокращения, которые возможны за счёт изменений заряда в кардиомиоцитах — особых клетках сердца. Этот процесс состоит из двух фаз: деполяризация или сокращение и реполяризация или расслабление сердца. Эти фазы заменяют друг друга. Другими словами, СРРЖ — это нарушения в процессе расслабления сердца.
На ЭКГ подобные изменения проявляются в виде псевдозубца нисходящего колена зубца R. Дальше следует неравномерный подъём сегмента ST. Такие изменения связаны с ранним возникновением возбуждающей волны в субэпикардиальных слоях.
Только некоторое время назад подобное состояние перестали считать безвредным и даже выделять в качестве нормы. Полезно знать, чем опасен синдром ранней реполяризации желудочков сердца. Могут развиваться не только сердечные патологии, но и возникать внезапная смерть, при которой оказание неотложной медицинской помощи лишь в некоторых случаях сможет вернуть человека к жизни.

Причины возникновения

Проблема только недавно начала всерьёз изучаться специалистами. Даже причины такого нарушения работы сердечной мышцы до конца не изучены. Нам остаётся лишь рассмотреть наиболее актуальные предположения, которые пока имеют наибольшую доказательную базу.

  • Высокая восприимчивость к развитию сердечного приступа на фоне ишемических заболеваний.
  • Незначительные изменения в потенциале действия кардиомиоцитов. Причина скрывается в процессах выхода калия из сердечных клеток.
  • Наличие связи между фазами сокращений сердца (деполяризация и реполяризация) в клетках, которые располагаются в различных участках сердца. Такой механизм наглядно демонстрирует синдром Бругада 1 типа.
  • Генетические мутации по большей части вызывают синдром ранней реполяризации желудочков у детей. Эти причинные факторы продолжают изучаться учёными. В основе таких изменений лежат мутации тех генов, которые отвечают за баланс поступления и выхода ионов на клеточном уровне.
  • Длительный приём адреномиметиков или нарушение дозировки.
  • Диспластические коллагенозы, в процессе развития которых образовываются дополнительные хорды в желудочках.
  • Врождённая склонность к гиперлипидемии, которая может вызывать развитие атеросклероза сердца.
  • Развитие гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.
  • Различные врождённые/приобретённые сердечные пороки, среди которых также находится процесс возникновения желудочковых аритмий.
  • Классификация

    Феномен ранней реполяризации желудочков в большинстве случаев затрагивает миокард обоих желудочков. Но так бывает не всегда. Патология может приобретать другой характер, что определяет её классификацию:

  • Гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся нарушением в процессах реполяризации. Подобная патология возникает на фоне развития артериальной гипертензии или гипертрофической кардиомиопатии.
  • Нарушения, затрагивающие переднюю перегородку, могут вызывать нарушения в процессах распространения возбуждения, которое передаётся атриовентрикулярными соединениями к желудочкам. При такой патологии могут возникать сочетанные блокады одной из ножек пучка Гиса. Ещё одной сопутствующей патологией может быть расширение комплекса QRS, которое вызывается замедленным проведением импульса.
  • Нарушения, затрагивающие заднюю боковую стенку правого желудочка, характерны для критической окклюзии ветви левой коронарной артерии. При такой патологии присутствует высокий риск развития экстрасистол и нарушений во внутренней желудочковой проходимости.
  • Нарушения, сосредоточенные в нижней стенке левого желудочка. Подобная патология часто возникает после перенесения инфаркта верхушки сердца. Осложнения схожи в теми, которые были описаны для предыдущей разновидности патологии.
  • Симптомы и признаки

    Признаки синдрома ранней реполяризации желудочков условно делятся на две группы.

  • Первая группа симптомов характерна людям, у которых патология вызывает осложнения. Главными из них являются обморок и остановка сердца. Обморок возникает на фоне ухудшенного кровоснабжения головного мозга, которое, в свою очередь, возникает из-за нарушенной сократительной функции желудочков. Второй признак возникает на фоне фибрилляции желудочков. Спасти человека в этом случае можно только при условии оказания медицинской помощи. В противном случае наступает смерть.
  • Вторая группа симптомов характерна для большинства людей с диагнозом СРРЖ. На ранних этапах развития патологии человек не ощущает никакой симптоматики. Выявить наличие заболевания можно лишь на ЭКГ, происходит это чаще всего случайно или во время планового медицинского осмотра. Для таких пациентов развитие осложнений имеет очень низкую вероятность.
  • Диагностические меры

    Неоднозначным является вопрос диагностики СРРЖ. Во-первых, многие кардиологи продолжают считать это состояние нормой, а, во-вторых, в подавляющем числе случаев патология не имеет никаких проявлений. И всё же специалисты выделили несколько методов, которые могут установить проблему.

  • Синдром ранней реполяризации желудочков на ЭКГ виден отчётливо. Эта методика в первую очередь используется для диагностирования интересующей нас проблемы.
  • Также можно провести тест, суть которого будет заключаться в непродолжительной, но сильной нагрузке. Во время тестирования и после него нужно наблюдать за состоянием организма, в особенности за поведением сердца.
  • Для выявления проблемы у пациентов, которые не склонны к развитию осложнений и проявлению симптоматики, проводится проба с калием. Это вещество вводится в организм в количестве двух граммов. Также практикуется внутривенное введение «Новокаинамида». Для детей такие пробы не используются.
  • Глубокий биохимический анализ крови и липидограмма.
  • Лечение синдрома

    При отсутствии симптоматики и развития осложнений на фоне СРРЖ особого лечения не требуется, даже при выявлении синдрома ранней реполяризации желудочков у детей. От пациента с таким диагнозом требуется регулярное посещение кардиолога и прохождение плановой диагностики. Такой сознательный подход позволит выявить негативные изменения ещё на этапе их зарождения. При выявлении СРРЖ у спортсменов необходимо в обязательном порядке снижать нагрузку.
    Совсем другое дело — тяжёлые случаи, при которых состояние человека резко ухудшается и даже появляется угроза его жизни. Здесь требуется операция, которая не требует отлагательств. Суть оперативного вмешательства заключается в имплантации дефибриллятора-кардиовертера.
    Какими бы ни были симптоматика и степень развития недуга, в любом случае человеку необходимо скорректировать образ жизни. Таким способом можно снизить риск развития осложнений и сопутствующих проблем, укрепить сердце и повысить его способность противостоять таким негативным процессам, как СРРЖ. Человеку с таким диагнозом необходимо обязательно отказаться от вредных привычек, которые отравляют организм токсичными веществами, нормализовать свой режим дня, постараться исключить стрессы и нервное напряжение. Для профилактики можно периодически повторять курс приёма витаминно-минеральных комплексов.

    Риск осложнений

    Не стоит считать синдром ранней реполяризации желудочков неопасным заболеванием, с которым можно спокойно жить, вести прежний образ жизни и ни о чём не думать. Если не будет изменён прежний образ жизни и не будут проводиться плановые посещения кардиолога, то можно столкнуться с высоким риском развития осложнений. Каких именно? Давайте разбираться.

  • Развитие эпизодов тахикардии желудочков.
  • Присутствует высокая вероятность перехода желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков, что является неотложным и очень опасным состоянием.
  • Кислородное голодание всех внутренних органов и систем.
  • Всегда присутствует вероятность остановки сердца, которая ведёт за собой летальный исход.
  • Всегда нужно помнить об этих осложнениях, особенно, когда откладывается визит к кардиологу.

    Прогноз заболевания

    Диагноз СРРЖ в большинстве случаев имеет положительный и весьма благоприятный прогноз. Лишь небольшое число обладателей такой патологии могут столкнуться с серьёзными изменениями электрофизиологических характеристик сердечной мышцы, которые влекут за собой наступление катастрофических последствий. Кардиолог должен выявить наличие предрасположенности к таким изменениям ещё до проявления начального эпизода.
    Ранняя диагностика сердечно-сосудистых заболеваний — это основа скорейшего выздоровления, отсутствия опасных осложнений и возникновения высоких рисков для жизни человека. Элементарный метод диагностики, который не требует много времени, — это ЭКГ. Зато по его результатам можно выявить большое количество проблем ещё на начальной стадии. Сюда же относится и синдром ранней поляризации желудочков.

    http://kardiodocs.ru/heart/serdce/chem-opasen-sindrom-rannej-repolyarizatsii-zheludochkov.html

    Преждевременная деполяризация желудочков что это такое

    Если импульс достиг обеих ножек пучка Гиса, они передают его далее со скоростью проведения, равной той, что наблюдается в самом пучке Гиса (1,5—2 м/с). В настоящее время принято считать, что система внутрижелудочковой проводимости имеет три терминальных отдела, т. е. имеет трехпучковое строение: правая ножка, верхнепередияя и нижнезадняя ветви левой ножки. Собственно анатомически последние пучки являются двумя отделами левой ножки пучка Гиса. Значение их было установлено Rosenbaum и сотр.. По мнению многих авторов, медиальные переднеперегородочные волокна левой ножки являются четвертым пучком; они анатомически непостоянны и могут иметь различную морфологическую картину. Это версия легла в основу четырехпучковой теории. Исследования последних лет указывают иа то, что некоторые изменения в медиальном переднеперегородочном отделе вызывают определенные электрокардиографические сдвиги. Каждый отдел дает начало соответствующей сети Пуркинье со множеством соединений между ними, особенно в левой части. Изучение проводящей системы in vivo позволяет лучше понять активацию сердца при различных состояниях, например при гемиблоке.
    Анатомическая картина, учитывающая четырехпучковую теорию, объясняет локализацию возникновения активации желудочков. По существу Durer показал, что активация желудочков начинается синхронно в трех отделах эндокарда левого желудочка: одна область находится в верхней переднебоковой стенке вблизи левой передней папиллярной мышцы, другая расположена в нижнезадней околоперегородочной области вблизи левой задней папиллярной мышцы (нижнезадний отдел) и третья — в средней части левой перегородочной поверхности (среднее переднеперегородочное ответвление). Недавно группа Josephson в исследовании на здоровых добровольцах показала, что наступление активации происходит точно так, как описал Durrer. Мгновение позже импульс, двигаясь по правой ножке, достигает основания правой передней папиллярной мышцы. Недавние исследования, выполненные во время проведения искусственного кровообращения, показали, что активация достигает правой и левой стороны почти одновременно.
    В любом случае начальная деполяризация левого желудочка создает более значительную векторную силу, чем начальная деполяризация правого желудочка. Эти две векторные силы противоположного действия и различной величины создают результирующий вектор, направленный вправо и вперед. Смещение этого вектора вверх, вниз или принятие им промежуточного направления зависит от положения сердца и/или от доминирующей зоны, где начинается активация левого желудочка. Результирующий вектор начальной деполяризации желудочков назван вектором 1. Этот вектор определяет исходную конфигурацию комплекса QRS в различных электрокардиографических отведениях (например, зубец r в отведении V1 и зубец q в отведении V6) и соответствует приблизительно первым 10 мс активации желудочков и соответствующей части комплекса QRS.

    Большая часть эндокардиальной зоны левого межжелудочкового отдела перегородки и свободной стенки левого желудочка активируется в первые 20 мс как результат того, что в этих зонах имеют место нормальные волокна Пуркинье. Субэндокардиальная область свободной стенки левого желудочка представляет собой такую быструю активацию, которая не может быть зарегистрирована периферическими или инт-рамуральными ЭКГ отведениями. По данным исследователей мексиканской школы, это возникает потому, что фронт активации начинается в субэндокарде и напоминает многочисленные закрытые контуры, которые уничтожают друг друга в поперечном направлении, не образуя единый фронт, способный вызвать измеряемые потенциалы в ЭКГ-отведениях до тех пор, пока они не встречаются, что происходит только на внутренней стороне стенки желудочка.
    Исследования мексиканской школы подтвердили, что электроды, расположенные в субэндокарде свободной стенки левого желудочка, регистрируют комплексы QRS, а также внутриполостные комплексы. Именно в субэпикардиальной мышце, бедной волокнами Пуркинье, формируется фронт активации левого желудочка, о чем сообщалось ранее. Такой фронт активации, направленный слева направо (от эндо- к эпикарду), вниз и вверх, а в некоторой степени спереди назад, создает деполяризацию нижнего отдела межжелудочковой перегородки и средней и нижней части свободной стенки левого желудочка. Деполяризация этих зон создает значительную векторную силу длительностью приблизительно 30—40 мс, что. ведет к возникновению зубца R в субэпикардиальных интрамуральчых отведениях, который тем больше, чем ближе расположен эпикардиальный электрод. Граница между зоной быстрой активации в субэндокардиальной стенке левого желудочка (где регистрируются только комплексы QS) и субэндокардиальной зоной медленной активации (комплексы QRS становятся все более положительными по направлению к эпикарду) получили название электрического эндокарда. Ее расположение меняется в зависмости от количества волокон Пуркинье в различных точках (от 40 до 80% толщины стенки желудочка). Такие представления помогают понять частое отсутствие изменений комплекса QRS, указывающих на наличие субэндокардиального инфаркта, поскольку электрические потенциалы не проникают через эту границу.
    В это же время деполяризуется часть стенки правого желудочка и правое предсердие, но векторная сила, порождаемая такой деполяризацией, не очень важна. Сумма двух векторных сил (правой и левой, от 10 до 40— 50 мс) является единственным вектором, который назван вектором 2 и который направлен влево, немного назад и обычно вниз или (редко) немного вверх в горизонтальном сердце. Этот вектор представляет собой большую часть комплекса QRS (например, зубец S в отведении V1 и зубец R в отведении V5—V6).
    Наконец, деполяризация охватывает базальные отделы обоих желудочков и межжелудочковую перегородку, что создает векторную силу небольшой величины и длительностью 20 мс, о чем свидетельствует вектор, направленный вверх, несколько вправо и назад как результат того, что верхний отдел правого желудочка обычно деполяризуется позже, чем верхняя часть левого желудочка. Этот вектор, известный как вектор 3, имеет слабое электрокардиографическое изображение (зубец S в левых прекардиальных отведениях и терминальный зубец r в отведении aVR).

    http://medicalplanet.su/cardiology/85.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector