Пересадка сердца: показания, результативность, сколько стоит, прогноз

Содержание

Как делают пересадку сердца, от чего зависит ее успех, цены

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Из этой статьи вы узнаете: что делают при пересадке сердца, от чего зависит успех этой операции. Как происходит трансплантация, и сколько она стоит. Показания и противопоказания к пересадке, возможные осложнения. Послеоперационная реабилитация и прогноз.
Пересадкой сердца называют сложнейшую операцию по замене (трансплантации) больного органа на здоровый, донорский. Назначают операцию по пересадке пациентам с тяжелыми степенями сердечной недостаточности, ишемической болезни, кардиопатиями, пороками и другими заболеваниями сердца, которые не поддаются никаким другим методам лечения и угрожают летальным исходом в течение короткого периода времени (до года).
Благодаря развитию кардиохирургии и опыту предыдущих трансплантаций (первая была сделана в 1967 году) в настоящее время пересадка усовершенствована настолько, что успешно выполняется в течение 6–8 часов и крайне редко заканчивается смертью пациента на операционном столе.
Более сложным считается послеоперационный период. Чтобы сердце прижилось, пациенту назначают сильные препараты, подавляющие иммунитет. На их фоне развиваются бактериальные, вирусные или грибковые инфекции, которые в совокупности с отторжением становятся наиболее частыми осложнениями и причиной смерти в течение первого года после операции (у 12–15% пациентов).
На поздних сроках (через 5–6 лет) у 25–30% прооперированных могут развиваться ишемия миокарда (кислородное голодание тканей), различные патологии коронарных сосудов сердца (обеспечивающих приток и отток крови).
Трансплантация могла бы быть более распространенной, если бы не определенные сложности: более 25% пациентов умирают в ожидании подходящего сердца, так как его состояние должно соответствовать определенным требованиям, а изъять орган можно только после зафиксированной смерти головного мозга донора.

Нажмите на фото для увеличения
К тому же это дорогая процедура, на сегодняшний день цены в разных клиниках начинаются от 100 тысяч долларов в России (от 200 тысяч евро в Европе). В стоимость входит подготовка, проведение, реабилитационный период.
Заключение о необходимости операции делает лечащий врач-кардиолог. Непосредственно трансплантацию выполняют кардиохирурги в специальных медицинских центрах.

От чего зависит успех операции

Трансплантация сердца – целый комплекс мер, система, которая включает в себя несколько этапов, сильно зависящих друг от друга:

  • Внесение реципиента (человека, которому пересаживают сердце) в лист ожидания и поиск донорского органа.
  • Полное диагностическое обследование, медикаментозная поддержка и подготовка реципиента в период ожидания.
  • Обследование донора и определение параметров пригодности донорского органа.
  • Изъятие и транспортировка донорского органа.
  • Трансплантация.
  • Ранняя послеоперационная реабилитация (на этом этапе пациент подключен к аппарату искусственного дыхания, кардиомонитору). Ее цель – предотвратить кровотечение, отторжение органа, контроль работы всех систем организма.
  • Поздняя послеоперационная реабилитация. В этот период главная задача – исключить отторжение органа и предотвратить другие осложнения (инфекции).
  • Чтобы операция по трансплантации органа прошла успешно, недостаточно только опытных кардиохирургов. Необходимо, чтобы совпал целый ряд факторов:

    • Количество пересадок сердца напрямую зависит от доноров. Из-за различных ограничений со стороны донора большинство пациентов (25%) с тяжелыми формами сердечной недостаточности и кардиопатиями не доживают до операции.
    • Доставка органа от донора к реципиенту должна осуществляться в течение 4 часов, иначе из-за кислородного голодания клеток миокарда он может стать непригодным к пересадке.

    Это только самые очевидные причины, по которым пересадка может не состояться.

    Донорское сердце

    Залог успеха трансплантации – донорское сердце, которое по всем критериям подходит для реципиента. При выборе донора учитываются:

    • возраст (до 45 лет);
    • фракция выброса крови (не меньше 50%);
    • отсутствие сердечной патологии;
    • соответствие донора и реципиента по группам крови и резус-фактору;
    • иммунологическая совместимость (отсутствие антител, способных вызвать реакцию отторжения);
    • анатомический размер органа (допустимая разница от 20 до 50%);
    • факторы риска развития ИБС (курение, алкоголизм, сахарный диабет).

    Поскольку донорами сердца становятся посмертно и часто в результате аварий или несчастных случаев, хирурги оценивают степень контузии донорского органа. Если оно отвечает всем критериям поиска, его помещают в охлажденный раствор и транспортируют в клинику в специальном контейнере.

    Один из новых способов сохранения трансплантируемых органов

    Как делают операцию

    Непосредственно трансплантация – полостная операция. Пациенту под общим наркозом делают разрез вдоль грудины, временно подключают к аппарату искусственного кровообращения, сердце извлекают из груди.
    Разработано множество различных вариантов пересадки, но наиболее популярным является ортотопический метод (трансплантат расположен в обычном положении):

  • Желудочки и часть предсердий сердца реципиента полностью удаляют.
  • Сохраняют задние стенки предсердий, синусовый узел (участок, задающий ритм сокращений) сердца реципиента.
  • Предсердия донорского органа сшивают с оставшимися стенками предсердий реципиента.
  • Соединяют крупные сосуды сердца донора и кровеносной системы реципиента.
  • Запускают сердце (если орган не запускается самостоятельно, его стимулируют электрошоком).
  • Отключают аппарат искусственного кровообращения.
  • Грудину укрепляют скобами и сшивают.
  • Первое время после операции пациент находится в отделении интенсивной терапии и подключен к:

    • кардиомонитору;
    • водителю ритма;
    • аппарату искусственного дыхания.

    Это делается для контроля работы всех органов и систем организма. Для отвода жидкости из грудной клетки временно устанавливают дренажные трубки.

    Стоимость (данные за весну 2017 года)

    Сколько стоит пересадка сердца в России и за рубежом? Цены за операцию варьируются, например, в России или Беларуси с учетом всех расходов придется заплатить от 100 тысяч долларов. В европейских клиниках пересадка обойдется дороже – от 200 тысяч евро, в Германии – от 350 тысяч (как и в Израиле).
    В последнее время много операций по трансплантации сердца осуществляют в Индии, где стоимость процедуры начинается от 70 тысяч долларов.
    Операцию назначают при тяжелейших патологиях и заболеваниях сердца, которые стали причинами сердечной недостаточности, не поддаются медикаментозной и другим видам коррекции и угрожают жизни пациента:

    • дилатационная и ишемическая кардиомиопатия (замена миокарда соединительной тканью, увеличение полостей сердца);
    • врожденные пороки;
    • недостаточность насосной функции (объем выброса меньше 20%);
    • злокачественная стенокардия, аритмия, хроническая ишемическая болезнь;
    • атеросклероз коронарных артерий;
    • пороки клапанов и новообразования.

    Абсолютным показанием к трансплантации органа является сердечная недостаточность на стадии, когда симптомы проявляются в покое и усиливаются при любых физических нагрузках.

    Хроническая систолическая или диастолическая сердечная недостаточность является абсолютным показанием к пересадке сердца

    Что дает пересадка

    Современные операции по пересадке сердца позволяют больному не только выжить, но и значительно улучшить качество жизни, а также частично восстановить физическую активность.

  • После трансплантации большинство пациентов (85–82%) имеют перспективы прожить от 10 до 20 лет.
  • У 94% реципиентов пропадают явно выраженные симптомы сердечной недостаточности в покое, обычная повседневная физическая нагрузка не провоцирует признаки СН.
  • По данным Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, часть пациентов (70%) после реабилитации может работать полный день без ограничений.

    Противопоказания

    Противопоказания и ограничения для проведения операции:

    • возрастной порог (до 65 лет);
    • устойчивая легочная гипертензия (повышение АД в русле легочной артерии);
    • обострение хронических заболеваний (язвенной болезни)
    • инфекционное заболевание (туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит С и В);
    • аутоиммунные, системные заболевания (васкулиты, склеродермия, коллагенозы);
    • эндокринопатии (сахарный диабет);
    • легочная, почечная, печеночная недостаточность на стадиях, которые не поддаются медикаментозной коррекции;
    • прогрессирующая онкология;
    • ожирение;
    • алкогольная и наркотическая зависимость;
    • психические заболевания.

    Для успешной трансплантации необходимо, чтобы получатель сердца (реципиент) был готов следовать разработанному плану диагностики и реабилитации. Степень готовности и желание пациента выжить и выздороветь оценивают, как показание или противопоказание для проведения операции.

    Возможные осложнения

    Как одна из самых сложных и серьезных операций, трансплантация сердца может привести к развитию ранних и поздних осложнений.

    http://okardio.com/operaciya/peresadka-serdca-511.html

    23. Трансплантация сердца (показания, противопоказания, основные способы и этапы операции

    Особенности трансплантации сердца
    Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно операции по забору и имплантации сердца проводят практически одновременно.
    После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения.
    При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и лёгочными венами. При имплантации до- норского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, лёгочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда (дефибрилляция).
    При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон).
    Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного сердца. Проведён ряд операций, позволяющих временно заменить функции сердца искусственным аппаратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца.
    Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всём организме.
    Показание к операции — терминальная стадия сердечной недостаточности, когда без трансплантации больной не проживет более 6-12 мес.
    Абсолютными показаниями для трансплантации сердца являются доброкачественные опухоли сердца, кардиомиопатии различного происхождения, а также неоперабельные врожденные пороки сердца, которые сопровождаются следующими явлениями:
    высокая зависимость от инотропных средств, которые призваны поддерживать необходимый уровень кровоснабжения органов;
    рецидивирующие симптоматические желудочковые аритмии, для стабилизации которых недостаточным оказывается применение терапевтических средств;
    рефрактерный кардиогенный шок;
    фракция выброса левого желудочка находится ниже 15-20%;
    различные рецидивы желудочковой аритмии, не реагирующие на медикаментозную терапию;
    ухудшение качества жизни вследствие выраженной ишемии, устранить которую инвазивными методами не представляется возможным.
    вызванное сердечной недостаточностью тяжелое полиорганное поражение,
    тяжелый сахарный диабет и коллагенозы
    длительная легочная гипертензия и рецидивирующая ТЭЛА с инфарктами легкого
    гипоплазия левого желудочка
    аутоиммунные системные заболевания
    острые воспалительные и инфекционные болезни
    тромбоэмболия лёгочной артерии

    24. Осложнения трансплантации органов (причины, профилактика, лечения).

    Отторжение после трансплантации
    Отторжение солидных органов может быть фульминантным, ускоренным, острым или хроническим (поздним). Эти виды отторжения до некоторой степени частично совпадают по времени, но отличаются по гистологической картине. Симптоматика отторжения варьирует в зависимости от органа.
    Фульминантное отторжение начинается в течение 48 часов после трансплантации и вызывается ранее существовавшими комплемент-связывающими антителами к антигенам трансплантата (предсенсибилизация). После того как был налажен предтрансплантационный скрининг, такое отторжение случается достаточно редко (1 %). Гиперострое отторжение характеризуется тромбозом мелких сосудов и инфарктом трансплантата. Никакое лечение не дает эффекта, за исключением удаления трансплантата.
    Ускоренное отторжение начинается через 3-5 дней после трансплантации; его причина — наличие предсуществующих не комплемент-связывающих антител к антигенам трансплантата. Ускоренное отторжение также достаточно редкое явление. Гистопатологически характеризуется клеточными инфильтратами с сосудистыми изменениями или без них. Лечение заключается в назначении пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или, если имеются сосудистые изменения, антилимфоцитарных препаратов. Используется плазмаферез, который помогает быстрее удалить циркулирующие антитела.
    Острое отторжение представляет собой деструкцию трансплантата с 6-го дня до 3-го месяца после трансплантации и является следствием Т-опосредованной отсроченной реакции гиперчувствительности к антигенам гистосовместимости аллотрансплантата. Такое осложнение составляет половину всех случаев отторжения, которые происходят в течение 10 лет. Острое отторжение характеризуется мононуклеарной клеточной инфильтрацией с разной степенью выраженности геморрагии, отека и некроза. Целостность сосудов обычно сохраняется, несмотря на то что первичной мишенью является эндотелий сосудов. Острое отторжение часто подвергается обратному развитию на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии (например, пульс-терапия глюкокортикоидами и АЛГ). После подавления реакции отторжения значительно поврежденные части трансплантата замещаются областями фиброза, остатки трансплантата функционируют нормально, дозы иммуносупрессантов могут быть снижены до низких, аллотрансплантат может выживать длительное время.
    Хроническое отторжение — это дисфункция трансплантата, часто протекает без лихорадки, обычно начинается через месяцы или годы после трансплантации, но иногда и в течение нескольких недель. Причины могут быть самыми разнообразными и включают раннее антител-опосредованное отторжение, ишемию вокруг области трансплантации, реперфузионное повреждение, лекарственную токсичность, инфекции, сосудистые нарушения (гипертензию, гиперлипидемию). Хроническое отторжение составляет вторую половину всех случаев отторжения. Пролиферирующая неоинтима, состоящая из гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса (трансплантационный атеросклероз), постепенно со временем закупоривает просвет сосуда, что приводит к фрагментарной ишемии и фиброзу трансплантата. Хроническое отторжение прогрессирует постепенно, несмотря на иммуносупрессивную терапию; никакого лечения с доказанной эффективностью не существует.
    Иммуносупрессанты, вторичные иммунодефицитные состояния, которые сопровождают поражения органов, и хирургическое вмешательство делают пациентов более подверженными инфекциям. Реже источником инфекции являются трансплантированные органы (например, цитомегаловирус).
    Общими признаками являются лихорадка, часто без признаков локализации процесса. Лихорадка может быть симптомом острого отторжения, но обычно сопровождается признаками дисфункции трансплантата. Если эти признаки отсутствуют, то подход такой же, как при других лихорадках неясного генеза; время появления симптомов и объективные признаки после трансплантации помогут в дифференциальной диагностике.
    В первый месяц после трансплантации причиной большинства инфекций является больничная флора и грибы, которыми инфицированы другие хирургические пациенты (например, Pseudomonas sp, вызывающая пневмонию, грамположительная флора, вызывающая инфицирование ран). Наибольшее опасение с точки зрения раннего инфицирования вызывают те микроорганизмы, которые могут инфицировать трансплантат или его сосудистую систему в месте наложения шва, что приводит к развитию микотической аневризмы или расхождению шва.
    Оппортунистические инфекции возникают через 1-6 месяцев после трансплантации (лечение смотри по справочнику). Инфекции могут быть бактериальные (например, листериоз, нокардиоз), вирусные (вследствие инфицирования цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, вирусомvaricella zoster, вирусами гепатита В и С), грибковые (аспергиллез, криптококкоз, инфекция Pneumocystis jiroveci) или паразитарные (стронгилоидоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, лейшманиоз).
    Риск инфицирования через 6 месяцев снижается до общепопуляционного уровня примерно у 80 % пациентов. Около 10 % пациентов имеют осложнения ранних инфекций, таких как вирусное инфицирование трансплантата, метастатические инфекции (цитомегаловирусный ретинит, колит) или вирус-индуцированные опухоли (гепатит и гепатоцеллюлярная карцинома, вирус папилломы человека, базальноклеточная карцинома). У остальных пациентов развивается хроническое отторжение, требующее высоких доз иммуносупрессантов (от 5 до 10 %), и риск развития оппортунистических инфекций постоянно остается высоким.
    После трансплантации большинство пациентов получают антибиотики для снижения риска развития инфекций. Выбор препарата зависит от индивидуального риска и типа трансплантации; схема лечения включает триметоприм-сульфаметоксазол 80/400 мг перорально однократно в день в течение 4-12 месяцев для предупреждения инфицирования Pneumocystis jiroveci или инфекций мочевых путей у пациентов с трансплантацией почек. Пациентам с нейтропенией назначают хинолоновые антибиотики (левофлоксацин 500 мг перорально или внутривенно один раз в день) для предупреждения инфицирования грамотрицательной флорой. Назначение инактивированных вакцин в посттрансплантационном периоде безопасно; риск назначения живых аттенуированных вакцин должен сравниваться с потенциальной пользой их назначения, особенно у пациентов, получающих низкие дозы иммуносупрес-сантов.
    Нарушения со стороны почек
    Скорость клубочковой фильтрации снижается с 30 до 50 % в течение первых 6 месяцев после трансплантации солидных органов у 15-20 % пациентов. Обычно у них также развивается гипертензия. Эти нарушения наиболее характерны для реципиентов трансплантатов кишечника (21 %) и наименее характерны при трансплантации сердца и легких (7 %). Свой несомненный вклад вносят нефротоксический и диабетогенный эффекты ингибиторов кальциневрина, а также инсульт почки вокруг участка трансплантата, предтрансплантационная почечная недостаточность или гепатит С, использование нефротоксических препаратов. После начального снижения скорость клубочковой фильтрации обычно стабилизируется или снижается более медленно; однако риск смерти увеличивается в четыре раза, если не проводится последующая трансплантация почки. Почечную недостаточность после трансплантации можно предупредить ранней отменой ингибиторов кальциневрина, но безопасная минимальная доза неизвестна.
    Длительная иммуносупрессивная терапия увеличивает частоту вызванных вирусами новообразований, особенно плоскоклеточной (сквамозной) и базальноклеточной карциномы, лимфопролиферативной болезни (главным образом В-клеточной неходжкинской лимфомы), аногенитального (включая цервикальный) рака, саркомы Капоши. Лечение такое же, как у пациентов, не перенесших трансплантации; для опухолей низкой степени злокачественности снижения или приостановки иммуносупрессивной терапии обычно не требуется, но при агрессивных опухолях или лимфомах это рекомендуется делать. В настоящее время исследуется возможность трансфузии частично HLA-соответствующих цитотоксических Т-лимфоцитов как возможного лечения некоторых форм лимфопролиферативной болезни. Таким пациентам рекомендуется биопсия костного мозга.
    Другие осложнения трансплантации
    Иммуносупрессанты (особенно глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина) усиливают резорбцию кости и повышают риск остеопороза у пациентов, имеющих подобный риск до трансплантации (например, вследствие сниженной физической активности, потребления табака и алкоголя или ранее существовавшего нарушения функции почек). Хотя их назначение и не является рутинным, определенную роль в предупреждении этих осложнений могут играть витамин D, бисфосфонаты и другие антирезорбтивные препараты.
    Проблемой у детей является нарушение роста главным образом как следствие продолжительной глюкокортикоидной терапии. Это осложнение может контролироваться постепенным снижением дозы глюкокортикоидов до того минимального уровня, который не допустит отторжения трансплантата.
    Системный атеросклероз может быть следствием гиперлипидемии из-за применения ингибиторов кальциневрина и глюкокортикоидов; он обычно проявляется более чем через 15 лет после трансплантации почки.
    Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ, GVHD — graft vs host disease) случается, когда активность донорских Т-лимфоцитов направлена против собственных антигенов реципиента. БТПХ первично поражает гемопоэтические стволовые клетки реципиента, но может поражать также печень и трансплантат тонкой кишки реципиента

    http://studfiles.net/preview/5362682/page:18/

    Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

    Кардиолог онлайн

    Кардиохирург онлайн

    • Главная
    • Сердечно-сосудистая хирургия
    • Трансплантация сердца
    • Пересадка сердца

    Пересадка сердца

    Пересадка сердца стала признанным методом лечения терминальной сердечной недостаточности. Кандидатами на пересадку сердца являются пациенты, консервативная терапия у которых неэффективна, а другие хирургические методы коррекции заболевания сердца не показаны вследствие недостаточности функции миокарда.
    Ключевыми моментами при пересадке сердца являются оценка и отбор реципиентов, а также послеоперационное ведение и иммуносупрессия. Последовательное выполнение этих этапов в соответствии с протоколами пересадки сердца – залог успеха операции.

    Содержание:

    История пересадки сердца

    Первая успешная пересадка человеческого сердца была выполнена Кристианом Барнаром в ЮАР в 1967 г. Ранние исследования в этой области проводили ученые в различных странах: Франк Манн, Маркус Вонг в США, В.П. Демихов в СССР. Успех ранних операций был ограничен несовершенством техники и оборудования для искусственного кровообращения, недостаточными знаниями в иммунологии.
    Новая эра в трансплантологии началась в 1983 г. с началом клинического применения циклоспорина. Это позволило увеличить выживаемость, а пересадки сердца стали выполнять в различных центрах по всему миру. В Беларуси первая пересадка сердца была выполнена в 2009 г. Основным ограничением к проведению пересадки во всем мире является число донорских органов.
    Пересадка сердца – это операция по замене сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью на сердце от подходящего донора. Эта операция выполняется пациентам с прогнозом выживаемости менее одного года.
    В США частота пересадок сердца у больных с сердечной недостаточностью ежегодно составляет около 1%.
    Заболевания, при которых выполняются пересадки сердца:

    • Дилатационная кардиомиопатия – 54%

    • Ишемическая кардиомиопатия при ишемической болезни сердца — 45%

    • Врожденная патология сердца и другие заболевания – 1%

    Патофизиология пересадки сердца

    Патофизиологические изменения в сердце у пациентов, которым требуется проведение пересадки сердца, зависит от причины заболевания. Хроническая ишемия вызывает повреждение кардиомиоцитов. При этом развивается прогрессирующее увеличение размеров кардиомиоцитов, их некроз и образование рубцов. На патофизиологический процесс ишемической болезни сердца можно повлиять подобранной терапией (кардиопротективной, антиагрегантной, гиполипидемической), выполнением аортокоронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием. В этом случае можно добиться замедления прогрессирующей потери ткани сердечной мышцы. Встречаются также случаи поражения дистального коронарного русла; в этих случаях оперативное лечение неэффективно, функция сердечной мышцы постепенно снижается, а полости сердца расширяются.
    Патологический процесс, лежащий в основе дилатационной кардиомиопатии, до настоящего времени не изучен. По-видимому, на ухудшение функции миокарда влияют механическое увеличение кардиомиоцитов, расширение полостей сердца и истощение запасов энергии.
    Патофизиологические изменения в трансплантированном сердце имеют свои особенности. Денервация сердца при пересадке приводит к тому, что частота сокращений сердца регулируется только гуморальными факторами. В результате сниженной иннервации развивается некоторая гипертрофия миокарда. Функция правого сердца в послеоперационном периоде напрямую зависит от времени ишемии трансплантата (от пережатия аорты при заборе донорского сердца до реимплантации и реперфузии) и адекватности защиты (перфузии консервирующего раствора, температуры в контейнере). Правый желудочек очень чувствителен к повреждающим факторам и в раннем послеоперационном периоде может оставаться пассивным и не выполнять никакой работы. В течение нескольких дней его функция может восстановиться.
    К патофизиологиеским изменением относятся процессы отторжения: клеточное и гуморальное отторжение. Клеточное отторжение характеризуется периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и, в отсутствие лечения, последующим поражением миоцитов и некрозом. Гуморальное отторжение гораздо сложнее описать и диагностировать. Считается, что гуморальное отторжение опосредуется антителами, которые оседают в миокарде и вызывают нарушение функции сердца. Диагноз гуморального отторжения, главным образом, клинический, и является диагнозом исключения, поскольку эндомиокардиальная биопсия в этих случаях малоинформативна.
    Поздним процессом, характерным для сердечных аллографтов, является атеросклероз коронарных артерий. Процесс характеризуется гиперплазией интимы и гладких мышц мелких и средних сосудов и носит диффузный характер. Причины этого явления зачастую остаются неизвестными, однако считается, что определенную роль могут играть цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) и реакция отторжения. Считается, что этот процесс зависит от выделения фактора роста в аллографте циркулирующими лимфоцитами. В настоящее время лечения этого состояния нет, кроме повторной пересадки сердца.

    Клиническая картина

    Кандидаты на пересадку сердца – пациенты с сердечной недостаточностью классов III-IV по Нью-Йоркской классификации.
    Для определения тактики и подбора лечения функциональная оценка сердечной недостаточности часто проводится по системе Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Эта система учитывает симптомы в зависимости от уровня активности и качества жизни пациентов.

    http://cardiolog.org/cardiohirurgia/transplantacija-serdca/peresdka-serdca.html

    Операция по пересадке (трансплантации) сердца: показания, выбор донора, проведение

    Первые попытки пересадить донорское сердце реципиенту начались еще в 50 годах прошлого столетия. А первая удачная трансплантация сердца датируется 1967 годом. С тех пор эта операция спасла множество жизней. Процедура крайне сложна в техническом плане и длится от 6 до 8 часов.

    Показания и противопоказания

    Заболевания, выступающие показанием к трансплантации:

    • кардиомиопатия — замещение волокон миокарда рубцующимися тканями;
    • неоперабельные пороки сердца врожденного и приобретенного характера;
    • опухолевые процессы в области сердечной мышцы;
    • стенокардия и сбои сердечного ритма, не подающиеся медикаментозной коррекции;
    • врожденные нарушения развития сердечной мышцы, не подлежащие пластической коррекции;
    • терминальная стадия сердечной недостаточности.

    Пересадка сердца показана в крайних случаях, когда все прочие варианты коррекции состояния пациента уже испробованы и не дали желаемого результата.

    Противопоказания

    • тяжелые хронические и системные болезни;
    • повышенные ИМТ;
    • алкоголизм и наркотическая зависимость у пациента;
    • гипертензия легких;
    • пожилой возраст от 65 лет;
    • злокачественные новообразования;
    • острые инфекционные поражения организма;
    • патологии сосудов;
    • психические расстройства.

    Необходимо учитывать и эмоциональный статус пациента. Насколько он готов соблюдать строгие ограничения, сопутствующие трансплантации сердца.

    Подготовка к проведению

    На этапе подготовки больной должен пройти широкий спектр обследований:

    • анализ мочи и крови: общий, на свертываемость и резус фактор);
    • анализ на ВИЧ, гепатиты;
    • основную панель вирусных маркеров;
    • анализы на онкопатологии.

    Помимо этого, необходимо пройти коронарографию, с помощью которой можно определить статус коронарных сосудов. Врач может направить пациента на шунтирование или стентирование, ультразвуковое исследование сердца.
    В обязательном порядке больной проходит рентгенографию и проверку функции легких.
    Инвазивное исследование Вуда определяет давление малого круга кровообращения. Допустимым считается показатель до 4 единиц.

    Во время нахождения в листе ожидания донорского органа состояние больного может ухудшиться. В этом случае реципиенту предписывают поддерживающую терапию. Лечение при сердечной недостаточности включает в себя бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ и прочие препараты.
    Если состояние больного стремительно ухудшается, и шансы дожить до проведения процедуры приближаются к 0%, реципиента могут поднять в списках листа ожидания.
    Чтобы исключить отторжение органа пациента направляют на исследование HLA. По его результатам будет проведен подбор подходящего для пересадки сердца. Накануне трансплантации осуществляется перекрестное исследование лимфоцитов, чтобы выявить степень совпадения между донором и реципиентом.

    Каким должен быть донор

    Донором выступает человек с подтвержденным фактом смерти мозга. Это люди после инсульта или чрезвычайных происшествий, находящиеся в коме. С помощью медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов поддерживается жизнедеятельность сердечно-легочной системы, поэтому сердечная мышца функционирует даже после смерти мозга и подходит для трансплантации.
    Для изъятия донорского сердца требуется письменное разрешение родственников или прижизненное и юридически заверенное согласие самого донора.
    Если у предполагаемого донора нет кровных родственников или его личность не была установлена, изъятие органа может произойти без оформления вышеуказанных документов.
    Условия для изъятия сердца в качестве трансплантата:

    • донор должен быть не старше 65 лет;
    • у донора не должно быть инфекционных заболеваний, которые могут передаться реципиенту;
    • сердце должно быть абсолютно здоровым;
    • группы крови донора и реципиента должны совпадать;
    • ткани донора и реципиента должны быть совместимы на уровне антигенной структуры рецепторов;
    • смерть мозга донора должна быть зафиксирована и подтверждена клинически;
    • разница в размере сердечной мышцы донора и реципиента не должна превышать 50%.

    Причиной, препятствующей трансплантации, может стать религиозный фактор, т.к. отдельные религии не признают человека мертвым, если сердце еще функционирует.
    Еще одним препятствием для изъятия органа может стать расстояние, которое необходимо преодолеть для транспортировки органа в соответствующее учреждение, так как жизнеспособность сердца после смерти донора не превышает 6 часов.

    Проведение

    оборудования и высококвалифицированных врачей. По этой причине трансплантацию проводят в специальных научно-исследовательских центрах, оснащенных специфической аппаратурой. Операцию выполняет несколько бригад хирургов, которые сменяют друг друга. В ходе процедуры состояние больного контролирует бригада анестезиологов.
    Для пересадки сердца используют две методики:

    • биатриальная — сердце пациента удаляют частично, сохраняя предсердия, к которым подводят донорский орган;
    • бикавиальная — донорское сердце подводят к верхней и нижней полым венам, без сохранения предсердий реципиента.

    Ход операции

  • Рабочее поле обеззараживают. Грудину разрезают вдоль грудной клетки при помощи электроножа.
  • В область хирургического доступа вводят расширитель, фиксируя ткани. Складки плевры сдвигают.
  • Перикард вскрывают и к полым венам подводят аппарат для стимуляции кровообращения. Сердце ограничивают зажимами для исключения его из системы кровообращения.
  • Удаляют его по линиям, соответствующим избранному способу трансплантации.
  • Орган донора подготавливают к пересадке.
  • Донорское сердце внедряют в организм реципиента и накладывают швы согласно избранной ранее методике.
  • Кровоток возобновляют, удаляя зажимы на сосудах.
  • Если сердце не начало функционировать самостоятельно, его запускают полостным дефибрилятором или ритмичными сжиманиями.
  • Грудную полость очищают от крови.
  • Расширитель вынимают, кости фиксируют проволочными швами или пластинами. Мягкие ткани сшивают.
  • Изъятие донорского материала

  • Грудину рассекают и вскрывают.
  • Сердце исключают из системы кровообращения и производят кардиоплегию.
  • Орган иссекают по схеме, избранной для трансплантации и готовят для пересадки реципиенту.
  • Пересадка донорского сердца подразумевает быстрые и четкие действия команды хирургов. Чем меньше время кардиоплегии, тем больше шансов на успешный исход операции.

    Послеоперационный период

    После того как трансплантация завершена, пациента переводят в реанимационные покои на 7–10 дней. Больному предписывают антибиотики и иммуносупрессоры. В обязательном порядке назначаются дыхательные упражнения и лечебная диета.
    Пациент должен пройти профилактическую терапию, нацеленную на коррекцию сердечного ритма и предотвращение атеросклероза.
    Впоследствии больного переводят в отделение кардиохирургии, где к медикаментозной терапии добавляют физиопроцедуры и оздоровительную гимнастику.
    В течение 15 суток после операции производят забор биоптата из сердца, чтобы оценить статус миокарда и исключить вероятность отторжения органа.
    Образ жизни после трансплантации сердца включает в себя:

    • медикаментозную терапию — гормоны и цитостатики;
    • умеренную физическую активность — больным после трансплантации придется навсегда отказаться от тяжелых физических нагрузок;
    • диетическое питание — допустимы только здоровые продукты;
    • отказ от вредных привычек;
    • профилактика инфекционных поражений организма.

    Осложнения

    Сразу после операции: кровотечения, бактериальные и инфекционные поражения, отторжение донорского материала.
    Первый год после операции: отторжение донорского материала, инфекционные поражения, патологические изменения сосудов, онкологические заболевания.
    Пять — семь лет после операции: патологии коронарных артерий и атеросклероз, ишемия, недостаточность сердечных клапанов.

    http://medoperacii.com/sosudy-serdce/transplantaciya-peresadka-serdca.html

    Сколько живут после пересадки сердца и осложнения процедуры

    Первая в истории трансплантация сердца от одного человека другому произошла в 1967 году. За прошедшие полвека техника этого сложнейшего хирургического вмешательства была усовершенствована. По статистике, в мире проводится порядка 4000 операций в год, преимущественно в США и Европе. Невзирая на все трудности послеоперационного периода, очень часто эта операция – единственный шанс для пациентов с тяжелыми формами сердечных болезней.

    Специфика процедуры

    Пересадка сердца – это инвазивный метод кардиохирургии, при котором происходит замена больного сердца здоровым донорским. Нативный сердечный орган при этом может быть оставлен (гетеротопическая операция) или удален (ортотопическая операция).
    Последний метод, в свою очередь, подразделяется на биатриальный (трансплантируемый орган подсоединяют по двум предсердиям) и бикавальный (вместо крепления по правому предсердию отдельно подшивают верхнюю и нижнюю полые вены, а левое предсердие анастомозируют в виде манжеты).

    Ортотопический метод операции
    У обоих способов есть достоинства и недостатки, но чаще все-таки применяется бикавальный метод, как вызывающий меньшее число осложнений.
    Для обеспечения кровообращения во время операции используется аппарат «искусственное сердце-легкие». В целях предотвращения трикуспидальной регургитации рекомендуют проводить одновременную пластику трехстворчатого клапана. Если в донорском сердце функционирует овальное окно, нужно поставить заплату между верхней левой и правой камерами сердца.

    Показания и противопоказания к операции

    Основное показание – сердечная недостаточность в терминальной стадии и неблагоприятный медицинский прогноз в течение одного года. Дополнительными показаниями являются:

    • кардиомиопатия (ишемическая и дилатационная);
    • злокачественные аритмии или стенокардия, не поддающаяся другим методам лечения;
    • фракция выброса крови менее 20%;
    • врожденный порок сердца при невозможности другого эффективного лечения.

    Показания к проведению трансплантации
    У пациента должно быть достаточно удовлетворительное состояние остальных внутренних органов и отсутствие тяжелых инфекционных заболеваний.
    Противопоказаниями к такому сложному вмешательству служат:

    • преклонный возраст (старше 65 лет);
    • системные заболевания (сахарный диабет, рассеянный склероз, диффузный токсический зоб и другие);
    • повышенное легочное сосудистое сопротивление;
    • критическое ожирение.

    Выбор донора и подготовка пациента

    Для успешного проведения операции и минимизации осложнений необходимо соблюдать ряд правил при выборе трансплантируемого сердца. Возможному донору нужно соответствовать таким критериям:

    • его биологическая смерть должна быть зафиксирована;
    • иметь здоровое сердце, без патологий;
    • возраст не старше 65 лет;
    • иметь с реципиентом одинаковую группу крови;
    • сердечно-легочная реанимация не должна производиться слишком долго;
    • размер донорского сердца не более чем на 50% превышает размер нативного органа.

    Кроме того, родственники донора должны дать официальное разрешение на проведение операции.
    Одной из двух самых больших проблем современной кардиотрансплантологии является длительное ожидание пациентами подходящего сердца (от нескольких месяцев до нескольких лет). В течение этого периода за потенциальным реципиентом проводится тщательное наблюдение в целях не пропустить возможное ухудшение состояния. В этом случае пациенту могут имплантировать искусственную систему поддержки желудочков для нормализации гемодинамики и кровоснабжения.
    В ожидании операции пациент также проходит обследование на инфекционные заболевания, онкологический скрининг, выполняются анализы, эхокардиографию, коронароангиографию, рентген, катетеризацию правых сердечных отделов.

    Как проходит трансплантация?

    Если этап ожидания закончен и донорское сердце найдено, пациенту следует в максимально сжатые сроки прибыть в кардиоцентр, желательно на машине скорой медицинской помощи.
    Трансплантация проводится под общим наркозом. Реципиента подключают к системе искусственного кровообращения и производят стернотомию. Если рассматривать самый популярный ортотопический метод, то процесс извлечения нативного сердца и присоединения донорского происходит следующим образом:

    • Удаляются желудочки; задние стенки предсердий и синоатриальный узел остаются нетронутыми.

    • Сшиваются предсердия (четко по ходу аорты и легочной артерии в случае биатриального метода или по ходу полых вен, если используется бикавальный метод).
    • Сердце запускают с помощью электросудорожной терапии.
    • Грудную клетку фиксируют и сшивают.

    Некоторое время после операции пациент, подключенный к аппарату ИВЛ, находится в реанимации, где его состояние контролируется кардиомониторами.

    Возможные осложнения

    Еще одной серьезной проблемой кардиотрансплантологов и их пациентов являются осложнения в послеоперационный период, основная причина которых — отторжение иммунной системой чужеродных тканей. Иммуносупрессивная терапия направлена на ослабление защитной реакции организма.

    До 80-х годов прошлого века пациентам приходилось принимать высокие дозы различных гормональных препаратов вкупе с Азатиоприном и гамма-глобулином. Но начало использования Циклоспорина значительно упростило процесс индукции иммуносупрессии.
    Теперь, согласно клиническому протоколу, назначается комбинация ингибиторов Кальциневрина, Преднизолона и антипролиферативного препарата (чаще всего Микофеноловая кислота). При остром отторжении проводится пульс-терапия глюкокортикостероидами. Хроническое отторжение пересаженного сердца относится к поздним осложнениям и связано с болезнью коронарных артерий.
    Патогенез этого заболевания еще слабо изучен. Для лечения используют блокаторы кальциевых каналов, гиполиподимические препараты, антиагреганты, однако единственным надежным способом является ретрансплантация. Ее проводят менее чем в 3% случаев, что обусловлено как высокой ценой операции, так и дефицитом донорских органов.
    Из-за приема иммунодепрессантов повышается риск инфекционных и онкологических заболеваний. Очень часто наблюдается нарушение работы почек и щитовидной железы, системная гипертензия, метаболический синдром.

    Жизнь после пересадки

    Первые 7-10 дней пациент проводит в условиях реанимации, затем наступает этап реабилитации в кардиологическом отделении (от 10 дней до трех недель), во время которого назначаются занятия лечебной физкультурой, массаж, физиотерапия, работа с психологом. При выписке утверждается расписание плановых посещений кардиолога.
    В первые недели и месяцы после операции человек нуждается в особом режиме из-за высокой подверженности инфекциям. Этот режим включает в себя:

    • избегание больших скоплений людей, а также общества больных ОРВИ или недавно привитых живой вакциной;

    • временный отказ от ухода за домашними животными и от работы в саду (из-за риска бактериального заболевания);
    • еще более тщательная, чем обычно, гигиена полости рта (кариес – источник инфекций);
    • соблюдение графика приема медикаментов.

    Процесс восстановления занимает обычно 2-3 месяца, после чего пациент может вести вполне обычную жизнь (продолжая прием иммуносупрессантов и посещая врача).
    Однако следует помнить, что образ жизни человека с трансплантированным сердцем никак не может включать в себя курение, употребление спиртных напитков, неправильное питание, тяжелые физические нагрузки. Также лучше избегать бассейнов из-за частого наличия в них патогенных бактерий.

    Жизненный прогноз

    Благодаря использованию новейших разработок фармакологии общая выживаемость в течение первого года после операции составляет не менее 85%. В дальнейшем этот показатель снижается в среднем на 4% в год. Выживаемость через 10 лет после проведения вмешательства составляет 50%.
    К основным факторам, приводящим к смертности в течение первого года, относят:

    • врожденный порок сердца;
    • повышенный уровень С-реактивного белка в крови;
    • пожилой возраст;
    • длительная ишемия ткани пересаживаемого органа.

    Факторы риска, влияющие на выживаемость в течение последующих 5 лет:

    • развитие коронарной болезни;
    • инфекционное заболевание в первый год после операции;
    • инсульт или ишемическая атака, произошедшие во время хирургического вмешательства.

    На то, сколько живут после пересадки, влияет также инфицирование цитомегаловирусом, наличие артериальной гипертензии, частая электрокардиостимуляция. Наличие в предтрансплантационном периоде искусственной поддержки кровообращения и возникающее в первые полгода состояние острого отторжения не является предиктором выживаемости.
    Согласно статистике, у реципиентов мужского пола более высокий уровень выживаемости, чем у женского.
    Трансплантация сердца – одно из крупнейших достижений кардиохирургии. Несмотря на то что сама по себе операция является достаточно простой и состоит всего из трех этапов (забор донорского органа, ампутация больного сердечного органа, имплантация здорового сердца реципиенту), это вмешательство может иметь множество осложнений.
    Последние связаны, прежде всего, с непринятием организмом чужеродных тканей, а также побочными эффектами медикаментозной поддержки. Прогноз выживаемости пациентов довольно благоприятный, учитывая сложность строения и особенности функционирования сердца.

    http://simptomov.com/kardio/terapiya-03/lechenie/peresadka/

    Показания и противопоказания к трансплантации сердца

    • сердечная недостаточность ФК III-IV (по классификации NYHA);
    • фракция выброса ЛЖ менее 20%;
    • конечно-диастолическое давление ЛЖ более 20 мм рт.ст.;
    • снижение сердечного индекса менее 2 л/(мин х м?);
    • рефрактерность желудочковых тахиаритмий.

    Противопоказания

    Наджелудочковая экстрасистолия может носить вполне доброкачественный характер и не всегда требует лечения. При возможности устраняют этиологический фактор наджелудочковой экстрасистолии.
    Лечение наджелудочковых тахикардий преследует две основные цели — купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии и предупреждение возникновения последующих пароксизмов.
    Цели лечения: профилактика ВСС вследствие брадиаритмии, устранение или облегчение клинических проявлений заболевания, а также предотвращение возможных осложнений (тромбоэмболия, сердечная и коронарная недостаточность).
    Хирургическое лечение направлено на предотвращение массивной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плот.
    Иногда необходимо сочетание немедикаментозных мероприятий с приемом лекарственных веществ, снижающих вес. Показания к применению лекарственных средств: ИМТ >= 30 кг/м?, сочетание высокого (>= 27 кг/м?) ИМТ с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го .

    http://medbe.ru/materials/khirurgicheskie-metody-lecheniya-ssz/pokazaniya-i-protivopokazaniya-k-transplantatsii-serdtsa/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector