Элевация ST сегмента, Компетентно о здоровье на iLive

Элевация ST сегмента

Элевация ST сегмента — подъем над изолинией на электрокардиограмме. В статье мы вам расскажем, при каких заболеваниях встречается данное нарушение и как эти заболевания можно предупредить и лечить.

Что такое элевация сегмента ST?

С помощью кардиограммы можно оценить ритм и проводимость сердца по положению сегментов и зубцов графика.
Элевация ST сегмента — отклонение выше изолинии на электрокардиограмме. Незначительная элевация наблюдается при тахикардии, более выраженная – при ИБС и перикардите. При перикардите зубец S сохраняется, а его восходящее колено приподнимается. При инфаркте миокарда элевация сегмента ST претерпевает обратное развитие в течение 2 нед. В процессе течения инфаркта зубец Т повышается и заостряется. Через 6 мес перенесенный инфаркт миокарда можно распознать по исчезновению зубца R.

Причины элевации сегмента ST

Электрокардиограмма – главный метод диагностики ишемии миокарда. Элевация ST сегмента и зубца T – ранний признак ишемии миокарда. ЭКГ позволяет установить степень распространенности ишемии и то, какой части сердца она коснулась. При трансмуральной ишемии регистрируется отрицательное отклонение, которое становится изоэлектричным только в сегменте ST, приводя к его элевации. В случае субэндокардиальной ишемии основной потенциал положительный, а сегмент ST смещается ниже изолинии. Определение отведений, в которых присутствует элевация сегмента ST, позволяет локализовать место ишемии. Элевация сегмента ST отмечается в отведениях, которые находятся над ишемизированным эпикардом.
Инфаркт миокарда – это гибель кардиомиоцитов, обусловленная длительной ишемией. На кардиограмме в этом случае отмечается изменения ST сегмента.
Выраженная гипотензия вызывает ишемию у пациентов с ИБС. Мембрана миоцита может быть также повреждена ферментами поджелудочной железы при остром панкреатите, что выражается элевацией ST на электрокардиограмме. Подобные изменения отмечаются при вирусном миокардите и возникшем в результате стафилококковой или стрептококковой ангины.

Симптомы элевации сегмента ST

Самая первая причина элевации сегмента ST на электрокардиограмме – острый инфаркт миокарда. Элевация ST – лишь один из косвенных его признаков.
Острый коронарный синдром – это симтокомплекс, возникающий при инфаркте миокарда, обусловленный выраженным резким снижением коронарного кровотока. Меры по усилению кровотока могут спасти миокард от некроза. Клинические проявления всегда связаны с тяжестью ишемии. Существуют безболевые формы инфаркта. Именно такие скрытые формы – причина высокой ранней смертности людей. Улучшение методов оказания первой помощи уменьшило число летальных исходов. Факторы, отягощающие течение инфаркта миокарда: возраст, низкое артериальное давление, значительная ишемия, проявляющаяся отклонениями сегмента ST на электрокардиограмме, женский или мужской пол (женщины умирают чаще), болезни почек.

Неспецифическая элевация сегмента ST

Неспецифическая элевация ST сегмента на ЭКГ означает, что кривая не совсем стандартная, но в пределах физиологической нормы. Один метод исследования – недостаточное основание для постановки диагноза, поэтому в спорных случаях больному назначают другие методы диагностики.
Сегмент ST иногда имеет седловидную конфигурацию при воронкообразной деформации грудной клетки.

Ишемическая элевация сегмента ST

Элевация ST сегмента при ИБС – высоковероятный признак дорубцовой стадии болезни. Клиническая идентификация ишемической болезни сердца начинается с кардиограммы: помимо элевации ST, можно обнаружить также синусовую брадикардию, AV блокаду и фибрилляцию предсердий, патологические зубцы Q.
Помимо анализа результата ЭКГ, врачу крайне важно получить описание болевого синдрома, укажите его продолжительность и факторы, при которых боль исчезает, а также, куда боль отдает. Если для постановки диагноза недостаточно обычной электрокардиограммы, выполняется суточное мониторирование и нагрузочные тесты.
У пациентов с элевацией ST чаще наблюдается ишемия миокарда с окклюзией коронарной артерии. В этом случае риску повреждения всегда подвержена большая часть миокарда в левом желудочке. Для рассасывания тромба, закрывающего просвет артерии, назначают специальную тромболитическую терапию.

Элевация сегмента ST у взрослых

Современная медицина выделила ряд заболеваний, при которых может наступить внезапная смерть без предвестников. Одно из наиболее «загадочных» заболеваний в этом ряду — это синдром Бругада. Впервые они могут выявляться в 25-35 лет. Остановимся подробнее на синдроме Бругада, при котором так же, как и при инфаркте или ИБС отмечается картина ЭКГ элевацией ST cсегмента.
Заболевание описано совсем недавно – в 1992 году. Тогда был описан случай болезни у 3-летней девочки, которая погибла, несмотря на все усилия врачей и вживление сердечного стимулятора.
Заболевание интересно тем, что не зарегистрировано ни одного случая у афроамериканцев. В Украине синдром выявляется крайне редко, но предполагают, что страдает им значительное число людей. Чтобы не пропустить заболевание, нужно быть внимательным при возникновении тревожных симптомов: ночных приступов удушья, нетипичной ЭКГ, при наличии случаев внезапной ночной смерти в семье. Возможно, понадобится пройти также генетическое исследование для подтверждения или же исключения синдрома Бругада. У синдрома много стертых форм, из-за чего при жизни пациента его бывает крайне сложно выявить. Средняя предполагаемая распространенность 2:100000.
Для подтверждения инфаркта, помимо этого диагностического критерия (элевация ST) должны также присутствовать другие:

  • Ангинозный приступ.
  • На ЭКГ – признаки блокады левой ножки пучка Гиса и увеличение зубца Q. Патологический зубец Q на ЭКГ – важнейший диагностический критерий инфаркта миокарда. На ранней стадии клетки миокарда еще жизнеспособны. Поэтому сначала увеличения патологического зубца Q не наблюдается. В первые дни наблюдается элевация ST и углубление зубца Q.
  • Повышение уровня тропонинов в крови.
  • Изменение картины ЭКГ связаны с повреждением клеток миокарда. Они возбуждают аномальные систолические и диастолические токи.
    Другие причины элевации ST на ЭКГ:

    Элевация сегмента ST у детей

    Наибольшее беспокойство вызывает рост числа детей с врожденными аномалиями сердца и гипотонией. Сердце детей больше, чем у взрослых по отношению к тела и имеет ряд характерных особенностей. Оба желудочка равны, отверстия между отделами сердца больше, чем у взрослых.
    Врожденные пороки сердца – анатомические дефекты в структуре сердца. Только в 10% виной тому становятся генетические нарушения. Факторы внешней среды негативно влияют на формирование сердца и сосудов в эмбриональном и постэмбриональном периодах только в 0.5% случаев. В основном, все пороки сердца имеют мультифакторную природу (в 90% случаев). При осмотре новорожденного в родильном доме врач-перинатолог обращает внимание на некоторые тревожные признаки, могущие указывать на наличие сердечно-сосудистой патологии: изменение цвета кожи, трудности с дыханием.
    В США 5000 внешне здоровых детей внезапно умирают каждый год. Только некоторые из этих смертей действительно нельзя предсказать. В большинстве случаев отмечаются клинические симптомы, позволяющие заподозрить неладное. Но чтобы предупредить внезапную детскую смерть, обязанностью каждого врача должно стать регулярное пополнение знаний по диагностике болезней сердца у внешне здоровых детей. Педиатр должен знать, принадлежит ли каждый конкретный ребенок, которого он наблюдает, к группе риска и какие лечебно-профилактические меры нужно соблюсти, чтобы не попасть в эту печальную статистику.
    Основной процент случаев детской внезапной сердечной смерти регистрируется на уроках физкультуры. Почти всегда за этими случаями стоит врожденная патология сердца и сосудов, вовремя не диагностированная кардиологом, например, пролапс митрального клапана или аневризма сосудов, тетрада Фалло, стеноз аорты и др. Также внезапная сердечная смерть наблюдалась у детей, перенесших миокардит после осложненной ангины.
    Тетрада Фалло в структуре врожденных пороков сердца составляет 15-16%. Даже у прооперированных больных в течение 20 лет риск смерти от желудочковой аритмии составляет 7%.
    У некоторых детей врожденными пороками сердца функционирует только один желудочек. У таких больных после проведения паллиативной операции иногда возникает дисфункция синусового угла, приводящая к внезапной сердечной смерти.
    Гипоплазия левого желудочка – это его недоразвитие. Операция Фонтена, выполненная в как можно более раннем возрасте, снижает вероятность ВСС до 5%.
    Гипертрофическая кардиомиопатия – в США встречается у 2% детей. Чаще выявляется у юношей. ВСС констатируется у 7% детей и подростков с этим диагнозом.
    Все эти пороки можно вовремя диагностировать при помощи электрокардиограммы. Для таких детей нужно организовать строгий режим труда и отдыха без перегрузок. Взрослым и детям необходимо 40 мин ежедневной зарядки. Каждый день нужно проходить 4 км за 40 мин. Очень плохо влияет на социально-психологическую адаптацию ребенка ожирение, а в дальнейшем, во взрослом возрасте, оно приводит к ССЗ. Наследственность + нерациональное питание = ожирение! Важно правильно кормить ребенка, обеспечить ему правильный рацион с достаточным количеством мяса и рыбы. Закаляйте ребенка. Берегите его маленькое уязвимое сердце!

    К кому обратиться?

    Лечение элевации сегмента ST

    Сегодня медицинским сообществом большое внимание уделяется вопросам наиболее раннего ведения пациента с инфарктом миокарда, при котором на ЭКГ наблюдается элевация ST сегмента. Если инфаркт уже был перенесен вами раньше, или, если вы больны сахарным диабетом, вы рискуете заболеть инфарктом больше других.
    В первую очередь, нужно обеспечить суточное мониторирование ЭКГ. Терапию следует начать с приема аспирина. Аспирин нужно принимать в дозировке 100 мг 1 раз в сутки. Противопоказания к приему: возраст до 21 года, патология печени и почек, склонность к кровотечениям. Аспирин не назначается больным с язвой желудка, гастритом, колитом. Противопоказан при беременности, прием препарата прекращают за несколько дней до запланированного оперативного вмешательства. Рационально использовать кишечно-растворимые формы лекарства. Их лучше принимать во время еды, чтобы снизить негативное влияние аспирина на ЖКТ. Кишечнорастворимый аспирин принимают, не разжевывая. Также существует обычный таблетированный аспирин и шипучий.
    Внутривенно назначают нитроглицерин. Он используется для неотложной помощи при инфаркте миокарда более 100 лет. Внутривенные инфузии нитроглицерина уменьшают зону инфаркта, предотвращают ремоделирование левого желудочка. Доказано снижение осложнений инфаркта миокарда при терапии нитроглицерином. Он уменьшает смертность больных на треть. Внутривенное введение нитроглицерина показано в первые 2 суток пациентам с ишемией миокарда.
    Также назначаются ингибиторы АПФ, например, валсартан. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 2 часа. Время полувыведения – 9 часов. Противопоказан при беременности. Побочные эффекты: слабость, головокружение и тошнота. Рекомендуемая дозировка – 80 мг 1 раз в сутки.
    Другая причина, по которой может проявиться элевация ST сегмента – это ишемическая болезнь сердца. Ее невозможно вылечить полностью, но при правильном лечении ее можно затормозить. Важно изменить образ жизни, задуматься над своим питанием. Приступы аритмии и стенокардии требуют госпитализации, также нужно ложиться в стационар при увеличении сердечных отеков.
    Лечение ишемической болезни сердца должно быть пожизненным. К сожалению, без поддерживающей терапии ИБС прогрессирует.
    Блокаторы рецепторов ангиотензина останавливают гипертрофию сердца. Примеры препаратов: лозартан, кандесартан.
    Лозартан – блокиратор рецепторов ангиотензина. Уменьшает давление в малом кругу кровообращения и предупреждает задержку натрия. Делает сердце более выносливым к физическим нагрузкам. Стабильное падение АД достигается через 2 мес после начала курса. Быстро всасывается, а максимальная концентрация достигается через 2 ч. Большая часть препарата выводится кишечником. Не используют у беременных. Побочные эффекты: головокружение, астения, головная боль, нарушение памяти и сна. Препарат назначается в дозе 50 мг 1 раз в день.
    Кандесартан – препарат для предупреждения повышения АД и уменьшения ЧСС. Повышает кровоток в почках. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч. Период полувыведения – 9 ч. Выводится почками и с желчью. Противопоказан при беременности. Побочное действие проявляется в виде головной боли, кашля, фарингита, тошноты. Принимают по 8-16 мг 1 раз в сутки.

    Профилактика элевации сегмента ST

    500 000 человек в год в Украине умирает от ишемической болезни сердца. Чаще всего ИБС возникает у людей старше 45 лет. 50% больных ишемией заработали болезнь на фоне артериальной гипертензии. Уменьшение потребления алкоголя и увеличение потребления калия позволяет корректировать легкие формы артериальной гипертензии. Лучшая профилактика всех ССЗ – снижение интенсивности стресса.
    Неосознанный вред здоровью – основная причина всех болезней человека. Городской житель может позволить себе по утрам делать зарядку, просыпаться утром раньше, чтобы приготовить себе полноценный завтрак, но не делает этого. После 40 лет профилактические осмотры сердца должны стать нормой, но разве мы часто наведываемся в поликлинику, если ничего не болит?
    Наше сердце – очень мощный насос. Когда мы спокойны, оно сокращается 70-85 раз в минуту. Но если мы даем ему физические нагрузки, оно способно перекачивать в минуту не 4 л крови, как обычно, а все 40! У тренированных людей частота сердечных сокращений меньше, а значит – и их сердце изнашивается и стареет позднее.
    Сердечно-сосудистые заболевания – основная причина инвалидности и смерти в мире. Их причина – атеросклероз, развивающийся постепенно. Заболеете ли вы коронарным синдромом, инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца, зависит от того, какого вы пола, какое у вас давление и уровень глюкозы в крови. Всего обнаружено 40 факторов риска ССЗ.
    По данным 2009 года, от ССЗ умерло 18 млн людей по всему земному шару. В этом году был установлен «рекорд» — каждый третий человек закончил свой жизненный путь из-за больного сердца или сосудов.
    Неправильное питание и табакокурение лидируют в качестве причин ССЗ. Последствия нездорового питания – повышение сахара в крови и ожирение – в конечном счете становятся причиной 85% поражений сердца. Вас обязательно должны насторожить боль в грудной клетке, локтях, руках, спине, трудности при дыхании, тошнота, головокружение.
    Причиной инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и острого коронарного синдрома часто становится атеросклероз. Профилактика атеросклероза – это здоровое питание, физическая активность и контроль уровня глюкозы в крови. Чтобы не возникало ожирение, рекомендуем вам ограничить употребление калорий в рационе. Уменьшайте количество потребляемых углеводов и жиров и питайтесь дробно. Не употребляйте продукты, богатые холестерином. Особенно много его в желтках, поэтому 4 желтков в неделю достаточно. Ограничьте печень, икру, колбасу, молоко. Варите и запекайте блюда в духовке. Пища должна быть разнообразной с большим количеством фруктов, злаковых зерен и мяса, хлеба грубого помола. Откажитесь от животного жира. Рекомендуется ограничить жирное мясо, сливочное масло и желтки. Полезна рыба северных морей: сельдь, скумбрия, лосось. Пейте качественную сырую воду. Избегайте стрессов и держите под контролем давление. Меньше солите пищу. Занимайтесь профилактикой и помните, что сердце – очень нежный орган. Если у вас повышенное давление, вам необходимы курсы гипотензивной терапии, антиишемической терапии, если у вас ИБС. Помогает предупредить болезни сердца также полный отказ от курения. Только около 30% взрослых не находятся в группе риска по ССЗ. Половина же населения имеет несколько факторов риска, которые при сочетании вызывают болезни сердца и сосудов.
    Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена почти всегда приводят к развитию ишемической болезни сердца. Никотин – причина спазма сосудов. Курящие люди чаще всего умирают от инфаркта миокарда и онкологических заболеваний. Если вы не можете сами справиться с пагубной привычкой, возможно, стоит обратиться к наркологу за квалифицированной помощью – сегодня существует много способов избавления от зависимости: никотиновые жевательные резинки, рефлексотерапия. Пусть лучшим мотиватором для вас будет то, что каждая сигарета «крадет» у вас 20 мин жизни.
    Полезны занятия бегом, плаваньем и прогулки на лыжах, туризмом, гимнастикой. Все это не только тонизирует сердце, но и развивает силу в мышцах, подвижность суставов, умение правильно дышать. Самая привычная для каждого физическая активность – это обыкновенная ходьба. Только сочетая все методы профилактики ССЗ, вы можете быть уверенными, что угроза вас минует. Как ни парадоксально, но с проблемой сердечных болезней чаще сталкиваются развитые страны с большими городами и хорошей инфраструктурой. Все потому, что автоматизация производства и быта освободила человека от физических нагрузок. В итоге снижается эластичность сосудов. А модификация образа жизни способна существенно замедлить развитие многих заболеваний. Конечно, медицине нужно сказать огромное спасибо за такой стремительный рост, за развитие современных методов лечения, но без понимания того, что каждый создает свою жизнь сам, борьба с болезнями не может быть успешной. Только изменение поведения может помочь человечеству в этой борьбе. Изменение поведения и повышение осознанности, осознание ответственности за свое здоровье. Это под силу всем.
    Элевация ST сегмента на ЭКГ – лишь один из признаков серьезных проблем с сердцем.

    http://m.ilive.com.ua/health/elevaciya-st-segmenta_109201i15949.html

    Подъем сегмента ST

    Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).
    Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2).
    Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию.
    Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии.
    Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции.
    Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии.
    Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии.
    Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии.
    У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии.

    http://studopedia.ru/5_75791_pod-em-segmenta-ST.html

    Подъем сегмента ST — дифференциальная диагностика

    Подъём сегмента ST (признак повреждения) – самый ранний признак острой трансмуральной ишемии и инфаркта. Преходящий подъём сегмента ST также может возникать при стенокардии Принцметала. Подъём сегмента ST на протяжении нескольких недель после острого инфаркта миокарда может быть признаком аневризмы ЛЖ.
    Обратите внимание на подъём сегмента ST на электрокардиограмме здорового молодого человека (рис. 9-10).

    Это синдром ранней реполяризации, когда возможен подъём сегмента ST в грудных отведениях на 2-3 мм от изолинии. Такие изменения наиболее часто возникают у молодых людей. Однако подъём сегмента ST возможен и у пожилых лиц, что напоминает картину острого перикардита или инфаркта миокарда. Он носит постоянный характер, не имеет динамики, типичной для острого перикардита. В отличие от острого инфаркта при этом отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (кроме отведения aVR).
    Подъём сегмента ST, напоминающий инфаркт миокарда или перикардит, также может возникать при остром миокардите. Постоянный подъём сегмента ST в отведениях V1 и V2 часто выявляют при гипертрофии левого желудочка или блокаде ЛНПГ. Среди других причин подъёма сегмента ST можно отметить системную гипотермию, когда обнаруживают зубцы J, или волны Осборна (см. раздел «Изменения электрокардиограммы под влиянием лекарств»), и синдром Бругада (см. раздел «Остановка сердца и внезапная сердечная смерть»).

    http://cardiography.ru/ishemiya_i_infarkt_miokarda/podyem_segmenta_st/

    Подъем сегмента st на экг

    Синонимы: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.
    Среди сердечно-сосудистых заболеваний с возможным смертельным исходом важное место занимает острый инфаркт миокарда (ИМ), который в настоящее время называют ИМпST. Это наиболее тяжелая форма ОКС, если не считать внезапную сердечную смерть.
    Патофизиология. Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.
    Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.
    Помимо перечисленных четырех главных факторов риска, известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.
    Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
    • Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин
    • Подъем сегмента ST на ЭКГ
    • Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)

    Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

    ЭКГ, как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.
    При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.
    • Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.
    • Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.
    • В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.
    • В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.

    Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

    1. Большой зубец Q (зона некроза). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.
    2. Подъем сегмента ST. Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.
    3. Остроконечный отрицательный зубец Т. ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).
    Результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.
    Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).
    Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.
    В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.
    Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.
    Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.

    При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ. При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.
    На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.
    При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.
    Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.

    Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе ЭКГ можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.
    Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.
    При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.
    В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.
    Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.
    Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.
    В целом считается, что чем больше отведений, в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.
    Изменения ЭКГ, а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.
    Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т, т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.
    Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).
    Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (остром трансмуральном инфаркте):
    • Некроз миокарда, обусловленный окклюзией коронарной артерии
    • Длительный приступ интенсивной сжимающей загрудинной боли
    • В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т
    • В хронической стадии: глубокий остроконечный отрицательный зубец T и большой зубец Q
    • Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины

    http://meduniver.com/Medical/cardiologia/infarkt_miokarda_s_podiemom_st_na_ekg.html

    Разновидности подъема сегмента S-T на ЭКГ

    Введение. При анализе электрокардиограммы одним из важнейших параметров, на который мы, врачи, обязательно обращаем свое внимание, является сегмент S-T . С одной стороны, его динамика может быть ранним объективным признаком острого ишемического повреждения миокарда, включая инфаркт; с другой стороны, малая специфичность изменений сегмента S-T служит частой причиной диагностических ошибок, за которыми могут последовать неоправданные госпитализации и медицинские манипуляции. Особенно высокое клиническое значение придается подъему (элевации) сегмента S-T . И это вполне справедливо, поскольку острая тромботическая обструкция коронарной артерии практически всегда сопровождается характерной топической элевацией сегмента S-T . Таким образом, подъем сегмента S-T является потенциально опасным клиническим ЭКГ-паттерном до тех пор, пока не будет доказано обратное.
    Не умоляя медико-социальной значимости ишемической болезни сердца и одного из ее грозных осложнений — инфаркта миокарда, следует подчеркнуть, что элевация сегмента S-T является весьма распространенным ЭКГ-феноменом и вне коронарного атеросклероза. Корректная интерпретация данного феномена служит отправной точкой для решения вопроса дальнейшей медицинской тактики.
    Элевация сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ . Для начала предлагаю вкратце вспомнить происхождение элевации сегмента S-T с позиции векторной теории ЭКГ. В конечный момент желудочковой деполяризации разность потенциалов отсутствует (желудочки полностью охвачены возбуждением) и сердечный диполь равняется нулю. На ЭКГ в это время регистрируется изоэлектричный сегмент S-T . При повреждении субэпикардиального отдела миокарда он начинает нести более положительный заряд по сравнению со смежным субэндокардиальным отделом. Это приводит к негомогенной реполяризации (эпикард \»отстает\»): вектор сердечного диполя направлен от эндокарда к эпикарду (от \»-\» к \»+\»). И если вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения — регистрируется подъем сегмента S-T .

    рис.1
    Теоретически любые воздействия на миокард желудочков или наличие аномалий проведения электрического возбуждения, сопровождающиеся гипополяризацией эпикардиальных участков в конце желудочковой деполяризации, могут иметь ЭКГ-проявления в виде подъема сегмента S-T . Очевидно, что чем больше разность потенциалов между эпикардом и эндокардом, тем выше будет элевация. Кроме того, необходимо помнить о феномене реципрокности, когда подъем сегмента S-T , является зеркальным отражением от депрессии сегмента S-T противоположного ЭКГ-отведения.
    Нижеизложенный материал не претендует на научность по критерию статистической значимости. С позиций клинической эпидемиологии он представляет собой \»случай\» или \»серию случаев\», обобщая врачебный опыт кардиологов инфарктного отделения.
    Безотносительно к клинической ситуации анализ элевации сегмента S-T может быть начат с изучения \»внешнего вида\» подъема. Различают: косонисходящую

    , косовосходящую

    и платообразную

    элевацию сегмента S-T .
    Косонисходящая элевация S-T высокоспецифична для спазма коронарных артерий, который может наблюдаться в эксперименте (введение эргометрина), при далекозашедшем общем переохлаждении, кокаиновой интоксикации и, главное (!), при стенокардии Принцметала. Вот как она выглядит:

    рис.2
    \»Невинный\» приступ вазоспастической стенокардии может закончиться весьма драматично (стенокардия Принцметала всегда несет высокий риск внезапной сердечной смерти!):

    рис.3
    Косовосходящая элевация сегмента S-T встречается гораздо чаще. Впрочем, она и менее специфична. Такая элевация бывает с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант весьма характерен для острой стадии инфаркта миокарда:

    рис.4
    Элевацию S-T c выпуклостью вниз часто можно наблюдать, например, при гипертрофии миокарда левого желудочка и ваготонии:

    рис.5

    рис.6
    Впрочем, значительный по величине косовосходящий подъем сегмента S-T с выпуклостью вниз нередко встречается и при остром инфаркте миокарда:

    рис.7
    При платообразной элевации сегмент S-T на всем протяжении находится примерно на одном уровне. Его также можно ранжировать на платообразную элевацию с выпуклостью вверх и с выпуклостью вниз. Первый вариант (\»кошачья спинка\»), прежде всего, характерен для динамики острого инфаркта миокарда или постинфарктной аневризмы левого желудочка:

    рис.8

    рис.9
    Вариант платообразной элевации сегмента S-T с выпуклостью вниз является весьма распространенным. Чаще всего он встречается при остром перикардите и синдроме ранней реполяризации желудочков:

    рис.10

    рис.11
    Для дифдиагностики синдрома РРЖ и острого перикардита используют признак соотношения высоты S-T/T в отведение V6 , изолинией считается интервал P-R. Величина данного соотношения от 0,25 и более — характерна для перикардита. Пример расчета:

    Подводя промежуточный итог, следует подчеркнуть, что анализ характера элевации сегмента S-T не может служить надежным диагностическим ЭКГ-критерием. О внешних разновидностях форм подъема сегмента S-T необходимо помнить, однако высокоспецифической можно считать только косонисходящую элевацию сегмента S-T при стенокардии Принцметала. Хотя бы потому, что иные причины коронарного вазоспазма встречаются крайне редко.
    Наиболее клинически значимая причина подъема сегмента S-T на ЭКГ — инфаркт миокарда — может проявляться любым типом элевации. Поэтому вслед за анализом характера элевации сегмента S-T необходимо обратить внимание на другие вспомогательные ЭКГ-признаки , помогающие заподозрить или исключить инфаркт миокарда:
    — откуда берет начало элевация
    — формируется ли в динамике патологический з убец Q (или комплекс QS )
    — \»просел\» ли зубец R в анализируемом отведение и (или) имеет ли место синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (при подозрении на инфаркт передней локализации).
    При перикардите элевация S-T начинается от восходящего колена зубца S : . При инфаркте миокарда — от нисходящего колена зубца R : . Однако это касается только тех ЭКГ-отведений, где имеется зубец S или R .

    рис.12

    рис.13
    Элевация сегмента S-T от восходящего колена зубца S при условии сохранения амплитуды зубца R практически исключает ее \»инфарктное\» происхождение.
    Формирование в динамике п атологического зубца Q или комплекса QS с высокой вероятностью указывают на произошедшее инфарцирование миокарда. Зачастую, кривая S-T остается \»приподнятой\» всю оставшуюся жизнь, что характерно для хронической аневризмы левого желудочка.

    рис.14 Впрочем, бывает и так:

    рис.15
    Синдром недостаточного нарастания зубца R в грудных отведениях (величина R в V3 менее 3 мм) встречается не редко и может сочетаться с небольшой \»приподнятостью\» сегмента S-T . Обычно он указывает на одну из следующих ситуаций:
    — инфаркт миокарда в \»ходу\» (в данном случае всегда будет сопутствующая элевация сегмента S-T в V1 — V3 ) — рис.13
    — рубцовые изменения, после перенесенного инфаркта миокарда — рис.15
    — гипертрофия миокарда левого желудочка — рис.16
    — некорректно наложенные грудные электроды (техническая погрешность при регистрации ЭКГ) — на межреберье выше — рис.17
    — блокада ЛНПГ (полная или неполная), блокада передней ветви ЛНПГ — рис.18
    — вариант нормы (чаще при гиперстенической конституции) — рис.20.

    рис.16

    рис.17

    рис.18

    рис.19

    рис.20
    Подъем сегмента S-T на ЭКГ может встретиться в самых разных клинических ситуациях. Поэтому \»инфарктоподобная\» ЭКГ часто является \»поставщиком\» ложных выводов и умозаключений. Если перед нами амбулаторный пациент, то его могут направить в стационар для \»исключение инфаркта\»; если же пациент уже в стационаре, то гипердиагностика инфаркта чревата ненужными вмешательствами (в том числе инвазивными).
    1. Подъем сегмента S-T в передних грудных отведениях на фоне блокады ЛНПГ, как подозрение на инфаркт миокарда . Постулат следующий: никакая величина элевации сегмента S-T в передних грудных отведениях не может служить прямым признаком острого повреждения миокарда. Известны несколько клинических феноменов, которые на фоне блокады ЛНПГ, могут значительно \»приподнять\» сегмент S-T в отведениях V1-V3 :
    — выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ

    рис.21

    рис.22
    Инфаркт миокарда передне-септальной локализации на фоне полной блокады ЛНПГ может полностью маскироваться текущим нарушением внутрижелудочковой проводимости. Вместе с тем, боковая или нижняя локализация острого ишемического повреждения на фоне блокады ЛНПГ диагностируются по общим правилам и признакам:

    рис.23

    рис.24
    2. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно изолированная гипертрофия МЖП). В ниже представленных примерах видно, как непредсказуемо меняется траектория суммарного сердечного вектора, что порождает \»инфарктоподобное\» ЭКГ (во всех случаях имела место изолированная гипертрофия МЖП более 25 мм при сохранении нормального кинеза стенок ЛЖ по данным ЭХО):

    рис.25

    рис.26

    рис.27
    3. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка. В данном случае элевацию сегмента S-T в отведениях V1-V3, III и aVF следует рассматривать как реципрокный, а не прямой признак:

    рис.28

    рис.29

    рис.30
    4. Правожелудочковая стимуляция при имплантированном искусственном водителе ритма. Небольшая элевация сегмента S-T (особенно в грудных отведениях) при кардиостимуляции является нормой:

    рис.31

    рис.32
    Возможность диагностировать острый инфаркт миокарда при правожелудочковой стимуляции по критерию подъема сегмента S-T может быть крайне затруднительной. С другой стороны, чем обширнее инфаркт, тем выше вероятность \»заметной\» элевации S-T . При кардиостимуляции (в отсутствии на ЭКГ спонтанных желудочковых сокращений) значительная элевация S-T в артифициальных комплексах, как правило, указывает на масштабность инфаркта. При \»небольших\» подъемах сегмента S-T в спонтанных сокращениях, прямых признаков острого ишемического повреждения в навязанных желудочковых комплексах может и не быть:

    рис.33

    рис.34

    рис.35

    рис.36
    Диагностика мелкоочагового инфаркта миокарда на фоне постоянной кардиостимуляции практически невозможна из-за феномена Шатерье .
    5. Острое легочное сердце (конечно, прежде всего речь идет о ТЭЛА). Конкордатность подъемов сегмента S-T в \»нижних\» стандартных и \»передних\» грудных отведениях является высокоспецифичным ЭКГ-признаком острой перегрузки правых отделов сердца:

    рис.37
    6. Острый перикардит. Подъемы конкордантные, платообразные или косовосходящие с выпуклостью вниз; элевация S-T при перикардите никогда не бывает слишком высокой:

    рис.38
    7. Инсульт. При ОНМК возможно появление небольшой платообразной элевации сегмента S-T в грудных отведениях. Зачастую, это служит причиной неверной диагностики \»церебральной\» формы инфаркта миокарда. Приведу 3 примера (во всех случаях диагноз инсульт был подтвержден посредством СКТ головного мозга):

    рис.39

    рис.40

    рис.41
    8. Синдром WPW . При всей очевидности электрокардиографических признаков желудочкового предвозбуждения, о возможности элевации сегмента S-T нередко забывают:

    рис.42

    рис.43
    9. Синдром Бругада. Диагностическим считается \»седловидный\» характер подъема с выпуклостью вверх в отведениях V1-V3 :

    рис.44
    10. Гипертрофия правого желудочка. Наряду с \»учебниковыми\» типами гипертрофии правого желудочка ( S- тип, R -тип, rSR -тип), изредка можно увидеть небольшую изолированную платообразную элевацию сегмента S-T в \»передних\» грудных отведениях:

    рис.45
    11. Кардиомиопатия такоцубо. ЭКГ-картина неотличима от острого инфаркта миокарда. Поставить правильный диагноз помогает коронарография и УЗИ сердца:

    рис.46
    12. Вторичный (нетромботический) инфаркт миокарда. Речь идет об инфаркте, возникающем в условиях \»стрессовой\» гемодинамики. Например, длительная высокая тахисистолия или тяжелая артериальная гипертензия. В любом случае при таких инфарктах в сердечных артериях имеются хронические стенозы или окклюзии:

    рис.47

    рис.48
    13. Другие казусы элевации сегмента S-T :

    рис.49

    рис.50

    рис.52
    В неотложной кардиологии выявление элевации сегмента S-T на ЭКГ, прежде всего, подозрительно в отношении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или перикардита. Однако, как показывает практика, данный ЭКГ-паттерн весьма распространен и зачастую обнаруживается в самых разных клинических обстоятельствах, \»мимикрируя\» по коронарную патологию. Помните об этом! Успехов в диагностике!

    http://ag-eremeev.ru/podem-st.htm

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector