Паузы на холтере более 2 секунд при мерцательной аритмии — Все про гипертонию

Паузы на холтере более 2 секунд при мерцательной аритмии

Пароксизм мерцательной аритмии

  • 1 Основные виды
  • 2 Причины развития
  • 3 Симптоматика
  • 4 Чем опасна?
  • 5 Неотложная помощь
  • 6 Диагностика пароксизмальной мерцательной аритмии
  • 7 Особенности терапии
    • 7.1 Классическое лечение
    • 7.2 Электроимпульсивная терапия
    • 7.3 Оперативное вмешательство
    • 7.4 Лечение народными средствами

  • 8 Прогноз и профилактика

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.
Отклонение, именуемое как пароксизмальная мерцательная аритмия, характеризуется регулярными приступами тахикардии, при которых ритмы сердца сокращаются от 120 до 240 ударов за минуту. Ранее в народе такое состояние именовали «бредом сердца». При пароксизмальной мерцательной аритмии внутренний орган подвержен регулярной нагрузке, при этом человек может находиться в спокойном состоянии. Приступы могут длиться пару секунд или 1—2 суток.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
При мерцательной аритмии пароксизмальной формы пациент пребывает в тяжелом состоянии, при котором требуется медицинская помощь.

Основные виды

Пароксизмальный вид мерцательной аритмии предусматривает тяжелое состояние, при котором сердце пребывает в усиленном напряжении на протяжении недели. Если продолжительность симптоматики патологии увеличивается, тогда врачи констатируют постоянную форму недуга. Принято разделять мерцательную аритмию пароксизмальной формы на несколько видов. В таблице представлены формы патологического состояния, с учетом частоты их сокращения.
Исходя из того как часто сокращаются предсердия, выделяют такие виды:

  • мерцание (частота от 300 ударов в минуту и более);
  • трепетание, при котором частота не увеличивается более 200 ударов.

Вернуться к оглавлению

Причины развития

Спровоцировать развитие пароксизмальной мерцательной аритмии способны многие факторы. Патология свойственна не только взрослым, но и детям, и молодым людям, у которых недуг связан с врожденными пороками клапанной системы или с кардиомиопатией. Выделяют сердечные и несердечные источники пароксизмальной мерцательной аритмии. К первым относят:

  • ишемическое заболевание сердца;
  • воспалительные процессы, влекущие за собой:
    • миокардит;
    • перикардит;
    • эндокардит.

  • сердечные аномалии врожденного или приобретенного типа, при которых расширяются камеры органа;
  • гипертоническое заболевание, при котором масса миокарда увеличивается;
  • недостаточность сердца.

Причины патологии, не связанные с сердцем:

  • чрезмерное употребление спиртных напитков;
  • отклонения в электролитном балансе, при котором отмечается нехватка калия и/или магния в организме;
  • сбой, произошедший в работе легких, при котором отмечается компенсаторная смена строения сердца;
  • инфекционные поражения в тяжелой форме;
  • послеоперационный период;
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • употребление особых медицинских препаратов;
  • постоянные стрессы и переживания.

Если медикам не удается установить источник патологии, тогда диагностируют идиопатический пароксизм мерцательной аритмии.
Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Признаки пароксизмальной мерцательной аритмии практически не отличаются от других сердечных приступов. У человека симптоматика возникает резко и внезапно, сперва появляется болезненность и толчки в районе сердца. Затем наблюдается частое биение сердца и боль в грудине. Проявляются такие признаки пароксизмальной мерцательной аритмии:

  • шум в ушах;
  • ощущение слабости;
  • одышка, беспокоящая даже при спокойном состоянии;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • состояние обморока, потеря сознания;
  • чувство тошноты;
  • повышенное отделение пота;
  • увеличение количества урины.

Вернуться к оглавлению

Чем опасна?

Может наблюдаться резкое прогрессирование хронической недостаточности кровообращения.
Патологическое состояние преимущественно фиксируется у людей с образованием тромбов в предсердиях или при неправильном обращении крови. Если при таких состояниях не принять должных мер, то грозят опасные для жизни последствия:

  • полная дисфункция сердца с последующей его остановкой;
  • коллапс;
  • потеря сознания в результате прекращения кровоснабжения в головном мозгу;
  • отеки в легких из-за недостаточности сердца в острой форме;
  • инфаркт миокарда;
  • приступ стенокардии.

После возникновения у пациента аритмии такого типа, на 2-е сутки неизбежно проявляется тромбоэмболия, формируются тромбы в области предсердия, мозгу и конечностях. В таком случае у больного наблюдается прединсультное состояние. Сформировавшиеся тромболитические массы могут с легкостью проникнуть в легкие, ноги или руки, что спровоцирует развитие гангрены.
Вернуться к оглавлению

Неотложная помощь

Наибольшую опасность представляет желудочковая форма патологии. В таком случае человеку требуется экстренная помощь и госпитализация. Пациенту необходимо экстренное купирование приступа, при котором стимулируют блуждающий нерв. Неотложная помощь заключается в следующих действиях:

  • выполняют глубокий вдох, при этом рот закрыт, а носовые пазухи зажаты пальцами;
  • несильно надавливают на синусы сонной артерии и в области углов глаз, расположенных сверху;
  • растирают область грудины холодной водой;
  • по возможности провоцируют рвоту.

При легкой форме патологии этих манипуляций будет достаточно для оказания первой помощи. После этого следует обратиться к врачу и пройти комплексную терапию в стационаре. Чтобы привести в норму сердечный ритм показан прием «Изотроина», «Новокаинамида». Если эти медикаменты не помогают справиться с пароксизмальной мерцательной аритмией, тогда показана электроимпульсная терапия.
Вернуться к оглавлению

Диагностика пароксизмальной мерцательной аритмии

При диагностике пароксизмальной мерцательной аритмии обязательный метод — электрокардиография или Холтеровское мониторирование.
При проведении ЭКГ уменьшаются интервалы между сокращениями сердца, и отмечается деформирование зубцов. Для врачей легче всего выявить желудочковую форму патологии, поскольку в таком случае у пациента отмечается расширение и деформация желудочкового комплекса (QRS). Чтобы отличить пароксизмальную форму мерцательной аритмии от других патологий, следует использовать такие диагностические процедуры:

  • ультразвуковое обследование сердца;
  • эхокардиографию;
  • чреспищеводную электростимуляцию.

Вернуться к оглавлению

Особенности терапии

Классическое лечение

Традиционная терапия предусматривает прием медикаментозных средств, которые устраняют неприятные симптомы пароксизма. Пациенту назначаются такие лекарства:

  • «Дигоксин», при котором стабилизируется ЧСС;
  • «Кордарон», позволяющий избавить пациента от побочных эффектов;
  • «Новокаинамид», после введения которого у пациента резко понижаются показатели артериального давления.

Все лекарственные препараты, представленные выше, можно использовать лишь в условиях стационара. Квалифицированный медицинский работник вводит их больному внутрь вены. В более чем 90% случаев такие терапевтические меры дают положительный результат. После купирования пароксизма больному прописывают таблетированное средство «Пропанорм», которое снизит вероятность повторного возникновения проблемы.
Вернуться к оглавлению

Электроимпульсивная терапия

При постоянной форме мерцательной аритмии электроимпульсная терапия показана при давности аритмии не более 2 лет.
Если медикаментозное лечение не приносит должного результата, тогда пароксизмальная форма мерцательной аритмии устраняется с помощью электроимпульсной терапии. При этом терапевтическом методе используется электрический разряд. Последовательность действий такая:

  • Пациенту применяют наркоз.
  • Происходит установка 2-х электродов в зоне правой ключицы, где располагается верхняя часть «мотора».
  • Врач синхронизирует режим согласно желудочковым сокращениям.
  • Специалист регулирует величину тока: от 100 до 350 Дж.
  • Происходит электрический разряд.
  • Такой метод лечения действует на 100%, после чего сердечная система «перезагружается».
    Вернуться к оглавлению

    Оперативное вмешательство

    Операция проводиться лишь в тех случаях, когда пароксизм постоянно повторяется. В процессе операции врачи выполняют небольшой прокол, используя специальные катетеры. При помощи оперативного вмешательства возможно прижечь очаги отклонения мышцы сердца посредством лазера. Такой терапевтический метод применяется крайне редко в особо тяжелых случаях.
    Вернуться к оглавлению

    Лечение народными средствами

    Купировать аномальные признаки пароксизмальной мерцательной аритмии можно народными средствами. Перед использованием нетрадиционной терапии следует проконсультироваться с врачом. В таблице приведены наиболее используемые природные компоненты, помогающие устранить пароксизм:

    • Для приготовления берут заранее купленные спиртовые настойки 3-х средств.
    • Помещают в одну посудину и перемешивают.
    • Смесь помещают в холодильную камеру на 24 часа.
    • Принимают трижды в день по 1 ч. л. за 30 минут до приема пищи.

    • Полкилограмма лимонов нарезают.
    • В лимон добавляют мед и 2 десятка ядер из абрикосовой косточки.
    • Принимают дважды в сутки в утренние и вечерние часы по 1 ст. л.

    • 250 мл воды закипятить в посудине.
    • В слегка кипящую воду добавляют 4 грамма травы адониса.
    • Варят не более 3-х минут на медленном огне.
    • Накрывают крышкой и дают настояться 30 минут.
    • Принимают трижды в день по 1 ст. л.

    Вернуться к оглавлению

    Прогноз и профилактика

    При таком недуге преимущественно благоприятный прогноз, особенно если у пациента отмечаются редкие пароксизмы. Людям с таким недугом следует регулярно контролировать ЧСС и по возможности устранить первопричину отклонения. В качестве профилактики необходимо сразу же обращаться к врачу при сердечных недугах. Чтобы избежать пароксизмальной мерцательной аритмии необходимо отказаться от алкоголя и табачных изделий. Физические нагрузки следует сократить до минимума. Необходимо откорректировать рацион, исключить жирные и острые блюда.

    http://1gipertoniya.ru/lechenie/pauzy-na-holtere-bolee-2-sekund-pri-mertsatelnoj-aritmii/

    Выявление пауз на холтере

    Похожие и рекомендуемые вопросы

    Поиск по сайту

    Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

    Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .
    Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 45 направлениям: аллерголога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .
    Мы отвечаем на 95.68% вопросов.

    http://03online.com/news/vyyavlenie_pauz_na_holtere/2015-10-20-112813

    Паузы при холтере

    Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
    Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
    Каждый практикующий кардиолог согласится, что ощущение перебоев в работе сердца является одной из самых частых жалоб пациентов кардиологического стационара и кардиологического поликлинического отделения. При этом даже самый опытный врач никогда не будет полностью уверен, какие именно нарушения сердечного ритма стоят за этими жалобами. Именно поэтому на сегодняшний день суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру по-прежнему является обязательным исследованием у таких пациентов.
    При выявлении нарушений ритма стоит обратить внимание на три основных вопроса:
    • какова минимальная и максимальная длительность мониторирования ЭКГ для регистрации нарушений ритма?
    • двух-, трех- или двенадцатиканальные регистраторы (мониторы) ЭКГ – что выбрать для оценки эктопической активности?
    • каков минимальный и достаточный перечень программных возможностей?
    Продолжительность мониторирования ЭКГ: как долго?
    Этот вопрос задается наиболее часто. Наиболее правильным является мониторирование ЭКГ не менее 24 и не более 72 часов. При этом можно использовать как
    24-часовой (чаще и предпочтительнее), так и 72-часовой регистратор. При отсутствии нарушений ритма за первые сутки после 30-минутного отдыха пациента проводится повторное мониторирование. При отсутствии значимых нарушений ритма за вторые сутки регистрации мониторирование продолжается до 72 часов. В дальнейшем повторная суточная регистрация ЭКГ производится на усмотрение лечащего врача.
    Важным является также вопрос необходимости 72-часового регистратора. Такой регистратор может быть удобен, если пациент описывает связь ощущений перебоев в работе сердца с конкретными стереотипными физическими усилиями при длительных переездах, т.е. в ситуации, когда больной не может вернуться в клинику через 24 часа.
    Если у пациента с жалобами на перебои в работе сердца нарушения ритма не выявлены в течение 3 суток мониторирования ЭКГ, стоит попытаться их индуцировать во время нагрузочного ЭКГ теста.
    Выбор мониторов для анализа нарушений ритма.
    При покупке двухканального регистратора дополнительных вопросов при анализе суточной ЭКГ, как правило, не возникает. Некоторое преимущество в редких случаях имеют трехканальные регистраторы: наличие дополнительного канала позволяет более четко дифференцировать желудочковые и суправентрикулярные аберрантные нарушения ритма.
    Использование двенадцатиканальных регистраторов для выявления нарушений ритма не является целесообразным: исследование становится менее комфортно, но наличие отведений не вносит дополнительной информации о нарушениях сердечного ритма.
    Использование двенадцатиканального монитора оправдано лишь в том случае, когда возникает необходимость оценить динамику сегмента ST и связать нарушения сердечного ритма с эпизодами ишемии миокарда.
    Необходимые возможности программного обеспечения.
    Правильный выбор возможностей программного обеспечения позволяет значительно облегчить и ускорить анализ холтеровской регистрации. Кроме того, врач, имеющий весь необходимый перечень программных возможностей, будет чувствовать себя гораздо увереннее и всегда будет знать, что ничего не пропустил во время анализа регистрации. Именно поэтому к выбору возможностей программного обеспечения необходимо подойти серьезно.
    Нередко ощущения перебоев в работе сердца возникают у подростков и лиц молодого возраста с выраженной синусовой аритмией. При этом мы обычно обращаем внимание на ее выраженность и связь с фазами дыхания, которая наиболее отчетливо будет видна при использовании как стандартного выделения фрагмента для печати (рис.1, А), так использования «обзора ЭКГ» (рис. 1, Б).
    Рис.1. Пациент К., 17 лет. Дыхательная аритмия в ночное время: стандартное выделение фрагмента для печати (А) и использование «обзора ЭКГ» (Б).

    Именно «обзор ЭКГ» позволяет четко дифференцировать дыхательную и недыхательную синусовую аритмию с пароксизмальными суправентрикулярными нарушениями ритма: можно увидеть паузы после пароксизмов ускоренных суправентрикулярных ритмов и стереотипные периоды «гармошкообразного» рисунка с постепенным началом и постепенным окончанием при дыхательной аритмии, как это было представлено на рисунке 1.
    Синусовая брадикардия (правильный синусовый ритм со снижением ЧСС менее 15% от возрастной нормы, что составляет для взрослых менее 60 в минуту) регистрируется во
    сне у большинства взрослых здоровых людей, в дневные часы — у профессиональных спортсменов и у лиц с высоким тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ее часто приходится дифференцировать с СА блокадой I степени и блокированной предсердной экстрасистолией – нередко дифференциальная диагностика возможна только во время суточного мониторирования ЭКГ. СА блокаду I степени можно заподозрить по внезапному замедлению синусового ритма и такому же внезапному окончанию периода брадикардии, однако достоверно диагностировать это состояние можно лишь при проведении электрофизиологического исследования. Гораздо чаще врач выявляет блокированную предсердную экстрасистолию: регистрируются зубцы Р сразу же после зубцов Т или деформированные двугорбые зубцы Т из-за наложения на них Р зубцов. При этом не наблюдается постоянного интервала РР, как это бывает при АВ блокаде II степени. Эти признаки характеризуют блокированные суправентрикулярные экстрасистолы (рис. 2).
    Рис.2. Пациентка Н, 58 лет: А — блокированные предсердные экстрасистолы в ночное время, на их фоне – одиночные интерполированные мономорфные желудочковые экстрасистолы; Б — графики распределения по часам брадикардии и желудочковой экстрасистолии.

    У пациентки Н. на фоне блокированных предсердных экстрасистол выявлена эктопическая желудочковая активность. Особенно важно, что желудочковые экстрасистолы регистрируется именно ночью и только на фоне указанных эпизодов. Взаимосвязь этих событий крайне важна для правильного подбора терапии, поскольку проясняет механизм эктопической желудочковой активности. Именно поэтому предпочтительно, чтобы Ваше программное обеспечение позволяло автоматически построить графики распределения событий по часам.
    Некоторые программы вместо графика распределения событий по часам предоставляют пользователям таблицу распределения по часам. На наш взгляд, такая таблица является гораздо менее удобной и наглядной и не позволяет врачу «с первого взгляда» оценить преобладание выявленных нарушений в то или иное время суток.
    Важной является также возможность изменения вольтажа полученного ЭКГ-сигнала. Такая возможность особенно необходима, если регистрируется слабо
    выраженный, низкоамплитудный зубец Р. Так, например, при смене положения тела в ночное время изменение вольтажа может облегчить диагностику феномена миграции водителя ритма по предсердиям и смены источника автоматизма (рис. 3).
    Рис. 3. Пациент А., 77 лет: смена источника автоматизма (короткий эпизод нижнепредсердного ритма из 3 сокращений).

    Увеличение общей амплитуды ЭКГ-сигнала приводит к более отчетливой визуализации зубца Р и, следовательно, достоверной диагностике описанных изменений. Кроме того, увеличение вольтажа важно при дифференциальной диагностике пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма. Так, на рисунке 4, представлена хаотическая предсердная тахикардия с наложившимися на зубцы Т зубцами Р. При отсутствии возможности увеличения вольтажа врачом распечатанные фрагменты тахикардии будут гораздо менее наглядными и вызовут большее количество вопросов у других врачей.
    Рис. 4. Больная У., 75 лет: пароксизм хаотической предсердной тахикардии

    Обязательной является также возможность выделения цветом нарушений ритма различной топографии. На рисунке 5 представлены суправентрикулярные (выделены синим) и желудочковые (выделены красным) групповые экстрасистолы.
    Рис. 5. Суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы: А — суправентрикулярный триплет, Б — интерполированные желудочковые экстрасистолы.

    Нередко в холтеровской регистрации встречаются ранние экстрасистолы двух видов: с коротким интервалом сцепления без наслоения на предыдущий зубец Т, а также с коротким интервалом сцепления с наслоением на нисходящее колено зубца Т, т.е. классические экстрасистолы типа R на Т. Способность программ выделять ранние желудочковые экстрасистолы (особенно с классификацией в отдельную группу «R на Т») также значительно облегчают работу врача: используя ее, можно быстро просмотреть запись и подсчитать количество таких экстрасистол.
    Рис. 6. Ранние желудочковые экстрасистолы.

    Если ранние желудочковые экстрасистолы возникают на фоне синусовой брадикардии, то последующая компенсаторная пауза может превышать 2 секунды (рис. 7А). При этом подсчет RR-пауз в течение суток и график их распределения по часам (рис. 7Б) стоит отразить в заключении и распечатать стереотипные фрагменты.
    Рис. 7. Ранняя желудочковая экстрасистола «R на Т» на фоне синусовой брадикардии у пациента с ишемической болезнью сердца: А – стереотипный фрагмент регистрации; Б – график распределения таких фрагментов в течение суток с выраженным преобладанием в ночные часы.

    Способность программы при первичном автоматическом анализе выявлять эктопические пароксизмальные нарушения сердечного ритма и производить их количественный подсчет является одной из самых главных возможностей. При их значительном количестве в течение суток имеет большое значение количественный подсчет пароксизмов до и после лечения. Именно поэтому приобретение программного обеспечения без возможности выявления и/или количественного подсчета пароксизмальных нарушений ритма крайне нежелательно (рис.8).
    Рис. 8. Больная Г., 60 лет, страдает аритмогенной дисплазией правого желудочка: во время холтеровского мониторирования зарегистрированы частые пароксизмы правожелудочковой тахикардии на фоне аритмогенной дисплазии правого желудочка: А-стереотипные фрагменты желудочковой тахикардии; Б-опция «обзор ЭКГ» наглядно иллюстрирует частоту пароксизмов.

    Кроме того, для пациентов с пароксизмальными эктопическими нарушениями ритма крайне важной является возможность выявления пауз, выведение их на экран и разметка во фрагменте абсолютного значения пауз с их количественным подсчетом. Особенности «выхода» из очередного пароксизма – через значимые или незначимые паузы – нередко предопределяют особенности клинического течения заболевания с развитием так называемых «аритмогенных синкоп». Так, на представленном ниже рисунке 9, короткий пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма заканчивается незначимым удлинением RR-интервала до 1552 мсек, а у больного с пароксизмами фибрилляции предсердий пауза превышает 2 секунды и при нарастании этого значения может стать причиной синкопального состояния.
    Рис. 9. Короткий незначимый пароксизм ускоренного суправентрикулярного ритма у пациентки с гипертонической болезнью (А) и больного с идиопатической пароксизмальной фибрилляцией предсердий (Б).

    Возможность программного обеспечения подсчитать количество пауз в течение суток, построить график их распределения и вывести абсолютное значение каждой паузы во фрагментах распечатки, а также в итоговую сводную таблицу, — это абсолютно необходимые возможности при анализе суточной регистрации. Нередко именно абсолютные значения пауз показывают истинную причину синкопальных состояний пациента (рис. 10).
    Рис. 10. Гемодинамически значимые паузы у пациента с синдромом Фредерика. Переход ФП в идиовентрикулярный ритм через RR-паузу=7.14 сек (А), далее (Б) – идиовентрикулярный ритм с паузами до 5.9 сек.
    Большинство программ, представленных различными фирмами-производителями, предоставляют возможность врачу отредактировать в ручном режиме количество и продолжительность как RR-пауз, так и максимального RR-интервала. Возможность такой редакции является крайне полезной при повторном мониторировании одного и того же пациента (например, при динамическом наблюдении больного с мерцательной аритмией, принимающего ?-адреноблокатор).
    Программное обеспечение также должно давать врачу возможность установить абсолютное значение RR-интервалов, которые будут называться паузами. Это важно, поскольку понятие «пауза» будет различаться у взрослых и детей. У взрослых как на фоне синусового ритма, так и на фоне фибрилляции/трепетания предсердий паузами являются RR-интервалы более 2 секунд. У детей абсолютные значения пауз зависят от возраста.
    Сопоставление различных возможностей графического изображения друг с другом нередко существенно меняют взгляд лечащего врача на тактику ведения пациента. Так, например, на рисунке 11 представлены различные экраны программы, расширяющие представления о генезе имеющихся нарушений ритма. Стереотипные фрагменты аллоритмии (А), отчетливо видной и в «обзоре ЭКГ» (Б), по времени четко соответствуют периодам ходьбы, описанным в дневнике пациентки. При этом можно видеть ишемическую динамику сегмента ST по трендам (В) и преобладание желудочковой экстрасистолии в периоды бодрствования на графике распределения по часам (Г).
    Рис. 11. Больная А., 75 лет. Диагноз: стенокардия напряжения II функционального класса. Представлены стереотипные фрагменты желудочковой бигеминии (А), их большое количество в «обзоре ЭКГ» (Б), тренды динамики сегмента ST, ЧСС (В) и график распределения по часам желудочковой экстрасистолии (Г).

    Достаточно большие трудности во время холтеровского мониторирования по- прежнему вызывает дифференциальный диагноз желудочковых нарушений ритма и аберрации проведения по системе Гиса при фибрилляции предсердий. Так, например, невозможно ориентироваться на наличие пауз из-за нерегулярности фонового ритма- фибрилляции предсердий. Только при сопоставлении с другими фрагментами суточной регистрации, генез которых не вызывает сомнений (по сути — сравнение «с самими собой» разных фрагментов), можно сделать какой-либо вывод о генезе расширенных сокращений (рис. 12).
    Рис. 12. Больной Н., 68 лет: желудочковый куплет на фоне фибрилляции предсердий.

    Нередко Ваше программное обеспечение в автоматическом режиме выявляет фоновую фибрилляцию и/или трепетание предсердий (как и имеющиеся на фоне синусового ритма пароксизмы). Тем не менее, врачу стоит в обязательном порядке проверить в «обзоре ЭКГ», все ли пароксизмы выявлены при автоматическом анализе. В настоящее время практически все существующие программы не способны на полное автоматическое выявление как фоновой мерцательной аритмии, так и суправентрикулярных пароксизмов. К сожалению, не всегда декларируемые производителем возможности программы соответствуют реальности на практике.
    Рис. 13. Программа четко визуализирует мерцательную аритмию

    В заключении хочется напомнить, что именно нарушения сердечного ритма являются наиболее частым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ. Поэтому при выборе минимальных и оптимальных возможностей программного обеспечения Вам стоит изучить предлагаемое программное обеспечение особенно внимательно.

    http://zelmedservice.ru/articles/detail.php?ID=56

    Возможности холтеровского мониторирования в оценке связи нарушений ритма и проводимости сердца с эпизодами апноэ (СОАС)

    Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) нередко сопровождается нарушениями ритма и проводимости сердца и в лечении таких аритмий на первое место выходит терапия дыхательных расстройств [1, 2]. Однако с помощью традиционных методов диагностики, таких как холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные и фармакологические пробы, электрофизиологическое исследование невозможно оценить связь нарушений дыхания и сердечного ритма. Исследования в лабораториях сна могут помочь в диагностике, но их распространенность совершенно не сопоставима со значимостью проблемы. Так, например, в Санкт-Петербурге в лабораториях сна могут быть обследованы не более 25 человек в сутки, тогда как при распространенности СОАС в 7-10% во взрослой популяции [3, 4] нуждаются в выявлении апноэ не менее 350 тысяч человек. Очевидно, что даже при увеличении числа лабораторий сна они не смогут обследовать всех нуждающихся, и для эффективного выявления и лечения расстройств дыхания необходимы более простые и широко распространенные методы.
    Для скрининга дыхательных расстройств получили распространение несколько методов — выявление характерных изменений ЧСС во время эпизодов апноэ, обнаружение эпизодов гипоксемии, сопровождающих апноэ, и анализ наличия апноэ на пневмограмме. Настоящее исследование проведено для оценки диагностической ценности этих методов в выявлении СОАС, оценки его тяжести и в определении связи апноэ и аритмий.
    МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    Обследован 81 пациент, направленный в Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий для уточнения характера нарушений ритма и выбора лечебной тактики. В исследование включались больные, у которых на основании жалоб и физикальных данных можно было предположить наличие СОАС. Среди них было 18 женщин (0,22) и 63 мужчины в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст составил 57,1±2,3 года).
    Всем пациентам проведено кардиореспираторное мониторирование на аппарате «Кардиотехника-04-3РМ» (фирма ИНКАРТ, С-Пб, Россия). Монитор регистрировал в течение суток 12 отведений ЭКГ, одно отведение реопневмограммы (РПГ), периферический пульс и оксигенацию крови методом пульсоксиметрии, двигательную активность и положение тела пациента с помощью встроенного двухпозиционного акселерометра. Во время сна (дневного и ночного) устанавливался носовой катетер, с помощью которого дополнительно регистрировался поток воздуха (спирограмма) и звуковые явления (храп) — см. рис. 1.
    При мониторировании записывалась система модифицированных 12 стандартных отведений, при которой электроды с рук и ног были перенесены на туловище (крестец и на дистальную часть ключиц). Электроды, с которых снималась РПГ, устанавливались по правой и левой средней подмышечной линии в 5 межреберье, с тем, чтобы в зарегистрированной дыхательной кривой отражались дыхательные движения как правого так и левого легкого, как при грудном, так и диафрагмальной дыхании. Нельзя не отметить, что РПГ записывалась в мониторе «Кардиотехника-04-3РМ»с тех же электродов, с которых снималась ЭКГ (общий электрод и электрод отведения V6), Это удобно, так как не требует установки дополнительных датчиков. Пульсоксиметрия регистрировалась с пальцевого датчика, помещаемого на безымянный палец левой руки.
    При анализе записей оценивалась суточная динамика ЧСС, выявлялись, классифицировались и подсчитывались нарушения ритма и проводимости, определялись эпизоды ишемических изменений ЭКГ, сопровождающихся смещением сегмента ST более 1 мм. По спирограмме выявлялись эпизоды гипопноэ (уменьшение амплитуды дыхания на 50% и более в течение 10 с и более) и апноэ (уменьшение амплитуды на 90%), подсчитывалась их длительность и число. Если спирограмма не была пригодна для анализа хотя бы в течение 3 ночных часов, то пациенты исключались из анализа.
    Во время эпизодов апноэ и гипопноэ дополнительно оценивалось наличие гипоксемии (снижение уровня кислорода на 3% и более), брадикардии (снижение ЧСС на 10% и более), а также наличия гипопноэ или апноэ на РПГ (рис. 1).
    ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
    У 60 из 81 обследованных больных исходно был синусовый ритм (0,74), у 13 — постоянная форма фибрилляции предсердий (0,16), у одного — постоянно рецидивирующая желудочковая тахикардия, а у 7 — ритм стимулятора (0,09). Кроме того у 5 пациентов (0,06) наблюдалось нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде полной блокады левой (2 пациента) или правой ножки пучка Гиса (1 пациент) или неполной блокады разветвлений левой ножки (2 пациента). В течение суток у обследованных выявили следующие нарушения ритма и проводимости (табл. 1).
    Можно видеть, что у большинства пациентов встречались желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы — одиночные или парные. У 11 больных наблюдались пароксизмы тахикардии длительностью от 3 комплексов до 65 минут. Нарушения атриовентрикулярного проведения встретились в 7 случаях (у одного больного выявлена атриовентрикулярная блокада и 1 и 2 степени), причем в 6 случаях длительность пауз была более 2000 мс, а в 4 — более 3000 мс. (до 5500 мс). Остановка синусового узла также во всех случаях приводила к паузам более 2000 мс, а у 5 больных выявлены паузы более 3000 мс (до 7900 мс).
    Активные аритмии (экстрасистолия и пароксизмы тахикардии) чаще имели дневной или смешанный тип распределения и только у 12 больных (0,15) число экстрасистол значимо увеличивалось ночью. Паузы за счет атриовентрикулярной или синоаурикулярной блокады, напротив, появлялись или увеличивались в ночное время. У 10 из 13 пациентов паузы более 2000 мс появлялись только ночью, а длительные паузы более 3000 мс наблюдались во всех 9 случаях именно в ночное время.
    В течение ночи у больных выявлено от 3 до 527 эпизодов апноэ (в среднем 221±23). Максимальная длительность остановок дыхания составляла от 20 до 135 с. СОАС диагностирован у 0,78 пациентов, причем СОАС 1 степени тяжести у 21 больного (0,26), СОАС 2 степени тяжести у 13 больных (0,16) и СОАС 3 степени тяжести у 29 больных (0,36).
    Связь нарушений ритма и проводимости с эпизодами апноэ была выявлена у 18 больных. Наиболее часто (в 12 случаях) с остановками дыхания были связаны паузы за счет атриовентрикулярной (5 случаев) или синоатриальной (7 случаев) блокады (рис. 2) , причем они всегда появлялись в фазу апноэ (обычно во второй половине или в конце эпизода). В 0,92 случаев выявления пауз они были связаны с периодами апноэ, причем у многих больных эта связь была абсолютной — вне апноэ паузы у них не наблюдались. Но и в остальных случаях, когда паузы встречались как в периоды спокойного дыхания, так и во время апноэ, в последнем случае их было больше и они были длиннее.
    У 6 пациентов с нарушениями дыхания было связано появление желудочковых (4 пациента) или наджелудочковых (2 пациента) экстрасистол. Это наблюдалось гораздо реже — у 0,07 от всех больных с активными аритмиями или у половины от больных с ночным типом подобных нарушений. Можно было заметить, что активные аритмии чаще наблюдались в фазу гиперпноэ (рис. 3).
    Всего из 25 пациентов с ночным типом нарушений ритма и проводимости у 18 (0,72) была выявлена связь аритмий с остановками дыхания. Это подтверждает мнение многих авторов о ведущей роли апноэ в генезе ночных аритмий [5, 6]. Вероятно, нужно согласиться с мнением, что выявление ночных нарушений ритма является абсолютным показанием к обследованию больного на наличие СОАС (проведению респираторного мониторирования). В обследованной нами группе у 9 больных (0,11) были клинически значимые аритмии, приводящие к асистолии и требующие оперативного определения лечебной тактики. Это подтверждает, что проблема нарушений ритма и проводимости, связанных с апноэ, представляет не только научный интерес, но и имеет большое клиническое значение.
    Связь аритмий с апноэ чаще наблюдалась при тяжелой форме СОАС, но не всегда тяжесть аритмии коррелировала с тяжестью СОАС. В пяти случаях длительные паузы встретились при нетяжелой форме СОАС, а наиболее длительный период асистолии (до 7900 мс) наблюдался у больного с легкой степенью тяжести СОАС (индекс апноэ 5). Таким образом, выявление связи аритмий с апноэ нужно производить независимо от тяжести СОАС.
    Нередкое выявление серьезных аритмий, связанных с апноэ, при нетяжелом СОАС ставит вопрос о выборе правильной лечебной тактики таких пациентов. Известно, что ночные паузы, возникающие у больных с тяжелой степенью СОАС, эффективно лечатся с помощью терапии положительным давлением (СИПАП-терапии). Некоторые авторы отмечают даже полное исчезновение пауз сердечного ритма на фоне эффективной терапии [5]. Однако при легкой степени СОАС приверженность больных СИПАП-терапии очень низкая — они отказываются от ее проведения или же спят в маске не всю ночь, а только ее небольшую часть [6]. Паузы у них могут сохраняться и, вероятно, такие пациенты все-таки являются кандидатами на установку стимулятора.
    Учитывая, что все пациенты с ночными аритмиями, особенно, паузами сердечного ритма за счет синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокады, нуждаются в диагностике апноэ и в оценке связи нарушений ритма с дыхательными расстройствами, особое значение приобретает проведение скрининга дыхательных расстройств в данной группе. Для оценки диагностической ценности скрининговых методов в выявлении апноэ определялась чувствительность и специфичность таких признаков как наличие эпизодов брадикардии, появление гипоксемии или обнаружение апноэ/гипопноэ по РПГ. Результаты представлены в табл. 2.
    Как видно из представленных данных, динамика RR-интервалов позволяет заподозрить наличие апноэ только у половины больных, причем даже при тяжелой форме СОАС это число увеличивается незначительно — только до 0,63. Специфичность такой диагностики также низка — в 0,30 случаев сходная динамика RR-интервалов могла наблюдаться вне эпизодов апноэ. Кроме того, у 0,26 пациентов динамика RR-интервалов не могла быть корректно оценена из-за наличия мерцательной аритмии или других выраженных нарушений ритма или вследствие наличия вживленного стимулятора. Такая большая доля пациентов с аритмиями связана с тем, что больные обследовались в антиаритмическом центре — вероятно, в популяции их будет меньше, но данное ограничение все-таки следует учитывать.
    При наличии синусового ритма, тем не менее, не у всех можно было видеть характерные эпизоды брадикардии, причем их не было не только при ригидном ритме, но и у ряда больных с большой вариабельностью RR-интервалов (см. рис. 1). Таким образом, динамика RR-интервалов не может являться самостоятельным диагностическим методом, а позволяет только заподозрить СОАС у некоторых больных. Точность количественной оценки эпизодов апноэ по динамике ЧСС, соответственно, не оценивалась.
    Эпизоды снижения кислорода в крови более четко сочетались с апноэ — чувствительность метода составила 0,56 при очень высокой специфичности — 0,96. Такая специфичность была связана с тем, что гипоксемия вне апноэ почти не встречалась (только единичные случаи ошибок при помехах). Более низкие цифры чувствительности образовались из-за того, что при коротких эпизодах апноэ или гипопноэ содержание кислорода в крови не успевало снизиться, и такие эпизоды не были достоверно видны по графику содержания оксигемоглобина.
    Чувствительность данного метода повышалась у больных СОАС (до 0,71) и при увеличении его тяжести — от 0,57 при легкой и до 0,80 при тяжелой форме синдрома. Однако, даже при тяжелом СОАС, когда у больных было до 400-670 эпизодов остановки дыхания за ночь, у 0,20 из них уровень кислорода значимо не снижался и эти эпизоды не могли быть достоверно выявлены по записи содержания оксигемоглобина (рис. 4). Нельзя не отметить, что у трех больных (0,04) содержание кислорода не могло быть оценено из-за дислокации датчика.
    Из-за того, что часть апноэ не сопровождалась достоверным снижением кислорода, метод занижал число эпизодов почти в два раза (на 0,41). У больных с тяжелой формой СОАС эта погрешность была ниже, но тем не менее только две трети эпизодов апноэ проявлялись выраженной гипоксемией. Таким образом, выявление эпизодов гипоксемии может с высокой специфичностью подтвердить наличие тяжелого СОАС — для диагностики начальных форм этот метод мало пригоден. Кроме того, приборы для длительного мониторирования содержания кислорода в крови мало распространены в учреждениях практического здравоохранения, что также делает этот метод менее пригодным в качестве скринингового.
    Наиболее высокая чувствительность получена при использовании РПГ — 0,81 в целом с увеличением до 0,91 у больных СОАС. Только у некоторых больных (преимущественно с эпизодами гипопноэ) во время резкого снижения дыхательного потока на спирограмме не наблюдалось достоверного уменьшения дыхательных движений по РПГ (см. рис. 3). Нельзя не отметить, что даже в этих случаях можно было видеть на РПГ характерный «гребень», при появлении которого можно было заподозрить наличие дыхательных расстройств. Однако, по формальным критериям на РПГ не наблюдалось гипопноэ и такие случаи снижали чувствительность.
    Специфичность РПГ была ниже — только 0,85. У 0,15 больных изменения на РПГ, имитирующие таковые при апноэ, могли быть получены из-за помех. По нашему мнению скрининговый метод должен иметь высокую чувствительность, чтобы не пропустить больных, пусть даже и при более низкой специфичности, так как верификация диагноза должна проводиться с использованием более специфичных методов, таких как кардиореспираторное мониторирование.
    Высокую чувствительность метода РПГ отмечают и другие авторы, приводящие в своих работах цифры от 67 до 100% [6, 7]. Нельзя не отметить, что метод РПГ позволил получить данные у всех обследованных больных, причем без необходимости установки каких либо дополнительных датчиков. Число эпизодов апноэ по РПГ также занижалось, хотя и не так значительно — выявлено 0,79 из них. Немаловажно, что правильность оценки числа апноэ практически не отличалась у больных как легкой, так и тяжелой степенью СОАС.
    Обращает внимание, что при использовании скрининговых методов (как РПГ, так и пульсоксиметрии) число эпизодов апноэ/гипопноэ может занижаться. У некоторых больных это приводит к уменьшению степени тяжести СОАС или даже к отнесению пациентов в группу нормы (например, если у больного с индексом апноэ 6 число эпизодов будет занижено два раза). Можно сделать вывод, что при использовании методов пульсоксиметрии или РПГ нужно выделять группу больных с промежуточным количеством эпизодов (от 2 до 5 в час), которая требует уточнения диагноза.
    Нередко задают вопрос — почему мы видим на РПГ остановки дыхания при СОАС, тогда как при обструктивном апноэ, в отличии от центрального, движения грудной клетки должны сохраняться и не должно быть эпизодов отсутствия дыхательных движений? Действительно, если у больного СОАС наблюдаются единичные апноэ на фоне регулярного дыхания, то движения грудной клетки обычно сохраняются (рис. 5а). Но при большом числе и выраженности остановок дыхания, когда они занимают значительную часть времени, в дыхательную фазу (фазу диспноэ) наблюдается гипервентиляция — выраженность дыхательных движений значительно больше, чем при спокойном дыхании. Гипервентиляция приводит к вымыванию углекислоты из крови и, соответственно, к торможению дыхательного центра и рефлекторной остановке дыхания на 15-30 с. В течение этого времени остановка дыхания действительно центрального генеза, а если апноэ продолжается дольше, то активизируются движения грудной клетки и на РПГ можно видеть колебания (рис. 5б). Такие апноэ обычно называют «смешанного генеза».
    Таким образом, за счет вышеописанного механизма практически у большинства больных с СОАС можно видеть апноэ по РПГ — если не при каждой остановке дыхания на уровне носоглотки, то хотя бы при наиболее выраженных эпизодах. У большей части пациентов вначале можно видеть волнообразную кривую РПГ, а при выраженных апноэ — изоэлектричную (апноэ по РПГ). У меньшего числа больных вначале апноэ практически не проявляются на РПГ (дыхательные движения грудной клетки во время апноэ сопоставимы с таковыми при дыхании), но при более длительных эпизодах – апноэ на РПГ все равно появляются.
    Для клинической практики немаловажно, что холтеровские мониторы с каналом РПГ довольно широко распространены в России, так как выпускаются с 2003 г. фирмой ИНКАРТ (СПб) [7], а в последнее время уже несколькими производителями. Это позволяет обеспечить всех больных с ночными аритмиями проведением скрининга дыхательных расстройств. Более того, во многих случаях запись РПГ уже есть в холтеровской записи, проведенной для оценки аритмий, и ее необходимо только внимательно проанализировать.
    Весомым преимуществом РПГ в отличие от пульсоксиметрии в группе кардиологических больных было то, что данные регистрировались вместе с ЭКГ, и выявленные эпизоды апноэ можно было сопоставить с данными о нарушениях ритма и ишемии миокарда.
    ВЫВОДЫ

  • Ночные нарушения ритма и проводимости у большинства пациентов связаны с эпизодами апноэ, причем тяжелые аритмии — вплоть до асистолии — могут провоцироваться эпизодами остановки дыхания независимо от тяжести СОАС, в связи с чем пациентам с ночными паузами сердечного ритма необходимо проведение диагностики дыхательных расстройств.
  • Наибольшую чувствительность среди исследованных скрининговых методов выявления апноэ показывает реопневмограмма (до 0,81), тогда как у пульсоксиметрии она меньше даже при тяжелой степени СОАС, а по динамике ЧСС можно только заподозрить наличие апноэ.
  • Холтеровское мониторирование с контролем реопневмограммы позволяет не только выявить эпизоды апноэ, но и оценить их влияние на нарушения ритма и появление эпизодов ишемии миокарда. Этот метод достаточно распространен и наиболее удобен в клиническом применении, так как не требует установки дополнительных датчиков.
  • http://www.incart.ru/science/research/soas/

    Холтеровское мониторирование ЭКГ — результаты расшифровки

    Холтеровское мониторирование экг, расшифровка которого помогает врачу поставить точный диагноз, проводится в любом медицинском учреждении. Эта методика диагностики основана на постоянной регистрации кардиограммы на протяжении суток с помощью специального портативного устройства (рекордера). Обследование по холтеру более информативное, чем обычная кардиограмма. Оно отображает работу сердца на протяжении различной деятельности человека, во время его бодрствования и отдыха.
    Методика названа в честь своего открывателя — ученого, биофизика Норманна Холтера, который впервые предложил проводить суточный мониторинг экг. Различные патологические состояния сердца и сосудов проявляются транзиторными (периодическими) изменениями показателей ЭКГ. Посещение врача и обследования могут вызвать у больного сильные переживания, которые не связаны с заболеванием. Обычная кардиограмма не фиксирует показатели сердца при физических нагрузках, при употреблении пищи, отдыхе, во сне.

    Суточное мониторирование ЭКГ — динамическая кардиограмма для выявления аномальных изменений сердца. Модели кардио-холтеров фиксируют величину давления и пульса. Для расшифровки холтеровского мониторирования потребуется присоединить регистратор к компьютеру. Результаты исследования готовы в короткие сроки. Они показывают все качественные и количественные изменения работы сердца, максимальное и минимальное число сокращений сердца в минуту, изменения высоты давления.
    Показания для холтера:

    • транзиторные нарушения ритма сердца;
    • экстрасистолия (нарушения ритма, что проявляется внеочередным сокращением сердца);
    • блокады разных степеней и локализации.

    Суточное мониторирование проводится в двух режимах:

  • 1. Непрерывная запись (полномасштабное исследование). Наиболее частая форма исследования. Оно может длиться от суток до трех. За это время собирается информация о 100000 ударах сердца.
  • 2. Запись отдельных событий (фрагментов). Такой вариант записи запускает сам пациент, когда включает кнопку прибора при развитии приступов. Это может быть ухудшение состояния, сбой ритма, неприятные ощущения. Промежутки вне включения аппарата остаются частично фиксированными, поскольку устройство работает в \»режиме сна\».
  • Рассматриваемая методика универсальная. На грудную клетку пациента фиксируют датчики, а кардиорегистратор помещают на пояс либо надевают через плечо. Исследование никак не мешает пациенту соблюдать обычную активность, не ограничивает его движения. Для получения более точной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы больной должен фиксировать в бланке часы своего сна, бодрствования, ухудшения состояния, время приема пищи, сна и отдыха.

    В некоторых случаях для оценки нагрузочных изменений в работе сердца пациента необходимо выполнять несложные физические нагрузки. Чаще пациенту необходимо пройтись по лестнице несколько пролетов (4-5).

    • все длительные регистрации проходят в обычной, привычной для пациента обстановке;
    • в ходе исследования портативный прибор не влияет на активность пациента;
    • прибор способен выявлять даже короткие приступы болевой и безболевой ишемии миокарда, аритмий, гипертонии, гипотонии;
    • высокая точность результатов;
    • неинвазивный метод обследования;
    • многоканальность мониторов позволяет регулировать точность и тонкость полученных результатов;
    • доступная стоимость обследования;
    • широкая распространенность метода.

    Аппарат для регистрации — электрический прибор, который требует выполнения несложных правил при работе с ним:

    • категорически нельзя мочить электроды и сам регистратор;
    • нельзя механически действовать на него;
    • не рекомендовано контактировать с магнитами, металлоискателями;
    • важно избегать контакта с электрооборудованием и линиями электропередач;
    • физические нагрузки во время исследования должны полностью соответствовать привычному образу жизни пациента.

    http://vashflebolog.com/diagnostics/ecg/xolterovskoe-monitorirovanie-ekg-rasshifrovka.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector