ЛЕКЦИЯ № 13

Содержание

Лекции по пропедевтике внутренних болезней / ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания сердечно-сосудистой системы стенокардия и инфаркт миокарда

ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия и инфаркт миокарда

1. Стенокардия

Стенокардия– хроническое заболевание сердца, связанное с недостатком поступления крови по коронарным артериям по сравнению с потребностью сердечной мышцы в ней, проявляющееся в виде приступов загрудинных болей. Стенокардия относится к группе заболеваний ИБС (ишемическая болезнь сердца).
Этиология.Атеросклероз коронарных сосудов, реже спазм коронарных артерий.
Факторы риска.Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиподинамия, курение, избыточная масса тела, наследственная предрасположенность, повышенное содержание липидов в крови.
Клиника.Типичны остро возникающий на фоне физической или эмоциональной нагрузки приступ болей за грудиной средней интенсивности, давящего, сжимающего характера, ощущение тяжести. Боли иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастральную область, длятся не более 10–20 мин, после чего проходят либо самостоятельно в покое, либо после приема лекарственных препаратов, расширяющих коронарные сосуды (нитратов). Иногда эти жалобы сопровождаются страхом смерти, повышением артериального давления.
Аускультация.Сердечные тоны приглушены.
ЭКГ.Непосредственно во время приступа депрессия S-T, Т может стать отрицательным.
Холтеровское мониторирование– более точный метод диагностики стенокардии, основанный на постоянном (в течение суток) ЭКГ-исследовании и ведении дневника с регистрацией времени и характера производимых действий.
Вэлоэргометрия(выявление признаков ишемии сердечной мышцы, а также степени недостаточности кровоснабжения миокарда) проводится в случае нетипичных изменений на ЭКГ. Исследование проводится во время физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ.
УЗИ сердца.Определяют размеры полостей сердца и толщину его стенок.
Рентгенологическое исследованиекоронарных артерий с использованием контраста выявляет уровень и степень сужения коронарных артерий.
Прогностически неблагоприятно появление приступов стенокардии в покое или ранней стенокардии после перенесенного инфаркта. Также опасно изменение длительности и (или) частоты приступов. Если приступ продолжается более 20 мин, необходимо задуматься о возможности развития инфаркта миокарда. Такие ситуации объединяются понятием «нестабильная стенокардия».
Стенокардия может течь медленно, постоянно, стадийно. Такой тип стенокардии называют стенокардией напряжения.

Функциональные классы стенокардии

Первый класс. Ежедневная привычная активность не ограничена, приступы стенокардии развиваются только при чрезмерной физической нагрузке.
Второй класс. Приступы болей развиваются уже при ходьбе на расстояния более 500 м, что ограничивает повседневную активность; нередко возникают при подъеме по лестнице (нужно уточнять, на какой этаж больной может подняться без появления болей за грудиной).
Третий класс. Причиной появления приступа является прохождение расстояния в 100–200 м или подъем на 1-й этаж. Это значительно ограничивает повседневную активность человека.
Четвертый класс. Практически полностью ограничена любая активность, поскольку даже при небольшой физической нагрузке возникают приступы стенокардии. Они могут отмечаться даже в покое.

2. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – острый некроз сердечной мышцы. Он возникает в результате спазма или тромбоза коронарных артерий, измененных атеросклеротическими наложениями в результате резкого прекращения кровообращения в бассейне коронарных артерий или их веточек. Инфаркт миокарда – одно из проявлений ишемической болезни сердца. Такие клинические ситуации, как внезапно возникшие приступы стенокардии или стенокардия, изменившая свое течение, и некоторые другие, опасны в отношении развития инфаркта миокарда.
Факторы риска развития инфаркта миокарда.Наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, наличие сахарного диабета и атеросклероз, вредные привычки (курение или употребление алкоголя).
Периоды заболевания.Первые 2 ч – острейший период заболевания. Возможные осложнения – острая недостаточность кровообращения и нарушения сердечного ритма. Острый период длится до 10 дней. Осложнения многообразны: выключение из функционирования участка миокарда приводит к появлению острой недостаточности левого желудочка (возникает отек легкого), кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии и блокады сердца), разрыв сердца, тромбоэмболия по большому или малому кругу кровообращения, острая аневризма сердца. Подострый период продолжается до 4–8 недель. Возможные осложнения: синдром Дресслера (плеврит, перикардит, пневмонит), хроническая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения и некоторые другие. Постинфарктный период продолжается до 2–6 месяцев, в течение которых сердечная мышца привыкает к новым условиям существования.
Клиника.В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается внезапно. Возникает острая, жгучая, раздирающая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, плечо, левую лопатку, левую половину нижней челюсти. Если приступ стенокардии не купируется в течение 20 мин, а продолжается несколько часов и даже дней, это помогает поставить диагноз инфаркта миокарда. В отличие от приступа стенокардии приступ боли при инфаркте не снимается с помощью расширяющих коронарные артерии лекарственных препаратов. Часто возникают страх смерти, резкая слабость, бледность кожи, холодный пот.
Данные клинического и инструментального обследования. При осмотре кожа бледная, может быть покрыта холодным липким потом (в сочетании с уменьшением количества отделяемой мочи, частым и слабым пульсом, гипотензией может быть признаком кардиогенного шока). Артериальная гипертензия сменяется гипотензией, возможны тахикардия, повышение температуры тела.
Аускультация.Тоны глухие, возможны нарушения ритма, причем выделяют даже аритмический вариант инфаркта, отличающийся от классического преобладанием в клинической картине аритмии.
При ЭКГ каждый период инфаркта миокарда отличается определенными изменениями. Так, в остром периоде инфаркта сегмент S-T поднимается над изолинией и плавно соединяется сзубцом Т, образуя монофазную кривую (симптом «кошачьей спинки»), затем исчезает зубец R, появляется патологический зубец Q, и формируется комплекс QS. Одновременно с этими изменениями формируется отрицательный Т, достигающий максимальной степени выраженности в подострую стадию инфаркта. Затем (в постинфарктный период) начинают происходить восстановительные процессы, однако отрицательный Т и патологический Q могут оставаться в течение последующей жизни. Такие изменения являются признаками трансмурального инфаркта миокарда.
Лабораторные методы исследования. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимическое исследование крови: повышение уровня ферментов (КФК, ЛДГ, аминотрансферазы и тропонины). Варианты течения инфаркта миокарда: астматический, гастралгический, безболевой, с атипичной локализацией боли, аритмический, церебральный.

http://studfiles.net/preview/1553098/

АТеРОСКЛЕРОЗ. ИБС. СТЕНОКАРДИЯ. ИНФАРКТ МИОКАРДА;

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов клиническому обследованию больных с ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), диагностике этих заболеваний и принципам лечения.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. определение понятия «атеросклероз», «ИБС», «стенокардия», «инфаркт миокарда»;
2. классификацию гиперлипопротеидемий, ИБС, стенокардии, инфаркта миокарда;
3. синдромы, составляющие клиническую картину ИБС;
4. клиническую картину стенокардии;
5. данные инструментальных методов исследования при стенокардии;
6. клиническую картину инфаркта миокарда;
7. изменения ЭКГ при инфаркте миокарда;
8. изменения Эхо-КГ при инфаркте миокарда;
9. лабораторные показатели при ишемической болезни сердца;
10. лабораторные показатели при инфаркте миокарда;
11. принципы лечения стенокардии;
12. принципы лечения инфаркта миокарда.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. проводить расспрос и физическое исследование больных с указанными заболеваниями;
2. выделять основные клинические синдромы при ИБС, стенокардии, инфаркте миокарда;
3. интерпретировать результаты ЭКГ, Эхо-КГ при инфаркте миокарда;
4. интерпретировать результаты лабораторных методов исследования при стенокардии, инфаркте миокарда.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. расспрос и физического исследования больных с ИБС;
2. интерпретации параклинических методов исследования при ИБС.
Атеросклероз(АС) – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, характеризующееся отложением в интиме атрогенных апопротеин-В- содержащих липопротеидов с последующим разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.
Этиология. Возможность развития АС и скорость его прогрессирования определяется наличием факторов риска (ФР). Чем больше факторов риска, тем выше вероятность раннего развития АС. Основные ФР:
1. возраст и пол (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или имеющие преждевременную менопаузу);
2. наследственная предрасположенность;
4. артериальная гипертензия (АГ);
6. сахарный диабет.
Кроме того, имеет значение гиподинамия, ожирение, гипофункция щитовидной железы и др. заболевания. Но их не принято относить к основным ФР, т.к. влияние этих заболеваний на развитие АС связано с изменениями липидного обмена и/или функционального состояния эндотелия.
Патогенез. Возможность развития АС определяется взаимодействием многих механизмов, наиболее существенными из которых являются нарушения метаболизма липидов (дислипидемия), состояние сосудистой стенки (преимущественно эндотелия), а также функциональная активность макрофагов, тромбоцитов и некоторых других клеток.
Обмен холестерина. Основное количество холестерина (ХС) синтезируется в печени. Триглицериды (ТГ) синтезируются в печени и кишечной стенке. В крови ХС и ТГ циркулируют в виде липопротеидов. Липопротеиды в соответствии с размерами и плотностью подразделяются на 5 основных классов.
1. Хиломикроны (ХМ) – самые крупные; переносят ТГ и небольшое количество ХС из стенки кишечника в кровь.
2. Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) – синтезированный в печени ХС переносится в кровь.
3. Липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) – синтезируются из ЛПОНП под действием эндотелиальной липопротеидлипазы.
4. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – синтезируются из ЛППП под действием печеночной липопротеидлипазы. Наиболее атерогенные.
5. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – синтезируются из ЛПНП в печени. Антиатерогенные (осуществляют обратный транспорт ХС из тканей). Препятствуют перекисному окислению липидов (антиоксидантные).
Атерогенный потенциал крови определяется взаимоотношением ЛПВП с другими классами липопротеидов. А.Н. Климов предложил использовать коэффициент атерогенности (КА). Нормальными являются показатели, не превышающие 3.
КА = (ХС общий – ХС ЛПВП) : ХС ЛПВП
Содержание холестерина и триглицеридов в крови

http://studopedia.su/15_52985_ateroskleroz-ibs-stenokardiya-infarkt-miokarda.html

ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия и инфаркт миокарда

ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия и инфаркт миокарда
Стенокардия – хроническое заболевание сердца, связанное с недостатком поступления крови по коронарным артериям по сравнению с потребностью сердечной мышцы в ней, проявляющееся в виде приступов загрудинных болей. Стенокардия относится к группе заболеваний ИБС (ишемическая болезнь сердца).
Этиология. Атеросклероз коронарных сосудов, реже спазм коронарных артерий.
Факторы риска. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиподинамия, курение, избыточная масса тела, наследственная предрасположенность, повышенное содержание липидов в крови.
Клиника. Типичны остро возникающий на фоне физической или эмоциональной нагрузки приступ болей за грудиной средней интенсивности, давящего, сжимающего характера, ощущение тяжести. Боли иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастральную область, длятся не более 10–20 мин, после чего проходят либо самостоятельно в покое, либо после приема лекарственных препаратов, расширяющих коронарные сосуды (нитратов). Иногда эти жалобы сопровождаются страхом смерти, повышением артериального давления.
Аускультация. Сердечные тоны приглушены.
ЭКГ. Непосредственно во время приступа депрессия S-T, Т может стать отрицательным.
Холтеровское мониторирование – более точный метод диагностики стенокардии, основанный на постоянном (в течение суток) ЭКГ-исследовании и ведении дневника с регистрацией времени и характера производимых действий.
Вэлоэргометрия (выявление признаков ишемии сердечной мышцы, а также степени недостаточности кровоснабжения миокарда) проводится в случае нетипичных изменений на ЭКГ. Исследование проводится во время физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ.
УЗИ сердца. Определяют размеры полостей сердца и толщину его стенок.
Рентгенологическое исследование коронарных артерий с использованием контраста выявляет уровень и степень сужения коронарных артерий.
Прогностически неблагоприятно появление приступов стенокардии в покое или ранней стенокардии после перенесенного инфаркта. Также опасно изменение длительности и (или) частоты приступов. Если приступ продолжается более 20 мин, необходимо задуматься о возможности развития инфаркта миокарда. Такие ситуации объединяются понятием «нестабильная стенокардия».
Стенокардия может течь медленно, постоянно, стадийно. Такой тип стенокардии называют стенокардией напряжения.
Функциональные классы стенокардии
Первый класс. Ежедневная привычная активность не ограничена, приступы стенокардии развиваются только при чрезмерной физической нагрузке.
Второй класс. Приступы болей развиваются уже при ходьбе на расстояния более 500 м, что ограничивает повседневную активность; нередко возникают при подъеме по лестнице (нужно уточнять, на какой этаж больной может подняться без появления болей за грудиной).
Третий класс. Причиной появления приступа является прохождение расстояния в 100–200 м или подъем на 1-й этаж. Это значительно ограничивает повседневную активность человека.
Четвертый класс. Практически полностью ограничена любая активность, поскольку даже при небольшой физической нагрузке возникают приступы стенокардии. Они могут отмечаться даже в покое.

http://med.wikireading.ru/6474

ИБС: инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца – это заболевание, в основе которого лежит поражение миокарда, вызванное недостаточностью его кровоснабжения в связи с нарушением баланса между притоком крови и его метаболическими потребностями. Различают несколько клинических форм ишемической болезни сердца.

Симптомы ИБС: инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца – это заболевание, в основе которого лежит поражение миокарда, вызванное недостаточностью его кровоснабжения в связи с нарушением баланса между притоком крови и его метаболическими потребностями. Различают несколько клинических форм ишемической болезни сердца. Внезапная коронарная смерть (остановка сердца) носит, как правило, аритмогенный характер. Она связана с нарушением кровоснабжения узлов, обеспечивающих сердечных ритм, и наступает чаще всего на начальной стадии инфаркта определенной локализации. Стенокардия, которая в свою очередь делится на впервые возникшую, стабильную, прогрессирующую, спонтанную (стенокардия Принцметала). Основная жалоба всех больных с ишемической болезнью сердца — это загрудинные боли, отдышка. Для стенокардии напряжения характерны возникающие приступами загрудинные боли при физической, либо стрессовой нагрузке. Боли носят жгущий характер, приносят ощущение дискомфорта, обычно отдают (иррадиируют) в левую руку, либо в левую лопатку или левую половину нижней челюсти, возможно отражение болей в эпигастральную область (под ложечку). Такие боли длятся от одной минуты до получаса, но не более. Если пациента успокоить, прекратить действие вызвавших боль факторов, либо он примет нитроглицерин, то через одну-три минуты боль прекратится. Для спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) также характерны приступы загрудинных болей жгущего характера с иррадиацией в левую руку, в левую лопатку, левую половину нижней челюсти, либо под ложечку. Но особенностью стенокардии Принцметала является то, что она возникает в ранние утренние часы (такие боли носят циклический характер и нет явных причин для их возникновения), а также при воздействии холода. Впервые возникшая стенокардия – это стенокардия, которая возникла впервые в жизни, т.е. впервые появился приступ загрудинных жгущих болей с иррадиацией в руку или лопатку. Инфаркт миокарда – это форма ишемической болезни сердца, при которой происходит настолько тяжелое нарушение кровоснабжения, которое вызывает некроз – гибель клеток миокарда, что соответственно вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения организма. Инфаркт миокарда сопровождается жгучими нестерпимыми болями за грудиной, выраженной отдышкой смешанного характера, для него характерно чувство страха, больной покрывается холодным липким потом, кожа становится бледной. Основным признаком, позволяющим отличить инфаркт миокарда от стенокардии, является неэффективность приема нитроглицерина, т.е. в отличие от стенокардии нитроглицерин не снимает болевой синдром. Причиной, вызывающие инфаркт миокарда в 98 % случаев является закупорка коронарной артерии тромбом (сгустком крови), который формируется на месте атеросклеротической бляшки. Значительно реже причиной развития инфаркта миокарда является выраженный и стойкий спазм коронарных сосудов. Основные факторы, предполагающие к развитию ишемической болезни, можно разделить на биологические и поведенческие. К биологическим факторам относят мужской пол, возраст старше 45 лет, генетическая предрасположенность (наличие фактов сердечной смерти у близких родственников). К основным поведенческим факторам относят ожирение, артериальную гипертонию (артериальное давление 140/90 мм рт.ст. и выше), недостаточную двигательную активность (гиподинамию), курение, избыточное употребление алкоголя (более 55 г абсолютного алкоголя в сутки).

http://medaboutme.ru/zdorove/spravochnik/bolezni/ostryy_infarkt_miokarda_ibs_/

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда. Симптомы, современная диагностика и эффективное лечение болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста

Факторы риска ишемической болезни сердца

Внешние факторы
Нерациональное питание, ведущее к ожирению. Данный фактор приводит к повышению общей массы тела, соответственно повышается и объем циркулирующей крови, потому сердце вынуждено работать в усиленном режиме. Так же нерациональное питание может быть причиной атеросклероза. Отложение жиров в стенке сосуда с формированием холестериновых бляшек в просвете коронарного сосуда создает препятствие для пока крови, приводя к снижению скорости доставки к сердечной мышце кислорода и питательных веществ.
Сниженная физическая нагрузка. Может приводить к избыточной массе тела. Выше уже рассмотрен механизм повреждающего действия избыточной массы тела на сердечную мышцу. Однако снижение физической нагрузки таит в себе и другую опасность – нет тренировки сердечной мышцы, которая позволила бы сердцу работать в разных режимах нагрузки. При этом сами мышечные волокна утрачивают способность к повышению работоспособности, пропускная способность сосудов сердца не изменяется, проводящая система сердца не имеет возможности отработки адекватного изменения ритма работы сердца.
Психоэмоциональное напряжение. Вы замечали, что при психоэмоциональном напряжении, стрессе сердце начинает чаще биться, ухудшается общее самочувствие. Что происходит? Выброс адреналина и гормонов надпочечников приводят к активизации работы сердца и сужению сосудов. А это двойная нагрузка на сердце – мало того, что сердце заставляют работать в усиленном режиме, так еще и суженные сосуды повышают системное артериальное давление, что приводит к тому, что для выброса крови в аорту сердцу приходится преодолевать еще и дополнительно это возросшее давление в сосудистой системе.
Вредные привычки. Алкоголизм, табакокурение, применение наркотических препаратов. Эти вредные привычки приводят к тому, что сердцу приходится работать в условиях токсического воздействия принимаемых вредных веществ. К тому же табакокурение, алкоголь и многие наркотические вещества способствуют искусственному учащению сердцебиений, что приводит к ускоренному износу сердечной мышцы.

Внутренние факторы

Гипертоническая болезнь
(повышенное артериальное давление) в разы повышает вероятность развития ишемической болезни сердца. Причиной тому является то, что при гипертонии сердце работает при повышенной нагрузке (приходится преодолевать повышенное давление в аорте), нарушается кровообращение в самом сердце. Резкие перепады артериального давления могут привести к инфаркту или стенокардии.
Нарушение жирового обмена. Дело в том, что большая часть холестерина вырабатывается в нашем организме, потому нарушение процессов формирования жиров и их метаболизма в организме может приводить к атеросклерозу и нарушению кровообращения в сердечной мышце.
Нарушение углеводного обмена. Чаще проявляется метаболическим синдромом или сахарным диабетом. При длительном повышении уровня сахара в крови поражаются мельчайшие сосуды, их стенка утолщается, что приводит к тому, что сквозь нее затрудняется переход кислорода и питательных веществ к мышечным клеткам. При этом развивается ишемия (несоответствие потребностей и доставки к тканям кислорода).
Врожденные или приобретенные пороки сердца. Часто пороки сердца заставляют работать сердечную мышцу в усиленном режиме, что требует постоянного притока большого количества крови.
Проявления Ишемической Болезни Сердца (ИБС): стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмия.

Стенокардия

Симптомы стенокардии

  • Боль, резкая, выраженная, парализующая, ощущается слева за грудиной и часто отдает в левую лопатку, левую руку и нижнюю челюсть слева. Боль заставляет принимать вынужденную позицию, прижимать рукой область локализации боли и резко снижать физическую активность. Боль может возникать внезапно, а может и нарастать в течение короткого времени. Как правило, появлению болей предшествую провоцирующие факторы: физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение или стресс, обильная еда, занятие сексом, резкое изменение температуры воздуха или охлаждение тела, курение.
  • Одышка – ощущение нехватки воздуха. При этом попытка сделать глубокий вдох усугубляет болезненность в области грудины, что делает его невозможным. Больной дышит открытым ртом, ощущает нехватку кислорода вплоть до удушья.
  • Из клинических симптомов характерны: учащенное сердцебиение, повышение или снижение артериального давления.
  • Прием нитроглицерина снижает и постепенно устраняет болезненность в течение нескольких минут (1-3 минуты). Если нитроглицерин не устранил боли, то это может свидетельствовать о том. Что боли вызваны не стенокардией или произошел инфаркт миокарда и требуется оказание срочной медицинской помощи (для этого необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи).
  • Причины развития ишемии сердца, приступов стенокардии, инфаркта и аритмии

    Атеросклероз коронарных артерий – механически сужая просвет коронарных сосудов, атеросклеротическая бляшка приводит к замедлению кровотока по соответствующему сосуду. При этом ускорение кровотока в зависимости от режима работы сердца фактически невозможно. Потому у больных ишемической болезни сердца в результате атеросклероза приступы стенокардии возникают чаще при физической или эмоциональной нагрузке, когда от сердца требуется повышение активности.
    Спазм коронарных артерий – сосуды сердца обладают собственной мышечной оболочкой, которая регулирует просвет самого сосуда. В ряде случаев имеется сужение коронарных сосудов: утренние часы, переход из теплого помещения в холодное с вдыханием холодного воздуха, резкое охлаждение кожных покровов или переохлаждение всего организма, эмоциональная нагрузка, применение некоторых медикаментозных препаратов.
    Тромбоэмболия коронарных сосудов – формирование тромба в просвете коронарного сосуда происходит, как правило, при распаде атеросклеротической бляшки. В результате ее разрушения оголяется коллагеновый каркас сосуда, что является пусковым факторов в тромбообразовании. Так же существует вероятность закупорки сосуда тромбом (сформированным в полости сердца или на створках аортального клапана) или иным плотным телом (вегетации или части клапана сердца при эндокардите) циркулирующим в крови и образовавшимся в иной части сердечнососудистой системы.

    Виды стенокардии, стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия.

    В зависимости от клинического проявления и динамики процесса выделяют несколько видов стенокардии.
    Стенокардия напряжения
    Эта форма стенокардии характеризуется появлением симптомов ишемии сердца в ответ на повышение нагрузки на сердце (повышение артериального давления, физическая нагрузка, стресс). Существуют различные формы стенокардии напряжения: впервые возникшая стенокардия напряжения, стабильная стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения. Эти формы могут переходить одна в другую, что будет свидетельствовать о благоприятной или неблагоприятной эволюции заболевания. При любой форме стенокардии может развиться инфаркт миокарда.
    Впервые возникшая стенокардия напряжения
    Период в течение одного месяца с момента дебюта стенокардии. В дебюте заболевания выявляются такие симптомы как: болезненность, одышка, сердцебиение. Как правило, первый приступ стенокардии самостоятельно проходит и не требует приема нитроглицерина. При этом состоянии необходимо как можно раньше обратиться за помощью к врачу кардиологу. Адекватно назначенное лечение и соблюдение всех медицинских рекомендации поможет Вам забыть и более никогда не ощущать стенокардию. В случае если излечения не произошло и в дальнейшем имелись рецидивы приступов стенокардии, имеет место уже Стабильная стенокардия напряжения.
    Стабильная стенокардия напряжения
    Регулярно повторяющиеся приступы стенокардии в ответ на повышенную нагрузку на сердечную мышцу. Как правило, приступы непродолжительные и прекращаются при устранении нагрузки на сердце или при приеме нитроглицерина. Длительность болевого приступа может варьировать в пределах 2-10 минут.
    Данный вид стенокардии в зависимости от переносимости физических нагрузок делят на классы:
    I класс – сердечные боли появляются лишь при усиленных физических нагрузках (быстрый бег, поднятие тяжестей).
    II класс – боли возникают при умеренных нагрузках: ходьба более чем на 500 метров без остановок, подъем на 6-7 этаж по лестнице без остановки. Так же для этого класса характерно появление болей при эмоциональной нагрузке, вдыхании холодного воздуха, в утренние часы.
    III класс – болезненность в области грудины возникает при ходьбе на дистанцию 100-500 метров. При подъеме уже на один этаж. Потому такие больные вынуждены ограничивать свою физическую активность передвижениями по дому.
    IV класс — болезненность в области сердца может иметь место и в покое, при ходьбе не расстояние менее 100 метров.
    Даже для подъема на один этаж такому пациенту требуется сделать несколько остановок.
    Прогрессирующая стенокардия напряжения
    При этой форме имеет место постепенное повышение частоты и длительности приступов стенокардии на фоне стабильного уровня физических нагрузок, уровня артериального давления и писхоэмоционального напряжения. При этой форме заболевания снижается эффективность снятия болезненность при помощи приема нитроглицерина.
    Спонтанная стенокардия
    При этой форме ишемической болезни сердца приступы стенокардии не вызываются повышением нагрузи на сердечную мышцу, а возникает спонтанно. Как правило, приступы более длительные, хуже устраняются нитроглицерином. Эта форма стенокардии чаще приводит к инфаркту миокарда и хуже поддается лечению.

    Лечение стенокардии

    По сути, лечение ишемической болезни сердца и является лечением стенокардии, а так же предотвращением ее приступов. Потому необходимо в первую очередь снизить влияние факторов риска: нормализовать уровень холестерина крови, избавиться от лишнего веса, исключить курение, потребление алкоголя, нормализовать уровень сахара крови, стабилизировать артериальное давление и психоэмоциональный фон. Эти меры позволят предотвратить рецидивы стенокардии или снизить их частоту и продолжительность.
    При самом приступе стенокардии лечение производится препаратами нитроглицерина, а так же медикаментами из группы бета адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов.
    Препараты с нитроглицерином расширяет коронарные сосуды, увеличивая приток крови к сердечной мышце.
    Бета адреноблокаторы оптимизируют работу сердца в условиях ишемии.
    Блокаторы кальциевых каналов так же способствуют расширению сосудов сердца.
    В случае если медикаментозное лечение не привело к желаемому эффекту и имеется прогрессирование стенокардии, то возможно применение хирургической тактики лечения.
    Медикаментозное лечение назначается врачом кардиологом. Желательно, чтобы Вашим лечением занимался один специалист – это позволит ему отслеживать динамику процесса. Как правило, из всех группу препаратов назначаются те, у которых наиболее выражен терапевтический эффект и которые хорошо переносятся больным.
    Коронарное шунтирование – операция, при которой создаются дополнительные пути транзита крови в обход стенозированного сосуда. Благодаря этой операции удается на длительное время избавить пациента от стенокардии, улучшить качество жизни. Однако данная операция достаточно травматична и требует больших финансовых затрат.
    Ангиопластика – позволяет при помощи специального катетера достичь места окклюзии сосуда, при нагнетании воздуха в баллон катетера последний раздувается, приводя к механическому расширению суженного участка коронарного сосуда.

    Инфаркт миокарда, симптомы, первая помощь при инфаркте, диагностика инфаркта, после инфаркта.

    Симптомы инфаркта

    • Боль, резкая, выраженная, парализующая, ощущается слева за грудиной и часто отдает в левую лопатку, левую руку и нижнюю челюсть слева. Боль заставляет принимать вынужденную позицию, прижимать рукой область локализации боли и резко снижать физическую активность. Боль может возникать внезапно, а может и нарастать в течение короткого времени. Со временем (в течение 30 минут) болезненность не только не утихает, но и может усилиться на фоне отсутствия адекватного лечения.
    • Одышка – ощущение нехватки воздуха. При этом попытка сделать глубокий вдох усугубляет болезненность в области грудины, что делает его невозможным. Больной дышит открытым ртом, ощущает нехватку кислорода вплоть до удушья.
    • Снижение артериального давления. Из клинических симптомов характерны: Артериальное давление чаще падает до низких цифр, что может привести к потере сознания и даже к коме. Резкое снижение артериального давления может быть связано с сердечной аритмией или со снижением сократительной функции миокарда в результате того, что значительная часть миокарда перестает сокращаться.
    • Прием нитроглицерина не приводит к устранению болезненности в связи с тем, что даже восстановление кровоснабжения в поврежденном участке не может уже восстановить жизнеспособность кардиомиоцитов.

    Первая помощь при инфаркте

    Диагностика инфаркта

    Основывается диагностика инфаркта миокарда на данных электрокардиографии (ЭКГ) и результатах биохимического анализа крови (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа). Данные ЭКГ фиксируют изменения биоэлектрической активности различных участков сердца, ритм сердечных сокращений. Снятие ЭКГ данных в различных отведениях дает возможность не только зафиксировать факт наличия инфаркта или стенокардии, но и определить участок, в котором произошли ишемические повреждения сердца.
    Лабораторное определение уровней креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназы, определение динамики изменения их концентраций может помочь уставить с высокой степенью вероятности факт наличия инфаркта и объем поражения сердца.

    После инфаркта

    После того, как нарушения кровообращения в миокарде привели к необратимым повреждениям кардиомиоцитов, происходит постепенный распад некротизированных клеток, а на их месте формируется рубцовая ткань. Но процесс этот происходит стадийно, потому и медицинские рекомендации в различные сроки после инфаркта отличаются. Постепенно на их месте формируется рубец.
    В первые сутки после инфаркта поврежденная ткань микроскопически не отличается от здоровой, хотя частично сократительную функцию она утрачивает. В случае если кровообращение достаточно быстро удалось восстановить, то некротизированные кардиомиоциты могут располагаться мозаично, чередуясь с жизнеспособными.
    На второй день происходит отграничение некротизированных участков от жизнеспособных. Формируется промежуточная зона между поврежденными и неповрежденными участками миокарда.
    В течение последующей недели происходит размягчение тканей подвергнувшихся некрозу. Одновременно с распадом мертвых клеток происходит активная миграция в очаг некроза иммунных клеток и формирование соединительной ткани. На данном этапе очаги размягчения могут выпячиваться, формируя аневризмы. Именно по этой причине всем пациентам после инфаркта необходимо придерживаться строгого постельного режима – любая нагрузка на сердце может привести к формированию аневризмы или к разрыву.
    Заканчиваются процессы формирования рубцовой ткани в сердечной мышце к 3-4 месяцу после инфаркта. В скорости формированию рубцовой ткани большое значение имеет объем пораженной ткани – чем объем выше, тем дольше формируется рубец.

    Как не пропустить признаки приближающегося инфаркта? Первая помощь при инфаркте

    http://www.polismed.com/articles-ishemicheskaja-bolezn-serdca-stenokardija-simptomy-narushenija-krovoobrashhenija-serdca-infarkt-miokarda-lechenie-narushenijj-krovoobrashhenija-serdca.html

    Патологии сердца порок стенокардия инфаркт миокарда

    Ишемическая болезнь сердца Ишемическая болезнь сердца – заболевание миокарда (сердца), при которой, в результате поражения коронарных артерий, происходит частичное или полное нарушение кровоснабжения сердца. Результатом ишемической болезни сердца могут стать следующие заболевания: инфаркт миокарда, стенокардия, кардиосклероз.

    Инфаркт миокарда

    Инфаркт миокарда – некроз в результате ишемии – тяжелое заболевание сердца, вызванное острым нарушением коронарного кровоснабжения, что приводит к образования некротического (омертвления) очага в миокарде. Как следствие происходит значительное нарушение сократительной способности сердечной мышцы.
    Основными причинами инфаркта миокарда являются тромбоз сердечных (коронарных) артерий и отложение в них атеросклеротических бляшек.
    Инфаркт миокарда делят на три основных периода:
    острый период (длительность составляет 7-10 дней);
    — подострый период (длится 7-14 дней);
    — восстановительный период (длительность составляет от 4 до 6 недель).
    Развитие инфаркта миокарда начинается остро: сильная и продолжительная боль (от тридцати минут до нескольких часов) за грудиной, которую нельзя купировать (остановить) приемами (даже повторными приемами) нитроглицерина. В некоторых случаях у больного возникает удушье и боль в подложечной области. Бывают случаи, когда приступ боли осложняется кардиогенным шоком или острой левожелудочковой недостаточностью, даже может развиться отек легких, и клиническая смерть.
    Помимо вышеперечисленных симптомов, в остром периоде инфаркта миокарда наблюдается повышение артериального давления и температуры тела, тахикардия (учащенное сердцебиение). В случае подозрения на инфаркт миокарда больному следует давать большие дозы нитроглицерина, обезболивающие препараты и как можно быстрее вызвать «Скорую помощь» или доставить больного в больницу.

    Стенокардия

    Стенокардия (грудная жаба) – приступы внезапной загрудинной боли, которые возникают в результате нарушения (недостатка) коронарного (сердечного) кровоснабжения. Как правило приступы стенокардии появляются в результате атеросклероза коронарных артерий.
    При стенокардии боли в области сердца имеют приступообразный характер, то есть больной четко ощущает возникновение и исчезновение приступов. Приступы стенокардии возникают при определенных условиях и начинают стихать или полностью прекращаться после приема нитроглицерина (через 1-3 минуты после приема препарата). В большинстве случаев приступы стенокардии возникают при физической нагрузке разной интенсивности (зависит от состояния больного), после эмоционального напряжения или сильного стресса. Наиболее типичной локализацией боли во время приступа – за грудиной, реже – в руке (как правило левой руке), в области нижней челюсти, шеи, лопатке (как правило – левой), области сердца. Характер боли – сжимающий, давящий, редко жгучий (похожий на боли при изжоге) или ощущения в груди инородного тела. Как правило приступ стенокардии сопровождается появлением экстрасистол, бледностью кожи, повышением артериального давления, испариной на коже.
    Вышеуказанные симптомы относятся к стенокардии напряжения.
    При стенокардии покоя приступ может возникать вне зависимости от физического или эмоционального напряжение. Как правило это происходит в ночное время, но остальные признаки остаются как при тяжелом приступе стенокардии, которые сопровождаются чувством недостачи воздуха и удушьем.
    В случаях, когда приступ стенокардии длится более 30 минут, нужно вызывать «Скорую помощь», так как у больного может развиваться инфаркт миокарда.
    В случае возникновения приступа стенокардии больному следует принимать сублингвально (под язык) нитроглицерин. Если приступ не проходит, прием нитроглицерина следует повторить.
    Стоит обратить внимание, что прием нитроглицерина может вызывать головную боль, а одновременный прием валидола снижает это негативное действие нитроглицерина.

    Кардиосклероз

    Кардиосклероз – образование рубцовой ткани в миокарде (сердечной мышце) или клапанах сердца. Заболевание развивается в результате перенесенного ревматизма или миокардитов разного происхождения.
    Характерными признаками кардиосклероза являются нарушения внутрисердечной проводимости и аритмии, что может вызвать хроническую сердечную недостаточность. В результате кардиосклероза образуются пороки сердца: аортальный порок или недостаточность митрального клапана. При кардиосклерозе могут появляться приступы стенокардии и образовываться аневризмы миокарда.
    При кардиосклерозе специфического лечения нет. Лечение направлено на устранение основного заболевания, а также симптоматическое лечение (блокады, аритмии и т.д.).

    http://medqueen.com/medicina/patologiya/patologiya-statya/961-ishemicheskaya-bolezn-serdca-kratki-obzor.html

    Стенокардия и инфаркт миокарда

    Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
    Уровень образования – Специалист
    ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
    Стенокардия и инфаркт миокарда – 2 заболевания, которые часто встречаются в кардиологии. Некоторые люди склонны их путать между собой, т.к. оба они являются следствием хронических проблем с сердечным кровоснабжением. Сегодня мы разберём в чём заключается отличие стенокардии от инфаркта, как эти болезни себя проявляют и чем они опасны.

    Особенности стенокардии

    Стенокардия характеризуется сильными болями за грудиной, появляющимися из-за спазма одной из веток коронарных артерий. Заболевание свидетельствует о том, что у пациента есть ишемическая болезнь сердца. Приступ недуга может возникнуть под влиянием вполне обычных вещей: холодного ветра, большого количества еды, небольшого физического перенапряжения.
    Главная ошибка пациентов заключается в том, что они не предают этому значение, но появление стенокардии является сигналом к тому, что необходимо пройти полное обследование, пересмотреть режим питания и начать лечиться. Существует несколько разновидностей стенокардии. Они отличаются друг от друга особенностями проявления и скоростью прогрессирования процесса:

    • Стенокардия напряжения. Данная форма болезни возникает, когда пациент подвергается физической нагрузке или какому-либо сильному стрессу. Смысл в том, что организм таким образом реагирует на внешние раздражители. Заболевание может быть впервые возникшим, стабильным, прогрессирующим. Формы переходят одна в другую.
    • Спонтанная стенокардия. Приступы болезни возникают спонтанно. Какого-либо воздействия на сердце не наблюдается. Главным минусом этого типа недуга является то, что болевой синдром не купируется таблетками. Пациенты, столкнувшиеся с этой формой болезни, чаще других переносят инфаркт.

    Разновидности стенокардии напряжения

    Как уже было сказано выше, стенокардия напряжения может быть впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей. Каждая стадия отличается от другой симптоматикой, продолжительностью приступов, характером лечения. Впервые возникшая стенокардия проявляется в течение одного месяца с момента формирования заболевания. Человек чувствует учащенное сердцебиение, не может нормально вдохнуть воздух. Приступ в 99% случаев проходит самостоятельно, пациент не принимает какие-либо таблетки и т.д. Но даже после единичного случая следует сразу же идти к кардиологу.
    Стабильная стенокардия напряжения проявляется постоянно. Стоит вам чуть-чуть нагрузить сердечную мышцу, вы сразу же почувствуете боль, отдышку, спазмы. Длительность приступов обычно не превышает 10 минут. В зависимости от того, насколько хорошо пациенты переносят приступы, врачи выделяют следующие типы стенокардии:

  • Боль появляется при интенсивных физических нагрузках.
  • Боль появляется при умеренных нагрузках, когда пациент проходит более 500 метров или поднимается по лестнице.
  • Боль появляется во время пересечения дистанций меньше 500 метров.
  • Боль появляется при ходьбе на расстояние менее 100 метров.
  • Прогрессирующая стенокардия характеризуется увеличением продолжительности приступов и их частоты. При этом артериальное давление и уровень физической активности остаются прежними. При этой форме недуга хорошо помогает нитроглицерин.

    Главные признаки стенокардии

    Приступ сопровождается жжением в области сердца, болью, отдающей в левую сторону тела. Могут страдать как конечности, так и лицо. Интенсивность болевого синдрома различная. Врачи наблюдают зависимость между ней и состоянием пациента. Если человек сталкивается с сильной болью, он начинает паниковать. В итоге нагрузка на организм увеличивается, болезнь проявляется более выраженно. Температура тела при этом нормальная, пульс и давление могут быть слегка повышенными. На первых порах человек сталкивается приступами редко, не чаще 2-3 раз в год. Затем количество приступов растёт. На последних стадиях заболевания они начинают происходить по 3-4 раза в день. Продолжительность приступов редко превышает 30 минут. Чаще 1-2 минуты.

    Как помочь больному во время приступа стенокардии?

    Хоть недуг не является опасным для жизни на первых стадиях, оперативная помощь поможет вернуть человека в нормальное состояние. Как только вы заметили, что у кого-то начался приступ стенокардии, постарайтесь организовать для него психический и физический покой. Всех чрезмерно волнующийся за товарища лиц следует вывести из помещения. Они будут только нагнетать обстановку.

    Освободите тело человека от стесняющей одежды, дайте ему средства, которые смогут расширить коронарные сосуды. Если под рукой нет нитроглицерина, то подойдёт 10-20 мл коньяка. Обязательно поинтересуйтесь, не страдает ли больной гипертонией. Если ответ будет утвердительным, то сбегайте в аптеку за лекарством. Использовать спиртосодержащие продукты для стабилизации состояния человека, страдающего от стенокардии, запрещено. Можно положить грелку на область сердца и в ноги. Если видимых улучшений нет, то следует отвезти человека в поликлинику.

    Особенности инфаркта миокарда

    Инфаркт миокарда в 95% случаев сопровождается тромбозом коронарной артерии. Вероятность смерти выше в первые 2 часа от начала приступа, а затем после растворения тромба она снижается. Нельзя пытаться растворить тромб самостоятельно, принимая какие-либо препараты и занимаясь различными манипуляциями. Так вы сделаете только хуже. Инфаркт может быть с патологическим Q-зубцом и без него. Осложнения от инфаркта миокарда очень серьезные. Первая форма болезни отличается крупной площадью поражения, а вторая чаще рецидивирует.
    Существует атипичная и типичная форма инфаркта миокарда. Друг от друга отличаться они будут симптоматикой. Атипичные формы инфаркта опасны тем, что они могут «выдавать» себя за другие заболевания или вообще никак себя не проявлять. Пациент просто не в курсе, что у него забита коронарная артерия. Всего выделяют 3 формы такого недуга:

    • гастритическую;
    • безболевую;
    • астматическую

    Гастритическая форма очень сильно напоминает обострение гастрита. Боль концентрируется не в области сердца, а там, где находится желудок. Мышцы живота напряжены, при нажатии на них пациент испытывает боль. Чаще всего такая форма болезни свидетельствует о том, что поражены нижние отделы миокарда. Безболевая форма сопровождается ухудшением сна и наличием небольшого дискомфорта в грудной клетке. Носитель недуга даже не обращает внимание на симптомы, чем повышает вероятность летального исхода.
    При безболевой форме у пациентов повышенное выделение пота. С таким вариантом инфаркта сталкиваются люди, страдающие от сахарного диабета. Также в группе риска находятся пенсионеры. Данная разновидность заболевания относится к неблагоприятной, т.к. протекает очень тяжело. Астматический тип болезни похож на приступ бронхиальной астмы. В груди возникает чувство заложенности, больной кашляет.

    Причины инфаркта

    На первом месте в списке факторов, влияющих на закупорку сосудов, стоит отсутствие нормальной двигательной активности. С возрастом люди начинают вести более спокойный и размеренный образ жизни. Но также он может появиться у относительно спортивных и молодых людей. Главные причины развития инфаркта:

    • употребления большого количества жирной пищи;
    • гипертония;
    • хроническое переедание;
    • наличие вредных привычек;
    • отсутствие физической активности.

    С анатомической точки зрения сердце представляет собой мышцу. Он работает как насос в системе водоснабжения, постоянно перегоняя кровь через сосуды. В результате воздействия перечисленных выше факторов часть сосудистых магистралей перестаёт нормально функционировать. Развивается ишемическая болезнь сердца. При инфаркте кровоснабжение главной мышцы организма полностью останавливается. К этому в 90% случаев приводят атеросклеротические бляшки.
    Участок органа без питания сразу же начинает отмирать. Это естественный процесс. Проблема заключается в другом. Он больше не будет регенерировать при поступлении крови. Поэтому на первое место выходит предупреждение инфаркта миокарда. Для этого пациент должен регулярно проходить медосмотр, посещать кардиолога, сдавать необходимые анализы.

    Главные признаки инфаркта миокарда

    Чаще всего болезнь проявляется сильной режущей болью за грудиной. Боль разливается по всей левой половине тела. Из-за этого многие люди путают инфаркт со стенокардией. После приёма нитроглицерина приступ не проходит. На самом деле боль при инфаркте намного сильнее, чем во время стенокардии. Некоторые пациенты даже начинают кричать. У некоторых больных может возникнуть небольшой дискомфорт в грудной клетке, наблюдается лёгкое онемение запястий.
    Ангинозная боль начинается внезапно. Ночью или ранним утром пациент просыпается от того, что ему очень больно. Течение неприятных ощущений волнообразное. Сначала они затихают, а потом опять начинают проявляться с большей силой. Болевой приступ длится больше 30 минут. Об инфаркте свидетельствует боль, не утихающая 15 минут. Приступ не проходит, если пациента расслабить и дать ему таблетки.

    Как помочь больному во время инфаркта миокарда?

    Многие люди, знающие, чем этот недуг отличается от стенокардии, выпадают в панику и не знаю, что нужно делать. Во-первых, необходимо уложить больного, оставив голову поднятой. Во-вторых, пациенту следует дать 2 таблетки нитроглицерина, таблетку анальгина, 60 капель валокардина. На сердечную область нужно аккуратно прикрепить горчичник или положить грелку. Температура должна быть терпимой.

    Если грелки под рукой нет, возьмите бутылку из под сока/минералки, налейте туда подогретой кипяченой воды и положите на сердечную область. Рекомендуется дать человека 2 таблетки оротата калия или панангина. Если есть возможность, следует отвезти человека в больницу. Если такой возможности нет, то перед проведением манипуляций нужно позвонить в скорую.
    Иногда людям приходится самостоятельно приступать к реанимации. Бояться реанимировать человека, страдающего от инфаркта миокарда, не нужно. Навредить вы ему при правильном подходе не сможете. Если у человека отсутствует любая реакция на внешние раздражители, вы должны:

    • положить его на ровную поверхность, чтобы дыхательные пути были открыты;
    • вытащите протезы и другие съёмные предметы, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей;
    • если наблюдается рвота (такое тоже может быть при инфаркте, но при этом человек не будет реагировать на раздражители), поверните голову на бок;
    • если нет самостоятельного дыхания, приступайте к вентиляции легких. Для этого делайте выдох ему в рот, предварительно выдвинув вперёд нижнюю челюсть;
    • если пульса на сонной артерии нет, начинайте непрямой массаж сердца;
    • обязательно следите за тем, насколько эффективны ваши манипуляции. Если зрачки больного начали реагировать на свет, кожа приобрела розоватый оттенок, то вы всё делаете правильно;
    • продолжайте манипуляции до прибытия бригады медиков.

    Чем отличаются стенокардия и инфаркт?

    Инфаркт сопровождается полным перекрытием сосуда тромбом. Кровь перестаёт поступать в сердце, поэтому пациенту с каждой секундой становится всё хуже и хуже. Стенокардия подтверждает то, что артерии сузились и нужно предпринять соответствующие меры для их расширения. Помимо того, что эти два отличающихся друг от друга недуга имеют разные способы лечения, они проявляются по-разному.

    При стенокардии боль от таблеток проходит, а при инфаркте нитроглицерин на неприятные ощущение не повлияет совсем. Стенокардию можно обратить, если начать своевременно лечиться, а инфаркт – нет. Восстановить умершие клетки и ткани вы не сможете. На органе образуется рубец, часто пациентам присваивают инвалидность. Поэтому больные стенокардией должны всегда проверяться у врача, следить за состоянием своих сосудов, чтобы не допустить такого серьёзного осложнения. Самолечение при этих недугах неприемлемо.

    http://cardioplanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/stenokardiya-i-infarkt-miokarda

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector