Расслоение аорты, Симптомы и лечение расслоения аорты, Компетентно о здоровье на iLive

Содержание

Расслоение аорты

Расслоение аорты — проникновение крови через трещины во внутренней оболочке аорты с расслоением внутренней, средней оболочек и созданием ложного просвета.
Трещины в интиме могут быть первичными или вторичными — происходящими в результате кровоизлияния в пределах средней оболочки. Расслоение может произойти в любом месте аорты и распространяться проксимально и дистально на другие артерии. Артериальная гипертензия важный этиологический фактор. Симптомы расслоения аорты включают резкую внезапную боль в груди или пояснице. Расслоение может приводить к аортальной регургитации и нарушению кровообращения в ветвях артерии. Диагноз расслоения аорты устанавливают с помощью визуализирующих исследований (например, чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной томографии с ангиографией, МРТ, контрастной аортографии). Лечение расслоения аорты всегда предполагает жесткий контроль АД и периодическое выполнение исследований для мониторирования динамики расслоения. Хирургическое лечение аневризмы аорты и протезирование с применением синтетического имплантата необходимо при расслоении восходящего отдела аорты и определенных расслоениях нисходящего отдела. Пятая часть больных умирают до поступления в больницу, а около трети — от операционных и периоперационных осложнений.
Признаки расслоения находят приблизительно в 1-3 % всех аутопсий. Представители негроидной расы, мужчины, пожилые и люди с АГ находятся в категории особого риска. Пик заболеваемости приходится на 50-65 лет, а у больных с врожденными аномалиями соединительной ткани (например, синдром Марфана) — на 20-40 лет.
Расслоение аорты классифицируют анатомически. Система классификации Дебейки, которую наиболее широко используют, выделяет следующие виды:

  • расслоения, начинающиеся в восходящей части аорты и распространяющиеся по крайней мере на дугу аорты, иногда ниже (I тип, 50 %);
  • расслоения, начинающиеся и ограничивающиеся восходящим отделом аорты (II тип, 35%);
  • расслоения, начинающиеся в нисходящем отделе грудной аорты ниже отхождения левой подключичной артерии и распространяющиеся дистально или (реже) проксимально (III тип, 15 %).

В более простой Стэнфордской классификации расслоение восходящей части аорты (тип А) отличают от расслоения нисходящей части аорты (тип В).
Хотя расслоение может произойти в любом месте аорты, чаще оно возникает в дистальном отделе восходящей части аорты (в пределах 5 см от аортального клапана) или нисходящей грудной аорты (сразу за отхождением левой подключичной артерии). Иногда расслоение ограничивается конкретными единичными артериями (например, венечными или сонными), обычно это случается у беременных или после родов.

Код по МКБ-10

Что вызывает расслоение аорты?

Расслоение аорты всегда происходит на фоне существующей ранее дегенерации средней оболочки аорты. Причины включают заболевания соединительной ткани и ранения. Атеросклеротические факторы риска, особенно артериальная гипертензия, вносят вклад более чем у двух третей больных. После разрыва внутренней оболочки, который становится первичным событием у некоторых больных и вторичным по отношению к кровоизлиянию в среднюю оболочку у других, кровь проникает в средний слой, создавая ложный канал, который расширяет дистальный или (реже) проксимальный участок артерии.
Расслоения могут еще раз сообщаться с просветом сосуда через разрыв интимы на отдаленном от центра участке, поддерживая системный кровоток. Однако в таких случаях обычно развиваются тяжелые последствия: нарушение кровоснабжения зависимых артерий (включая венечные), расширение аортального клапана и регургитация, сердечная недостаточность и фатальный разрыв аорты через адвентициальную оболочку в перикард или левую плевральную полость. Острое расслоение и расслоения с давностью менее 2 нед с наибольшей вероятностью вызовут эти осложнения; риск уменьшается через 2 нед и более, если имеются убедительные данные в пользу тромбоза ложного просвета и потери сообщения между истинным и ложным сосудами.
Варианты расслоения аорты включают разделение внутренней и средней оболочек внутренней гематомой без явного надрыва интимы, надрыв внутренней оболочки и выбухание без гематомы или ложного просвета, расслоения или гематомы, вызванные изъязвлением атеросклеротической бляшки. Полагают, что эти варианты — предшественники классического расслоения аорты.

Симптомы расслоения аорты

Как правило, внезапно появляется мучительная боль в прекардиальной или межлопаточной области, часто описываемая как «разрывающая» или «раздирающая». Боль часто мигрирует от начального местоположения, поскольку расслоение распространяется по аорте. До 20 % больных падают в обморок из-за интенсивной боли, раздражения барорецепторов аорты, экстракраниальной обструкции мозговой артерии или тампонады сердца.
Иногда у больных появляются признаки инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта кишечника, парапареза или параплегии из-за нарушения кровоснабжения спинного мозга, а также ишемии конечности вследствие острой дистальной артериальной окклюзии.
Приблизительно 20 % больных имеют частичный или полный дефицит центрального артериального пульса, который может ослабевать и уменьшаться. АД на конечностях может различаться, иногда более чем на 30 мм рт. ст., что отражает плохой прогноз. Шум аортальной регургитации слышен приблизительно у 50 % больных с проксимальным расслоением. Могут присутствовать периферические признаки аортальной регургитации. Иногда вследствие тяжелой аортальной регургитации развивается сердечная недостаточность. Проникновение крови или воспалительной серозной жидкости в левую плевральную полость может привести к симптомам плеврального выпота. Окклюзия артерии конечности способна вызвать признаки периферической ишемии или невропатии. Окклюзия почечной артерии может стать причиной олигурии или анурии. При тампонаде сердца возможны pulsus paradoxus и напряжение яремных вен.

Диагностика

Диагностика расслоения аорты

Расслоение аорты необходимо заподозрить у любого пациента с болью в груди, болью, распространяющейся по задней поверхности грудной клетки, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью, инсультом или остро развившейся сердечной недостаточностью, особенно когда пульс или АД на конечностях различаются. Таким больным необходима рентгенография грудной клетки: в 60-90 % тень средостения расширена, обычно с ограниченной выпуклостью, показывающей участок аневризмы. Часто обнаруживают левосторонний плевральный выпот.
Если рентгенограмма грудной клетки вызывает подозрение на расслоение, сразу же после стабилизации состояния больного выполняют чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ), КТ-ангиографию (КТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА). Полученные данные о надрыве внутренней оболочки и двойном просвете подтверждают расслоение.
Объемная полипозиционная ЧПЭ имеет 97-99 % чувствительность и вместе с М-режимом эхокардиографии становится почти на 100 % диагностической. Исследование можно выполнить у постели больного менее чем за 20 мин, причем нет необходимости в использовании контраста. Если ЧПЭ недоступна, рекомендована КТА; ее диагностическая ценность составляет 100 % при положительном результате и 86 % — при отрицательном.
МРА имеет почти 100 % чувствительность и специфичность при расслоении аорты, однако она отнимает много времени и не подходит для критических состояний. Вероятно, это исследование лучше использовать у стабильных больных с подострой или хронической болью груди при подозрении на расслоение.
Контрастная ангиография — метод выбора при подготовке к хирургическому лечению. В дополнение к выявлению наличия и степени расслоения оценивают выраженность аортальной регургитации и степень вовлечения главных ветвей аорты. Аортография помогает определить, необходимо ли одновременное аортокоронарное шунтирование. Эхокардиография также необходима, чтобы выявить аортальную регургитацию и определить необходимость одновременной пластики или замены аортального клапана.
ЭКГ назначают практически всегда. Однако диапазон полученных данных варьирует от нормы до выраженных патологических изменений (при острой окклюзии венечной артерии или аортальной регургитации), таким образом, исследование не имеет диагностического значения. Исследование содержания растворимых фрагментов эластина и тяжелых цепей миозина гладкомышечных клеток находится на стадии изучения; оно выглядит многообещающим, но обычно недоступно. КФК-МВ сыворотки крови и тропонин могут помочь отличить расслоение аорты от инфаркта миокарда, кроме тех случаев, когда расслоение вызывает инфаркт миокарда.
При обычных лабораторных исследованиях можно обнаружить небольшой лейкоцитоз и анемию, если кровь просачивается из аорты. Увеличенная активность ЛДГ может быть неспецифическим признаком вовлечения мезентериальной или подвздошной артерии.
На этапе раннего диагностического поиска необходима консультация кардиоторакального хирурга.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение расслоения аорты

Если больной не умер сразу же после расслоения аорты, его необходимо госпитализировать в ОИТР с мониторированием внутриартериального давления. Для контроля количества выделяемой мочи используют постоянный мочевой катетер. Необходимо определение группы крови: во время хирургического вмешательства, вероятно, потребуется от 4 до 6 упаковок эритроцитарной массы. Гемодинамически нестабильных больных необходимо интубировать.
Сразу же начинают введение препаратов для снижения АД, напряжения артериальной стенки, желудочковой сократимости и боли. Необходимо поддержание систолического АД 1 10 мм рт. ст., несмотря на использование b-адреноблокаторов, возможно применение нитропруссида натрия постоянным внутривенным введением в начальной дозе 0,2-0,3 мкг/кг в минуту с ее увеличением (часто до 200-300 мкг/мин), по мере необходимости до контроля АД. Нитропруссид натрия нельзя назначать без b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, потому что рефлекторная параллельная симпатическая активация в ответ на вазодилатацию может увеличить желудочковый инотропный эффект и соответственно напряжение артериальной стенки, усугубляющее расслоение.
Использование только лекарственной терапии можно пробовать лишь при неосложненном стабильном расслоении, ограничивающемся нисходящей частью аорты (тип В), и при стабильном изолированном расслоении дуги аорты. Хирургическое лечение показано фактически всегда, если расслоение вовлекает проксимальную часть аорты. Теоретически необходимо использовать оперативное вмешательство при ишемии органов или конечностей, неконтролируемой АГ, продолжительном расширении аорты, увеличении расслоения и признаках разрыва аорты независимо от типа расслоения. Хирургическая операция также может быть лучшим методом лечения для больных с расслоением дистального отдела при синдроме Марфана.
Цель операции состоит в ликвидации входа в ложный канал и протезировании аорты синтетическим протезом. Если обнаружена выраженная аортальная регургитация, нужно выполнить пластику или протезирование аортального клапана. Хирургические результаты бывают лучшими при раннем активном вмешательстве; смертность составляет 7-36 %. Предикторы неблагоприятного исхода включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, возраст старше 70 лет, резкий дебют с боли в груди, дефицит пульса и подъем сегмента ST на электрокардиограмме.
Стентирование с постановкой стента, закрывающего вход в ложный просвет и улучшающего равномерность и целостность потока в основном сосуде, баллонная пластика (при которой баллон раздувают в месте входного отверстия ложного канала, придавливая образующийся клапан и разделяя истинный и ложный просвет) или оба метода могут служить неинвазивной альтернативой для больных с расслоением типа А и продолжающейся постоянной послеоперационной ишемией периферических органов для пациентов с расслоением типа В.
Все больные, включая тех, кого лечили хирургическим путем, получают долгосрочную противогипертоническую терапию лекарственными средствами. Обычно используют ss-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Почти любая комбинация антигипертензивных средств приемлема. Исключение составляют препараты с преимущественно вазодилатирующим действием (например, гидралазин, миноксидил) и ss-адреноблокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол). Обычно рекомендуют избегать чрезмерной физической активности. МРТ выполняют перед выпиской из стационара и повторно через 6 мес, 1 год, затем каждые 1-2 года.
Наиболее важные поздние осложнения включают повторное расслоение, формирование ограниченных аневризм в ослабленной аорте и прогрессирование аортальной регургитации. Эти осложнения могут стать показанием к хирургическому лечению.

http://m.ilive.com.ua/health/rassloenie-aorty_108240i15949.html

Полная характеристика расслоения аорты: причины, диагностика, лечение

Автор статьи: Ячная Алина , хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности \»Лечебное дело\».
В статье изложена информация о том, что представляет собой расслоение аорты. Чем оно отличается от отслоения, какие симптомы говорят о наличии патологии. Почему возникает нарушение, как его выявить и устранить. Прогноз при заболевании.
Расслоением аорты называют патологический процесс, когда кровь попадает между слоями стенки сосуда, разделяя их между собой и нарушая функцию органа.

Расслоение аорты
Отслоение аорты – хирургический термин, означающий выделение или мобилизацию сосуда из окружающих тканей в ходе операции. К расслоению отношения не имеет.
Аорта, как и любое сосудистое образование в теле, имеет три оболочки:

  • Внутреннюю выстилку, или интиму.
  • Средний, самый толстый, мышечный слой.
  • Наружную серозную мембрану, или адвентицию.
  • При расслоении в 95 % случаев первично происходит повреждение внутренней оболочки, и кровь под давлением поступает между мышечными волокнами аорты, разделяя их между собой. В зависимости от растяжимости мышечного и серозного слоя процесс может временно приостановиться или привести к разрыву сосуда.

    Строение аорты. Процесс расслоения, затрагивающий разные зоны. Нажмите на фото для увеличения
    Начальный дефект выстилки происходит в одной или сразу нескольких зонах:

    • на несколько сантиметров выше отхождения коронарных артерий (65 %);
    • в верхней части нисходящей аорты (20 %);
    • в области дуги (10 %);
    • в остальных частях аорты (5 %).

    Аорта – главный кровеносный сосуд всего организма, дефект стенки приводит к снижению функции органа и нарушению кровоснабжения всех систем. Это особенно важно для мышцы сердца и головного мозга.
    Расслоение – крайне опасное состояние, которое без своевременной помощи приводит к фатальному исходу в течение недели у более чем 70 % заболевших, а через три месяца выживших остается менее 10 %.
    Проблемой выявления патологического процесса и решением вопроса о тактике лечения занимаются сосудистые хирурги. В условиях мелких больниц первичная диагностика заболевания принадлежит общим хирургам.

    Заболевание в цифрах

    Причины возникновения

    Расслоение аорты может происходить лишь при условии нарушения нормальной структуры строения стенки сосуда. Основные причины таких изменений носят наследственный или приобретенный характер.

    Врожденные патологии

    Сужение аортального клапана (стеноз)
    Сужение аорты (коарктация)

    Приобретенные патологии

    Зона сшивания стенок сосуда
    Область фиксации заплаты или шунта
    Пластика или замена клапана аорты
    Инфицирование протеза аорты
    Искусственное повышение давления в аорте при нарушении функции левого желудочка

    Классификация

    Разделение патологии на виды зависит от сроков начала расслоения стенки и локализации процесса в органе.

    • Острое – до двух недель.
    • Подострое – до двух месяцев.
    • Хроническое – более двух месяцев.

    По локализации и протяженности

    Распространяется на дугу аорты
    Переходит на нисходящую часть
    Распространяется в пределах нисходящей части
    Распространяется на брюшной отдел сосуда

    По клиническим проявлениям и прогнозу

    И (или) вовлекает дугу аорты
    Не зависит от состояния нисходящей части
    Не захватывает проксимальный отдел

    Проявления заболевания

    В 10–15 % случаев, при небольшом участке поражения, расслоения аорты первичные симптомы отсутствуют. Заболевание проявляет себя позже, когда по мере дальнейшего расхождения стенок возникают признаки нарушения кровотока во внутренних органах.
    Острая форма имеет яркую клиническую симптоматику, тяжесть состояния заставляет немедленно обратиться за помощью.
    Хроническая форма протекает более скрытно, проявления заболевания нарастают постепенно и зависят от локализации расслоения стенки. На начальных этапах пациенты полностью справляются с привычными делами, но по мере прогрессирования симптомов устойчивость к нагрузкам снижается.

    Острая форма

    За грудиной – при 1 и 2 типе расслоения
    Между лопатками – в случае 3 типа
    По мере распространения переходит на живот и поясницу
    Сохраняется на протяжении всего болевого синдрома, в связи с поражением рецепторов давления в стенке аорты и активации рениновой системы почек
    Плохо поддается лекарственной коррекции
    По мере усугубления расслоения сменяется глубокой гипотензией
    Холодная, липкая кожа
    Ослабление пульса на артериях

    Нажмите на фото для увеличения
    Учащение сердечного ритма
    Нарушения речи, зрения, слуха
    Потеря всех видов чувствительности
    Провисание половины лицевых мышц
    Нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации)
    Нарушение отхождения стула и газов
    Признаки отравления кишечными токсинами
    Снижение или отсутствие отделения мочи
    Быстрое нарастание почечной интоксикации
    На первой стадии мраморность кожи и чувство покалывания
    По мере ухудшения отек всей ноги с синюшным окрашиванием и полным отсутствием движений

    Подострая и хроническая форма

    Симптомы те же, что и при аневризме аорты, но начинают себя проявлять по мере роста расслоения стенок и увеличения сосуда в размерах.
    В области спины, между лопатками – при поражении дуги или грудной части нисходящего отдела
    В животе или пояснице – в случае патологии брюшной части сосуда
    Стенокардиального характера, если задействованы сердечные артерии
    Усиливается при повышении давления
    Нарушение дыхания при нагрузках
    Потемнение в глазах, обмороки
    Отек рук, шеи и головы
    Синюшность верхней половины туловища
    Учащение ритма сокращений миокарда
    Затруднение при дыхании
    Невозможность выполнять привычные физические нагрузки
    Невозможность глотать пищу, воду (пищевод)
    Изменения голоса (возвратный нерв)
    Урежение сокращений сердца и выделение слюны (блуждающий нерв)
    Одышка, свистящее дыхание, хрипы в легких (трахея и бронхи)
    Инсультоподобные состояния (ветви дуги аорты)
    Боли в верхних отделах живота
    Тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению

    Диагностика

    Расслоение аорты в острой форме обычно не вызывает проблем с установкой правильного диагноза. При хронизации процесса клинические проявления имитируют ряд сердечно-сосудистых заболеваний, и одних лишь жалоб пациента недостаточно для того, чтобы заподозрить диагноз.
    Разница пульса на периферических артериях
    Разница давления на руках и ногах более 10–20 мм рт. ст.
    Пальпируемое пульсирующее образование в животе (при вовлечении брюшной части)
    Систолический и диастолический шум над аортальным клапаном (признак недостаточности)
    Появление дополнительной тени в левом куполе плевральной полости
    Признаки сдавления соседних органов
    Оценка степени заброса крови через аортальный клапан, функциональности левых желудочка и предсердия
    Оценка стенок органа
    Исследование функции сердечной мышцы и ее клапанов
    Наличие или отсутствие вовлеченности окружающих тканей
    Состояние непораженных стенок аорты
    Оценка кровотока в сердечных артериях
    Степень недостаточности клапана аорты и функциональной дисфункции левого желудочка
    «Золотой» стандарт диагностики расслоения аорты:

    • рентген;
    • УЗИ.

    Все виды томографии – высокотехнические, но крайне дорогостоящие методы обследования, которые доступны не во всех стационарах. Зачастую тяжесть состояния пациента не позволяет провести эти исследования.
    Что касается ангиографии – решение о ее проведении принимают по клинической ситуации. Метод требует вхождения в аорту, что в условиях острого расслоения может закончиться разрывом стенки. При стабильном состоянии пациента и подозрении на поражение сердечных артерий исследование может быть проведено.
    Вовремя диагностированное и пролеченное расслоение аорты может быть устранено или переведено в стабильную фазу. Заболевание отличает большой процент летальных исходов в связи с разрывом органа или развитием критического нарушения кровотока в сердце и головном мозге. Даже после устранения расслоения остается причина заболевания, которая может приводить к повторным эпизодам расслоения стенки.
    Лечение пациентов начинают на этапе проведения диагностики, чтобы стабилизировать состояние и не упустить время для экстренного хирургического вмешательства.

    Лекарственная поддержка в остром периоде

  • Бета-блокаторы и периферические вазодилататоры с целью поддержки уровня АД ниже 100 мм рт. ст., а пульса на уровне 60 в минуту.
  • Наркотические обезболивающие препараты.
  • Кислородотерапия.
  • Умеренное количество внутривенных инфузий для поддержания функции почек.
  • Показания к хирургическому лечению

    • Острая фаза проксимального типа расслоения – экстренное оперативное лечение.
    • Хроническая фаза проксимального типа – плановое устранение дефекта.
    • Острая фаза дистального типа расслоения при неэффективности попыток снизить уровень давления и пульса, увеличении сосуда более 5 см в диаметре, признаках нарушения кровотока в органах.
    • Хроническая фаза дистального типа при наличии проявлений недостаточности кровоснабжения органов и размере сосуда более 5 см.

    Оперативное лечение

    • Проводится в специализированных стационарах в условиях искусственного кровообращения и понижения температуры тела для сохранения нормальной функции головного мозга.
    • Включает различные техники замещения (протезирования) патологически измененного участка аорты и, по показаниям, замену деформированного аортального клапана.
    • Внутрисосудистые техники установки стентов (плотных сеток) в зону расслоения органа.

    Лечение хронических форм, не требующих операции

  • Строгий контроль уровня давления (не выше 140 на 90 мм рт. ст.) с использованием любых групп гипотензивных препаратов.
  • УЗИ через пищевод не реже 2 раз в год.
  • Контроль функциональности почек, сердца и головного мозга.
  • При острой фазе расслоения аорты в первые 48 часов без лечения погибают 70 % заболевших, а за месяц – 90 %. Три года переживают 8 % пациентов.
    Смертельные осложнения в послеоперационном периоде возникают у 2–8 % при открытых операциях и у 9,5–12,5 % после внутрисосудистого лечения.
    После операции первые пять лет переживают 60 % пациентов, а 15 лет – 22 %.

    Вверху ленты комментариев – последние 25 блоков \»вопрос-ответ\». На вопросы под ником Admin отвечает Галина Пивнева, высшее образование по специальности \»Здоровье человека, учитель Основ Здоровья\».
    Ответы на комментарии мы публикуем 1 раз в неделю, обычно по понедельникам. Пожалуйста, не дублируйте вопросы – все они до нас доходят.
    Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач.
    Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

    http://okardio.com/bolezni-sosudov/rassloenie-aorty-581.html

    Расслоение аорты: признаки, причины и лечение

    Актуальных данных по распространенности расслоения аорты (РА) мало. Согласно некоторым источникам заболеваемость оценивается в 6 случаев на 100 тыс. человек в год. Выше среди мужчин и увеличивается с возрастом. Хотя прогноз хуже у женщин в результате атипичных проявлений и поздней диагностики. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Чаще РА возникает в грудном отделе аорты. Данное состояние может быть острым, подострым и хроническим. Клинические проявления будут различными в зависимости от продолжительности заболевания.
    Расслоение аорты — это жизнеугрожающее состояние. Данная патология определяется как разрушение среднего слоя стенки аорты, которое спровоцировано внутристеночным попаданием крови в результате разделения слоев стенки сосуда и последующим формированием истинного или ложного просвета, с наличием или без сообщения между ними.
    В большинстве случаев пусковым фактором является разрыв интимы (внутренней оболочки), в результате чего кровь попадает в плоскость расслоения — в среднюю оболочку аорты. Затем возможен или разрыв аорты (при разрушении внешней оболочки), или повторное попадание крови через второе повреждение внутренней оболочки. РА может быть антеградным или ретроградным.

    Распространение поражения также способно повлиять на боковые ветви аорты. Другие осложнения включают тампонаду, недостаточность аортального клапана и проксимальный или дистальный синдромы мальперфузии (недостаточного кровоснабжения). Воспалительная реакция на процессы тромбоза в медии (средней оболочки) способны инициировать дальнейший некроз и апоптоз ГМК и дегенерацию эластической ткани. Если пациент выживает, эти изменения приводят к формированию расслаивающей аневризмы аорты.
    Факторами риска развития РА являются:

    • артериальная гипертензия, в основном плохо контролируемая (наиболее распространенный фактор);
    • ранее существующие болезни аорты или аортального клапана;
    • семейный анамнез болезней аорты;
    • перенесенные операции на сердце;
    • курение;
    • тупые травмы грудной клетки;
    • использование наркотических препаратов (амфетамина и кокаина).

    Течение патологии может быть острым (меньше 14 дней), подострым (15-90 дней) и хроническим (более 90 дней). Но есть и другие классификации (клинические). Диагностическая и лечебная тактика врача зависит от типа расслоения.

    Классификация РА по ее распространению. Примечание: схемы классического РА, в котором выделяют типы I, II, и III по De Bakey (ДеБейки). Также изображены классы по Stanford A и В (тип А возникает в восходящей, а тип В в нисходящей части аорты).
    Летальность у больных с острым РА типа A в 2 раза больше, чем у лиц с РА типа B.
    Клинически острое РА проявляется следующими симптомами:
    При РА возникает при:

    • расширении корня аорты и кольца аортального клапана;
    • разрыве кольца или клапанных створок;
    • смещении одной из створок ниже линии закрытия клапана;
    • потери области фиксации створок и физическом воздействии отслоенной интимы на закрытие аортального клапана

    Для диагностики, кроме лабораторных методов исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови, коагулограмма, исследования газового состава крови), ключевое значение имеют методики визуализации РА. К ним относятся:
    Наряду с этим используют и другие методы исследования, предоставляющие возможность выявить осложнения РА — ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и пр.
    Лечение будет различным в зависимости от вида РА. Методом выбора при патологии типа А является оперативное вмешательство. Летальность без операции составляет 50% в течение первых 48 часов.
    Естественное течение РА типа В часто неосложненное, поэтому в отсутствие мальперфузии или ранних признаков прогрессии заболевания пациента можно смело стабилизировать путем только медикаментозной терапии. Обязательно следует контролировать болевой синдром и артериальное давление. При РА лечение начинается с внутривенного введения бета-блокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и систолическое АД до 100-120 мм рт.ст., но необходимо исключить случаи аортальной регургитации. Для достижения цели врачом могут быть назначены и другие препараты.
    Эндоваскулярное лечение грудной аорты (TEVAR) направлено на стабилизацию РА и предотвращение развития поздних осложнений путем инициации процесса ремоделирования аорты. Облитерация области проксимальной фенестрации интимы путем имплантации покрытого стент-графта перенаправляет поток крови в истинный просвет аорты, тем самым улучшая дистальную перфузию. В ложном просвете происходит тромбоз, что приводит к его уменьшению. Это предотвращает дегенерацию образовавшейся аневризмы и, в конечном счете, ее разрыв с течением времени.
    При осложненном течении РА типа В единственным эффективным методом лечения является TEVAR. Если установка стент-графа невозможна, прибегают к открытому хирургическому вмешательству.
    Выжившие при остром РА в конечном счете переходят в состояние хронического течения этого недуга.
    Данная форма болезни может быть как неосложненной (со стабильным течением заболевания), так и осложнившейся прогрессирующим разрушением аневризмы, хронической висцеральной или периферической мальперфузией. В группу пациентов с хроническим РА также входят ранее оперированные больные с РА типа А и сохраняющимся расслоением нисходящей аорты.
    Клиническая картина этой формы может различаться: у пациентов с исходно острым РА, перешедших в хроническую фазу заболевания, и тех, у кого диагноз был впервые установлен в хронической фазе.
    У пациентов с недавно диагностированным хроническим РА часто не проявляется никаких симптомов. Поражение выявляется случайно в виде расширения тени средостения или выдающейся большой кривизны аорты при рентгенографии грудной клетки. У этих больных точные сроки расслоения часто трудно оценить. Для выявления предшествующего болевого синдрома необходимо выяснить, как протекало заболевание у пациента. Нечасто у больных наблюдаются симптомы, связанные с расширением РА (охриплость голоса, вновь возникшая боль в груди), хронической мальперфузией (боли в животе, хромота, нарушение функции почек) или проявляется острая боль в груди, указывающая на разрыв.
    Диагноз должен быть подтвержден при визуализации с оценкой поперечных сечений, такой как контрастное КТ, ЧП-ЭхоКГ или МРТ. Хроническое РА отличается следующими характеристиками изображений:

    • утолщенная, неподвижная интима;
    • наличием тромба в ложном просвете;
    • обнаружение аневризмов грудного отдела аорты, вторичными по отношению к хроническому РА, преимущественно формирующихся в дистальных отделах дуги аорты.

    У пациентов могут присутствовать признаки отграниченного разрыва, такие как гематома средостения или выпот в плевральную полость.
    У пациентов с хроническим неосложненным РА типа B в качестве основного лечения рекомендуется применение лекарственных средств и повторяющееся клиническое и визуализирующее обследование.
    Спортивные соревнования и изометрические упражнения, связанные с подъемом тяжестей, должны быть исключены для уменьшения напряжения сдвига стенки аорты из-за внезапных скачков АД. Артериальное давление должно быть снижено до уровня 10 мм/год), ложным просветом аневризмы (с общим диаметром аорты >60 мм), синдромом мальперфузии или повторяющимися болями, требуют проведения TEVAR или открытого хирургического лечения.
    Ятрогенное РА (ЯРА) способно сформироваться в следующих условиях:

    • эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях;
    • операции на сердце;
    • как осложнение:
      • эндоваскулярного лечения коарктации аорты;
      • эндопротезирования аорты;
      • проведения периферических вмешательств;
      • внутриаортальной баллонной контрпульсации.

    • при транскатетерной имплантации аортального клапана.

    Под термином \»ятрогения\» понимают ухудшение состояния пациента, не намеренно вызванное медицинским работником.
    Отдавая должное эндоваскулярным вмешательствам на коронарных артериях, ЯРА является редким осложнением, которое встречается менее чем в 4 случаях на 10000 коронарных ангиографий и менее чем в 2 на 1000 чрескожных коронарных вмешательств.

    http://vashflebolog.com/vascular-disease/rassloenie-aorty.html

    Угрожающее жизни состояние: что такое расслаивающая аневризма и расслоение аорты?

    Расслоение аорты ежегодно развивается у 5000 больных, страдающих аневризмой. Заболевание представляет собой хирургическую патологию, в 4 раза чаще встречаемую у мужчин, чем у женщин.
    Средний возраст больных — 64 года, распространенность — 2-4 случая на 100000 населения. У 50% пациентов патология приводит к мгновенной гибели, до 20% погибают при транспортировке в стационар.

    Характеристика и код по МКБ-10

    Расслоение (диссекция) аорты – разволокнение ее стенки, сопровождающееся отслоением внутреннего и среднего листков. Отслоение приводит к появлению двухканального пути кровотока. Часть крови движется вдоль сохранившейся здоровой стенки (истинный путь), часть – в патологическом канале, образованном средней и наружной стенками аорты (ложный путь).
    Код по МКБ-10: I71.0.

    Причины и механизм развития

    • Атеросклероз;
    • Дисплазия соединительной ткани;
    • Генетические синдромы (Элерса, Марфана);
    • Сифилис;
    • Гипертоническая болезнь;
    • Курение;
    • Наркомания.

    Разволокнение является следствием хронических структурных изменений, вызванных действием первичного фактора. В сосудистой стенке развиваются необратимые процессы, приводящие к ее растяжению – дистрофия, кальцинирование, разрушение коллагеновых волокон.
    Пораженный участок легко поддается микротравматизации. Проникая под среднюю оболочку аорты через мельчайшие дефекты, кровь постепенно раздвигает слои стенки и формирует слепой канал. Ввиду высокой скорости кровотока канал прогрессивно увеличивается и разрывается.

    Классификация расслаивающей аневризмы аорты

    По сроку течения:

    • Острое расслоение аорты – до 2 недель;
    • Подострое – 2-12 недель;
    • Хроническая расслаивающая аневризма аорты – более 3 месяцев.

    Стэнфордская классификация:

    • Тип А – поражение восходящего отдела и дуги;
    • Тип В – поражение нисходящего отдела.

    Классификация аневризм с расслоением аорты по Дебейки:

    • Тип 1 – расслоение на всем протяжении;
    • Тип 2 – распространение в пределах восходящего отдела и дуги;
    • Тип 3 – поражение нисходящего отдела.

    Типы расслоения аорты по Дебейки в сравнении со Стенфордской классификацией расслаивающих аневризм:

    Симптомы и признаки

    Характерные симптомы:

    • Острая боль в спине или в области живота;
    • Тахикардия;
    • Повышение давления;
    • Покраснение лица и шеи;
    • Ощущение перебоев в работе сердца;
    • Неврологические симптомы (парализация, нарушение чувствительности);
    • Потеря сознания;
    • Исчезновение мочи;
    • Осиплость голоса.

    Дополнительные менее частые признаки:

    • Рвота, тошнота;
    • Головокружение;
    • Обморок;
    • Исчезновение стула;
    • Кишечные колики;
    • Похолодание и бледность кожи;
    • Внезапная смерть.

    Характер болей

    По интенсивности боль сходна с таковой при остром инфаркте и часто обездвиживает больного. Характер – нестерпимый, раздирающий, режущий. При расслоении брюшного отдела боль стреляющая.

    Асимптомное течение

    Бессимптомное течение характерно для больных с хроническим расслоением (10-15% случаев). К безболевому течению приводит также мгновенная потеря сознания.

    Клиника в зависимости от локализации

    Восходящий отдел

    Патология приводит к острой ишемии коронарных артерий. Симптомы:

    • Головная боль, иррадиирующая в шею, челюсти, зубы;
    • Повышение давления;
    • Боль за грудиной, не купирующаяся анальгетиками;
    • Остановка сердца.

    Вызывает сдавление средостения, следствием чего является острая сердечная недостаточность. Коронарный синдром в дальнейшем переходит в настоящий трансмуральный инфаркт. Как правило, поражается стенка левого желудочка.

    Дуга аорты

    Поражение приводит к острой ишемии общих сонных и подключичных артерий. Симптомы:

    • Повышение давления;
    • Головные боли;
    • Неврологические проявления;
    • Нарушения зрения, слуха, речи;
    • Отсутствие реакции на внешние раздражители (ступор, оцепенение);
    • Нисходящий паралич.

    Быстро развивается инсульт. У большинства больных симптоматика ограничивается неврологическими проявлениями, что приводит к запоздалой диагностике.

    Нисходящий отдел — грудная и брюшная полость

    Симптоматика вызвана ишемией артерий, кровоснабжающих грудную полость:

    • Боли в грудной клетке;
    • Тахикардия;
    • Повышение давления;
    • Нарушения сознания;
    • Кашель;
    • Осиплость;
    • Боли на высоте вдоха.

    Наблюдается нисходящий характер болей. Пристеночная гематома сдавливает корешки спинного мозга, имитируя приступ остеохондроза или плеврита, и вынуждает пациента не двигаться и избегать глубокого дыхания.
    Симптомы вызваны ишемией ветвей брюшного отдела:

    • Стреляющая боль в спине, животе;
    • Отек поясницы;
    • Уменьшение мочи;
    • Нарушения стула;
    • Исчезновение чувствительности и побледнение кожи ног.

    Алгоритм диагностики

    Диагностика включает в себя сбор анамнеза, осмотр, объективное и лабораторно-инструментальное обследования.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальную диагностику проводят с:

    • Плевритом;
    • Пневмотораксом;
    • Пневмонией;
    • Острым инфарктом;
    • Тромбоэмболией;
    • Разрывом пищевода;
    • Почечной коликой;
    • Кишечной непроходимостью;
    • Перфорацией язвы;
    • Остеохондрозом;
    • Инсультом.

    Клиника при расслоении напоминает таковую при крупноочаговом инфаркте:

    • Боль может возникнуть за грудиной;
    • Не купируется анальгетиками;
    • Не исчезает при прекращении физических нагрузок;
    • Длится более 15 минут.

    Лечение расслоения аорты

    Неотложная помощь

    Показания к проведению первой помощи:

    • Внезапное повышение или снижение давления;
    • Резкая сильная боль (за грудиной, в спине, в животе);
    • Появление видимой пульсации на животе;
    • Потеря сознания.

    Алгоритм действий:

    • Перенести и уложить больного в безопасное место, избавить от верхней, тугой одежды;
    • Вызвать скорую помощь;
    • Обеспечить приток свежего воздуха;
    • Если пациент в сознании – предложить анальгетик;
    • Подложить грелки к ногам.

    Оказание скорой медицинской помощи

    Бригадой скорой помощи проводятся:

    • Оксигенотерапия;
    • Обезболивание (фентанил, диазепам);
    • Контроль давления и дыхания (эсмолол, нифедипин, нитраты);
    • Инфузия растворов;
    • По показаниям – реанимация.

    Подозрение на расслоение является прямым показанием к транспортировке в стационар. Предварительный диагноз выставляется при:

    • Неэффективности лекарственных средств;
    • Прогрессирующем течении;
    • Коллапсе;
    • Клинической смерти.

    Все пациенты должны быть экстренно осмотрены сосудистым хирургом. Выполняются:

    • Определение группы крови;
    • Клинический и биохимический анализы крови, мочи;
    • Коагулограмма;
    • ЭКГ;
    • Рентгенография;
    • Аортография;
    • УЗИ.

    Что нельзя делать:

    • Транспортировать больного в терапевтический стационар;
    • Использовать слабые анальгетики;
    • Применять сосудорасширяющие средства;
    • Назначать антикоагулянты при нормальных результатах ЭКГ;
    • Бесконтрольно вводить кровезаменители.

    Последующее лечение — операция и прогноз

    Показания к хирургическому вмешательству:

    • Локализация процесса в восходящей аорте;
    • Нарушение целостности наружной оболочки аорты;
    • Ишемия внутренних органов;
    • Неэффективность консервативной терапии.

    Виды вмешательств:

    • Протезирование восходящей аорты с коррекцией аортального клапана;
    • Эндоваскулярное стентирование;
    • Транслюминальная установка стента.

    Техника выполнения:

  • Общее обезболивание.
  • Подключение искусственного кровообращения.
  • Вскрытие брюшной (грудной) полости.
  • Выделение и вскрытие аневризмы.
  • Удаление тромботических масс.
  • Резекция расслоенного участка.
  • Установка и подшивание протеза к концам аорты.
  • Послойное ушивание полости.
  • Операции завершаются успешно в 60-70% случаев. Прогноз относительно благоприятный. Продолжительность и качество жизни зависят от течения послеоперационного периода и реабилитации. После выписки больные встают на пожизненный диспансерный учет.

    Клинические рекомендации по ведению пациентов

    • Скачать «Международные рекомендации по наследуемым аневризмам и расслоениям грудной аорты», 2016 г.
    • Скачать «Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при расслоении аорты», 2014 г.
    • Скачать «Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты», 2014 г.

    Рекомендации:

    • Исключение факторов риска;
    • Адекватная медикаментозная терапия;
    • Контроль свертывающей системы;
    • Поддержание давления на уровне 120-130 на 80 мм рт ст;
    • Диспансеризация.

    Как жить с расслоением аорты?

    Пациентам рекомендуется 2 раза в год проходить консультации сосудистого хирурга. Профосмотр включает в себя сдачу анализов, рентгенографию, ЭКГ и УЗИ. При наличии показаний не следует отказываться от хирургического вмешательства.
    Рекомендации по образу жизни:

    • Исключение стрессов, травматизма, профессионального спорта;
    • Диета с пониженным содержанием соли, сахара, жиров;
    • Нормализация сна;
    • Исключение вредных привычек;
    • Лечение сопутствующих заболеваний;
    • Профилактика инфекции.

    Патология приводит к тяжелым последствиям, угрожающим жизни. По этой причине больные могут быть направлены на определение инвалидности. По степени нарушения навыков жизнедеятельности устанавливается та или иная группа. Большинство плановых пациентов после лечения остаются трудоспособными и определяются в 3 группу.
    Расслоение аорты – это угрожающее жизни осложнение естественного течения аневризмы. При появлении первых признаков патологии необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция заболевания лежат в основе спасения жизни больных, сохранения трудоспособности и здоровья.

    Полезное видео

    Сосудистая хирургия. Расслоение аорты:

    http://oserdce.com/sosudy/anevrizmy/aorty/rassloenie.html

    Расслоение аорты: симптомы и первая помощь

    Расслоение аорты – это угрожающее жизни состояние, основой которого является частичное или полное разделение слоев этого мощного кровеносного сосуда с последующим их разрывом.

    Причины

    Главной причиной расслоения аорты считается длительно существующая артериальная гипертония, особенно если она плохо корректируется. При длительно повышенном артериальном давлении стенка аорты испытывает постоянное напряжение. Происходит ее растяжение, причем слои растягиваются неодинаково. Со временем внутренняя оболочка аорты (интима) выпячивается, образуя аневризму – своеобразный мешочек, под который начинает затекать кровь. Второй – мышечный – слой не способен противостоять давлению крови так, как интима, поэтому расслоение прогрессивно нарастает до того момента, пока не произойдет разрыв аорты. Это – последняя фаза данной патологии.

    Развитию аневризмы способствуют как факторы, повышающие артериальное давление (например, курение), так и факторы, повреждающие сосудистую стенку:

    • дислипидемии (атеросклероз и др.);
    • нарушения структуры соединительной ткани:
    • синдром Марфана;
    • двустворчатый аортальный клапан;
    • синдром Элерса-Данло IV типа;
    • аутоиммунные поражения;
    • болезнь Такаясу;
    • болезнь Ормонда;
    • болезнь Бехчета;
    • сифилис;
    • травмы;
    • беременность в третьем триместре;
    • употребление психоактивных веществ (амфетаминов) и кокаина.

    В основном заболевают люди пожилого возраста – 50-60 лет. Вероятно, это связано со «стажем» гипертонии, ухудшением состояния соединительной ткани, наличия множества сопутствующих заболеваний. Втрое чаще расслоение аорты диагностируют у мужчин.

    Виды расслоения аорты

    Существует весьма глубокая классификация расслоения аорты, которой пользуются специалисты всего мира – классификация по ДеБейки, согласно которой существует три типа заболевания:

    • Тип 1, при котором точка разрыва интимы находится в восходящем отделе аорты, а расслоение тянется до ее брюшной части;
    • тип 2, при котором разрыв интимы локализован там же, но расслоение заканчивается слепым мешком выше плечеголовного ствола;
    • тип 3, когда разрыв интимы расположен в нисходящем отделе аорты.


    Специалисты выделяют также особые формы этой патологии:

    • интрамуральную гематому, возникающую из-за кровоизлияния из капилляров, кровоснабжающих стенку аорты;
    • пенетрирующую язву, появляющуюся вследствие глубокого разрушения атеросклеротической бляшки, расположенной на стенке аорты.

    Обе эти формы в итоге ведут к расслоению аорты.

    Диагностика и симптомы

    Особенности развития болезни заставили специалистов обратить особое внимание на неинструментальные методы диагностики. Порой времени на использование широкого арсенала диагностических средств у специалиста просто нет, а в бригадах «Скорой помощи» не имеется и необходимого оборудования. Поэтому особое внимание обращается на данные анамнеза:

    • курение;
    • прием наркотиков;
    • сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, дислипидемия, соединительнотканные и аутоиммунные патологии, сифилис).

    Обратите внимание: для расслоения аорты характерна жалоба на «особую» боль. Возникает она внезапно, локализуется между лопаток (по мере распространения расслоения может смещаться), по интенсивности – сильнейшая, раздирающая. Существует специальный термин – «аортальная боль», который характеризует ощущения больного при этой патологии.
    Дополнительные симптомы могут значительно варьировать в зависимости от уровня поражения:

    • дуга аорты – инсульт, транзиторная ишемическая атака, синкопе;
    • межреберные ветви – параплегия;
    • артерии брыжейки – боль в животе, носящая сжимающий характер;
    • почечные артерии – нарушение выработки мочи вплоть до анурии;
    • подвздошные артерии – ишемия нижних конечностей.

    При разрыве всей стенки сосуда возможно развитие гиповолемического шока, а при кровоизлиянии из начальных отделов в полость перикарда возникает тампонада сердца.
    При длительно существующем расслоении у больного постепенно развивается застойная сердечная недостаточность.
    При сборе объективных данных у большинства больных отмечается тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики. На этом этапе отмечаются основные симптомы расслоения аорты:

    • разница артериального давления на обеих руках в 20 и более мм рт. ст;
    • отсутствие пульса на одной из лучевых артерий;
    • шум аортальной регургитации, выслушиваемый над сердцем.

    Важно! Лабораторные данные не дают полезной для диагностики информации, однако позволяют исключить другие причины грудной боли (например, инфаркт миокарда, плеврит, холецистит).
    Среди инструментальных методов важнейшим остается рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить расширение тени средостения или аорты. Электрокардиограмма при расслоении аорты малоинформативна, однако ЭКГ-мониторинг помогает исключить острый инфаркт миокарда и угрожающие жизни аритмии.
    Существует известная врачам триада основных симптомов расслоения аорты:

    • аортальная боль;
    • расширение тени средостения на рентген-снимке;
    • исчезновение пульса на одной из рук или разница артериального давления более чем в 20 мм рт. ст. на обеих руках.

    При наличии всех трех симптомов диагноз расслоения аорты достоверен на 83%.
    При имеющейся в медицинском учреждении возможности пациенту могут быть проведены и специальные исследования:

    Лечение и первая помощь

    Все больные с расслоением аорты подлежат обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимацию. При расслоении аорты применяют медикаментозное и хирургическое лечение.
    Основными целями медикаментозной терапии считается обезболивание и снижение артериального давления до низких цифр.
    Для обезболивания применяют наркотические анальгетики. Давление следует снижать максимально быстро. Для этого применяются препараты группы бета-блокаторов, которые при неудаче (отсутствие стабилизации артериального давления на уровне 110 мм рт. ст. и ниже) заменяют на нитропруссид натрия.
    При наличии рвоты используют метоклопрамид, при повышенной тревожности – диазепам.
    Медикаментозное лечение применяется далеко не в каждом случае расслоения. Воздержание от хирургического лечения возможно при поражении нисходящего отдела аорты и стабильном состоянии аневризмы. Если же поражена ее восходящая часть либо заболевание прогрессирует – операция должна быть проведена в кратчайшие сроки. Чаще всего хирурги просто закрывают дефект в интиме аорты, через который и поступает расслаивающая ее стенки кровь. Иногда производятся операции стентирования (искусственное расширение просвета сосуда с помощью специальной трубки) или протезирования пораженного участка.

    Профилактика

    Исходя из причин можно понять, кто входит в группу риска по расслоению аорты:

    • курильщики;
    • гипертоники;
    • люди, страдающие дислипидемиями.

    Меры профилактики, соответственно, заключаются в

    • отказе от курения;
    • тщательном контроле артериального давления с помощью всех возможных средств;
    • нормализации липидного профиля.

    Прогноз для жизни

    От своевременности и полноты оказанной медицинской помощи зависят и шансы больного на выздоровление. Однако даже при немедленном начале лечебных мероприятий смертность при расслоении аорты остается невероятно высокой: 25% больных погибает уже в первые сутки, а 50% — в течение первой недели. Увы, но больше года после первой атаки погибает 9 человек из 10. Поэтому так важно соблюдать профилактические меры, ведь предотвратить лучше, чем лечить, тем более при таких плохих шансах на выздоровление.
    Бозбей Геннадий, врач скорой помощи
    6,482 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

    http://okeydoc.ru/rassloenie-aorty-simptomy-i-pervaya-pomoshh/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector