Острый коронарный синдром: неотложная помощь, рекомендации, лечение, Азбука здоровья

Содержание

Острый коронарный синдром: неотложная помощь, лечение, рекомендации

Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет. Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда. В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.
Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.
Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.
О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

  • только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
  • начали возникать при меньшей нагрузке;
  • стали сильнее или длятся дольше;
  • начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».
От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.
Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром. Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда). Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

  • Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
    Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
  • Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
  • Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
  • Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
  • В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
  • Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.
Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

  • курильщиков;
  • лиц с лишним весом;
  • злоупотребляющих алкоголем;
  • любителей соленых блюд;
  • ведущих малоподвижный образ жизни;
  • кофеманов;
  • имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
  • с установленным диагнозом атеросклероза;
  • при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
  • если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
  • которые уже перенесли инфаркт миокарда;
  • любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

  • Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
  • Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
  • Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
  • Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
  • Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
  • Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
  • Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
  • Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
  • При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
  • Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
  • Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.
  • Что должны делать врачи «Скорой помощи»

    Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

    • обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
    • параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
    • устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
    • параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
    • если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
    • при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
    • может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

    Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.
    Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.

    Лечение в стационаре

    Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:

  • На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
  • Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
  • При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса.
    Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
    • внутреннее кровотечение;
    • черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
    • «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
    • подозрение на расслоение аорты;
    • перенесенный инсульт или опухоль мозга;
    • если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
    • если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
    • беременность;
    • обострение язвенной болезнью;
    • геморрагические болезни глаз;
    • последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.

  • При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
  • Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
  • Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
  • Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
  • После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
  • При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
  • Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.
  • Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

    • человеку больше 60 лет;
    • у него снизилось артериальное давление;
    • развилось учащение сердцебиения;
    • развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
    • человек страдает сахарным диабетом;
    • инфаркт развился по передней стенке;
    • человек уже переносил инфаркт миокарда.

    http://zdravotvet.ru/ostryj-koronarnyj-sindrom-neotlozhnaya-pomoshh-lechenie-rekomendacii/

    Острый коронарный синдром: причины, симптомы. Клинические рекомендации

    Термин «острый коронарный синдром» используется в клинике внутренних болезней в качестве предварительного диагноза, объединяющего группу патологических состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда и имеющих общие патогенетические механизмы. К нему относят нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Как правило, эти состояния на начальном этапе разграничить сложно, поэтому для оптимизации медицинской помощи их дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара, осуществляя наблюдение за пациентом, анализируя результаты дополнительных методов исследования и одновременно проводя необходимые лечебные мероприятия.

    Причины и механизмы развития

    В настоящее время доказано, что острые коронарные синдромы имеют общий анатомический субстрат. Несмотря на определенные различия в клинической картине и течении различных его форм, в основе всех лежит атеросклеротический процесс с разрывом нестабильной бляшки или ее эрозией и тромбоз с различной степенью наложения тромба. Это приводит к нестабильности коронарного кровотока и ишемии миокарда. При этом потребность в кислороде и питательных веществах не соответствует их доставке.
    В редких случаях нарушение коронарного кровотока может быть вызвано другими причинами:

    • тромбоэмболией венечных артерий (при сепсисе);
    • спазмом интактных сосудов, кровоснабжающих сердце (на фоне интоксикации).

    При нестабильной стенокардии тяжесть и продолжительность ишемии недостаточна для формирования некроза. Тромб, образующийся на поверхности атеросклеротической бляшки, частично перекрывает кровеносный сосуд, он способен лизироваться и фрагментироваться. Его мелкие частицы мигрируют в артериолы и капилляры, вызывая повреждение миокарда. Возможны также преходящие эпизоды тромботической окклюзии длительностью 10-20 мин. Также определенное значение при этом имеет персистирующая хроническая обструкция в виде выраженного стеноза.
    Следует отметить, что у больных с длительным стажем стенокардии хорошо развито коллатеральное кровообращение (в обход поврежденных сосудов), поэтому в зоне острой ишемии у них дольше поддерживается жизнеспособность тканей. В результате у таких больных повреждение миокарда выражается в меньшей мере и лучше сохраняется насосная функция сердца.
    При инфаркте миокарда происходит закупорка крупной ветви коронарной артерии, что способствует ишемии определенного участка миокарда в зоне ее кровоснабжения и некрозу. Однако выраженность этих изменений может быть различной.

    • При инфаркте миокарда без зубца Q патологические изменения близки к таковым при нестабильной стенокардии, но внутрисосудистый тромб более устойчивый, а периоды нарушения кровотока, связанные с окклюзией, более длительные. При этом питание миокарда в зоне повреждения продолжается за счет коллатералей. Принципиальное отличие этих двух патологических состояний заключается в большей длительности обструкции венечной артерии, которая становится причиной некроза (отмирания клеток) миокарда. Также могут способствовать повреждению при ишемии резкое снижение кровоснабжения миокарда (при гипотензии) и нарушение кислород-транспортной функции крови (при гипоксемии).
    • ИМ с зубцом Q отличается развитием быстрой и полной окклюзии коронарной артерии длительностью более 1 часа. Просвет пораженной артерии обтурируется хорошо фиксированным, прочным тромбом. При этом некротические изменения захватывают обширные участки миокарда. Они начинают развиваться через 20-30 минут после начала выраженной ишемии и прогрессируют со временем. Восстановление нормального кровотока в течение первых часов и вовлечение коллатералей может предотвратить возникновение некроза или уменьшить его размеры.

    С учетом патофизиологических изменений и определенных различий в тактике ведения таких больных острый коронарный синдром разделяют на два типа:

    • с подъемом сегмента ST (предшествует инфаркту миокарда с зубцом Q);
    • без подъема сегмента ST (в дальнейшем соответствует нестабильной стенокардии или инфаркту миокарда без зубца Q).

    Клинические проявления ОКС многообразны, что обуславливает определенные трудности его диагностики. К основным симптомам, которые должны насторожить больного в плане развития данной патологии, относят:

  • Боль в грудной клетке. Она может иметь различную интенсивность и по-разному переносится больными. Для нее характерен сжимающий, давящий или жгучий характер. Однако некоторыми пациентами она воспринимается в виде тяжести или кома за грудиной. В типичных случаях она локализуется в левой половине грудной клетки или за грудиной и иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Длительность болевых ощущений, как правило, превышает 20 минут. Важно, что они не уменьшаются после приема нитратов.
  • Нарастающая одышка.
  • Нарушения сердечного ритма.
  • Выраженная общая слабость.
  • Бледность кожных покровов, холодный пот.
  • Снижение артериального давления.
  • Тревога, страх смерти.
  • При атипичном течении заболевания, которое чаще наблюдается у лиц молодого или пожилого возраста, а также пациентов с сахарным диабетом, боль в области сердца может быть слабо выраженной или отсутствовать вовсе, но при этом могут появляться другие признаки:

    • сильная боль в эпигастрии с диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой);
    • боль в груди по типу плевральной;
    • сердечная астма или отек легких (удушье, продуктивный кашель, кровохарканье);
    • нарушение сознания с судорогами, брадикардией.

    У лиц, страдающих стенокардией, о дестабилизации процесса свидетельствует:

    • возрастание частоты, интенсивности и длительности ангинозных приступов без видимых причин;
    • присоединение стенокардии покоя к типичным проявлениям болезни;
    • возникновение ночных приступов;
    • снижение эффективности нитратов и предыдущей терапии (резко возрастает потребность в приеме нитроглицерина).

    Течение нестабильной стенокардии может быть различным. При благоприятном исходе болезнь завершается исчезновением симптомов, при неблагоприятном – развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью.
    Следует отметить, что при классическом течении инфаркта миокарда больные возбуждены, беспокойны, они мечутся, ищут удобную позу, чего не бывает во время приступа стенокардии. Однако это наблюдается не всегда.

    Диагностика

    Учитывая, что острый коронарный синдром является рабочим диагнозом для врача, оказывающего помощь в первые часы болезни, а окончательный диагноз устанавливается в стационаре, весь процесс диагностики можно разделить на два этапа. На первом из них диагностика базируется:

    • на жалобах больного;
    • истории его заболевания (наличие у больного ИБС, факторов риска развития атеросклероза, ранее перенесенных инфарктов);
    • объективного обследования (гипотензия, нерегулярный пульс, бради- или тахикардия, бледность кожи, влажные хрипы в легких и др.);
    • анализе электрокардиограммы.

    Последний является решающим методом для постановки диагноза на догоспитальном этапе. После регистрации электрокардиограммы врач может предварительно оценить характер патологического процесса и определить, имеются ли у больного признаки ишемии и некроза или отсутствуют. При этом обращают внимание на состояние сегмента ST, зубца Т, наличие патологического зубца Q и др. Если они имеются, то с их помощью определяется тип синдрома – с подъемом ST или без него. Однако отсутствие характерных признаков на электрокардиограмме не может полностью исключить ОКС, так как они могут появиться в ближайшее время, поэтому при наличии подозрительных симптомов больные госпитализируются в специализированные отделения.
    Более детальное обследование проводится на следующем этапе в условиях стационара. Оно включает:

    • регистрацию электрической активности сердца в динамике;
    • эхокардиографию;
    • лабораторные исследования (в первые часы – сердечные тропонины, МВ-фракция КФК; позже другие анализы – общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение острофазовых реакций, различных биохимических показателей);
    • коронарографию.

    Важным компонентом постановки диагноза является дифференциальная диагностика, которая проводится со следующими патологическими состояниями:

    • тромбоэмболия легочной артерии (наличие в анамнезе тромбофлебита, оперативных вмешательств; преобладание признаков правожелудочковой недостаточности);
    • расслаивающая аневризма аорты (боль носит волнообразный характер и может изменять свою локализацию; асимметрия пульса и артериального давления; признаки внутреннего кровотечения);
    • острый перикардит (болевые ощущения усиливаются при наклонах, поворотах туловища; выслушивается шум трения перикарда);
    • остеохондроз (боль возникает по ходу спинномозговых нервов, усиливается при движениях, при этом выявляются болевые точки);
    • опоясывающий лишай (высыпания в виде пузырьков по ходу межреберных нервов);
    • патология желудочно-кишечного тракта – прободная язва желудка и острый панкреатит (характер боли – кинжальная в первом случае, опоясывающая во втором; напряжение мышц живота при пальпации и признаки раздражения брюшины);
    • спонтанный пневмоторакс (усиление боли при вдохе, наклонах; характерные данные перкуссии и аускультации) и др.

    Клинические рекомендации по лечению

    Все больные с острым коронарным синдромом в срочном порядке госпитализируются в специализированный стационар. Тактика ведения больных с разными формами данной патологии имеет свои особенности. Ниже на этом остановимся подробнее.

    Лечение ОКС без подъема ST

    Стратегия ведения пациентов с острым коронарным синдромом заключается в устранении болевого синдрома, восстановлении коронарного кровотока, предотвращении осложнений. Основными направлениями лечения являются:

    • соблюдение строгого постельного режима;
    • антиишемическая терапия с целью уменьшения потребности сердечной мышцы в кислороде (нитраты, ?-адреноблокаторы, антагонисты кальция);
    • прием антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
    • при сохраняющемся болевом синдроме – введение наркотических анальгетиков;
    • назначение антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов);
    • применение статинов для стабилизации атеросклеротической бляшки и снижения уровня вредного холестерина в организме;
    • терапия ингибиторами АПФ (особенно лицам с артериальной гипертензией, дисфункцией левого желудочка);
    • оксигенотерапия;
    • у больных из группы высокого риска коронарных событий – использование ингибиторов гликопротеиновых рецепторов на этапе планирования катетеризации сердца;
    • хирургическая реваскуляризация при рецидивирующей ишемии или неэффективности консервативных методов (аортокоронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство).

    Необходимо отметить, что интенсивность медикаментозной терапии зависит от тяжести состояния пациента и его реакции на лечение.
    На фоне терапии производится динамическая регистрация ЭКГ, контроль лабораторных показателей. Кроме того, необходимо выявить и устранить другие причины, ухудшающие общее состояние больного, такие как аритмии или сердечная недостаточность.

    Лечение ОКС с подъемом ST

    У больных с развитием ОКС с подъемом сегмента ST, а значит крайне высоким риском развития инфаркта миокарда, особое место в лечении занимает реперфузионная терапия, которая обеспечивает восстановление кровотока в поврежденном сегменте. С этой целью назначается тромболитическая терапия и применяются хирургические методы. К последним относят:

    • баллонную ангиопластику и стентирование;
    • ургентное аортокоронарное шунтирование.

    Однако для осуществления ранней инвазивной стратегии должна быть доступна катетеризационная лаборатория, специальное оборудование и обученный персонал. Если обеспечить доставку пациента в такие медицинские учреждения в кратчайшие сроки невозможно, то наиболее реальным методом реперфузии считается тромболизис. С помощью такого лечения, проведенного в первые 4-6 часов (до 12 часов) от предполагаемого начала ишемии, в 50-70 % случаев удается добиться восстановления кровотока. Однако при этом следует учитывать не только показания к лечению (инфаркт миокарда с подъемом ST или зубцом Q, внезапно возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), но и противопоказания, особенно абсолютные:

    • расстройства мозгового кровообращения острого характера (по геморрагическому типу любой давности, по ишемическому типу – 6 месяцев);
    • серьезная травма или перенесенное оперативное вмешательство (в течение последних 3 месяцев);
    • расслоение аорты;
    • продолжающиеся кровотечения любой локализации;
    • желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (в течение месяца);
    • интракраниальные новообразования или аневризмы.

    Принципы базисной терапии и оказания неотложной помощи в первые часы острой ишемии миокарда соответствуют таковым при ОКС без подъема ST.

    К какому врачу обратиться

    При возникновении внезапной боли в груди, напоминающей приступ стенокардии, но длящейся более 15 минут, без эффекта от приема 2-3 таблеток нитроглицерина, необходимо вызвать скорую помощь. Больной с подозрением на острый коронарный синдром транспортируется в ближайшее учреждение, оказывающее специализированную помощь при инфаркте миокарда (сейчас создана сеть специальных стационаров), либо в отделение реанимации. В дальнейшем его лечением занимается кардиолог. При наличии условий помощь пациенту оказывает кардиохирург.

    Заключение

    Своевременная диагностика и адекватное лечение острого коронарного синдрома позволяет предотвратить инфаркт миокарда, если это возможно, или ограничивает зону некроза и предупреждает осложнения. Необходимо помнить, что даже при гипердиагностике для человека полезнее оказаться в стационаре и пройти обследование, чем попасть в ту группу больных, для которых ОКС завершается летальным исходом.
    Д. м. н., проф. А. В. Аствацатрян рассказывает об остром коронарном синдроме:

    Специалист клиники «Московский доктор» говорит об ОКС:

    Врач-терапевт 1 категории А. С. Шмаков рассказывает о неотложной помощи при ОКС:

    http://myfamilydoctor.ru/ostryj-koronarnyj-sindrom-prichiny-simptomy-klinicheskie-rekomendacii/

    Что такое острый коронарный синдром и его лечение

    ОКС – это комплекс симптомов, характерных для инфаркта и стенокардии. Ему часто предшествует острая окклюзия коронарных сосудов. ОКС представляет актуальную проблему для современной медицинской науки, поскольку 80% инфарктов приводят к летальному исходу.
    Заболевание считается полиэтиологичным. Пациенты группы риска нуждаются в постоянном и тщательном контроле их состояния. Лечение предынфарктных расстройств должно быть комплексным и воздействовать на все звенья сердечно-сосудистой системы.

    Что представляет собой?

    Острый коронарный синдром – это внезапное нарушение кровоснабжения миокарда вследствие тромбозов, эмболий, динамических обструкций или воспалительных процессов в коронарных артериях, питающих сердце. Это состояние проявляется, прежде всего, болевым синдромом.
    Инфаркт поражает людей более старшего возраста, но с каждым годом болезнь молодеет. Обусловлено это ухудшением экологии, снижением финансового благосостояния людей и повышением физических и психоэмоциональных нагрузок.

    Важную роль в развитии патологии играют наследственные факторы, а также неправильное питание. Эти факторы способствуют появлению разного рода сосудистых нарушений, препятствующих нормальному току крови по ним.

    Причины нарушения

    ОКС является полиэтиологичным. Ученые и медики выделяют такие его причины:
    Атеросклероз. В результате накопления в кровеносном русле липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и холестерина происходит формирование в стенках сосудов атеросклеротических бляшек.
    Последние способны отрываться и блокировать ток крови по коронарным артериям сердца, провоцируя ишемию миокарда. Параллельно атеросклеротические бляшки сужают просвет сосудов, снижая кровяную циркуляцию.

  • Динамическая обструкция. Она происходит вследствие спазма или вазоконстрикции сосудов.

  • Воспалительные процессы сердца или коронарных артерий. Они наблюдаются при миокардитах, эндокардитах и перикардитах. Эти заболевания часто обусловлены вирусными и бактериальными агентами, но встречаются и аутоиммунные их причины.
  • Аневризма с последующим расслоением коронарной артерии. Она представляет собой мешкообразное расширение сосуда с истончением его стенки.
  • Злоупотребление табакокурением и спиртными напитками. Вредные привычки ослабляют организм, делая его уязвимым.
  • Малоподвижный образ жизни. При нем нарушаются метаболические процессы в органах и тканях, что приводит к ослаблению сердечно-сосудистой системы.
  • Генетическая склонность. Наследственность также играет немаловажную роль в развитии острых коронарных синдромов.
  • Эндокринные патологии. Люди с сахарным диабетом, гиперфункцией щитовидной железы и дисфункциями половых органов более склонны к инфарктам.
  • Пациенты, имеющие излишний вес или страдающие булимией (склонностью к употреблению большого количества пищи). Сердечные патологии поражают чаще тех больных, которые предпочитают употреблять жирные, соленые продукты и простые сахара.
  • Виды патологии

    Классификация ОКС учитывает степень ишемии, локализацию очага некроза, характер симптоматики, картину на электрокардиограмме и другие признаки. По этому принципу они делятся следующим образом:

    • Острый инфаркт миокарда (ИМ) с наличием патологического зубца Q. Его также именуют трансмуральным или крупноочаговым. Этот вид нарушения кровообращения сердца имеет самые худшие прогнозы.
    • Острый ИМ без подъема сегмента ST. Этот участок отвечает за реполяризацию желудочков.
    • Острый ИМ без патологического зубца Q. Иначе его называют мелкоочаговым. При нем возникает небольшая площадь некроза, некритично нарушающая работу сердца.

    • Острый ИМ с подъемом сегмента ST. Его наличие свидетельствует о нарушениях реполяризации желудочков сердца.
    • Острый субэндокардиальный ИМ. Он поражает глубокие сердечные слои.
    • Рецидивирующий ИМ. Этот вид ОКС проявляется в период от 3 до 28 суток после появления первых признаков.
    • Повторный ИМ. При нем разгар клинической картины наступает уже после 28 суток.
    • Хроническая коронарная недостаточность, или нестабильная стенокардия. Её называют «медленным убийцей». Эта форма ОКС редко проявляет себя клинически, но сильно истощает организм пациента.

    Симптоматика

    Острое нарушение коронарного кровообращения имеет такие клинические симптомы:

    • внезапная боль за грудиной. В зависимости от обширности процесса болезненные ощущения носят локализованный или разлитой характер. Они могут иррадиировать в спину, лопатку, шею, кисти рук, живот и даже в тазовую область;
    • возникновение холодного, липкого пота на лбу;

    • потемнение в глазах с появлением артефактов, похожих на светящиеся точки или молнии;
    • шум в ушах. У некоторых пациентов возникает эффект звона или пульсации;
    • цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев. Этот симптом обусловлен тем, что при инфаркте сердечный выброс резко снижается и дистальные участки тела перестают кровоснабжаться;
    • ухудшение мыслительной деятельности. Временное расстройство сознания также обусловлено недостаточной оксигенацией нервных клеток головного мозга. У пациентов резко ухудшаются память, внимание и другие умственные функции;
    • появление кашля, изредка сопровождающегося отделением мокроты;
    • ощущение замирания сердца в груди.

    Диагностические мероприятия

    Проверить наличие инфарктного процесса можно путем выполнения таких анамнестически-функциональных мер, а также лабораторных и инструментальных анализов:

    • сбор анамнеза. У пациента выясняют, когда возникли симптомы, встречались ли они раньше, как длительно присутствовали и после чего пропадали;
    • перкуссия. С помощью этого метода определяют границы сердечной и легочной тупости;

    Норма анализа на КФК
    пальпация. Функциональная методика позволяет определить сердечный толчок, его наличие и величину;

  • аускультация. Этот метод обследования выполняется с помощью стетофонендоскопа. Опытный врач выслушивает сердечные тоны и шумы;
  • определение в крови уровня фермента креатинфосфокиназы (КФК). Его молекулы являются самым показательным признаком наличия ОКС;
  • подсчет концентрации холестерина и триглицеридов. Повышение этих химических элементов является предиктором атеросклероза сосудов;
  • определение уровня белка апопротеина. Он является индикатором риска ишемической болезни сердца, развивающейся вследствие атеросклероза коронарных сосудов. Апопротеины делятся на 2 фракции, соотношение которых отображает баланс липопротеидов низкой и высокой плотности. Этот анализ также свидетельствует об интенсивности транспорта холестерина в периферические ткани и обратно в печень;
  • измерение количества липопротеидов высокой и низкой плотности. Их соотношение свидетельствует о риске прогрессирования атеросклеротических бляшек в сосудистых просветах;

  • электрокардиография. С помощью этого инструментального метода удается достоверно установить наличие инфаркта миокарда. Последний определяется по подъему участка ST и патологическому зубцу Q;
  • эхокардиография. Эта ультразвуковая методика позволяет установить окончательный диагноз путем измерения фракции сердечного выброса и наблюдения за реологией крови в магистральных сосудах.
  • Лечебная тактика при ОКС напрямую зависит от сопутствующих патологий и стадии основного заболевания. Если во время приступа рядом с пострадавшим нет специалиста, помочь ему должны близкие или случайные прохожие. Промедление резко ухудшает прогнозы для жизни и выздоровления. Дальнейшая терапия недуга происходит в терапевтическом или кардиологическом отделениях.

    В стационаре пациента подключают к капельницам, через которые последовательно вводят препараты, разжижающие кровь и улучшающие её реологию. Реже прибегают к хирургическим методикам. Оперативное вмешательство необходимо, если острая ишемия поразила большой участок сердечной мышцы.

    Первая помощь

    Неотложная помощь при ОКС должна быть оказана еще на этапе выявления первых симптомов. Она включает следующие мероприятия:

    • укладывание пациента в горизонтальное положение с приподнятой головой;

    • прием Нитроглицерина под язык с контролем артериального давления. Если в аптечке имеется спрей, больному рекомендуют дать сразу 2 дозы (впрыскиваний);
    • поиск всех лекарственных препаратов, которые употребляет пациент. Вместе с ними необходимо найти свежие электрокардиограммы, на которые будут обращать внимание врачи прибывшей бригады скорой помощи.

    Медикаментозная терапия

    Лечение в стационаре кардиологической клиники проводится в такой последовательности:

    • Пациентам назначают и выполняют все необходимые лабораторные и инструментальные анализы.
    • Электрокардиограммы отправляют в телеметрический центр для достоверной интерпретации опытными специалистами.
    • С целью подъема объема циркулирующей крови пациенту вводят физиологический раствор или глюкозу.

    • Больному продолжают давать Нитроглицерин.
    • С целью купирования болевого синдрома пациенту вводится наркотический анальгетик. Если присутствуют противопоказания для его приема, препарат заменяют ненаркотическим обезболивающим.
    • Для рассасывания образовавшихся тромбов производят антиагрегантную терапию. Она состоит в приеме Ацетилсалициловой кислоты, Клопидогреля, их комбинаций или низкофракционированного гепарина.
    • На поздних этапах пациентам рекомендуется прием бета-адреноблокаторов (Карведилол, Метопролол), снижающих нагрузку на сердце и уменьшающих давление.
    • Употребление диуретиков (Фуросемид, Верошпирон). Мочегонные средства уменьшают объем циркулирующей крови, помогая сердечной мышце восстановиться.

    Хирургические методы

    Если ОКС поразил обширную площадь миокарда, прибегают к реваскуляризации. Это оперативное вмешательство имеет строгие клинические рекомендации, поскольку противопоказано пациентам пожилого возраста и больным с тяжелыми сопутствующими патологиями. Реваскуляризация состоит в образовании искусственных анастомозов, через которые в дальнейшем будет происходить кровоснабжение пострадавшего миокарда.

    Выполняется также постановка стентов – специальных трубочек, расширяющих просвет сосудов. Они являются адаптированными к человеческому организму, чтобы не вызвать аутоиммунных реакций с последующим отторжением. Некоторое время после постановки стентов больные вынуждены принимать иммуносупрессоры. Операция является очень сложной и выполняется только опытными кардиохирургами.
    Своевременно выявленный ОКС, лечение которого начато незамедлительно, имеет хорошие прогнозы. Для стратификации рисков у пациентов, перенесших острое нарушение коронарного кровотока, существует специальная шкала GRACE. Она в баллах определяет риск смертности больных в постинфарктный период в течение полугода после неотложного состояния.

    Улучшение прогноза происходит, если при ремиссии больные будут вести здоровый образ жизни, придерживаться низкокалорийной диеты с ограничением соли, жирных продуктов и простых углеводов. Выживаемость повышается у тех пациентов, которые занимаются умеренным физическим трудом, ограничивают количество стрессов и соблюдают все рекомендации лечащего доктора.
    ОКС остается одной из самых частых причин смертности пациентов старшего возраста. Он является полиэтиологичным, поэтому профилактика его крайне трудна.
    Но соблюдение здорового образа жизни, качественное питание, здоровый психологический климат, отказ от большинства вредных привычек и прием медицинских препаратов помогают снизить риск смертности от внезапного нарушения коронарного кровообращения.
    Золотым стандартом лечения инфаркта миокарда была и остается антиагрегантная терапия. Но если процесс достаточно обширный, прибегают к реваскуляризации коронарных сосудов.

    http://simptomov.com/kardio/ostryj-koronarnyj-sindrom/

    Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

    I20.0 Нестабильная стенокардия

    Основные клинические симптомы

    Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

    • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.

    • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;

    • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

    Острый коронарный синдром (ОКС)

    • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
    • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

    Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

    • 1 вариант — ОКС без элевации ST
    • 2 вариант — ОКС с элевацией ST.

    Диагностические мероприятия

    Нестабильная стенокардия

  • Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  • Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  • Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  • При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
    • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  • Пульсоксиметрия;
  • Термометрия общая.
  • Острый коронарный синдром

    • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

    Лечебные мероприятия

    Нестабильная стенокардия

  • Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  • Горизонтальное положение;
  • Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;

  • Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  • При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
    • Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;

  • Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  • При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

  • Метопролол — 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Анаприлин — 10 мг перорально;

  • Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
  • Гепарин — 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
    • Фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг в/в болюсом или

    Пациентам моложе 75 лет:

    • Эноксапарин (Клексан) — 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Эноксапарин (Клексан) — 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
  • Пациентам моложе 75 лет:
    • Клопидогрель — 300 мг перорально;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Клопидогрель — 75 мг перорально;

  • При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

  • При артериальной гипертензии:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
    • Клофелин (Клонидин) — 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;

  • Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
  • Острый коронарный синдром

    • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

    Общие тактические мероприятия

    Нестабильная стенокардия

    Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  • Проводить терапию;
  • При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:
    • Выполнить медицинскую эвакуацию.

    В остальных случаях:

    • Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
    • Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

    Для кардиологических и реанимационных бригад:

  • Проводить терапию;
  • Выполнить медицинскую эвакуацию.
  • Острый коронарный синдром

    ОКС без элевации ST:

    • Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

    http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/ostryj-koronarnyj-sindrom-nestabilnaya-stenokardiya-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector