Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целесообразно остановиться особо.
Семь тактических ошибок:
1) задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;
2) отсутствие единого руководителя, участие в реанимационных мероприятиях нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, путствие посторонних лиц;
Ъ) отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;
4) отсутствие учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений и за временем;
5) переоценка нарушений КОС, неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ;
6) преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;
7) ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания.
Семь ошибок в проведении закрытого массажа сердца:
1) больной лежит на мягком, пружинящем основании;
2) неправильно расположены руки реанимирующего (низко — на мечевидном отростке, левее или правее грудины либо не строго по ее средней линии);
3) реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины;
4) надавливания на грудину проводят резко;
5) допускаются перерывы в проведении закрытого массажа сердца более 30 с;
6) нарушается частота массажных движений;
7) не соблюдается соотношение между массажными движениями и вдуванием воздуха (5:1, при одном исполнителе — 15:2).
Семь ошибок при выполнении ИВЛ:
1) не обеспечена проходимость дыхательных путей (недостаточно запрокинута голова, не выдвинута вперед нижняя челюсть, инородное тело в дыхательных путях);
2) не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, неплотно прилегает маска);
3) недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);
4) отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
5) отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок; перерастяжение желудка — регургитация;
6) попытки медикаментозной стимуляции дыхания;
7) вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.
Семь ошибок при осуществлении дефибрилляции:
1) задержка с проведением дефибрилляции;
2) плохо смочены прокладки под электродами;
3) электроды прижаты к грудной стенке недостаточно сильно;
4) неправильно выбрана энергия разряда;
5) повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествующего выполнения в течение 1 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ;
6) использование технически неисправного дефибриллятора;
7) несоблюдение правил техники безопасности.

http://genmed.ru/med_b1_556_03.html

Основные ошибки и осложнения при проведении СЛР

  • — задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры
  • — отсутствие единого руководителя
  • — отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ
  • — ослабление контроля за больным после успешной реанимации
  • — нахождение пациента на мягком, пружинящем основании
  • — неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко)
  • — реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины
  • — допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд
  • — не обеспечена проходимость дыхательных путей
  • — не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска
  • — недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество ) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева)
  • — вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.

Конечно, реанимационные мероприятия проще проводить вдвоем: один делает искусственное дыхание, второй — качает сердце. К сожалению, такая роскошь — два человека — не всегда есть у пострадавшего. Если по какой-то причине не получается делать искусственное дыхание, то можете его не делать. Главное — продолжайте массировать грудину! В частности, в США сейчас в подобных случаях делают только массаж, никаких вдохов.
Как долго имеет смысл проводить реанимационные мероприятия?[/i]
1. Пока у пострадавшего не забьется свое сердце. Тогда если у пострадавшего дыхание реже 10 раз в минуту, то поддерживаем его своим дыханием.
2. До приезда скорой.
Осложнения при реанимационных мероприятиях
Закрытый массаж сердца — одно из наиболее частых действий во время реанимации. Его цель — восстановление кровотока в системе большого и малого кругов кровообращения. При правильно проводимом закрытом массаже сердца может создаваться систолическое давление до 100 мм рт. ст., однако среднее давление при этом не превышает 40 мм рт. ст., а диастолическое давление остается низким. Двухмерная эхокардиография показывает, что во время проведения закрытого массажа сердца в комплексе сердечно-легочной реанимации митральный и трехстворчатый клапаны остаются открытыми, т. е. в этой ситуации сердце служит не активным, а пассивным насосом. К перспективным направлениям новых технических возможностей закрытого массажа сердца А. П. Рид и Дж. А. Каплан (1997) относят проведение одновременной компрессии грудной клетки и ИВЛ, абдоминальной компрессии с синхронизированной вентиляцией. Повреждения при закрытом массаже сердца затрагивают, в основном, костный каркас грудной клетки (чаще ребра и грудину), иногда — внутренние органы. Н.К. Пермяковым (1985) среди реанимационных мероприятий, в которых проведен закрытый массаж сердца, переломы ребер и грудины отмечены в 40 — 50 % наблюдений. Заметим, что в существующих методиках закрытого массажа сердца избежать переломов ребер и грудины действительно трудно даже при самых квалифицированных действиях реаниматолога. Частота переломов во время наружного массажа зависит от особенностей конституции пациента. Например, ригидная бочкообразная грудная клетка, особенно у лиц пожилого возраста, резко уменьшает возможность эффективного сдавления сердца между грудиной и позвоночником, и, несомненно, является предрасполагающим условием возникновения переломов костей груди при качественном закрытом массаже сердца. Повреждения других костей при закрытом массаже сердца представляют большую редкость. Повреждения внутренних органов. Повреждения сердца, легких, желудка, печени, селезенки в ходе закрытого массажа сердца встречают реже, чем переломы костей груди. Повреждения сердца проявляются единичными петехиями под эпикардом, реже — в толщине миокарда предсердий и желудочков. Иногда встречают ранения перикарда или пристеночной плевры отломками грудины. Такие повреждения могут сопровождаться истечением крови, соответственно, в полость сердечной сорочки или плевральную полость, иногда с коллабированием легкого. Малый объем излившейся крови указывает на реанимационное происхождение повреждения. Во время закрытого массажа сердца могут произойти разрывы капсулы печени (рис. 58; см. иллюстр. мат.) или селезенки, чему способствуют значительное увеличение органа по разным причинам, а также сращения капсулы органов с диафрагмой. Пример. Больному З., 49 лет, с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в плановом порядке удалена правосторонняя паховая грыжа. В раннем послеоперационном периоде у него развился повторный инфаркт миокарда с фибрилляцией желудочков. Проведенным комплексом мероприятий сердечная деятельность восстановлена. Однако во время реанимации возникли переломы ребер (3 — 6 справа, 2 — 6 слева), поперечный перелом грудины на уровне 3-го межреберья, разрыв и субкапсулярная гематома (до 150 мл) передней поверхности левой доли печени, субкапсулярная плоская гематома передней поверхности правой доли печени, разрывы селезенки, субплевральное кровоизлияние в проекции тела 6-го грудного позвонка. Через 1 ч — повторная остановка сердца, реанимационные мероприятия безуспешны. При закрытом массаже сердца нередко повреждают стенку желудка из-за сдавления нижней частью грудины растянутого жидкостью или газами желудка. Эти повреждения представлены различной глубины радиальными трещинами слизистой оболочки кардиального отдела желудка с распространением на малую кривизну и тело. Они схожи с трещинами при синдроме Маллори-Вейса, когда происходит спастическое сокращение пилорического отдела в рвотных движениях, обусловленных рубцовым сужением привратника. Н. К. Пермяков (1985) объясняет такую локализацию трещин в желудке особенностями строения его кардиального и субкардиального отделов. Эта зона обладает менее развитым, чем в других отделах желудка, мышечным слоем, а слизистая оболочка обладает меньшей прочностью. Прочность слизистой оболочки кардии на растяжение еще более снижена в условиях хронического атрофического гастрита. Характерное направление трещин объясняют тем, что кардиальный отдел пищевода вместе с проксимальной частью желудка имеют форму цилиндра, в котором складки слизистой оболочки кардии расположены вдоль оси пищевода, поэтому при растяжении стенки этого цилиндра рвутся в продольном направлении. В практическом плане следует иметь в виду, что в случае успешной реанимации больному угрожает профузное желудочное кровотечение из указанных трещин. При вскрытии в желудке обычно находят небольшое (не более 150 мл) количество жидкой крови. Гистологически трещины выглядят как дефект (по типу острой язвы) слизистой оболочки и подслизистой основы. В краях дефекта — аутолиз, а при некоторой давности самого дефекта — детрит в сочетании с диапедезными кровоизлияниями и лейкоцитарно-лимфоцитарной реакцией. Как правило, обращает на себя внимание атрофия слизистой оболочки кардиального отдела желудка, слабое развитие собственного слоя мышечной оболочки, значительный фиброз подслизистой основы.

http://studwood.ru/1866105/meditsina/osnovnye_oshibki_oslozhneniya_provedenii

Типичные ошибки при проведении реанимационных мероприятий

Одной из наиболее распространенных ошибок является не устраненное западение языка у пострадавшего. При этом проведение искусственной вентиляции легких приводит к тому, что воздух вместо легких поступает в пищевод, а затем в желудок.
Другой распространенной ошибкой является недостаточная интенсивность сжатия грудной клетки при проведении закрытого массажа сердца. Это может быть связано не только с недостаточным приложением силы реанимирующим, но и с тем, например, что постадавший располагается на мягкой подвижной поверхности.
Нежелательны перерывы в проведении искусственной вентиляции легких и массажа сердца более 5 – 10 с.
Одной из наиболее частых технических ошибок при проведении закрытого массажа сердца является то, что оказывающий помощь открывает ладони от груди пострадавшего и затем толчком-ударом проводит очередное надавливание.
Спасателю не следует допускать неоправданных попыток к оживлению, если имеются очевидные абсолютные признаки биологической смерти:
— трупные (гипостатические) пятна;
— посмертное охлаждение тела;
— посмертное высыхание роговицы, кожи и слизистых оболочек.
Трупные пятна (синевато-багровой окраски) начинают появляться на коже нижележащих поверхностей тела через 1,5 – 2 ч после смерти. Участки тела, находящиеся сверху, или на которые оказывается давление (например, такие элементы одежды, как ремни, резинки и т.п.), остаются светлыми. В первые несколько часов после смерти наблюдается своеобразное изменение скелетной мускулатуры трупа в виде уплотнения (сокращения) мышц. Окоченение начинается с лица и рук и переходит на туловище и нижние конечности. Отчетливо выражено через 6 часов после смерти. Трупное окоченение разрешается через 24 часа в той же последовательности. Понижение температуры трупа происходит последовательно и постепенно, в зависимости от температуры окружающей среды и многих других факторов, обычно снижается на 1 0 за 1 час при комнатной температуре. Через несколько часов после смерти увлажненные участки роговицы, слизистых оболочек подвержены быстрому высыханию.
Занятие № 5.
Семинар по теме[/i]: «Первая медицинская помощь при утоплениях, электротравмах, обвалах, травматической асфиксии».
Учебное время – 2 часа.
Место проведения – учебная аудитория.
План занятия.
Утопление и его виды.
Механизм развития истинного утопления, его симптомы и ПМП.
Механизм развития асфиксического утопления, его симптомы и ПМП.
Механизм развития «синкопального» утопления, его симптомы. Особенности ПМП при таком утоплении.
78.30.251.74 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

http://studopedia.ru/4_82806_tipichnie-oshibki-pri-provedenii-reanimatsionnih-meropriyatiy.html

Основные осложнения после проведения сердечно-легочной реанимации

Дата публикации: 31.03.2016 2016-03-31
Статья просмотрена: 8506 раз

Библиографическое описание:

Лобан И. А., Шилович О. С. Основные осложнения после проведения сердечно-легочной реанимации // Молодой ученый. ? 2016. ? №7. ? С. 401-405. ? URL https://moluch.ru/archive/111/27731/ (дата обращения: 18.01.2019).
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельностиорганизмаи выведение его из состояния клинической смерти. Включает искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание) и компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца). Начинать СЛР пострадавшего необходимо как можно раньше. При этом наличие двух из трёх признаков клинической смерти — отсутствие сознания, дыхания и пульса — достаточные показания для её начала. Основателем сердечно-лёгочной реанимации считается австрийский врачПетер Сафар, по имени которого названтройной приём Сафара.
Показания для проведения сердечно-легочной реанимации:

  • Отсутствие сознания
  • Отсутствие дыхания
  • Отсутствие кровообращения.
  • Касаемо последнего пункта наиболее достоверным критерием для определения наличия кровообращения у пациента служит исследование пульса на сонных артериях. В случае отсутствия пульса на сонных артериях, следует считать, что произошла остановка кровообращения.
    В соответствии с «Методическими рекомендациями по проведению сердечно-легочной реанимации» Европейского Совета по реанимации 2010 г. показаниями к началу проведения базовых реанимационных мероприятий служат только отсутствие дыхания и сознания.
    Порядок действия при проведении реанимации, рекомендованный АНА [3, c.1], включает следующие пункты:

  • Скорейшее распознание остановки сердца
  • Своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия
  • Своевременная дефибрилляция
  • Эффективная интенсивная терапия
  • Комплексная терапия после остановки сердца
  • До недавнего времени алгоритм действий был представлен системой “ABCDE”, где:

  • “Airway” — проходимость воздуха. Осмотреть полость рта — при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в лёгкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.
  • “Breathing” — дыхание.
  • “Circulation” — обеспечение циркуляции крови. Обеспечивается массажем сердца. Правильно проводимыйнепрямой массаж сердца(путём движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину, или не прерываться на проведение вдоха больше 10 сек.
  • “Drugs” — лекарства.
  • Электрокардиограмма. Контроль эффективности реанимационных мероприятий.
  • Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011 г. изменён порядок проведения сердечно лёгочной реанимации с ABCDE на CABED [3, c.2–4]. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.
    При проведении сердечно-легочной реанимации помимо вышеперечисленного алгоритма выполняемых действий, так же важно избегать наиболее важных ошибок, которые могут существенно ухудшить прогноз для жизни пациента. К наиболее распространенным ошибкам при проведении сердечно-легочной реанимации относятся:

  • Задержка с началом реанимационных действий — общее время определения наличия дыхания и пульса не должно превышать 10 секунд. Непрямой массаж сердца, без искусственного дыхания «рот в рот», является не менее эффективным в первые минуты реанимации у потерпевших без удушья, поэтомуесли прекращение сердцебиения произошло в результате сердечного приступа сразу, же переходите к выполнению надавливаний на грудную клетку.
  • Не восстановлена проходимость дыхательных путей: голова пациента недостаточно запрокинута, нижняя челюсть выдвинута слишком мало, а также не редко наличие инородных предметов в ротовой полости пациентов, которым проводится СЛР.
  • Потерпевший лежит на мягком, пружинящем основании и его позвоночник прогибается при надавливании на грудную клетку — пострадавшего необходимо уложить на твердую ровную поверхность, если нет такой возможности подложить что-то твердое под спину пострадавшего (проекция сердца и легких пациента).
  • Не обеспечена герметичность при вдувании воздуха, не зажат нос пострадавшего-нос пострадавшего необходимо зажать с помощью большого и указательного пальцев руки, лежащей на лбу у пациента, которому проводится сердечно-легочная реанимация.
  • Вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки — компрессии и выдох «рот в рот» проводятсяпоочередно:вначале проводятся 30 нажатий на грудную клетку пациента, после этого проводится 2 (две) попытки вдоха воздуха пациенту.
  • Неправильное расположение рук реанимирующего — слишком низко на мечевидном отростке, левее или правее грудины или не строго по средней линии грудины — руки реанимирующего должны располагаться на центре грудной клетки потерпевшего на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка.
  • Неправильная техника проведения компрессии — реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины, надавливания на грудину проводятся резко, нарушается частота массажных движений — руки должны быть выпрямлены в локтях, плечи должны находиться непосредственно над ладонями; компрессии на грудную клетку проводятся в направлении сверху вниз используя вес верхней части тела, а не только рук; частота массажных движений — 2 компрессии в секунду (100–200/мин.).
  • Не соблюдается соотношение между массажными движениями и вдуванием воздуха (30:2) — один цикл сердечно-легочной реанимации составляет 30 грудных компрессий и 2 выдоха, произведенных методом «изо рта в рот».
  • Преждевременное прекращение сердечно-легочной реанимации — проводить сердечно-легочную реанимацию необходимо до появления признаков жизни или до инструментальной фиксации смерти пациента (ЭКГ, мониторинг АД) при проведении сердечно-легочной реанимации в течении не менее 30 минут. [3, c.12]
  • Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.
    Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности и тому подобное. Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий. Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью. По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти. Ранние признаки биологической смерти появляются через 1–3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение. Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название «селедочного блеска»). Кроме того, наблюдается симптом «кошачьего зрачка» — при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку. Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее. Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе). Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу. Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).
    Основные критерии эффективности проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР:)

  • улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
  • Сужение зрачков у пациента при правильном проведении сердечно-легочной реанимации.
  • Восстановление реакции зрачков пациента на свет.
  • Пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах.
  • Артериальное давление 60–80 мм.рт.ст.;
  • Появление дыхательных движений (самостоятельная экскурсия грудной клетки).
  • Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации дыхания.
    Возможные осложнения при сердечно-легочной реанимации.
    При проведении сердечно-легочной реанимации риск регургитации и аспирации желудочного содержимого довольно высок. Считают, что он увеличивается при чрезмерно глубоком искусственном дыхании, что приводит к повышению внутрижелудочкового давления. Способствует регургитации также нарушение проходимости входа в гортань, когда большая часть вдуваемого газа попадает в желудок. Поэтому первостепенными мерами профилактики этого осложнения следует считать адекватный объем вдоха (до достижения видимой экскурсии грудной стенки) и эффективное выведение нижней челюсти. Кроме того, многие специалисты предлагают шире использовать дыхание «изо рта в нос» считая, что снижение давления вдоха при этом уменьшит растяжение желудка. С этой же целью рекомендуют делать более медленный вдох. Опыт показывает, что попытка мануальным прижатием надчревной области ограничить растяжение желудка увеличивают риск регургитации, особенно, если желудок полный. Если регургитация все же произошла, необходимо повернуть больного набок, освободить ротовую часть глотки и затем снова уложить пациента на спину и продолжить сердечно-легочную реанимацию.
    Осложнения непрямого массажа сердца.
    К возможным осложнениям непрямого массажа сердца относят переломы ребер, грудины, разрывы реберно-грудинных сочленений, пневмоторакс, гемоторакс, разрывы печени и селезенки, жировую эмболию. Тщательное соблюдение методики непрямого массажа сердца уменьшает риск этих осложнений, но не исключает их. Альтернативой эффективному непрямому массажу сердца (даже с высоким риском развития осложнений) является только смерть. Очень важным фактором является правильное положение ладони реаниматора на грудине. Часто осложнения сердечно-легочной реанимации связываются и с внутрисердечным введением препаратов при невскрытой грудной стенке, что ограничивает показания к использованию этого метода. Кроме того, возможны осложнения таких ургентных методов ИВЛ, как дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос». К ним относят заражение (как пациента, так и реаниматора) вирусами иммунодефицита человека, гепатита и др. Также описаны случаи передачи инфекционных заболеваний при обучении сердечно-легочной реанимации через учебные манекены.
    Использование специальных масок, воздуховодов, интубации трахеи позволяет значительно снизить риск инфицирования при применении ургентных методов ИВЛ.
    Основными задачами терапии в постреанимационный период являются: предотвращение необратимых изменений в клетках, прежде всего в нейронах коры головного мозга, которые выжили после остановки кровообращения; стабилизация основных функций организма; профилактика синдрома полиорганной недостаточности.
    Вентиляцию, как правило, осуществляют чистым кислородом. Риск гипероксии меньше, чем риск неадекватной оксигенации тканей. При малейших признаках гипоксемии или гиперкапнии начинают ИВЛ. Постоянно проводят дыхательный мониторинг, пульсоксиметрию, контролируют газовый состав крови и кислотно-основное состояние. При сердечно-легочной реанимации и в постреанимационный период определяют парциальное давление С02в выдыхаемом газе. Если этот показатель выше 10 мм рт.ст., сердечно-легочную реанимацию можно считать эффективной. Быстрое его повышение при проведении сердечно-легочной реанимации может свидетельствовать о восстановлении спонтанной циркуляции. [3, c.16]
    После восстановления спонтанной сердечной деятельности функция сердечно-сосудистой системы еще остается нарушенной, поэтому необходима медикаментозная поддержка. Наиболее частыми признаками расстройства функции сердечно-сосудистой системы в постреанимационный период являются похолодание конечностей, слабый периферический пульс, плохой капиллярный кровоток, тахикардия, олигоанурия, гипотензия и др. Снижение сердечного выброса можно корригировать внутривенной инфузией жидкости и (или) кардиотонических препаратов. Артериальное давление, измеренное непрямым методом, не всегда соответствует действительному уровню, более точные данные получают при измерении артериального давления прямым методом.
    В постреанимационном периоде большое внимание необходимо уделять восстановлению функций ЦНС. Необходимо поддерживать адекватный экстрацеребральный гомеостаз: адекватную оксигенацию крови, умеренную гипервентиляцию до устранения внутричерепной гипертензии. Артериальное давление должно быть нормальным или несколько повышенным. В постреанимационном период емаксимальное внимание следует уделять профилактике осложнений со стороны легких (острый респираторный дистресс-синдром, пневмония), почек (острая почечная недостаточность), пищеварительного канала.В этот период особенно важно избегать гипергликемии, поэтому применение растворов глюкозы резко ограничивают. Рекомендуют маннит, антиоксидантную терапию, ноотропные препараты. Существенно улучшает прогноз локальная гипотермия головного мозга. [3, c.24–26]

  • Владение навыками проведения сердечно легочной реанимации (СЛР) является одним из основополагающих практических навыков не только медицинских работников, но и всех остальных лиц. Ведь как стало ясно из статьи, своевременно начавшиеся мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации существенно улучшают прогноз для жизни пациента.
  • Проведение сердечно-легочной реанимации — комплекс упорядоченных действий, использование которых в правильном алгоритме, является ключевым для возвращения пациента к жизни.
  • При проведении сердечно-легочной реанимации важна не только правильная последовательность проведения мероприятий, но и избежание типичных ошибок, которые могут не только мешать проведению СЛР, но и существенно ухудшить прогноз для жизни пациента.
  • После успешного проведения сердечно-легочной реанимации, важен также и постреанимационный период, в котором врач должен не только не допустить повторного возникновения жизнеугрожающего состояния, но и нивелировать негативные последствия уже имевшихся осложнений, вызвавшие необходимость проведения сердечно-легочной реанимации.
  • Необходимо помнить, что даже при возможности проведения сердечно-легочной реанимации, у данного мероприятия так же имеется ряд противопоказаний. Данные противопоказания были отражены в этой статье.
  • http://moluch.ru/archive/111/27731/

    Ошибки при проведении сердечно-лёгочной реанимации

    Москва от 35 000 р.

    Доска объявлений

    Покупка и продажа товаров

    Виды и типы пожаробезопасного огнеупорного гипсокартона. Характеристика и требование к материалам. Порядок испытания согласно ГОСТ, а так же применение на объекте и производстве.
    Регистрируйтесь на портале
    для полного доступа к
    материалам
    Нажимая на кнопку, Вы
    принимаете условия
    Подпишись на нашу рассылку,чтобы быть в курсе новостей
    Войти с помощью:

    • Напишите нам

    У нас Вы можете разместить рекламную статью о своих товарах или услугах. Статейный маркетинг за рубежом занимает 80% рынка продаж услуг и товаров. 8 из 10 предпринимателей осознают, что данный способ с перспективой получения прибыли годами (пока существует статья), отлично работает.
    Сотрудничаем как с физическими, так и с юридическими лицами. Создание рекламной статьи Вы можете предоставить нам, либо выполнить это самостоятельно. Во втором случае возможна оговариваемая корректировка. Текст должен полностью раскрывать суть заголовка. Публикуем тематические тексты: обзоры оборудования, всё что связано с пожарной безопасностью, новинками техники и пожарно-технического вооружения и подобные тематики. Если у Вас другая тема, пишите нам и мы согласуем все моменты.
    Посмотрите на примеры статей, которые вошли в ТОП-1-3 Яндекса по следующим запросам:
    Статьи приносят не только трафик, но и прямую продажу товара.
    Хотите узнать сколько стоит рекламная статья на нашем сайте и каковы условия? Какие еще виды рекламы доступны на страницах проекта?
    Ознакомьтесь с ответами на свои вопросы, пройдя на страницу «Реклама на сайте». Рекламируйте товары и услуги эффективно. Отправьте на e-mail: firemanclub@mail.ru письмо с темой: «Публикация статьи» или «Реклама».
    Сайт: https://fireman.club
    Телефон: +7-982-75-65-865, Администрация проекта (Время для звонков 09:00-17:00 мск)
    Электронная почта: firemanclub@mail.ru
    Вкладка «Напишите нам» для отправки сообщения на email адрес.
    Skype: fireman.club
    Заметили ошибку или нестыковку на сайте? Появилась интересная идея? Есть сложности с добавлением материала? Пишите! Ваши замечания, мысли и проблемы не останутся без внимания. Хотите внести предложение, мы будем рады его выслушать.
    Не выделяем какой-либо канал для обращений, главное, чтобы для Вас он оказался подходящим. Все участники нашей команды с большим вниманием относятся к получаемой обратной связи. Благодаря “обратной связи” от посетителей, на портале появились новые разделы, а старые стали удобнее и совершеннее.
    Если Ваш проект связан с пожарной охраной или МЧС, напишите нам. Мы разместим на него ссылку в этом блоке.

    Пусть кому-то покажется это нескромным штампом, но мы действительно являемся профессионалами своего дела. Поэтому нам доверяют участники и гости проекта. Останавливаться на достигнутом мы не собираемся, хотя уже сейчас есть чем гордиться. Чувствуем, что потенциала хватит на большие свершения. Мы подготовили небольшое интервью, из которого Вы узнаете с кем имеете дело.
    – Что подтолкнуло Вас к созданию проекта «Клуб пожарных и спасателей»?
    – Проблемы с поиском учебных материалов, связанных с пожарно-спасательной тематикой. Захотелось создать единый источник информации с логично оформленной структурой и удобный для изучения.
    – За какие качества Вы друг друга цените?
    – Адекватность, амбициозность, активность, воспитанность, добросовестность, идейность, надёжность и многие другие.
    – Где трудитесь?
    – В пожарной охране.
    – Насколько профессиональные обязанности помогают Вам вести портал?
    – Очень помогают, так как мы ориентируемся в том, что мы пишем и знаем тематику. Информация на сайте проверяется нами и модерируется с учётом происходящих изменений в структуре.
    – Как вы решаете разногласия?
    – В приоритете всегда пользователи, выбираем вариант, прежде всего, удобный для них. Ведь наш проект для людей. Как ни странно, за всё время разногласий почти не было. Есть лидер, который может всё грамотно объяснить и все останутся довольны.
    – Каким вы видите свой проект через 10 лет?
    – Проект самонаполняемый пользователями, авторы пишут статьи и выкладывают материалы. Очень много разделов, которые позволяют найти всю необходимую информацию, касающуюся пожарной безопасности и вопросов, связанных с прохождением службы в нашей структуре. Появление новых сервисов, мобильных приложений. Будем идти в ногу со временем.
    – Чего бы хотели пожелать пользователям сайта Fireman.club?
    – Не лениться и более активно участвовать в жизни проекта, так как никто кроме них не сделает его ещё лучше. Ведь каждым новым материалом, выложенным на странице проекта, пользователи помогают своему коллеге из другого региона, а может быть даже и другой страны. Аудитория проекта большая – Казахстан, Беларусь, Латвия, Литва, Украина и другие страны Европы. Иногда бывают посетители совсем из отдаленных континентов, которым просто интересно: «А как это у них там?».
    Читайте О НАС подробнее по ссылке.

    Сетевое издание «Fireman.club» зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-70136 от 16.06.2017. Полное, частичное использование материалов в соц. сетях, печати, ТВ и радио без индексируемой гиперссылки на fireman.club или без указания сайта как источника, а так же перепечатка материалов — запрещено! Иная правовая информация.
    Copyright © 2015 — 2019
    Клуб пожарных и спасателей

    http://fireman.club/videos/oshibki-pri-provedenii-serdechno-lyogochnoj-reanimacii/

    Ошибки при реанимации

    1) задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;
    2) отсутствие единого руководителя, участие в реанимационных мероприятиях нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;
    3) отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;
    4) отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля за временем;
    5) переоценка нарушений кислотно-основного состояния, неконтролируемое введение натрия гидрокарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ;
    6) преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;
    7) ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков.
    К наиболее часто встречающимся тактическим и техническим ошибкам при проведении дефибрилляции автор относят следующие:
    1) задержка с проведением дефибрилляции;
    2) плохо смоченные прокладки под электродами;
    3) электроды прижаты к грудной клетке недостаточно плотно;
    4) неправильно выбрана энергия разряда;
    5) повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествовавшего проведения в течение 1 мин закрытого массажа сердца;
    6) использование технически неисправного дефибриллятора;
    7) несоблюдение правил техники безопасности.

    http://bogdan-63.livejournal.com/4552539.html

    Типичные ошибки при проведении сердечно-лёгочной реанимации

    Базовая СЛР включает в себя закрытый массаж сердца, ИВЛ, регулярное введение эпинефрина (адреналина), а при наличии специальных показаний — атропина и натрия гидрокарбоната.
    Расширенную СЛР дополняют проведением дефибрилляции (при необходимости ЭКС) и назначением других лекарственных средств (прежде всего, амиодарона и лидокаина).
    ССЗ в год становятся причиной более 4,3 млн смертей в Европейском регионе (48% всех смертей) и 2,0 млн смертей в 27 субъектах Европейского союза (42%). В настоящее время в Европе свыше 800 000 человек старше 65 лет ежегодно умирают от ССЗ, в том числе свыше 230 000 в странах Европейского союза.
    Развитие информационных технологий и современных коммуникаций, появление в клиниках большого количества автоматизированных медицинских приборов, следящих систем и отдельных компьютеров привели к новому витку интереса и к значительному росту числа медицинских информационных систем (МИС) клини.
    Обучение осуществляют на профильных кафедрах вузов, имеющих лицензию на послевузовское образование по специальности «кардиология», и проводят в условиях клиник, больниц, поликлиник, имеющих специализированные кардиологические отделения. В структуре послевузовского профессионального образ.

    http://medbe.ru/materials/obshchee/tipichnye-oshibki-pri-provedenii-serdechno-lyegochnoy-reanimatsii/

    Методика проведения СЛР, оборудование, ошибки

    Основные правила СЛР

    • -больного укладывают на ровную твёрдую основу, с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями
    • -руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго по средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка
    • -смещение грудины к позвоночнику осуществляют плавно на 4-5 см, массой проводящего массаж, без сгибания рук
    • -продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, частота — 90 в 1 минуту, в паузах руки оставляют на грудине больного
    • -для проведения ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперёд его нижнюю челюсть
    • -воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка Амбу с тугой маской, через каждые 5 массажных движений с частотой 12 раз в 1 минуту (при одном реанимирующем — по два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений)
    • -по возможности используют 100 % кислород и интубацию трахеи (после интубации трахеи создаётся более высокое внутрилёгочное давление, что улучшает искусственный кровоток, кроме того, в эндотрахеальную трубку можно вводить медикаменты и проводить с её помощью ИВЛ в постреанимационном периоде)
    • -по сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей
    • -при наличии во рту съёмных зубных пртезов или других инородных предметов их извлекают пальцами
    • -при регургитации желудочного содержимого используют приём Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают на бок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона
    • -каждые 5 минут внутривенно вводят по 1 мг адреналина
    • -постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

    Значительно улучшить результаты закрытого массажа сердца молжно с помощью метода активной компрессии — декомпрессии, для чего требуется специальное приспособление (кардиопамп). Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессии составляет 4-5 см, частота 80-100 в 1 минуту, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии — 10-15 кг и контролируется по шкале на ручке устройства. Применение метода компрессии — декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты, но требует больших усилий.
    Существует также метод вставленной абдоминальной компрессии, когда после сжатия грудной клетки производится сжатие живота, что также улучшает искусственный кровоток.
    Следует упомянуть, что описаны случае успешной реанимации при массаже сердца со спины (во время операции пациенты лежали на животе).
    Дефибрилляция электрическим разрядом или ударом кулака по грудине поводится при наличии подтверждённой по ЭКГ фибрилляции (или когда можно её предположить по клиническим признакам). При асистолии дефибрилляция бесполезна.
    Основные ошибки при проведении СЛР.

    • -задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры
    • -отсутствие единого руководителя
    • — отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ
    • — ослабление контроля за больным после успешной реанимации
    • — нахождение пациента на мягком, пружинящем основании
    • — неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко)
    • — реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины
    • — допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд
    • — не обеспечена проходимость дыхательных путей
    • — не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска
    • — недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество ) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева)
    • — вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.

    http://vuzlit.ru/832248/metodika_provedeniya_oborudovanie_oshibki

    Распространенные ошибки при проведении реанимационных мероприятий

    Недостаточная эффективность реанимации может быть связана с типичными ошибками.
    Ошибки при проведении ИВЛ:
    1. Воздух не проходит. Не восстановлена проходимость дыхательных путей. Возможно, неправильно запрокинута голова, западение языка, инородные предметы в ротовой полости.
    2. Воздух проходит не в легкие, а в желудок – неправильное положение дыхательных путей. Следует удалить воздух из желудка, повернув пострадавшего на бок и надавив на область желудка. При этом возможна рефлекторная рвота. Нужно повернуть пострадавшего на бок, очистить ротовую полость и продолжить ИВЛ.
    3. Обязательно нужно освободить пострадавшего от сдавливающей одежды: расстегнуть ремень, ослабить галстук, воротник и т.д.
    4. Отсутствие эффекта может быть связано с отсутствием герметичности между ртом пострадавшего и спасателя .
    5. Возможно плохо зажат нос.
    6. Избыточный выдох. Может привести к гипервентиляции у спасателя и даже потере сознания. Вдувание должно быть спокойным, не форсированным.
    7. Резкое сильное вдувание может привести к рефлекторной рвоте у пострадавшего.
    8. Ошибкой является отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки.
    Ошибки при проведении непрямого массажи сердца:
    1. Неправильно выбрана точка на грудине. Выше и ниже нужной точки (середина нижней трети грудины, выше мечевидного отростка) реанимация неэффективна и даже опасна.
    2. Недостаточный прогиб грудной клетки (менее чем на 4-5 см).
    3. Избыточное давление и неправильное приложение компрессий могут привести к перелому ребер. Это не является противопоказанием к дальнейшей реанимации, но говорит о том, что реанимация не совсем правильно осуществляется.
    4. Реанимация должна проводиться только на твердой ровной поверхности. Недопустимо подкладывать под лопатки кирпичи, доски и т.п.
    5. Руки спасателя должны быть максимально выпрямлены. Он должен находиться строго в рекомендованной позе, производя компрессии массой тела, а не силой рук.
    6. Недостаточный темп компрессий. Компрессии должны осуществляться со скоростью 100 толчков в минуту.
    7. Отработка практических навыков сердечно-легочной и мозговой реанимации на тренажере «Максим 3».
    Тренажер «Максим 3» предназначен для обучения сердечно-легочной и мозговой реанимации.
    Тренажер позволяет проводить следующие манипуляции:
    — непрямой массаж сердца;
    -искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) способами «изо рта в рот» и «изо рта в нос»;
    — имитировать состояние пострадавшего (пульс, зрачки и т.д.)
    — правильность положения головы и состояние поясного ремня;
    -правильность проведения непрямого массажа сердца;
    — достаточность воздушного потока при проведении ИВЛ;
    — правильность проведения тестовых режимов реанимации пострадавшего одним или двумя спасателями;
    — состояние зрачков пострадавшего.
    Тренажер снабжен электронным пультом контроля, с помощью которого определяется правильность положения головы, состояние поясного ремня, достаточность вдуваемого воздуха, усилие компрессии, правильность положения рук при непрямом массаже сердца, правильность проведения реанимации одним или двумя спасателями, состояние зрачков, появление пульса.
    Тренажер можно использовать в трех режимах:
    1. Учебный – используется для отработки отдельных элементов реанимации;
    2. Тестовый – режим реанимации одним спасателем;
    3. Тестовый режим реанимации двумя спасателями.
    После правильного проведения комплекса реанимации тренажер автоматически «оживает»: появляется пульс на сонной артерии, что сопровождается звуковыми сигналами, сужаются зрачки.
    Электронный пульт контроля позволяет наглядно демонстрировать процесс реанимации.
    1. Положить тренажер горизонтально, подключить адаптер к сети 220В 50 Гц или специальным кабелем к автономному источнику 12-14В.
    2. Включить тумблер подачи питания, расположенный на задней панели электронного пульта. При этом на пульте включится зеленый сигнал «ВКЛ. СЕТЬ», а также красные, сигнализирующие о том, что пояс пострадавшего не расстегнут, а голова не запрокинута (аналогичные сигналы на настенном табло).
    Используется для отработки отдельных действий. Каждое действие контролируется сигналом на табло. Зеленый – правильно, красный – не правильно.
    1. Обеспечить правильное запрокидывание головы. При правильных действиях (угол запрокидывания 15-20 0 ) включается зеленый сигнал.
    2. Расстегнуть пояс. Включится зеленый сигнал «Пояс расстегнут»
    3. Правильно расположить руки на грудине пострадавшего. При неправильном положении – красный сигнал.
    4. Начать компрессии. Зеленый сигнал «Положение рук» загорится при прикладываемом усилии 25± 2 кгс и глубине продавливания 3-5 см. При усилии больше 32 кгс и смещении грудины более, чем на 5 см, включается 2 красных сигнала «Перелом ребер».
    5. Провести по правилам ИВЛ. Зеленый сигнал «Нормальный объем воздуха» включается при скорости воздушного потока не менее 2 л/с и объем не менее 400-500 см 3 .
    6. Проконтролировать на сонной артерии тренажера наличие пульса можно, включив кнопку «Пульс».
    7. Проверить состояние зрачков пострадавшего, оттянув веко вверх. Зрачки расширены – пострадавший в состоянии клинической смерти. При включении кнопки пульса зрачки сужаются. Кроме этого при каждом правильном нажатии при выполнении непрямого массажа сердца происходит сужение зрачков.
    8. В случае работы с демонстрационным табло, вся световая индикация о действиях спасателей идентична сигналам на электронном пульте.
    9. После выполнения всех учебных действий необходимо нажать кнопку «Сброс». Включится зеленый индикатор «Сброс».
    Режим реанимации одним спасателем (режим «2-15»)
    1. Нажать кнопку «Сброс». Включится зеленый индикатор «Сброс».
    2. Убедиться в правильном положении головы (зеленый сигнал).
    3. Расстегнуть пояс (зеленый сигнал).
    4. Выбрать режим 2-15, нажав на кнопку.
    5. Начать реанимационные мероприятия (2 ИВЛ и 15 компрессий, 5-6 циклов в течение минуты).
    6. При неправильных действиях включается один из красных сигналов на пульте контроля и красный сигнал «Сбой режима». При верных действиях спасателя через 1 минуту тренажер «оживает» появляется пульс на сонной артерии, зрачки сужаются.
    Реанимации двумя спасателями (режим «1-5»)
    1. Нажать кнопку «Сброс». Включится зеленый индикатор «Сброс».
    2. Убедиться в правильном положении головы (зеленый сигнал).
    3. Расстегнуть пояс (зеленый сигнал).
    4. Выбрать режим «1-5», нажав на кнопку.
    5. Начать реанимационные мероприятия (1 ИВЛ и 5 компрессий, 10-12 циклов в течение минуты).
    6. При неправильных действиях включается один из красных сигналов на пульте контроля и красный сигнал «Сбой режима». При верных действиях спасателя через 1 минуту тренажер «оживает» появляется пульс на сонной артерии, зрачки сужаются.
    7. После окончания работы с тренажером выключить тумблер подачи питания на задней панели, при этом погаснет зеленый сигнал «ВКЛ. СЕТЬ». Отключить блок питания от сети.
    1. Акулов А.Н., Ивершин А.П., Кейзер Б.Б. Опыт работы реанимационной бригады при транспортировке пострадавших в результате землетрясения // Дальневосточный мед. журнал. — 1995. — №1. – С.24.
    2. Богоявленский И.Ф Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций. — Санкт-Петербург: «ОАО Медиус», 2005. – 307 с.
    3. Барчук Н.И. Медицина экстремальных ситуаций. Минск: Высш. Шк., 1998. – 240 с.
    4. Бубнов В.Г., Петров С.В. Первая помощь в экстремальной ситуации. Практическое руководство. – М.:АСТ, 2010, — 96 с.
    5. Великорецкий А.К Первая помощь до прихода врача. – М: «Медицина», 1972. – 95 с.
    6. Основы безопасности жизнедеятельности и первой медицинской помощи / Под ред. Р.И. Айзмана, С.Г. Кривощекова, И.В.Омельченко. – Новосибирск, Сибирское университетское изд-во, 2004. – 396 с.
    7. Особенности патологии поражения, диагностики и оказания экстренной медицинской помощи населению при стихийных безствиях и других катастрофах (Частные вопросы медицины катастроф) / Под ред. Рябова Г.А.- М: РАМН, 1993. — 208 с.
    8. Первая помощь / Под ред. онитенко Ю.Ю. — Санкт-Петербург, «Норинт», 2004. – 224 с.
    9. Ужегов Г.Н. Большая энциклопедия доврачебной помощи. – М.: «ОЛМА МедиаГрупп», 2009. — 528 с.
    10. Физиология человека / Под ред. Р.Шмидта, Г.Тевса. в 3х т. Изд.2-е. — М: «Мир», 1996.
    11. Хван Т.А., Хван П.А. Безопасность жизнедеятельности. Практикум. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2006. – 317 с.
    12. Шаховец В.В.. Виноградов А.В. Первая медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях. — М: «Редакция журнала «Военные знания», 2000. – 56 с.

    http://stydopedia.ru/2x3acd.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector