Подключичная артерия

Содержание

Подключичная артерия. Синдром подключичной артерии

Подключичные артерии представляют собой сосуды, они несут кровь к верхним конечностям человеческого тела. В этой статье будет подробно рассмотрены все основные понятия по данной тематике. Вы узнаете, что такое синдром подключичной артерии и какие особенности его лечения существуют.

Что такое подключичная артерия?

Кровеносная система представляет собой сложные хитросплетения из различных вен, артерий, капилляров. Крупный парный сосуд, получающий кровь от аортальной дуги — подключичная артерия — относится к сосудам большого круга кровообращения человека. Он снабжает кровью затылочные отделы головного мозга, мозжечок, шейную часть спинного мозга, мышцы и частично органы шеи, плечевой пояс и верхнюю конечность, а также некоторые части грудной клетки и брюшной полости.

Топография подключичной артерии

Что означает само слово \»топография\»? Это буквальное нахождение или расположение чего-либо относительно каких-то предметов. Рассмотрим подробнее, что означает топография подключичной артерии, иными словами, где и относительно чего она располагается. Она берет начало с одной стороны от плечеголовного ствола, а с другой – от дуги аорты, обходит верхушку легкого и выходит через отверстие грудной клетки сверху. В области шеи подключичная артерия видна рядом с плечевым нервным сплетением и находится на поверхности. Данное расположение сосуда позволяет использовать его для остановки возможного кровотечения или ввода медицинских препаратов. Далее подключичная артерия перегибается через ребро, проходит под ключицей и попадает в подмышечную впадину, где уже становится подкрыльцовой. Затем, после прохождения подмышечной впадины, она выходит на плечо. Название этого участка – плечевая артерия. В районе локтевого сустава она расходится на лучевую и локтевую артерии.

Катетеризация подключичной вены. Пункция

Как уже было сказано выше, на шее подключичная вена (и артерия тоже) лежат на поверхности. Именно это место и используют для взятия пункции, ввода катетера. Чем обоснован выбор именно этой части сосуда? Существует несколько критериев данного выбора, это:

  • Анатомическая доступность.
  • Стабильность положения и диаметр просвета.
  • Достаточный или значительный размер (диаметр).
  • Скорость кровотока превышает скорость движения крови в венах конечностей.

    Исходя из данных, изложенных выше, поставленный в вену катетер почти не будет касаться стенок артерии. Медицинские препараты, которые вводятся через него, будут быстро достигать правого предсердия и желудочка, они способствуют активному влиянию на гемодинамику. Вводимые в подключичную вену лекарственные препараты очень быстро смешиваются с кровью, при этом не раздражая внутренности артерии. В ряде случаев существуют противопоказания для пункций и ввода катетера.

    Левая и правая подключичная артерия

    Данный сосуд — это парный орган, как уже было сказано выше: правая подключичная артерия и левая. Первая является конечной ветвью плечеголовного ствола, что касается левой, то она выходит из дуги аорты. Кроме того, последняя примерно на 4 см длиннее первой. Правая подключичная артерия поставляет кровь некоторым отделам правой руки, снабжает ею голову и грудную клетку. Левая подключичная артерия переносит жидкость, несущую важные вещества для жизнеобеспечения, в левую руку.

    Основные отделы подключичной артерии

    Левая и правая подключичная артерия делятся чисто условно на три основных отдела, или участка:

  • От места образования подключичной артерии до входа в межлестничный промежуток.
  • Отдел, который ограничивается именно межлестничным промежутком.
  • На выходе от межлестничного промежутка до подмышечной ямы.
  • Ветви первого отдела подключичной артерии

    Эта часть статьи немного расскажет о том, как выглядят подключичная артерия и ее ветви, то есть на какие части разветвляется данный сосуд. Из первого его отдела (места между входом в межлестничный промежуток и началом артерии) отходят несколько ветвей, вот основные из них:

  • Позвоночная артерия, парная. Она проходит через поперечный отросток шестого шейного позвонка. Далее она поднимается верх и попадает в полость черепа через затылок, то есть через его отверстие. Затем она соединяется с такой же артерией другой стороны, образуя тем самым базилярную артерию. В чем заключается функция позвоночной артерии? Этот сосуд снабжает кровью спинной мозг, твердые затылочные доли головного мозга и мышцы.
  • Внутренняя грудная артерия начинается на нижней части подключичной артерии. Канал снабжает кровью щитовидную железу, диафрагму, бронхи, грудину и др.
  • Щитошейный ствол. Он берет свое начало вблизи внутреннего края лестничной мышцы, достигает в длину около 1-2 см. Щитошейный ствол делится на ветви, которые снабжают кровью мышцы лопатки и шеи, а также гортань.
  • Разветвления второго и третьего отдела подключичной артерии

    Второй отдел подключичной артерии, ограниченный межлестничным промежутком, имеет всего одну ветвь, называется она реберно-шейным стволом. Он начинается на задней части подключичной артерии и делится на несколько ветвей:

  • Наивысшую межреберную артерию (от этой артерии отходят задние ветви, ведущие кровь к мышцам спины).
  • Спинномозговые сосуды.
  • Глубокую шейную артерию.

    Третий отдел подключичной артерии также имеет одно разветвление – это поперечная артерия шеи. Она пронизывает плечевое сретение и подразделяется на:

  • Поверхностную артерию, которая снабжает кровью спинные мышцы.
  • Дорсальную артерию лопатки. Она опускается до широкой мышцы спины, питает ее и находящиеся рядом мелкие мышцы.
  • Глубокую ветвь подключичной артерии.
  • Здесь достаточно подробно описаны такие понятия, как подключичная артерия и ее ветви, дополнительную информацию можно почерпнуть из медицинской литературы.

    Возможные заболевания подключичной артерии

    Основное заболевание, которое поражает подключичную артерию и ее ответвления – это сужение просвета сосудов, иными словами, стеноз. В основном причиной появления данного недуга является атеросклероз подключичной артерии (отложение липидов на стенках сосудов) или тромбоз. Это заболевание чаще всего бывает приобретенным, но есть случаи и врожденного. Факторами риска возникновения атеросклероза подключичной артерии являются:

  • Артериальная гипертензия.
  • Курение.
  • Лишний вес, ожирение.
  • Сахарный диабет и некоторые другие заболевания.
  • Самая распространенная причина стеноза подключичной артерии – это нарушение обмена веществ в организме человека, новообразования и воспалительные процессы. Сильно выраженный стеноз приводит к снижению кровотока к жизненно важным органам человека, появляется дефицит кислорода и питательных веществ в тканях. Кроме того, стеноз может вызвать ишемическую болезнь, в частности инсульт.

    Синдром подключичной артерии

    Недостаточный кровоток может быть обусловлен не только препятствием току крови из-за окклюзионно–стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным «обкрадыванием». Этот синдром подключичной артерии, или стил-синдром, развивается в случае поражения стенозом или окклюзии в первом отделе данного сосуда. Проще говоря, кровь в подключичный канал поступает не из аорты, а из позвоночной артерии, что может привести к ишемии головного мозга. Максимальные проявления этого заболевания вызывают физические нагрузки на верхнюю конечность.

  • Головокружения.
  • Предобморочные состояния.
  • Ухудшение зрения.
  • Мышечная слабость на стороне поражения.
  • Ослабление или полное отсутствие пульса на стороне поражения.
  • Более подробно о стенозе подключичной артерии

    Отложения на стенках сосудов, ведущих к сужению последних, имеют липидную основу, то есть по сути это производные холестерина. Данные отложения могут сузить просвет сосуда до 80%, иногда даже полностью закупорить его. Кроме вышеперечисленных факторов, вызывающих стеноз подключичной артерии, существуют и другие, такие как:

  • Облучение.
  • Артериит.
  • Компрессионные синдромы.
  • Различные поражения, например фиброзно-мышечная дисплазия и др.
  • Очень часто у людей, страдающих стенозом подключичной артерии, поражаются и остальные сосуды. Это могут быть и коронарные каналы, то есть сердечные, и каротидные – артерии нижних конечностей. В основном при такой патологии, как сужение просвета сосудов, поражается левая подключичная артерия. По статистике это бывает в несколько раз чаще, чем с правой.
    Симптомы проявления стеноза:

  • Слабость в мышцах.
  • Чувство усталости.
  • Боль в верхних конечностях.
  • Некроз пальцев рук.
  • Кровотечение в области ногтей.
  • Кроме того, могут проявляться симптомы неврологического характера, то есть происходит «обкрадывание»: кровь перенаправляется из нормальных сосудов в зону поражения. Симптомы неврологических заболеваний:

  • Нарушение зрения.
  • Потеря сознания.
  • Нарушение речи.
  • Потеря равновесия.
  • Головокружение.
  • Потеря чувствительности в области лица.
  • Как лечить стеноз подключичной артерии?

    Лечение стеноза может быть медикаментозным, хирургическим и интервенционным. Основные методы терапии – это рентгеноэндоваскулярное стентирование подключичной артерии и сонно-подключичное шунтирование. Последний способ рекомендуется людям с гиперстеническим телосложением, у которых достаточно трудно выделить первый отдел артерии. Также данный метод лечения рекомендован при стенозе во втором отделе подключичной артерии.

    Стентирование подключичной артерии

    Стентирование – это лечение подключичной артерии через маленький надрез на коже, длиной 2-3 мм, делается он посредством пункционного отверстия. Данный метод терапии обладает рядом преимуществ перед хирургическим вмешательством, так как наносит меньше травм и неприятных ощущений. Кроме того, это самые щадящий и органосохраняющий способ лечения, при котором подключичная артерия сохраняется в своем первоначальном виде, что очень важно для больного.

    Процедура стентирования практически безболезненна и проходит под местным наркозом. Данная операция позволяет увеличить просвет сосудов с применением специальных катетеров и стентов в виде баллонов. Последний – это цилиндрический эндопротез, вырезанный лазером из цельной металлической трубки. Данное приспособление крепится на специальный баллонный катетер и в сжатом состоянии продвигается в подключичной артерии. Когда стент достигает зоны сужения сосуда, выполняются некоторые контрольные процедуры, связанные с правильным его расположением. После этого приспособление раскрывается под высоким давлением. Если стент недостаточно открылся, то выполняется ангиопластика стентированного участка специальным катетером с баллончиком на конце для оптимального достижения результата. На сегодняшний день существует возможность выполнения данной операции бесплатно, сделать ее можно, получив федеральную квоту. Пациента с подобным заболеванием обязательно должен проконсультировать лечащий врач.

    Возможные риски при стентировании

    Процедура стентирования подключичной артерии длится примерно около 2-х часов. Данная операция проводится в отделении сердечной катетеризации. После стентирования при необходимости принимаются обезболивающие препараты, так как в месте, где подключичная артерия и ткани были надрезаны, могут проявляться болезненные ощущения. Осложнения после данной процедуры очень редки, так как пациент перед ней проходит тщательную подготовку и наблюдение. Но все-таки некоторые неприятные последствия могут возникнуть, это:

  • Аллергия на принимаемые лекарства.
  • Реакция на анестетики.
  • Небольшие кровотечения в месте надреза.
  • Температура.
  • Головная боль.
  • Инфекция.
  • Воздушная эмболия.
  • Повреждение стенки артерии или аорты.
  • Тромбоз подключичной артерии.
  • Миграция стента.
  • Неврологические осложнения и др.
  • Интервенционное лечение стеноза подключичной артерии методом баллонной ангиопластики и стентирования – это современные малоинвазивные и эффективные методы терапии. Они имеют очень короткие сроки послеоперационного периода и госпитализации.

    http://fb.ru/article/181756/podklyuchichnaya-arteriya-sindrom-podklyuchichnoy-arterii

    Окклюзия подключичной артерии: почему возникает и как лечить

    Окклюзия подключичной артерии – это состояние, характеризующееся полным закупориванием просвета этой артерии и сопровождающееся недостаточным кровоснабжением тканей головного мозга и рук. Такое поражение сосуда приводит к возникновению головокружений, болей и уменьшению мышечной силы в руках, нарушений слуха, зрения, глотания и речи.
    Кардиологи и сосудистые хирурги не так часто выявляют эту патологию. По данным статистики, среди всех окклюзий крупных артериальных сосудов закупоривание подключичной артерии происходит не так часто. В отличие от окклюзий сонных артерий, которые наблюдаются почти в 57% случаев, закупоривание I сегмента подключичной артерии происходит у 3-20% пациентов (при этом у 17% они сочетаются с поражениями II сегмента подключичной артерии или позвоночной артерии), а двухсторонняя окклюзия этой артерии выявляется только у 2% больных. Поражение II и III сегментов подключичной артерии обнаруживается еще реже. По данным статистики, окклюзия левой подключичной артерии происходит в 3 раза чаще.
    В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методами диагностики и лечения, прогнозами и способами профилактики окклюзии подключичной артерии. Эта информация поможет вам заметить первые тревожные симптомы этого состояния, и вы сможете своевременно обратиться к врачу для лечения данной сосудистой патологии.
    Окклюзию подключичной артерии могут провоцировать следующие состояния и заболевания:

    • облитерирующий атеросклероз;
    • болезнь Такаясу;
    • облитерирующий эндартериит;
    • новообразования и рубцовые изменения средостения;
    • посттравматические или постэмболические облитерации;
    • осложнения оперативных вмешательств;
    • травмы грудной клетки;
    • переломы ключицы или I ребра, сопровождающиеся образованием избыточной костной мозоли;
    • остеохондроз и патологии шейного и шейно-грудного отдела позвоночного столба;
    • врожденные пороки развития дуги и ветвей аорты.

    В большинстве случаев закупоривание подключичной артерии провоцируется облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом или болезнью Такаясу. При этих недугах в просвете артериального сосуда появляются атеросклеротические бляшки и/или тромбы, которые со временем зарастают соединительной тканью и кальцинируются. В результате окклюзии сосуда необходимый объем крови прекращает поступать в кровоснабжаемые ветвью подключичной артерии участки, и их ткани начинают страдать от ишемии. В первую очередь от недостаточности кровоснабжения страдает головной мозг.

    Окклюзия I сегмента подключичной артерии

    При закупоривании I сегмента подключичной артерии появляется клиническая картина одного или нескольких синдромов:

    • вертебробазилярная недостаточность;
    • ишемия руки;
    • дистальная дигитальная эмболия;
    • коронарно-маммарно-подключичное обкрадывание.

    Синдром вертебробазилярной недостаточности наблюдается у 66% пациентов. Больной предъявляет следующие жалобы:

    • головокружение;
    • головные боли;
    • шаткость в положении стоя и сидя или во время ходьбы;
    • тугоухость (от незначительного снижения слуха до полной глухоты);
    • нистагм;
    • зрительные нарушения.

    Ишемия тканей головного мозга и вероятность тромбозов его сосудов может приводить к такому осложнению окклюзии подключичной артерии как ишемический инсульт.
    Синдром ишемии руки присутствует примерно у 55% больных. В его течении выделяется четыре основные стадии:

    • компенсации (I) – больной ощущает повышенную восприимчивость руки к холоду, парестезии или онемение;
    • частичной компенсации (II) – ишемия дает о себе знать при нагрузках, больной ощущает боли, онемение, мышечную слабость в руках, похолодание в области пальцев, кисти и предплечья, периодически могут возникать признаки вертебробазилярной недостаточности;
    • декомпенсации (III) – ишемия тканей дает о себе знать в состоянии покоя, больной постоянно ощущает похолодание и онемение, мышцы становятся гипотрофированными, мышечная сила снижается, а пальцы утрачивают способность совершать сложные и тонкие движения;
    • стадия язвенно-некротических поражений мягких тканей руки (IV) – кожные покровы верхних конечностей становятся синюшными, на них возникают трещины, трофические изъязвления с некротическими тканями, фаланги пальцев отекают, и может развиваться их гангрена.

    Как правило, при окклюзии подключичной артерии возникает только I или II стадия, а III и IV наблюдается только у 6-8% пациентов. Это объясняется тем фактом, что в верхней конечности может хорошо развиваться коллатеральное (обходное) кровообращение, и ишемия руки компенсируется.
    Синдром дистальной дигитальной эмболии наблюдается только у 3-5% больных с окклюзией атеросклеротического происхождения. Он выражается в следующих симптомах ишемии пальцев рук:

    • побледнение кожи;
    • зябкость и похолодание пальцев;
    • изменение чувствительности.

    При тяжелом течении развивается гангрена пальцев.
    Синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания развивается примерно у 0,5% пациентов, перенесших в прошлом такую кардиохирургическую операцию как маммарокоронарное шунтирование. В таких случаях существенно нарушающее гемодинамику сужение или окклюзия подключичной артерии может приводить к недостаточному поступлению крови к мышце сердца и развитию инфаркта.

    Окклюзия других сегментов

    При окклюзии других отделов артерии присутствуют такие симптомы:

    • предобморочные состояния и обмороки;
    • нарушения речи и глотания;
    • периодически возникающая боль в области затылка;
    • парезы;
    • слабость глазодвигательных мышц.

    Диагностика

    Заподозрить наличие окклюзии просвета подключичной артерии врач может по следующим данным осмотра больного:

    • разница в показателях артериального давления, измеренного на разных руках, до 40 мм рт. ст.;
    • на стороне поражения ослаблен или не прощупывается пульс на лучевой артерии;
    • при аускультации выявляется систолический шум в надключичной области.

    Для подтверждения диагноза больному назначаются следующие виды обследований:

    • ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий рук;
    • периферическая артериография.

    Золотым стандартом при обследовании пациентов с окклюзией подключичной артерии является периферическая артериография. Этот рентгенологический метод с применением контрастирования помогает с точностью определить уровень и протяженность закупоривания, выявляет ретроградный кровоток по позвоночным артериям, наличие аневризм и многие другие детали патологии.
    При необходимости могут назначаться дополнительные диагностические методики:

    • рентгенография шейного отдела позвоночного столба;
    • рентгенография ребер;
    • термография;
    • сфигмография;
    • реовазография;
    • магнитно-резонансная ангиография сосудов рук;
    • мультиспиральная КТ-ангиография;
    • периферическая КТ-артериография.

    Консервативная терапия при окклюзии подключичной артерии оказывается малоэффективной, и при выраженных признаках закупоривания этого сосуда больным рекомендуется хирургическое лечение, направленное на восстановление его проходимости. Показаниями для выполнения вмешательства являются выраженные симптомы:

    • подключично-позвоночного обкрадывания;
    • вертебробразилярной недостаточности;
    • ишемии рук.

    Для устранения окклюзии могут выполняться такие виды ангиохирургической коррекции:

  • Эндоваскулярные операции (стентирование, дилатация, ультразвуковая или лазерная реканализация с последующей ангиопластикой и стентированием). Эти вмешательства являются малоинвазивными и проводятся под местной анестезией. Во время операции в просвет артерии вводится катетер, который доставляется в ее пораженный сегмент. После этого сосудистый хирург может провести установку стента. При невозможности прохождения зоны закупоривания мягким катетером применяется ультразвуковая или лазерная реканализация, после которой выполняется установка стента или ангиопластика.
  • Шунтирование (аорто-подключичное, сонно-подкрыльцовое, сонно-подключичное, перекрестное подключично-подключичное). Суть таких сосудистых операций заключается в создании дополнительных каналов кровотока, обходящих пораженный участок. Такие шунты создаются при помощи сосудистых протезов. Шунтирующие операции оказываются эффективными на любых стадиях окклюзии.
  • Пластические операции (резекция с последующим протезированием, эндартерэктомия, имплантация подключичной артерии в общую сонную). Цель этих видов сосудистых вмешательств направлена на выполнение новых путей доставки крови при помощи подключения закупоренного сосуда к сонной артерии. В некоторых случаях часть пораженного сосуда удаляется и заменяется выполненным из синтетических материалов протезом.
  • У каждой из вышеупомянутых методик сосудистых операций есть свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Именно поэтому план хирургического лечения составляется только после оценки всех данных диагностических исследований и учета сопутствующих заболеваний пациента.

    Возможные осложнения хирургического лечения

    Сложное анатомическое строение шеи и крайняя восприимчивость головного мозга к недостаточному кровоснабжению приводят к тому, что ангиохирургическое лечение окклюзии подключичной артерии может приводить к возникновению следующих осложнений во время или после операции:

    • инсульт;
    • отек мозга;
    • нарушение глотания;
    • лимфорея;
    • плексит;
    • пневмоторакс;
    • парез купола диафрагмы;
    • повреждение симпатического ствола, приводящее к синдрому Горнера;
    • кровотечение.

    Исход окклюзии подключичной артерии во многом зависит от своевременности ангиохирургического лечения, характера и протяженности закупоривания сосуда. При раннем проведении операции и удовлетворительном состоянии артериальной стенки восстановление кровотока достигается в 96-97% случаев.

    Профилактика

    Меры, позволяющие предотвратить развитие окклюзии подключичной артерии, направлены на предупреждение заболеваний, вызывающих эту патологию. Они заключаются в отказе от курения и других вредных привычек, правильном питании (особенно в исключении жареных и жирных блюд), регулярном контроле показателей артериального давления и профилактике стрессов и травмоопасных ситуаций.
    Окклюзия подключичной артерии сопровождается полным закупориванием просвета этого кровеносного сосуда и недостаточным кровоснабжением головного мозга и верхних конечностей. Эта патология может приводить к существенному ухудшению работоспособности, наступлению инсульта и инвалидизации. При выраженных признаках окклюзии этой артерии больному показано хирургическое лечение, направленное на восстановление ее проходимости.

    http://doctor-cardiologist.ru/okklyuziya-podklyuchichnoj-arterii-pochemu-voznikaet-i-kak-lechit

    Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе

    Закупорке плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), а также начального участка подключичной артерии (a. subclavia) предшествуют специфические гемодинамические изменения. Развитие коллатерального кровообращения в случаях закупорки артериальных стволов является общеизвестным компенсаторным механизмом.
    Организм человека приспосабливается к возникшим изменениям гемодинамики, и кровоснабжение дистальных по отношению к выключенным участкам происходит окольными путями. Коллатеральный кровоток формируется при значительном увеличении и расширении просвета уже имеющихся сосудистых связей.
    При закупорке плечеголовного ствола или подключичной артерии на участке до отхождения позвоночной артерии возникает ретроградное кровообращение позади места закупорки, через позвоночную, а также через правую сонную артерию. Таким образом, при этой ситуации только что названные сосуды не улучшают кровоснабжение мозга, а как раз наоборот, «обкрадывают» его. Возникает синдром «обкрадывания» (Conform). При функциональной нагрузке на верхние конечности повышается их потребность в притоке крови, повышается отток по функционирующим как коллатерали артериям верхних конечностей, позвоночным артериям и правой сонной артерии, что еще больше обедняет кровоснабжение головного мозга и усугубляет ишемические симптомы.
    Для возникновения феномена «обкрадывания» существует много причин. Среди наиболее частых, а также более важных в клиническом отношении известны следующие:

    а) «обкрадывание» со стороны левой позвоночной артерии при закупорке левой подключичной артерии;
    б) общее «обкрадывание» правой сонной артерии и позвоночных артерий при закупорке плечеголовного ствола; часть оттянутой позвоночными артериями крови может вернуться через правую сонную артерию обратно к веществу головного мозга («феномен каротидного возврата»);

    в) «обкрадывание» правой позвоночной артерии при закупорке правой подключичной артерии.
    Подключичная артерия при прилежащей к ней закупорке характеризуется симптомом «обкрадывания», идущим в двух направлениях и дающим комбинированное расстройство кровообщения головного мозга и верхней конечности. Этот феномен интересен тем, что оттягивание крови («обкрадывание») через позвоночную артерию сопровождается более тяжелыми симптомами, чем при закупорке этой артерии.

    Показаниями для операции при синдроме «обкрадывания» в первую очередь являются симптомы со стороны центральной нервной системы. Кровоснабжение верхних конечностей в большинстве случаев имеет достаточно времени для компенсации при медленном прогрессировании окклюзионного процесса за счет хорошего развития коллатеральной сети.
    Операции по реканализации подключичной артерии показаны в том случае, если

    а) имеют место выраженные симптомы нарушений со стороны центральной нервной системы;
    б) развиваются ишемические симптомы со стороны верхней конечности при выполнении даже небольшой работы;

    в) имеется комбинация симптомов со стороны центральной нервной системы и верхней конечности.

    У более пожилых больных при плохом общем состоянии для уменьшения наступающих расстройств мозгового кровообращения может быть произведена простая перевязка нарушающей кровообращение позвоночной артерии.

    Выделение левой подключичной артерии

    Средняя часть подключичной артерии может быть выделена с обеих сторон из надключичного доступа. Этот доступ удобен для наложения обходного шунта. Производить эндартерэктомию из него очень сложно. Кроме этого, при необходимости из этого доступа нельзя расширить операционное поле.
    Разрез проводят на поперечный палец выше и параллельно ключице, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Лопатка больного отводится кверху, что создает, благодаря поднятию ключицы, более удобный подход к подключичной артерии. Под платизмой, в нижнем краю раны между лигатурами пересекается впадающая в подключичную вену наружная яремная вена. Выделение в жировой клетчатке, богатой мелкими сосудами и нервами, довольно затруднено. Лопаточно-подъязычная мышца отводится кверху и кнаружи, после чего можно ориентироваться в глубже лежащих тканях. Пальпируя, определяют место прикрепления передней лестничной мышцы и первое ребро, находят плечевое сплетение. В треугольнике, сторонами которого являются названные анатомические образования, между подключичной веной и плечевым сплетением проходит подключичная артерия. Если есть в этом необходимость, то пересекается ключица, что позволяет несколько расширить доступ.
    Расположенная к периферии часть подключичной артерии может быть достигнута из подключичного доступа. Для этой части артерии подключичный доступ более целесообразен, чем надключичный. При подключичном доступе щадится большое число тонких нервных ветвей, которые нередко случайно повреждаются, в связи с чем возникают весьма неприятные послеоперационные осложнения.
    После рассечения кожи и подкожной клетчатки легко разъединяется вдоль своих волокон большая грудная мышца. После разъединения и малой грудной мышцы можно без особых трудностей найти в жировой клетчатке сосудисто-нервный пучок. Его выделение облегчается поднятием и отведением плеча кверху и кпереди.
    Начальную часть (устье) подключичной артерии на левой стороне легче всего достичь через передне-боковую торакотомию в 1 II—IV межреберном пространстве. Для хорошего разведения торакотомической раны под грудную клетку лежащего на правой половине тела больного подводится валик, а верхняя часть операционного стола приподнимается. Следует производить большой разрез, так как из малого разреза в «глубоком колодце» операционной раны будет трудно разобраться и действовать. Ориентироваться в грудной полости для нахождения необходимого сосуда нетрудно. Последней крупной ветвью дуги аорты является левая подключичная артерия. Ее берут на держалку после рассечения медиастинальной плевры и адвентиции. Этим приемом предохраняют от возможного повреждения хорошо видимого ствола блуждающего нерва и его задней ветви, возвратного нерва.

    Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии

    Из срединной стернотомии выделяется восходящая часть аорты. Ее идущей кверху, направо и кпереди ветвью является плечеголовной ствол.
    Доступ к этому сосуду пересекает одно единственное образование, находящееся в рыхлой жировой клетчатке (остатки вилочковой железы), — проходящая здесь левая плечеголовная (безымянная) вена. Эта вена должна быть выделена, по возможности, атравматично, на широком протяжении. Ее берут на резиновую держалку и легко отводят в сторону. Плечеголовной ствол находят по его ветвлению на правые сонную и подключичную артерии. Во время выделения подключичной артерии необходимо помнить о проходящем здесь близко блуждающем нерве, идущей обратно сзади сосуда ветви возвратного нерва.
    Если доступ предполагается продолжить на сонную или подключичную артерии, то разрез продляют по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в поперечном направлении над ключицей.

    Выделение позвоночной артерии

    Разрез производится параллельно ключице и над ней так же, как при доступе к средней части подключичной артерии. Затем между лигатурами пересекается наружная яремная вена. При необходимости может быть надсечена грудино-ключично-сосцевидная мышца. После этого разыскивается медиальный край передней лестничной мышцы, вдоль которого позвоночная артерия поднимается кверху. При левостороннем доступе надо следить за тем, чтобы не повредить грудной проток. Кроме этого, следует быть также внимательным в отношении проходящего вдоль передней лестничной мышцы диафрагмального нерва. В расположенном рядом сегменте подключичной артерии располагаются устья позвоночной артерии, шейно-щитовидного ствола и внутренней грудной артерии.
    Позвоночная артерия проходит в направлении поперечного отростка 6 шейного позвонка, конвергируя медиально, кзади и кверху. На этом участке у нее нет ветвей!

    Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии

    Стенозы или окклюзии подключичной артерии и плечеголовного ствола, как правило, локализуются на коротком протяжении начального (центрального) сегмента этих сосудов.
    В первую очередь пытаются произвести эндартерэктомию. Для этой цели из левосторонней передне-боковой торакотомии подходят, по описанному выше способу, к этим сосудам, выделяют их и берут на турникет. Устье этих сосудов в области аорты выделяется вместе с соответствующим участком дуги аорты, чтобы можно было произвести отжатие небольшого участка стенки аорты. Одновременно выбирают нужный сосудистый зажим и накладывают его провизорно. Первые ветвц подключичной артерии, внутренняя грудная артерия, щитовидно-шейный ствои позвоночная артерия выделяются и берутся на турникет.
    После наложения пристеночного зажима на дугу аорты в области устья оперируемого сосуда производят артериотомию, переходящую немного на стенку аорты. В необходимом для этого слое производят эндартерэктомию и при показаниях фиксируют отслоившуюся дистальную часть ин-тимы. Артериотомическое отверстие закрывается по возможности непрерывным швом, и только в случае возможного сужения просвета сосуда применяется пластика синтетической заплатой. Важным моментом является удаление всего воздуха из реканализированного сосуда, так как попадание пузырьков воздуха через позвоночную артерию может вызвать эмболию сосудов головного мозга. Поэтому снятие зажимов с позвоночной артерии производится в последнюю очередь, после того, как в течение 2—3 минут восстановлено кровообращение в сосудах верхней конечности. В тех случаях, когда эндартерэктомия не может быть произведена, из того же доступа накладывают шунт между аортой и подключичной артерией. Протез вшивают на границе между дугой аорты и нисходящей ее частью.
    В литературе хирургии сосудов неоднократно описывается шунт между сонной и подключичной артерией, однако мы не рекомендуем эту операцию. Оперативное вмешательство заключается в наложении шунта между общей сонной артерией и подключичной артерией из небольшого надключичного доступа. Эта операция при неуспешном результате приводит к разрушению обоих названных сосудов, ведет к тяжелым нарушениям в связи с расстройством кровотока сонной артерии.

    Оперативные вмешательства на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии

    Трудности и возможные осложнения при этом вмешательстве на плечеголовном стволе и правой подключичной артерии связаны с тем, что от пле-чеголовного ствола отходит общая сонная артерия. В ряде случаев при операциях для поддержания кровообращения в сонной артерии необходимо применять шунт, вводимый в просвет сосуда. Доступ при операции в этой области осуществляется из срединной стернотомии.
    В связи с возможной различной локализацией окклюзии или стеноза возможны следующие методы вмешательства.
    1. При окклюзии плечеголовного ствола этот сосуд выключается наложением зажима, кровоснабжение сонной артерии обеспечивается обратным кровотоком из подключичной артерии. Ход операции таков: продольная артериотомия, эндартерэктомия, закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом, удаление воздуха из просвета сосуда. Это особо важное мероприятие, направленное на предупреждение возникновения эмболии, обеспечивается последовательным снятием зажимов и постепенным включением ветвей в кровообращение. Последними, через 1-2 мин, включаются сонная и позвоночная артерии.
    2. При окклюзии начального участка подключичной артерии с переходом атеросклеротического тромба и на плечеголовной ствол производят следующее вмешательство. Пережимают плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии. Производят артериотомию, распространяющуюся на плечеголовной ствол и подключичную артерию. Затем накладывают шунт в просвет плечеголовного ствола и из него — в общую сонную артерию. После введения шунта можно спокойно, не опасаясь гипоксии головного мозга, произвести эндартерэктомию. Закрытие артериотомического отверстия производят по описанной выше методике.
    3. Закрытие начального отдела подключичной артерии может быть в значительной мере осложнено сужением устья сонной артерии атеросклеротической бляшкой. При этом двойном поражении сосудов производится Y-образная артериотомия через устья сонной и подключичной артерий и частично захватывающая плечеголовной ствол. Так как обычно протяженность закупорки небольшая, то под защитой шунта, введенного в просвет сосуда, производят эндартерэктомию на подключичной артерии. На артериотомическое отверстие в конце операции накладывают заплату, что позволяет избежать сужения просвета этих сосудов.
    4. Когда имеется окклюзия одной лишь подключичной артерии, операция значительно проще, так как нет необходимости вводить в просвет сосуда шунт. Если доступ к сосуду затруднен, то надсекается, край грудино-ключично-сосцевидной и грудино-щитовидной мышц. После этого по всем правилам производится эндартерэктомия.
    Если эндартерэктомия неосуществима, накладывается обходной шунт. При закрытии плечеголовного ствола или подключичной артерии накладывают аорто-подключичный шунт. Для этой цели стенка восходящей части аорты отжимается, и накладывается анастомоз из синтетического протеза по типу «конец в бок».
    Затем накладывают анастомоз на периферическую часть подключичной артерии. Для этой цели производят разрез под ключицей, выделяют периферическую часть подключичной артерии, пальцем делают туннель для трансплантата за ключицей. Второй анастомоз с подключичной артерией накладывают по типу «конец в бок».

    http://www.hospsurg.ru/content/view/814/

    Окклюзия подключичной артерии

    Окклюзия подключичной артерии – состояние, характеризующееся полным перекрытием просвета подключичной артерии.

    Окклюзия подключичной артерии может левосторонней, правосторонней и двусторонней.
    Данное заболевание бывает:

    • врожденным – формируется в результате врожденных аномалий;
    • приобретенным – развивается в течение жизни.

    Во время окклюзии сосуда развивается ишемия, которая имеет следующие стадии:

    • Первая – этап полной компенсации;
    • Вторая – частичная компенсация;
    • Третья – декомпенсации;
    • Четвертая – формирование язвенно-некротических нарушений верхних конечностей.

    Специалисты выделяют следующие причины, приводящие к возникновению недуга:

    • Облитерирующий атеросклероз – формирование атеросклеротических бляшек, что приводит к кальцинозу стенок сосуда.
    • Облитерирующий эндартериит – воспаление стенки артерии, приводящее к развитию гиперпластических процессов.
    • Неспецифический аортоартериит или болезнь Такаясу.
    • Посттравматические и постэмболические облитерации.
    • Опухоли и рубцы средостения, шейный остеохондроз, нарушения шейно-грудного отдела позвоночника, травмы грудной клетки и шеи, перелом I ребра и ключицы с формированием избыточной костной мозоли.
    • Врожденные аномалии дуги аорты, а также ее ветвей.

    Основная роль, среди развивающихся нарушений принадлежит ишемии тканей, которые снабжаются кровью с подключичного сосуда.
    Симптомы первой стадии недостаточности кровоснабжения:

    • повышается чувствительность к холоду;
    • появляется чувство зябкости и онемения;
    • парестезия;
    • формируются вазомоторными реакциями.

    Симптомы второй стадии недостаточности кровоснабжения:

    • слабость;
    • появляются болевые ощущения;
    • онемение;
    • кисти, пальцы и мышцы предплечья становятся холодными.

    Симптомы третьей стадии недостаточности кровоснабжения:

    • постоянное похолодание и онемением рук;
    • гипотрофия мышц;
    • уменьшение мышечной силы;
    • невозможность выполнять тонкие и точные движения пальцами рук.

    Симптомы четвертой стадии недостаточности кровоснабжения:

    • синюшность и отечность фаланг;
    • развиваются трещины и трофические язвы, которые переходят в некрозы и гангрены фалангов.

    Тромбоз и ишемия головного мозга способствуют быстрому развитию болезни. В результате может возникнуть острый ишемический инсульт.
    Симптомы закрытия просвета первого сегмента:

    • головокружение, частые головные боли;
    • вестибулярная атаксия и тугоухость;
    • зрительные нарушения;
    • ишемия верхних конечностей;
    • синдром коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

    Симптомы, которые характерны для любого вида патологии:

    • потеря сознания;
    • парезы;
    • нарушения глотания и речи;
    • слабость глазодвигательной мускулатуры;
    • рецидивирующая боль в затылке.

    Диагностика

    Для начала проводится физикальное обследование. Для этого нужно записаться на прием к кардиологу. При нарушениях со стороны зрения необходима консультация офтальмолога. Для подтверждения диагноза врач назначает следующие:

    • ультразвуковую допплерографию;
    • дуплексное сканирование всех сосудов верхней конечности;
    • периферическую артериографию;
    • рентгеноконтрастную ангиографию;
    • реовазографию;
    • термографию;
    • сфигмографию;
    • магнитно-резонансную ангиографию;
    • периферическую КТ-артериографию;
    • МСКТ-ангиографию.

    Окклюзия подключичной артерии лечится только хирургическим путем. Реконструктивные вмешательства бывают:

    • пластическими;
    • шунтирующими;
    • эндоваскулярными.

    Профилактика

    Профилактические мероприятия направлены на предупреждение болезней, которые провоцируют возникновение недуга.

    http://medbooking.com/illness/okklyuzija-podklyuchichnoj-arterii

    Окклюзия подключичной артерии

    Окклюзия подключичной артерии – нарушение проходимости подключичной артерии, приводящее к ишемии верхних конечнос­тей и головного мозга. Окклюзия подключичной артерии клинически проявляется мышечной слабостью и болью в руке при физической нагрузке, головокружением, нарушениями речи, зрения и глотания. Окклюзия подключичной артерии диагностируется посредством УЗДГ сосудов, реовазографии, термографии верхних конечностей, артериографии. При окклюзии подключичной артерии может выполняться тромбэндартерэктомия, сонно-подключичное шунтирование, имплантация подключичной артерии в сонную, ангиопластика или стентирование.

    Окклюзия подключичной артерии

    Окклюзия подключичной артерии — полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.
    Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).
    Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

    Причины окклюзии подключичной артерии

    Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.
    Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки. В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и стеноз просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза. В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Дополнительными факторами риска атеросклероза служат курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболева­ния.
    Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.
    Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. Неспецифический аортоартериит наиболее часто приводит к окклюзии дистальных (второго-третьего) сегментов подключичных артерий.
    Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий ду­ги аорты и ее ветвей.
    В патогенезе расстройств, возникающих при окклюзии подключичной артерии, основная роль принадлежит ишемии тканей, кровоснабжаемых пораженной ветвью. Так, при окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что приводит к обеднению кровоснабжения мозга. Данный феномен, особенно проявляющийся при физической нагрузке, носит название стил-синдрома или «синдрома подключичного обкрадывания».
    Быстрое развитие окклюзии подключичной артерии, связанное с присоеди­нившимся тромбозом, приводит к ишемии головного мозга — острому ишемическому ин­сульту.

    Симптомы окклюзии подключичной артерии

    Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебробазилярной недостаточностью, ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.
    Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.
    Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

    • I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
    • II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии — слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
    • III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
    • IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

    Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.
    Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.
    У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

    Диагностика окклюзии подключичной артерии

    Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях >20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а >40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.
    УЗДГ или дуплексное сканирование сосудов верхней конечности способствует выявлению окклюзию подключичной артерии в 95% случаев. Критериями окклюзии первого сегмента подключичной артерии являются синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, наличие коллатерального кровотока в дистальном отделе подключичной артерии, наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии, положительный тест реактивной гиперемии.
    Периферическая артериография позволяет окончательно определиться с диагнозом окклюзии подключичной артерии и тактикой лечения. С помощью рентгеноконтрастной ангиографии выявляется уровень окклюзии подключичной артерии, ретроградный кровоток по позвоночным артериям, протяженность облитерации, наличие постстенотических аневризм и т. д.
    Методами дополнительной диагностики окклюзии подключичной артерии и ее причин могут служить реовазография, термография, сфигмография, МРА сосудов верхних конечностей, периферическая КТ-артериография, МСКТ-ангиография артерий верхних конечностей, рентгенография позвоночника в шейном отделе, рентгенография ребер.

    Лечение и прогноз окклюзии подключичной артерии

    Окклюзия подключичной артерии, сопровождающаяся синдромом подключично-позвоночного обкрадывания, симптомами вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности, является показанием к ангиохирургическому вмешательству.
    Реконструктивные вмешательства при окклюзии подключичной артерии делятся на:

    • пластические (эндартерэктомия, резекция с протезированием, имплантация подключичной артерии в общую сонную);
    • шунтирующие (аорто-подключичное шунтирование, сонно-подключичное шунтирование, сонно-подкрыльцовое шунтирование, перекрестное подключично-подключичное шунтирование);
    • эндоваскулярные (дилатация и стентирование подключичной артерии, лазерная или ультразвуковая реканализация подключичной артерии).

    Ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при оперативном лечении окклюзии подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдрома Горнера, плексита, пареза купола диафрагмы, дисфагии; отека мозга, пневмоторакса, лимфореи, кровотечения.
    Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

    http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/subclavian-artery-occlusion

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector