История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС

Обоснование диагноза гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Паспортная часть
1. ФИО Пол женский
3. Год рождения 1954, возраст 56 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия: заведующая регистратурой
5. Дата поступления 13.11.2010
Жалобы при поступлении
На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.
Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.
Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.
Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.
Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.
Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.
В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6 о С.
Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Остистый отросток XI груд. позвонка
Остистый отросток XI груд. позвонка
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,
АД 160/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Правая срединно-ключичная линия
На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия
На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга
Левая срединно-ключичная линия
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Клинический анализ мочи
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N +
Билирубин связанный (прямой)
менее 5,2 ммоль/л
Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м 2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель
Значение
Норма
Единицы измерения
Средний объем эритроцитов
Средняя концентрация гемоглобина
Среднее содержание гемоглобина
Показатель анизоцитоза эритроцитов
Средний объем тромбоцита
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ
Результат
Норма
Химический анализ мочи
Клетки почечного эпителия
Клетки переходного эпителия
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.
Лекарственная терапия:
1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
Физиотерапия.
Клиническое наблюдение за больным
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
Температура 36,5 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
ЭКГ без отрицательной динамики.
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
Температура 36,8 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.
Температура 36,4 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Клинический диагноз основного заболевания
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:
1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).
2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.
3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.
4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:
1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

http://fundamed.ru/ib-s/165-istoriya-bolezni-gipertonicheskaya-bolezn-ibs-kardiologiya.html

Обоснование диагноза гипертоническая болезнь

· Обильное употребление табака (курение)
Индекс курящего человека у пациента=120 («злостный курильщик»). Табак приводит к:

  • — повреждению эндотелия, как сдедствие — нарушению работы вазодилататорных механизмов (выработка NO, простациклина, брадикинина — основное звено депрессорных систем организма) и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (эндотелин, тканевой АII и др.)
  • — активации РААС
  • · Чрезмерное потребление алкоголя приводит к:
    • — уменьшению чувствительности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны (нарушение центральной регуляции АД)
    • — повышению активности САС (симпато-адреналовой системы)

  • · Возраст (>55 лет)

С возрастом снижается функциональная активность большинства регуляторных систем, обеспечивающих оптимальный уровень АД.
Повышение активности РААС за счет выработки ангиотензина-II приводит к :

  • § Системному повышению тонуса артерий мышечного типа (увеличение ОПСС)
  • § Повышению тонуса вен=> увеличению венозного возврата=> увеличению преднагрузки на сердце=> увеличению СВ
  • § Повышению сократимости сердца=> увеличение СВ
  • § Стимуляции пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов
  • § Задержке Na и воды в организме=> повышение ОЦК

Повышение активности САС приводит к:

  • § Увеличению сократимости ЛЖ и увеличению ЧСС (повышение СВ)
  • § Повышению сосудистого тонуса (увеличению ОПСС) через стимуляцию альфа1-адренорецепторы
  • § Веноконстрикции (увеличение венозного возврата)
  • § Стимуляции через бета-адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и активации РААС

Эти патогенетические механизмы вызвали повышение АД у пациента.
Патогенез головных болей связан с напряжением мышц мягких покровов головы. Боль возникает на фоне выраженной активации САС (психоэмоциональное и физическое напряжение) и стихает в покое.
Боли в области сердца функционального характера (инструментальные исследования исключили ИБС) обусловлены процессами ремоделирования миокарда ЛЖ под действием САС и РААС и понижением порога восприятия афферентных импульсов, поступающих в ЦНС от интерорецепторов миокарда.
Головокружение и шум в голове могут быть связаны с гипоксией головного мозга вследствие поражения сосудов головного мозга (органы-мишени ГБ).
Концентрическая гипертрофия ЛЖ связана с увеличение постнагрузки на ЛЖ (увеличение ОПСС). Миокарду сложнее обеспечивать должный СВ и он компенсаторно гипертрофируется за счет гиперплазии миофибрилл. За счет того, что длина кардиомиоцитов существенно не меняется, дилатации ЛЖ не происходит.
Акцент II тона на аорте связан с повышением системного АД (за счет повышения разницы АД в аорте и ЛЖ увеличивается скорость захлопывания створок клапана аорты).
ГБ присвоена II стадия по классификации ВОЗ 1996, так как:

  • · АД >140/90
  • · Имеется поражение органов, без нарушения их функции: гипертрофия ЛЖ (по результатам ЭКГ и физикального осмотра)

Риск сердечно-сосудистых осложнений (по данным российских рекомендаций диагностики и лечения АГ 4 пересмотра) — высокий дополнительный (3) в связи с наличием 3 факторов риска (возраст, курение, злоупотребление алкоголем) и поражения органа-мишени (гипертрофии ЛЖ).
Степень артериальной гипертензии по JNC-VI 1997 — умеренная (2)
Таким образом, основной диагноз:
Гипертоническая болезнь 2 стадии. Степень АГ 2. Гипертрофия ЛЖ. Риск ССО — высокий дополнительный (3).
Язвенная болезнь желудка хронического течения. Впервые диагноз был поставлен в 1990 г. 2010 г. — резекция 2/3 желудка. На данный момент заболевание находится в стадии ремиссии, что подтверждается отсутствием соответствующей симптоматики и патологических изменений на УЗИ брюшной полости.
При отсутствии ярко выраженных факторов риска ГБ (ожирение, дислипидемия и т.д.), сопутствующих ГБ заболеваний (сахарный диабет, ИБС и т.д.) артериальная гипертензия пациента с меньшей вероятностью бы достигли такой высокой степени и быстрой прогрессии. ГБ была осложнена и обострена анемией.
Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов и, как следствие, нарушении оксигенации тканей. Сидеропенический синдром обусловлен снижением количества железа в тканях, в связи с чем нарушается работа ряда ферментов.
Анемический и сидеропенический синдром подтверждаются наличием:

  • 1. Субъективных симптомов: общая слабость, головокружения, повышенная утомляемость, шум в ушах. Патогенез данной симптоматики связан с развитием гипоксии головного мозга, ткань которого наиболее чувствительна к снижению перфузии.
  • 2. Данных осмотра: сглаженные сосочки языка, бледные и утолщенный ногтевые пластины. Следует отметить, что самый выраженный признак анемического синдрома — бледность кожных покровов и видимых слизистых не определяется в связи с естественной смуглостью пациента и, возможно, активным приемом антианемических препаратов в течение 6 дней на момент осмотра.
  • 3. Данные аускультации: Приглушенные тоны сердца и пансистолический шум на верхушке, обусловленный увеличением скорости кровотока и снижением вязкости крови.
  • 4. Данных лабораторных исследований:

Снижение количества эритроцитов, содержания гемоглобина, цветного показателя, гематокрита отражают снижение общего фонда железа в организме.
Снижение содержания витамина В12 и фолиевой кислоты отражают нарушение всасывания и метаболизма железа в организме.
Значительное снижение содержания ферритина отражают уменьшение фонда транспортного железа.
Снижение общего содержания железа на 75% от нижней границы норма является комплексным показателем анемии.
Этиология анемии. По данным анамнеза первые проявления анемического синдрома (шум в ушах, головокружение) были отмечены 3 года назад (2012-2013 г.). Следует отметить, что в 2010 г. Была произведена резекция 2/3 желудка, в связи с чем в настоящий момент анемический синдром может быть обусловлен нарушением всасывания железа (в тонкой кишке). При резекции желудка происходит выключение части двенадцатиперстной кишки и развитие энтеропатий.
Дифференциальная диагностика анемии требует более тщательного анализа лабораторных показателей.
Патогенез осложнения ГБ. Снижение содержания железа, гемоглобина и эритроцитов приводят к гипоксии и дистрофии тканей. Прежде всего, это влияет на ЦНС и миокард. Компенсаторно через периферические и центральные хеморецепторы происходит увеличение ЧСС,СВ и силы сокращения сердца. Увеличение ЧСС и увеличение ОЦК (как следствие увеличения СВ) приводят к нарастанию преднагрузки на сердце и прогрессированию гипертрофии левого желудочка. Увеличение СВ и нагрузки на сердце осложнили течение ГБ.

http://studwood.ru/1580348/meditsina/diagnoz

Гипертоническая болезнь

ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой: Нарышкина С. В.
Преподаватель: асс. Рыбась Е. Г.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III, Артериальная гипертензия 3 стадии, риск IV, кризовое течение. ИБС, Стабильная стенокардия, ФК II, ХСН II. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма, диффузный пневмосклероз.
Выполнил: студенn 422 группы
Ондар Батый Болат-оолович.
Благовещенск 2014 г.
ФИО: Сташко Роман Николаевич
Дата рождения: 16.01.1968
Место работы: ОАО Амурнефтьпродукт, оператор
Дата поступления: 24.10.2014
Направлен: Поликлиника 1
На момент поступления: Головная боль, неприятные ощущения в области сердца, повышенная утомляемость, одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель.
На момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Считает себя больным с сентября 2014 года с жалобами на одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель, головную боль. Самостоятельно не лечился. Обратился к участковому терапевту, где было выявлено высокое артериальное давление (240/120 мм рт ст ), Настоящее ухудшение связывает с переохлаждением и психо-эмоциальным перенапряжением, тогда появились головная боль, неприятные ощущения в области сердца. Был направлен в ГКБ корпус 1, в приемном отделении был консультирован лечащим врачом совместно с заведующим отделением. Госпитализирован в кардиологическое отделение для определения тактики ведения лечения.
Родился в Мурманской области, г. Североморск. Имеет средне-техническое образование. Военную службу проходил в Мурманске во внутренних войсках. В настоящее время работает ОАО Амурнефтьпродукт, оператором, стаж работы 18 лет, профессиональные вредности – пары бензина.
Аллергологический анамнез: на момент осмотра высыпания, зуд, покраснение на лекарственные препараты, пищевые продукты и на другие аллергены отсутствуют.
Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.
Перенесённые заболевания: перенёс инфекционные заболевания в детстве.
Венерические заболевания, туберкулёз, болезнь Боткина — отрицает.
Внешний осмотр: Общее состояние удовлетворительно, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела обычная. Кожный покров бледно-розовой окраски, депигментации нет. Кожа эластичная, обычной влажности, сыпей нет, послеоперационных рубцов нет.
Варикозного расширения вен нижних конечностей не обнаружено.
Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налёта.
Подкожно-жировая клетчатка выражена.
Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые): не пальпируются.
Степень развития мускулатуры умеренная, мышцы безболезненные. Видимых изменений со стороны костно-суставной системы не выявлено.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надключичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные
промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных
движений -22 в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.
При топографической перкуссии:
Границы правого лёгкого:
— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Границы левого лёгкого:
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см.
При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких — коробочный звук.
При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах — ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено.
Левожелудочковый толчок – не определяется.
Сердечное дрожание не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая граница в 4 м/р – на 0,5 см кнаружи от края грудины.
Верхняя граница – проходит по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра.
Левая граница — проходит в 5 м/р по срединоключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 6,0 см, за пределы грудины не выходит.
Тоны сердца – приглушены на верхушке, акцент второго тона над аортой.
Шумов не выявлено.
Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений –96 в одну минуту.
Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный.
Пульс регулярный, одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульс – 96 в одну минуту, ритм регулярный, дефицита пульса не выявлено.
Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» — не обнаружено.
АД – 170 и 100 мм рт. ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба чистые, влажные. Зубы
частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется
сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела, привратник не пальпируется, нижний край печени выступает из под
рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12:12:10 см. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Поясничная область визуально не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день.
Исследование эндокринная система.
Аппетит хороший, жажды не отмечает. Дермографизм красный, стойкий. Потоотделение увеличено при повышенном АД. Подкожно-жировая клетчатка развита выраженно. Вторичные половые: ожирение по типу груши, оволосение по мужскому типу. Пигментации кожи и слизистых не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется.
Исследование нервной системы.
Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована. Память хорошая, сон не нарушен. Зрение, слух, вкус, обоняние в норме. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Сухожильные рефлексы симметричные. Менингеальной симптоматики нет. Признаков поражения черепно-мозговых нервов нет. В позе Ромберга устойчива.
1.Общий анализ крови:
Эритроциты 4,9•10*12 /л
Лейкоциты 11•10 /л
2.Биохимический анализ крови:
Мочевина 6,7 ммоль/л
3. Общий анализ мочи:
Эпителий плоский единичный
4. Заключение ЭКГ:
Ритм синусовый, тахикардия 94 ударов в мин, гипертрофия ЛЖ.
Выраженные нарушения внешнего дыхания по обструктивному и рестриктивному типу.
6.Общий анализ мокроты:
Лейкоциты в поле зрения 30
Спирали Куршмана, тельца Лейдига отсутствуют
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III, Артериальная гипертензия 3 стадии, риск IV, кризовое течение. ИБС, Стабильная стенокардия, ФК II, ХСН II. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма.
1.Жалоб: Головная боль, неприятные ощущения в области сердца, повышенная утомляемость, одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель.
2. Считает себя больным с сентября 2014 года с жалобами на одышку при физической нагрузке, утренний продуктивный кашель, головную боль. Самостоятельно не лечился. Обратился к участковому терапевту, где было выявлено высокое артериальное давление (240/120 мм рт ст ), Настоящее ухудшение связанно с переохлаждением и психоэмоциональным перенапряжением, тогда появились головная боль, неприятные ощущения в области сердца
3. Факторы риска: курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.
4. При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой, смещение верхушечного толчка влево, , расширение границ относительной сердечной тупости влево, тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное
5.Дополнительные методы исследования: ЭКГ: Ритм синусовый, тахикардия 94 ударов в мин, гипертрофия ЛЖ. Спирография: Выраженные нарушения внешнего дыхания по обструктивному и рестриктивному типу. ОФВ1= 56% Индекс Тиффно=53%. Общий анализ мокроты: Лейкоциты в поле зрения 30
эозинофилы отсутствуют, Спирали Куршмана, тельца Лейдига отсутствуют, КУМ отрицательный. Бронхоскопия: Катаральный эндобронхит.
6. Дифференциальная диагностика:

Перед системой лечебных мероприятий ставят 3 задачи:
1) устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения);
2) воздействие на основные звенья патогенеза;
3)борьба с осложнениями.
1) Нефармакологические методы лечения ГБ включают:
-снижение массы тела;
-ограничение потребление поваренной соли;
-индивидуальные дозированные физические нагрузки;
-отказ от курения и употребления алкоголя;
-организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу, нормализация сна.
2)Воздействие на основные звенья патогенеза достигается назначением лечебной терапии:
1.Селективные бета-адреноблокаторы блокируют бета1-рецепторы сердца, уменьшают секрецию ренина, увеличивают синтез вазодилятирующих простагландинов, усиливают секрецию предсердного натрийуретического фактора.
Rp.: Metoprololi 0.0025
S. По одной таблетке 2 раз в день
2.Диуретикиугнетают реабсорбцию ионов натрия в кортикальной части петли Генли, снижают тонус артерий и уменьшают общее периферическое сопротивление сосудов.
Rp.: Indapamidi 0.0025
S. По 1 таблетке 1 раз в день
3.Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензинам1 в ангиотензин 2, что приводит к ослаблению сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона.
Rp.: Tab. Enalaprili 0.005
S. По 1 таблетке 2 раза в день
4.Блокаторы медленных кальциевых каналовингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно–желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток, особенно артериол.
5.Блокаторы рецепторов ангиотензина II.Блокируя ангиотензиновые рецепторы, препараты этой группы уменьшают вызываемую ангиотензином II артериальную вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, норадреналина и эндотелина I, а при длительном применении — и пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки. Снижают общее периферическое сопротивление, системное артериальное давление и давление в малом круге кровообращения.
6. Альфа-адреноблокаторы предотвращают действие катехоламинов на альфа-адренорецепторы, что приводит к вазодилятации и снижению АД. Для длительного лечения АГ в основном используют селективные альфа1-адреноблокаторы. Препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии, это связано с недостатками и побочным действием данных ЛС.
7. Препараты центрального действиявызывают снижение АД вследствие торможения депонирования катехоламинов в центральных и периферических нейронах, стимуляции центральных альфа-2 адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов, что в конечном итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению общего периферического сопротивления, снижению ЧСС и сердечного выброса
Больной, 44 лет находился в терапевтическом отделении с 29.10.014 по 10.11.14 г с диагнозом гипертоническая болезнь, 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 25.02.08, 1типа, неосложненный.
Больной поступил в связи с тем, что у него появилась головная боль, одыщка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, артериальное давление повысилось до 240/120 мм. рт. ст.
При объективных исследованиях выявлено: твердый, полный, большой пульс, смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления
При параклинических исследованиях: общий анализ крови от 28.10.14 Гемоглобин 141 г/л; Лейкоциты 11*10 9 /л, э-2,5л-31%, м-6%. СОЭ 16 мм/ч. Общий анализ мочи от 28.10.14– цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1030, белок, сахар – отрицательно; единичные лейкоциты, ; плоский эпителий 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 6.0 ммоль/л, креатинин – 71, , фибриноген – 5,3, ПТИ – 86%. ЭКГ от 28.10.14. Ритм синусовый с ЧСС 94 в минуту. ЭОС расположена правильно. Гипертрофия левого желудочка. Больному проводилось лечение: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день
Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день
Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.
Состояние больного после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/90 мм.рт.ст. с29. 10.14.
— диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога
— соблюдение диеты, стол № 10
— медикаментозная терапия: метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день, индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день, эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день.
Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций.
Прогноз для жизни относительно благоприятный.

http://studfiles.net/preview/6235119/

Клинический диагноз

Основное заболевание — гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертония III степени, очень высокого риска;
гипертонический криз от 20.02.2012;
Сопутствующее заболевание: ИБС, постинфарктный кардиосклероз;
Осложнения основного заболевания — сердечная недостаточность IIБ стадии, II ФК, дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия II стадии.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз «Гипертоническая болезнь» ставится на основании:
Жалоб на: постоянно повышающееся давление, плохо регулируемое даже медикаментозными средствами, головокружение, головную боль, пошатывание, неустойчивость при ходьбе, периодические резкие подъемы АД с появлением «мушек в глазах», тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха, жара, усиление потоотделения, бессонницу, общую слабость.
С 1980-х годов у больной периодически поднималось давление до 140/90мм.рт.ст. — 150/100 мм.рт.ст;
С 90х годов давление выше 140/90мм.рт.ст. было и в покое.
Максимальные цифры АД были до 240/140 мм. рт. ст.
В апреле 1992 года впервые была госпитализирована с гипертоническим кризом с соответствующей клиникой и АД около 200/110 мм.рт.ст. В дальнейшем кризы неоднократно повторялись, госпитализировалась также многократно.
Постоянно получает гипотензивную терапию (конкор, индапамид, лозап), периодически принимала диротон, экватор, эгилок, энам, депренорм, тенорик.
Важным аргументом за гипертоническую болезнь, а не симптоматическую гипертонию, является следующий факт из анамнеза: «В ходе обследований в 90х годах симптоматические артериальные гипертонии, в том числе почечного генеза, — были исключены».
Физикальных методов исследования:
Пальпация — пульс =57 ударов в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, твёрдый и напряжённый (это характерно для повышенного давления).
Перкуссия — границы относительной сердечной тупости сдвинуты вправо и влево соответственно.
Инструментальных методов исследования:
Измерение АД методом Короткова:
на левой руке -150/95 мм.рт.ст., на правой — 145/90 мм.рт.ст.
ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка… (ввиду повышенной нагрузки на миокард при повышенном давлении).
ЭХО-, Доплеркардиографического исследования:
Дилатация всех полостей сердца. — как характерный признак длительно текущей гипертонической болезни.
Результатов биохимического исследования крови
Креатинин — 89 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л)
Мочевина — 8,23 ммоль/л (1.7-8.3 ммоль/л) и
Общего анализа мочи
Цвет — соломенно-желтый (норма)
Прозрачность — прозрачная (норма)
Уд вес — 1005г/см (гипостенурия!)
Белок — нет (норма)
Глюкоза — нет (норма)
Желчные пигменты — нет (норма)
Эпителий — нет (норма)
Лейкоциты-1-2 в поле зрения.
Эритроциты — нет (норма)
Цилиндры — гиалиновые, одиночные.
Соли — нет (норма)
— анализы исключают явную почечную патологию, как частую причину возникновения симптоматической почечной гипертонии.
Диагноз «3 стадии» ставится на основании:
В 2008 году на фоне гипертонического криза перенесла «на ногах» инфаркт миокарда: болей и других признаков острой сердечной недостаточности не было, но на ЭКГ через 3-4 месяца случайно обнаружились признаки постинфарктного кардиосклероза.
ЭКГ от 21.02.2012:
наличие постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии левого желудочка
— т.е. наличие ассоциированного клинического состояния, как критерия III стадии.
Диагноз «Артериальная гипертония» ставится на основании:
Жалоб пациентки на:
постоянно повышающееся давление, плохо регулируемое даже медикаментозными средствами, головокружение, головную боль, пошатывание, неустойчивость при ходьбе, периодические резкие подъемы АД с появлением «мушек в глазах», тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха, жара, усиление потоотделения, бессонницу, общую слабость.
поднималось давление до 140/90мм.рт.ст. — 150/100 мм.рт.ст;
С 90х годов давление выше 140/90мм.рт.ст. было и в покое.
Максимальные цифры АД были до 240/140 мм. рт. ст.
В апреле 1992 года впервые была госпитализирована с гипертоническим кризом с соответствующей клиникой и АД около 200/110 мм.рт.ст. В дальнейшем кризы неоднократно повторялись, госпитализировалась также многократно.
Постоянно получает гипотензивную терапию (конкор, индапамид, лозап), периодически принимала диротон, экватор, эгилок, энам, депренорм, тенорик.
Физикальных методов исследования:
Пальпация — пульс =57 ударов в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, твёрдый и напряжённый (это характерно для повышенного давления).
Перкуссия — границы относительной сердечной тупости сдвинуты вправо и влево соответственно.
Инструментальных методов исследования:
Измерение АД методом Короткова:
на левой руке -150/95 мм.рт.ст., на правой — 145/90 мм.рт.ст.
ЭКГ-заключение: …ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (ввиду повышенной нагрузки на миокард при повышенном давлении).
ЭХО-, Доплеркардиографического исследования от 27.02.12:
Дилатация всех полостей сердца. — как характерный признак длительно текущей артериальной гипертонии.
Диагноз «III степени» ставится на основании:
Жалоб пациентки на:
постоянно повышающееся давление, плохо регулируемое даже медикаментозными средствами, головокружение, головную боль, пошатывание, неустойчивость при ходьбе, периодические резкие подъемы АД с появлением «мушек в глазах», тошнотой, рвотой, чувством нехватки воздуха, жара, усиление потоотделения, бессонницу, общую слабость.
10 лет назад была госпитализирована по месту жительства с гипертоническим кризом, АД около 200/110 мм.рт.ст., с этого времени перешла на постоянную гипотензивную терапию. Максимальные цифры — 240/140 мм. рт. ст.; критерием III степени является АД : САД больше либо равно 180 мм.рт.ст., ДАД больше либо равно 110 мм.рт.ст.
Инструментальных методов исследования:
Измерение АД методом Короткова:
на левой руке -150/95 мм.рт.ст., на правой — 145/90 мм.рт.ст.
NB! Это давление — с учетом гипотензивной (к сожалению, еще не откорректированной) терапии! — не прямой, но косвенный признак>.
Диагноз «очень высокого риска» ставится на основании:
III степени артериальной гипертонии,
Ассоциированного клинического состояния — инфаркта миокарда (признаки постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ от 21.02.2012).
Диагноз «гипертонический криз от 20.02.2012» ставится на основании:
20 февраля 2012 года на фоне спокойного ритма жизни пациентка неожиданно почувствовала резко возникшую сильную пульсирующую головную боль, сопровождающуюся головокружением, «мушки в глазах», тошноту, колющие боли в сердце, чувство нехватки воздуха, чувство жара, усиление потоотделения — на фоне общей слабости. Была однократная рвота. Сестра измерила давление (200/140мм.рт.ст.), дала гипотензивное средство (пациентка не помнит, какое) и вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Врач ввел магнезию, лазикс, каптоприл сублингвально; ввиду незначительного эффекта пациентка была госпитализирована в 21-30 в кардиологическое отделение ГБУЗ ООКБ.
Диагноз «ИБС» ставится на основании:
анамнеза — возраст пациентки = 70 лет;
общего осмотра — рост 165см, вес 80 кг. ИМТ = 27.8 (избыточная масса тела);
уже доказанной длительно текущей артериальной гипертонии, как важнейшего фактора патогенеза
(усиление постнагрузки на сердце в течение длительного времени ведет к ухудшению кровоснабжения миокарда);
ЭХО-, Доплеркардиографического исследования от 27.02.12:
Аорта: стенки уплотнены,
Аортальный клапан: створки утолщены, уплотнены. Незначительное усиление систолического потока.
Регургитация (+). Скорость кровотока 1.8 (1,7) м/сек.
Градиент давления 14 (до 10) мм. рт. ст.
Заключение: атеросклероз аорты, аортального клапана, расширение восходящей аорты…
Атеросклероз — первый фактор патогенеза ИБС.
ЭКГ от 23.02.2012:
По сравнению с ЭКГ от 21.02.12 г. усилилась ишемия левой стенки левого желудочка ( глубже отрицательный Т в V5, V6).
Результатов биохимического исследования крови —
ТАГ — 2,04 ммоль/л (1.3-1,6 ммоль/л)
Холестерин — 4,9 ммоль/л (до 5.2 ммоль/л)
Т.е. гиперлипидэмия (ТАГ), гиперхолестеринэмия.
В 2008 году на фоне гипертонического криза перенесла «на ногах» инфаркт миокарда: болей и других признаков острой сердечной недостаточности не было, но на ЭКГ через 3-4 месяца случайно обнаружились признаки постинфарктного кардиосклероза.
ЭКГ от 21.02.2012:
наличие постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии левого желудочка.
Диагноз «кардиосклероз» ставится на основании:
В 2008 году на фоне гипертонического криза перенесла «на ногах» инфаркт миокарда: болей и других признаков острой сердечной недостаточности не было, но на ЭКГ через 3-4 месяца случайно обнаружились признаки постинфарктного кардиосклероза.
признаков постинфарктного кардиосклероза и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ от 21.02.2012.
Диагноз «…постинфарктный…» ставится на основании:
анамнеза, в ходе которого не был выявлен факт заболевания миокардитом или иных поражений сердца, ведущих к кардиосклерозу; однако подтвердился факт наличия ОИМ в 2008м году;
ЭКГ от 21.02.12 г, согласно которому кардиосклероз не диффузный, а имеет чёткую локализацию («левой стенки левого желудочка»), как важный признак ПИК. артериальний гипертония ишемический кардиосклероз
Диагноз «Сердечная недостаточность» ставится на основании:
Уже доказанной длительной артериальной гипертонии;
«В 2008 году на фоне гипертонического криза перенесла «на ногах» инфаркт миокарда», а СН возникает по причине снижения сократительной функции сердца, вследствие заболеваний с перегрузкой отделов сердца.
ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка ( т.к. перегрузка отдела). ПИК левой стенки левого желудочка. Возможна нагрузка на правый желудочек… Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.
УЗИ внутренних органов от 27.02.2012:
Эхографические признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени
результат длительной сердечной недостаточности.
Результатов биохимического исследования крови —
ТАГ — 2,04 ммоль/л (1.3-1,6 ммоль/л)
Холестерин — 4,9 ммоль/л (до 5.2 ммоль/л)
Т.е. гиперлипидэмия (ТАГ), холестерин на верхней границе нормы — сопутствующие факторы.
Диагноз «II Б стадии » ставится на основании:
«В течение последних десяти лет беспокоит одышка после незначительных физических и эмоциональных нагрузок. На ногах по вечерам появляются пастозные отёки» — что свидетельствует о нарушениях гемодинамики, присущих этой стадии.
Данных общего осмотра: имеются отёки на ногах;
ЭКГ от 21.02.2012 г
ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка ( т.к. перегрузка отдела). … Возможна нагрузка на правый желудочек (аргумент за застой в малом круге кровообращения)… Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.
ЭХО-, Доплеркардиографического исследования от 27.02.12, согласно которому имеется легочная гипертензия, а это — признак застоя в малом круге кровообращения.
УЗИ внутренних органов от 27.02.2012:
Эхографические признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени, поджелудочной железы, ЖКБ, хронического калькулезного холецистита —
как результат застоя в большом круге кровообращения.
Таким образом, имеется застой как в большом, так и в малом круге кровообращения, присущие II Б стадии.
Диагноз «II ФК» ставится на основании:
Анамнеза, согласно которому имеются ограничения физической активности при умеренной и обычной физической нагрузке из-за одышки, чувства слабости, головокружения, но их полное отсутствие во время отдыха.
Диагноз «дисциркуляторная гипертоническая энцефалопатия» ставится на основании:
Анамнеза и жалоб пациентки, что в течение последних пяти лет имеется постоянное головокружение, ноющая головная боль, общая слабость, явное ухудшение памяти и сна.
Диагноз «II стадии» ставится на основании:
Присутствия не только субъективных жалоб («ноющая головная боль, общая слабость»), но и вестибуломозжечкового неврологического синдрома в виде головокружения, пошатывания, неустойчивости при ходьбе.

http://studbooks.net/2399406/meditsina/klinicheskiy_diagnoz

История болезни: Гипертоническая болезнь

Профессияпенсионер (ранее – начальник отдела).
№ истории болезни 36263
2.Окончательный клинический диагноз.
Гипертоническая болезнь, 3 стадия, обострение.
Осложнения: гипертоническая энцефалопатия, ангионейропатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка.
Ожирение 2 степени.
3. Обоснование диагноза.
Гипертоническая болезнь, 3 стадия, обострение.
1) имеющихся жалоб на головокружение, головную боль, анамнестических указаний на периодические подъемы АД с 31 года (до 260/130 мм.рт.ст) как последствие стресса, сопровождающиеся головными болями;
2) эффекта гипотензивной терапии (ранее больная принимала адельфан, коринфар);
3) поражения органов мишеней:
— сердца (гипертрофия левого желудочка перкуторно и по данным ЭКГ),

  • глазного дна (ангионейропатия сетчатки по данным осмотра окулиста),
  • цнс (гипертоническая энцефалопатия – на основании доминирования общемозговых проявлений – головная боль в лобной области, не купирующаяся анальгетиками, головокружение, тошнота, сонливость, исчезновение вышеуказанных жалоб при снижении АД до 140/80 мм рт ст).

4) ожирения как фактора риска.
Ожирение 2 степени.
Т.к. имеется 31% избыточного веса (масса тела 81кг, рост 162см).
4. Лечение, его обоснование.
Диета 10с (Уменьшено содержание животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количество пищевых волокон, витаминов С, В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90г белка (1/2 животного), 80г жира(1/3 растительного), 350г углеводов(30г сахара), 2500ккал, 3г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.)
Атенолол 100мг –1таб — 1р/д.
В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1-адренорецепторы сердца.
Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие.
Назначается с антигипотензивной целью.
Каптоприл 25 мг – 1 таб — 2р/сут.
Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его
сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в
правом предсердии и мкк (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок
сосудов. Назначается с гипотензивной целью.
Кавинтон – 2 таб – 3 р/сут.
1 таб содержит 5 мг винпоцетина. Винпоцетин избирательно улучшает кровоснабжение
головного мозга и переносимость церебральной ишемии. Для улучшения
кровоснабжения головного мозга (предотврашение последствий недостаточности
5. Рекомендации при выписке.
Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, липиды /контроль липидного профиля через полгода/), УЗИ почек (вероятна патология почек, т.к. они являются органом-мишенью при ГБ), исследование полей зрения (исключение опухоли), компьютерная томограмма головного мозга в динамике/т.е.повторное исследование через 2 месяца/ (исключение очаговой патологии).
Диета 10с (Уменьшено содержание животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличено количество пищевых волокон, витаминов С, В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. В рацион вводят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиренные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90г белка (1/2 животного), 80г жира(1/3 растительного), 350г углеводов(30г сахара), 2500ккал, 3г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.)
Избегание стрессовых ситуаций.
ЛФК (дыхательные упражнения, упражнения на расслабление).
Атенолол 100мг –1таб — 1р/д.
Каптоприл 25 мг – 1 таб — 2р/сут.
Кавинтон – 2 таб – 3 р/сут.
Больная нарушает диету (употребляет много жирной, сладкой пищи), принимает назначенные препараты нерегулярно.
Неправильное ведение больного (ранее не произведено исследование липидов крови, холестерина, билирубина, исследования почек, глазного дна, головного мозга).
7. Личное участие: обходы с лечащим врачом, обход с зав.отделения, измерения АД и Ps.
Ошибка в тексте? Выдели её мышкой и нажми
Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами — загрузи их здесь!

http://studyport.ru/referaty/meditsina/5896-istorija-bolezni-gipertonicheskaja-bolezn

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector