Формулировка диагноза стабильной стенокардии — Все про гипертонию

Содержание

Формулировка диагноза стабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.
Нестабильная стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), которая по симптоматике и прогнозу является средним между стенокардией напряжения и инфарктом миокарда. Поэтому диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия в истории болезни соответствует последней классификации болезней и отражает клиническую форму. Часто этот вид приводит к летальному исходу.
Возникновению ИБС способствует атеросклероз коронарных сосудов. Это образование на внутренней стенке кровеносного сосуда, питающего миокард, атеросклеротической бляшки, которая суживает просвет, и, следовательно, поступление питательных веществ с током крови для сердечной мышцы уменьшается.
Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Под воздействием неблагоприятных факторов: стрессовые ситуации, резкое повышение артериального давления происходит сужение сосуда и надрывы или даже разрывы бляшек. На них впоследствии происходит налипание тромбоцитов. Коронарные сосуды полностью закупориваются, что приводит к выключению участка миокарда из деятельности сердца – ишемии миокарда. Если же небольшой просвет остается, то появляются симптомы нестабильной стенокардии.

Клинические формы заболевания

Применяется несколько классификаций нестабильной стенокардии, но тем не менее врачи по разному подходят к определению тяжести состояния и формулировке диагноза.
К нестабильной стенокардии относят:

  • ранние постинфарктные случаи — от суток до 8 недель;
  • длительные приступы сердечных болей (более 15 минут) при покое и не купирующиеся приемом нитратов;
  • интенсивные, продолжительные боли без физической нагрузки, сопровождающиеся изменениями ЭКГ только во время приступа.

В настоящее время врачи пользуются классификацией нестабильной стенокардии по Браунвальду, которая отражает: тяжесть клинических симптомов, наличие или отсутствие внешних условий для ее возникновения, изменения на ЭКГ.

  • Нестабильная стенокардия напряжения.
  • Внезапно возникшие в течение месяца или после межприступного периода тяжелые или частые приступы.
  • Прогрессирующие приступы с нарастающей длительностью, частотой и интенсивностью.
  • Стенокардия наступает при минимальной нагрузке.
  • Последние 8 недель в покое не наблюдалось приступов.

  • Подострая стенокардия покоя.
  • Боли появляются в покое в течение 4 недель, но не последних суток.

  • Острая форма стенокардии покоя.
  • Болевые приступы в течение 2 суток.

Проявление заболевания после инфекции, гипоксии, анемии.
От суток до 2 месяцев после случая ишемии.

Симптомы нестабильной стенокардии

Любой вид стенокардии характеризуется следующими симптомами: боли, чувство сдавления, распирания, жжения за грудиной при физической нагрузке, даже при незначительной, и иррадиируют в левую лопатку, руку, шею, подложечную область и челюсть, а иногда и в правую часть тела. Продолжительность болевого синдрома – от 3 до 15 минут. Облегчение наступает после прекращения физического напряжения и приема нитроглицерина. Отмечаются жалобы больных на невозможность вдохнуть.
Симптомы нестабильной стенокардии отличаются тем, что:

  • приступы становятся более частыми, длительными (больше 30 минут) и значительно интенсивными, чем ранее;
  • в ночное время появляются приступы удушья и нарушения ритма;
  • боли возникают и при незначительной физической нагрузке;
  • впервые возникшая (в течение месяца) стенокардия покоя с прогрессирующим течением.

В истории болезни при нестабильной стенокардии имеют место и такие симптомы: невозможность совершать даже минимальные движения, обычная доза нитратов не помогает, появление болевых приступов в состоянии покоя спустя некоторое время после инфаркта миокарда.
Для диагностики обязательно проведение ЭКГ, эхокардиографии и коронарографии.

Принципы лечения

Для лечения нестабильной стенокардии и ликвидации симптомов, а также предупреждения развития приступов и осложнений (дефибрилляции желудочков, инфаркта миокарда и даже смертельного исхода) больного помещают в палату с круглосуточным мониторингом и наблюдением. В динамике проводится ЭКГ, клинический анализ крови, установление активности кардиоспецифических ферментов.
Устранение болей достигается приемом повышенной дозы нитратов – до 0,5 мг под язык, а иногда и применением наркотических анальгетиков или нейролептанальгезии.
Основными препаратами лечения нестабильной стенокардии являются:

  • нитраты быстрого и пролонгированного действия (нитроглицерин, перлинганит);
  • антитромботические (гепарин, фраксипарин);
  • антиагреганты (аспирин, аспирин-кардио);
  • бета-адреноблокаторы (атенолол, обзидан);
  • блокаторы кальциевых каналов (диптиазем, амлодипин, верапамил).

Различные комбинации этих препаратов дают надежные и благоприятные результаты.
При неэффективности консервативных мероприятий и с учетом показаний показано оперативное лечение.

Что такое стабильная и нестабильная стенокардия и чем они отличаются друг от друга?

Стабильная стенокардия – это такая стенокардия, которая возникает при четко определенных условиях, то есть при определенном пороге физической нагрузки. Например, один пациент знает, что если он будет идти быстро по ровной местности 500 метров, то боли не будет, но стоит пройти эти 500 метров в более быстром темпе, — сразу за грудиной начнет давить – это стабильная стенокардия I функционального класса. Или, например, другой пациент знает, что если ему подняться на 1 этаж, то появится боль, которая пройдет после приема таблетки нитроглицерина — это стенокардия III функционального класса. И если этот порог постоянен (ну конечно всегда есть «плюс-минус лапоть»), то и стенокардия называется стабильной.
А вот если вдруг обычная зарядка вызовет у первого пациента симптомы, а у второго пациента они и вовсе начнут возникать в покое и плохо сниматься даже двумя таблетками нитроглицерина, то такое состояние будет называться нестабильная стенокардия. И от нее до инфаркта один шаг.
К нестабильной также относят стенокардию которая была впервые выявлена. В обоих случаях пациенту показана госпитализация в стационар в неотложном порядке.
Простыми словами нестабильная стенокардия – это прединфарктное состояние у которого есть только два пути, либо все стабилизируется, либо развивается инфаркт миокарда.

http://1gipertoniya.ru/simptomy/formulirovka-diagnoza-stabilnoj-stenokardii/

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч1)

2. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС
2.1. Диагноз ИБС формируется на основе:

  • Расспроса и сбора анамнеза;
  • Физикального исследования;
  • Инструментальных исследований;
  • Лабораторных исследований.

2.2. Задачи врача в ходе диагностического поиска:

  • Поставить диагноз и определить форму ИБС;
  • Определить прогноз заболевания — вероятность осложнений;
  • Исходя из степени риска, определить тактику лечения (медикаментозное, хирургическое), периодичность и объем последующих амбулаторных обследований.

На практике диагностическая и прогностическая оценки проводятся одновременно, а многие диагностические методы содержат важную информацию о прогнозе.
Степень риска осложнений при хронической ИБС определяют по следующим основным показателям:

  • Клиническая картина (выраженность ишемии миокарда) заболевания
  • Анатомическая распространенность и выраженность атеросклероза крупных и средних коронарных артерий;
  • Систолическая функция левого желудочка;
  • Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов риска.

2.3. Классификации ИБС
Существует несколько классификаций ИБС. В российской клинической практике широко применяется классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г). В 1984 г с поправками ВКНЦ АМН СССР эта классификация была принята в нашей стране.
Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)
1. Стенокардия напряжения:
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая;
1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса (I—IV);
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая;
1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала);
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата);
3.2. Мелкоочаговый — первичный, повторный (дата);
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый;
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС;
8. Внезапная коронарная смерть.
Примечания:
Внезапная коронарная смерть — смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.
Впервые возникшая стенокардия напряжения — продолжительность заболевания до 1 мес. с момента появления.
Стабильная стенокардия — продолжительность заболевания более 1 месяца.
Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.
Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.
Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.
Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).
Недостаточность кровообращения (с указанием формы, стадии) — ставится после диагноза «постинфарктный кардиосклероз».
2.4. Примеры формулировки диагноза

  • ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения впервые возникшая.
  • ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения и (или) покоя, ФК IV, желудочковая экстрасистолия. НК0.
  • ИБС. Стенокардия вазоспастическая.
  • ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, функциональный класс III, постинфарктный кардиосклероз (дата), нарушение внутрисердечной проводимости: атриовентрикулярная блокада I степени, блокада левой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения II Б стадии.
  • В Международной Классификации Болезней X пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
    В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. Для статистических нужд в здравоохранении используют МКБ-10.
    2.5. Формы хронической ИБС
    2.5.1. Стенокардия напряжения;
    Симптомы
    Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

  • боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2—5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».
  • Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;
  • Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.
  • Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
    Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.
    Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.
    Признаки атипичной (возможной) стенокардии
    Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.
    Неангинозные (нестенокардитические) болевые ощущения в грудной клетке

  • Боли локализуются справа и слева от грудины;
  • Боли носят локальный, «точечный» характер;
  • После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными или «внезапно прокалывающими»;
  • Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  • Боли не изменяются после приема нитроглицерина;
  • Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
  • 2.5.1.1. Функциональные классы стенокардии
    В ходе расспроса, в зависимости от переносимой физической нагрузки различают 4 функциональных класса стенокардии (по классификации Канадского кардиологического общества):
    Таблица 2. «Функциональные классы стенокардии»
    2.6.4. Ультразвуковое исследование сонных артерий
    Исследование проводят пациентам с диагнозом ИБС и умеренным риском тяжелых осложнений для оценки выраженности и распространенности атеросклероза. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск осложнений на высокий, — даже при умеренной клинической симптоматике. Кроме того, УЗИ сонных артерий проводят всем пациентам с ИБС, которым планируется хирургическая реваскуляризация миокарда.
    2.6.5. Рентгенологическое исследование при хронической ИБС
    Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят всем больным с ИБС. Однако наиболее ценно это исследование у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей сердечной недостаточности, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия).
    2.6.6. Эхокардиографическое исследование
    Исследование проводят всем больных с подозреваемым и доказанным диагнозом хронической ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда и левожелудочковой дисфункции.
    2.6.7. Лабораторные исследования
    Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при хронической ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить ранее скрытые сопутствующие заболевания и синдромы (СД, сердечная недостаточность, анемия, эритремия и другие болезни крови), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при возможном направлении больного на оперативное лечение.
    Липидный спектр крови
    Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, — ведущий фактор риска атеросклероза. При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у молодых людей. Гипертриглицеридемия — также значимый предиктор осложнений атеросклероза.

    http://medi.ru/info/230/

    Примеры формулировки диагноза. 1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения;

    1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
    2. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК IV.
    3. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН
    Дифференциальная диагностикапри стенокардии проводится со всеми состояниями,
    которые могут вызвать появление болей в области сердца. Этот синдром получил название кардиалгии.
    Прежде всего, необходимо дифференцировать стенокардию с острым инфарктом миокарда. Кроме того,
    боли в области сердца могут быть обусловлены перикардитом, патологией позвоночника (остеохондроз),
    пневмонией с сухим плевритом. Не следует забывать о возможности появления стенокардитических болей
    у пациентов с аортальным пороком сердца.
    Основной целью лечения ишемической болезни сердца можно считать увеличение
    продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества.
    Этого можно добиться снижением темпов прогрессирования атеросклеротического поражения
    коронарных артерии, предупреждением развития острых форм ИБС (инфаркт миокарда), переводом
    больного в более низкий функциональный класс.
    Для решения первой из задач, прежде всего, следует в максимальной степени снизить влияние
    модифицируемых факторов риска. Необходимо отказаться от курения, нормализовать вес пациента.
    Следует провести мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления. При наличии
    сахарного диабета обязательным условием является полная компенсация нарушений углеводного обмена.
    Поскольку стенокардия обусловлена атеросклеротическим_ поражением, гиполипидемическую
    терапию следует считать единственным методом этиологического воздействия. К сожалению в
    многоцентровых исследованиях не удалось доказать существенного влияния изолированной диетотерапии
    при наличии клинически выраженного коронарного атеросклероза. Это объясняется тем, что даже самые
    жесткие ограничение в характере питания позволяют снизить исходный уровень холестерина не более чем
    на 10%. Поэтому, несмотря на всю важность диетических мероприятий, изолированно их можно
    рекомендовать лишь лицам с факторами риска и незначительной гиперхолестеринемией. Основанное
    требование диете это ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов. Большинству же
    пациентов приходится прибегать к медикаментозным воздействиям.
    В настоящее время доказана эффективность статинов в снижении уровня атерогенных
    фракций липидов в крови и профилактике прогрессирования ИБС. Эти средства являются ингибиторами
    ГМГ-КоА-редуктазы — ключевого фермента синтеза холестерина. В качестве примера можно при вести
    такие препараты, как симвастатин (Вазилип, «KRKA»), который назначается в дозах 10-45 мг в сутки
    однократно перед сном, правастатин 10-40 мг 1 раз в сутки. При наличии повышенного уровня
    триглицеридов целесообразно назначение аторвастатина (Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг 1 раз в сутки.
    Прием статинов должен производиться пожизненно, так как примерно через месяц после отмены препарата
    уровень холестерина возвращается к исходному.
    Показанием для назначения статинов служат атерогенные изменения липидного состава
    плазмы, о которых уже говорилось выше. Кроме того, их применение является обязательным для всех
    больных с ишемической болезнью сердца, независимо от исходного содержания липопротеидов. До каких
    же значений следует снижать уровень холестерина в крови? У здоровых лиц и пациентов с факторами
    риска целевое значение общего ХС крови составляет

    http://studopedia.su/2_19424_primeri-formulirovki-diagnoza.html

    Нестабильная стенокардия формулировка диагноза

    Стабильной стенокардии напряжения, протекающей длительно со стабильным индивидуальным стереотипом, противостоит нестабильная стенокардия с нестабильным, часто прогрессирующим, вплоть до неблагоприятного исхода течением. В этих случаях врач в состоянии более или менее точно определить начало «обострения», его время, а конец, исход часто предвидеть невозможно, и течение такой стенокардии становится неуправляемым.
    К нестабильной стенокардии относят впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию напряжения, спонтанную стенокардию, а также постинфарктную стенокардию, возникающую через 24-48 ч после начала инфаркта миокарда, когда купирован болевой синдром, возникающий за счет основного заболевания.
    Различные формы нестабильной стенокардии чаще длятся до месяца, в большинстве случаев переходят в стабильную форму. Но в целом прогноз при нестабильной стенокардии намного хуже, чем при стабильном ее течении.
    При формулировке диагноза недопустимо ограничиваться термином «нестабильная стенокардия», необходимо дать более детальную расшифровку данного диагноза. Например: «ИБС: нестабильная — прогрессирующая стенокардия напряжения (начало прогрессирования 20.12.2002), постинфарктный кардиосклероз (2000)», или «ИБС: нестабильная — впервые возникшая стенокардия напряжения (27.12.2002)», или «ИБС: нестабильная — спонтанная стенокардия (последний приступ был 10 дней тому назад-25.12.2002)».
    В 1989 г. Е. Braunwald предложил оригинальную классификацию нестабильной стенокардии. Для определения ее тяжести следует учитывать 4 группы клинических и электрокардиографических параметров:
    1) тяжесть клинических проявлений;
    2) наличие или отсутствие внекардиальных факторов, способствующих ее развитию;
    3) наличие или отсутствие преходящих изменений ЭКГ;
    4) наличие или отсутствие медикаментозной терапии, ее интенсивность.

    При определении класса тяжести (КТ) у больных с нестабильной стенокардией необходимо провести повторные ЭКГ-исследования, а также определить активность специфичных сывороточных ферментов для решения вопроса: обусловлена ли ишемия стенокардией, острой ишемией миокарда или является следствием длительной ишемии у больного, у которого уже развился острый инфаркт миокарда (постинфарктная стенокардия).
    1. Классы нестабильной стенокардии в зависимости от тяжести клинических проявлений:
    I — впервые возникшая тяжелая или прогрессирующая стенокардия. В частности, к этому варианту относится:
    а) впервые возникшая стенокардия (менее 2 месяцев от начала заболевания) с частотой приступов три и более в сутки;
    б) больные со стабильной стенокардией, у которых развилась прогрессирующая форма, т.е. приступы стали намного чаще, тяжелее, более продолжительными и возникают при меньших физических нагрузках. При этом в течение последних 2 месяцев не было приступов стенокардии в покое.
    II — приступы стенокардии появились в покое в течение последнего месяца, но не в последние 48 ч.
    III — приступы стенокардии появились внезапно в покое в течение последних 48 ч.
    Больные с бессимптомным течением ИБС или имевшие приступы стенокардии при стабильном течении, впервые возникшие 2 месяца и более тому назад, не должны относиться к нестабильной стенокардии.
    2. Классы в зависимости от клинических условий, в которых развилась нестабильная стенокардия:
    А — вторичная нестабильная стенокардия. В этих случаях можно четко выявить «внешние» по отношению к коронарным артериям условия, которые усиливают ишемию миокарда (снижают снабжение миокарда кислородом либо увеличивают потребность его в кислороде): анемия, лихорадка, инфекция, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмии, сильный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, гипоксемия при дыхательной недостаточности, интоксикации.
    В — первичная нестабильная стенокардия, т.е. при отсутствии внекардиальных условий, указанных в классе А.
    С — постинфарктная нестабильная стенокардия, развившаяся в течение первых 2 недель после документированного инфаркта миокарда.
    3. Учитывается наличие или отсутствие преходящих ишемических изменений на ЭКГ в конечном желудочковом комплексе (ST).
    Наличие ЭКГ-изменений в конечном желудочковом комплексе (ST) на высоте болевого приступа указывает на большую тяжесть нестабильной стенокардии.
    4. Выделяются три группы больных с нестабильной стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия предшествующего лечения:
    1) предшествующее антиангинальное лечение стабильной стенокардии напряжения не проводилось совсем или назначалось недостаточно (нерегулярно, в минимальных дозах);
    2) антиангинальное лечение стабильной стенокардии напряжения проводилось средними дозами препаратов из основных групп антиангинальных средств (бета-адреноблокаторы, нитраты длительного действия, антагонисты кальция), исключая внутривенные инфузии нитроглицерина;
    3) антиангинальное лечение стабильной стенокардии напряжения проводилось интенсивно, с назначением максимально переносимых доз препаратов из трех основных групп антиангинальных средств, в том числе с применением внутривенных инфузий нитроглицерина.
    При выявлении любой формы нестабильной стенокардии показана госпитализация больных и проведение интенсивной, индивидуализированной, комплексной терапии. Цель лечения — устранить болевой синдром и ишемию миокарда в острой фазе заболевания, стабилизировать течение стенокардии, предупредить развитие инфаркта миокарда и смертельный исход.

    http://medicalplanet.su/cardiology/nestabilnaia_stenokardia.html

    Примеры формулировки диагноза:

    1. ИБС, стенокардия напряжения III ФК.
    2. ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения.
    3. ИБС, спонтанная стенокардия.

    Клинические проявления стенокардии

    Основа диагноза стенокардии – квалифицированный расспрос больного. Необходимо обратить внимание на:
    Характер болевого синдрома. Приступ стенокардии характеризуется болью давящего, режущего, сжимающего характера. Часто ангинозный приступ воспринимают как тяжесть, сжатие, стеснение, тупая боль в груди.
    Локализация и иррадиация боли. Наиболее типична загрудинная локализация. Реже боль может начинаться слева от грудины, в эпигастральной области, в области левой лопатки, левого плеча.
    Интенсивность ангинозной боли заметно варьирует у разных больных.
    Факторы, вызывающие приступ стенокардии. Физическая нагрузка является наиболее частым и очевидным фактором, вызывающим стенокардию напряжения. Психоэмоциональное напряжение. Воздействие холода. Приём пищи (особенно обильной).
    Обстоятельства, облегчающие боль. Прекращение нагрузки очень часто ведёт к прекращению ангинозного приступа. Приступ стенокардии обычно облегчается приёмом нитроглицерина. Эффект нитроглицерина проявляется не ранее, чем через 1-3 мин.

    Программа диагностического обследования

    Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований.
    Функциональная диагностика стенокардии:
    ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости;
    амбулаторное электрокардиографическое (Холтеровское) мониторирование ЭКГ;
    чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий;
    стресс-эхокардиография (добутаминовый стресс-тест).
    Обязательные параклинические исследования:
    общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
    показатели, отражающие активность воспалительного процесса: С-реактивный белок (СРБ), фибриноген;
    ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды.
    Вспомогательные методы обследования:
    рентгенография органов грудной клетки: дилатация сердца;
    радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке;
    компьютерная томография – аневризма сердца, тромбы;
    коронарная ангиография (занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией и является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца);
    вентрикулография (контрастирование левого желудочка);
    радионуклеидные методы исследования: определение перфузии миокарда (чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы).
    Лечение больных стенокардией
    Улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти для достижения этой цели должны быть предприняты попытки вызвать обратное развитие или остановить прогрессирование коронарного атеросклероза, а также предупредить возникновение осложнений, особенно тромбоза. При этом существенную роль играют изменения образа жизни и прием лекарственных препаратов, но можно также защитить миокард, если увеличить его перфузию с помощью инвазивных методов.
    Сведение до минимума или устранение симптомов стенокардии в этом плане играют роль изменение образа жизни, прием лекарств и инвазивные вмешательства.
    Общее ведение больных
    Больных и их ближайшее окружение следует проинформировать о природе стенокардии, значении диагноза и видов лечения, которые могут быть рекомендованы. Больного можно успокоить тем, что в большинстве случаев течение стенокардии улучшается при помощи надлежащего лечения. Во всех случаях следует оценивать наличие факторов риска, особенно курения и уровней липидов в крови. Особое внимание необходимо уделять тем аспектам образа жизни, которые могут способствовать развитию данного состояния и влиять на прогноз заболевания. Отказ от курения.
    Диета. Больных следует поощрять придерживаться \»Средиземноморской\» диеты, основой которой являются овощи, фрукты, рыба и домашняя птица. Степень выраженности необходимых изменений питания зависит от содержания общего холестерина (ЛПНП) в плазме крови и от других липидных нарушений. Тучным лицам следует соблюдать диету, снижающую массу тела. Употребление алкоголя в умеренных количествах может быть полезным, но злоупотребление им опасно, особенно для больных с гипертонией или сердечной недостаточностью.
    Следует соответствующим образом лечить сопутствующие заболевания. Особое внимание следует уделять контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета. Оба состояния увеличивают риск прогрессирования коронарной болезни сердца, особенно если их плохо контролируют.
    Физическая активность. Следует поощрять больных к физической активности в пределах своих возможностей, поскольку это может повысить толерантность к физической нагрузке, ослабить симптомы заболевания и оказать положительное влияние на массу тела, липиды крови, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Рекомендуя физическую нагрузку необходимо учитывать индивидуальную общую физическую подготовленность и тяжесть симптомов.
    Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе поражения коронарных артерий спорна, нет сомнений, что психологические факторы важны в провоцировании приступов стенокардии.
    Фармакологическое лечение стенокардии подразумевает как профилактику осложнений коронарного атеросклероза, так и уменьшение ее симптомов. В последние годы стало очевидным, что лекарства, видоизменяющие содержание липидов или снижающие риск тромбоза, существенно улучшают прогноз заболевания, сокращая частоту возникновения как инфаркта миокарда, так и смерти. В этом отношении эффективности нитратов и антагонистов кальция не продемонстрировано, но в крупных исследованиях было установлено, что по крайней мере у больных, перенесших инфаркт миокарда, ?-блокаторы уменьшают смертность и частоту реинфарктов.
    Антиангинальные препараты: выраженное ослабление симптомов стенокардии является результатом:
    расширение коронарных артерий;
    предотвращение спазма коронарных артерий;
    расширение периферических вен;
    уменьшения постнагрузки и коронарной дилатации
    основным побочным действием нитратов является головная боль, которая может быть мучительной, но имеет тенденцию к уменьшению по мере продолжения приема препаратов. Другие побочные явления включают внезапное покраснение лица и шеи и обморок.
    Существует три вида органических нитратов: 1) нитроглицерин; 2) изосорбида динитрат; 3) изосорбида 5-мононитрат.
    нитроглицерин, применяется для купирования приступа стенокардии, эффект проявляется через 1-3 минуты;
    ингаляционная форма нитроглицерина — нитроминт;
    нитроглицерин для в/в введения (перлинганит – ампулы по 10 мл, содержащие 10 мг нитроглицерина;
    Препараты нитроглицерина длительного действия:
    сустак – таблетки по 2,6, 6,4 мг, нитро-мак – таблетки 2,5, 5 мг, нитрогранулонг – таблетки 6,4, 5,2, 6,5, 8 мг.
    таблетки и капсулы изосорбида динитрата короткого действия: нитросорбид (10 мг), изокет, кардикет, изомак в таблетках или капсулах по 20 мг;
    таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонгированного действия: кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), изокет-ретард (20, 40, 60 мг).
    мономак — таблетки по 20, 40 мг, оликард-ретард – капсулы по 40,50,60 мг, эфокс – таблетки по 60мг.
    уменьшают частоту сердечных сокращений;
    снижают сократимость миокарда;
    уменьшают потребность миокарда в кислороде и таким образом тяжесть ишемии;
    ?-блокаторы, назначаемые в соответствующих дозах, помогают предотвратить ангинозные приступы;
    ???блокаторы показаны при отсутствии противопоказаний большинству больных, имеющих стенокардию;
    особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.
    Антагонисты кальция вызывают:
    расширение коронарных и периферических сосудов;
    расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки;
    снижают потребность миокарда в кислороде;
    бензотиазепиноподобные антагонисты кальция: верапамил замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки.
    дигидропиридины: нифедипин, амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда ?-блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.
    Молсидомин (сиднофарм, корватон) относится к классу сиднониминов, которые сходны по своему действию с нитроглицерином. Никорандил, активатор калиевых каналов, также обладает сходной с нитратами активностью. Он расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и, по-видимому, не вызывает толерантности при хроническом применении.
    Гиполипидемические препараты – симвастатин, аторвастатин, ловастатин cущественно снижают риск возникновения инфаркта миокарда, наступления смерти и уменьшает потребность в операции.
    Ацетилсалициловая кислота (75 – 125 мг ежедневно) оказывает антитромботическое действие за счет ингибирования циклооксигеназы и синтеза тромбоксана А2 тромбоцитов. У больных нестабильной стенокардией на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой улучшается как краткосрочный, так и отдаленный прогноз за счет снижения частоты развития фатального и нефатального ИМ. Благоприятное действие у больных после перенесенного ИМ.
    Метаболические (цитопротективные) препараты повышают эффективность утилизации кислорода миокардом. Триметазидин. Применяется как при монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств, уменьшая количество приступов стенокардии.
    Инфаркт миокарда – очаг некроза миокарда, формирующийся вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождающийся развитием характерной клинической картины, ЭКГ-измнений и динамикой концентрации маркёров некроза миокарда в крови.
    Эпидемиология: ИМ значительно чаще встречается в индустриально развитых странах. Отмечается увеличение заболеваемости с возрастом. Мужчины болею чаще, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте. Что связано с более поздним развитием атеросклероза у женщин. Мужчины и женщины старше 70 лет заболевают одинаково часто.
    Наиболее частая причина развития инфаркта миокарда — тромбоз венечных артерий, развившийся на фоне атеросклеротических изменений. Реже причиной ИМ могут быть:
    спазм венечной артерии;
    эмболизация (вегетации, тромбы пристеночные, части опухоли);
    тромбоз (артерииты, травма сердца, амилоидоз);

    http://studfiles.net/preview/3969090/

    Нестабильная стенокардия (I20.0)

    Версия: Справочник заболеваний MedElement

    Общая информация

    Краткое описание

    Нестабильная стенокардия — период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.
    Нестабильная стенокардия означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Если указанные процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической коронарной окклюзии, нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

    Классификация

    К нестабильной стенокардии относятся следующие клинические формы стенокардии:
    прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo stenocardia) напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, повышением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина
    — впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с анамнезом заболевания не более 1-го месяца, имеющая тенденцию к прогрессированию; с нарастающими проявлениями;
    ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной относят стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя;
    — стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель — 6 месяцев после вмешательства;
    — стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого шунта);
    — стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия), характеризующаяся, как было указано в соответствующем разделе, тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток 2-6 болевых приступов с промежутком между ними от 3 до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также (часто) нарушениями сердечного ритма.
    Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
    *Эта классификация используется для оценки риска. Она учитывает тяжесть стенокардии и обстоятельства ее возникновения.
    В основе этой классификации лежат характеристики боли в груди и ее причины, Чем выше класс нестабильной стенокардии по Браунвальду, тем выше риск повторной ишемии и смерти в течение 6 мес. Эта классификация, однако, не учитывает таких важных признаков, как возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, ХПН), изменения ЭКГ и повышение маркеров некроза миокарда.
    I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (без стенокардии покоя), причем такое прогрессирование (т. е. по сути тяжелая стенокардия) наступило впервые. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 7,3%.
    II класс включает больных со стенокардией покоя, которая развилась не в течение ближайших 48 ч; приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца (стенокардия покоя подострая). Риск смерти или развития инфаркта миокарда составляет около 10,3%.
    III класс нестабильной стенокардии является наиболее тяжелым в прогностическом плане. К III классу относятся больные со стенокардией покоя, развившейся в течение 48 ч (стенокардия покоя острая). Риск сердечной смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 10,8%.

    Таким образом, риск кардиальной смерти и инфаркта миокарда возрастает по мере увеличения класса тяжести нестабильной стенокардии.

    В зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, различают формы А, В, С.
    Форма А — вторичная нестабильная стенокардия; развивается под влиянием экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде и, следовательно, степени ишемии. Такими экстракардиальными факторами могут быть анемия, инфекционно-воспалительные процессы, артериальная гипер- или гипотензия, эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность.
    Вторичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I А, II А, III А.
    Форма В — первичная нестабильная стенокардия, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов. Первичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I В, II В, III В.
    Форма С нестабильной стенокардии — это постинфарктная стенокардия, она возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I С, II С, III С.
    Классификация Ризика
    Классификация Ризика учитывает характеристики боли в груди и изменения ЭКГ.

    Этиология и патогенез

    Если у пациента внезапно появляются изменения в привычном для него симптомокомплексе стенокардии: увеличение интенсивности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. — стенокардия становится нестабильной.
    Причиной изменения характера стенокардии может быть значительное возрастание потребности миокарда в кислороде: повышение АД, развитие тахиаритмий и т.д.
    Важную роль в патогенезе НС играет пристеночное тромбообразование в коронарных артериях и вазоспазм.
    Таким образом, патофизиологическую основу развития нестабильной стенокардии составляют:
    1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, частоты сердечных сокращений, инотропизма сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);
    2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей системы и/или торможения фибринолиза);
    3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция.
    4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

    Факторы и группы риска

    Оценка риска при нестабильной стенокардии*
    *Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ.
    ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют.
    Шкала риска TIMI
    Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.

    Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации.
    Шкала риска GUSTO

    Клиническая картина

    Клинические критерии диагностики

    Cимптомы, течение

    Клинические варианты нестабильной стенокардии.

    Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 месяца), особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина. Дебют ИБС может иметь несколько вариантов: первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными; в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, длительностью 5-15 минут; не исключены и затяжные ангинозные приступы.

    Возможны следующие исходы впервые возникшей стенокардии (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., 1987):
    Впервые возникшая стенокардия требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: инфаркт миокарда, болевой вариант инфекционного миокардита, острый фибринозный перикардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, нейроциркуляторная дистония кардиального типа, фибринозный плеврит.

    Прогрессирующая стенокардия напряжения — увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения и покоя. Обычно больные указывают дату (день) увеличения частоты, длительности, интенсивности ангинозных приступов; отмечают снижение эффекта от нитроглицерина и увеличение потребности в нём. Имеется определённая сложность при оценке временного интервала когда необходимо дифференцировать нестабильную прогрессирующую стенокардию от стабильной стенокардии напряжения, протекающей с увеличением функционального класса. В клинической практике, устанавливая диагноз прогрессирующей стенокардии напряжения, очевидно, целесообразно ориентироваться на временной промежуток, не превышающий одного месяца с момента начала обострения симптомов ИБС.

    Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) ссылка на I20.1

    Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия — возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда. Раннюю постинфарктную НС необходимо дифференцировать с синдромом Дреcслера, но особенно важно — с рецидивом инфаркта миокарда, в пользу которого свидетельствуют повторный подъем уровня кардиоспецифических ферментов в крови; появление ЭКГ-признаков свежего некроза миокарда на фоне изменений, обусловленных предшествующим повреждением; ложноположительная динамика ЭКГ.

    Диагностика

    Диагноз нестабильной стенокардии ставят прежде всего по клинической картине. Предварительный диагноз помогают подтвердить или опровергнуть дополнительные методы исследования: ЭКГ, маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ, коронарная ангиография. У больных с низким риском осложнений обычно ограничиваются неинвазивными исследованиями. Некоторые рекомендуют проводить раннюю коронарную ангиографию всем больным независимо от риска, преимущества такого подхода обсуждаются ниже. В любом случае, при высоком риске осложнений она показана.
    ЭКГ
    При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубцов Т. Однако примерно у 20% больных с повышением маркеров некроза миокарда изменений ЭКГ нет. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить НС у больных с болью в груди.
    При подъеме сегмента ST более 1 мм в двух или более смежных отведениях или впервые выявленной блокаде левой ножки пучка Гиса необходима экстренная реперфузия . Отрицательные зубцы Т — наименее специфичный ЭКГ-признак НС и ОКС.
    Перфузионная сцинтиграфия миокарда (информативна в 75-90% случаев).
    Метод позволяет оценить адекватность поглощения радионуклида пропорционально уровню/объему кровотока во время введения препарата. Область сниженного поглощения отражает нарушение перфузии данного участка миокарда (в сравнении с другими его регионами). Если радионуклид вводится во время выполнения физической нагрузки или вызванной дипиридамолом или аденозином дилатации коронарных артерий, дефект контрастирования на сцинтиграмме указывает на зону ишемии и гипоперфузии. По истечении определенного времени кровоток в данном участке может нормализоваться, и такой «транзиторный» дефект приобретает тенденцию к «заполнению», что указывает на обратимый характер ишемии
    «Нагрузочная» радионуклидная ангиография обладает примерно такой же чувствительностью, как и сцинтиграфия; основные показания к ее проведению те же.

    Лабораторная диагностика

    Увеличение уровня тропонина Т у больных нестабильной стенокардией в плане прогноза эквивалентно обнаружению изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. При отсутствии ЭКГ-динамики рост уровня тропонина Т считается независимым предиктором неблагоприятного исхода.

    Дифференциальный диагноз

    — НЦД по кардиальному или смешанному типу
    У больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются справа от грудины, носят ноющий или колющий характер, не иррадиируют, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, границы сердца нормальные, тоны ясные, звучные, АД нормальное (не выше 14090), ЭКГ — без изменений.

    Инфекционный миокардит
    У больных инфекционным миокардитом тупые, ноющие, иногда давящие боли постоянного характера без иррадиации локализуются слева от грудины; имеется связь заболевания с инфекцией (чаще ОРЗ, грипп, фарингит, ангина). Могут быть нарушения ритма и проводимости; границы сердца нередко умеренно расширены, тоны приглушены, часто — систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ чаще диффузные (редко — очаговые) изменения миокарда (изменения зубца Т, сегмента ST, увеличение QT и др.).
    -Острый перикардит
    При остром сухом (фибринозном) перикардите боль локализуется за грудиной, связана с актом дыхания, может иррадиировать в эпигастральную область (реже — в другие области); имеется связь с инфекцией (чаще — респираторной, вирусной). Температура тела повышена. Границы сердца, как правило, не изменены, тоны достаточной звучности (если это не миоперикардит), выслушивается шум трения перикарда (обычно довольно звучный и стойкий). На ЭКГ в типичных случаях регистрируется конкордатный подъем сегмента ST в острой фазе заболевания с последующим смещением его к изоэлектрическому уровню и формированием отрицательного зубца Т (нормализация ЭКГ происходит через 3-4 недели и более).
    — ТЭЛА
    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также сопровождается болевым синдромом. Боль локализуется в верхней части грудины, связана с актом дыхания, не иррадиирует, сопровождается одышкой, бледной синюшностью, кровохарканьем (не обязательно), у ряда больных — обмороком. При обследовании часто можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза, акцент 2-го тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в 3, V1-2 без патологического зубца Q и др.).
    -Инфаркт миокарда
    Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином. АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; 1 тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-ой день заболевания. На ЭКГ, зарегистрированной в течение первого часа болезни, отмечаются изменения зубца Т или монофазная кривая; зубец Q (достоверный признак некроза) появляется не сразу (через 3 и более часов).
    Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, следует иметь в виду межреберную невралгию и остеохондроз. Однако боль при этом локализуется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется аналгетиками (но не нитроглицерином): при объективном обследовании выявляется болезненность при пальпации в шейно-грудном отделе позвоночника, по ходу межреберных нервов. Изменения ЭКГ нетипичны.
    Прогрессирующую форму стенокардии следует отличать от тяжелого течения стабильной стенокардии 4-го функционального класса. Здесь помогает тщательный анализ анамнестических данных, отражающих развитие ИБС у данного больного.
    Постинфарктную стенокардию следует дифференцировать с рецидивом инфаркта миокарда. Эта задача не всегда оказывается легко разрешимой. При рецидиве инфаркта миокарда изменения ЭКГ могут быть следующими:
    1) появление признаков свежего некроза на фоне изменений, обусловленных предшествующим инфарктом миокарда;
    2) появление свежих изменений в комбинации с исчезновением ранее имевшихся признаков инфаркта миокарда;
    3) ложноположительная динамика ЭКГ;
    4) нарушения ритма и проводимости без указаний на свежий некроз миокарда.
    Правильный диагноз возможен нередко только благодаря тщательному анализу серии повторно снятых ЭКГ.
    Постинфарктную стенокардию, возникшую на второй неделе и позже, следует дифференцировать с синдромом Дресслера. В типичных случаях этот синдром проявляется триадой: перикардит, плеврит, пневмонит. В практике эту триаду удается наблюдать не всегда. Наиболее часто встречается перикардит (обычно сухой, редко — экксудативный). Он проявляется возникающими при дыхании болями в области сердца и за грудиной, при которых появляется шум трения перикарда и электрокардиографические изменения (конкордантный подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного Т), а также повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При накоплении перикардитом экссудата расширяются границы сердечной тупости, сердечный толчок смещается к средней линии и кверху, тоны становятся менее звучными, отмечается набухание шейных вен. Снижается вольтаж зубцов ЭКГ. Плеврит при синдроме Дресслера чаще сухой (редко — экссудативный). При этом наблюдается боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, шум трения плевры. При выпоте в плевральную полость обнаруживается тупость при перкуссии, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над нею. Пневмонит встречается реже, чем перикардит и плеврит. Он проявляется притуплением перкуторного звука, появлением влажных хрипов, кашлем с мокротой.

    http://diseases.medelement.com/disease/3772

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector