Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце I26

Содержание

Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце I26.9

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;
постельный режим более 3 дней;
длительный авиаперелет;
перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;
беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;
сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
приём пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,
заместительная гормональная терапия.

По степени окклюзии лёгочной артерии:
НЕБОЛЬШАЯ — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);
УМЕРЕННАЯ — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);
МАССИВНАЯ — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);
СВЕРХМАССИВНАЯ — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
СИМПТОМАТИКА
Тахипноэ (более 20 в мин), боль в груди, повышение альвеолярно-артериальной разницы рО, чувство страха, акцент второго тона над лёгочной артерией, кашель (в отсутствии ХОБЛ — непродуктивный), хрипы в лёгких, тахикардия (пульс более 100 в мин), лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная), тромбофлебит, мокрота с примесью крови (кровохарканье), шум трения плевры, обморок.

ПОМОЩЬ:
ЭКГ (ЭКП);
Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень — более 90%);
ГЕПАРИН НАТРИЙ 60 МЕ/кг в/в (максимум 4000 МЕ) или
ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно;
При развитии шока:
См. кардиогенный шок
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации — актив на \»03\» через 2 часа, при повторном отказе — актив в ЛПУ или ОКМП.
Расслаивающая аневризма аорты
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
По локализации расслоения аорты:
Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.
Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.
Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.
— Молниеносное начало сильной боли.
Грудной отдел аорты:[/i]
Боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).
Брюшной отдел аорты[/i]: боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.
— В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.
— Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.
— Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.
— Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.
ПОМОЩЬ:
ЭКГ;
При болевом синдроме:
Поддержание медикаментозной гипотензии на уровне не выше 90 мм рт ст. при отсутствии признаков гипоперфузии):
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ(Изокет) 10 мг или
НИТРОГЛИЦЕРИН(Перлинганит) 10 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5 мг/час
ЭСМОЛОЛ 0,5 мг/кг до достижения эффекта под постоянным контролем АД или
МЕТОПРОЛОЛ 5-15 мг в/в медленно.
МОРФИН 10 мг/мл-0,5-1 мл в/в; ингаляция кислорода;
Тактика
Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации — актив на \»03\» через 2 часа, при повторном отказе — актив в ЛПУ или ОКМП.
Окклюзия магистральных сосудов конечностей
Боль и парестезии, бледность, цианотичность пораженной конечности, наличие трофических изменений, послеоперационные рубцы на конечности после ранее проведенных реконструктивных операций. Пораженная конечность холоднее по сравнению со здоровой. Наличие и объем активных движений. Отсутствие пульсации ниже окклюзии: на бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы; на плечевой, лучевой артерии. Необратимая ишемия сопровождается контрактурой (вынужденное положение с умеренным сгибанием в крупных суставах) с потерей болевой и тактильной чувствительности. В дальнейшем развивается гангрена конечности.
ПОМОЩЬ:

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 500 мг разжевать, запить водой.
ГЭК 6%-250 мл в/в капельно.
Гепарин натрия 5 тыс ЕД в/в или
Эноксапарин (Клексан) 1мг/кг п/к.
Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.
Дротаверин (Но-шпа) 2 мл в/в.
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив по «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.
Тромбофлебит (острый венозный тромбоз) нижних конечностей
Тромбофлебит глубоких сосудов нижних конечностей I80.2
Поверхностные вены:[/i] плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов.
Глубокие вены (угроза возникновения ТЭЛА): характерны распирающая боль в конечности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Характерно наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Эмболоопасная (флотирующий тромб) и неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы) – выявляется при УЗИ глубоких вен.
БЕЛАЯ ФЛЕГМАЗИЯ
Подвздошно-беднренный тромбофлебит, который сопровождается длительной артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Пульсация на артериях стоп не определяется, при допплерографии лоцируется ослабленный пульсовой кровоток с демпфированной кривой. Быстро нарастает интоксикация с развитием шокоподобного состояния, что, создает непосредственную угрозу для жизни больного.
СИНЯЯ ФЛЕГМАЗИЯ

(Болезнь Грегуара) — подвздошно-бедренный тромбофлебит, возникающий при несвоевременно начатой или неадекватной терапии. Исход — влажная венозная гангрена.
ПОМОЩЬ:
Возвышенное положение конечности.
Эластичный бинт на конечность.
Спазмалин 5 мл в/в.
Эноксапарин (Клексан) 1мг/кг п/к (или Гепарин 10 000 ЕД (2 мл) в/в)
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.
При кровотечении:
Возвышенное положение нижней конечности.
Гемостатическая губка.
Асептическая давящая повязка.
Тактика
При отсутствии эффекта – госпитализация.
Актив в ЛПУ.
————————-
ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОФЛЕБИТА ГЛУБОКИХ ВЕН
Клексан (Фраксипарин) 0,8 мл под кожу 2 раза в день в течение 7 дней. Затем:
Ксарелто 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня (без контроля уровня протромбина в крови). Затем:
Ксарелто 20 мг 1 раз в день в течение 6 месяцев.
Или назначение Варфарина вместо Ксарелто (с контролем уровня протромбина в крови).
————————-
Посттромбофлебитическая болезнь (посттробофлебитический синдром, ПТФС) I87.0
Развивается после тромбофлебита или тромбоза глубоких вен. Быстрая усталость ног, чувство тяжести в них, судороги в икроножных мышцах ночами. Кожные покровы пораженной конечности цианотичны.
Боль, отечность голеней, стоп, тяжесть в голени, стопе, судороги в икроножной мышце. Расширение подкожных вен на голени и бедре. По мере нарастания венозной недостаточности появляются и прогрессируют трофические нарушения: индурация подкожной клетчатки, истончение, пигментация кожи в нижней трети голени, образование трофических язв (прежде всего в обл. внутренней лодыжки), дерматит.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Детралекс, Троксевазин, Аспирин, Трентал, Гепарин, Фраксипарин, Фенилин (под контролем протромбинового индекса).
Варикозное расширение вен нижних конечностей

http://infopedia.su/12xce21.html

Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

Общие сведения

Инфаркт легкого — заболевание, обусловленное эмболией или тромбозом ветвей легочной артерии (главным образом долевых и более мелких артерий). Считают, что инфаркт легкого развивается в 10 — 25% случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Причины легочной эмболии без упоминания об остром легочном сердце

Этиология, патогенез. В основе заболевания лежит чаще всего тромбоз вен большого круга кровообращения (нижних конечностей, малого таза, подвздошных, нижней полой вены и т. д. ), значительно реже — тромбоз правых полостей сердца. К развитию периферических флеботромбозов предрасполагают хирургические вмешательства, послеродовой период, хроническая сердечная недостаточность, переломы длинных трубчатых костей, злокачественные опухоли, длительная иммобилизация (в частности, постельный режим). К тромбозам сосудов легких ведут застой и замедление кровотока в легких, стабильная легочная гипертензия, легочный васкулит. Обтурация сосуда сопровождается рефлекторным спазмом в системе легочных артерий, что ведет к острой легочной гипертонии и перезрузке правых отделов сердца. Возникают нарушение диффузии и артериальная гипоксемия, которая усугубляется шунтированием недоокисленной крови через артериовенозные анастомозы в легких и межсистемные анастомозы.Инфаркт легкого чаще возникает на фоне уже имеющегося венозного застоя и носит обычно геморрагический характер за счет излияния из бронхиальных артерий в легочную ткань крови, притекающей по межсистемным анастомозам, а также обратного тока крови из легочных вен. Инфаркт легкого формируется через сутки после обтурации легочного сосуда; полное его развитие заканчивается к 7 — м суткам. В ряде случаев эмболия сосуда может привести к развитию неполного инфаркта в форме очаговой апоплексии легкого и не сопровождается необратимой деструкцией легочной ткани. Инфицирование инфаркта легкого ведет к развитию перифокальных пневмоний (бактериальных, кандидозных) нередко с абсцедировани — ем; при субплевральном расположении инфаркта возникает фибринозный или чаще геморрагический плеврит.
Симптомы, течение определяются калибром, локализацией и числом обтурированных сосудов, состоянием компенсаторных механизмов, исходной патологией легких и сердца. Самые частые признаки: внезапно возникшая одышка (или внезапно усилившаяся); боль в груди; бледность с пепельным оттенком кожи, реже цианоз; тахикардия, возможны нарушения сердечного ритма в форме экстрасистолии, реже мерцательной аритмии; артериальная гипотензия вплоть до коллапса; симптомы гипоксии миокарда; церебральные расстройства (психомоторное возбуждение, явления отека мозга, очаговые поражения мозга, связанные с кровоизлияниями, полиневрит); повышение температуры тела; кашель со слизистой или кровянистой мокротой; кровохарканье; притупление перкуторного звука; ослабленное дыхание, шум трения плевры и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке; односторонний экссудативный плеврит при наличии периферического флеботромбоза, легочно — плевральная боль в грудной клетке. Изредка наблюдается абдоминальный синдром, проявляющийся острой болью в правом подреберье, парезом кишечника, псевдоположительными симптомами Щеткина, Ортнера, Пастернацкого, лейкоцитозом, упорной икотой, рвотой, дисграфией, жидким стулом (синдром обусловлен поражением диафрагмальной плевры). Признаки острой легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца (усиление сердечного толчка, смещение кнаружи правой границы сердца, пульсация во втором межреберье слева, акцент и расщепление II тона, систолический шум на легочной артерии, признаки правожелудочковой недостаточности) наблюдаются лишь при обтурации крупных стволов легочной артерии.Возможны разнообразные сочетания приведенных признаков, различная степень их выраженности, что делает диагноз ТЭЛА и инфаркта легкого подчас трудным. Постановке диагноза помогают: выявление на ЭКГ признаков острой перегрузки правых отделов сердца; рентгенологическое исследование, при котором определяется односторонний парез диафрагмы, расширение корня легкого, очаговое уплотнение любой формы, затушеванность части легочного поля (чаще в области костно — диафрагмального синуса), асимметричность тени и субплевральное ее расположение, наличие выпота без контура. Решающую роль в диагностике ТЭЛА играют радиоизотопное сканирование легких, селективная ангиопупьмоногра — фия.
Прогноз зависит от основного заболевания, величины инфаркта.

Лечение легочной эмболии без упоминания об остром легочном сердце

Лечение. При подозрении на ТЭЛА немедленно вводят гепарин (15 000 — 20 000 ЕД), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора в/в); показана экстренная госпитализация. При уверенности в диагнозе применяют фибринолитические средства (стрептокиназа, фибринолизин) в сочетании с гепарином.
Лечение гепарином продолжают в течение 7 — 10 дней с последующей заменой непрямыми антикоагулянтами. Наряду с этим используют эуфиллин, реополиглюкин, антибиотики.

http://www.doctis.ru/bolezni/legocnaya-emboliya-bez-ypominaniya-ob-ostrom-legocnom-serdce/

Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения

Код по МКБ: (126-128)
126 Легочная эмболия
126.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
126.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
127 Другие формы легочно-сердечной недостаточности
127.0 Первичная легочная гипертензия
127.1 Кифосколиотическая болезнь сердца
127.8 Другие уточненные формы легочно-сердечной не достаточности
127.9 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная
128 Другие болезни легочных сосудов
128.0 Артериовенозный свищ легочных сосудов
128.1 Аневризма легочной артерии
128.8 Другие уточненные болезни легочных сосудов
128.9 Болезнь легочных сосудов неуточненная.
Под «легочным сердцем» (cor pulmonale) раньше понимали «гипертрофию правого желудочка, возникающую под воздействием заболеваний, сопровождающихся нарушением функции и/или структуры легких, за исключением тех, к которым приводят первичные заболевания левых отделов сердца или врожденные пороки сердца» (The World Health Organization expert committee, 1963).
Согласно современным представлениям, хроническое легочное сердце — это гипертрофия и/или дилатация правого желудочка, являющиеся результатом легочной гипертензии, вызываемой заболеваниями легких с вовлечением легочной паренхимы, которые сопровождаются нарушением функции или вентиляционной проходимости (Budev М. и соавт.) (табл. 29).
Современная клиническая классификация легочной гипертензии (ВОЗ, 1998) выделяет следующие пять категорий:
1. Легочная артериальная гипертензия (первичная легочная гипертензия, при васкулитах, ассоциированных с системными заболеваниями соединительной ткани, некоторых врожденных пороках сердца, портальной гипертензии, СПИД, индуцированная лекарствами, легочный капиллярный гемангиоматоз, легочные веноокклюзивные заболевания).
2. Легочная венозная гипертензия (например, при клапанных пороках сердца, компрессии легочных вен извне опухолью или лимфоузлами, фиброзирующем медиастините).
3. Легочная гипертензия, ассоциированная с расстройствами респираторной системы, гипоксемией, или обоими этими состояниями (например, хронические обструктивные заболевания легких, интерстициальные заболевания легких, синдром апноэ во сне, альвеолярно-капиллярная дисплазия и др.).
4. Легочная гипертензия при хронической тромботической болезни, эмболиях (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, опухолевая эмболия, паразитарная эмболия и др.).
5. Легочная гипертензия как результат заболеваний непосредственно поражающих легочные сосуды (например, шистозоматоз, саркоидоз, гистиоцитоз X и др.).
Функциональная классификация легочной гипертензии

В России до настоящего времени пользуются классификацией легочного сердца, принятой в Минске в 1964 г. Она включает следующие разделы: По течению:
1. Острое легочное сердце (развивается в течение нескольких часов или дней).
2. Под острое легочное сердце (развивается в течение нескольких недель или месяцев).
3. Хроническое легочное сердце (развивается в течение нескольких лет).
По состоянию сократительной способности миокарда правого желудочка:
1. Компенсированное легочное сердце.
2. Декомпенсированное легочное сердце, т. е. правожелудочковая сердечная недостаточность.
Острое легочное сердце
По преимущественному происхождению.
1.1. Васкулярное: при тромбоэмболии легочной артерии или ее крупных ветвей (включая жировую, газовую, опухолевую эмболию), клапанном пневмотораксе, пневмомедиастинуме, быстро нарастающем экссудативном плеврите, гемотораксе, резекции легкого (первые часы или дни после операции).
1.2. Бронхолегочное: при астматическом статусе, отравлении фосфорорганическими соединениями, инородном теле в главном бронхе, распространенной пневмонии, отравлении удушающими газами.
Торакодиафрагмальное: при остром отравлении препаратами морфина, барбитуратами, никотином, кураре, миорелаксантами, ботулизме, полиомиелите (паралитическая стадия), острой форме дерматомиозита (синдроме Вагнера—Унферрихта).
2. По состоянию сократительной функции миокарда.
Подострое легочное сердце
1. По преимущественному происхождению.
1.1. Васкулярное: при повторных мелких тромбоэмболиях легочной артерии (тромбоэмболия кровяная, эмболия яйцами паразитов, оболочками эритроцитов при серповидноклеточной анемии), узелковом периартериите респираторной формы (синдром Вегенера).
1.2. Бронхолегочное: при повторных тяжелых приступах бронхиальной астмы, раковом лимфангиите легких.
1.3. Торакодиафрагмальное: вследствие длительной гиповентиляции легких центрального или периферического происхождения при ботулизме, полиомиелите, миастении.
2. По состоянию сократительной функции миокарда.
Хроническое легочное сердце
1. По преимущественному происхождению.
1.1. Васкулярное: при первичной легочной гипертензии, артериитах легочной артерии, резекции легкого.
1.2. Бронхолегочное: при обструктивных процессах в бронхах (хронических бронхитах, эмфиземе легких, бронхиальной астме, диффузном пневмосклерозе различной этиологии), рестриктивных процессах в легких (фиброзах, гранулематозах), поликистозе легких.
1.3.Торакодиафрагмальное: при поражении позвоночника и грудной клетки с ее деформацией, плевросклерозе (облитерации плевры, плевральных швартах), хронической форме дерматомиозитов, склеродермии, ожирении (синдроме Пиквика).
2. По состоянию сократительной функции миокарда.
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Ревматический комбинированный митральный порок: митральный стеноз III, митральная недостаточность П. Осложнения: Легочная гипертензия. ХСН ПА (ФК III).
Кодируется 105.2 как ревматический стеноз и недостаточность митрального клапана.
Легочная гипертензия является преимущественно осложнением какого-либо заболевания, и поэтому ее кодируют только в том случае, если она обозначена как основное состояние, требующее наибольших затрат медицинских ресурсов как это имеет место при тромбоэмболии легочной артерии.
Основное заболевание: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии от (дата) на фоне тромбофлебита глубоких вен левой голени. Осложнения: Инфаркт верхней доли правого легкого. Острое легочное сердце. Легочная гипертензия.
Кодируют 126.0 как легочную эмболию с упоминанием об остром легочном сердце.
Обратим внимание, что в приведенном примере при кодировании в силу вступает правило: если у больного, страдающего хроническим заболеванием, возникает острое состояние, ставшее 52 причиной его срочной госпитализации, в качестве «основного» заболевания выбирается код острого состояния. Так, если в статистической карте выбывшего из стационара будет приведена формулировка «Тромбофлебит глубоких вен левой голени. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии» в статистическую разработку может попасть код — 180, что неверно, так как больной, находившийся на стационарном лечении, получал лечение преимущественно по поводу тромбоэмболии легочной артерии.
В то же время, если тромбоэмболия легочной артерии является послеоперационным осложнением (например, у больного, оперированного по поводу ревматического порока сердца), возникшим в срок не свыше 4-х недель после операции, то она может рассматриваться как прямое следствие операции, и кодированию не подлежит.

http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/legochnoe-serdtse-narusheniya-legochnogo-46942.html

Сердце лёгочное острое — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Острое лёгочное сердце (ОЛС) — клинический синдром острой правожелудочковой недостаточности, вызванный внезапной лёгочной гипертензией при обструкции лёгочных сосудов. Классический пример — ТЭЛА. Острое лёгочное сердце развивается в течение минут, часов или дней.
Этиология • ТЭЛА • Эмболия жировая, газовая, опухолевая • Тромбоз лёгочных вен • Клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум • Инфаркт лёгкого • Долевая или тотальная пневмония • Тяжёлый приступ бронхиальной астмы, астматический статус • Раковый лимфангиит лёгких • Гиповентиляция центрального и периферического генеза (ботулизм, полиомиелит, миастения) • Артерииты лёгочной артерии • Резекция лёгкого • Массивный ателектаз лёгкого • Множественные переломы рёбер, перелом грудины (флотирующая грудная клетка) • Быстрое накопление жидкости в полости плевры (гемоторакс, экссудативный плеврит, массивная инфузия жидкости через подключичный катетер, ошибочно введённый в плевральную полость).
Факторы риска • Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей • Послеоперационный или послеродовый период • Бронхолёгочная патология.
Патогенез • Острое развитие лёгочной гипертензии (при массивной эмболии лёгочной артерии правый желудочек теряет полностью или уменьшает способность перекачивать кровь в малый круг кровообращения, в связи с чем развивается острая правожелудочковая недостаточность) • Выраженная бронхоконстрикция • Развитие лёгочно — сердечного, лёгочно — сосудистого и лёгочно — коронарного рефлексов — резкое снижение АД, ухудшение коронарного кровотока • Острая дыхательная недостаточность • См. также Гипертензия лёгочная вторичная.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления — внезапное ухудшение состояния пациента в течение нескольких минут или часов (реже дней) на фоне полного благополучия или стабильного течения основного заболевания. Иногда развивается молниеносно.
• Резкая одышка, чувство удушья, страх смерти, выраженный цианоз, акроцианоз.
• Болевой синдром: боли в груди, при ТЭЛА — боль в боку, связанная с дыханием (часто в сочетании с кровохарканьем). Могут появиться резкие боли в правом подреберье вследствие увеличения печени при быстром развитии правожелудочковой недостаточности.
• Набухание шейных вен также вследствие развития острой правожелудочковой недостатоности.
• Снижение АД вплоть до коллаптоидного состояния и тахикардия 100–160 в минуту вследствие снижения сердечного выброса.
• Аускультация лёгких — признаки патологического процесса, вызвавшего ОЛС: ослабление, отсутствие дыхательных шумов или бронхиальное дыхание, сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры.
• Аускультация сердца — акцент II тона над лёгочной артерией, усиление сердечного толчка, нередко аритмия (экстрасистолия предсердная и желудочковая, мерцательная аритмия), иногда систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана, ритм галопа.
• Иногда отмечают несоответствие между тяжестью состояния больного и нормальными результатами перкуссии и аускультации лёгких.

Диагностика

Лабораторные данные • Гипоксия (снижение рaО2) • Гипервентиляция (определяемая по падению рaСО2) • Умеренный острый респираторный алкалоз (низкое рaСО2 и повышенные значения pH).
Специальные исследования
• Рентгенологическое исследование органов грудной полости •• Признаки пневмоторакса, наличия жидкости в полости плевры, тотальной пневмонии, ателектаза •• Даже при массивных эмболиях рентгенологические изменения в лёгких могут отсутствовать •• Ангиография лёгочных сосудов — определение локализации тромба при необходимости экстренной эмболэктомии.
• ЭКГ (особенно информативна в динамике) •• Признаки ОЛС могут быть приняты за ИМ задненижней стенки левого желудочка ••• Широкий и глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т во II, III стандартных отведениях, aVF, V1–V2, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V1–3, депрессия сегмента ST в стандартных и грудных отведениях ••• Признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца: отклонение ЭОС вправо, глубокий зубец S в I стандартном отведении, V5–V6, высокий R в aVR, смещение переходной зоны влево, P pulmonale, частичная или полная блокада правой ножки пучка Хиса •• Нарушения ритма (экстрасистолы, фибрилляция предсердий).
Дифференциальная диагностика — острая правожелудочковая недостаточность при ИМ правого желудочка.
ЛЕЧЕНИЕ этиологическое; симптоматическое направлено на коррекцию гипоксии и ацидоза, контроль за гиперволемией и коррекцию недостаточности правого желудочка.
• Оксигенотерапия. Начальные этапы лечения ОЛС должны включать применение кислорода и улучшение вентиляционной способности лёгких пациента коррекцией основного лёгочного заболевания. Поскольку многие больные чувствительны к кислороду, необходимо избегать его применения в высоких концентрациях, а поддерживать насыщение на уровне 90%.
• Диурез. Задержка жидкости типична и может нарушать лёгочный газообмен и повышать сопротивление лёгочных сосудов. Улучшения оксигенации и ограничения соли бывает вполне достаточно, но нередко необходимо назначение диуретиков.
• Кровопускание обеспечивает кратковременный эффект и может быть полезно при уровне Ht выше 55–60%.
• Сердечные гликозиды не дают хорошего эффекта при отсутствии недостаточности левого желудочка.
• Широко применяют вазодилататоры, особенно в случаях, опосредованных облитерирующими поражениями сосудов или фиброзом лёгких. Однако эффективность препаратов ставят под сомнение.
Сокращение • ОЛС — острое лёгочное сердце.
МКБ-10 • I26.0 Лёгочная эмболия с упоминанием об остром лёгочном сердце

http://gipocrat.ru/boleznid_id35914.phtml

Разновидности по МКБ-10

I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

72.070 Тромбоэмболия легочной артерии

Перечень диагностических процедур (кратность)

Лабораторная диагностика (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

  • Общий анализ крови (4)
  • Глюкоза крови (2)
  • Креатинин крови (2)
  • Общий белок (2)
  • Билирубин крови (2)
  • АЛТ (1)
  • ACT (1)
  • Калий крови (2)
  • Натрий крови (2)
  • КЩС (4)
  • Коагулограмма (4)
  • Группа крови (1)
  • Резус-фактор (1)
  • RW (1)
  • Кровь на ВИЧ (1)
  • HBs-антиген (1)
  • Анализ мочи общий (4)

Лабораторная диагностика (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

  • Опред. С-реактивного белка (1)
  • Холестерин (1)

Инструментальная диагностика (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)
Инструментальная диагностика (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ)

  • Ангиопульмонография (1)
  • Сканирование легких (1)
  • Дуплексное сканирование (1)
  • УЗИ брюшной полости (1)
  • ФВД (1)

Консультации специалистов (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ)

  • Анестезиолога -реаниматолога (1)
  • Физиотерапевта (1)
  • Терапевта (1)
  • Гинеколога (1)
  • Врача ЛФК (1)

Перечень лечебных процедур и воздействий

Медикаментозное лечение

  • Антибиотикотерапия
  • Анальгезирующие ср-ва
  • Спазмолитические пр-ты
  • Тромболитические пр-ты
  • Антикоагулянты
  • Сердечные гликозиды
  • Диуретики
  • Плазмазамещающие пр-ты

Физические и активные методы лечения (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ)

http://difmed.ru/mes/tromboemboliya-legochnoj-arterii

Острое легочное сердце

Острое легочное сердце — это совокупность стремительно развивающихся симптомов, в основе которых лежит сужение легочных сосудов, спазм бронхов и снижение артериального давления.
Из-за этого кровь не насыщается кислородом и не избавляется от углекислого газа, что влечет за собой экстренные попытки организма исправить складывающуюся неблагоприятную ситуацию.
Сердце начинает сокращаться чаще и интенсивнее, но это лишь усугубляет положение из-за того, что суженные бронхи не обеспечивают должного газообмена, а уменьшенный просвет сосудов легких обусловливает повышение давления в правом желудочке сердца и в выходящих из него артериях.
В итоге происходит перегрузка правых отделов сердца, и дальнейшая его работа перестает быть эффективной.
Срыв механизмов компенсации наряду с повышенной проницаемостью капилляров в легких (из-за высокого давления в легочных сосудах может быть спровоцирован отек легочной ткани) и нарастающей гипоксией (нехваткой кислорода) может вызвать опасные осложнения.

Симптомы острого легочного сердца

Симптомы острого легочного сердца обусловлены причиной, запустившей каскад реакций, и проявлением этих реакций. Поэтому это, в основном, симптомы тромбоэмболии (закупорки тромбом (сгустком крови)) легочных артерий, бронхоспазма (резкого сужения просвета бронхов) и отека легких (опасное для жизни состояние, при котором в легких скапливается жидкость):

  • выраженная одышка;
  • цианоз (синюшность кожных покровов);
  • боли в грудной клетке;
  • тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений);
  • тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений — до 40 в минуту);
  • возможна потеря сознания;
  • набухание шейных вен;
  • увеличение печени и ее болезненность;
  • отеки нижних конечностей.

  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА, закупорка легочной артерии тромбом (сгустком крови), попавшим в нее с током крови из вен других органов).
  • Эмболия (закупорка сосуда какими-либо частицами, перенесенными током крови, но не циркулирующими в них в нормальных условиях) системы легочной артерии:
    • жировая эмболия (закупорка артерии капельками жира). Происходит как осложнение переломов с размозжением длинных трубчатых костей (например, бедренной кости);
    • газовая эмболия – закупорка сосуда пузырьком газа при различных состояниях;
    • опухолевая эмболия – закупорка артерии клетками метастазов (вторичных очагов роста опухоли, возникающих в близлежащих и удаленных органах) злокачественной опухоли;
    • эмболия околоплодными водами (закупорка кровеносных сосудов каплями околоплодных вод).

  • Пневмоторакс (наличие воздуха в полости грудной клетки).
  • Астматический статус (тяжелое течение бронхиальной астмы (заболевание бронхов с приступами удушья)).
  • Выраженная эмфизема (скопление воздуха под кожей).
  • Массивная пневмония (воспаление легких).

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания — когда, с чего и как началось заболевание, какими были первые симптомы и так далее.
  • Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, бронхо-легочной системы, онкологические заболевания, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
  • Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, признаки гипертрофии (увеличения массы и размеров) желудочков сердца, правожелудочковой недостаточности (недостаточности сократительной способности правого желудочка сердца) и атеросклероза (уплотнения и потери эластичности стенок артерий, сужения их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) различных участков организма.
  • Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красных кровяных клеток), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину острого состояния. Следует отметить, что при молниеносном течении эти показатели крови могут не измениться.
  • Общий анализ мочи — позволяет обнаружить осложнения заболевания.
  • Биохимический анализ крови – важно определить уровни общего холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма), « плохого» (способствует образованию атеросклеротических « бляшек») и « хорошего» (предотвращает образование « бляшек») холестерина, уровня триглицеридов (жиров, источника энергии клеток), глюкозы крови (сахара крови), АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) — особых белков, которые участвуют в обмене веществ и служат показателями возможных нарушений функций печени, для исключения осложнений заболевания.
  • Анализ газов крови, показывающий снижение концентрации кислорода и повышение концентрации углекислого газа, ацидоз (повышение кислотности крови).
  • Исследование свертываемости крови (коагулограмма) — позволяет определить возможные отклонения от нормы и предупредить возникновение связанных с ним осложнений.
  • Анализ крови на тропонины-Т и -I (веществ, появляющихся в крови при разрушении мышечных клеток сердца), для исключения острого инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы из-за нарушения кровоснабжения на этом участке), для которого характерны некоторые симптомы острого легочного сердца.
  • Электрокардиография (ЭКГ) — метод регистрации электрической активности сердца на бумаге – позволяет выявить характерную (но не обязательную) для данной патологии картину. Схожая картина может наблюдаться и при остром инфаркте миокарда задней стенки сердца, что необходимо учитывать при постановке диагноза.
  • Рентгенография легких может (примерно в трети случаев) показать картину острого легочного сердца (хотя и не специфичную): проявление инфаркт-пневмонии (воспаление участка легкого, не получающего кровь из-за закупорки сосуда тромбом), обеднение легочного рисунка, увеличение верхней полой вены из-за повышения давления в правых отделах сердца, участки ателектазов (спадание сегмента легкого).
  • Ангиография легочных сосудов — метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов, позволяющий точно определить локализацию тромба при тромбоэмболии легочной артерии (при необходимости провести его хирургическое удаление).
  • Спиральная компьютерная томографии (СКТ) органов грудной клетки, которая позволяет сделать объемную 3D модель легочной ткани и на сегодняшний день является наилучшим методом в диагностике ТЭЛА за счет того, что позволяет увидеть большинство патологических изменений и выбрать дальнейшую тактику лечения.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет выявить признаки повышенного давления в правых отделах сердечно-сосудистой системы и увеличение ее отделов, а также оценить сократительный потенциал сердца.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — радиоизотопный метод исследования, при котором при помощи вдыхания и внутривенного введения меченных изотопов в специальной камере проводят радиоизотопное исследование легких (видно кровоток и вентиляцию легких); очень важное исследование для выявления причины острого легочного сердца.
  • Катетеризация сердца с исследованием давления его правых отделов (путем введения через вену в легочную специального катетера с датчиком), позволяет выявить повышенное давление в легочной артерии, что может стать ранним диагностическим признаком развития патологии.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки — метод получения диагностических изображений, основанный на использовании физического явления ядерно-магнитного резонанса, таким образом, он безопасен для организма. Используется для установления причины заболевания.
  • Возможна также консультация терапевта, пульмонолога.

Лечение острого легочного сердца

После необходимых реанимационных (« оживляющих») мероприятий следует неотложная помощь, напрямую зависящая от причины вызвавшей острое легочное сердце.
При ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии – закупорке просвета легочной артерии тромбом (сгустком крови)).
Консервативное лечение:

  • обезболивающие средства (так как ТЭЛА сопровождается серьезным болевым синдромом, чаще назначают сильнодействующие и наркотические обезболивающие вещества, которые требуют грамотного назначения, так как могут снижать венозное давление за счет расширения сосудов),
  • кровезамещающие препараты для коррекции притока крови к правым отделам сердца,
  • подача дополнительного кислорода через специальную маску или катетер,
  • тромболитические препараты, предназначенные для растворения уже образовавшихся больших тромбов в просвете крупного сосуда,
  • прямые антикоагулянты (препараты, непосредственно предупреждающие появление тромбов);
  • непрямые антикоагулянты (препараты, оказывающие влияние на различные звенья процесса свертывания крови, предупреждая тем самым образование тромбов) — назначаются не менее, чем на 3 месяца для поддержания сниженной свертываемости крови, доза наращивается с постепенной отменой прямых антикоагулянтов. Применяют данные препараты под постоянным контролем свертываемости крови.

Оперативное лечение.

  • Хирургическое удаление тромба с помощью специальных инструментов (тромбэктомия).

При астматическом статусе (тяжелом затянувшемся приступе бронхиальной астмы – заболевании легких, протекающем с приступами удушья).
Консервативное лечение:

  • успокоительные препараты, так как пациент в таком состоянии чаще всего возбужден и очень напуган;
  • искусственная вентиляция легких с помощью специального аппарата (позволяет доктору контролировать глубину и частоту дыхания пациента) — необходима при этом жизнеугрожающем состоянии для коррекции нарастающей дыхательной недостаточности (комплекса симптомов, связанных с нарушением дыхания и газообмена);
  • бронхолитические (расширяющие бронхи) препараты внутривенно и/или через бронхоскоп (специальный диагностический инструмент, позволяющий, помимо прочего, ввести лекарственный препарат непосредственно в полость бронхов);
  • глюкокортикостероиды (гормональные препараты) внутривенно для облегчения состояния, особенно при бронхиальной астме аллергической природы (астма вызвана аллергией – гиперреакции (чрезмерной, превышающей обычную) организма на раздражители);
  • муколитики (препараты, разжижающие мокроту) в комбинации с отхаркивающими средствами для эвакуации (вывода наружу) скопившейся мокроты, мешающей нормальному дыханию и газообмену.

При пневмотораксе (наличии воздуха в полости грудной клетки).
Консервативное лечение: успокоительные препараты для предотвращения возбуждения и паники.
Оперативное лечение: экстренное хирургическое лечение, заключающееся в эвакуации воздуха из полости грудной клетки и восстановлении ее целостности.
При пневмонии (воспалении легких).
Консервативное лечение:

  • этиотропная (направленная на устранение причины) терапия — лечение пневмонии специфическими антибиотиками и др. препаратами,
  • мочегонные препараты для снижения объема циркулирующей крови и облегчения застойных явлений в легких (уменьшение количества венозной крови в легких, предотвращение отека легких).

Осложнения и последствия

  • Летальный исход.

Профилактика острого легочного сердца

Профилактика заключается в предотвращении факторов, вызывающих развитие острого легочного сердца, путем лечения причинных заболеваний.
В основном, это профилактика ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии – закупорка просвета легочной артерии тромбом (сгустком крови в кровеносном русле)), которая заключается в:

  • обследовании всех групп пациентов на риск развития тромбообразования;
  • как можно более ранней активации (повороты, вставание с постели) пациентов в послеоперационном периоде;
  • использовании компрессионного трикотажа с назначением профилактических доз антикоагулянтов (препаратов, предотвращающих образование тромбов) пациентам в тяжелом состоянии (при вынужденном постельном режиме);
  • хирургической профилактике в виде имплантации кава-фильтров (специальной ловушки для тромбов, которая помещается в магистральные (крупные) вены) для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов высокой группы риска;
  • регулярном приеме всех назначенных препаратов;
  • своевременном обращении к врачу и тщательном соблюдении рекомендации при инфекционных заболеваниях дыхательных путей для предупреждения развития пневмонии или ухудшения уже имеющегося воспаления легких заболевания.

« Внутрненние болезни» Мухин, Мартынов, Моисеев, Издательство Гэотар-Мед, Москва, 2005.

Что делать при остром легочном сердце?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

http://lookmedbook.ru/disease/ostroe-legochnoe-serdce

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Классификация (МКБ, Х пересмотр, ВОЗ, 1992 г.):
I26 Легочная эмболия
— Аборт(О03-О07), внематочную или молярную беременность (О00-О07,О08.2)
— Беременность, роды и послеродовой период (О88.-)
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
Определение:Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА –составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – [i]«венозный тромбоэмболизм».
Критерии диагностики:
M.Rodger и P.S.Welis (2001) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА:
· Наличие клинических симптомов тромбоза глубокиз вен голени – 3 балла
· При проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна – 3 балла
· Вынужденный постельный режим на протяжении 3 – 5 дней – 1,5 балла
· Кровохарканье – 1 балл
· Онкопроцесс – 1 балл
К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся пациенты с суммой 6 баллов
На ЭКГ в 60 – 70% случаев– «триада» SI,QIII,TIII (отрицательный). При массивной ТЭЛА – снижение сегмента ST (систолическая перегрузка правого желудочка), диастолическая перегрузка (дилатация) манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р
Рентгенографические признаки ТЭЛА:
· Высокое малоподвижное стояние купола диафрагмы – 40%
· Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка)
· Инфильтраты легочной ткани – инфаркт-пневмония
· Расширение тени верхней полой вены
· Выбухание втрой дуги по левому контуру сердечной тени
Американские исследователи предложили формулу для подтверждения или исключения ТЭЛА:
ДА = [0,22?А+0,20?Б + 0,29?В +0,25?Г + 0,13?Д – 0,17] = > 0,5
Дата добавления: 2015-09-15 ; просмотров: 243 . Нарушение авторских прав

http://studopedia.info/4-17213.html

Клиника, профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии в акушерстве и гинекологии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — обструкция ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения.
Фактическую распространенность тромбоэмболии легочной артерии установить невозможно. По данным литературы, болезнь обнаруживается у 60% умерших от различных причин и в 1/3 всех случаев внезапной смерти. Тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной смерти послеоперационных больных. После акушерско-гинекологических операций встречается в 14% случаев. В структуре материнской смертности достигает 8-26,3% и занимают 1-3 место.
Беременность повышает риск тромбоэмболических осложнений в 6 раз, так как сопровождается гиперкоагуляцией, особенно в III триместре беременности в связи с уменьшением наполовину скорости кровотока в нижних конечностях (механическое препятствие матки, снижение тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки), увеличением на 200% I, II, VIII, IX, X факторов, одновременным снижением фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности антитромбина III, протеина S на 70-75%.
Основными факторами риска развития тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике являются:

  • антифосфолипидный синдром (АФС);
  • генетически обусловленная тромбофилия;
  • эндотоксемия, вирусные инфекции, септические осложнения;
  • системные аутоиммунные заболевания;
  • оперативные вмешательства (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов);
  • осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, обусловленное заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС:
  • ревматические пороки сердца;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • искусственные клапаны сердца;
  • заболевания почек, артериальная гипертензия;
  • гестоз;
  • гнойно-септические заболевания;
  • отслойка плаценты;
  • мертвый плод;
  • возраст беременных старше 35 лет, а также многорожавшие;
  • ожирение, сахарный диабет;
  • длительная госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токсикозе);
  • подавление лактации с применением эстрогенов;
  • тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).

Классификация тромбоэмболии легочной артерии (Европейское общество кардиологов, 2000):
I. Массивная ТЭЛА — обструкция более 50% легочного сосудистого русла.
Признаки: потеря сознания, шок, гипотензия, правожелудочковая недостаточность.
II. Субмассивная ТЭЛА — обструкция 30-50% легочного сосудистого русла.
Признаки: одышка, нормальное АД, дисфункция правого желудочка.
III. Немассивная ТЭЛА — обструкция менее 30% легочного сосудистого русла.
Признаки: одышка, нормальное АД, нормальная функция правого желудочка.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии (МКБ-10):

  • легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце;
  • легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии складывается из следующих симптомов, расположенных по степени убывания: одышка, тахикардия, боль в груди, обморок, панический страх, кровохаркание, влажные хрипы, цианоз, кашель, коллапс.
Все симптомы разделяют на следующие группы:
I. Легочно-плевральные симптомы — одышка, боли в груди, чаще в нижних отделах, кашель, иногда с мокротой (при немассивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии).
II. Церебральные симптомы — потеря сознания, судороги, головокружение.
III. Абдоминальные симптомы — боли в правом подреберье, незначительная желтуха.
При проведении оперативного вмешательства под наркозом клиника несколько стерта, однако, при массивной тромбоэмболии легочной артерии выявляются: цианоз лица, шеи, набухание вен, признаки легочной гипертензии, жесткое дыхание, хрипы, повышение ЦВД, тахикардия, аритмия, падение АД, нарушения на ЭКГ.
Основными диагностическими мероприятиями профилактики тромбоэмболии легочной артерии являются:
Обязательные стандартные исследования: D-димеров в крови, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография.
Верифицирующие исследования (локализация, характер, объем поражения) — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная томография, ангиопульмонография).
Уточняющие исследования (источник) — чреспищеводная эхография, УЗИ вен, плетизмография вен, флебография.
Диагностическими признаками тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ являются:

  • отклонение электрической оси сердца вправо или ось SI-SI-SIII;
  • неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
  • высокий остроконечный зубец Р в отведениях II, III, аVF;
  • глубокий зубец S в отведениях I и аVL;
  • зубец Q в отведениях III и аVL;
  • подъем сегмента ST в отведениях III, аVL, а иногда V1-V3;
  • смещение переходной зоны к V5-V6;
  • низкий вольтаж QRS в отведениях от конечностей;
  • инверсия зубца Т в отведениях III, аVF и V1-V3;
  • депрессия сегмента ST в отведениях II, V4-V6;
  • синусовая тахикардия, мерцание, трепетание предсердия. На рентгенограмме легких:
  • ателектаз или инфильтрация легких;
  • подъем купола диафрагмы на стороне поражения;
  • полнокровие корней легких;
  • плевральный выпад, параплевральный инфильтрат;
  • дилатация легочной артерии;
  • очаговая олигемия;
  • инфаркт легкого;
  • увеличение правых отделов сердца;
  • внезапный обрыв хода сосудов.

При проведении эхокардиографии сердца (признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка):

  • дилатация правого желудочка;
  • гипокинезия правого желудочка;
  • увеличение отношения диаметров желудочков более 0,5;
  • отсутствие гипокинеза верхушечного сегмента свободной стенки правого желудочка;
  • парадоксальные движения межжелудочковой перегородки;
  • трикуспидальная регургитация;
  • дилатация легочной артерии;
  • расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе.

Почти достоверным критерием наличия тромбов в организме является повышение уровня D-димеров — продуктов распада организованного фибрина; определяется методом ELISA, диагностическая чувствительность — более 99%, диагностическое значение — выше 500 мкг/л.
Основными направлениями интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии являются:

  • первичное поддержание жизни,
  • устранение рефлекторных реакций,
  • попытка ликвидации эмбола.

Поддержание жизни — обеспечение проходимости дыхательных путей (О2-терапия + ИВЛ), массаж сердца (даже при массивной тромбоэмболии легочной артерии непрямой массаж может оказаться эффективным, т.к. способствует дефрагментации тромба).
Для устранения рефлекторных реакций проводятся следующие мероприятия:

  • гепарин в дозе 10000-25000 Ед как средство снижающее немедленный эффект БАВ (болюс);
  • непрерывная инфузия 1000-2000 ЕД/час в течение 4-6 часов под контролем АЧТВ (удлинение в 1,5-2 раза);
  • фрагмин 2500-5000 НЕ;
  • нейролептаналгезия (фентанил 1,0 + дроперидол 2,0) снижает страх, боль, катехоламинемию, уменьшает вероятность электрической нестабильности и остановки сердца;
  • аэрозоль или внутривенно солумедрол либо преднизолон (2-4 мг/кг/сут) как ингибиторы медиаторов воспаления — профилактика бронхоспазма;
  • бронхолитики (эуфилин 1 мг/кг/час титрованием) дезагрегант, уменьшает давление в легочной артерии, непрямой кардиотоник;
  • кардиотоники при АД менее 80 мм рт. ст. (добутамин 2-5 мкг/ кг/мин);
  • свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг под контролем ЦВД.

Тромболизис и удаление эмбола проводится в первые 24-72 часа. Механизм действия тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа) — активация неактивного комплекса перевода плазминогена в плазмин.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии:

  • ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц;
  • декстраны (макродекс);
  • антиагреганты;
  • препараты, повышающие тонус вен;
  • назначение антикоагулянтов.

  • фраксипарин (надропарин кальция) — не рекомендуется во время беременности, может переходить с молоком матери, способствует выведению кальция, частота повышенной кровоточивости в 2 раза выше по сравнению с другими НМГ;
  • фрагмин (далтепарин натрия) — не изменяет количество кальция в организме, наибольший опыт применения в СНГ и РБ, может применяться на протяжении всей беременности, риск развития геморрагии практически отсутствует, может применяться при искусственных клапанах сердца и шоковых состояниях.

Лабораторный контроль гепаринотерапии включает:
Первичный гемостаз — количество тромбоцитов.
Вторичный гемостаз:

  • I фаза (протромбинообразование) — АЧТВ (N — 35-45 сек.);
  • II фаза (тромбинообразование) — протромбиновое время — N — 12-14 сек. протромбиновый индекс (N — 0,8-1,0). Международное нормализированное соотношение (МНО) N — 0,7-1,1.
  • III фаза — фибриноген N — 1,8-3,0 г/л.
  • ТТ — тромбиновое время (ТВ) — 12-17 сек.

Таблица.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

http://www.plaintest.com/obstetrics/pulmonary-embolism

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector