АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА — Основные методы функциональной диагностики ишемической болезни сердца

Содержание

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов. Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вальсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева — левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11 мм. Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая и огибающая ветви, или артерии.
Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной. По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца. От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, проходящие в миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка.
На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел.
Правая венечная артерия начинается в переднем синусе Вальсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.
Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.
Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый и правый. Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхности сердца, поскольку кровоснабжение переднего и боковых отделов является достаточно стабильным и не подвержено значительным отклонениям.
При среднем типе все три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца.
При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка.
Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.
Непосредственно кровоснабжение миокарда осуществляется:
а) капиллярами, лежащими между мышечными волокнами, оплетающими их и получающими кровь из системы коронарных артерий через артериолы;
б) богатой сетью миокардиальных синусоидов;
в) сосудами Вьессана-Тебезия.
В здоровом сердце сообщение бассейнов различных артерий происходит в основном по артериям небольшого диаметра — артериолам и преартериолам — и имеющаяся сеть анастомозов не всегда может обеспечить заполнение бассейна одной из артерий при введении контрастной массы в другую. В условиях патологии при коронарном атеросклерозе, особенно стенозирующем, или после тромбоза сеть анастомозов резко возрастает и, что особенно важно, калибр их делается значительно большим, они обнаруживаются между ветвями 4-5-го порядка.
Необходимо также отметить, что отхождение коронарных артерий от устья аорты обеспечивает в них максимальное перфузионное давление и, следовательно, большой объем притока крови. Он составляет примерно 5 % от всей массы циркулирующей крови и ее удельный объем относительно массы миокарда существенно выше, чем, например, в скелетных мышцах. Сердце извлекает из крови весьма высокий процент кислорода (75 % даже в покое), вследствие этого содержание кислорода в крови коронарного синуса у здоровых людей значительно ниже, чем в крови полых вен (соответственно 5-7 % и 14 %).
В норме основой высокой адекватности коронарного кровообращения потребностям сердечной мышцы является хорошая система его регуляции. Так, при повышении нагрузки на сердце (например, при мышечной работе) коронарный кровоток увеличивается не только за счет роста перфузионного давления вследствие подъема последнего в аорте, но и в результате расширения венечных артерий (снижение сопротивления). Под влиянием этих двух факторов у здоровых людей при интенсивных нагрузках коронарный кровоток может в 5-6 раз превысить значения, которые наблюдаются в покое (коронарный резерв). Третьим фактором, который влияет на кровоснабжение миокарда кислородом, является ЧСС, поскольку поступление крови к работающей мышце осуществляется во время диастолы. Поэтому, в определенных пределах, чем продолжительнее диастола, т. е. чем реже ЧСС, тем больше величина коронарного кровотока.
Однако относительно высокое давление крови в коронарных артериях, а также значительная их извитость являются теми основными местными факторами, которые способствуют более частому и интенсивному развитию в них атеросклероза по сравнению с другими артериальными бассейнами.
Морфологические признаки атеросклероза коронарных артерий обнаруживаются у 96 % лиц, страдающих ИБС и лишь у 4-5 % больных венечные артерии нормальны или мало изменены. При этом установлено, что стенокардия и другие клинические варианты ИБС развиваются, если хотя бы одна из крупных ветвей коронарных артерий сужена более чем на 60 %.
Доказано, что при сужении просвета коронарной артерии менее 50-60 % кровоток практически остается в покое достаточным и, следовательно, не возникает ишемии миокарда и нет клинических проявлений болезни. Лишь при повышении потребности сердечной мышцы в кислороде, например, при физической нагрузке, скрытый дефицит кровотока становится явным, поскольку пораженные атеросклерозом коронарные артерии не способны к адекватному расширению и возникает ишемия миокарда.
Тяжесть заболевания у больных ИБС довольно тесно коррелирует со степенью сужения, числом пораженных артерий, локализацией атеросклеротических бляшек и их протяженностью. Так, по данным различных авторов, у 1/3-2/3 погибших больных стенозы свыше 75 % просвета сосуда отмечались во всех трех магистральных артериях; у остальных приблизительно с одинаковой частотой встречается тяжелое поражение одной или двух основных артерий.
Наиболее часто патологический процесс локализуется в проксимальных отделах крупных коронарных артерий. При этом отчетливо доминирует поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, на втором месте в этом отношении стоит правая коронарная артерия и на третьем — огибающая ветвь левой коронарной артерии. Самая опасная локализация атеросклеротической бляшки — ствол левой коронарной артерии. Как правило, при таком стенозе развивается тяжелая стенокардия и даже небольшое сужение основного ствола левой венечной артерии чревато угрозой развития внезапной сердечной смерти. И напротив, чем дистальнее расположен стеноз, тем относительно лучше прогноз у больного ИБС. Однако при интенсивных физических нагрузках клинически значимым становится поражение и мелких ветвей коронарных артерий.
Судьба больных ИБС зависит не только от локализации и выраженности атеросклеротического стеноза в определенной зоне коронарной системы (проксимальные и дистальные отделы), но и от степени развития коллатерального кровообращения.
В последние годы возникла концепция, согласно которой большую опасность для миокарда в бассейне пораженной коронарной артерии представляют так называемые мягкие атеросклеротические бляшки (нестабильные атеромы). Это сравнительно недавно возникшие атеромы, не вызывающие значительного сужения просвета артерии, переполненные жировыми веществами, имеющие тонкую покрышку с умеренным количеством соединительнотканных элементов. Склонность к быстрому росту, наличие иммуновоспалительных процессов, повышенная активность тканевых ферментов в области молодой бляшки, слабая выраженность структурнообразующих процессов, в том числе и кальциноза, объясняют их склонность к разрыву, образованию на поверхности молодой атеромы микроразрывов. При образовании трещин (фиссурации), с одной стороны, в глубину атеромы попадают элементы крови, образуются затеки, карманы, увеличивается ее объем, а с другой, из разрывов на поверхность бляшки выбрасывается ее содержимое, что создает условия для тромбообразования.
Однако возможен и другой ход событий. Под влиянием пока еще не полностью выясненных обстоятельств покрышка мягкой бляшки уплотняется, что происходит за счет увеличения в ней соединительнотканых элементов и отложения кальция, поверхность атеромы постепенно освобождается от тромботических наложений, уменьшается общий объем бляшки, что в целом приводит к увеличению кровотока в коронарной артерии. В результате заметно снижается угроза развития ИМ, внезапной сердечной смерти, улучшается самочувствие больных, в частности, наблюдается стабилизация стенокардии.
Таким образом, ИБС не является линейным, монотонным процессом, а характеризуется сменой фаз «обострения» болезни и относительной стабилизации. При этом внезапное непредсказуемое появление наиболее ярких и грозных симптомов болезни связано с разрывом атеросклеротической бляшки, образованием тромба в коронарной артерии, быстрым развитием выраженного стеноза или окклюзии.
Диагностика ишемической болезни сердца
К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:

http://studbooks.net/1973431/meditsina/anatomo_fiziologicheskie_osobennosti_krovosnabzhenie_miokarda

Коронарные артерии сердца

Для ознакомления с анатомией и физиологией сердечно-сосудистой системы Вам необходимо посетить раздел \»Анатомия сердечно-сосудистой системы\».
Навигация по разделу:

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам — правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева — левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11 мм.

Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии.
Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.
По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца.
От нисходящей артерии под острым углом отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края; кроме того, от нее отходят многочисленные септальные ветви, прободающие миокард и разветвляющиеся в передних 2/3 межжелудочковой перегородки. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка.
На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии обычно отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) под углом, близким к прямому, проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.

Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

Основные типы кровоснабжения миокарда

Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый и правый.
Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхности сердца, поскольку кровоснабжение переднего и боковых отделов является достаточно стабильным и не подвержено значительным отклонениям.
При среднем типе все три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2-1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца.
При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка.
Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.
Кровоснабжение миокарда осуществляется непосредственно:
а) капиллярами, лежащими между мышечными волокнами оплетающими их и получающими кровь из системы коронарных артерий через артериолы;
б) богатой сетью миокардиальных синусоидов;
в) сосудами Вьессана-Тебезия.
При повышении давления в коронарных артериях и увеличении работы сердца кровоток в коронарных артериях возрастает. Недостаток кислорода также приводит к резкому возрастанию коронарного кровотока. Симпатические и парасимпатические нервы, по-видимому, слабо влияют на коронарные артерии, оказывая основное свое действие прямо на сердечную мышцу.
Отток происходит через вены, собирающиеся в коронарный синуc
Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал — коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие.
Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердцах лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.
В нормальных сердцах анастомозы обнаружены лишь в 10-20% случаев, причем небольшого диаметра. Однако количество и величина их возрастают не только при коронарном атеросклерозе, но и при клапанных пороках сердца. Возраст и пол сами по себе никакого влияния на наличие и степень развития анастомозов не оказывают.
Анатомия проводящей системы сердца (смотреть)

Радиочастотная аблация

Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма РЧА — при WPW синдроме, AV — узловой, реципрокной тахикардии, трепетании и мерцании предсердий

Ангиопластика

Имплантация и реимплантация ЭКС — показания, виды электрокардио-
стимуляторов, технические параметры

http://www.kardio.ru/profi_1/index_2_2.htm

Кровоснабжение сердца

Стенку сердца снабжают кровью правая и левая венечные (коронарные) артерии. Обе венечные артерии отходят от основания аорты (вблизи места прикрепления створок аортального клапана). Задняя стенка левого желудочка, некоторые отделы перегородки и большая часть правого желудочка кровоснабжаются правой венечной артерией. Остальные отделы сердца получают кровь из левой венечной артерии (рис. 23–2).

Рис.23–2.Венечныеартериисердца[10].А— по передней стенке сердца: 1 — аорта, 2 — лёгочные вены, 3 — левая венечная артерия, 4 — огибающая ветвь левой венечной артерии, 5 — передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, 6 — правая венечная артерия;Б— по задней стенке сердца: 1 — аорта, 2 — лёгочные вены, 3 — правая венечная артерия, 4 — задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, 5 — огибающая ветвь левой венечной артерии.
? При сокращении левого желудочка миокард пережимает венечные артерии, и поступление крови к миокарду практически прекращается — 75% крови по венечным артериям притекает к миокарду во время расслабления сердца (диастолы) и низкого сопротивления сосудистой стенки. Для адекватного коронарного кровотока диастолическое давление крови не должно опускаться ниже 60 мм рт.ст.
? При физической нагрузке коронарный кровоток усиливается, что связано с увеличением работы сердца по снабжению мышц кислородом и питательными веществами. Венечные вены, собирая кровь от большей части миокарда, впадают в венечный синус в правом предсердии. От некоторых областей, расположенных преимущественно в «правом сердце», кровь поступает непосредственно в сердечные камеры.
? Ишемическаяболезньсердца(ИБС) развивается вследствие локального сужения просвета крупной или среднего калибра венечной артерии из-за наличия атеросклеротической бляшки. В этом случае коронарный кровоток усиливаться не может, что необходимо в первую очередь при физической нагрузке, поэтому при ИБС физическая активность приводит к возникновению болей в сердце.

Кровоснабжение плода

Обогащённая кислородом кровь (см. рис. 20–7) с относительно низкой концентрацией СО2из плаценты по пупочной вене поступает в печень, а из печени — в нижнюю полую вену. Часть крови из пупочной вены через венозный проток, минуя печень, сразу попадает в систему нижней полой вены. В нижней полой вене происходит перемешивание крови. Кровь с высоким содержанием СО2поступает в правое предсердие из верхней полой вены, которая собирает кровь из верхней части тела. Через овальное отверстие (отверстие в межпредсердной перегородке) часть крови поступает из правого предсердия в левое. При сокращении предсердий клапан закрывает овальное отверстие, и кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек и далее в аорту, т.е. в большой круг кровообращения. Из правого желудочка кровь направляется в лёгочную артерию, которая артериальным (боталловым) протоком связана с аортой. Следовательно, через артериальный проток и овальное отверстие сообщаются малый и большой круги кровообращения.
На ранних этапах внутриутробной жизни потребность в крови в несформированных лёгких, куда перекачивает кровь правый желудочек, ещё не велика. Поэтому степень развития правого желудочка определяется уровнем развития лёгких. По мере развития лёгких и увеличения их объёма всё больше крови направляется к ним и всё меньше проходит через артериальный проток. Закрытие артериального протока происходит вскоре после рождения (в норме — до 8 нед жизни), когда лёгкие начинают получать всю кровь из правых отделов сердца. После рождения перестают функционировать и редуцируются, превращаясь в соединительнотканные тяжи, и другие сосуды (сосуды пуповины и венозный проток). Овальное отверстие закрывается также после рождения.

http://studfiles.net/preview/534066/page:6/

Кровоснабжение миокарда левого желудочка осуществляется

Кровообращение миокарда обеспечивается левой и правой коронарными артериями. После рождения наблюдаются два периода их интенсивного роста, главным образом левой коронарной артерии: 1) 6-12 месяцев, 2) 6-7 лет. Эти периоды совпадают по времени с усилением физической активности ребенка, с быстрым увеличением массы левого желудочка и диаметра левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия растет более равномерно. Рост левой коронарной артерии может продолжаться до 25 лет и более, а правой — до 21-23 лет.
После 40-50 лет просвет коронарных артерий несколько уменьшается даже при отсутствии атеросклероза за счет утолщения их внутренней оболочки, особенно у мужчин.
Левая и правая коронарные артерии берут начало от восходящей части аорты в пределах ее луковицы.
Левая коронарная артерия (a. coronaria sinistra) имеет короткий общий ствол, длина которого чаще колеблется от 6 до 18 мм, диаметр 4-5,5 мм. Отходя от луковицы аорты у левой полулунной заслонки, общий ствол левой коронарной артерии идет косо влево и в 70-75 % случаев делится на 2 ветви: 1) переднюю межжелудочковую (a.interventricularis ant.) и 2) огибающую (a. circumflecxus). В 25-30 % случаев общий ствол делится сразу на 3 ветви, тогда от него начинается и диагональная артерия (a. diagonalis). Чаще последняя отходит от начального отрезка передней межжелудочковой артерии.
Передняя коронарная (передняя межжелудочковая) артерия, начальный диаметр которой 2,5-3,5 мм, проходит по передней поверхности сердца и заканчивается мелкими разветвлениями в области верхушки, где анастомозирует как с ветвями правой коронарной артерии, так и другими веточками самой левой артерии. По пути артерия отдает ветви к передней стенке легочного ствола, несколько ветвей к передней поверхности правого желудочка, к передней стенке и верхушке левого желудочка. Кроме того, от передней межжелудочковой артерии отходят ветви к передней части межжелудочковой перегородки.
Огибающая артерия, начальный диаметр которой 2-3 мм, геометрически является прямым продолжением общего ствола левой коронарной артерии. Она переходит на боковую поверхность сердца и заканчивается разветвлениями в области верхушки сердца. По пути артерия отдает ветви восходящей части аорты, левому ушку, передней, переднебоковой и задней стенкам левого предсердия, частично правому предсердию, нижнезадним отделам левого желудочка, переднему отделу межжелудочковой перегородки. Диагональная артерия обеспечивает кровью часть передней стенки левого желудочка.
Таким образом, левая коронарная артерия обеспечивает кровоснабжение левого и частично правого предсердия, всей передней и большей части задней стенки левого желудочка, части передней стенки правого желудочка и межпредсердной перегородки, передних двух третей межжелудочковой перегородки.
Правая коронарная артерия, имеющая начальный диаметр около 2,5-4 мм, отходя от луковицы аорты, переходит направо и кзади, располагаясь в венечной борозде между ушком правого предсердия и аортой, спускается до начала задней межжелудочковой борозды. Далее она под названием задней межжелудочковой артерии (ветви) идет вниз до верхушки сердца, где разветвляется и анастомозирует с ветвями левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия обеспечивает кровоснабжение правого и частично левого предсердия, частично передние и все задние отделы правого желудочка, нижнезадние участки левого желудочка, межпредсердную и заднюю треть межжелудочковой перегородки.
В связи с тем, что коронарное кровообращение весьма вариабельно и изменчиво, выделяют следующие типы кровоснабжения миокарда: 1) средний (равномерный, симметричный), 2) левый и 3) правый.

Вариант кровообращения, описанный выше, встречается наиболее часто, поэтому он и обозначается как средний. Приблизительно в 10 % случаев левая коронарная артерия более развита (левый тип), и примерно с такой же частотой (10-15% и более) наблюдается правый тип, когда более развита правая коронарная артерия. Наиболее физиологичным является средний тип коронарного кровообращения, при котором объем кровотока в каждой артерии оптимально соответствует массе кровоснабжаемого миокарда.
Коронарные артерии разветвляются на более мелкие ветви, а затем — на артериолы. Большинство артерий в миокарде имеют направленность от эпикарда к эндокарду, где их диаметр существенно меньше. Капилляры обычно ориентированы в направлении мышечных волокон. Соотношение капилляров и миокардиоцитов в сердце взрослых людей обычно 1:1.
В мышце сердца, в отличие от скелетной мускулатуры, постоянно функционирует подавляющее большинство капилляров (до 70-90 %). Утилизация кислорода крови миокардом очень высокая, даже в покое она достигает 75-80 %.
В сердце имеются многочисленные анастомозы между веточками одной и той же артерии (интракоронарные), между разными артериями (интеркоронарные), а также между артериями сердца и артериями, кровоснабжающими другие органы — бронхи, диафрагму, перикард и т.д. (внекоронарные). Наиболее важное компенсаторное значение имеют анастомозы между огибающей и правой коронарными артериями, между межжелудочковыми ветвями левой и правой артерий, между артериями эпикарда и перикарда.
В субэндокардиальных отделах миокарда, в которых заканчиваются мелкие конечные веточки коронарных артерий, подвергающихся наибольшему сжатию на высоте систолы, условия кровоснабжения значительно хуже, несмотря на большую сеть анастомозов. Особенно это проявляется при мощной систоле и, тем более, при гипертрофированном миокарде.
Отток венозной крови в мышце сердца осуществляется в основном в коронарный синус (sinus coronarius), впадающий в правое предсердие. В меньшей степени венозная кровь оттекает в правое предсердие через другие вены. Коронарный синус формируется из слияния большой вены сердца (v. cordis magna), собирающий венозную кровь из передних участков сердца; из задней вены левого желудочка (v. posterior ventriculi), отводящий венозную кровь из задней стенки левого желудочка; из косой вены левого предсердия (v. obliqua atrii sinistra); средней вены сердца (v. cordis media), отводящей кровь из межжелудочковой перегородки и прилежащих отделов желудочков и др. Между венами имеются множественные и хорошо развитые анастомозы.
Лимфоотток в миокарде осуществляется из эндокарда и интрамуральных отделов в лимфатические сосуды миокарда, а оттуда и из эпикарда — в субэпикардиальные лимфатические сосуды.
Считается, что при нарушении коронарного кровообращения новые сосуды в мышце сердца не возникают, а улучшение коллатерального кровообращения может происходить за счет увеличения просвета более мелких ветвей. Самым мощным стимулятором такого «новообразования» сосудов является ишемия миокарда. Для «новообразования» сосудов необходимо в среднем от 1,5-2 до 4-5 и более недель. На скорость данного процесса оказывает влияние возраст больных, состояние обменных процессов, обеспеченность организма достаточным количеством полного набора аминокислот, витаминов, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и т.д.
Ускорять функциональную перестройку коронарного кровообращения могут лекарственные препараты: анаболические стероиды, триметазидин (предуктал), милдонат, рибоксин, витамины и др., а также систематическая адекватная физическая нагрузка.
Наиболее благоприятные условия для кровоснабжения имеются в базальных отделах миокарда, где проходят более крупные коронарные артерии, имеющие наибольший диаметр. Значительно хуже условия кровоснабжения в верхушечной области сердца, где заканчиваются большинство коронарных артерий и где их диаметр наименьший. В определенной мере это компенсируется большей сетью анастомозов в данной зоне, но в патологических условиях данный механизм может оказаться недостаточным.
С практической точки зрения важно учитывать, что большинство артериальных сосудов направляется от эпикарда к эндокарду. В субэндокардиальных отделах миокарда диаметр артерий значительно меньше, там они в основном разветвляются на конечные ветви. Поэтому субэндокардиальные участки мышцы сердца находятся в менее благоприятных условиях кровообращения.
Коронарный кровоток в миокарде существенно изменяется в пределах каждого сердечного цикла: в момент систолы сокращающийся миокард сдавливает сосуды, проходящие в его толще, наиболее сильно в субэндокардиальных отделах. Сдавление это тем мощнее, чем больше работа сердца, чем энергичнее систола. Даже в нормальных условиях максимальное кровоснабжение миокарда левого желудочка осуществляется преимущественно в фазу диастолы.
Так как миокард правого желудочка имеет относительно небольшую толщину, его кровоснабжение осуществляется как в систолу, так и в диастолу. Напротив, в левом желудочке коронарный кровоток наибольший в диастолу. В систолу он получает в среднем лишь 20-30 % от количества крови, поступающей по коронарным артериям в диастолу. Перфузионное давление, которое представляет собой разницу между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в полости левого желудочка, обеспечивает продвижение крови по коронарным артериям.
Поэтому, чем диастола короче (тахикардия), тем хуже условия кровоснабжения сердца. Особенно резко и значительно проявляется данная закономерность в утолщенной, гипертрофированной мышце сердца. Уже за счет самой гипертрофии возникают потенциальные предпосылки для коронарной недостаточности, так как прирост емкости сосудистого русла всегда отстает от увеличения массы миокарда. В момент мощной систолы при наличии выраженной гипертрофии возможен даже ретроградный ток крови в сжимаемых коронарных артериях, из которых в этот момент кровь как бы выдавливается обратно.
Особенно при этом страдают субэндокардиальные отделы миокарда. Чем больше гипертрофирован миокард, тем больше сжатие коронарных, особенно субэндокардиальных, артерий в периода систолы. Именно поэтому в этих зонах чаще и возникают очаги ишемии миокарда.

Основными факторами, обеспечивающими увеличение коронарного кровотока, являются:
1) дилатация коронарных артерий,
2) увеличение числа сердечных сокращений,
3) повышение артериального давления.
Таким образом, потребность миокарда в О2 определяется в первую очередь систолическим напряжением стенок миокарда желудочков, ЧСС, сократительной способностью миокарда.
Напряжение стенок миокарда зависит от величины внутрижелудочкового давления в фазу систолы и объема левого желудочка. Повышение систолического давления в желудочке (например, в результате повышения давления в аорте на высоте гипертонического криза) или увеличение объема (например, вследствие увеличения венозного притока к сердцу) приводят к усилению напряжения миокарда, а следовательно, к повышению потребности миокарда в 02. Для каждого сердечного сокращения требуется определенное количество О2.
Поэтому при увеличении числа сердечных сокращений, при тахикардии потребность миокарда в 02 адекватно возрастает. Кроме того, при усилении сократительной способности миокарда, при большем его напряжении также увеличивается потребность миокарда в 02.
В состоянии физического покоя, когда МОК равен, примерно, 4-5 л, объем коронарного кровотока составляет около 200-250 мл. Общеизвестно, что в сердце человека величина кровотока и количество потребляемого миокардом кислорода прямо пропорциональны. Миокард очень активно поглощает кислород крови, наиболее интенсивно по сравнению со всеми другими органами человеческого организма, за исключением головного мозга.
При увеличении физической нагрузки возрастает не только абсолютное количество крови, протекающее через коронарные артерии, но и отношение коронарного кровотока к общему объему крови. При максимальной физической нагрузке МОК может увеличиваться до 25-30 л, а коронарный кровоток — до 3 л. Таким образом, в покое коронарный кровоток составляет 5 % МОК, а при максимальной физической нагрузке возрастает до 10 % МОК, т.е. само сердце поглощает до 10 % общего количества циркулирующей крови.
В условиях гипертрофированного миокарда эти соотношения могут возрастать еще больше, и больное сердце может буквально превращаться в «кислородную ловушку».
В условиях покоя организм человека потребляет 200-250 мл кислорода в минуту. Следовательно, взрослый человек в условиях покоя потребляет за сутки около 360 л (250 мл х 60 мин х 24 ч) или 16 моль 02 (360 : 22,4). В условиях покоя на каждые 250 мл кислорода выделяется 200 мл углекислого газа. Соотношение С02 : 02 — дыхательный коэффициент — может указывать на характер окисляемого субстрата. Так, при окислении углеводов дыхательный коэффициент составляет 1,0; белков — 0,80; жиров — 0,70.
Из указанных 16 моль О2 потребляют: головной мозг — 4 моль, печень — 3 моль, кожа -1 моль. Сами легкие потребляют 10-20 % всего кислорода. При напряженной физической работе потребность организма человека в кислороде увеличивается в 15-20 раз.

http://medicalplanet.su/cardiology/krovosnabgenie_serdca.html

Анатомия коронарных артерий: функции, строение и механизм кровоснабжения

Сердце – важнейший орган для поддержания жизни человеческого организма. Посредством своих ритмичных сокращений оно разносит кровь по всему телу, обеспечивая питание всех элементов.
За насыщение кислородом самого сердца отвечают коронарные артерии. Другое распространённое их название — венечные сосуды.
Цикличное повторение такого процесса обеспечивает бесперебойное кровоснабжение, что поддерживает сердце в рабочем состоянии.
Коронары – это целая группа сосудов, которые кровоснабжают сердечную мышцу (миокард). Они доносят богатую кислородом кровь ко всем участкам сердца.
Отток, обеднённой его содержанием (венозной) крови, осуществляют на 2/3 большая вена, средняя и малая, которые вплетены в единый обширный сосуд – венечный синус. Остаток выводится передними и тебезиевыми венами.
При сокращении сердечных желудочков затвор отгораживает артериальный клапан. Коронарная артерия в этот момент почти полностью заблокирована и кровообращение в этой области прекращается.
Поступление крови возобновляется после раскрытия входов в артерии. Заполнение синусов аорты происходит из-за невозможности возвращения крови в полость левого желудочка, после его расслабления, т.к. в это время перекрываются заслонки.
Важно! Коронарные артерии – это единственно возможный для миокарда источник поступления крови, поэтому любое нарушение их целостности или механизма работы очень опасно.

Схема строения сосудов коронарного русла

Строение коронарной сети имеет разветвлённую структуру: несколько больших ответвлений и множество более мелких.
Артериальные ветви берут своё начало от луковицы аорты, сразу после заслонки аортального клапана и, огибая поверхность сердца, осуществляют кровоснабжение его разных отделов.
Эти сосуды сердца состоят из трёх слоёв:

  • Начальный – эндотелий;
  • Мышечный волокнистый слой;
  • Адвентиция.

Такая многослойность делает стенки сосудов очень эластичными и прочными. Это способствует правильному кровотоку даже в условиях высокой нагрузки на сердечно-сосудистую систему, в т.ч., при интенсивных занятиях спортом, которые увеличивают скорость движения крови до пяти раз.

Виды коронарных артерий

Все сосуды, составляющие единую артериальную сеть, исходя из анатомических подробностей их расположения, разделяют на:

  • Основные (эпикардиальные)
  • Придаточные (остальные ответвления):
    • Правая коронарная артерия. Её основная обязанность – это питание правого сердечного желудочка. Частично снабжает кислородом стенку левого сердечного желудочка и общую перегородку.
    • Левая коронарная артерия. Осуществляет приток крови во все другие сердечные отделы. Она представляет собой разветвление на несколько частей, число которых зависит от личностных характеристик конкретного организма.
    • Огибающая ветвь. Является ответвлением от левой части и питает перегородку соответствующего желудочка. Она подвержена усиленному истончению при наличии малейших повреждений.
    • Передняя нисходящая (большая межжелудочковая) ветвь. Тоже исходит из левой артерии. Составляет основу поступления питательных веществ для сердца и перегородки между желудочками.
    • Субэндокардиальные артерии. Они считаются частью общей коронарной системы, но проходят в глубине сердечной мышцы (миокарда), а не на самой поверхности.

    Все артерии находятся непосредственно на поверхности самого сердца (кроме субэндокардиальных сосудов). Их работа регулируется собственными внутренними процессами, которые также контролируют точный объём крови, поставляемый для миокарда.

    Варианты доминантного кровоснабжения

    Доминирующие, питающие заднюю нисходящую ветвь артерии, которые могут быть как правыми, так и левыми.
    Определяют общий тип кровоснабжения сердца:

    • Правое кровоснабжение является доминантным, если эта ветвь отходит от соответствующего сосуда;
    • Левый тип питания возможен, если задняя артерия – это ответвление от огибающего сосуда;
    • Сбалансированным можно считать кровоток, если он поступает одновременно из правого ствола и из огибающей ветви левой коронарной артерии.

    Справка. Преобладающий источник питания определяется на основании общего поступления кровотока именно к предсердно-желудочковому узлу.
    В подавляющем большинстве случаев (около 70%) у человека наблюдается доминанта правого кровоснабжения. Равноценная работа обеих артерий присутствует у 20% людей. Левое доминантное питание через кровь проявляется только в оставшихся 10% случаев.

    Что такое коронарная сердечная болезнь?

    Ишемической болезнью сердца (ИБС), также именуемой коронарной (КБС), называют любое заболевание, связанное с резким ухудшением кровоснабжения сердца, вследствие недостаточной деятельности коронарной системы.
    ИБС может иметь как острую форму, так и хроническую.
    Наиболее часто она проявляется на фоне атеросклероза артерий, возникающего из-за общего истончения или нарушения целостности сосуда.
    В месте повреждения формируется бляшка, которая постепенно увеличивается в размерах, сужает просвет и тем самым препятствует нормальному течению крови.
    В список коронарных болезней входит:

    • Стенокардия;
    • Аритмия;
    • Эмболия;
    • Сердечная недостаточность;
    • Артериит;
    • Стеноз;
    • Сердечный инфаркт;
    • Искажение коронарных артерий;
    • Смерть вследствие остановки сердца.

    Для ишемической болезни характерны волнообразные скачки общего состояния, при которых хроническая фаза стремительно переходит в острую фазу и наоборот.

    Как определяются патологии

    Коронарные заболевания проявляются тяжёлыми патологиями, начальная форма которых – это стенокардия. Впоследствии она развивается в более серьёзные заболевания и для наступления приступов уже не требуется сильного нервного или физического напряжения.

    Стенокардия

    В обиходе подобное проявление ИБС иногда называют «жабой на груди». Это связано с возникновением приступов удушья, которые сопровождаются болью.
    Изначально симптомы дают о себе знать в области грудной клетки, после чего распространяются на левую часть спины, лопатку, ключицу и нижнюю челюсть (редко).
    Болевые ощущения – это результат кислородного голодания миокарда, обострение которого происходит в процессе физической, умственной работы, волнения или переедания.

    Инфаркт миокарда

    Сердечный инфаркт – это очень серьёзное состояние, сопровождающееся отмиранием отдельных частей миокарда (некроз). Это происходит из-за сплошного прекращения или неполного поступления крови в орган, которое, чаще всего, возникает на фоне формирования тромба в венечных сосудах.
    Блокировка коронарной артерии
    Основные симптомы проявления:

    • Острая боль в груди, которая отдаётся в соседние области;
    • Тяжесть, скованность дыхания;
    • Дрожь, мышечная слабость, потливость;
    • Коронарное давление сильно понижено;
    • Приступы тошноты, рвота;
    • Страх, внезапные панические атаки.

    Часть сердца, подвергшаяся некрозу, не выполняет своих функций, а оставшаяся половина продолжает свою работу в прежнем режиме. Это может стать причиной разрыва мёртвого участка. Если человеку не оказать срочную врачебную помощь, то высок риск летального исхода.

    Нарушение сердечного ритма

    Его провоцирует спазмированная артерия или несвоевременные импульсы, возникшие на фоне нарушения проводимость коронарных сосудов.
    Основные симптомы проявления:

    • Ощущение толчков в области сердца;
    • Резкое замирание сокращений сердечной мышцы;
    • Головокружение, расплывчатость, темнота в глазах;
    • Тяжесть дыхания;
    • Несвойственное проявление пассивности (у детей);
    • Вялость в теле, постоянная усталость;
    • Давящая и пролонгированная (иногда острая) боль в сердце.

    Сбой ритма часто проявляется вследствие замедления процессов метаболизма, если эндокринная система не в порядке. Также её катализатором может быть продолжительный приём многих лекарственных препаратов.

    Сердечная недостаточность

    Это понятие является определением недостаточной активности работы сердца, из-за чего наблюдается дефицит кровоснабжения всего организма.
    Патология может развиваться как хроническое осложнение аритмии, инфаркта, ослабления сердечной мышцы.
    Острое проявление чаще всего связано с поступлением токсичных веществ, травмами и резким ухудшением течения других болезней сердца.
    Такое состояние нуждается в срочном лечении, иначе высока вероятность наступления смерти.
    Основные симптомы проявления:

    • Нарушение сердечного ритма;
    • Затруднение дыхания;
    • Приступы кашля;
    • Затуманивание и потемнение в глазах;
    • Отёк вен на шее;
    • Отёк ног, сопровождающийся болезненными ощущениями;
    • Отключение сознания;
    • Сильная утомляемость.

    Часто подобное состояние сопровождается асцитом (накоплением воды в брюшной полости) и увеличением печени. Если у пациента непрекращающаяся гипертония или сахарный диабет, то поставить диагноз невозможно.

    Коронарная недостаточность

    Сердечная коронарная недостаточность – самый часто встречающийся тип ишемического заболевания. Его диагностируют, если кровеносная система частично или полностью перестала снабжать кровью коронарные артерии.
    Основные симптомы проявления:

    • Сильные болевые ощущения в области сердца;
    • Чувство «нехватки места» в груди;
    • Обесцвечивание мочи и её повышенное выделение;
    • Бледность кожи, изменение её оттенка;
    • Тяжесть работы лёгких;
    • Сиалорея (интенсивное слюноотделение);
    • Тошнота, рвотные позывы, отторжение привычной пищи.

    В острой форме болезнь проявляется приступом внезапной сердечной гипоксии, возникшей из-за спазма артерий. Хроническое течение возможно вследствие стенокардии на фоне скопления атеросклеротических бляшек.
    Выделяется три стадии течения болезни:

  • Начальная (слабовыраженная);
  • Выраженная;
  • Тяжёлая стадия, которая без должного лечения может привести к смерти.
  • Причины возникновения проблем с сосудами

    Существует несколько факторов способствующих развитию ИБС. Многие из них – это проявление недостаточной заботы о своём здоровье.
    Важно! На сегодняшний день, по данным медицинской статистики, сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности №1 в мире.
    Каждый год от ИБС умирает более двух миллионов человек, большинство из которых – это часть населения «благополучных» стран, с удобным сидячим образом жизни.
    Основными причинами ишемической болезни можно считать:

    • Табакокурение, в т.ч. пассивное вдыхание дыма;
    • Употребление пищи, перенасыщенной холестерином;
    • Наличие избыточного веса (ожирение);
    • Гиподинамия, как последствие систематического недостатка движения;
    • Превышение нормы сахара в крови;
    • Частое нервное напряжение;
    • Артериальная гипертензия.

    Есть ещё независящие от человека факторы, влияющие на состояние сосудов: возраст, наследственность и пол.
    Женщины более стойко переносят такие недуги и поэтому для них характерно длительное течение болезни. А мужчины чаще страдают именно от острой формы патологий, которые заканчиваются летально.

    Методы лечения и профилактики заболевания

    Коррекция состояния или полное излечение (в редких случаях) возможно только после подробного изучения причин проявления заболевания.
    Для этого проводят необходимые лабораторные и инструментальные исследования. После этого составляют план терапии, основу которого составляют лекарственные препараты.
    Лечение предполагает применение следующих медикаментов:

    Конкретный медикаментозный препарат и сколько в сутки его необходимо употреблять подбирает только специалист.
    Антикоагулянты. Разжижают кровь, и тем самым снижают риск возникновение тромбоза. Также они способствуют удалению уже имеющихся тромбов.

  • Нитраты. Купируют острые приступы стенокардии, расширяя коронарный сосуд.
  • Бета-адреноблокаторы. Сокращают число сердечных импульсов в минуту, чем снижают нагрузку на сердечную мышцу.
  • Диуретики. Уменьшают общий объём жидкости в организме, путём её выведения, что облегчает работу миокарда.
  • Фибраторы. Нормализуют уровень холестерина, предотвращая образование бляшек на стенках сосудов.
  • Оперативное вмешательство назначается в случае неэффективности традиционной терапии. Чтобы лучше напитать миокард применяют коронарное шунтирование – соединяют коронарные и внешние вены там, где находится неповреждённый участок сосудов.
    Коронарное шунтирование сложный метод, который проводится на открытом сердце, поэтому применяется лишь в сложных ситуациях, когда без замены суженых участков артерии не обойтись.
    Может быть проведена дилатация, если болезнь связана с гиперпродукцией слоя стенки артерии. Это вмешательство предполагает внедрение в просвет сосуда специального баллона, расширяющего его в местах утолщённой или повреждённой оболочки.
    Сердце до и после дилатации камер

    Снижение риска развития осложнений

    Собственные меры профилактики снижают риск появления ИБС. Также они минимизируют негативные последствия в реабилитационный период после лечения или операции.
    Самые простые советы, доступны каждому человеку:

    • Отказ от вредных привычек;
    • Сбалансированное питание (особое внимание на Mg и K);
    • Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
    • Физическая активность;
    • Контроль сахара и холестерина в крови;
    • Закаливание и крепкий сон.

    Коронарная система – это очень сложный механизм, который нуждается в бережном отношении. Проявившаяся единожды патология неуклонно прогрессирует, накапливая всё новые симптомы и ухудшая качество жизни, поэтому нельзя пренебрегать рекомендациями специалистов и соблюдением элементарных норм здоровья.
    Систематическое укрепление сердечно-сосудистой системы позволит сохранить бодрость тела и души на долгие годы.

    Видео. Стенокардия. Инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность. Как защитить свое сердце.

    http://moyakrov.info/info/anatomiya-koronarnyh-arterij

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector