Инфекционный эндокардит — Библиотека — Доктор Комаровский

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ) относительно редкое заболевание, развивающееся у 2-6 человек на 10 000 общей популяции в год. Архиважно выявлять заболевания, при которых вмешательство имеет смысл вообще, и своевременное вмешательство в частности. При угрозе ИЭ правильная профилактика и своевременная диагностика при развитии ИЭ имеют судьбоносное значение. При любых бактериальных инфекциях ЛОР-органов возможно развитие бактериемии, которая на фоне индивидуальной предрасположенности может вызвать инфекционный эндокардит. Провоцируют бактериемию любые инвазивные (оперативные) вмешательства в зонах гнойного воспаления.
Модифицированные критерии Дюка применяемые для диагностики инфекционного эндокардита.
1. Выявление в посевах крови возбудителя вызывающего ИЭ (viridans streptococci, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus и т.д.).
2. Признаки поражения эндокарда на эхокардиоскопии.
3. Клинические признаки новой клапанной регургитации. На практике это в основном признаки недостаточности аортального клапана, которые можно заподозрить по диастолическому шуму и увеличению пульсового давления.
4. Позитивная серология на Q-лихорадку и к возбудителям других причин культура-негативных ИЭ, таких как — Bartonella spp. и Chlamydia psittaci.
5. Идентификация микроорганизма из крови или удаленных тканей с помощью методов молекулярной биологии (ПЦР, например).
1. Предрасполагающие заболевания сердца и в/в потребление наркотиков.
2. Лихорадка >38.0 C.
3. Сосудистые феномены: эмболия крупных артерий, септические инфаркты легких, внутричерепное кровоизлияние, субконъюнктивальные кровоизлияния, недавно появившиеся: «барабанные палочки», подногтевые кровоизлияния и спленомегалия.
4. Иммунные феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, появление ревматоидного фактора, ускорение СОЭ и повышение содержания в крови С-реактивного белка.
Лечение ИЭ сводится к длительному применению комбинаций антибиотиков и в большинстве случаев без кардиохирургического вмешательства, не обходится.
Группы высокого риска развития ИЭ:
1. Лица с протезами клапанов сердца.
2. Состояние после ранее перенесенного инфекционного эндокардита.
3. Пациенты с врожденными пороками сердца:

  • Врожденные пороки сердца с цианозом.
  • Пороки, оперированные с применением протезного материала, на протяжении 6 месяцев после операции.
  • Сохранение остаточного дефекта после операции с применением протезного материала.

В группах высокого риска развития ИЭ при инвазивных вмешательствах в местах гнойного воспаления и удалении зубов должна обязательно назначаться антибиотикопрофилактика ИЭ.
В настоящее время из факторов риска, побуждающих к антибиотикопрофилактике ИЭ, исключен пролапс митрального клапана (ПМК) с митральной недостаточностью (регургитация более II степени) и миксоматозной дегенерацией створок. Тем не менее, тема антибиотикопрофилактики при данном состоянии остается вопросом индивидуального врачебного решения.

Профилактика ИЭ состоит в назначении 2 граммов амоксициллина (или 50 мг/кг веса для детей) за 30 – 60 минут до манипуляции. При непереносимости амоксициллина применяется клиндамицин 600 мг (или 20 мг/кг веса для детей) в том же режиме.

http://lib.komarovskiy.net/infekcionnyj-endokardit.html

Критерии инфекционного эндокардита duke

Критерии диагноза инфекционного эндокардита медицинского центра университета Duke (Durack D.T.):
I. Большие критерии инфекционного эндокардита:
1.Неоднократный положительный посев крови:
• Типичные возбудители эндокардита (Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK-группа (Haemophilus spp., Actinobacillus ac, Cardiobacterium horn., Eikenella spp., Kingella kingae), внебольничные штаммы Staphylococcus aureus или Enterococci в отсутствие гнойного очага)
• Персистирующая бактериемия
— > 2 положительных посевов крови, взятых с интервалом > 12 ч
— > 3 положительных посевов, взятых отдельно с интервалом > 1 ч
— > 70% положительных посевов из 4 отдельно взятых в течение часа
2 Доказанное поражение эндокарда:
• Эхокардиографические признаки (вегетации на клапане, абсцессы, перфорация клапана, впервые возникшая дисфункция протеза клапана)
• Впервые возникшая клапанная регургитация
II. Малые критерии инфекционного эндокардита:
1. Предрасполагающая к инфекционному эндокардиту патология клапанов (пролапс митрального клапана, двухстворчатый аортальный клапан, ревматическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, внутривенная наркомания)
2. Лихорадка
3. Сосудистые симптомы (большая артериальная эмболия, септическая легочная эмболия, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, пятна Джейнуэя)
4. Иммунологические симптомы (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор)
5. Положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям
6. Эхокардиографическая картина, характерная для ИЭ, но не соответствующая большим критериям

Диагноз инфекционного эндокардита считается доказанным при наличии 2 больших критериев, или 1 большого в сочетании с 3 малыми, или 5 малых критериев. Диагноз инфекционного эндокардита считается вероятным при наличии 1 большого и 1 малого критерия или 3 малых критериев.
Очевидно, что эффективным верифицирующим методом, устанавливающим и подтверждающим диагноз инфекционного эндокардита, является ЭхоКГ. Доказанное поражение эндокарда при ЭхоКГ — один из больших критериев диагностики инфекционного эндокардита. Согласно последним европейским и американским рекомендациям (АСС/АНА 2008, ESC 2009), трансторакальная ЭхоКГ является «исследованием первого выбора» при подозрении на наличие инфекционного эндокардита (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).
Чувствительность данной методики составляет 60—80% (в нашем центре до 93%). Чреспищеводная ЭхоКГ рекомендована пациентам с высоким уровнем вероятности инфекционного эндокардита и отсутствием достоверных изменений при трансторакальном исследовании (IB). Другим показанием к ЧПЭхоКГ может служить плохая визуализация при ТТЭхоКГ у пациента с подозрением на инфекционный эндокардит.
При отсутствии изменений при первичном исследовании (ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ) и высокой клинической вероятности инфекционного эндокардита повторное исследование рекомендуется проводить через 7— 10 сут. При выявлении вегетации на ТТЭхоКГ тем не менее имеет смысл включить в план обследования большинства взрослых пациентов с инфекционным эндокардитом ЧПЭхоКГ, так как данная методика обладает лучшей визуализирующей способностью и позволяет более точно определить размер вегетации и диагностировать формирующийся абсцесс в раннем периоде.
Сроки проведения контрольной ЭхоКГ у пациентов с диагностированным эндокардитом индивидуальны и зависят от исходных данных, типа микроорганизма и клинического ответа на антибиотикотерапию. Важно помнить, что повторная ЭхоКГ безусловно рекомендована при появлении новых клинических проявлений заболевания и подозрении на развитие осложнений.

При проведении хирургического лечения инфекционного эндокардита целесообразна интраопераци-онная ЧПЭхоКГ. Трансторакальную ЭхоКГ следует выполнять после окончания курса антибиотикотерапии для уточнения морфологии клапанного аппарата и его функции.
Другим большим критерием является положительная гемокультура. Считается, что при правильном заборе крови возбудитель выявляется в 85% всех случаев инфекционного эндокардита (ESC). Одной из причин инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой может быть забор крови после начала антибактериальной терапии. В связи с этим необходимо стремиться к тому, чтобы посев был выполнен до назначения антибиотиков.
Всегда необходимо помнить, что многократно отрицательный посев крови у пациентов с другими большими критериями инфекционного эндокардита может свидетельствовать в пользу грибкового эндокардита или инфицирования нетиличными микроорганизмами, такими как бруцеллы, бартонеллы, хламидии и т. д. Особенно высока вероятность инфицирования нетипичными микроорганизмами у пациентов, имеющих постоянный контакт с животными (жители сельской местности).
При стойко отрицательных результатах посева крови и высокой клинической вероятности инфекционного эндокардита дополнительную информацию могут дать серологические, иммунологические, гистологические исследования и методы молекулярной биологии (ESC).
Тяжесть клинической симптоматики инфекционного эндокардита, как правило, коррелирует с темпами разрушения клапанного аппарата. При этом в различных центрах, занимающихся проблемой инфекционного эндокардита, частота поражения того или иного клапана несколько отличается.

http://dommedika.com/cardiology/diagnostika_infekcionnogo_endokardita.html

Критерии инфекционного эндокардита duke

1. Положительные результаты посева крови
А.Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:
Группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterim hominis, Eikenella spp, Kingella kingae;)
В. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:
или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч;
или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа между первой и последней пробами.
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда
А. ЭхоКГ – изменения, характерные для ИЭ:
абсцесс фиброзного кольца;
новое повреждение искусственного клапана;
В. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).
Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков;
Лихорадка выше 38?С;
Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву);
Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор);
Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, либо серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ);
Эхокардиографические данные (соответствующие ИЭ, но не отвечающие основному критерию).
Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют:
2 больших критерия;
1 большой и 2 малых критерия;
5 малых критериев.
Диагностические критерии инфекционного эндокардита
( по Т. Л. Виноградовой и соавт., 1997)
Лихорадка выше 38?С
ЭхоКГ — вегетации, клапанная деструкция, регургитация, абсцессы клапанов
Таким образом, диагноз ИЭ основан на сочетании обнаружения порока сердца с лихорадкой, спленомегалией, тромбоэмболическими феноменами, анемией, позитивной гемокультурой и высокой СОЭ.

Классификация. В настоящее время единая классификация иэ отсутствует. Одна из современных классификаций приведена в таблице 3.

Классификация инфекционного эндокардита

Особые формы ИЭ
2. Вторичный на измененных клапанах
а) с относительно благоприятным прогнозом
б) с неблагоприятным прогнозом
Инфекционный эндокардит при пролапсе митрального клапана
Иммунологический вариант течения (миокардит, гломерулонефрит, артрит, васкулит)
Дифференциальный диагноз ИЭ сложен.При всем многообразии его клинических симптомов можно выделить З группы заболеваний, которые первоначально чаще всего диагностируются у больных первичным подострым ИЭ.
Первую группу составляют острые инфекционные заболевания: грипп, пневмонии, туберкулез, сепсис. Эти диагнозы ставят с одинаковой частотой у лиц молодого, среднего и пожилого возраста.
Ко второй группе заболеваний, которые ошибочно диагностируют у больных ИЭ, относятся ревматизм, системная красная волчанка, реже — узелковый периартериит.
Третья группа включает лимфопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли различной локализации, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Основанием для ошибочной диагностики являются повышение температуры тела, нарастающая общая слабость, снижение массы тела, анемия, повышение СОЭ.
Сходная с первичным подострым ИЭ клинико-лабораторная картина может наблюдаться у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них таких заболеваний, как простатит, пиелонефрит, холецистит.
Далее приведены некоторые наиболее часто дифференцируемые с ИЭ заболевания:
1. При острой ревматической атаке, в отличие от первичного ИЭ, прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки, полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока. Характерно быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.
Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ревматизма и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру заставляет:
наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией;
ознобов даже при субфебрильной температуре тела;
быстрого формирования нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения;
появления петехий на коже и слизистых;
высоких лабораторных параметров воспалительной активности;
отсутствия эффекта от противовоспалительной терапии.
2. Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и скуловых дугах, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; патология клапанов сердца в виде эндокардита Либмана-Сакса развивается значительно позднее и относится к категории проявлений высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.
3. Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, увеличение СОЭ. В то же время у пожилых людей вследствие хронической ишемической болезни сердца или атеросклероза аорты, нередко встречается шумы регургитации. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.
4. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда — бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванное микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

http://studfiles.net/preview/4106332/page:3/

Инфекционный эндокардит. Критерии диагностики

I. Положительные результаты посева крови:
II. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков
2. Лихорадка выше 38°С
3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоиз- лияние, кровоизлияния в конъюнктиву)
4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор)
5. Микробио- логические данные (положительные результаты посева крови, не соответст- вующие основному критерию, или серологические признаки активной ин- фекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит)
6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционно- го эндокардита, но не отвечающие основному критерию)
А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:
Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:
· или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч,
· или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами
А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита: · под- вижные вегетации · абсцесс фиброзного кольца · новое повреждение искус- ственного клапана
Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ)
Исследования, проведенные с целью определения эффективности указанных критериев, позволили верифицировать ИЭ в 62-81% случаев при наличии положительной гемокультуры. В случае отрицательных результатов посевов крови чувствительность, специфичность DUKE-критериев уменьшилась до 10,4 и 16,4% соответственно. Для верификации ИЭ с неустановленным возбудителем профессором В.П. Тюриным (1998) усовершенствованы DUKE-критерии.
В состав усовершенствованных больших DUKE-критериев вошли:

http://www.medpro.ru/infektsionnyi_endokardit_kriterii_diagnostiki

Критерии инфекционного эндокардита duke

Положительная гемокультура, типичная для инфекционного эндокардита (ИЭ)
Один из микроорганизмов, в типичных случаях способный вызвать ИЭ, полученный в 2 раздельных гемокультурах:
1) Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, представитель группы НАСЕК, Staphylococcus aureus, или
2) внебольничная энтерококковая флора при отсутствии первичного очага, или микроорганизм, в типичных случаях способный вызвать ИЭ, обнаруживаемый в постоянно положительной гемокультуре, которая определяется следующим образом:
а) положительная гемокультура, выявленная более чем в 2 пробах крови, взятых с интервалом более 12 ч друг от друга, или
б) положительная гемокультура, выявленная во всех 3 или в большинстве из более чем 4 отдельных проб крови (причем первый и последний образцы должны быть получены с интервалом более 1 ч между ними)
Положительная гемокультура Coxiella burnetii или антитела класса IgG 1-й фазы в титре 1:800
Доказательства вовлечения эндокарда
Положительные данные ЭхоКГ, определяемые как:
1) внутрисердечные массы на клапанах или опорных структурах, колеблющиеся по ходу струи регургитации, или такие же массы на имплантированном материале при отсутствии альтернативного анатомического объяснения этому, или
2) абсцесс, или
3) новое частичное несмыкание клапанного протеза либо новая клапанная регургитация (обнаружения усиления или изменения уже существующего шума сердца для диагноза недостаточно)
Обратите внимание: у пациентов с клапанным протезом, у которых хотя бы по клиническим критериям не исключается наличие ИЭ, а также больным с осложнениями ИЭ (например, параклапанными абсцессами и т.д.) рекомендуется выполнить чреспищеводную ЭхоКГ
II. Малые критерии инфекционного эндокардита (ИЭ) по Duke:
1) наличие предрасполагающих факторов: предрасполагающая патология сердца или в/в употребление наркотиков
2) лихорадка: температура тела выше 38°С
3) сосудистые феномены: крупные артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя
4) иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор
5) микробиологические доказательства: положительная гемокультура, которая, однако, не удовлетворяет описанным выше условиям большого критерия, или серологические доказательства активной инфекции с участием микроорганизма, в типичных случаях способного вызвать ИЭ
* Диагноз инфекционного эндокардита (ИЭ) устанавливается, если имеются 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия либо 5 малых критериев.
Подозрение на инфекционный эндокардит (ИЭ) должно возникнуть при наличии 1 большого и 1 малого критерия или 3 малых критериев.

http://medicalplanet.su/cardiology/kriterii_infekcionnogo_endokardita_po_duke.html

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

1. Положительные результаты посева крови
А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита:
Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая:
· в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч;
· в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами.
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда
А. Эхокардиографические изменения, характерные для инфекционного эндокардита:
· абсцесс фиброзного кольца;
· новое повреждение искусственного клапана.
Б. Развитие недостаточности клапана (по данным эхокардиографии).
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38°С.
3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву, пятна Джейнуэя).
4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).
5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит).
6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию).
Диагноз инфекционного эндокардита считается определенным, если присутствуют:
· 2 больших критерия или
· 1 большой и 3 малых критерия или
· 5 малых критериев.

Диагноз возможного инфекционного эндокардита ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого инфекционного эндокардита, но в то же время не набирается достаточного числа критериев для определенного инфекционного эндокардита. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии инфекционного эндокардита и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимается лечащим врачом.
Исключить наличие инфекционного эндокардита возможно:
· при исчезновении клинических проявлений заболевания быстрее, чем за 4 дня после начала терапии,
· при отсутствии анатомических признаков инфекционного эндокардита при хирургическом вмешательстве или аутопсии спустя менее чем 4 дня после антибактериальной терапии,

http://mylektsii.ru/10-10396.html

Учебно-методическое пособие для студентов 6 курса

Диагноз явного эндокардита ставится при наличии:

  • двух больших критериев или
  • одного большого и трех малых критериев или
  • пяти малых критериев.

К признакам, позволяющим с высокой степенью вероятности заподозрить у больного ин­фекционный эндокардит (что является прямым показа­нием к срочному проведению эхо­кардиографии и микробиологического исследования) можно отнести следующие.

  • Возникновение симптоматики повреждения клапана (возникновение шума регургита­ции).
  • Эмболии неясного происхождения (особенно с развитием инфаркта мозга и почек).
  • Септическое состояние неизвестной этиологии.
  • Микрогематурия, гломерулонефрит минимальными изменениями в анализе мочи, подоз­рение на инфаркт почки
  • Лихорадка у больных, имеющих следующие особенности:

        • наличие порока сердца или клапанного протеза,
        • внутривенное употребление наркотиков,
        • после катетеризации полостей сердца,
        • наличие катетера в подключичной артерии,
        • вновь возникшие желудочковые нарушения ритма и/или проводимости,
        • впервые возникшие проявления сердечной недостаточности,
        • положительные результаты посевов крови с выявлением микроорганизмов,
        • кожные (узелки Ослера, пятна Джейнуэя) или офтальмологические (пятна Рота) про­явления,
        • множественные и/или быстро меняющиеся лёгочные инфильтраты,
        • периферические абсцессы (почечные, селезёнки, спинного мозга) неясной этиоло­гии,
        • наличие предрасполагающих к ИЭ факторов в сочетании с недавними вмеша-тельст­вами, вызывающими бактериемию.

Принципы лечения инфекционного эндокардита предполагают:

          • Применение антибиотиков, имеющих доказанную эффективность в отношении выявлен­ных микроорганизмов. Препараты назначаются, как правило, внутривенно (для обеспечения их максимальной концентрации в кровеносном русле) в дозировках, обеспечивающих их максимальное действие, в течение максимально возможного для каждого антибиотика времени.
          • Применение хирургического лечения. При этом учитывается, что вмешательство у боль­ных с хорошей эффективностью антибактериальной терапии проводится в плано­вом порядке, а показания определяются, прежде всего, степенью возникшей регурги­тации. При остром течении эндокардита, или при отсутствии эффекта от применяемой антибактериальной терапии первичной целью вмешательства может быть хирургиче­ское удаление очага инфекции. В данной ситуации вмешательство должно проводится достаточно быстро.

Для профилактики инфекционного эндокардита у больных имеющих высокий риск его развития (например, при клапанном пороке) при проведении каких-либо медицинских процедур или при возникновении иных состояний, сопровождающихся значимой бакте­риемией, показано назначение программ антибактериальной терапии, конкретные пара­метры которых приведены в действующих клинических рекомендациях по профилактике эндокардита.
^ Воспалительные заболевания миокарда. Миокардит
Для обозначение воспалительных заболеваний миокарда в клинической практике применяют два термина: воспалительная кардиомиопатия и миокардит, которые имеют различный смысл.
Воспали­тельные кардиомиопатии – это понятие, объединяющее большую группу заболеваний, включающую следующие патологические состояния:

  • все хронические воспали­тельные поражения мышцы сердца,
  • все случаи дилатационной кардиомиопатии с воспалительной инфильтрацией в миокарде,
  • все острые или хронические миокардиты, ассоциированные с перикардитом или сердечной дисфункцией,
  • все случаи идиопатических, аутоиммунных и инфекционных поражений миокарда, связанных с инфекцией и систолической дисфункцией, а так же
  • все случаи миокардитного (постмиокардитического) кардиосклероза (ВОЗ, 1995).

Таким образом, понятие «воспалительная кардиомиопатия» является широким, собирательным. Им можно обозначить собственно миокардиты, целый ряд дилатационных кардиомиопатий с наличием неинфекционного воспаления, поражения миокарда у больных с ведущей патологией эндокарда или перикарда.
Понятие миокардит до настоящего времени не имеет однозначного определения в литературе. В отечественной литературе в последние годы чаще всего используется следующая формулировка:
Миокардит – это воспаление сердечной мышцы сопровождающееся её дисфункцией.
При этом в качестве причины поражения перечисляются инфекционные причины, некоторые аутоиммунные заболевания, воздействие на миокард токсических веществ (антрациклины, катехоламины, кокаин, литий), радиоактивного излучения, воздействие иммуно-ассоциированных механизмов при лекарственной аллергии. Таким образом, это определение включает в себя больных, которые одновременно в других разделах кардиологии рассматриваются как больные с вторичной кардиомиопатией.
В международной медицинской литературе понятие миокардит определяется как поражение миокарда вследствие его воспаления, связанного с инфекцией.
В России официально принята классификация миокардитов предложенная Н.Р.Палеевым и соавт. в 2002 году, которая предусматривает следующие классификационные градации:

Инфекционные и инфекционно-иммунные: вирусные (вирусы Коксаки, гриппа, СПИДа и др.), бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, острый стрептококковый тонзилит), спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф), риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку),
хламидиозные, парази­тарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез), грибковые (актиномикоз, канди­доз, аспиргеллез)

http://www.userdocs.ru/medicina/6866/index.html?page=20

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита (в модификации)

Большие критерии
1. Положительные результаты посева крови А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита: · S. viridans · S. bovis · Группы HACEK · S. aureus · Энтерококки Б. Стойкая бактериемия (независимо от выявленного возбудителя), определяемая: · или в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, · или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда А. ЭхоКГ-изменения, характерные для инфекционного эндокардита: · подвижные вегетации · абсцесс фиброзного кольца · новое повреждение искусственного клапана Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ)
Малые критерии
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию инфекционного эндокардита, или внутривенное введение наркотиков
2. Лихорадка выше 38°С
3. Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву)
4. Иммунные проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор)
5. Микробиологические данные (положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит)
6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию) Диагноз инфекционного эндокардита считается установленным, если присутствуют: · 2 больших критерия или · 1 большой и 3 малых критерия или · 5 малых критериев.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИЭ
· Ведущий принцип лечения ИЭ и его осложнений — массивная и ранняя антибактериальная терапия препаратами с быстрым бактерицидным действием, вводимыми парентерально.
· Терапия должна быть по возможности этиотропной, т. е. направленной на конкретного возбудителя, лечение должно быть длительным, не менее месяца, до полного клинического и бактериологического выздоровления.
· Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должны быть проведены своевременно.
Пенициллинчувствительные стрептококки (S. viridans, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes и др.) 1. Бензилпенициллин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч 4 нед 2. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 нед 3. Бензилпенициллин + + Гентамицин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч 2 нед 4. Цефтриаксон + +Гентамицин 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 2 нед 5. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4 нед
Относительно пенициллинустойчивые стрептококки 1. Бензилпенициллин + + Гентамицин 4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед 2. Цефтриаксон + +Гентамицин 2 г внутривенно 1 раз в сутки 1 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед 3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед
Энтерококки (E. fecalis, E. faecium и др. ) и пенициллинустойчивые стрептококки 1. Бензилпенициллин+ + Гентамицин 2–4 млн ЕД каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед 2. Ампициллин + + Гентамицин 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед 3. Ванкомицин + + Гентамицин 15 мг/кг каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед
Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.) 1. Оксациллин + + Гентамицин 2 г каждые 4 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед 10–14 дней 2. Цефазолин + + Гентамицин 2 г каждые 8 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4–6 нед 10–14 дней 3. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч 4–6 нед
Грамотрицательные бактерии (E. coli, Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.) 1. Цефепим + + Гентамицин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 нед 10–14 дней 2. Цефепим + + Амикациин 2 г каждые 12 ч 1 мг/кг каждые 8 ч 4 нед. 10–14 дней 3. Имипенем 0,5 г каждые 6 ч 4 нед
Грибы Candida spp., Aspergillus spp. Амфотерицин В + + Флуконазол 1 мг/кг 1 раз в сутки 400 мг 1 раз в сутки 4–6 нед 4–6 нед
2.Хроническая почечная недостаточность (клинические синдромы)
· Симптомы, сопровождающие астенический синдром, включают в себя общую слабость, утомляемость и сонливость, снижение остроты слуха и извращение вкусовых ощущений.
· Симптомы, сопровождающие дистрофический синдром: мучительный зуд и сухость кожных покровов, включая следы расчесов на коже, снижение веса (похудение), атрофия мышц, также не исключена настоящая кахексия.
· Желудочно-кишечный синдром сопровождается такими проявлениями, как сухость, горечь и появление неприятного металлического привкуса во рту, отсутствие аппетита, появляющиеся после принятия пищи тяжесть и боли в подложечной области, понос, не исключается повышение кислотности желудочного сока, в поздних стадиях возможно появление желудочно-кишечных кровотечений. Так же наблюдается стоматит, паротит, энтероколит, панкреатит и нарушение функций печени.
· Сердечно сосудистый синдром проявляется в появлении одышки, болях миокарда и в области левого желудочка. В тяжелых случаях появляются приступы сердечной астмы и отека легких. В случаях далеко зашедшей почечной недостаточности проявляется сухой или экссудативный перикардит.
· Анемическо-геморрагический синдром выражается в бледности кожных покровов, носовых и кишечных кровотечениях, кожных геморрагиях и анемии.
· Проявления костно-суставного синдрома включают в себя боли в костях, суставах и позвоночнике, как следствие остеопороза.
· Различные поражения нервной системы, такие как: уремическая энцефалопатия, проявляющаяся в виде появления головных болей, снижении памяти, различных психозах с навязчивыми страхами, галлюцинациями и судорожными приступами; полинейропатия (парастезии, зуд, снижение рефлексов, а также чувство жжения и слабость в руках и ногах).
· Мочевой синдром включает в себя изогипостенурию, протеинурию, цилиндрурию и микрогематурию, а также раннюю никтурию.
Клинические признаки хронической почечной недостаточности включают в себя полиурию и гипопластическую анемию, несколько позже присоединяются такие общие симптомы, как слабость, сонливость, повышенная утомляемость, апатия и мышечная слабость. В последующем, из-за задержки азотистых шлаков возникает в некоторых случаях мучительный кожный зуд; различные кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, в некоторых случаях маточные), подкожные геморрагии. Может наблюдаться развитие так называемой «уремической подагры» с болями в суставах, тофусами. Для уремии характерны появление тошноты, рвоты, икоты, потеря аппетита, вплоть до отвращения к еде и другие проявления диспептического синдрома. Изо рта ощущается аммиачный запах, язык обложен, живот вздут, часто присутствуют поносы, стул зловонный темного цвета. Из-за сочетания анемии с задержками урохромов кожные покровы становятся бледными, желтоватого цвета. Кожа сухая, видны следы расчесов, имеются синяки на руках и ногах.
При прогрессировании хронической почечной недостаточности происходит нарастание симптомов уремии. Из-за задержки натрия в организме наступает гипертензия, зачастую с чертами злокачественности с ретинопатией. Гипертензия, анемия и электролитные сдвиги вызывают поражения сердца.
Развитие в терминальной стадии фибринозного или выпотного перикардита свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Также, по мере развития уремии нарастает неврологическая симптоматика. У пациента появляются судорожные подергивания. Усиливается энцефалопатия, вплоть до развития уремической комы с дыханием Куссмауля (сильное шумное ацидотическое дыхание). У больных часто бывают пневмонии, усиливается склонность к различнм инфекциям
Билет 35
· ХОБЛ. Определение, клинические проявления, классификация. Методы диагностики. Лечение, профилактика.
· Лечение отека легких при пониженном артериальном давлении.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — это заболевание, которое характеризуется частичным необратимым ограничением воздушного потока в дыхательные пути. Ограничение воздушного потока имеет постоянный прогрессирующий характер, а также вызванной аномальной воспалительной реакцией тканей лёгких на раздражение разными болезнетворными частицами и газами.
В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:
дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких,
Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов
Классифицируется ХОБЛ по степеням тяжести (стадиям) заболевания. Выделяется 4 стадии ХОБЛ. Разделяющие признаки, которые позволяют оценить стадию — это тяжесть заболевания.
· Первая стадия: лёгкое течение ХОБЛ. На данной стадии больной может и не заметить, что нарушена функция лёгких. Нарушения обструктивного характера незначительно выражены. Часто, но и не всегда, ХОБЛ может проявляться хроническим кашлем, именно поэтому такое заболевание диагностируется вовремя крайне редко.
· Вторая стадия: течение ХОБЛ средней тяжести. Такая стадия характерна обращением пациентов за медпомощью в связи с обострением заболевания или одышкой, отмечается увеличение обструктивных нарушений. Усиление симптомов заболевания и одышки, которые появляются при физических нагрузках.
· Третья стадия: Тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется повышением ограничения воздушных потоков, увеличением одышки, частым обострением.
· Четвёртая стадия: Крайне тяжёлая стадия течения ХОБЛ. На такой стадии состояние человека значительно ухудшается, а обострения бывают угрожающими для жизни. Болезнь становится с инвалидизирующим течением. Отмечается крайне тяжелая бронхиальная обструкция. На данной стадии происходит развитие лёгочного сердца.
Причины возникновения ХОБЛ
На сегодняшний день 90% случаев смертей от ХОБЛ отмечается в странах со средним и низким уровнем дохода, где результативные стратегии по борьбе и профилактике с такой болезнью проводятся не всегда (или не доступные). ХОБЛ является предотвратимым заболеванием. Основная причина возникновения ХОБЛ — это табачный дым, а также так называемое пассивное курение (вдыхание вторичного дыма такбака).
Есть ещё другие причины возникновения ХОБЛ:
· Загрязнение воздуха в помещениях (в результате применения твёрдого топлива для приготовления еды или обогрева помещения);
· Загрязнение атмосферного воздуха;
· Наличие химических веществ и пыли на рабочем месте (испарения, раздражающие вещества, дым);
· Перенесённые в детстве инфекции нижних дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхит).
Самые распространенные симптомы ХОБЛ — это одышка (чувство нехватки воздуха), хронический кашель и патологическая мокрота. По мере того, как постепенно развивается болезнь, может значительно затрудниться повседневная физическая активность.
Кашель — это один из ранних симптомов ХОБЛ. Лёгкий кашель часто не воспринимается всерьёз, пациенты думают, что это обычное последствие курения. На ранних стадиях кашель обладает эпизодическим характером. Когда болезнь перетекает в хронический вид, кашель становится практически непрерынвным, в том числе и в ночное время.
Мокрота — это один из ранних признаков ХОБЛ. Сопровождается незначительными выделениями мокроты. При острой форме болезни может появиться обильная и гнойная мокрота.
Одышка — это самый поздний симптом болезни, который возникает спустя 10 лет после начала первых симптомов ХОБЛ. Одышка появляется только при остром респираторном заболевании, или значительной физической нагрузке. Увеличивается частота и одышки. При повседневных нагрузках больной испытывает недостаток воздуха, а после существенных физических усилий возникает опасная дыхательная недостаточность. Очень часто только такие симптомы заставляют обратиться к врачу.
При сборе анамнеза необходимо уделить внимание анализу индивидуальных факторов риска, так как при сочетании факторов риска прогрессирование болезни ускоряется.
Для оценки курения как фактора риска используется индекс курильщика (ИК), выраженный в пачках/лет:
ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки * стаж курения (годы))/20
Если ИК более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» ставит пульмонолог. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине и результатах исследования.
Золотой стандарт диагностики ХОБЛ – исследование вентиляционной функции легких. Оценивают объем форсированного выдыхаемого воздуха в первую секунду (ОФВ1). У страдающих ХОБЛ он снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Также делают фармакологическую пробу, в ходе которой измеряют ОФВ1 через 35-40 минут после ингаляции препаратов, расширяющих просвет бронхов и уменьшающих отделение слизи. При ХОБЛ прирост воздушного объема минимальный. Этой пробой дифференцируют ХОБЛ с бронхиальной астмой, при которой после ингаляции препарата ОФВ значительно увеличивается.
Также делают электрокардиографию, на которой видят изменения в сердце, эхокардиографию, с помощью которой определяют наличие легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Кроме того, делают клинический анализ крови.
Для исключения пневмонии делают рентгенографию грудной клетки.
При тяжелом течении ХОБЛ определяют газовый состав крови.
При неэффективности терапии берут мокроту на бактериологический анализ.
Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание неизлечимое. Однако адекватная терапия может снизить частоту обострений и значительно продлить жизнь пациента. Для лечения ХОБЛ используются препараты, расширяющие просвет бронхов и муколитические средства, которые разжижают мокроту и способствуют ее выведению из организма.
Для снятия воспаления назначают глюкокортикоиды. Однако длительное их применение не рекомендовано из-за серьезных побочных эффектов.
В период обострения заболевания, если доказана его инфекционная природа, назначают антибиотики или антибактериальные средства в зависимости от чувствительности микроорганизма.
Пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородотерапию.
В стадии ремиссии рекомендовано санаторно-курортное лечение в профильных санаториях.
Страдающим легочной гипертензией и ХОБЛ при наличии отеков назначают диуретики, при аритмии – сердечные гликозиды.
Врачи рекомендуют страдающим ХОБЛ правильно питаться, так как потеря мышечной массы у них повышает вероятность летального исхода.
В стационар страдающего ХОБЛ направляют, если у него:
· значительное нарастание выраженности симптомов;
· отсутствие эффекта от назначенного лечения;
· появление новых симптомов;
· впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
· тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, пневмония, почечная недостаточность, печеночная недостаточность);
· невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
В отделение интенсивной терапии пациент госпитализируется, если у него:
• тяжелая одышка, не купируемая препаратами;
• нарушения сознания, кома.
Основная профилактика ХОБЛ – это отказ от курения. Врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, правильно питаться и повышать иммунитет.
Также важно своевременно лечить инфекционные заболевания дыхательных путей.
Работающие на вредном производстве должны строго соблюдать технику безопасности, носить респираторы.

http://megaobuchalka.ru/11/29541.html

Диагностические критерии инфекционного эндокардита

Учитывая разнообразие клинической картины, для облегчения диагностики инфекционного эндокардита применяются нижеприведенные критерии (мы их несколько упростим для понимания).
1. Выявление в крови бактерий. Причем не один раз, а как минимум 2 раза, при различных заборах крови с интервалом 12 часов. Так же кровь можно брать на анализ с часовым интервалом 4 раза, но тогда бактерии должны быть обнаружены как минимум в трех из четырех проб.
2. Выявление при УЗИ исследовании сердца одного из перечисленных факторов:

  • Вегетации на клапанах сердца
  • Полость, заполненная гноем в толще сердечной мышцы (абсцесс)
  • Нарушение работы имплантированного ранее искусственного клапана
  • Впервые возникшее нарушение функционирования родного клапана

1. Предшествующие поражения клапанов или инъекционная наркомания
2. Температура тела выше 38 ? C
3. Сосудистые проявления, связанные с отрывом частей вегетаций и рассеванием инфекции по всему организму (кровоизлияния и тромбозы)
4. Иммунологические проявления: развитие воспаления почек (гломерулонефрита), появление специфической кожной сыпи.
5. Выявление бактерий в крови, которое не соответствует требованиям больших критериев.
6. УЗИ признаки, характерные для инфекционного эндокардита, но не соответствующие большим критериям.
Если присутствуют 2 больших, или 1 большой + 3 малых, или 5 малых критериев, то диагноз инфекционный эндокардит вероятен с точностью до 99%.
Если диагноз инфекционный эндокардит установлен, то незамедлительно переходят к лечению заболевания.

http://libemed.ru/diagnosticheskie-kriterii-infekcionnogo-endokardita/

Инфекционный эндокардит

Справочник болезней

Инфекционного эндокардита
• Ревматическая болезнь сердца.
• Врожденные (цианотичные) пороки сердца.
• Искусственные клапаны сердца.
• Гемодиализ.
• Венозные катетеры.
• Внутривенное введение препаратов.
• Иммунодепрессанты.
• Пожилой и старческий возраст.
Тромбоэмболий
• Вегетации >10 мм (Mohananey D, et al, 2018).
• Флотирующие вегетации.
• Поражение митрального клапана.
• Инфекция Staph. aureus.

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
1. Положительная культура крови
1.1. Типичные микробы в 2 пробах крови:
• Str. viridans, Str. gallolyticus (bovis), Staph. aureus, HACEK группа,
• внебольничные Enterococci без первичного очага.
1.2. Повторные \»+\» культуры крови, характерные для ИЭ:
• =2 \»+\» культур крови с интервалом >12 ч,
• все 3 культуры крови или большинство из >=4 проб.
1.3. Культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.
2. Визуальные признаки
2.1. Эхокардиографические признаки:
• вегетация,
• абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула,
• перфорация или аневризма клапана,
• новое частичное раскрытие искусственного клапана.
2.2. Аномальная активность возле искусственного клапана по 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (имплантация >3 мес) или СПЕКТ/КТ сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.
2.3. Паравальвулярное повреждение по КТ сердца.
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
1. Предрасполагающие заболевания сердца, инъекции.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. \»+\» культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.
Определенный ИЭ = [2 больших] или [1 большой + 3 малых] или [5 малых].
Вероятный ИЭ = [1 большой + 1 малый] или [3 малых].

Локализация
• Левосторонний, правосторонний.
Структура
• Естественные клапаны, искусственные клапаны (ранний [ 48 ч госпитализации.
• Ненозокомиальный: Симптомы появляются 6 мес после эпизода).

Ds: Инфекционный эндокардит митрального клапана с умеренной недостаточностью и лабильной вегетацией (2х0.5 см), активный. Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. [I33.0]
Ds: Инфекционный эндокардит аортального клапана с тяжелой недостаточностью, излеченный, пресинкопе, ХСН III ФК, 2б. [I33.0]
Осложнения: Инфаркт миокарда (2011), инфаркт правой почки.
Ds: Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, активный, поздний. [I33.0]
Сопутствующий Ds: Желудочное кровотечение, вызванное варфарином (12.10.2016).
Ds: Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с умеренной недостаточностью, повторный. Острая сердечная недостаточность. [I33.0]
Осложнения: Рецидивирующая легочная эмболия, пневмония.
Ds: Инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана с выраженной регургитацией, ассоциированный с наркотиками, активный. Сердечная недостаточность, декомпенсация. [I33.0]

Стрептококк, чувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед].
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 100–200 мг/кг/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед].
Стрептококк, относительно нечувствительный к пенициллину
• Цефтриаксон 2 г однократно или Амоксициллин 200 мг/кг/сут в 4 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед].
• Терапия 6 вместо 4 нед при эндокардите искусственного клапана.
Стафилококк, чувствительный к метициллину
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в [4–6 нед].
• Оксациллин 12 г/сут в 4 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [>=6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
Стафилококк, нечувствительный к метициллину
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в [4–6 нед].
• Даптомицин 10 мг/кг однократно в/в [4–6 нед].
• Ванкомицин 30–60 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os [>=6 нед] + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м [2 нед] при искусственном клапане.
Лечение острого ИЭ до выявления микроба
• Ампициллин + Оксациллин по 12 г/сут в 4 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м.
• Ванкомицин 30 мг/кг/сут в 2 приема в/в + Гентамицин 3 мг/кг однократно в/в, в/м + Рифампин 900–1200 мг в 2 приема в/в, per os при нозокомиальном или раннем эндокардите искусственного клапана.
Сердечная недостаточность
• Выраженная регургитация или обструкция с симптомами СН или эхокардиографическими признаками нарушенной гемодинамики.
• Отек легких или кардиогенный шок.
Неконтролируемая инфекция
• Локальная: абсцесс, ложная аневризма, фистула, растущие вегетации.
• Инфекция грибами или мультирезистентными микроорганизмами.
• Персистирующая позитивная культура крови, несмотря на адекватную антибиотикотерапию и контроль септических метастатических очагов.
• Эндокардит искусственных клапанов, вызванный стафилококками или не-HACEK грамотрицательными бактериями.
Профилактика эмболий
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с персистирующими вегетациями >10 мм после >=1 эмболического эпизода, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
• Эндокардит аортального или митрального клапанов с изолированными вегетациями >30 мм.

http://therapy.irkutsk.ru/edie.htm

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector