Антитромбоцитарная терапия после стентирования: длительность имеет значение, Медичний часопис

Содержание

Антитромбоцитарная терапия после стентирования: длительность имеет значение

Резюме. В контексте профилактики тромбозов и тяжелых кардиоваскулярных событий

Коронарное стентирование является довольно распространенной процедурой, которую проходят миллионы людей по всему миру в рамках лечения при ишемической болезни сердца (ИБС). Из-за высокой эффективности и широкой распространенности малоинвазивных техник (перкутанных коронарных вмешательств) доля лиц с коронарными стентами среди тех, кому диагностирована ИБС, постоянно растет. Это повышает актуальность разработки действенных методов профилактики стентовых тромбозов. Хотя вероятность возникновения этой патологии невысока, она часто ассоциирована с инфарктом миокарда. Кроме того, существует повышенный риск и других ишемических события (то есть инфаркта миокарда, инсульта), прямо не связанных с установленным стентом.
Согласно существующим рекомендациям Американского общества кардиологии и Американской кардиологической ассоциации, а также Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по кардиоторакальной хирургии, применение двойной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота (АСК) и ингибитор рецепторов P2Y12) является важным аспектом в профилактике стентовых тромбозов. Рекомендованная длительность такого лечения составляет 6–12 мес после имплантации стента. Однако результаты нового исследования, проведенного под руководством доктора медицины Лауры Маури (Laura Mauri) из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School), США, продемонстрировали определенные преимущества более длительной антитромбоцитарной терапии.
Ученые проанализировали данные международного рандомизированного контролируемого клинического испытания «DAPT», в котором приняли участие более 20 тыс. пациентов с ИБС и коронарными стентами с лекарственным покрытием, используемым для профилактики рестенозов. Все участники на протяжении первых 12 мес после стентирования принимали АСК и тиенопиридин. После первых 12 мес пациентов, у которых не регистрировали тяжелых кардиоваскулярных событий или кровотечений, распределили на две группы с назначением АСК + тиенопиридин или АСК + плацебо. Этот курс лечения составил 18 мес.
В ходе проведения исследования получили следующие результаты:

  • Дополнительное применение тиенопиридина значительно снижало вероятность возникновения стентовых тромбозов. Инцидентность в группе тиенопиридина и плацебо составила 0,4 и 1,4% соответственно, относительный риск (ОР) — 0,29.
  • В группе тиенопиридина в сравнении с плацебо также реже отмечали тяжелые кардиоваскулярные и цереброваскулярные события (4,3 и 5,9% соответственно; ОР 0,71), инфаркт миокарда в целом (2,1 и 4,1% соответственно; ОР 0,47) и те, которые не были связаны со стентовым тромбозом (1,8 и 2,9% соответственно; ОР 0,59).
  • Частота возникновения умеренных и тяжелых кровотечений в группе тиенопиридина была достоверно выше, чем у плацебо (2,5 и 1,6% соответственно, ОР 1,61). Однако когда отдельно рассмотрели только тяжелые кровотечения (согласно критериям GUSTO) и только фатальные, достоверных отличий не выявили.
  • Общая смертность в группе тиенопиридина была выше, чем в группе плацебо (2,3 и 1,8%), но различия были на границе статистической значимости (р=0,04). В группе тиенопиридина регистрировали больше летальных исходов, связанных с кровотечениями (11 и 3 соответственно), фатальной травмой (7 и 2) и раком (31 и 14).

В целом, как отмечают исследователи, применение двойной антитромбоцитарной терапии более 1 года имеет спорные преимущества. С одной стороны, снижается риск возникновения тромбоза, с другой — повышается риск умеренных и тяжелых кровотечений. И хотя различия в частоте тяжелых и фатальных кровотечений были недостоверны, они частично отобразились в повышенной смертности.
По мнению ученых, чтобы с уверенностью говорить о том, что более длительная двойная антитромбоцитарная терапия повышает смертность, необходимы подтверждения, полученные в рамках систематических обзоров с метаанализом. Отметим, что вслед за этим исследованием в журнале «The Lancet» опубликовали результаты как раз такой работы. В ней на основании анализа данных 14 рандомизированных контролируемых исследований не выявили достоверного повышения риска кардиовас­кулярной (ОР 1,01; р=0,81) и некардиоваскулярной (ОР 1,04; р=0,66) смерти при двойной антитромбоцитарной терапии длительностью >12 мес в сравнении с более короткой.

http://www.umj.com.ua/article/81706/antitrombocitarnaya-terapiya-posle-stentirovaniya-dlitelnost-imeet-znachenie

Контроль за тромбоцитами свертываемостью холестерином после стентирования

Больной Л., 52 лет, поступил в отделение с жалобами на давящие боли за грудиной при эмоциональных и умеренных физических нагрузках, купирующиеся самостоятельно; на одышку при физической нагрузке; перебои в работе сердца; периодическое повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст., сопровождающееся дискомфортом за грудиной. Из анамнеза известно, что артериальной гипертензией пациент страдает длительное время. В течение последних 5 лет возникают боли за грудиной. В феврале 2007 г. на фоне гипертонического криза возник интенсивный болевой синдром за грудиной. На ЭКГ данных в пользу острого инфаркта миокарда не выявлено. Больной был госпитализирован по месту жительства. Была выполнена коронарография, выявлен стеноз передней нисходящей ветви на двух уровнях по 60%, стеноз правой коронарной артерии 60–70%. Рекомендовано выполнение плановой ангиопластики коронарных артерий. Подобрана антигипертензивная терапия – по настоящее время получает диован, конкор, арифон. На фоне терапии артериальное давление остается в пределах 120–130/80 мм рт. ст. Восемь лет назад у больного была диагностирована идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, когда при незначительном порезе пальца возникло длительное кровотечение в течение нескольких часов. Больной был госпитализирован. На тот момент тромбоцитопения составляла 40 тыс/мкл. Проводилось лечение преднизолоном в дозе 90 мг/сут. Была достигнута ремиссия – число тромбоцитов увеличилось до 80–120 тыс/мкл.
Преднизолон больной отменил самостоятельно через несколько месяцев после выписки из стационара. В августе 2005 г. на коже появились синяки и петехии; при обследовании число тромбоцитов составило 7 тыс/мкл. Пациент был госпитализирован в Гематологический научный центр РАМН. По данным выписного эпикриза, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружено значительное увеличение селезенки; кроме того, ближе к нижнему полюсу обнаружена добавочная селезенка. На фоне лечения преднизолоном количество тромбоцитов увеличилось незначительно – до 15 тыс/мкл, сохранялись петехиальные кровоизлияния на коже. В декабре 2005 г. проведена лапароскопическая спленэктомия. С 2006 г. наблюдается ремиссия – уровень тромбоцитов сохраняется в пределах 120–160 тыс/мкл.
Перенесенные заболевания. В 1989 г. – удаление грыжи диска в поясничном отделе. В 2001 г. – тромбофлебит правой голени, перевязка большой подкожной вены. Периоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.
Из анамнеза жизни. Наследственность отягощена: отец страдает ишемической болезнью сердца, мультифокальным атеросклерозом, перенес операцию аорто-подвздошного шунтирования; мать страдает сахарным диабетом II типа, артериальной гипертензией.
Объективный статус. Конституциональные особенности – гиперстеник. Рост 178 см. Вес 120 кг. Индекс массы тела 37,9. Кожа и слизистые нормальной окраски, высыпаний не выявлено. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд/мин. АД 140/90 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень не увеличена.
Данные инструментальных методов обследования
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 уд/мин. Отклонение электрической оси влево. Ишемические изменения по боковой стенке левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ пациента Л.: Ишемические изменения по боковой стенке левого желудочка
ЭхоКГ: левое предсердие – 4,5 см. Левый желудочек: конечный систолический размер – 3,5 см, конечный диастолический размер – 5,1 см, фракция выброса – 65%; конечный систолический объем – 51 мл, конечный диастолический объем – 147 мл. Митральный клапан – не изменен, регургитация до I ст. Трикуспидальный клапан – без особенностей, регуритация до I ст. Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см. Толщина задней стенки ЛЖ 1,3 см. Зон гипокинеза не выявлено. Нарушение диастолической функции ЛЖ I типа.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических артерий: гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий не выявлено. На артериях нижних конечностей магистральный кровоток.
Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови: гемоглобин – 176 г/л; эритроциты – 5,37Ч1012/л; гематокрит – 0,50; лейкоциты – 14 тыс/мкл; тромбоциты – 108 тыс/мкл.
Агрегация тромбоцитов: степень агрегации – 47,3%; время агрегации – 3 мин 53 с; скорость агрегации – 50,6%/мин.
Коагулограмма: протромбиновое время – 12,6 с; протромбиновый индекс (ПТИ) – 95,2%; международное нормализованное отношение (МНО) – 1,2; активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ) – 25,7 с.
На основании данных обследования больному поставлен диагноз: ИБС; стенокардия напряжения II ФК; артериальная гипертензия III степени; риск 4; идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура в стадии ремиссии, состояние после спленэктомии от 2005 г.; ожирение III степени.
Больному проведена плановая коронарография через лучевую артерию. Были выявлены стенозы правой коронарной артерии – на границе средней и дистальной третей – 70%, артерия извита на всем протяжении; передней нисходящей артерии – на границе проксимальной и средней третей – 60%, выраженные неровности контуров на всем протяжении.

http://heart-master.com/for_specialists/consilium/clinical_case_3/

Эксперты: после стентирования прием статинов и антиагрегантов жизненно необходим

В рамках очередного заседания пресс-клуба «AZбука фармации», прошедшего 23 августа, эксперты и журналисты обсудили проблему приверженности пациентов к терапии после сердечно-сосудистых катастроф.

Профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Мария Глезер обратила внимание присутствующих на то, что если после установки стента (особенно с лекарственным покрытием) больной не будет принимать назначенные ему препараты, то это может привести к его преждевременной гибели. Поэтому на этапе стационарной помощи (еще до вмешательства) врачи в обязательном порядке должны предупредить пациента, что после стентирования он в течение 12 месяцев должен принимать препараты, влияющие на свертываемость крови, и практически пожизненно — влияющие на уровень холестерина. И если пациент категорически заявляет, что он не будет выполнять эти рекомендации, надо выбирать другую тактику лечения, например, поставить непокрытый стент или вести больного консервативно.
Заместитель директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили продолжил тему: «Пациент может отказаться от приема статинов, например, по своим убеждениям или в силу социальных факторов. Есть также отдельная группа пациентов, которые не воспринимают статины на генетическом уровне. Для таких больных существуют другие тактики лечения. Но в любом случае с пациентами надо договариваться. Взять те же статины, о них есть много негативной информации, но если положить на одну чашу весов их полезные воздействия, а на другую – возможные побочные эффекты, то первая чаша многократно перевесит вторую. Доказано, что сама установка стента при хронической ишемической болезни сердца не продлевает человеку жизнь, по статистике это происходит только в 5% случаев, стент просто позволяет улучшить качество жизни, а вот препараты, влияющие на обмен холестерина и разжижающие кровь, реально продлевают жизнь. И это надо в обязательном порядке доносить до пациентов».
Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГКБ №29 Москвы, доктор медицинских наук Алексей Эрлих подчеркнул, что до пациентов также надо доносить информацию о том, что инфаркт миокарда – это непрерывно протекающий процесс, он начинается до самого события, продолжается после и связан с двумя событиями в сосудах сердца: с процессом атеросклороза и процессом тромбоза, которые можно только замедлить с помощью медикаментов, но, к сожалению, не остановить. Поэтому, чтобы избежать повторных событий, необходимо регулярно принимать медикаменты, замедляющие процесс атеросклероза (это статины) и предотвращающие образование тромбов (это антиагреганты).

http://medvestnik.ru/content/news/Eksperty-posle-stentirovaniya-priem-statinov-i-antikoagulyantov-jiznenno-neobhodim.html

Контроль свертываемости крови и уровень холестерина

Для организма процесс образования тромбов является нормальным и необходимым для свертываемости крови. Свертываемость крови — это защитная реакция организма на повреждения, которая предотвращает кровопотери и, как следствие, гибель.
У этого процесса есть и обратная сторона. Если сгусток крови мешает нормальному кровотоку, то это является серьезным риском для здоровья и жизни. Тромбы могут образовываться даже без повреждения сосудов, попадая под влияние определенных факторов. В таких случаях речь идет о тромбозе, который есть причиной множества смертельно опасных заболеваний.
Среди основных причин тромбоза выделяют изменения в стенках сосудов, нарушение и изменение состояния крови, нарушение кровотока (например, при фибрилляции предсердий). Отдельно также стоит отметить, что холестериновые бляшки часто приводят к образованию сгустков крови.

Необходимо предпринимать всевозможные действия для того, чтобы снизить риск тромбоза к минимуму:

— Отказаться от вредных привычек
— Не пренебрегать умеренной физической активностью
— Контролировать потребление жирной и богатой холестерином пищи
При предрасположенности к повышенному тромбообразованию стоит проконсультироваться с врачом. Специалист подберет необходимые антикоагулянты и дозировку.

При этом важно помнить, что обязательным является отслеживание МНО (Международное нормализованное отношение).
МНО — лабораторный показатель. Определяется для оценки внешнего пути свёртывания крови. Нормальный показатель для МНО равен 0,85-1,35. Терапию пероральным антикоагулянтом назначают при высоком целевом уровне МНО (обычно в диапазоне 2-3).
Для этого нет необходимости постоянно сдавать кровь на анализ в лаборатории. Существует домашняя медицинская техника, которая проста в использовании. Такие приборы могут давать менее точные результаты, нежели лабораторные исследования, но погрешность не столь велика. Это доступный метод самоконтроля.
Также важно контролировать уровень холестерина в крови. В качестве профилактики рекомендовано проходить обследования не реже 1-2 раз в год. Но при рисках тромбоза контроль уровня холестерина и триглицеридов необходимо проводить регулярно. Это можно сделать в специализированной лаборатории или при помощи прибора для домашнего пользования, который в использовании не сложнее глюкометра и настроен на измерение нескольких показателей: глюкозы, холестерина, триглицеридов. Каждый параметр можно выбрать отдельно и воспользоваться соответствующей тест-полоской.
Помните, что эффективный самоконтроль может уберечь от таких страшных заболеваний как инсульт, инфаркт и венозная тромбоэмболия.

http://kardiomag.com/post/kontrol-svertyivaemosti-krovi-i-uroven-holesterina—23.html

Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности применения дезагрегантной терапии (стр. 2 )

В средне-отдаленные сроки (в среднем спустя 6 месяцев) информация о состоянии здоровья получена от всех 546 выписанных из стационара пациентов. Для наиболее полного изучения влияния ЭВП (стентирования различными типами стентов на фоне различных сроков приема комбинированной дезагрегантной терапии, Аспирин 125мг/сут + Клопидогрель 75мг/сут, на состояние коронарного русла и отдаленное течение заболевания все пациенты (кроме одного умершего) были повторно обследованы, включая коронарографию и левую вентрикулографию.
При первичном и повторном обследовании в стационаре всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее: 1.Изучение анамнеза заболевания и жизни. 2. Электрокардиографию с записью показателей в 12-и общепринятых отведениях. 3.Вэлоэргометию по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок. 4.Эхокардиографию с изучением объемов ЛЖ, зон асинергии и ФВ ЛЖ. 5.Биохимическое исследование крови с дополнительным проведением коагулограммы 6.Селективную коронарографию и левую вентрикулография, ТБКА и стентирование коронарных артерий.
Эндоваскулярные методы исследования и лечения
Диагностические процедуры проводили в условиях ренгеноперационной на аппарате Hicor Classic (1996, Siemens, Germany) по методике M. Judkins с использованием наборов диагностических катетеров целевой конфигурации типа Jadkins, MultyPurpouse, Amplatz (Cordis, UK), диаметром 5-7 F.
Перед началом инвазивных процедур внутривенно болюсно вводили гепарин в дозе 10тыс. ЕД. С целью снижения показателей свертываемости крови в период процедуры под контролем показателя активированного времени свертывания (АСТ) внутривенно капельно проводилась инфузия гепарина. Показатель АСТ поддерживали на уровне 330-350сек. Непосредственно перед стентированием больным назначали Клопидогрель (Плавикс) в дозе 300мг. Для контроля эффективности антиагрегантной терапии всем больным перед стентированием, а также пациентам 1-ой группы через 1 месяц, 2-ой группы – через 3 месяца и 3-ей группы — через 6 месяцев определяли количество тромбоцитов и средний процент агрегации тромбоцитов. Терапевтической эффективностью воздействия Клопидогреля считали уровень торможения агрегации – 40-60%. Процедуру ТБКА и стентирования проводили по стандартной методике, стремясь к максимально полному восстановлению просвета сосуда. При наличии анатомо-функциональных условий (сохранение минимального просвета артерии и антеградного кровотока TIMI 2-3; поражения сосуда типа А/В1-2 использовали «прямое» стентирование, т. е. стентирования без предилатации. В остальных случаях проводилось стентирование после баллонной предилатации. Для оптимального выбора размера протеза проводили компьютерный обсчет степени, протяженности поражения и диаметра прилегающего непораженного участка сосуда с помощью программы обсчета размеров стенозов, представленной фирмой Siemens на компьютере Hicor ангиографической установки Coroscop (Siemens, Германия). Процедура расценивалась успешной при наличии резидуального стеноза, не превышающего 20% от референтного диаметра целевого сегмента, антеградном кровотоке TIMI 3, отсутствии угрожающей диссекции и окклюзии значимой боковой ветви (диаметр более 2-х мм). При контрольной КАГ оценивалось состояние коронарного русла в целом, состояние сегмента в области выполнения эндоваскулярных процедур.
При интерпретации отдаленных ангиографических результатов пользовались понятиями рестеноз внутри стента (РВС). За рестеноз в стенте принимали наличие сужения в теле стента более чем на 50% от должного диаметра сосуда (и / или уменьшение диаметра более чем на 1,2мм) с возможным распространением на прилежащие сегменты (+5мм); за реокклюзию (поздний тромбоз) принимали полное отсутствие антеградного кровотока — TIMI 0 ниже целевого сегмента.
В работе использовалась классификация РВС, предложенная Mehran et al. в 1999г, включающая несколько видов РВС: Класс I Локальный РВС. Поражение 10мм, расположенное в просвете протеза (ов), не выходящее за его пределы. Класс III «Диффузно-пролиферативный РВС». Поражение>10мм, выходящее за пределы стента. КлассIV РВС с «тотальной окклюзией» (поздний тромбоз стента).TIMI0.
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи компьютерной программы «Statistica» в созданной на основе программы «Microsoft Axcel» базе данных, куда были включены результаты клинических и объективных методов исследования.
Для статистического анализа материала использовались: оценка ранговой корреляции по Спирмену; критерий Манна-Уитни; критерий Вилкоксона. Связь рестеноза внутри стента с предикторами была оценена логистическими регрессионными методами. Значимые предикторы при однофакторном регрессионном анализе были включены в многофакторную модель. Пошаговое использование переменных использовалось для исключения незначимых предикторов. Результаты одно – и многофакторных моделей представлены в виде отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительного интервала (ДИ). Помимо этого, при анализе достоверности различий между показателями использовался Т-тест Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение.
Успех эндоваскулярных процедур. Непосредственный ангиографический успех (остаточный стеноз менее 20% с антеградным кровотоком TIMI 3 при отсутствии сопутствующих сосудистых осложнений – угрожающая или окклюзирующая диссекции С – F, перфорация артерии, окклюзия значимой боковой ветви и дистальная эмболизация) составил 218(97,7%) для первой группы, ,8%) –для второй группы и ,2%) для третьей группы. P>0,05. Таблица 4.
В подавляющем большинстве случаев после стентирования по ангиографическим данным края интимы сосуда в месте имплантации были ровными, гладкими, без стенозирующих изменений, диаметр стентированного сегмента практически не отличался от прилегающих интактных сегментов коронарной артерии; только в 2(0,8%) случаях в первой группе, 2(0,8%) –во второй группе и 1(0,4%) случае в третьей группе, на дистальном конце стента развилась осложненная диссекция, которая сопровождалась ангинозным статусом в раннем послеоперационном периоде и явилась основанием для имплантации дополнительного протеза.
Осложнения, возникшие на госпитальном этапе. Р>0.05

http://pandia.ru/text/78/324/21096-2.php

Плавикс – после стентирования обязателен!

Человек, перенесший процедуру стентирования, не всегда в полной мере осознает необходимость дальнейшего лечения. Установка стента не занимает больше 30 минут, к тому же не требует долгого восстановления организма, в сравнении с класическим оперативным вмешательством. Все это, а так же заметный лечебный эффект в первые часы после процедуры создает иллюзию полного выздоровления, но стент лишь устраняет симптоматику заболевания. Основная причина – атеросклероз так и продолжает создавать угрозу для развития ишемии и ряда иных серьезных проблем. Вот почему после стентирования потребуется соблюдать схему назначенной медикаментозной терапии, способной предотвращать нежелательные осложнения.
Узнать какая на Плавикс цена ! (050) 157-35-45 (067) 862-00-90

Фото к статье: “Плавикс после стентирования обязателен”.
В первый год после проведения стентирования потребуется тщательно следить за состоянием сердечнососудистой системы. Такая процедура значительно улучшает жизнь пациента, помогая убрать болевой синдром, но об установленном стенте необходимо помнить всегда. Не следует думать, что такая конструкция в сосуде значительно снижает расходы на последующее лечение и решает одним махом все существующие проблемы. Основная причина возникновения тромбов остается неизменнойповышенная активность тромбоцитов – клеток, отвечающих за процесс свертываемости крови. При целостности сосуда, они беспрепятственно перемещаются по нему, так как их поверхность имеет такой же отрицательный заряд, как и внутренние стенки сосуда. При нарушении сосудистой стенки, её заряд меняется на «+», что служит неким сигналом для активации тромбоцитов. Они начинают прилипать к пораженному участку, создавая тромб, препятствующий нормальному кровотоку. Хоть сам стент полностью гиппоалергенный и не оказывает химического воздействия на внутренние стенки сосуда, он остается инородным телом, к которому также активно прилипают тромбоциты.

Что происходит с тромбоцитами при процедуре стентирования?

После стентирования, тромбоциты начинают контактировать именно со стентом, в результате чего вновь активируют свою клейкость, образовывая тромбы. Закупорка сосуда становиться основной причиной развития инсульта или же инфаркта, поэтому необходимо как можно быстрее нормализировать ситуацию и предотвратить активное контактирование тромбоцитов со стентом. Потребуется некоторое время, пока установленный стент обрастет сосудистой стенкой и восстановится её привычная полярность. Именно поэтому врачи-кардиологи назначают медикаментозную терапию, помогающую адаптироваться организму пациента к инородному телу. Плавикс является тем препаратом, который препятствует склеиванию тромбоцитов между собой, предупреждая образование тромбов. Иными словами, прием Плавикса напрямую влияет на общее самочувствие и риски возникновения повторного заболевания после процедуры стентирования.

Фото к статье: “Плавикс после стентирования обязателен”.

Нужно ли принимать Плавикс при установке стента с лекарственным покрытием?

При проведении процедуры стентирования используют два вида стентов: с лекарственным покрытием и без. При использовании стента без лекарства восстановление сосудистой стенки осуществляется на протяжении трех месяцев, а в случае с лекарством – потребуется целый год.
Ошибочно полагать, что стент с лекарственным покрытием позволяет полностью отказаться от необходимости употребления Плавикса. Найдем объясние простыми словами.
Основная задача лекарственного покрытия стента – угнетать процесс деления клеток, в нашем случае – клеток коронарного сосуда в месте установки стента. Другими словами – стент с лекарством не так быстро, как стент без лекарства, заростает клетками внутреннего просвета сосуда. Именно это свойство лекарственных стентов уменьшает вероятность рестеноза.
При установке обычного стента, процент рестеноза выше, чем при установке лекарственного стента. По данным различных исследований он составляет: в первом случае – 17-30 %, во-втором – всего 5 %. Разница колосальная!
К сожалению, это большое преимущество лекарственного стента, одновременно есть и его недостатком. Как мы уже разобрали – место где установлен стент подвержено тромбообразованию. И чем дольше стент заростает клетками сосуда, тем дольше эта угроза. Вот мы и нашли ответ – при установке стента с лекарством, терапия антитробоцитарным препаратом, таким, как Плавикс обязательна и длится не менее 1 года.
К сожалению, отказ от медикаментов нередко приводит к тромбозу установленного стента, повышая риски развития инфаркта. Не следует пренебрегать рекомендациями врача, ведь правильная терапия с использованием Плавикса существенно повышает шансы прожить долгую и счастливую жизнь после установки стента.

http://clopidogrel-75.to/plavix-i-stentirovanie.html

Норма холестерина после операции на сердце

Коронарное стентирование (сосудов сердца)

Для снижения холестерина наши читатели успешно используют Aterol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Основной причиной самого серьезного проявления ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, является нарушение питания мышцы за счет атеросклеротического поражения сосудов.
Атеросклероз поражает стенку артерии. Из-за потери эластичности теряется возможность к достаточному расширению. Отложение атеросклеротических бляшек изнутри вызывает сужение диаметра сосуда, затрудняет доставку питательных веществ. Критическим уменьшением считается 50% диаметра. При этом начинают проявляться клинические симптомы гипоксии (недостатка кислорода) сердца. Это выражается в приступах стенокардии.
Полная закупорка коронарной артерии ведет к развитию участка омертвения (некроза) при инфаркте миокарда. Во всем мире эта патология до сих пор считается одной из главных причин смертности взрослых людей.
Своевременное стентирование сосудов сердца позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений атеросклероза.

Что такое «стентирование»?

Термином «стентирование» называется операция по установке стента внутри артерии, в результате которой проводится механическое расширение суженной части и восстановление нормального кровотока к органу. Операция относится к эндоваскулярным (внутрисосудистым) хирургическим вмешательствам. Проводится в отделениях сосудистого профиля. Требует не только высокой квалификации хирургов, но и технической оснащенности.
В хирургии налажены методики не только коронарного стентирования (сосудов сердца), но и установка стентов в сонной артерии для устранения признаков ишемии мозга, в бедренной — для лечения атеросклеротических изменений ног, в брюшной аорте и подвздошной — при наличии выраженных признаков атеросклеротического поражения.

Что такое «стент», разновидности

Стент — это легкая сетчатая трубка, достаточно прочная, чтобы обеспечивать каркас артерии длительное время. Стенты изготавливаются из сплавов металла (чаще кобальта) в соответствии с высокими технологиями. Существует множество видов. Они отличаются по размерам, структуре сетки, характеру покрытия.
Можно выделить две группы стентов:

  • без покрытия — используются при операциях на артериях среднего размера;
  • покрытые специальной оболочкой из полимера, выделяющей в течение года лекарственное вещество, препятствующее повторному стенозу артерии. Стоимость таких стентов значительно дороже. Они рекомендованы для установки в коронарных сосудах, требуют постоянного приема лекарств, снижающих образование тромбов.

Как проходит операция?

Для стентирования сосудов сердца в бедренную артерию вводится катетер, на конце которого располагается крошечный баллончик с надетым на него стентом. Под контролем рентгеновского аппарата катетер вводят в устье коронарных артерий и перемещают к необходимому участку сужения. Затем баллончик раздувается до необходимого диаметра. При этом атеросклеротические отложения вдавливаются в стенку. Стент, как пружина расширяется и оставляется на месте после сдувания баллона и удаления катетера. В результате — кровоток восстановлен.
Операция обычно проводится под местной анестезией. Длится от одного до трех часов. Перед операцией пациенту вводятся препараты, разжижающие кровь для профилактики тромбоза. При необходимости устанавливают несколько стентов.
После хирургического вмешательства больной проводит в стационаре до семи дней под наблюдением врача. Ему рекомендуется обильное питье для вывода с мочой контрастных веществ. Назначают антикоагулянты для предотвращения склеивания тромбоцитов и образования тромбов.

Кому показана операция, обследование

Отбором больных с ишемической болезнью сердца для оперативного лечения занимается консультант врач-кардиохирург. В поликлинике по месту жительства пациент проходит необходимый минимум обследования, включающий все обязательные анализы крови и мочи для определения функционирования внутренних органов, липограмму (общий холестерин и его фракции), свертываемость крови. Электрокардиография позволяет уточнить участки поражения миокарда после инфаркта, распространенность и локализацию процесса. Ультразвуковое исследование сердца наглядно на снимках показывает функционирование всех отделов предсердий и желудочков.
В стационарном отделении обязательно проводят ангиографию. Эта процедура заключается в внутрисосудистом введении контрастного вещества и серии рентгеновских снимков, проводимых по мере заполнения сосудистого русла. Выявляются наиболее пораженные ветки, их локализация и степень сужения.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование помогает оценить возможности стенки артерии изнутри.
Обследование позволяет ангиохирургу установить точное место предполагаемого внедрения стента, выявить возможные противопоказания к операции.
Показания для операции:

  • тяжелые частые приступы стенокардии, определяемые кардиологом как предынфарктное состояние;
  • поддержка аортокоронарного шунта (шунтирование — это установка искусственного кровотока в обход перекрытого сосуда), который имеет тенденцию к сужению в течение десяти лет;
  • по жизненным показаниям при тяжелом трансмуральном инфаркте.

Противопоказания

Невозможность введения стента определяется во время обследования.

  • Распространенное поражение всех коронарных артерий, из-за которого отсутствует конкретное место для стентирования.
  • Диаметр суженной артерии меньше трех мм.
  • Сниженная свертываемость крови.
  • Нарушение функции почек, печени, дыхательная недостаточность.
  • Аллергическая реакция пациента на йодистые препараты.

Преимущество стентирования перед другими операциями:

  • малая травматичность методики — нет необходимости вскрывать грудную клетку;
  • короткий период нахождения пациента в стационаре;
  • сравнительно низкая стоимость;
  • быстрое восстановление, возвращение к трудовой деятельности, отсутствие длительной инвалидизации больного.

Осложнения операции

Однако 1/10 часть прооперированных имели осложнения или нежелательные последствия:

  • прободение стенки сосуда;
  • кровотечение;
  • образование скопления крови в виде гематомы на месте прокола бедренной артерии;
  • тромбоз стента и необходимость повторного стентирования;
  • нарушение функции почек.

Видео, наглядно показывающее суть операции:

Период восстановления

Перенесенное стентирование сосудов сердца позволяет намного улучшить самочувствие пациента, но это не останавливает атеросклеротический процесс, не изменяет нарушенный жировой обмен. Поэтому больному придется выполнять назначения врача, следить за уровнем холестерина и сахара крови.
Придется исключить из питания животные жиры и ограничить углеводы. Не рекомендуется употреблять в пищу жирную свинину, говядину, баранину, сливочное масло, сало, майонез и острые приправы, колбасные изделия, сыр, икру, макароны из нетвердых сортов пшеницы, шоколад, сладости и выпечку, белый хлеб, кофе, крепкий чай, алкоголь и пиво, газированные сладкие напитки.
Диета требует обязательно ввести в рацион овощи и фрукты в салатах или свежих соках, отварное мясо птицы, рыбу, каши, макаронные изделия из твердых сортов, творог, кисломолочные продукты, зеленый чай.
Необходимо наладить 5 – 6 разовое питание, следить за весом. При необходимости проводить разгрузочные дни.
Ежедневная утренняя гимнастика повышает обмен веществ, улучшает настроение. Нельзя сразу браться за тяжелые упражнения. Рекомендована ходьба, сначала на небольшие расстояния, затем с увеличением дистанции. Популярна медленная ходьба по лестнице. Можно заниматься на тренажерах. Обязательно пациентам следует научиться считать у себя пульс. Не допускать значительной перегрузки с учащением сердечных сокращений. Из видов спорта рекомендовано катание на велосипеде и посещение бассейна.
Лекарственная терапия сводится к средствам, понижающим артериальное давление (у гипертоников), статинам для нормализации уровня холестерина и препаратам, снижающим тромбообразование. Больным с сахарным диабетом следует продолжить специфическое лечение по назначению эндокринолога.
Лучше, если реабилитация после стентирования будет проводиться в санаторно-курортных условиях, под наблюдением медиков.
Операция стентирования проводится уже около сорока лет. Методика и техническое сопровождение постоянно усовершенствуются. Расширяются показания, нет возрастных ограничений. Рекомендуется всем пациентам с ишемической болезнью сердца не бояться консультации хирурга, это возможность продлить активную жизнь.

http://dieta.holesterin-lechenie.ru/holesterin/norma-holesterina-posle-operatsii-na-serdtse/

Кровотечения после установки стентов

Стенты коронарных артерий и антитромботическая терапия

Стенты коронарных артерий широко используются для лечения ишемической болезни сердца во всех ее проявлениях, от стабильной стенокардии до инфаркта миокарда. Установка коронарного стента стала обычной медицинской процедурой, которая выполняется ежегодно миллионам пациентов. Обычно используются металлические стенты и стенты с лекарственным покрытием. Хотя стенты с лекарственным покрытием демонстрируют меньшее количество ближайших и среднесрочных сосудистых осложнений, существуют сомнения относительно долговременного прогноза.
Коротко для тех, кому лень читать статью целиком

  • установка стента – обычная процедура при лечении больных ишемической болезнью сердца,
  • по сравнению с металлическими стентами, стенты с лекарственными покрытиями реже рестенозируются, однако чаще приводят к поздним осложнениям,
  • пациенты с коронарными стентами нуждаются в длительном антитромбоцитарном лечении двумя препаратами с момент установки стента,
  • применение антитромбоцитарных средств повышает риск кровотечения в месте проникновения в сосуд, внутричерепного и желудочно-кишечного кровотечения,
  • желудочно-кишечное кровотечение лечится восстановлением объема крови, диагностическими и лечебными эндоскопическим процедурами и назначением препаратов, защищающих желудочно-кишечный тракт,
  • лечение кровотечения у больных со стентов требует тщательной оценки балансов рисков кровоточивости и внутристентового тромбоза.

Для предупреждения сосудистых осложнений (тромбоза) используется двойная антитромбоцитарная терапия (например, аспирином и клопидогрелем), как важная часть лечения пациента после установки стента. Для предотвращения внутристентового тромбоза стента с лекарственным покрытием необходима более длительная антитромбоцитарная терапия, чем после установки металлического стента. К сожалению антитромботическая терапия связана с повышенным риском кровотечений, которые могут варьировать от небольших до жизнеугрожающих. Частично это связано с длительным действием антитромбоцитарных средств, частично с тем, что кровотечение и атеросклероз имеют много общих факторов риска. При приеме антитромбоцитарных средств кровотечение может развиваться как в месте проникновения в купный сосуд для выполнения стентирования, так и в других органах, например, внутричерепных сосудах или желудочно-кишечном тракте.

Что такое коронарный стент?

Коронарная болезнь (ишемическая болезнь сердца) может лечиться путем влияния на факторы, вызывающие коронарный атеросклероз (прекращение курения, нормализация артериального давления, снижение холестерина), антитромбоцитарными средствами, но во многих случаях так же требует проведения операций по восстановлению проходимости коронарных артерий. Такие операции включают в себя коронарную ангиопластику и шунтирование коронарных артерий. Коронарная ангиопластика менее травматична, чем шунтирование и может выполняться с или без установки стента. Стенты – это устройства, которые проводятся в сложенном виде через специальные проводники к месту сужения коронарной артерии и расправляются в этом месте, служа каркасом сосуда, не позволяющем в большинстве случаев снова возникнуть сужению.

Коронарные стенты делятся на две большие категории:

  • ?стенты первого поколения – металлические без покрытия,
  • ?стенты второго поколения – с лекарственным покрытием.

Главное осложнение после установки стента это рестеноз (повторное сужение коронарной артерии), которое может потребовать других процедур по восстановлению кровотока. Рестеноз вызывает размножение клеток внутреннего слоя сосуда и мышечных клеток стенки сосуда, которые, вместе с возникающим здесь тромбом, способны полностью закупорить сосуд. Уменьшают вероятность рестеноза стенты с лекарственным покрытием, выделяющие вещества, препятствующие размножению клеток, такие как сиролимус, такролимус, паклитаксел, зотаролимус, разработанные и внедренные в последнее десятилетие.

Каковы показания для антитромбоцитарной терапии после стентирования?

В процессе вмешательства на коронарных артериях используется широкий спектр антитромботических средств, таких как гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIa, прямые ингибиторы тромбина. При остром и долговременном лечении инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, аспирин применяется совместно с другими антитромбоцитарными средствами. такими, как клопидогрель, снижая риск осложнений. Более того, пациентам с коронарными стентами двойная антитромбоцитарная терапия предписывается для снижения риска тромбоза стента и рестеноза. Такое лечение назначается на разное время, в зависимости от типа и иногда места расположения поражения коронарной артерии. В связи с риском внутристентового стеноза в поздние сроки при применении стентов с лекарственным покрытие, использованию двойной антитромбоцитарной терапии у больных с такими стентами уделяется особое внимание. Для них лечение продолжается в течение года.

Кровотечение из сосуда в месте доступа после стентирования

Сосудистый доступ для ангиопластики может быть бедренным (в верхней части бедра), лучевым (на запястье) и плечевым (редко). Осложнения в месте доступа возникают в 2 — 6% случаев и включают себя гематому, псевдоаневризму. формирование артериовенозной фистулы, ишемию нижней конечности (при бедренном доступе), инфекцию и забрюшинное кровотечение. Обычны небольшие синяки и гематомы, которые проходят через некоторое время без специального лечения. Большие синяки свидетельствуют о формировании большой гематомы или других осложнений и требуют обследования (ультразвуковой диагностики). Большие гематомы могут потребовать хирургического лечения.
Забрюшинные кровотечения могут возникать при использовании для доступа бедренной артерии, хотя такое осложнение встречается менее чем в 1% случаев. Попадание крови за брюшину может вызвать тяжелые боли в животе или спине, сопровождающиеся (если во время не распознаны) снижением артериального давления. Лечение больших забрюшинных кровотечений чаще консервативное с замещением потерянной жидкости и тщательным наблюдением за важными параметрами жизнедеятельности. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Внутричерепное кровотечение после стентирования

Внутричерепное кровотечение — одно из наиболее тяжелых осложнений антитромбоцитарной терапии. При таких кровотечениях высоки смертности и инвалидизация. Увеличивают вероятность кровотечений сопутствующие факторы, такие как повышенное артериальное давление, избыточное потребление алкоголя, мужской пол, пожилой и старческий возраст, курение.
Хотя внутричерепные кровотечения встречаются нечасто врач должен быть настороже, работая с пациентами после установки стента и быстро реагировать в случае возникновения неврологической симптоматики. Лечение внутричерепных кровотечений проводится специалистами нейрохирургами в госпитальных условиях. Такое кровотечение чаще всего требует отмены антитромбоцитарных средств, хотя дальнейшее лечение осуществляется в тесном контакте с кардиологами.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта после стентирования

Риск желудочно-кишечного кровотечения у лиц, принимающих антитромбоцитарные средства, повышен. Большую роль играют и сопутствующие заболевания. Кровотечение может начаться в любой части желудочно-кишечного тракта, наиболее часты кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. У пациентов, как правило. развивается рвота свежей или измененной кровью или возникает специфический стул, характерный для поступления крови в кишечник. Нередки боли в верхней части живота. Однако возможны и атипичные случаи, когда кровотечение проявляется симптомами острой потери объема циркулирующей крови, стенокардией, головокружениями при переходе в вертикальное положение.
Факторы, способствующие развитию кровотечения у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, хорошо изучены. К ним относятся анамнез язвенной болезни, пожилой и старческий возраст, мужской пол, совместное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, инфекция хеликобактер пилори, предшествующая анемия, диабет и курение.

Может ли использование клопидогреля совместно с ингибиторами протонной помпы уменьшить риск кровотечения?

Текущие рекомендации предписывают назначать ингибиторы протонной помпы пациенту с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения и получающему двойную антитромбоцитарную терапию. В недавнем прошлом возникало подозрение на снижение эффективности клопидогреля, принимаемого совместно с блокаторами протонной помпы. Однако последними исследованиями установлено. что взаимодействие этих лекарственных препаратов минимально.

Как лечат острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта?

Работа с такими больными проводится в специализированном лечебном учреждении где с больным могут работать эндоскописты и имеется хирургическая бригада. Лечение начинается с введения в кровеносное русло кровезамещающих жидкостей. Возможно использование компонентов донорской крови. Выполняются лабораторные исследования, включающие в себя общий анализ крови, исследование системы гемостаза, биохимическое исследование, определение группы крови.

Какова роль переливания крови?

Целью переливания крови является коррекция глобального и локального снабжения тканей кислородом и улучшение гемостаза (коррекция нарушений свертывания крови). Такое лечение назначается при потери около 30% объема циркулирующей крови, что определяется специальными расчетами.

В какие сроки выполняют эндоскопию желудочно-кишечного тракта?

Такое исследование должно быть выполнено не позднее суток после обнаружения факта кровотечения, однако у пациентов с активным кровотечением и нарушением жизненно-важных показателей на это должно быть выполнено в неотложном порядке. Исследованиями показано, что эндоскопию можно безопасно проводить в ранние сроки после острого коронарного синдрома.

Отменять ли антитромбоцитарные препараты после развития большого кровотечения после стентирования?

После того, как кровотечение было прекращено, необходимо оценить возможности по предотвращению его рецидива. Отменяется применение нестероидных противовоспалительных средств и проводится эрадикация (ликвидация в организме) хеликобактер пилори. Хотя многие врач на интуитивном уровне стремятся к отмене антитромбоцитарных средств. Однако прекращение их использования чревато тромбозом стента. Поэтому в пятидневный срок после прекращения кровотечения (подтверждается при эндоскопии), целесообразно возобновление антитромбоцитарной терапии под прикрытием блокаторов протонной помпы. В некоторых случаях прекращается прием аспирина, но продолжается прием клопидогреля, как препарата более безопасного для желудочно-кишечного тракта. Лечение больного со свежеустановленным коронарным стентом и желудочно-кишечным кровотечением – поиск баланса между риском кровотечения и риском тромбоза стента. Поэтому окончательное решение о лечебной тактике принимается индивидуально.

Трехкомпонетная антитромботическая терапия после стентирования

Исследования применения двойной антитромбоцитарной терапии после установки стента активно продолжаются. Наиболее сложным является вопрос о проведении такого лечения у больных с искусственным клапаном сердца и фибрилляцией предсердий, поскольку они уже получают противосвертывающие средства и их антитромботическая терапия становится тройной, что существенно увеличивая риск кровотечений.
Наш комментарий
К сожалению, осложнения после стентирования вполне вероятны. Поэтому каждый, кто подвергся стентированию должен быть осведомлен о них, чтобы:

  • строго соблюдать режим врачебных назначений, что способствует поддержанию баланса рисков,
  • вовремя обратиться за помощью в случае начала кровотечения

http://www.5u5.ru/articles/articles-cardio/152-stent-krovotechenie.html

Спектр сердца. Разбираемся в анализах на холестерин

Как проверить, здоровы ли ваши сосуды? Самый простой способ — сдать анализ на холестерин. А лучше изучить весь липидный спектр крови.

Липиды — это жироподобные вещества, которые выполняют множество функций. При их дисбалансе в крови заметно растёт риск атеросклероза и связанных с ним ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов. Анализ позволяет выявить проблемы, определить их тяжесть и подобрать лечение.

Как подготовиться?

Кровь сдают из вены натощак не менее чем через 8 часов после последнего приёма пищи. Накануне нужно отказаться от алкоголя, утром в день анализа — от курения. За сутки — избегать повышенной физической и эмоциональной нагрузки.

Кому сдавать?

Оценивать липидный спектр крови рекомендуется:

  • всем, кто достиг возраста 40–45 лет, не реже 1 раза в год;
  • при жалобах на боли за грудиной, одышку, учащённое сердцебиение, обмороки;
  • тем, у кого уже диагностированы болезни сердца, — для контроля за лечением;
  • при болезнях печени, почек, щитовидной железы, сахарном диабете, панкреатите — для оценки сердечно-сосудистой системы, которая при этом может страдать.

На что смотреть?

Липидный спектр включает несколько показателей.
Общий холестерин
Он позволяет понять, сколько всего холестерина находится в крови.
Нормы
У здоровых взрослых уровень общего холестерина обычно не превышает 5,1 ммоль/л. Если есть неполадки в сердечно-сосудистой системе, целевые значения определяются врачом индивидуально.
Отклонения от нормы
Превышение может указывать на развитие атеросклероза, нарушение обмена жиров, снижение функции щитовидной железы, проблемы с почками, сахарный диабет.
Чрезмерное снижение — на гепатит, заболевания кишечника, истощение (в том числе на фоне диет), некоторые опухоли.

Триглицериды
Это жироподобные вещества, которые служат источником энергии для всех клеток. Часть триглицеридов поступает с пищей, ещё часть — производится клетками жировой ткани, печени, кишечника.
Нормы
Не выше 1,7 ммоль/л.
Отклонения от нормы
Превышение может свидетельствовать об атеросклерозе и связанных с ним заболеваниях сердца, а также о некоторых болезнях печени, почек, подагре, сахарном диабете.
Чрезмерное понижение может наблюдаться при неполноценном питании, некоторых заболеваниях лёгких, печени, проблемах с щитовидной железой, травмах.
Липопротеиды
Холестерин находится в крови в составе фракций — соединений, свойства которых значительно различаются. Во время анализа чаще всего исследуют две из них.
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Именно они откладываются в стенках сосудов, образуя бляшки. Из-за этого ЛПНП часто называют «плохим» холестерином.
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Они забирают из крови «плохой» холестерин, не позволяя ему откладываться в стенках сосудов, а также способствуют уменьшению уже формирующихся бляшек. Такие липопротеиды называют «хорошим» холестерином.
Нормы
Содержание ЛПНП в крови здорового взрослого человека обычно не превышает 4 ммоль/л. При ИБС, после инфаркта или стентирования нужно стремиться к показателям не выше 3 ммоль/л.
ЛПВП в крови взрослого мужчины должно быть не менее 1,0 ммоль/л, в крови взрослой женщины — не менее 1,2 ммоль/л.
Обязательно оценивается и соотношение «хорошего» и «плохого» холестерина. У мужчин пропорция должна быть примерно 1 : 4 (на 1 единицу «хорошего» холестерина 4 единицы «плохого»), у женщин — 1,2 : 4.
Отклонения от нормы
Повышенный уровень ЛПНП и пониженный ЛПНП могут свидетельствовать об атеросклерозе, о нарушении жирового обмена, заболеваниях печени, а также о том, что лечение сердечно-сосудистых заболеваний не даёт нужного эффекта.

http://www.aif.ru/health/life/spektr_serdca_razbiraemsya_v_analizah_na_holesterin

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector