Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты, Верткин А

Содержание

Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты

Авторы: Верткин А.Л. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Тополянский А.В. (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва)
Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты // РМЖ. 2010. №10. С. 708
При подборе гипотензивной терапии уже с первых шагов врачу приходится решать проблему: можно ли в данном случае обойтись одним препаратом (монотерапия) или применение самого эффективного ле­карства окажется недостаточным. Достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии любым антигипертензивным препаратом удается менее чем у половины пациентов; комбинированная терапия потребовалась 45% пациентов в исследовании SHEP (Systolic Hyper­tension in the Elderly Program), 62% – в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), 63% в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment), 80% в исследовании INVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study), в исследовании LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) – 92%.
Согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. лечение артериальной гипертензии можно начинать с низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости, а полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения пациентам с АД

  • = 160/100 мм рт.ст. с высоким и очень высоким риском сердечно–сосудистых осложнений.
    В то же время излишняя терапевтическая активность нередко оборачивается так называемой полипрагмазией, когда одновременно назначают несколько (иногда – много!) препаратов без достаточного обоснования применения каждого из них; поэтому при назначении комбинированной терапии следует оценивать взаимодействие лекарственных средств с позиций эффективности и безопасности, а также комфортности для пациента и стоимости курсового лечения. Согласно отечественным рекомендациям применяющиеся в комбинации препараты должны отвечать ряду требований:
    – иметь взаимодополняющее действие;
    – достигать улучшения результата при их совместном применении;
    – препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
    Все преимущества комбинированной терапии проявляются в случае рациональной комбинации гипотензивных средств; если комбинация не является абсолютно рекомендованной, но и не запрещена, то ее считают возможной; если же при совместном применении ле­карственных средств не происходит потенцирования их гипотензивного действия или усиливаются побочные эффекты – комбинацию считают нерациональной (табл. 1).
    Следует отметить, что в отличие от Европейских рекомендаций (ЕОАГ/ЕОК, 2007) в Российских рекомендациях не исключается применение низких доз тиазидных диуретиков (6,25 мг) в комбинации с b–адреноблокаторами высокоселективными или обладающими вазодилатирующими свойствами (в подобной комбинации негативные метаболические эффекты препаратов должны быть минимальными), а также комбинация b– и a–блокаторов (в частности, у мужчин с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы).
    Определенные сомнения вызывает комбинация диуретика и антагониста кальция: по данным Boger–Me­giddo I., и соавт. (2010), она ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с комбинациями диуретика и b–адреноблокатора и диуретика и ингибитора АПФ.
    В последние годы все больший интерес вызывает комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Этому в значительной мере способствовала публикация результатов исследования Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood PressureLowering Arm
    (ASCOT–BPLA) по сравнительному применению комбинации амлодипина и периндоприла, с одной стороны, и комбинации атенолола и бендрофлуметиазида с другой [Dahlof B. и соавт., 2005]. Выраженность снижения АД, частота случаев нефатальных инфарктов миокарда, включая безболевые формы, а также смерти от ИБС в двух группах больных достоверно не различалась, однако в группе амлодипин±периндоприл по сравнению с группой атенолола ± бендрофлуметиазид было обнаружено снижение риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 13%, всех коронарных событий и процедур на 16%, общей смертности на 11%, сер­дечно–сосудистой смертности на 24%,фатальных и нефатальных инсультов на 23%.
    Эффективность фиксированных комбинаций антагониста кальция с ингибитором АПФ (амлодипин в дозе 5–10 мг + беназеприл в дозе 10–20 мг) и ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком (беназеприл в дозе 10–20 мг + гидрохлоротиазид в дозе 12,5–25 мг) сравнивалась в исследовании The Avoiding Cardiovascu­lar events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOPLISH), продолжавшемся 5 лет и включавшем 11 400 больных АГ с систолическим АД >160 мм рт.ст. в возрасте старше 55 лет, с ожирением, имеющих сердечно–сосудистые или почечные заболевания или поражение органов–мишеней; 60% из них страдали СД 2 типа. На фоне приема комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ отмечен несколько более выраженный гипотензивный эффект, а сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность оказались достоверно ниже на 20% [Jamerson K. и соавт., 2008].
    Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов было оценено в исследовании Hungarian multicenter study (HAMLET), проведенном в Венгрии. Рандомизи­рованное плацебо–контролируемое (на начальном этапе) двойное слепое исследование включало 195 больных с нелеченной или плохо контролируемой артериальной гипертензией (АД 140–179/90–99 мм рт.ст.). Показано, что фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом позволяет более значимо снизить уровни систолического и диастолического АД при меньшей частоте развития побочных эффектов. Число пациентов, у которых было достигнуто целевое АД (ниже 140/90 мм рт.ст.), составило 90% в группе комбинированной терапии, 79% – в группе амлодипина и 75% в группе лизиноприла.
    С точки зрения обеспечения комфортности лечения вместо нескольких отдельных лекарственных средств иногда целесообразно использовать комбинированные препараты – лекарственные формы, содержащие два и более активных фармакологических вещества. Преиму­ществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько). Иногда это оказывается более выгодным и экономически, поскольку стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности. Недостатки комбинированных средств обусловлены «фиксированностью» соотношения входящих в них лекарственных средств и нередко несинхронностью максимумов их эффектов (например, в ко–ренитеке мочегонное действие опережает сосудорасширяющее).
    Особенности использования комбинированных средств:
    – показаны пациентам, которые действительно нуждаются в комбинированной терапии;
    – должны применяться только при «типичном» течении заболевания (поскольку фармакологически активные вещества входят в комбинированное лекарственное средство в наиболее употребительном соотношении, рассчитанном на «типичное» течение заболевания);
    – чаще используются на этапе поддерживающей терапии (а не на этапе подбора медикаментозного лечения), поскольку фиксированность ингредиентов исключает возможность оперативного изменения доз и коррекции их соотношения;
    – являются препаратами выбора для «недисциплинированных» больных при необходимости пожизненного лечения.
    Примеры комбинированных гипотензивных средств представлены в таблице 2.
    В последние годы в клиническую практику вошел новый комбинированный препарат Экватор («Гедеон Рихтер», Венгрия), представляющий собой комбинацию 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина. Пролонгиро­ванное действие лекарственных средств, входящих в его состав, обеспечивает 24–часовой контроль АД при однократном приеме препарата. Выраженное гипотензивное действие Экватора обусловлено потенцированием эффекта его составляющих: лизиноприл снижает активность ренин–ангиотензиновой и симпато–адреналовой систем, активация которой уменьшает действенность амлодипина, а отрицательный баланс натрия, вызываемый амлодипином, усиливает гипотензивное действие лизиноприла. Снижается вероятность развития побочных эффектов, а именно:
    – отека голеней, возникающего на фоне приема дигидропиридинов вследствие дилатации прекапиллярных артериол и повышения внутрикапиллярного гидростатического давления (ингибиторы АПФ, вызывая дилатацию посткапиллярных венул, снижают гидростатическое давление в капиллярах);
    – тахикардии, развивающейся как реакция на вазодилатацию (ингибиторы АПФ, подавляя образование ангиотензина II, уменьшают освобождение норадреналина и снижают центральную симпатическую активность).
    Совместное применение ингибитора АПФ и антагониста кальция приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, ренопротективное действие может оказаться полезным у пациентов с диабетической нефропатией. Метаболически нейтральные компоненты препарата позволяют рекомендовать его применение при метаболическом синдроме. Все это позволяет считать перспективным применение комбинированного препарата Экватор при артериальной гипертензии, в том числе и у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка, ИБС, атеросклерозом сонных и периферических артерий, метаболическим синдромом и сахарным диабетом, при хронической почечной недостаточности и др.

    Литература
    1. Boger–Megiddo I., Heckbert S.R., Weiss N.S. et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case–control study. BMJ. 2010, 25; 340: c103.
    2. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an attihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 895–906.
    3. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high–risk patients. N Engl J Med. 2008; 359(23): 2417–2428.
    4. Farsang C. A HAMLET Vizsgalok neveben. A lisinopril es az amlodipin kombinaciojanak elonyei az antihypertensiv terapiaban. A Hypertoniaban adott AMlodipin 5 mg es Lisinopril 10mg tablettak hatekonysaganak es toleralhatosaganak osszehasonlito vizsgalata kulon es Egyutt alkalmazott Terapiakent (HAMLET). Multicentrikus vizsgalat eredmenyei. Hypertonia es nephrologia, 2004; 8(2):72–8.
    Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) в силу большой распространенности и огромной з.

    http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Lechenie_arterialynoy_gipertenzii_kombinaciya__lekarstvennyh_sredstv_i_kombinirovannye_preparaty/

    Группы препаратов для лечения гипертонии и их комбинации

    Препараты для лечения гипертонии в современной фармакологии разделены на пять основных групп. Одни из них направлены на подавлении активности РААС, другие блокируют бета-адренорецепторы сердца и кальциевые каналов. Существует и такая группа препаратов от гипертонии, которая способствует выводу из организма излишней воды и соли. Некоторым пациентам рекомендовано принимать комбинация медикаментозных средств из этих пяти групп для достижения максимального эффекта.

    Современные лекарства от гипертонии: препараты-сартаны

    Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) — относительно новая группа препаратов для лечения гипертонии, разработанных за последние четверть века. Принцип действия этих современных лекарств от гипертонии заключается в подавлении активности ренин-ангиотензин альдостероновой системы. Эта гормональная система принимает важное участие в синтезе проренина и последующего высвобождения ренина, оказывающего влияние на уровень давления и объем крови. Учеными выявлено, что концентрация проренина в организме у здорового человека во много раз ниже, чем у больного гипертонией.
    Если говорить о том, какие лекарства от гипертонии в отличие от препаратов других фармакологических групп дают меньше побочных эффектов, то блокаторы рецепторов гормона ангиотензина II можно поставить на первое место. При этом эффективность этого типа препаратов от гипертонии довольно высока, и это при приеме один раз в сутки. Все препараты этой группы имеют в названии окончание «-артан». Они могут быть назначены врачом при высоких показателях ренина, если это выявляется в результате лабораторного анализа крови.
    Если сравнивать, какие препараты от гипертонии принимают пациенты с таким диагнозом, то статистика показывает, что среди гипертоников, лечащихся средствами из группы сартанов, намного меньше людей с осложнениями. Блокаторы рецепторов ангиотензина II защищают органы заболевшего человека гипертонией от поражений, которые могут нанести как осложнения из-за гипертонии, так и другие медикаменты.
    Действие этих современных препаратов от гипертонии заключается в следующем:

    • сартаны снижают гипертрофию массы левого желудочка сердца;
    • уменьшают желудочковые аритмии;
    • уменьшают выделение белка с мочой;
    • улучшают кровоток в почечных артериях;
    • не оказывают негативного влияния на обмен пуринов, а также на холестерин и сахар в крови;
    • повышают чувствительность к инсулину;
    • редко дают отеки и сухой кашель.

    Не рекомендуется принимать препараты от артериальной гипертонии из группы сартанов пациентам, имеющим односторонний стеноз почечной артерии, так как они могут повысить уровень креатинина плазмы и спровоцировать развитие почечной недостаточности.
    Лучший эффект лекарства-сартаны от артериальной гипертонии дают в сочетании с другими препаратами, наиболее частые комбинации создаются с диуретиками.

    Препараты для лечения гипертонии бета-блокаторы и их побочные действия

    Какие ещё лекарства принимают гипертонии для эффективного лечения? Препараты из фармакологической группы бета-блокаторов применяются для блокировки бета-адренорецепторов сердца. Регулирование с их помощью симпатической нервной системы улучшает работу сердца и снижает артериальное давление.
    Препараты бета-блокаторы от гипертонии применяются уже больше полувека и показывают неплохую эффективность.
    Имея довольно широкий спектр применения в отношении заболеваний сердца, эти медикаментозные средства, тем не менее, не лишены недостатков. У этих лекарств от гипертонии выявлены побочные эффекты, и их достаточно много, причем даже у тех препаратов, которые разработаны в последнее время.
    У принимающих тот или иной препарат этой группы могут проявляться чувство постоянной усталости, слабость, снижение ритма сердца. Прием препаратов может повлечь сердечную блокаду или сердечный приступ. У астматиков, страдающих гипертонией, бета-блокатор может вызвать ухудшение состояния. Есть ряд и других побочных действий у данных препаратов, поэтому несмотря на то, что относительно новые лекарства из этой группы (бисопролол, карведилол, небиволол и другие) более эффективны для гипертоников, принимать их нужно с большой осторожностью.
    Людям, имеющим бронхиальную астму, сахарный диабет, обструктивную патологию легких, нарушения периферических артерий, дислипидемию (нарушение липидного обмена) или бессимптомную дисфункцию синусового узла, эти препараты принимать крайне нежелательно. Также не рекомендовано лечение гипертонии этими лекарствами во время депрессивных состояний.
    Постепенная отмена бета-блокаторов и переход на другие эффективные препараты при гипертонии должна производиться при постоянном мониторинге состояния пациента со стороны лечащего врача.

    Эффективные препараты для лечения артериальной гипертонии: ингибиторы АПФ

    Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) влияют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, блокируя преобразование гормона ангиотензина I в гормон ангиотензин II, который повышает артериальное давление. Эти лекарственные препараты для лечения гипертонии используются уже более четверти века. Ингибиторы АПФ неплохо зарекомендовали себя на тяжелых стадиях заболевания, не давая гипертонии усугубиться такими последствиями, как сердечная недостаточность, инсульт, инфаркт и др. С применением этих лекарственных препаратов при гипертонии смертность среди пациентов значительно снизилась. Также медикаментозные средства данной фармакологической группы снижают риск заболевания сахарным диабетом.
    Ингибиторы АПФ предпочтительны перед другими препаратами, если у пациента выявлены:

    • дисфункция левого желудочка (бессимптомная);
    • сердечная недостаточность;
    • ренопаренхимная артериальная гипертензия;
    • сахарный диабет;
    • атеросклероз сонных артерий;
    • протеинурия/микроальбуминурия;
    • фибрилляция предсердий;
    • метаболический синдром;
    • гипертрофия левого желудочка;
    • перенесенный инфаркт миокарда;
    • активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы выше нормы;
    • нефропатия недиабетического происхождения.

    Данные препараты для лечения артериальной гипертонии не только эффективно снижают артериальное давление, но успешно защищают стенки сосудов головного мозга и почек, а также эффективно блокируют негативное воздействие гормонов на миокард, мешают его гипертрофии. В результате применения препаратов улучшается диастолическая функция левого желудочка.
    Особая эффективность ингибиторов АПФ по сравнению с препаратами из других групп проявляется в защите почек.
    При инфаркте миокарда ингибиторы АПФ противопоказаны, если у пациента систолическое артериальное давление составляет менее 100 мм рт. ст., имеются симптомы почечной недостаточности, стеноз почечных артерий (двусторонний), аллергия к ингибиторам АПФ.

    Какие лекарства принимают при артериальной гипертонии: препараты-ингибиторы ренина

    Говоря о том, какие препараты от гипертонии эффективны при лечении данного заболевания, обязательно стоит выделить такую группу, как ингибиторы ренина. Их начали синтезировать около полувека назад, однако в лечебной практике применяется пока только один препарат из группы прямых ингибиторов — алискирен. Преимущества перед препаратами из других групп не доказаны, но большинство специалистов склоняется к тому, что наилучших результатов в лечении гипертензии можно достигнуть, если использовать прямой ингибитор ренина в сочетании с другими лекарствами.
    Такой эффективный препарат при лечении гипертонии, как алискирен и его аналоги, следует применять с осторожностью людям, у которых выявлены:

    • односторонний или двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
    • сахарный диабет;
    • сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК);
    • гипонатриемия;
    • гиперкалиемия и гипогликемия.

    Даже самые современные препараты для лечения гипертонии из группы ингибиторов ренина с осторожностью стоит принимать пациентам-гипертоникам после трансплантации почки.

    Современные препараты для медикаментозного лечения гипертонии: антагонисты кальция

    Антагонисты кальция — широкая группа препаратов, действие которых основано на блокировании так называемых медленных кальциевых каналов. Ионы кальция не накапливаются в плазме, но могут быть в избытке в клетках крови, что дает на сердце, сосуды и другие органы лишнюю нагрузку, вызывающую повышение артериального давления. Антагонисты кальция регулируют поступление ионов кальция в клетки.
    Существует три подгруппы препаратов антагонистов кальция: производные фенилалкиламина, бензодиазепина и дигидропиридина. Они различаются по химической структуре и используются в разных клинических случаях. Некоторые препараты из этой группы почти полностью выводятся из организма, не создавая терапевтического эффекта, другие же, накапливаясь, создают терапевтический эффект и со временем усиливают его.
    Применение антагонистов кальция при гипертонии способствует регрессии гипертрофии левого желудочка сердца, если таковая была выявлена. Благодаря этому антагонисты кальция в данном случае имеют преимущество перед диуретиками и бета-блокаторами, конкурируя лишь с ингибиторами АПФ. Лучше всех трех указанных групп препаратов антагонисты кальция справляются с предупреждением инсульта.
    С большой осторожностью некоторые антагонисты кальция используются при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда (например, это касается такого препарата, как нифедипин). Также препараты этой группы могут спровоцировать развитие сердечной недостаточности.
    У некоторых пациентов они могут вызывать гипотензию, кратковременные отеки, покраснение кожных покровов, ощущение прилива крови, снижение систолической функции. Антагонисты кальция крайне нежелательно принимать после сердечного приступа.

    Мочегонные препараты при гипертонии: лекарства-диуретики

    Мочегонные препараты (диуретики) применяются при лечении гипертонической болезни для того, чтобы избавить организм от излишней воды и соли, поскольку их избыток оказывает давление на сосуды, тем самым повышая артериальное давление.
    Диуретики занимают одно из первых мест в лечении гипертонической болезни и используются уже почти 70 лет. Препараты данной группы имеют разную степень выведения воды и соли.
    Однако применять мочегонные препараты при гипертонии необходимо с большой осторожностью, так как они могут спровоцировать другие проблемы со здоровьем.
    Исследовав действие диуретиков, специалисты определили, что наибольший эффект при гипертонии оказывают небольшие дозы диуретиков. Сочетая препараты из других групп с пониженной дозировкой диуретиков, можно добиться оптимального эффекта, не нарушая функций важных органов и общего самочувствия пациента.
    Положительное влияние мочегонных лекарствах при гипертонии отмечается у пожилых пациентов, болеющих гипертонией, при изолированной систолической гипертонии, в случае сопутствующей сердечной недостаточности и при остеопорозе. Диуретики также неплохо зарекомендовали себя в предупреждении инфаркта и инсульта.
    С большой осторожностью следует принимать диуретики при заболеваниях почек, так как это может спровоцировать осложнение.
    Во многих случаях медикаментозное лечение гипертонии препаратами-диуретиками целесообразно заменить природными средствами с выраженным мочегонным эффектом: иногда пользы от употребления нескольких долек арбуза бывает больше, чем от приема химического препарата.

    Сочетание препаратов от гипертонии: целесообразные комбинации лекарств

    Множество пациентов с гипертонией часто вынуждены принимать несколько видов препаратов, чтобы снизить артериальное давление. Исследования показывают, что изолированно друг от друга эти таблетки эффективны примерно на 30%. И только у 30% больных проявляется положительный эффект от одного препарата. Большинству необходимо комбинированное медикаментозное лечение.
    Сейчас выпускаются лекарства, содержащие 2-3 сочетания препаратов для лечения гипертонии из разных фармакологических групп под одной оболочкой.
    В чем же плюсы такого подхода? Во-первых, действующие вещества содержатся в одной таблетке в низких дозах. Это способствует снижению побочных явлений и их частоты, а зачастую и нейтрализует побочные действия. Во-вторых, комбинированные препараты одновременно действуют на несколько источников повышения артериального давления.
    Поскольку чаще всего комбинированные средства принимаются один раз в сутки, то гипертонику удобнее выполнять лечебный режим. Более того, эти лекарства обходятся в итоге дешевле, чем отдельные препараты.
    Сочетания препаратов от гипертонии необходимо принимать без пропусков в период лечения, даже при хорошем текущем самочувствии.
    По мнению представителей отечественной и зарубежной медицины, самыми целесообразными комбинациями лекарств от гипертонии по эффективности считаются следующие сочетания:

    • ингибитор АПФ + антагонист кальция;
    • ингибитор АПФ + диуретик;
    • дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
    • антагонист кальция + диуретик;
    • альфа-адреноблокатор + бета-блокатор.

    Конкретные заболевания и дисфункции требуют подбора определенных комбинаций. Приведем несколько примеров таких комбинаций.

    Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик наиболее удачны в случае имеющихся у пациента хронической сердечной недостаточности, нефропатии, микроальбуминурии, гипертрофии левого желудочка сердца, а также при сахарном диабете, метаболическом синдроме, изолированной систолической гипертонии (у пожилых).
    Ингибитор АПФ + антагонист кальция эффективны при ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка сердца, атеросклерозе сонных и коронарных артерий, наличии плохих анализов крови на холестерин и/или триглицериды, сахарном диабете, метаболическом синдроме, изолированной систолической гипертонии (у пожилых).
    Комбинация «блокатор рецепторов ангиотензина-П + тиазидный диуретик» эффективна при хронической сердечной недостаточности, нефропатии, микроальбуминурии, гипертрофии левого желудочка сердца, сахарном диабете, метаболическом синдроме изолированной систолической гипертонии (у пожилых), а также при кашле, проявившемся в ходе лечения ингибиторами АПФ.
    Блокатор рецепторов ангиотензина-П + антагонист кальция эффективны при ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка сердца, атеросклерозе сонных и коронарных артерий, наличии плохих анализов крови на холестерин и/или триглицериды, сахарном диабете, метаболическом синдроме, изолированной систолической гипертонии (у пожилых) и при кашле, проявившемся в ходе лечения ингибиторами АПФ.
    Комбинация «антагонист кальция + тиазидный диуретик» подходит при изолированной систолической гипертонии у пожилых, ишемической болезни сердца и бронхообструктивной патологии.
    Сочетание «антагонист кальция + бета-блокатор» хорошо проявляет себя при ишемической болезни сердца, атеросклерозе сонных и коронарных артерий, нарушении сердечного ритма, аритмии, изолированной систолической гипертонии (у пожилых), при беременности.
    Тиазидный диуретик + бета-блокатор имеют преимущество при хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, нарушении сердечного ритма, аритмии.
    В отличие от эффективных комбинаций лекарственных средств существуют менее эффективные, к тому же проявляющиеся множеством побочных действий.
    Менее эффективными комбинациями препаратов при гипертонии считаются:

    • атагонист кальция дигидропиридиновый + блокатор кальциевых каналов;
    • альфа-адреноблокатор + любые другие составы, кроме бета-блокаторов;
    • бета-блокатор + ингибитор АПФ.

    http://bigmun.ru/preparatov-gipertonii/

    Как вылечить гипертоническую болезнь — схема приема медикаментов, народные средства и диета

    Если у человека в течение нескольких лет наблюдается повышенное артериальное давление, то это постепенно приводит к поражению сосудов. Артерии и вены перестают адекватно реагировать на эмоциональную и физическую нагрузку, меняющуюся температуру окружающей среды. От этого страдают почки, сердце, клетчатка глаза, развивается гипертонический криз. Лечение артериальной гипертензии проводится в комбинации немедикаментозной схемы и лекарственных препаратов. Самым опасным осложнением болезни является инсульт, последствия которого нельзя предсказать.

    Что такое артериальная гипертензия

    Гипертония (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия) – это хроническое заболевание сердечно сосудистой системы, при котором в артериях системного круга повышено давление. Данным недугом страдает огромное количество современных людей, особенно те, которые пренебрегают здоровым образом жизни и профилактическими мерами. Злокачественная артериальная гипертензия может возникать вследствие длительного приема некоторых лекарств либо из-за развития другого заболевания. Самые частые причины гипертонической болезни:

    • гормональный дисбаланс;
    • накопление в почках соли;
    • сосудосуживающие вещества в крови;
    • хроническая сердечная недостаточность;
    • опухоль надпочечников;
    • эндокринные патологии;
    • увеличение печени;
    • беременность;
    • побочное действие лекарств;
    • болезни почек.

    Лечение гипертонической болезни

    Существует две терапевтические методики – лекарственная и немедикаментозная. Лечение артериальной гипертонии основано на корректировке образа жизни больного: правильное питание, снижение веса, физическая активность. При высоких рисках сердечно-сосудистых осложнений врач назначает медикаментозную терапию. Специалисты учитывают возраст больного, сопутствующие заболевания, наличие противопоказаний, частоту измерения давления, регулярность обследования пациента. Начинается медикаментозная терапия с минимальных дозировок.

    Медикаментозное лечение гипертонической болезни

    Самолечение лекарственными препаратами недопустимо. Медикаментозное лечение гипертензии назначает врач по-разному в каждом индивидуальном случае, ведь гипотензивная терапия длится пожизненно. Арсенал современных лекарств насчитывает десятки разнообразных медикаментов, число которых с каждым годом увеличивается. Современное лечение гипертонической болезни предусматривает несколько этапов:

    • стационарный;
    • амбулаторный;
    • санаторно-курортный.

    После стационарного лечения пациент находится на учете у своего участкового врача. В поликлинике можно пройти курс физиотерапевтических процедур. Идеальный вариант – попасть в реабилитационное кардиологическое отделение на базе санатория, где применяются все методы лечения, известные на сегодняшний день. Больному гипертонической болезнью нужно будет все жизнь придерживаться определенного режима.

    Группы препаратов для лечения артериальной гипертензии

    Лечение артериальной гипертензии начинается с назначения одного препарата для контроля непереносимости. Если оно не дает результатов, то второй медикамент прописывается только после приема максимальной дозировки первого. Предоставляется преимущество лекарственным средствам пролонгированного действия, которые принимаются единожды в день. Какие используют препараты для лечения артериальной гипертензии:

  • Мочегонные. Способствуют разгрузке кровообращения при удалении лишней жидкости.
  • Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы (?-АБ). Способны влиять на уровень сердечных выбросов крови, мышечные сокращения сердца.
  • Сосудорасширяющие. При расширении сосудистого русла снижается артериальное давление.
  • Препараты центрального действия при гипертонии

    Лекарственные средства, угнетающие сосудодвигательный центр, могут быть назначены в случае неэффективности других медикаментов или при тяжелом течении гипертонической болезни. Лучшие по эффективности терапии:

  • Клонидин. Оказывает гипотензивное действие (снижает АД), связанное с урежением частоты сердечных сокращений. Среди плюсов применения – проявляет седативное воздействие. Минус – необходимость тщательного подбора доз.
  • Гемитон. Применяется для лечения гипертонии различного генеза, купирования кризов. Уменьшает симптоматику, стимулирует тормозные структуры мозга. При передозировке есть риск нарушения сознания, коллапса.
  • Клофелин. Применяют для нормализации артериального давления. Обладает анальгезирующим и седативным эффектом. При сочетании с алкоголем развивается снотворный эффект, сопровождающийся потерей сознания вплоть до смертельного исхода.
  • Антагонисты имидазолиновых рецепторов

    При их применении снижается тонус симпатической иннервации, приводящий к уменьшению периферического сопротивления сосудов. Среди блокаторов рецепторов (БРА) лучшие:

  • Моксонидин. Избирательно возбуждает имидазолиновые рецепторы в продолговатом мозге. В результате приводит к уменьшению частоты сердечных сокращений. Нельзя применять при беременности, лактации, детям до 16 лет.
  • Рилменидин. Отличается высокой избирательностью взаимодействия в головном мозге и на периферии (особенно в почечных артериях). С осторожностью назначать пожилым пациентам, особенно больным сахарным диабетом и после перенесенного инфаркта миокарда.
  • Мочегонные препараты снижают диастолическое и систолическое АД, вынуждая организм избавляться от излишней воды и соли. Среди популярных:

  • Дихлотиазид. Снижает систолическое давление, уменьшает клинические симптомы гипертонии. Среди минусов – множество противопоказаний.
  • Фуросемид. Действует на механизм фильтрации почек, усиливает выведение соли и жидкости из органов, отвечающих за регуляцию артериального давления. Обладает серьезными побочными эффектами, поэтому используют препарат в критических ситуациях.
  • Антагонисты кальция

    Группа препаратов, тормозящих проникновение в сосуды и клетки сердца ионов кальция. Нарушение равновесия признано одним из механизмов возникновения осложнений при артериальной гипертензии. Лучшие антагонисты кальция (АК) по эффективности:

  • Верапамил. Обладает выраженным антиаритмичным действием. Способствует регрессии левого желудочка. При применении отмечается развитие побочных эффектов со стороны печени, желудочно-кишечного тракта.
  • Дилтиазем. Обладает отличным гипотензивным воздействием, улучшает коронарный, мозговой, почечный кровоток. Среди минусов применения – иногда отмечается артериальная гипотония, рефлекторная тахикардия.
  • Ингибиторы АПФ

    Группа лекарств, блокирующих фермент, который вызывает сужение сосудов. ИАПФ усиливают действие диуретиков. Среди лучших:

  • Беназеприл. Уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Среди минусов – много противопоказаний.
  • Цилазаприл. Подавляет активность ангиотензинпревращающего фермента, снижает артериальное давление. При длительном применении возможны аллергические проявления, понижение показателей гемоглобина.
  • http://sovets.net/14221-lechenie-arterialnoj-gipertenzii.html

    Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии

    Артериальная гипертония (АГ) — заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД).
    Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ.
    АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ).
    АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему.

    Классификация уровня АД и определение артериальной гипертонии

      Оптимальное АД — 140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.

    Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.

    Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ

    Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД — уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
    Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ.
    Классификация гипотензивных препаратов:

  • Диуретики:
    • петлевые;
    • тиазидные и тиазидоподобные;
    • калийсберегающие;
    • ингибиторы карбоангидразы.
  • Антагонисты адренергических рецепторов:
    • альфа-блокаторы;
    • бета-адреноблокаторы;
    • альфа- и бета-адреноблокаторы.
  • Агонисты адренергических рецепторов:
    • альфа2-агонисты.
  • Блокаторы кальциевых каналов.
  • Ингибиторы АПФ.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
  • Антагонисты альдостерона.
  • Вазодилататоры.
  • Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
  • Прямые ингибиторы ренина.
  • Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
    Первый этап выбора гипотензивного препарата — патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД.
    Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
    У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление.
    Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
    У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов.
    На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
    В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами — антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК.
    Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов.
    Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин.
    Альфа- блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ.
    Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями.
    Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
    Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата — это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ.
    В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами.
    Во- первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, — за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков — за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
    Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1-2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.
    В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
    К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов — плацебо.
    Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен.
    Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1 -го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана.
    Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных — в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо.
    В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%).
    Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (п=2350), чем в группе плацебо (п=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия.
    По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо.
    Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата.
    Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина — у 2 пациентов.
    При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2-3 препаратов в обычных эффективных дозах.
    До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП.
    Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.
    Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений.

    Заключение

    Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.
    Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.
    В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.
    В.С. Задионченко, А.М. Щикота, А.А. Ялымов, Г.Г. Шехян,
    Н.Ю. Тимофеева, Л.Г. Оганезова, С.А. Терпигорев,

    http://www.ambu03.ru/algoritm-vybora-preparata-dlya-lecheniya-arterialnoj-gipertonii/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector