Medicus Amicus — Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения

Содержание

Как долго следует принимать клопидогрель в эру покрытых стентов? Проблема требует срочного решения.

После имплантации стентов, покрытых антипролиферативными препаратами, рекомендуется пролонгированный прием двойной антитромбоцитарной терапии. В частности, при стентировании протезами, выделяющими сиролимус, длительность приема клопидогреля должна составлять не менее 3 месяцев, после имплантации стентов, покрытых паклитакселем – не менее 6 месяцев. Однако в ряде недавних обсервационных исследований показано, что даже такие режимы терапии могут быть недостаточными для предотвращения поздних тромбозов.
Группа американских ученых из Сердечного Центра Дьюка (Duke Heart Center) провела обсервационное исследование на популяции больных, последовательно поступивших в Центр для первого чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с использованием непокрытых металлических стентов (с 2001 г. по 31 июля 2005 г.) или покрытых стентов (с 1 апреля 2003 г. по 31 июля 2005 г.). Результаты опубликованы в сигнальном номере JAMA он-лайн 5 декабря 2006 г.
Методы и ход исследования.
Из исследования исключались пациенты с врожденными пороками сердца, умеренными и тяжелыми клапанными поражениями, ранее выполненными ЧКВ и коронарным шунтированием, значительным (? 75%) стенозом ствола левой коронарной артерии. Наблюдение закончилось 7 сентября 2006 г., таким образом составив не менее 12 месяцев для каждого участника исследования.
Анализу подвергались 2 основных события – смертность и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), а также использование 2 препаратов – аспирина и клопидогреля. Клинические исходы утверждались центральным комитетом в случае смерти, либо основывались на диагнозе лечащего врача в случае ИМ. Использование антиагрегантов определялось по опросу пациентов при контрольных визитах через 6, 12 и 24 месяца после ЧКВ. Верификация приверженности к антитромбоцитарной терапии не проводилась.
При наблюдении использовались 2 временные точки: 6-месячное использование клопидогреля (да – нет) и 12-месячное использование клопидогреля (да – нет). Пациенты, не перенесшие коронарных событий в течение первых 6 месяцев (смерти, ИМ и повторных реваскуляризаций), были разделены на 4 группы: 1 – покрытый стент с приемом клопидогреля, 2 – покрытый стент без приема клопидогреля, 3 – непокрытый стент с приемом клопидогреля, 4 – непокрытый стент без приема клопидогреля. Исходы у них были прослежены до 24 месяцев наблюдения. Сходный анализ проведен в 4 аналогичных группах у больных, не имевших коронарных событий в течение первых 12 месяцев после ЧКВ.
Из 4666 пациентов непокрытые металлические стенты имплантированы 3165 больным, покрытые внутрикоронарные протезы – 1501. Через 6 месяцев без осложнений оставалось 3609 пациентов. Все 4 группы были сопоставимы по возрасту, полу и расовой принадлежности, но с небольшими различиями по частоте диабета, сердечной недостаточности, ИМ в анамнезе, уровню дохода, частоте регулярного использования аспирина. Многофакторный анализ (пропорциональная модель рисков по Коксу) показал, что в течение последующих 2 лет больные с установленными покрытыми стентами при приеме клопидогреля (1 группа, n=637) имели значительно меньший риск клинических событий, чем пациенты с такими же стентами без приема клопидогреля (2 группа; n=579): соответственно 2% против 5,3% – для смерти (отношение риска [ОР] 2,43; р=0,03) и 3,1% против 7,2% – для комбинированной точки (ОР 1,93; р=0,02) при сопоставимой частоте ИМ (1,3% против 2,6%; з=0,24). При сравнении обеих групп пациентов с непокрытыми стентами (3 группа; n=417 против 4 группы; n=1976), группы покрытых стентов с клопидогрелем и непокрытых стентов с клопидогрелем (1 группы против 3 группы) различий по клиническим исходам не отмечено. Лишь при сопоставлении группы покрытых стентов с клопидогрелем с группой непокрытых стентов с клопидогрелем обнаружены статистически значимые различия в пользу 1 группы в отношении смертности (р=0,01) и комбинированной точки (р=0,02). Через 12 месяцев после ЧКВ без осложнений оставались 2518 пациентов. Участники всех 4 групп были сопоставимы по полу, возрасту, расе и социоэкономическому статусу. В многофакторном анализе больные 1 группы (n=252) опять имели меньший риск смертельного исхода и комбинированной точки («смерть+ИМ»), чем больные 2 группы (n=276): соответственно 0% против 3,5% (р=0,004) и 0% против 4,5% (р Всего голосов: 282

http://medicusamicus.com/index.php?action=donor203

Клопидогрель

Поскольку аспирин оказался настолько полезным при инфаркте и для пациентов вторичной профилактики, фармацевтические компании стремятся разработать более эффективную антитромбоцитарную терапию.
Самое важное лекарство из новых блокаторов тромбоцитов — клопидогрель (Плавике). Клопидогрель является своего рода супераспирином, очень эффективно предотвращающим скопление тромбоцитов, особенно при его использовании в сочетании с аспирином. В 2011 г. клопидогрель стал вторым самым продаваемым лекарственным препаратом в мире после статина липитора (аторвастатин). Как и у аспирина, эффект клопидогреля длительный, полное выведение из организма происходит через пять—семь дней. Поскольку клопидогрель более эффективен, чем аспирин, в предотвращении скопления тромбоцитов и вероятность того, что клопидогрель будет вызывать как мелкие, так и крупные кровотечения, больше, поэтому решение о его применении должно приниматься индивидуально. У пациентов с низким риском тромбообразования недостатки зачастую превышают выгоду.
Но для пациентов с самым высоким риском клопидогрель зарекомендовал себя весьма эффективным в хорошо разработанных рандомизированных контролируемых испытаниях.
В испытании методов лечения лиц, перенесших инфаркт, 12 тысяч перенесших инфаркт пациентов было рандомизировано на прием одного аспирина или аспирина в сочетании с клопидогрелем. Прием аспирина с клопидогрелем в течение от трех до двенадцати месяцев после инфаркта уменьшал комбинированный риск смерти, инфаркта и инсульта на 20% по сравнению с приемом одного только аспирина. Неудивительно, что к тому же отмечалось 38%-ное увеличение риска развития кровотечений, но большинство их были неопасными для жизни. В численном выражении на каждые 10 тысяч пациентов, леченных им до одного года после инфаркта, клопидогрель предотвратил около 200 основных сердечно-сосудистых событий (в том числе 40 смертей), вызвав около 100 крупных кровотечений, 30 из которых были угрожающими для жизни. После публикации этих данных в 2002 г. добавление клопидогреля к аспирину в течение двенадцати месяцев после инфаркта стало стандартным способом лечения. Клопидогрель также зарекомендовал себя эффективным у пациентов, поступивших в больницу с тяжелой или ухудшающейся стенокардией, состоянием, известным как острый коронарный синдром.
Пациентам после коронарного стентирования клопидогрель также рекомендуется для регулярного приема. Стенты — это небольшие устройства из проволочной сетки, предназначенные для поддержания просвета артерий открытыми длительный срок. По сравнению с баллонной ангиопластикой, старой процедурой расширения просвета артерий с помощью небольших воздушных баллончиков, стенты более эффективны в предотвращении повторного сужения артерий (рестеноз). Однако проволочная сетка стента является чужеродным материалом, активирующим тромбоциты в организме, что может привести к образованию сгустка внутри стента в течение нескольких дней или недель после процедуры. Когда в стенте образуется сгусток (тромбоз стентов), результат может быть катастрофическим, потому что сгусток часто затрудняет приток крови, что приводит к инфаркту. Проблема тромбоза стентов представляла собой такую сложность, что до разработки таких препаратов, как клопидогрель, стентирование было невыполнимым. Сегодня двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин плюс клопидогрель) резко сократила, но не устранила полностью проблему тромбоза стентов.
Клопидогрель принимают все пациенты после стентирования для предотвращения тромбоза стента. Для пациентов, получающих металлический стент без покрытия, современные методики предлагают лечение клопидогрелем по крайней мере три месяца. Современные нормативы рекомендуют двенадцать месяцев терапии для пациентов, получивших более новые стенты с лекарственным покрытием. Поскольку тромбоз стентов может произойти много месяцев или даже лет спустя после установки стента с лекарственным покрытием, некоторые врачи лечат таких пациентов более длительный период. Независимо от типа стента и когда пациент прекращает принимать клопидогрель, аспирин после стентирования нужно принимать всю жизнь. У пациентов, которые перестали принимать аспирин, возникает поздний тромбоз стентов — иногда спустя годы после первичного стентирования. Прием клопидогреля после стентирования настолько важен, что кардиологи неохотно проводят стентирование больным, которые вызывают сомнения, что будут принимать выписанный им клопидогрель.
До того как клопидогрель сможет блокировать тромбоциты, он должен быть химически изменен печенью. Теперь мы признаем, что у многих людей плохой обмен веществ, то есть они получают меньший антитромбоцитарный эффект клопидогреля, потому что их печень не сразу преобразовывает его в активную форму. Хотя генетический тест и может определить, какой у пациента обмен веществ, пока неясно, сумеет ли этот тест помочь нам лучше лечить своих пациентов.
Пока мы используем генетический тест только у пациентов, которые страдают тромбозом стентов, несмотря на прием клопидогреля. Чтобы обойти проблему плохого лекарственного метаболизма, был одобрен новый препарат с аналогичным механизмом действия (прасугрель или эффиент), но его применение остается спорным, потому что он, по всей видимости, вызывает более интенсивное кровотечение, чем клопидогрель. Третий препарат, тикагрелор (брилинта, Brilinta), был одобрен в 2011 г. и имеет явное преимущество — короткое действие, что делает его подходящим пациентам, которым, возможно, потребуется прекратить терапию из-за хирургической операции или кровотечения.
Как и у аспирина, самым главным осложнением клопидогреля является кровотечение. Препарат оказывает гораздо более сильный эффект на тромбоциты, нежели аспирин, поэтому неудивительно, что он также имеет большую тенденцию провоцировать кровотечение. Синяки на коже — это распространенная жалоба среди пациентов, принимающих клопидогрель, но может возникнуть и более серьезное кровотечение. Около 3% пациентов испытывают умеренное или тяжелое кровотечение от клопидогреля.
Если вы принимаете клопидогрель и вам необходима операция, вы и ваши врачи должны разработать план, чтобы обеспечить вам безопасность.
Для плановой операции мы прекращаем принимать клопидогрель за пять дней до оперативного вмешательства. Экстренная хирургия представляет собой серьезную проблему из-за того, что пациенты, подвергавшиеся стентированию, не прекращают прием клопидогреля, что может привести к острому тромбозу стентов, а хирургическое вмешательство — вызвать опасное кровотечение во время операции. В каждом случае решение следует принимать индивидуально, при сотрудничестве кардиолога, хирурга и пациента.
Стоимость клопидогреля существенна, но эта ситуация скоро изменится. Действие патента на плавике истекает в 2012 г., а цены на брендовые медикаменты, как правило, падают на 80% или более в течение первых двух лет, когда эти препараты доступны в виде дженериков.
Несколько более новых клопидогрель-подобных веществ также получат одобрение в течение ближайших нескольких лет, но они будут дорогими и должны вначале продемонстрировать свое превосходство над клопидогрелем, чтобы преуспеть на рынке. Поэтому представляется вероятным, что клопидогрель обречен на роль оплота для препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении многих лет в будущем.

Клопидогрель и противоязвенные препараты: безопасное ли это сочетание?

Мы должны беспокоиться о побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами каждого лекарственного препарата. Эти два вопроса возникли одновременно в случае клопидогреля, который может вызывать желудочное кровотечение и ингибиторов протонного насоса, класс препаратов, которые предотвращают язвы желудка.
Клопидогрель является мощным антитромбоцитарным агентом и вызывает желудочное кровотечение у 2—4% пациентов. В связи с этим врачи подумали, что было бы целесообразно назначать клопидогрель совместно с лекарством, которое защитит желудок от возможное кровотечения. Большинство врачей предпочитают использовать для этой цели ингибиторы протонного насоса (эзомепразол, омепразол, лансопразол и др.). Но затем всплыли отчеты, предполагающие, что эти препараты снижают эффективность клопидогреля, тем самым повышая риск инфаркта. Врачам пореко-мендовапи избегать комбинирования ингибиторов протонного насоса и клопидогреля.
Многие врачи выразили сомнение в заявлении в реалистичности этого заключения. К счастью, в октябре 2010 г. в крупном рандомизированном контролируемом исследовании было установлено, что ингибиторы протонного насоса снижали риск кровотечения, связанный с применением клопидогреля. не снижая его полезности для сердца. Ответ на это один: если пациенту требуется клопидогрель и у него в анамнезе есть язва или желудочно-кишечное кровотечение, добавит- защиту ингибиторов протонного насоса необходимо и безопасно.

http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/kardiologiya/klopidogrel.html

Сколько по времени нужно принимать клопидогрель, тромбопол, симвастатин

15.03.2015, Виктор, 60 лет
Жалобы: иногда покалывает в левой стороне груди, но быстро проходит. Иногда боль в правой стороне тоже проходит быстро. Прошло 8 месяцев после АКШ. Делали в Иркутске. Каждый день по утрам принимаю Клопидогрель, тромбопол. После обеда — симвастатин. Еще пью Ибупрофен.
Вопрос: Сколько по времени нужно принимать эти препараты и нужно ли вообще? Чувствую себя хорошо, стенокардии нет.

Еще статьи на эту тему:

1 Комментарий

Аспирин (Тромбопол) и Симвастатин пациенты с вашим диагнозом должны принимать пожизненно. Клопидогрель, если нет особых указаний, принимают 6-12 месяцев после АКШ.
С Ибупрофеном нужно быть чрезвычайно осторожным! Он способен в десятки разов повысить риск желудочно-кишечных кровотечений, когда его принимают с Клопидогрелем и Аспирином.

Оставить комментарий

Отменить ответ

Можно ли пить при аритмии алкоголь?

Аритмия — это общий термин обозначающий нарушение ритмичности …

Формулировка гипертоническая болезнь — как расшифровать диагноз

Еще десять лет назад диагноз гипертоническая болезнь с указанием …

ЭКГ при гипертонической болезни

Пациентам и врачам трудно сегодня представить кардиологию без проведения …

http://libemed.ru/otvety-vracha-2015/skolko-po-vremeni-nuzhno-prinimat-klopidogrel-trombopol-simvastatin/

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА КЛОПИДОГРЕЛА

Три года назад на мой вопрос о целесообразной длительности приема плавикса (зилта) после стентирования (лекарственные стенты) мне было указано, что по данным новейших исследований не следует ограничиваться сроком в 1 год, а желательно продолжить прием до 3 лет.
Теперь прошло 3 года со времени установки последнего стента, и 3,5 года — со времени установки первых 3х стентов. Каковы мои последующие действия? Могу ли я прекратить прием зилта?
Кроме зилта, я все это время принимаю крестор (5-10 мг), аспирин (50-75 мг) а также кордарон (последние 2 года) для профилактики мерцательной аритмии.
Самочувствие хорошее, занимаюсь на тренажерах. Других лекарств не принимаю.
Суть проблемы
заключается в том, что чем дольше металлический каркас стента непосредственно
контактирует с кровью, тем выше риск образования на нем тромбов. Применение
дезагрегантов улучшает «текучие» свойства крови и препятствует налипанию
тромбоцитов на стенте до тех пор, пока последний не покроется эндолтелиальными
клетками (клетками, покрывающими нормальный сосуд изнутри). Эта защитная
клеточная «пленка» на стентах образуется медленно.
Десятилетие назад, с появлением первых «голых»
металлических стентов Федеральное
агентство по контролю за питанием и лекарствами США (U.S.
Food and Drug Administration — FDA)
стало требовать обязательного назначения соответствующим пациентам двойной
дезагрегантной терапии (аспирин плюс клопидогрель-Плавикс) на протяжении 4-6
недель. Исследования показывали, что этого времени было достаточно для
«эндотелизации» стента, его «приживления». Образующийся защитный покров из
эндотелиальных клеток обеспечивал достаточную защиту от образования на
металлическом каркасе тромботических масс. Однако при этом примерно у 20%
пациентов разростание эндотелия было настолько избыточным, что создавало
препятствие нормальному току крови. Этот феномен получил название «внутристентового»
рестеноза («in-stent restenosis»).
Применение стентов с лекарственным покрытием (Drug Eluting Stents
— DES), «элютированных» стентов, должно было решить эту проблему, так как
лекарства, наносимые на стент, значительно замедляли прорастание эндотелиальных
клеток вокруг элементов металлического каркаса, но в то же время увеличивали
продолжительность контакта крови непосредственно с металлом и удлиняли опасный
для образования тромбов период. В связи с этим FDA
более чем утроило продолжительность обязательной дезагрегантной терапии,
необходимой для безопасного покрытия стентов слоем эндотелиальных клеток (до 6
месяцев).
Тем не менее на исходе 2006-го, через три года
после официального разрешения для применения «элютированных» стентов в
Соединенных Штатах, появились сообщения о развитии «поздних» рестенозов по
истечению 6 месяцев после ангиопластики с использованием стентов нового типа. И
хотя пациенты с подобными поздними рестенозами составили менее 1 % от общего
числа, тромбоз стента был причиной острого коронарного синдрома и смерти более
чем у трети из них. В связи с этим появилось требование ко всем ведущим
кардилогическим центрам США установить однолетний минимум двойной
дезанрегантной терапии для пациентов после ангиопластики «элютированными» стентами,
предполагая, что риск неожиданного кровотечения либо другой неблагоприятной
реакции на дезагреганты сведен к минимуму.

«Как долго
необходимо принимать Плавикс? FDA приблизительно ограничивает этот
период до 12 месяцев. Но для многих из нас и такой срок является недостаточным.
Мы все еще видим пациентов, у которых острый тромбоз стента развивается через
2-3 года после имплантации. Вы почти никогда не столкнетесь с подобным явлением
в случае использования «голого» металлического стента. Не более одного
осложнения на 200 имплантаций. Проведение ОКТ (Оптической Когерентной
томографии) позволяет нам с уверенностью определить, что на элютированном
стенте образовался надежный эндотелиальный покров. Риск острого тромбоза стента
у него очень низок. Плавикс уже пора отменить!»
7 декабря 2006 г. WEB-сайт известного
медицинского журнала JAMA (The journal of the American Medical Association)
«заглянул в будущее», анонсировав статью «Пролонгированное использование
клопидогреля у пациентов с освобождающими лекарства стентами ассоциируется с
более низким риском смерти или сердечных атак», увидевшую свет в твердой копии
спустя месяц — 10 января 2007 года. E.L. Eisenstein с коллегами из Duke
University Medical Center (США) провели наблюдение за 4 666 пациентами, которые
были подвергнуты чрескожному коронарному стентированию с обычными
металлическими (3 165 пациентов) или освобождающими лекарства (1 501 пациент)
стентами в период с 1 января 2000 года по 31 июля 2005 года с контролем через
6, 12 и 24 месяца от момента стентирования. Наблюдение было завершено 7
сентября 2006 года. Исследователи использовали 2 узловые точки в этом
исследовании: 6 и 12 месяцев. Пациенты были опрошены на предмет приема
клопидогреля. Учитывались такие исходы, как смерть, ОИМ или повторная реваскуляризация.
Пациентов обеих групп, у которых указанные события не наблюдались, разделили на
подгруппы получавших (А) или не получавших (Б) клопидогрель. У пациентов с
освобождающими лекарства стентами без перечисленных событий спустя 6 месяцев
после стентирования (637 из группы А и 579 из группы Б) использование
клопидогреля ассоциировалось со значительным снижением риска смерти (А – 2,0%,
Б – 5,3%) и самой смерти или ОИМ (А – 3,1%, Б – 7,2%) через 24 месяца. Среди
этой же подгруппы пациентов через 12 месяцев (А – 252, Б – 276) продолжение
использования клопидогреля означало более низкий риск смерти (А – 0,0%, Б –
3,5%) и смерть или ОИМ (А – 0,0%, Б – 4,5%) через 24 месяца. Пациенты с
обычными стентами таких различий в результатах не выявили.Таким образом при
стентах с лекарственным покрытием применение плавикса в течение года или двух
давало четкое снижение ретромбозов и смертей. При стентах без лекарственного
покрытия применение клопидогреля такой разницы не выявило.
При применении простого металлического
стента в течение первого месяца после стентирования нужно ежедневно принимать
два препарата: аспирин-кардио в дозе 75 мг и плавикс в дозе 75 мг. Затем нужно
перейти на постоянный прием аспирина в дозе 75 мг ежедневно.
После установки стента с лекарственным покрытием в течение 12 месяцев требуется
принимать аспирин-кардио в дозе 300 мг в комбинации с плавиксом 75 мг, затем
перейти на постоянный прием аспирина в дозе 75 — 100 мг ежедневно.
Если есть какие-либо индивидуальные особенности, влияющие на эту схему, врач
может ее скорректировать. Но необходимо помнить, что минимальный срок двойной
профилактики тромбоза после установки стента с лекарственным покрытием — 6
месяцев, а оптимальный – от12 до 24 месяцев.(уменьшить дозу аспирина до 75
мг/сутки)
Иногда лечение плавиксом отменяют преждевременно из-за боязни усиления
кровоточивости, чаще всего — гипотетического. Следует иметь в виду, что риск
тромбоза стента и его тяжелых последствий гораздо серьезнее при преждевременном
прекращении приема плавикса и аспирина именно в случае установки покрытого
лекарством стента. Тромбоз этих стентов может развиться в поздние сроки — до
года после стентирования.
Если пациент не может гарантировать, что в течение 12 месяцев после
стентирования он будет строго соблюдать предписанный режим приема плавикса и
аспирина, это является серьезным аргументом для врача против использования
стентов с лекарственным покрытием. В такой ситуации нужно ограничиться
установкой простого металлического стента.
Обсервационное исследование проведенное в
2001-2005гг. у больных перенесших ЧКВ с использованием непокрытых или покрытых
стентов показало, что более длительное назначение клопидогреля больными с
покрытыми стентами ассоциировалось со значительным снижением риска
неблагоприятных исходов: смерти с 5,3% до 2%, инфаркта миокарда с 7,2% до
3,1%. Результаты исследования послужили
основанием для рекомендации увеличения длительности приема клопидогреля до 12
месяцев у больных, которым были имплантированны покрытые стенты.
Таким образом,
назначение антиаггреганта клопидогреля является обязательным при проведении
чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца и в
соответствие с международными рекомендациями длительность назначения
клопидогреля должна составлять как минимум 6 мес. при использовании
металлических стентов без медикаментозного покрытия и 12 мес при использовании
покрытых стентов.
Адекватная антиагрегантная терапия перед проведением
ЧКВ включает: АСК 75–125 мг (более 5 дней, либо 325 мг однократно) и
клопидогрел 300–600 мг (за 5 дней по 75 мг, либо за 24 ч однократно). После ЧКВ
назначается АСК в дозе 75–125 мг в сутки постоянно и клопидогрел 75 мг при
имплантации непокрытых металлических стентов (НМС) – как минимум, в течение 4
недель, в идеале – 12 месяцев, при имплантации стентов, выделяющих лекарства
(СВЛ) – на срок не менее 1 года (табл. 1).
По данным различных исследований, частота
рестеноза при обычном стентировании составляет от 20 до 38 % ,
внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием (ЛС) привело
к снижению этого показателя до 5–8 % . Однако со временем стало ясно,
что у этого типа стентов ахиллесовой пятой является вероятность позднего тромбоза
(от 30 дней до 24 и более месяцев после имплантации) . В результате к 2
годам наблюдения количество коронарных осложнений у больных с разными типами
стентов как в рандомизированных исследованиях , так и в реальной
клинической практике (по данным регистров) выравнивается . Лекарственное
покрытие стентов приводит к замедлению их эндотелизации, которая может
продолжаться до 2 лет. Кумулятивная частота тромбоза ЛС, по данным мета анализа
всех рандомизированных исследований, равна 1,2 % при покрытии сиролимусом
и 1,3 % для стентов с нанесением паклитаксела.
В настоящее время есть
тенденция продлевать сроки назначения плавикса или его аналогов до двух лет
после стентирования.

http://www.consmed.ru/kardiolog/view/398898/

Плавикс – после стентирования обязателен!

Человек, перенесший процедуру стентирования, не всегда в полной мере осознает необходимость дальнейшего лечения. Установка стента не занимает больше 30 минут, к тому же не требует долгого восстановления организма, в сравнении с класическим оперативным вмешательством. Все это, а так же заметный лечебный эффект в первые часы после процедуры создает иллюзию полного выздоровления, но стент лишь устраняет симптоматику заболевания. Основная причина – атеросклероз так и продолжает создавать угрозу для развития ишемии и ряда иных серьезных проблем. Вот почему после стентирования потребуется соблюдать схему назначенной медикаментозной терапии, способной предотвращать нежелательные осложнения.
Узнать какая на Плавикс цена ! (050) 157-35-45 (067) 862-00-90

Фото к статье: “Плавикс после стентирования обязателен”.
В первый год после проведения стентирования потребуется тщательно следить за состоянием сердечнососудистой системы. Такая процедура значительно улучшает жизнь пациента, помогая убрать болевой синдром, но об установленном стенте необходимо помнить всегда. Не следует думать, что такая конструкция в сосуде значительно снижает расходы на последующее лечение и решает одним махом все существующие проблемы. Основная причина возникновения тромбов остается неизменнойповышенная активность тромбоцитов – клеток, отвечающих за процесс свертываемости крови. При целостности сосуда, они беспрепятственно перемещаются по нему, так как их поверхность имеет такой же отрицательный заряд, как и внутренние стенки сосуда. При нарушении сосудистой стенки, её заряд меняется на «+», что служит неким сигналом для активации тромбоцитов. Они начинают прилипать к пораженному участку, создавая тромб, препятствующий нормальному кровотоку. Хоть сам стент полностью гиппоалергенный и не оказывает химического воздействия на внутренние стенки сосуда, он остается инородным телом, к которому также активно прилипают тромбоциты.

Что происходит с тромбоцитами при процедуре стентирования?

После стентирования, тромбоциты начинают контактировать именно со стентом, в результате чего вновь активируют свою клейкость, образовывая тромбы. Закупорка сосуда становиться основной причиной развития инсульта или же инфаркта, поэтому необходимо как можно быстрее нормализировать ситуацию и предотвратить активное контактирование тромбоцитов со стентом. Потребуется некоторое время, пока установленный стент обрастет сосудистой стенкой и восстановится её привычная полярность. Именно поэтому врачи-кардиологи назначают медикаментозную терапию, помогающую адаптироваться организму пациента к инородному телу. Плавикс является тем препаратом, который препятствует склеиванию тромбоцитов между собой, предупреждая образование тромбов. Иными словами, прием Плавикса напрямую влияет на общее самочувствие и риски возникновения повторного заболевания после процедуры стентирования.

Фото к статье: “Плавикс после стентирования обязателен”.

Нужно ли принимать Плавикс при установке стента с лекарственным покрытием?

При проведении процедуры стентирования используют два вида стентов: с лекарственным покрытием и без. При использовании стента без лекарства восстановление сосудистой стенки осуществляется на протяжении трех месяцев, а в случае с лекарством – потребуется целый год.
Ошибочно полагать, что стент с лекарственным покрытием позволяет полностью отказаться от необходимости употребления Плавикса. Найдем объясние простыми словами.
Основная задача лекарственного покрытия стента – угнетать процесс деления клеток, в нашем случае – клеток коронарного сосуда в месте установки стента. Другими словами – стент с лекарством не так быстро, как стент без лекарства, заростает клетками внутреннего просвета сосуда. Именно это свойство лекарственных стентов уменьшает вероятность рестеноза.
При установке обычного стента, процент рестеноза выше, чем при установке лекарственного стента. По данным различных исследований он составляет: в первом случае – 17-30 %, во-втором – всего 5 %. Разница колосальная!
К сожалению, это большое преимущество лекарственного стента, одновременно есть и его недостатком. Как мы уже разобрали – место где установлен стент подвержено тромбообразованию. И чем дольше стент заростает клетками сосуда, тем дольше эта угроза. Вот мы и нашли ответ – при установке стента с лекарством, терапия антитробоцитарным препаратом, таким, как Плавикс обязательна и длится не менее 1 года.
К сожалению, отказ от медикаментов нередко приводит к тромбозу установленного стента, повышая риски развития инфаркта. Не следует пренебрегать рекомендациями врача, ведь правильная терапия с использованием Плавикса существенно повышает шансы прожить долгую и счастливую жизнь после установки стента.

http://clopidogrel-75.to/plavix-i-stentirovanie.html

Какой промежуток времени обычно употребляют клопидогрель, порядок лечения?

В инструкциях не пишут сколько месяцев надо пить и врач точно не сказал больной, если есть на БВ, кто применял это лекарство, подскажите сколько месяцев применяли?
Препарат принимают перорально. Таблетку рекомендуется глотать целиком, не разжевывая и не измельчая, запивая достаточным количеством воды. Прием препарата не зависит от приема пищи. Длительность курса лечения и дозы препарата обычно определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента.
Взрослым и пациентам пожилого возраста для профилактики атеротромбоза обычно назначают по 75 мг препарата (1 таблетка) 1 раз в день. Прием препарата с целью профилактики после перенесенного инфаркта миокарда следует начинать спустя несколько дней, но не позднее, чем спустя 35 дней, после перенесенного ишемического инсульта – спустя 1 неделю, но не позднее, чем спустя 6 месяцев.
Пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST обычно назначают однократно 300 мг препарата (4 таблетки) в начале лечения, после чего переходят на прием 75 мг препарата 1 раз в день в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Дозу ацетилсалициловой кислоты определяет лечащий врач индивидуально, обычно она составляет 75-325 мг в сутки, однако, в связи с увеличением риска развития кровотечения не рекомендуется превышать суточную дозу ацетилсалициловой кислоты 100 мг. Максимальный терапевтический эффект отмечается спустя 3 месяца после начала терапии.
При остром инфаркте миокарда обычно назначают однократно 300 мг препарата в начале лечения, после чего переходят на применение 75 мг препарата 1 раз в день в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. При лечении пациентов в возрасте старше 75 лет прием препарата начинают с 75 мг препарата 1 раз в день, пропуская ударную дозу препарата в начале терапии. Длительность курса лечения не менее 4 недель.
Данные о необходимости коррекции дозы препарата у пациентов, страдающих нарушением функции печени и/или почек, отсутствуют.

http://www.bolshoyvopros.ru/questions/2056500-kakoj-promezhutok-vremeni-obychno-upotrebljajut-klopidogrel-porjadok-lechenija.html

Как долго принимать клопидогрел после стентирования

По данным небольшого пилотного исследования ранолазин (ранекса) привел к снижению давления в легочной артерии на 41% в течение полугода у больных легочной гипертензией.
В новом руководстве по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероз.
Благодаря применению метода фетальной магнитокардиографии исследователям из университета штата Висконсин впервые удалось внутриутробно диагностировать синдром удлинённого интервала QT (LQTS) — наиболее распространённую причину мертворождений и внезапной смерти детей из-за.

WOEST: клопидогрел и клопидогрел+аспирин после стентирования коронарной артерии у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты

Длительная антикоагуляция необходима для профилактики инсульта у пациентов с нарушениями ритма и механическими клапанами сердца.
Таким образом, после стентирования коронарной артерии у больных, постоянно получающих пероральные антикоагулянты, применение клопидогрела ассоциируется со снижением частоты кровотечений и смертности в течение 1 года по сравнению с комбинацией клопидогрела и аспирина и не приводит к увеличению риска ишемического инсульта или тромбоза стента. Соответственно, в таких случаях обоснована терапия пероральным антикоагулянтом и клопидогрелом без аспирина.

http://www.infarktu.net/news/woest-klopidogrel-i-klopidogrelaspirin-posle-stentirovaniya-koronarnoy-arterii-u-pacientov

Отзывы к Клопидогрел

Форма выпуска: Таблетки

Аналоги Клопидогрел

Инструкция по применению к Клопидогрел

Форма выпуска, состав и упаковка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой розового цвета, круглые, двояковыпуклые.

Вспомогательные вещества: крахмал прежелатинизированный — 27 мг, лактоза безводная (сахар молочный безводный) — 63.125 мг, макрогол (полиэтиленгликоль 6000) — 8 мг, магния стеарат — 1 мг, целлюлоза микрокристаллическая — 40 мг, масло касторовое гидрогенизированное — 3 мг.
Состав оболочки: опадрай II розовый — 9 мг (гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) — 2.52 мг, лактозы моногидрат — 3.6 мг, титана диоксид — 2.0484 мг, триацетин — 0.72 мг, краситель красный очаровательный — 0.108 мг, краситель индигокармин — 0.0036 мг).
7 шт. — упаковки контурные ячейковые (2) — пачки картонные.
7 шт. — упаковки контурные ячейковые (4) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки контурные ячейковые (1) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки контурные ячейковые (3) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки контурные ячейковые (5) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки контурные ячейковые (6) — пачки картонные.
15 шт. — упаковки контурные ячейковые (1) — пачки картонные.
15 шт. — упаковки контурные ячейковые (2) — пачки картонные.
15 шт. — упаковки контурные ячейковые (4) — пачки картонные.
30 шт. — упаковки контурные ячейковые (1) — пачки картонные.
30 шт. — упаковки контурные ячейковые (2) — пачки картонные.

Фармакологическое действие

Специфический и активный ингибитор агрегации тромбоцитов; оказывает коронародилатирующее действие. Избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию рецепторов GPIIb/IIIa под действием АДФ, ослабляя агрегацию тромбоцитов.
Уменьшает агрегацию тромбоцитов, индуцированную другими агонистами, предотвращая их активацию освобожденным АДФ, не влияет на активность фосфодиэстеразы (ФДЭ). Необратимо связывается с АДФ-рецепторами тромбоцитов, которые остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ на протяжении жизненного цикла (около 7 дней).
Подавление агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема препарата (40% ингибирование) в начальной дозе 400 мг. Максимальный эффект (60% подавление агрегации) развивается через 4-7 дней постоянного применения в дозе 50-100 мг/сут. Антиагрегантный эффект сохраняется весь период жизни тромбоцитов (7-10 дней).
При наличии атеросклеротического поражения сосудов препятствует развитию атеротромбоза независимо от локализации сосудистого процесса (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения).

Фармакокинетика

Всасывание и распределение
Клопидогрел быстро всасывается после многократного применения внутрь в дозе 75 мг/сут. Биодоступность высокая, однако Cmax исходного вещества в плазме низкая и уже через 2 ч после приема не достигает предела измерения (0.025 мкг/л). Тmах основного метаболита после повторного приема внутрь в дозе 75 мг достигается через 1 ч (Сmах — около 3 мг/л).
Связывание с белками плазмы крови — 98-94%.
Метаболизм и выведение
Клопидогрел быстро метаболизируется в печени. Его основной метаболит — неактивное производное карбоксиловой кислоты.
Около 50% препарата выводится почками и приблизительно 46% с калом в течение 120 ч после введения. T1/2 основного метаболита после однократного и повторного приема составляет 8 ч. Концентрации выделяемых почками метаболитов — 50%.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Концентрация основного метаболита в плазме после приема препарата в дозе 75 мг/сут ниже у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек (КК 5-15 мл/мин) по сравнению с пациентами с заболеваниями почек средней тяжести (КК от 30 до 60 мл/мин) и здоровыми добровольцами.
Профилактика атеротромботических событий у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.
Предотвращение атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом:
— без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве;
— с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса.

Режим дозирования

Препарат принимают внутрь, независимо от приема пищи.
Взрослым и пациентам пожилого возраста клопидогрел назначают по 75 мг 1 раз/сут.
Лечение следует начинать с 1-го дня по 35-й день после инфаркта миокарда, от 7 дней до 6 мес после ишемического инсульта.
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q) лечение начинают с однократного приема нагрузочной дозы 300 мг, а затем продолжают в дозе 75 мг 1 раз/сут (с АСК — 75-325 мг/сут). Поскольку применение АСК в высоких дозах связано с большим риском кровотечений, рекомендуемая доза должна быть не выше 100 мг. Максимальный благоприятный эффект наступает через 3 мес. Курс лечения — до 1 года.
При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) назначают по 75 мг/сут с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы в комбинации с АСК и тромболитиками (или без тромболитиков).
У пациентов с генетически обусловленным снижением активности изофермента CYP2C19 возможно уменьшение эффекта клопидогрела. Оптимальный режим дозирования у таких пациентов не установлен.
У пациентов в возрасте старше 75 лет лечение клопидогрелом следует проводить без использования нагрузочной дозы. Комбинированную терапию следует начинать как можно раньше после развития симптомов и продолжать не меньше 4 недель.
Опыт применения у пациентов с хронической почечной недостаточностью или печеночной недостаточностью средней степениограничен.

Побочное действие

Частота побочных реакций, приведенных ниже, определялась соответственно следующему: очень часто (>=1/10); часто (>=1/100, 9 /л), агранулоцитоз, гранулоцитопения, анемия, в т.ч. апластическая, панцитопения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — гематома; очень редко — тяжелые кровотечения, кровотечения из операционной раны, васкулит, снижение АД.
Со стороны органов дыхания : очень часто — носовое кровотечение; очень редко — бронхоспазм, интерстициальный пневмонит, легочное кровотечение, кровохарканье.
Со стороны пищеварительной системы: часто — желудочно-кишечные кровотечения, диарея, боль в животе, диспепсия; нечасто — язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, гастрит, тошнота, рвота, запор, метеоризм; редко — забрюшинная гематома; очень редко — панкреатит, колит (в т.ч. язвенный или лимфоцитарный колит), стоматит, острая печеночная недостаточность, гепатит, тяжелое желудочно-кишечное кровотечение с летальным исходом.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — гематурия; очень редко — гломерулонефрит.
Со стороны костно-мышечной системы: очень редко — гемартроз, артрит, артралгия, миалгия.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — подкожные кровоизлияния; нечасто — пурпура.
Аллергические реакции: нечасто — сыпь, кожный зуд; очень редко — ангионевротический отек, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, эритематозная сыпь, крапивница, анафилактические реакции, сывороточная болезнь.
Со стороны лабораторных показателей: очень редко — нарушения функциональных проб печени, повышение концентрации креатинина крови, удлинение времени кровотечения.
Прочие: часто — кровотечения в месте инъекции; очень редко — повышение температуры.

Противопоказания к применению

— печеночная недостаточность тяжелой степени;
— активное кровотечение (в т.ч. кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние);
— возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены);
— непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы;
— повышенная чувствительность к активному веществу или любому вспомогательному компоненту препарата.
С осторожностью следует назначать препарат при печеночной недостаточности средней степени; хронической почечной недостаточности; патологических состояниях, повышающих риск развития кровотечения (в т.ч. травма, хирургические вмешательства); одновременном применении АСК, варфарина, НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2), гепарина и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа; наследственном снижении активности изофермента CYP2C19.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

С осторожностью следует назначать препарат пациентам с печеночной недостаточностью средней степени тяжести.
Противопоказано применение препарата у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени.

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

В период лечения необходимо контролировать показатели системы гемостаза (АЧТВ, число тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов); регулярно исследовать функциональную активность печени.
За пациентами необходимо тщательно наблюдать для выявления любых признаков кровотечения, в т.ч. скрытого, особенно на протяжении первых недель применения препарата и/или после инвазивных процедур на сердце или хирургических операций.
Клопидогрел следует применять с осторожностью у пациентов с повышенным риском кровотечения при травме, хирургическом вмешательстве, другими патологическими состояниями, при заболеваниях, предрасполагающих к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных и глазных), а также у пациентов, получающих АСК, НПВП (в т.ч. ингибиторы ЦОГ-2), гепарин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа.
Одновременное применение клопидогрела и варфарина не рекомендуется, т.к. оно может усилить интенсивность кровотечений (за исключением особых редких клинических ситуаций).
В случае хирургических вмешательств, если антиагрегантное действие нежелательно, курс лечения клопидогрелом следует прекратить за 7 дней до операции.
Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому его следует применять с осторожностью у больных с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно, желудочно-кишечных и внутриглазных). Больных следует предупредить о том, что поскольку остановка возникающего на фоне применения клопидогрела (в сочетании с АСК или без нее) кровотечения требует большего времени, они должны сообщать врачу о каждом случае кровотечения. Больные должны также информировать врача (включая стоматолога) о применении препарата, если им предстоят оперативные вмешательства, стоматологические процедуры, а также перед началом приема любого нового препарата.
Очень редко после приема клопидогрела (включая кратковременное применение) наблюдалась тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Это состояние характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сочетании с неврологическими признаками, нарушением функции почек или лихорадкой. ТТП — потенциально угрожающее жизни заболевание, требующее немедленного лечения, в т.ч. с применением плазмафереза.
Опыт применения клопидогрела у пациентов с нарушением функции почек ограничен, поэтому таким пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью.
При тяжелых нарушениях функции печени следует помнить о риске развития геморрагического диатеза. Опыт применения препарата у пациентов с умеренным нарушением функции печени ограничен, поэтому таким пациентам клопидогрел следует назначать с осторожностью.
Клопидогрел не следует принимать больным с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы и синдромом мальабсорбции глюкозы/галактозы.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В связи с возможностью возникновения головокружения при приеме клопидогрела следует соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Симптомы: передозировка клопидогрелом может привести к удлинению времени кровотечения и геморрагическим осложнениям.
Лечение: при обнаружении кровотечения следует начать соответствующую терапию. Не обнаружено антидотов фармацевтической активности клопидогрела. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, рекомендуется переливание тромбоцитарной массы.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении варфарина с клопидогрелом может увеличиться интенсивность кровотечений, поэтому применение данной комбинации не рекомендуется.
Назначение блокаторов IIb/IIIa-рецепторов совместно с клопидогрелом требует осторожности у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения (при травмах и хирургических вмешательствах или других патологических состояниях).
Ацетилсалициловая кислота не изменяет эффекта клопидогрела, ингибирующего АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов, но клопидогрел потенцирует влияние ацетилсалициловой кислоты на коллаген-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Тем не менее, одновременный с клопидогрелом прием ацетилсалициловой кислоты по 500 мг 2 раза/сут в течение 1 дня не вызывал существенного увеличения времени кровотечения, вызываемого приемом клопидогрела. Между клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения. Поэтому при их одновременном применении следует соблюдать осторожность. Хотя в клинических исследованиях пациенты получали комбинированную терапию клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой до одного года.
По данным клинического испытания, проведенного с участием здоровых лиц, при приеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. При одновременном применении с гепарином не было отмечено изменений антиагрегантного эффекта клопидогрела. Между клопидогрелом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое может увеличивать риск развития кровотечений, поэтому одновременное применение этих препаратов требует осторожности.
Безопасность совместного применения клопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецфических препаратов и гепарина была исследована у больных с острым инфарктом миокарда. Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с ацетилсалициловой кислотой.
В клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Однако, в связи с отсутствием исследований по взаимодействию клопидогрела с другими НПВП, в настоящее время неизвестно, имеется ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме клопидогрела вместе с другими НПВП. Поэтому назначение НПВП, в т.ч. ингибиторов ЦОГ-2, в сочетании с клопидогрелом следует проводить с осторожностью.
Клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи системы CYP2C19, поэтому применение препаратов ингибирующих эту систему (например, омепразол) не рекомендуется.
Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими, одновременно назначаемыми препаратами, с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали, что:
— при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином или с обоими препаратами одновременно клинически значимого фармакодинамического взаимодействия не наблюдалось;
— одновременное применение фенобарбитала, циметидина и эстрогенов не оказало существенного влияния на фармакодинамику клопидогрела;
— фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом;
— антацидные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела;
— фенитоин и толбутамид можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелом (исследование CAPRIE), несмотря на то, что данные, полученные в ходе исследований с микросомами печени человека, свидетельствуют о том, что карбоксильный метаболит клопидогрела может ингибировать активность изофермента 2С9 семейства цитохрома Р450, что может приводить к повышению плазменных концентраций некоторых лекарственных средств (фенитоина, толбутамида и некоторых НПВП), которые метаболизируются с помощью изофермента 2С9 семейства цитохрома Р450;
— в клинических исследованиях не было выявлено клинически значимого нежелательного взаимодействия с ингибиторами АПФ, мочегонными средствами, ?-адреноблокаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов, гиполипидемическими средствами, коронарными вазодилататорами, гипогликемическими средствами (в т.ч. инсулин), противоэпилептическими средствами, блокаторами GPIIb/IIIa-рецепторов и препаратами для гормонозаместительной терапии.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Срок годности — 2 года.

http://lekotzyvy.com/preparat/k/klopidogrel/

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector