Изменения сердечно-сосудистой системы при беременности

Содержание

Изменения сердечно-сосудистой системы при беременности.

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной.
Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, что может вызвать в некоторых случаях возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца. Длительный период беременности сменяется кратковременным, но чрезвычайно значительным по физической и психической нагрузке периодом родов. Вслед за родами наступает послеродовой период, который не менее важен по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям.
Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной. По мере нарастания сердечного выброса увеличивается работа левого желудочка. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.
Объем циркулирующей крови увеличивается уже в первом триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й неделе. Однако у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто бывают отеки, в том числе, так называемые, внутренние. После родов из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение объема циркулирующей крови, которое больное сердце не всегда может компенсировать увеличением сердечного выброса.
Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Резкое повышение потребление кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
Систолическое артериальное давление меняется незначительно; однако диастолическое на ранних сроках снижается в среднем на 10 мм рт. ст., а в третьем триместре снова возвращается к тем значениям, которые были до беременности.
Синдром сдавления нижней полой вены у беременных женщин нельзя расценивать как признак заболевания. Скорее это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к обусловленному увеличением матки давлению на нижнюю полую вену и уменьшению венозного возврата крови к сердцу, вследствие чего происходит снижение артериального давления, а при падении систолического артериального давления – потеря сознания. Чаще всего синдром возникает при многоводии, беременности крупным плодом, при артериальной и венозной гипотонии, при многоплодии, у беременных маленького роста. Особого лечения обычно не требуется. При возникновении синдрома сдавления нижней полой вены достаточно немедленно повернуть женщину на бок.

http://medic.studio/ultrazvukovaya-diagnostika/izmeneniya-serdechno-sosudistoy-sistemyi-pri-38839.html

Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности

Страницы работы

Содержание работы

Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности
При беременности возрастает ОЦК начиная с 8-9 недели, достигая максимума в 28-30 недель. Биологический смысл – подготовка к кровопотере во время родов и создание «запаса» объема крови. Поэтому довольно большая физиологическая кровопотеря не приводит к гемодинамическим расстройствам. Необходимость роста ОЦК диктуется также появлением «третьего круга кровообращения» — маточно-плацентарного – скорость кровотока в матке составляет 600-800 мл/мин., матка и плацента потребляют 20-25% минутного объема сердца.
Рост ОЦК происходит за счет объема плазмы и форменных элементов крови. Более выражены эти изменения при многоплодной беременности. Хотя общее содержание воды в организме возрастает на 7-9 л, отеков не возникает.
Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) возрастает в большей степени – на 40-50%, а объем клеток крови – на 20-30%. Такой неравномерный прирост приводит к тому, что снижается гематокрит, достигая уровня 0,32-0,34 л/л (олигоцитемическая гемодилюция). Биологическая роль этого факта состоит в снижении вязкости крови, что улучшает прохождение крови по капиллярам (гемореологические свойства), следовательно, улучшается обмен между кровью и тканями, в том числе в плаценте и в легких.
Увеличение количества форменных элементов происходит в основном за счет усиления эритропоэза (количество эритроцитов повышается на 16%). В крови появляется больше молодых форм и ретикулоцитов, у которых клеточная мембрана более эластичная. Такие эритроциты более полноценны в функциональном отношении. Увеличивается содержание в крови гемоглобина F – фетального, которого у взрослых людей чрезвычайно мало. Это связано с его повышенным сродством к кислороду. Через 8 месяцев после родов содержание гемоглобина F нормализуется. Кривая диссоциации гемоглобина сдвигается вправо, что приводит к усилению присоединения кислорода в легких и отдачи его в тканях.
Содержание лейкоцитов в крови беременных варьирует в широких пределах. Если в норме их содержание 4-9х10 9 /л, то при беременности может достигать 12х10 9 /л, а в родах – 16 и даже в некоторых случаях – 25-30х10 9 /л. Повышение содержания лейкоцитов происходит в основном за счет нейтрофилов. При этом увеличивается выход из костного мозга молодых их форм, что сопровождается появлением в крови до 3% миелоцитов и метамиелоцитов. Количество базофилов, лимфоцитов и моноцитов не меняется, а количество эозинофилов может снижаться или они совсем исчезают, поэтому аллергические реакции, даже такая тяжелая как анафилактический шок, могут не сопровождаться эозинофилией.
Количество тромбоцитов в 3 триместре может снижаться менее 150х10 9 /л, что связано с повышением их потребления.
Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) снижается за счет увеличения количества функционирующих капилляров на 16%. Это связано с продукцией прогестерона, обладающим расширяющим эффектом на гладкомышечные клетки артериол.
Сердечный выброс повышается вследствие действия следующих факторов:
— эстрогены обладают положительным инотропным эффектов (повышают силу сокращения миокарда)
— по закону Франка-Старлинга, повышение притока крови к сердцу (повышение ОЦК) усиливается сила сокращения сердца и ударный объем
На 8-9 неделе минутный объем сердца повышается на 20-30%, а в родах составляет 12-15 л/мин.
Рост ЧСС является еще одним механизмом повышения сердечного выброса. Здесь присутствует ритмоинотропная зависимость – с ростом ЧСС повышается объем выбрасываемой крови, однако это зависимость справедлива до определенного уровня ЧСС, затем сердце начинает работать «впустую». При беременности пульс очень лабилен. ЧСС не должна быть в покое выше 90 при беременности и в 1 периоде родов, а во 2 периоде родов – выше 110 в 1 минут.
АД во 2 триместре несколько снижается, особенно диастолическое, за счет снижения ОПСС. В 3 триместре может быть некоторое повышение АД, однако систолическое АД не должно повышаться более чем на 15% от исходного, АД диастолическое – не более чем на 10%. Следует помнить, что при беременности существуют особенности измерения АД:
— после 10-минутного физического и эмоционального покоя
— лежа на левом боку (когда устранена аорто-кавальная компрессия, а манжета расположена на уровне предсердия)
— считать за уровень диастолического давления не цифру, когда тоны исчезают, а цифру, на которой наступает приглушение тонов.
Анатомические и физикальные изменения
Вследствие роста беременной матки повышается высота стояния купола диафрагмы. Сердце поворачивается вокруг своей оси влево, что приводит к расширению левой границы и смещению верхушечного толчка влево и имитирует гипертрофию левого желудочка. Однако на рентгенограмме видно, что гипертрофии нет. Кроме того, по этой же причине сердце располагается более горизонтально, приводят к перегибу отходящий от него сосудов, что приводит к возникновению систолического шума на аорте и легочном стволе, а также акцент 2 тона на аорте.

http://vunivere.ru/work60014

Изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности

Сердечно-сосудистая система

Во время беременности усиливается потребление кислорода в соответствии с особенностями физиологических процессов, совершающихся в организме матери и плода. Интенсивность газообмена заметно возрастает с 22-24 нед и достигает наивысшей I степени в последний месяц беременности. По данным В.Н. Демидова и С. С. Саакяна (1977), потребление кислорода и выделение углекислоты при сроке беременности 29-32 нед повышаются соответственно на 7,8 и 10,1%, в 33-36 нед — на 9,4 и 11,5%, в конце беременности — на 12,2-14,3% по сравнению с контролем.
Повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением легочной вентиляции за счет учащения дыхания, увеличения дыхательного объема и бронхиальной проходимости, а также вследствие физиологических изменений в системе крови. Возрастающая потребность матери и плода в кислороде в значительной степени обеспечивается за счет увеличения скорости кровотока в сосудистой системе беременной и укорочения времени полного круговорота крови.

Во время беременности возрастает нагрузка на сердце в связи с развитием дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения, усилением кровообращения в коже, почках, молочных железах и некоторых других органах. В соответствии с этим возникают приспособительные изменения в сердечной деятельности: увеличиваются систолический и дистолический объем левого желудочка, минутный объем сердца, масса миокарда [Демидов В. Н., 1973; Langanke S. S., Warm M., 1980], что обеспечивает усиление работы сердца.
Установлены некоторые особенности результатов электрокардиографии, эхокардиографии и других специальных исследований, присущие нормальной беременности [Персианинов Л. С. и др., 1977].
Частота сердечных сокращений во время беременности возрастает умеренно в совокупности с увеличением минутного объема сердца.
Выраженный приспособительный характер имеют особенности маточно-плацентарной гемодинамики. В соответствии со значительным увеличением сосудистой сети матки (удлинение, расширение, новообразование сосудов) и плаценты возрастает количество крови в маточно-плацентарной системе кровообращения. Кровоток в матке в 37-40 неделе составляет, по данным К. Assoli и соавт. (1960), 760 мл/мин, по наблюдениям И. К. Евдокимова (1974) — 521,2 мл/мин.
При возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (стрессовые ситуации, кровопотеря и др.), в матке сохраняется оптимальное относительно постоянное кровообращение. Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное депо крови. Определенная степень автономности сосудистой зоны маточно-плацентарного кровообращения и физиологическое депонирование крови в этой системе имеют важнейшее значение для обеспечения и доставки плоду необходимого количества кислорода и питательных веществ. Регуляция маточно-плацентарного кровообращения связана с влиянием эстрогенов, медиаторов адренергической и адрено-симпатической систем [Вихляева Е. М., 1977].
Во время беременности увеличивается почечный кровоток, достигающий наибольших значений во II триместре беременности, возрастает скорость кровотока в конечностях и в сосудах кожи. Усиление кровотока в указанных бассейнах в значительной мере связано с расширением сосудов.
Артериальное давление во время беременности не изменяется или имеет некоторую тенденцию к снижению, венозное давление не изменяется.
При использовании внутриартериального метода измерения артериального давления у беременных получены следующие данные: систолическое давление 113,5 ± 9,5 мм рт. ст., диастолическое -80,7 ± 6,2 мм рт. ст. [Демидов В. Н., 1977]. Однако во второй половине беременности (преимущественно в последние месяцы) возможно появление склонности к гипертензии, преимущественно у женщин с латентной формой артериальной гипертонии. Этому способствуют задержка натрия и воды в организме, повышение чувствительности стенок артериол к норадреналину, изменения в системе ренин — ангиотензин — альдостерон. Вопрос о величинах артериального давления, характеризующих переход от нормального состояния к патологическому процессу, является сложным. Одни авторы считают гипертензию патологической при повышении систолического давления до 140 мм рт. ст. и диастолического до 80-90 и выше, другие — соответственно 130 и 70-75 мм рт. ст., особенно если уровень артериального давления имеет тенденцию к дальнейшему повышению. Для раннего выявления гипертонии важно знать величины артериального давления до беременности и в течение ее первых месяцев. Повышение этого показателя на 15-20 мм рт ст. следует учитывать как начало патологического процесса особенно при стабильном характере этого сдвига и сочетании его с протеинурией и отеками. Такое же значение имеет асимметрия артериального давления на правой и левой руке (разница составляет 15-20 мм рт. ст.).
Артериальное давление измеряют при каждом посещении беременной женской консультации. При необходимости проводят дополнительное исследование сосудистой системы. Исследование сердца беременной при первичном посещении консультации осуществляет акушер-гинеколог, а впоследствии терапевт. По показаниям терапевт применяет специальные методы исследования сердечной деятельности и совместно с акушером-гинекологом определяет тактику ведения беременной.

Система крови

У беременных в обязательном порядке исследуют морфологическую картину крови, включая СОЭ, определяют наличие резус-фактора (и изо-иммунизацию у резус-отрицательных женщин), осуществляют серодиагностику сифилиса (реакции Вассермана и Кана). По показаниям кровь исследуют на токсоплазмоз, листериоз и другие инфекционные заболевания.
В системе кровообращения беременных происходят существенные изменения физиологического характера, которые следует учитывать при оценке результатов исследования. Увеличивается объем циркулирующей крови, что имеет важное значение для обеспечения маточно-плацентарного кровообращения и возрастающих потребностей плода. Увеличение массы крови начинается в 1-ю неделю и продолжается до 34-35 нед. К концу беременности отмечается незначительное снижение ее. Происходит увеличение содержания всех составных частей крови: эритроцитов, гемоглобина и особенно плазмы. Объем циркулирующей крови возрастает более значительно (на 900-1300 мл), чем масса эритроцитов (на 350- 450 мл).
По данным Е. М. Вихляевой (1977), у беременных объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40-48%, масса эритроцитов — на 31-40% по сравнению с аналогичными показателями у небеременных женщин.
Более значительному увеличению объема плазмы сопутствует изменение показателей гематокрита. У небеременных женщин он составляет в среднем примерно 41,5%. у беременных происходит постепенное уменьшение содержания гематокрита, достигающее наибольшей степени (36-37%) в срок 30-32 нед. В дальнейшем показатель гематокрита несколько возрастает.
В связи с преимущественным увеличением объема плазмы происходит некоторое «разжижение» крови (гемодилюция) — «физиологическая анемия». Она характеризуется небольшим снижением числа эритроцитов в единице крови и увеличением его во второй половине беременности. Однако снижение числа эритроцитов (в среднем на 12%) и содержания гемоглобина (в среднем на 10%) при физиологической беременности происходит в сравнительно небольших пределах. При этом объем эритроцитов и концентрация в них гемоглобина практически остаются без изменений. Активность ферментов в эритроцитах не снижена, диссоциация оксигемоглобина возрастает, что обеспечивает доставку плоду потребного количества кислорода. По мнению некоторых авторов, границей между показателем физиологического состояния и анемии беременных является содержание гемоглобина 104 г/л. Однако более обоснованно считать границей между нормальным содержанием гемоглобина и показателем начинающейся анемии 120-ПО г/л, что важно для профилактики и лечения данного заболевания у беременных. Дальнейшее снижение гемоглобина считают проявлением истинной анемии. Анемию оценивают как легкую при снижении содержания гемоглобина в пределах ПО-100 г/л, средней тяжести — при 90-80 г/л, тяжелую при цифрах ниже 80 г/л.
При оценке картины крови беременных следует учитывать физиологическое увеличение числа лейкоцитов в среднем на 20-23%; иногда содержание их достигает 11,0 — 109/л. Индивидуальные колебания числа лейкоцитов значительны (6,0-11,0 • 109/л). В лейкоцитарной формуле происходят изменения: уменьшаются число и процент эозинофилов, увеличиваются абсолютное число и процент миелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, умеренно снижаются процентное содержание и абсолютное число лимфоцитов, несмотря на отсутствие изменений процента сегментоядерных нейтрофилов среди других лейкоцитов, наблюдается увеличение абсолютного числа их. Фагоцитарная активность лейкоцитов повышается, число тромбоцитов во время беременности существенно не изменяется.
СОЭ возрастает, что может зависеть от изменения соотношения белковых фракций в крови и относительного сличения содержания глобулина.
По данным М. М. Шехтмана (1980), в первой трети беременности СОЭ в среднем составляет 15 (от 10 до 15) мм/ч, во второй -25 (от 15 до 35) мм/ч, в третьей — 40 (от 25 до 50) мм/ч. В конце беременности СОЭ иногда увеличивается почти в 3 раза по сравнению с исходным уровнем [Балика Ю. Д., 1984].
Сдвиги в морфологической картине крови в определенной мере связаны с изменениями в нервной, эндокринной и иммунной системах, возникающими во время беременности.
Содержание электролитов в крови при нормальной беременности не подвергается выраженным изменениям. Незначительно снижается концентрация натрия, кальция, магния, немного возрастает содержание калия, но эти колебания происходят в пределах нормы. Отмечаются снижение содержания бикарбоната натрия и связанное с этим уменьшение Рсо2 (компенсированный дыхательный алкалоз).
Уменьшается концентрация общего белка (преимущественно с середины беременности). У небеременных концентрация общего белка сыворотки крови составляет в в среднем 70,5-71 г/л, в 17-20 нед беременности — 60- 66 г/л, в конце ее — 62-68 г/л. Уменьшение происходит за счет альбуминов, содержание которых, начиная с первых месяцев беременности, снижается с 45,3 до 35,2 г/л. Возможными причинами уменьшения концентрации альбуминов являются гемодилюция и экстравазация, чему способствует повышение проницаемости сосудов. Одновременно происходит относительное увеличение содержания почти всех фракций глобулинов (oti-, аг-, Р- и pi- глобулины, фибриноген). Данные о содержании У-глобулинов разноречивы.
При оценке результатов исследования крови беременных можно пользоваться следующими данными. Во время беременности происходят изменения свертываемости крови, имеющие защитно-приспособительное значение. Большинство исследователей указывают на увеличение потенциала свертывания крови, особенно в последние месяцы беременности и накануне родов.
Заметно изменяется плазменное звено системы гемостаза. Начиная со II триместра беременности, увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII и X. Содержание фибринстабилизирующего фактора уменьшается, особенно к концу беременности.
Одновременно с изменением содержания плазменных факторов незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагуляционный потенциал во время беременности снижается или не изменяется. Повышение содержания в крови фибрина, наблюдающееся в конце беременности, способствует быстрой остановке кровотечения после отделения и выделения плаценты. Увеличение в крови количества фибрина и других компонентов гемо-коагуляции компенсирует их местное потребление в маточно-плацентарном комплексе [Павловский Д. П., Михайленко Е. Т., 1984]. В этом комплексе накапливается значительное количество фибриногена и фибрина, что предотвращает маточно-плацентарные апоплексии, способствует нормальному гемостазу, в сочетании с другими факторами, определяющими прекращение кровотечения из сосудов плацентарной площадки. К ним относятся высвобождение тромбопластина из плаценты (во время родов), что способствует образованию тромбов в сосудах плацентарного ложа, и сжатие сосудов сокращающимся мышечным слоем матки.
К причинам изменений в системе свертывания крови относят изменения в содержании эстрогенов и прогестерона, влияние других факторов, образующихся в плаценте, процессы, совершающиеся в печени при беременности и др. Возникшие изменения способствуют не только гемостазу, но и предотвращению значительной кровопотери при отслойке плаценты и в раннем послеродовом периоде.

Легкие и бронхи

В легких и бронхах в период беременности происходят изменения, способствующие обеспечению газообмена плода, в частности доставке потребного количества кислорода. Физиологические изменения в органах дыхания обеспечивают возрастающие потребности в кислороде организма самой беременной.
Увеличение бронхиальной проходимости объясняют релаксирующим действием прогестерона на мышечные структуры бронхов [Малевич Ю. К., 1978]. Абсолютная величина жизненной емкости легких не изменяется, но минутный объем возрастает по мере развития беременности, так же как поглощение кислорода.
Коэффициент использования кислорода по Преварскому составляет в I триместре 25,3 ± 1,25, во II триместре 26,5 ± 1,5, в III триместре 30,3 ± 2,2.
Одновременно с возрастанием поглощения кислорода происходит усиление основного обмена. Существенное значение для поддержания газообмена на оптимальном уровне имеет повышение проницаемости легочных мембран. Приспособительное значение этих изменений настолько значительно, что обеспечение газообмена матери и плода происходит без клинически выраженных респираторных сдвигов. Частота дыхания в период беременности не изменяется (16-18 дыханий в минуту) или несколько увеличивается в последние месяцы. Возникающие иногда признаки одышки могут быть связаны со смещением диафрагмы (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность и др.) или сердечно-сосудистой недостаточностью. Считают, что одышка может быть следствием применения лекарственных препаратов (Р-миметики, окситоцические вещества и др.). При появлении одышки и других нарушений дыхания беременные должны быть повторно обследованы терапевтом.

Мочевые пути

Исследование функции почек имеет важнейшее значение для своевременной диагностики осложнений беременности, а также для определения риска акушерской патологии.
Морфологические изменения в почках здоровых беременных не возникают. Установлены усиление кровоснабжения почек и возрастание почечного кровотока с первых месяцев беременности, что можно рассматривать как приспособительную реакцию [Шехтман М. М., 1980; Friedberg F., 1980]. К концу беременности почечный кровоток снижается. В I триместре на 30-40% усиливается клубочковая фильтрация, в последние месяцы она снижается. Канальцевая реабсорбция не изменяется. Уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизмененной канальцевой реабсорбции солей и воды может вызвать задержку жидкости в организме в последние месяцы беременности.
Во время беременности в связи с увеличением фильтрационной способности почек может происходить выделение с мочой глюкозы, лактозы, белка (аминокислот), креатинина. Незначительная глюкозурия, наблюдающаяся у 1,5-2% беременных, после родов исчезает; количество глюкозы не превышает 1,4% [Валика Ю. Д., Шехтман М. М., 1984]. Глюкозурию беременных не связывают с диабетом, но при появлении этого признака необходимо тщательное наблюдение.
Увеличение пропускной способности мембран гломерул обусловливает выделение аминокислот (гистидин, аргинин, глицин, аланин и др.) в более значительном количестве, чем у небеременных.
Протеинурия, установленная общепринядами методами исследования, наблюдается лишь у некоторых беременных. В концентрированной суточной моче беременной белка не более 0,075 г. М. М. Шехтман (1980) и F. Friedberg (1980) считают протеинурию физиологической, если количество белка в суточной моче не превышает 0,3 г. Однако тактику врача женской консультации следует считать правильной, если беременные, выделяющие белок, будут взяты на специальный учет.
Почки участвуют в регуляции кислотно-основного состояния путем выведения и реабсорбции бикарбоната, аммиака и титруемой кислоты. При ряде осложнений беременности (тяжелые формы рвоты и поздних токсикозов беременных, пиелонефрит и др.) реакция мочи становится слабокислой или щелочной.
В моче здоровых беременных женщин могут обнаруживаться единичные лейкоциты (количество их более 5-6 в поле зрения указывает на инфекцию), эритроциты или отсутствуют, или определяются единичные. При необходимости выявления скрытой лейкоцитурии и эритроцитурии используют пробы Нечипоренко или Каковского — Адциса.
В моче здоровых беременных женщин микробы отсутствуют или содержится небольшое количество непатогенных микробов. Количество микробов более 100 000 в 1 мл мочи указывает на инфицирование мочевых путей.
A. Koss (1956) считает критическим число бактерий 100 000 в 1 мл мочи. Более значительная бактериурия обязывает повторно исследовать мочу. Такой подход необходим для своевременного выявления бактериурии, которая служит симптомом пиелонефрита. Пиелонефрит может проявиться (латентная форма до беременности) или возникнуть во время беременности в связи с изменениями в мочевой системе (расширение абдоминальных отделов мочеточников, изменение тонуса верхних отделов мочевых путей). Микроорганизмы могут проникнуть гематогенным или лимфогенным путем из кишечника или восходящим путем (реже) через расширенную уретру. Наиболее часто высеваются эшерихии, стафилококк, стрептококк, протей и др.
Врач женской консультации должен назначать повторное (при необходимости многократное) исследование мочи при появлении в моче даже небольших количеств белка и глюкозы, а также эритроцитов и лейкоцитов в количестве, превышающем нормальные показатели. Обязательно повторное исследование мочи при бактериурии. Исследование функции почек и мочевыводящих путей в период беременности включает определение суточного диуреза, особенно при наличии признаков токсикоза, подозрении на пиелонефрит и другие заболевания. Количество выделяемой мочи зависит от количества употребляемой жидкости и хлорида натрия, а также ряда других факторов. Здоровая беременная выделяет в сутки в среднем 1200 мл мочи, причем дневной диурез составляет 75-80% суточного. В первые месяцы беременности суточный диурез может быть выше <1300-1400 мл), в 32-33 нед — до 2250 мл, в конце беременности — 1200 мл.
Для качественного анализа используют среднюю порцию утренней мочи, собранную в чистую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Анализ средней порции мочи избавляет от необходимости катетеризации мочевого пузыря даже при необходимости бактериологического исследования.

http://ginekolog.my1.ru/publ/ginekolog/vse_o_beremennosti/izmenenija_v_serdechno_sosudistoj_sisteme_pri_beremennosti/20-1-0-134

Изменения сердечно-сосудистой системы, крови и обмена веществ при беременности

Во время беременности возникает новая функциональная система мать-плацента-плод , обусловливающая целый ряд изменений в организме женщины. Эти изменения касаются всех органов и систем материнского организма. Они направлены на обеспечение оптимальных условий для развития плода, благоприятного течения беременности и успешного ее завершения.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Физиологические приспособительные изменения в организме беременной оказывают существенное влияние на ее сердечно-сосудистую систему, которая функционирует с возрастающей нагрузкой.
Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему обусловлено: формированием нового маточно-плацентарного сосудистого русла, увеличением объема циркулирующей крови, возрастанием общей массы тела и повышением внутрибрюшного давления. Происходящие во время беременности изменения в сердечно-сосудистой системе направлены на обеспечение жизнедеятельности организма беременной, а также доставки к плоду в достаточном количестве кислорода и питательных веществ и удаление продуктов его метаболизма.
Увеличение объема циркулирующей крови отмечается с I триместра беременности, достигая максимальных значений к 36 неделям. С увеличением объема циркулирующей крови сердечный выброс повышается в среднем на 30-40 % от исходной величины выброса до беременности. Увеличение этого показателя отмечается уже с 8 недели беременности. Минутный объем сердца возрастает с началом беременности, достигая максимума к 28-32 неделям, и составляет 6-7 л/мин. В этот же период существенно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения его правых отделов.
В ответ на повышенную нагрузку увеличивается масса сердца и его размеры и изменяется его положение. Сердце несколько расширяется за счет гипертрофии миокарда. Расширение в области правого предсердно-желудочкового клапана может вызывать незначительный обратный заброс крови через клапан с появлением систолического шума. Смещение диафрагмы увеличенной маткой сдвигает сердце влево и кпереди таким образом, что верхушечный толчок перемещается кнаружи и вверх. Несмотря на повышенную нагрузку на сердце во время беременности, у здоровых женщин не происходит нарушения ритма сердца. У беременной с заболеваниями сердца и его низкими функциональными резервами повышенная активность может спровоцировать сердечную недостаточность.
Артериальное давление во время нормальной беременности не повышается. С 9 недель беременности артериальное давление снижается на 8-15 мм рт. ст., сохраняясь на этом уровне до середины беременности. Такое снижение артериального давления обусловлено снижением периферического сосудистого сопротивления, образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона.
Во время беременности отмечается увеличение частоты сердцебиений , достигая максимума в третьем триместре беременности и превышая исходные величины на 15-20 уд в минуту. При этом в норме частота пульса может составлять 80-90 уд в минуту.
Центральное венозное давление не меняется. Особенно высокое венозное давление отмечается в бедренной вене у лежащей на спине пациентки (сдавление маткой нижней полой вены). Поэтому нередко во время беременности возникает варикозное расширение вен малого таза, наружных половых органов и нижних конечностей. Растяжение вен во время беременности может достигать 150 % от исходного уровня. Венозные концы капилляров расширяются, снижая тем самым интенсивность тока крови.
Начиная с середины беременности, в положении лежа на спине, увеличенная в размерах матка может сдавливать нижнюю полую вену и аорту. Сужение просвета нижней полой вены уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса до 25 % от исходного. При этом артериальное давление быстро снижается. Кожные покровы становятся бледными с цианотичным оттенком. Отмечается нитевидный пульс. Первой помощью в этой ситуации является изменение положения тела пациентки, которую следует повернуть на правый или левый бок. После этого состояние быстро улучшается, артериальное давление и пульс нормализуются. Если этого не сделать, может наступить смерть плода, а также выраженное ухудшение состояния беременной.
Во время беременности активизируется ренин-ангиотензиновая система . В циркулирующей крови возрастает содержание ангиотензина II, который способствует задержке натрия и воды в организме, увеличивает объем циркулирующей крови и оказывает вазоконстрикторное действие. Поэтому даже здоровым беременным женщинам следует ограничивать потребление соли и сохранять умеренный водный режим.

Изменения со стороны крови

Среди многочисленных изменений, происходящих со стороны крови во время беременности, следует отметить увеличение объема циркулирующей крови , которое начинается с 10 недель беременности, постоянно нарастает и достигает своего пика в 36 недель, составляя 25-50 % от исходного уровня. Наибольшее увеличение объема циркулирующей крови сопровождается процессом роста плаценты в I и во II триместрах. Увеличение объема циркулирующей крови связано с возрастанием объема маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением массы молочных желез и объема венозного русла.
Прирост объема циркулирующей крови происходит в основном за счет увеличения объема циркулирующей плазмы и в меньшей степени за счет объема и количества эритроцитов. Так, объем плазмы возрастает на 35-50 % в сравнении с исходным уровнем, а количество эритроцитов только на 12-15 %. Вследствие этого в 26-32 недели отмечается относительное снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, несмотря на их абсолютное увеличение. При этом развивается так называемая «физиологическая анемия», которая характеризуется снижением гематокритного числа до 30 % и снижением уровня гемоглобина. Уменьшение содержания гемоглобина до 110 г/л является нижней границей нормы для беременных.
Количество лейкоцитов во время беременности увеличивается в основном за счет возрастания количества нейтрофилов.
Во время беременности в свертывающей системе крови происходят приспособительные изменения, которые, с одной стороны, направленные на создание условий для быстрой остановки кровотечения, а с другой — на оптимальное обеспечение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Происходит повышение активности факторов свертывания крови, особенно фибриногена. Отмечается снижение активности фибринолиза.
Тромбоциты играют важную роль в системе свертывания крови. Значительного изменения их количества при нормальном течении беременности не происходит. В процессе нормального течения беременности, начиная с 12-13 недель отмечается повышение уровня ряда факторов свертывания крови и увеличение уровня фибриногена в плазме. Снижается активность веществ, замедляющих свертывание крови, к которым относятся антитромбин III и протеин С.
Фибринолитическая активность плазмы снижается и становится наименее выраженной в родах.

Изменения обмена веществ

Во время беременности происходит активация всех обменных процессов для обеспечения возрастающих потребностей плода, плаценты, матки, а также метаболизма в организме матери. В процессе развития беременности происходит интенсификация белкового обмена и накопление белковых субстанций для обеспечения растущего плода и жизнедеятельности организма матери пластическим материалом. Активируется обмен жиров , о чем свидетельствует повышение уровня липидов в сыворотке крови. Изменяется и метаболизм углеводов . Происходит накопление гликогена в печени, мышцах, матке и плаценте. Метаболические потребности плода покрываются усиленным потреблением глюкозы. В ответ на это увеличивается секреция инсулина. Начиная с 15 недель беременности уровень глюкозы у беременных после ночного голодания значительно ниже, чем у небеременных женщин. Оптимальным для беременных является уровень глюкозы 4,4-5,5 ммоль/л. У беременных гипогликемия определяется, когда содержание глюкозы в крови уже ниже 3,3 ммоль/л.
Определенные изменения происходят и с минеральным обменом . В организме беременной происходит задержка солей кальция и фосфора, которые, поступая к плоду, расходуются на построение его скелета. Концентрация железа в сыворотке крови беременной по мере развития беременности снижается, составляя 21 мкмоль/л в I триместре, 14,6 мкмоль/л во II триместре и 10,6 мкмоль/л в III триместре. Снижение концентрации железа обусловлено рядом причин: увеличением объема циркулирующей плазмы, возрастающим общим объемом эритроцитов, переходом железа к плоду для синтеза фетального гемоглобина. В организме матери происходит также задержка калия, натрия, магния, меди. Все эти элементы принимают активное участие в обмене веществ.
При физиологическом течении беременности характерным является задержка жидкости в организме. Изменения водного обмена характеризуются повышением онкотического и осмотического давления в тканях, что обусловлено задержкой альбуминов и натрия. Создаются условия для накопления жидкости в тканях. При этом несколько увеличивается объем внутриклеточной жидкости, и, в основном, возрастает объем внеклеточной жидкости.
Для обеспечения нормального течения беременности увеличивается потребность в витаминах , которые необходимы для обеспечения обменных процессов в организме матери и плода. Витамин Е принимает участие в правильном развитии беременности. Интенсивность потребления железа для синтеза гемоглобина обеспечивается достаточным количеством витаминов С, В1, В2, В12, РР и фолиевой кислоты. Витамины не синтезируются в организме и поступают только извне с продуктами питания.
Определенные изменения наблюдаются со стороны кислотно-основного состояния , что проявляется в виде физиологического метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза .
Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. \»Щукинская\» и \»Улица 1905 года\»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

http://www.art-med.ru/articles/list/art232

Сердечно-сосудистая система во время беременности

Во время беременности развивается физиологическая гиперволемия, которая является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Объем циркулирующей крови (ОЦК) начинает увеличиваться уже в I триместре беременности, достигая максимума к 29-36-неделе. Прирост объема ОЦК происходит преимущественно за счет объема циркулирующей плазмы (ОЦП), который возрастает, начиная с 10-й недели беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе. ОЦП возрастает почти на 25-47% и к концу беременности составляет 3900-4000 мл.
Систолическое и диастолическое артериальное давление во II триместре беременности снижается на 5-15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД отмечается при сроке беременности 28 нед). Затем оно повышается и к концу беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением общего периферического сопротивления сосудов; 2) снижением вязкости крови; 3) увеличением ОЦК; 4) увеличением минутного объема сердца. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает артериальное давление на оптимальном уровне. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняют образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15-20 уд./мин превышает ЧСС вне беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем до 8 см вод. ст. (вне беременности составляет 2-5 см вод. ст.). Давление в венах верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей оно увеличивается (7-10 мм рт. ст.).
Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение венозного оттока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у ряда женщин вызывает коллапс. Беременные женщины, склонные к подобным состояниям, должны избегать положения на спине.
Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности к 26-32-й неделе беременности увеличивается на 32%. К концу беременности МОС несколько снижается и к началу родов лишь незначительно превосходит исходную величину. Увеличение МОС происходит за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца.
Во время беременности значительно увеличивается сердечный выброс, на 30-40% превышая таковой у небеременных женщин. Сердечный выброс начинает возрастать на 4-8-й неделе беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе.
Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах. В момент потуги венозный возрат повышается на 400-800 мл. Во время схваток ударный объем сердца повышается на 30% (300-500 мл), сердечный выброс и пульсовое давление — на 25%.
Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легочной артерии выслушивается систолический шум; после физической нагрузки его интенсивность нарастает. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца; в ряде случаев он может быть расщепленным; II тон не изменен. Может наблюдаться акцент его на легочной артерии вследствие увеличения амплитуды аортального компонента. Существенных изменений ЭКГ во время неосложненной беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый. При фонакардиографии выявляются те же феномены, что и при аускультации. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон — III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются. Систолические шумы чаще регистрируются в первой половине беременности над верхушкой сердца и точкой Боткина, а во второй половине беременности — над легочной артерией.
На эхокардиограммах во время беременности выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца. При рентгенологическом исследовании выявляется изменение контуров сердца, напоминающее митральную конфигурацию.

http://www.medeffect.ru/pregn/pregn07.shtml

Изменения в сердечно сосудистой системе при беременности

Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери. Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма.
Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внут-рибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин возникает нерезко выраженный функциональный систолический шум.

Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30—50 % от исходного уровня (до беременности).
Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35—47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11 — 30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и концентрации гемоглобина со 135—140 до 100—120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки.
При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.
Венозное давление, измеренное на руках у здоровых беременных, существенно не изменяется.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15—20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80—95 в минуту.
Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30—40 % его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20—24-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже — некоторым повышением частоты сердечных сокращений. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.
Электрокардиография, проведенная в динамике беременности, позволяет обнаружить стойкое отклонение электрической оси сердца влево, что отражает смещение сердца в эту сторону. По данным эхокардиографии, отмечается увеличение массы миокарда и размеров отдельных отделов сердца. При рентгенологическом исследовании находят изменения контуров сердца, напоминающие митральную конфигурацию.
На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние, как уже было отмечено, оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке тотчас отражаются на кровообращении в плаценте и в организме плода и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного артериального давления. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогеннои регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.
Несмотря на существование раздельных кругов кровообращения в матке и плаценте (на пути двух кровотоков находится плацентарная мембрана), гемодинамика матки теснейшим образом связана с системой кровообращения плода и плаценты. Участие капиллярного русла плаценты в кровообращении плода заключается в ритмичном активном пульсировании капилляров хориона, находящихся в постоянном перистальтическом движении. Эти сосуды с меняющимся объемом крови вызывают попеременное удлинение и сокращение ворсин и их ветвей. Такое движение ворсин оказывает существенное влияние не только на кровообращение плода, но и на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство, Поэтому капиллярное русло плаценты совершенно справедливо можно рассматривать как \»периферическое сердце\» плода. Все эти особенности гемодинамики матки и плаценты принято объединять под названием \»маточно-плацентарное кровообращение\».

http://meduniver.com/Medical/Akusherstvo/82.html

Изменения, связанные с сердечно сосудистой системой происходящие в течение беременности

Увеличение объема циркулирующей крови и повышение частоты сердечных сокращений, так же как уменьшение периферического сосудистого сопротивления, способствуют увеличению сердечного выброса, необходимому для поддержания жизнедеятельности организма беременной женщины.

Объем циркулирующей крови

Увеличение объема циркулирующей крови во время беременности подтверждено целым рядом исследований, однако в результатах этих исследований существуют спорные моменты: речь идет о степени и времени наступления этого изменения во время беременности. Увеличение при беременности объема крови, доставляемого в желудочки, повышает преднагрузку (растягивающую силу, действующую на стенки желудочка); оно может быть подтверждено путем измерения диастолического объема и диастолического давления в полостях сердца.
Объем циркулирующей крови начинает увеличиваться с шестой недели беременности и к ее концу на 50 % превышает объем крови, который был у женщины до наступления беременности. Существуют большие колебания показателей у разных женщин: в одном исследовании было показано, что увеличение объема циркулирующей крови может колебаться от 20 до 100 % по сравнению с состоянием до наступления беременности. Во всех проведенных исследованиях было установлено, что объем циркулирующей крови прогрессивно возрастает по меньшей мере до середины беременности; в некоторых — что он достигает плато в третьем триместре, а в других — что объем крови продолжает возрастать вплоть до наступления родов. Увеличение объема крови бывает более выраженным при беременности двойней. Масса эритроцитов возрастает на 40 % по сравнению с ее уровнем до наступления беременности. Пропорционально повышается и объем циркулирующей плазмы; возникающей гемодилюцией объясняется феномен так называемой физиологической анемии беременных. Недостаточное увеличение объема циркулирующей плазмы сочетается с низким весом ребенка при рождении и замедлением внутриутробного роста плода.
При нормальном течении беременности наблюдается увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка (подтверждаемое эхокардиографически), которое начинается на десятой неделе и достигает максимума в третьем триместре. Отмечается также увеличение диастолических размеров левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка (табл. 2.2).
На преднагрузку влияет положение тела беременной: в положении лежа на спине происходит сдавливание нижней полой вены, ограничение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Этот эффект больше выражен при беременности двойней, чем при одноплоднои беременности. Паравертебральные коллатеральные вены обеспечивают адекватное кровообращение при обструкции нижней полой вены.
Был предложен ряд возможных механизмов развития гиперволемии при беременности. Эстрогены повышают секрецию ренина, что способствует задержке натрия и увеличению содержания общей воды организма. При беременности происходит увеличение секреции и других гормонов, например, пролактина, плацентарного лактогена, простагландинов, гормона роста, способствующих задержке жидкости.
Несмотря на увеличение объема циркулирующей крови и вызванное им растяжение предсердий и желудочков, давление наполнения (центральное венозное давление и давление заклинивания легочной артерии) во время родов не превышает таковое у женщин через 11—13 недель после родов (табл. 2.3). Способность нормального сердца адаптироваться к хронической перегрузке объемом предупреждает повышение давления в полостях сердца у женщин, не страдающих сердечными заболеваниями.
Женщины с дилатационной кардиомиопатией, обструктивными поражениями клапанов (митральный стеноз или легочная гипертензия) могут не справиться с возросшим объемом крови. У таких больных повышение преднагрузки может привести к сердечной декомпенсации. Напротив, у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией повышение преднагрузки и увеличение размеров желудочков могут уменьшить степень.обструкции выносящих трактов желудочков и улучшить состояние гемодинамики во время беременности.

Растяжимость и сопротивление периферических сосудов

Постнагрузка — это сила, которую приходится преодолевать мускулатуре желудочков при их сокращении. В норме при беременности постнагрузка уменьшается. При отсутствии обструкции выносящих трактов постнагрузка желудочков может быть приблизительно оценена по уровню систолического артериального давления либо по вычисленному значению периферического сосудистого сопротивления.
Во время беременности отмечается снижение системного периферического сосудистого сопротивления; оно начинает снижаться на пятой неделе и достигает минимальной величины между двадцатой и тридцать второй неделями. После тридцать второй недели периферическое сосудистое сопротивление начинает медленно увеличиваться и возрастает до самых родов. Соответственно, отмечается снижение системного артериального давления в начале беременности; максимальное снижение наблюдается в середине беременности. После этого системное артериальное давление начинает возрастать и постепенно достигает, а в некоторых случаях и превосходит уровень, имевший место до наступления беременности. Общее падение системного периферического сосудистого сопротивления является результатом изменения сопротивления кровотоку во многих сосудистых бассейнах. Во время беременности кровоток возрастает в системе маточно-плацентарного кровообращения, для которой характерно низкое сопротивление; ко времени родов объем кровотока здесь достигает 500 мл/мин при измерении в положении лежа на спине и становится еще выше в положении на левом боку. Плацентарный кровоток возрастает до 25-й недели беременности, и далее остается неизменным. Помимо этого снижение периферического сосудистого сопротивления вызывается увеличением содержания в крови периферических вазодилататоров, таких как простациклин (PGI2).
Во время беременности возрастает почечный кровоток, который в третьем триместре беременности достигает пика, превышающего исходный почечный кровоток (до наступления беременности) на 60—80 %. Это увеличение совпадает с повышением скорости клубочковой фильтрации на 50 %. Почечный кровоток изменяется, в первую очередь, благодаря расширению почечных сосудов, а также вследствие изменения положения тела. В положении лежа на спине и сидя скорость клубочковой фильтрации уменьшается. Во время беременности возрастает кровоток в кистях и стопах с одновременным увеличением кровотока в коже, что приводит к потеплению и покраснению конечностей. Отмечается заложенность носа вследствие усиления кровообращения в слизистой носа. Кровоток в молочных железах увеличивается, что приводит к набуханию желез и к появлению над ними шума, известного под названием «маммарный шум». Не отмечается изменений кровотока в головном мозге и печени. Состояние коронарного кровотока при беременности не изучалось.
В положении лежа компрессии может подвергнуться не только нижняя полая вена; беременная матка может сдавить также брюшную аорту и подвздошные артерии. Это сдавливание уменьшается в положении лежа на левом боку. Уменьшение сердечного выброса, которое обычно происходит в положении лежа на спине, компенсируется повышением периферического сосудистого сопротивления. «Гипотензивный синдром беременных в положении лежа» развивается в тех случаях, когда имеет место обструкция нижней полой вены,,что может усугубляться недоразвитием паравертебральной коллатеральной системы и недостаточным повышением системного периферического сосудистого сопротивления.
В целом снижение постнагрузки не ухудшает симптоматику дисфункции сердца; более того, снижение постнагрузки у женщин с недостаточностью клапанного аппарата уменьшает выраженность регургитации. Но в некоторых случаях снижение постнагрузкй может оказаться вредным, например, у женщин с синдромом Эйзенменгера, а также при других «синих» пороках сердца, так как приводит к увеличению внутрисердечного сброса крови справа налево, в результате чего происходит усиление цианоза и гипоксемии. Кроме того, изменение почечного кровотока влияет на скорость экскреции лекарств и на объем их распределения, чем отчасти можно объяснить необходимость коррекции доз и режима приема лекарств при беременности.

Анатомические изменения, происходящие при беременности

Физиологические изменения преднагрузки и постнагрузки сопровождаются ремоделированием желудочков и предсердий. Все четыре сердечные камеры увеличиваются в размерах в течение всего периода беременности, начиная с первого триместра и заканчивая концом третьего триместра. Размеры камер сердца возвращаются к исходным величинам в послеродовом периоде (см. табл. 2.2). Ремоделирование левого желудочка проявляется также увеличением толщины его стенки и массы рабочего миокарда. Структурные изменения происходят и на уровне клапанного кольца: увеличение диаметра колец митрального, трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии приводит к повышению степени митральной, трикуспидальной недостаточности и недостаточности клапана легочной артерии. Частой находкой является небольшой выпот в перикард (спонтанно разрешается после родов).
Увеличением размеров предсердий можно объяснить возникновение аритмий во время беременности. Другие изменения, такие как небольшой выпот в перикард, имеют малое клиническое значение. Прогностическое значение таких изменений, как ремоделирование желудочков, хорошо описано у небеременных женщин. А у беременных женщин с исходными структурными нарушениями сердца их выраженность и динамика, а также долгосрочные последствия до сих пор недостаточно изучены.

Функция миокарда и сократимость

Для нормального функционирования сердца одинаково важны как систолическая, так и диастолическая функция. Сократимость определяют как способность сердца создавать силу и сокращаться; сократимость обычно определяется такими косвенными показателями, как сердечный выброс (индекс), скорость кругового укорочения миокардиальных волокон и фракция выброса. Диастолическую функцию сердца, которая определяет способность сердца к эффективному наполнению, чаще всего определяют при помощи допплерографии потока наполняющей камеры сердца крови.
Сердечный выброс чаще всего служит показателем функции сердца у беременных женщин; он зависит от ударного объема и частоты сердечных сокращений — параметров, которые увеличиваются у беременных женщин. Сердечный выброс возрастает на 30—50%, причем это возрастание впервые становится заметным уже на пятой неделе беременности. Своего пика, согласно одним исследованиям, он достигает в конце второго триместра, а согласно другим, — в конце третьего триместра. После этого сердечный выброс остается неизменным до родов или перед самыми родами немного уменьшается. В основном повышение сердечного выброса происходит за счет увеличения ударного объема, однако заметный вклад вносит и увеличение частоты сердечных сокращений. Этот феномен приобретает большое значение на поздних сроках беременности, когда величина ударного объема достигает плато, а частота сердечных сокращений продолжает возрастать. Данные, касающиеся ответа сердечно-сосудистой системы на беременность у женщин, страдающих сердечными заболеваниями, до сих пор довольно скудны, тем не менее Юланд и др. показали, что у беременных женщин, страдающих заболеваниями сердца, сердечный выброс меньше, чем у беременных женщин со здоровым сердцем.
Результаты исследований влияния беременности на фракцию выброса левого желудочка варьируют. В некоторых показано повышение фракции выброса, в то время как в других значимых изменений обнаружено не было. Величина фракции выброса чувствительна к изменениям как преднагрузки, так и постнагрузки, и разницу в результатах можно объяснить разными условиями нагрузки на сердце. В одном исследовании, при проведении которого учитывали поправку на постнагрузку и вводили нечувствительный к преднагрузке индекс сократимости (вычисленная с поправкой на постнагрузку скорость укорочения круговых волокон), было показано, что этот индекс уменьшается во время беременности и возвращается к норме на 2—4-й неделе послеродового периода.
Диастолическую функцию левого желудочка при беременности изучали меньше, чем систолическую. Эхокардиографическим методом было показано, что отношение скорости кровотока в раннюю диастолу к скорости кровотока в позднюю диастолу (отношение Е/А) в третьем триместре беременности ниже по сравнению с величиной этого отношения в послеродовом периоде. Механизм и клиническое значение этого феномена пока неясны.
В результате увеличения массы тканей плода и матери, а также усиления работы сердца и дыхания потребление кислорода к родам может повыситься на 20—30%. В то время как прирост сердечного выброса происходит в основном на ранних сроках беременности, повышение потребления кислорода увеличивается прогрессивно в течение всего периода беременности.
Повышенные требования к организму и стресс беременности могут оказаться губительными для женщин с ограниченным сердечным резервом. При невозможности увеличения сердечного выброса, или необходимости дополнительного давления наполнения для увеличения сердечного выброса может развиться правоже-лудочковая или левожелудочковая недостаточность. Фиксированный стеноз клапанного отверстия, например, аортальный стеноз, ограничивает способность сердца к увеличению сердечного выброса, что приводит к нарушениям у матери и плода. У женщин, страдающих ишемической болезнью сердца, увеличение работы последнего и обусловленная ею повышенная потребность в кислороде миокарда, может спровоцировать приступы ишемии миокарда. У женщин с синдромом Марфана повышение сердечного выброса и обусловленная беременностью гиперволемия, а также изменения гормонального фона могут привести к наблюдаемому и на практике повышению риска расслоения аорты.

Частота и ритм сердечных сокращений

В среднем частота сердечных сокращений во время беременности возрастает на 10—20 ударов в минуту, достигая максимального значения в конце второго или в начале третьего триместра, хотя возможны индивидуальные вариации. У подавляющего большинства женщин во время беременности сохраняется синусовый ритм; при этом, однако, возрастает частота предсердных и желудочковых экстрасистол. Частота впервые выявленных суправентрикулярных аритмий и даже желудочковых тахикардии, как было показано, возрастает во время беременности. Более того, при беременности повышается

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector