Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Содержание

Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Если нет противопоказаний, лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА начинают с гепарина, поскольку он напрямую подавляет тромбообразование. Гепарин связывается с антитромбином III и вызывает конформационное изменение его активного центра. Антитромбин III приобретает способность быстро инактивировать тромбин (фактор На), факторы Ха и 1Ха, в результате чего создаются условия для беспрепятственного протекания тромболитических процессов. Останавливая тромбообразование, гепарин не предотвращает эмболию уже имеющимися тромбами. Риск тромбоэмболии снижается при растворении или организации тромба; следовательно, тромбоэмболия в первые дни гепаринотерапии не означает, что лечение прошло впустую.
Эффективность гепарина увеличивается с повышением дозы, но одновременно растет и риск кровотечения. Обычно дозу подбирают так, чтобы поддерживать АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного значения. Если увеличение АЧТВ запаздывает или допущено снижение АЧТВ за пределы указанного диапазона, риск повторного тромбоза глубоких вен увеличивается в 7-15 раз, в то время как при правильной антикоагу-лянтной терапии повторный тромбоз возникает менее чем у 5% больных. Гепарин вводят в/в (сначала струйно, затем в виде инфузии) или реже п/к (многократные инъекции). Дозу корректируют в соответствии с АЧТВ, которое определяют каждые 4-6 ч до достижения нужного значения, а затем ежедневно. В табл. 80.4 приведена одна из схем гепаринотерапии. Обычно лечение продолжают в течение 5 сут и еще на его фоне назначают непрямые антикоагулянты.
Антикоагулянтную терапию варфарином продолжают амбулаторно в течение 3-6 мес, поддерживая ПВ примерно в 1,5 раза больше контрольного или MHO на уровне 2,0-2,5. MHO — это соотношение ПВ больного и ПВ стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина.
MHO позволяет следовать указанным рекомендациям независимо от используемых реактивов. Лечение варфарином можно начать одновременно с гепаринотерапией. Через 5 сут MHO должно быть в пределах терапевтического диапазона, после чего гепарин можно отменить. Начальная доза варфарина обычно составляет 5 мг/сут внутрь, затем дозу корректируют в зависимости от MHO. Лечение продолжают 3-6 мес, а если сохраняется угроза рецидива, то и дольше.
При лечении тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента непрямыми антикоагулянтами (без гепаринотерапии) проксимальный рост тромба и ТЭЛА отмечаются в 3 раза чаще, чем при в/в введении гепарина.
При своевременной диагностике и правильном лечении частота повторных ТЭЛА и летальность от них составляют 8,3 и 2,5% соответственно. Следует также помнить о побочных действиях антикоагулянтов. Основное осложнение гепаринотерапии — кровотечение; обычно оно возникает при сопутствующих заболеваниях или коагулопатиях (например, при уремии, недиагностированной язвенной болезни, тромбоцитопении, одновременном приеме аспирина), но возможно и в их отсутствие. Преходящая гепариновая тромбоцитопения, в основе которой лежит образование иммунных комплексов с гепарином, гораздо чаще отмечается при использовании бычьего, чем свиного, гепарина. Частота этого осложнения при использовании свиного гепарина в терапевтическихдозах составляет 2,4%, в профилактических — 0,3%. Обычное время появления — между 3-ми и 15-ми сутками лечения. Частота артериальных и венозных тромбозов после гепариновой тромбоцитопении — 0,4%.
К другим осложнениям гепаринотерапии относятся остеопороз, алопеция, некроз кожи (гепариновый некроз) и гипоальдостеронизм.
У варфарина, как и у гепарина, основное побочное действие — кровотечение. В первые дни лечения может развиться редкое, но опасное осложнение — варфариновый некроз. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С — витамин-К-зависимого противосвертывающего белка. Поскольку Т1/2 протеина С значительно короче по сравнению с Т1/2 факторов свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витамин-К-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбозу сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Лечение состоит в отмене варфарина и назначении препаратов витамина К.
Вместо гепарина при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА можно использовать низкомолекулярные гепарины, одобренные для профилактики тромбозов после операций. Эноксапарин одобрен FDA для лечения тромбоза глубоких вен ног. Введение этим больным низкомолекулярного гепарина п/к в дозе, рассчитанной на килограмм веса, может оказаться удобнее в/в введения обычного гепарина. Основные преимущества — отсутствие необходимости пунктировать вену и измерять АЧТВ, удобство для амбулаторного лечения. При гепариновой тромбоцитопении антитела к обычному гепарину, как правило, перекрестно реагируют с низкомолекулярным, но у таких больных с успехом применяют препарат из группы гепариноидов — данапароид.
Поскольку наибольший риск ТЭЛА сопряжен с тромбозом глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, необходимость лечения тромбоза глубоких вен голени остается под вопросом. Исследования показали, что благоприятный исход возможен и без антикоагулянтной терапии. В группе больных с предполагаемым тромбозом глубоких вен голени проводили повторную реоплетизмографию. Антикоагулянты назначали, только если результаты реоплетизмографии свидетельствовали о проксимальном росте тромба (для подтверждения проводили флебографию). Если результаты реоплетизмографии оставались без изменений, за время наблюдения не было отмечено ни рецидивов венозного тромбоза, ни ТЭЛА. В похожем исследовании с участием больных с предполагаемой ТЭЛА антикоагулянтную терапию тоже не назначали, если реоплетизмография не обнаруживала проксимального роста тромба. За время 3-месячного наблюдения частота ТЭЛА была не выше, чем у больных с нормальными результатами вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. Это подтверждает предположение, что основной причиной ТЭЛА служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Клиническая и экономическая эффективность, а также безопасность повторных неинвазивных исследований пока не известны.
«Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА» — статья из раздела Пульмонология

http://lor.inventech.ru/pulmo/pulmo-0180.shtml

Гепарин — официальная инструкция по применению

Регистрационный номер:

Торговое наименование препарата:

Международное непатентованное наименование:

Лекарственная форма:

В 1 л раствора содержится:
активное вещество: Гепарин натрия — 5000000 ME
вспомогательные вещества: Спирт бензиловый, натрия хлорид, вода для инъекций.
Прозрачная бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.

Фармакотерапевтическая группа:

антикоагулянт прямого действия

Фармакологические свойства

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.
Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании его с антитромбином III — ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXa, Ха, ХIа, ХIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X).
Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.
Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
У больных с ИБС (ишемической болезнью сердца) (в комбинации с АСК (ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда.
В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых — для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.
При внутривенном введении свертывание крови замедляется почти сразу, при внутримышечном — через 15-30 мин, при подкожном — через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта — через сутки; продолжительность антикоагулянтного эффекта соответственно — 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед, терапевтический эффект — предотвращение тромбообразования — сохраняется значительно дольше.
Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромбический эффект гепарина.
Фармакокинетика
После подкожного введения ТСmах — 4-5 ч. Связь с белками плазмы — до 95%, объем распределения очень маленький — 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает в плаценту и в грудное молоко. Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке. Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Т 1/2 — 1-6 ч (в среднем 1,5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях.
Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50%) в неизменном виде. Не выводится посредством гемодиализа.

Показания к применению

Тромбозы, тромбоэмболии (профилактика и лечение), предупреждение свертывания крови (в сердечно-сосудистой хирургии), тромбозы коронарных сосудов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, послеоперационный период у больных с тромбоэмболиями в анамнезе.
Профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения.

Противопоказания

Гиперчувствительность к гепарину, заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения, васкулит и др.), кровотечение, аневризма сосудов головного мозга, расслаивающаяся аневризма аорты, геморрагический инсульт, антифосфолипидный синдром, травма, особенно черепно-мозговая), эрозивно-язвенные поражения, опухоли и полипы ЖКТ (желудочно-кишечного тракта); подострый бактериальный эндокардит; выраженные нарушения функции печени и почек; цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; геморрагический инсульт; недавно проведенные операции на головном мозге и позвоночнике, глазах, предстательной железе, печени или желчевыводящих путях; состояния после пункции спинного мозга, пролиферативная диабетическая ретинопатия; заболевания, сопровождающиеся снижением времени свертывания крови; менструальный период, угрожающий выкидыш, роды (в т.ч. недавние), беременность, период лактации; тромбоцитопения; повышенная проницаемость сосудов; легочное кровотечение.
С осторожностью
Лицам, страдающим поливалентной аллергией (в т.ч. бронхиальная астма), артериальная гипертензия, стоматологические манипуляции, сахарный диабет, эндокардит, перикардит, ВМК (внутриматочная контрацепция), активный туберкулез, лучевая терапия, печеночная недостаточность, ХПН (хроническая почечная недостаточность), пожилой возраст (старше 60 лет, особенно женщины).

Способ применения и дозы

Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде подкожных или внутривенных инъекций.
Начальная доза гепарина, вводимого в лечебных целях, составляет 5000 ME и вводится внутривенно, после чего лечение продолжается, используя подкожные инъекции или внутривенные инфузии.
Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

  • при непрерывной внутривенной инфузии вводить в дозе 15 МЕ/кг массы тела в час, разводя гепарин в 0,9% растворе NaCl;
  • при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 ME гепарина каждые 4-6 ч;
  • при подкожном введении вводят каждые 12 ч по 15000-20000 ME или каждые 8 ч по 8000-10000 ME.

Перед введением каждой дозы необходимо проводить исследование времени свертывания крови и/или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с целью коррекции последующей дозы. Подкожные инъекции предпочтительно выполнять в области передней брюшной стенки, в виде исключения можно использовать и другие места введения (плечо, бедро).
Антикоагулянтный эффект гепарина считается оптимальным, если время свертывания крови удлиняется в 2-3 раза по сравнению с нормальным показателем, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время увеличиваются в 2 раза (при возможности непрерывного контроля АЧТВ).
Пациентам, находящимся на экстракорпоральном кровообращении, гепарин назначается в дозе 150-400 МЕ/кг массы тела или 1500-2000 МЕ/500 мл консервированной крови (цельная кровь, эритроцитарная масса).
Пациентам, находящимся на диализе, коррекция дозы проводится по результатам коагулограммы.
Детям препарат вводят внутривенно капельно: в возрасте 1-3 мес -800 МЕ/кг/сут, 4-12 мес — 700 МЕ/кг/сут, старше 6 лет — 500 МЕ/кг/сут под контролем АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени).

Побочное действие

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.
Другие потенциальные побочные эффекты включают головокружение, головную боль, тошноту, снижение аппетита, рвоту, диарею, боли в суставах, повышение артериального давления и эозинофилию.
В начале лечения гепарином иногда может отмечаться преходящая тромбоцитопения (6% больных) с количеством тромбоцитов в диапазоне от 80 х 10 9 /л до 150х10 9 /л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию осложнений и лечение гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба), иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения количества тромбоцитов ниже 80х10 9 /л или более чем на 50% от исходного уровня, введение гепарина в таких случаях срочно прекращают. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена).
На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз, сопровождающийся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта.
При длительном применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая аллопеция.
На фоне терапии гепарином могут наблюдаться изменения биохимических параметров крови (увеличение активности «печеночных» трансаминаз, свободных жирных кислот и тироксина в плазме крови; обратимая задержка калия в организме; ложное снижение уровня холестерина; ложное повышение уровня глюкозы крови и ошибка в результатах бромсульфалеинового теста).
Местные реакции: раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение.
Кровотечения: типичные — из ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различных органах (в т.ч. надпочечники, желтое тело, ретроперитонеальное пространство).

Передозировка

Симптомы: признаки кровотечения.
Лечение: при малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 ME гепарина). Надо иметь ввиду, что гепарин быстро выводится, и если протамина сульфат назначен через 30 мин после предыдущей дозы гепарина, нужно ввести только половину необходимой дозы; максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Перед любыми хирургическими вмешательствами, с применением гепарина, не менее чем за 5 дней должны быть отменены пероральные антикоагулянты (например, дикумарины) и антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол), так как они могут усилить кровоточивость во время операций или в послеоперационном периоде.
Одновременное применение аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, дигиталиса или тетрациклинов, алкалоидов спорыньи, никотина, нитроглицерина (внутривенное введение), тироксина, АКТГ (аденокортикотропного гормона), щелочных аминокислот и полипептидов, протамина может снижать действие гепарина. Декстран, фенилбутазон, индометацин, сульфйнпиразон, пробенецид, внутривенное введение этакриновой кислоты, пенициллинов и цитостатиков могут потенцировать действие гепарина. Гепарин замещает фенитоин, хинидин, пропранолол, бензодиазепины и билирубин в местах их связывания с белками. Обоюдное снижение эффективности происходит при одновременном применении трициклических антидепрессантов, т.к. они могут связываться с гепарином.
Из-за потенциально возможной преципитации активных ингредиентов гепарин не должен смешиваться с другими лекарственными средствами.

Особые указания

Лечение большими дозами рекомендуется проводить в условиях стационара.
Контроль за количеством тромбоцитов следует проводить перед началом лечения, в первый день лечения и через короткие интервалы в течение всего периода назначения гепарина, особенно между 6 и 14 днем после начала лечения. Следует немедленно прекратить лечение при резком снижении числа тромбоцитов (см. «Побочные эффекты»).
Резкое снижение числа тромбоцитов требует дальнейшего исследования на предмет выявления гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении.
Если таковая имеет место, пациенту следует сообщить, что ему нельзя назначать гепарин в будущем (даже низкомолекулярный гепарин). Если имеется высокая вероятность гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении, гепарин следует немедленно отменить.
При развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациентов, получающих гепарин по поводу тромбоэмболической болезни или в случае развития тромбоэмболических осложнений, следует использовать другие антитромботические средства.
Пациенты с гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопенией (синдром образования белого тромба) не должны подвергаться гемодиализу с гепаринизацией. При необходимости, у них должны использоваться альтернативные методы лечения почечной недостаточности.
Во избежание передозировки необходимо постоянно следить за клиническими симптомами, указывающими на возможную кровоточивость (кровоточивость слизистых оболочек, гематурия и т.п.). У лиц с отсутствием реакции на гепарин или требующих назначения высоких доз гепарина необходимо контролировать уровень антитромбина III.
Хотя гепарин не проникает через плацентарный барьер и не определяется в грудном молоке, при назначении в терапевтических дозах следует тщательно наблюдать за беременными женщинами и кормящими грудью матерями.
Особую осторожность следует соблюдать в течение 36 часов после родов. Необходимо проведение соответствующих контрольных лабораторных исследований (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время).
У женщин старше 60 лет гепарин может увеличить кровоточивость.
При использовании гепарина у больных с артериальной гипертензией следует постоянно контролировать артериальное давление.
Перед началом терапии гепарином всегда должно проводиться исследование коагулограммы, за исключением использования низких доз.
Пациентам, которых переводят на пероральную антикоагулянтную терапию, назначение гепарина следует продолжать до тех пор, пока результаты время свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не будут находиться в терапевтическом диапазоне.
Внутримышечные инъекции должны быть исключены при назначении гепарина в лечебных целях. Следует также по возможности избегать пункционных биопсий, инфильтрационной и эпидуральной анестезии и диагностических люмбальных пункций.
Если возникает массивное кровотечение, следует отменить гепарин и исследовать показатели коагулограммы. Если результаты анализа в пределах нормы, то вероятность развития данного кровотечения вследствие использования гепарина минимальна; Изменения в коагулограмме имеют тенденцию к нормализации после отмены гепарина.
Протамина сульфат является специфическим антидотом гепарина. Один мл протамина сульфата нейтрализует 1000 ME гепарина. Дозы протамина должны корригироваться в зависимости от результатов коагулограммы, так как избыточное количество этого препарата само по себе может спровоцировать кровотечение.

Форма выпуска

Раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл по 5 мл в ампулах или флаконах.
По 5 мл в ампулы нейтрального стекла или по 5 мл во флаконы нейтрального стекла. По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку. Одну контурную ячейковую упаковку с инструкцией по применению, ножом или скарификатором ампульным помещают в пачку из картона. По 30 или 50 контурных ячейковых упаковок с фольгой с 15 или 25 инструкциями по применению соответственно, ножами или скарификаторами ампульными (для стационара) помещают в коробку из картона или в ящик из гофрированного картона.
При упаковке ампул с насечками, кольцами или точками надлома ножи или скарификаторы ампульные не вкладывают.
По 5 флаконов в контурную ячейковую упаковку. Одну контурную ячейковую упаковку с инструкцией по применению в пачку из картона. По 30 или 50 контурных ячейковых упаковок с фольгой с 15 или 25 инструкциями по применению соответственно (для стационара) помещают в коробку из картона или в ящик из гофрированного картона.

Условия хранения

Список Б. В защищенном от света месте, при температуре 12-15°С.
Хранить в местах, недоступных для детей.

Срок годности

3 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

http://medi.ru/instrukciya/geparin_13215/

Использование гепарин натрия для лечения тромбоэмболии

Наиболее изученный из всех профилактических методов по предотвращению тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — п/к введение низких доз гепарина (НДГ). Более 25 контролируемых исследований продемонстрировали, что гепарин, введенный п/к за 2 ч до операции и каждые 8—12 ч после нее, эффективно снижает вероятность ТГВ.
Эффективность низких доз гепарина (НДГ) для предотвращения фатальной ТЭЛА была установлена в рандомизированном контролируемом многоцентровом международном исследовании, которое показало статистически значимое снижение послеоперационной смертности от ТЭЛА у больных, получавших НДГ каждые 8 ч после операции. Изучение эффективности применения НДГ после операций по поводу доброкачественных опухолей половых органов подтвердило статистически значимое снижение частоты ТГВ.
Однако в рандомизированном клиническом исследовании было обнаружено, что у больных со злокачественными новообразованиями половых органов режим введения низких доз гепарина (НДГ) по 5000 ЕД каждые 12 ч оказался неэффективным.
В более позднем клиническом исследовании была проведена оценка в 2 раза более интенсивного гепаринового режима у больных со злокачественными опухолями половых органов и высоким риском тромбоэмболических осложнений. Гепарин вводили или по 5000 ЕД п/к за 2 ч до и каждые 8 ч после операции, или по 5000 ЕД п/к каждые 8 ч до операции (как минимум 3 раза) и каждые 8 ч после нес. Оба этих профилактических режима в значительной степени снижали вероятность ТГВ после операции у больных со злокачественными новообразованиями половых органов.
Можно заключить, что для обеспечения эффективной профилактики у женщин после операции по поводу злокачественных опухолей половых органов необходимо введение 5000 ЕД низких доз гепарина (НДГ) каждые 8 ч.
Хотя полагают, что низкие дозы гепарина (НДГ) не оказывают никакого значительного влияния на коагуляцию, в большинстве крупных исследованиях отмечалось увеличение частоты кровотечений, причем особенно высока вероятность раневой гематомы. Было обнаружено, что тромбоцитопения, связанная с использованием НДГ, выявлена у 6 % прооперированных больных.
Если пациентке продолжают вводить низкие дозы гепарина (НДГ) более 4 дней, целесообразно определить содержание тромбоцитов, чтобы оценить вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

*Факторы риска: злокачественное новообразование, пожилой возраст, обширные хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен, наличие ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, современные гормональные препараты, использование тамоксифена или пероральных контрацептивов, тромбофилия.

Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоэмболии у онкологических больных

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) представляют собой фрагменты гепарина, молекулярная масса которых варьирует от 4500 до 6500 Да. По сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) НМГ обладают большей антикоагулянтной и меньшей антитромбиновой активностью, что приводит к меньшему воздействию на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а следовательно, к меньшему количеству осложнений, связанных с кровотечением. Увеличение периода полувыведения НМГ позволяет вводить их 1 раз в сутки, что очень удобно.
В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях сравнивали эффекты НМГ с НФГ у прооперированных больных по поводу злокачественных опухолей половых органов. Во всех исследованиях обнаружили одинаковую частоту ТГВ. Осложнения, связанные с кровотечениями, были сходны при применении НФГ и НМГ. При метаанализе 32 клинических испытаний было обнаружено, что ежедневное введение НДГ так же эффективно, как и введение НФГ для профилактики ТГВ после операции, причем каких-либо различий в частоте кровотечений не наблюдалось.
Основываясь на рандомизированных клинических исследованиях при других онкологических заболеваниях, предположили, что для оптимальной профилактики необходим более интенсивный режим НМГ. Наконец, профилактика в течение 2 нед. после операции приводила к улучшению результатов. Поскольку в настоящее время данный метод не считается стандартом лечения,длительная профилактика гепарином должна применяться только у больных с чрезвычайно высоким риском тромбоэмболических осложнений.

http://meduniver.com/Medical/onkologia/geparin_v_profilaktike_tromboembolii.html

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии. Лечение тромбоза глубоких вен

Лечение тромбоза глубоких вен

Основой медикаментозного лечения ТГВ является применение антикоагулянтов.
Лечение ТГВ нефракционированным гепарином проводить трудно. Это связано с тем, что нефракционированный гепарин мало влияет на фактор Ха и фактор На, если они уже связаны с фибрином, поэтому лечебные дозы гепарина должны быть значительно выше профилактических и подбираться индивидуально.
Лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином осуществляют в течение 7-10 дней, за 3-5 дней до его окончания назначают непрямые антикоагулянты (синкумар).
Нефракционированный гепарин для лечения ТГВ вводят внутривенно струйно в дозе 5000 ЕД, а далее капельно со скоростью около 1000 ЕД/ч, регулируя темп введения препарата так, чтобы добиться увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением (табл. 4.2). Предложена и другая методика лечения, согласно которой после внутривенного введения 5000 ЕД гепарина, препарат назначают подкожно через 12 ч, при этом суммарная суточная доза составляет 500 ЕД/кг [KakkarV V., 1994].
Низкомолекулярные гепарины для лечения ТГВ вводят подкожно 2 раза в сутки. Клексан назначают в дозе 1 мг/кг, фрагмин — в дозе 100 МЕ/кг, дозу фраксипарина также подбирают в зависимости от массы тела пациента. При массе тела до 45 кг фраксипарин вводят по 0,4 мл; до 55 кг — по 0,5 мл; до 70 кг — по 0,6 мл; до 80 кг — по 0,7 мл; до 90 кг — по 0,8 мл; 100 кг и больше — по 0,9 мл.
Среди непрямых антикоагулянтов предпочтительно использовать производные кумарина (синкумар).
Аценокумарол (синкумар) — антикоагулянт непрямого действия. В 1-й день лечения обычно назначают 4-6 мг синкумара, со 2-3-го дня дозу препарата снижают до поддерживающей (около 2 мг/сут). Препарат принимают 1 раз в сутки утром. Дозу синкумара подбирают таким образом, чтобы поддерживать INR в пределах 2-2,5. INR определяют перед началом лечения, на 2-й и 3-й день терапии, а затем (при отсутствии его значительных колебаний) 1 раз в неделю.
При существенном варьировании INR или протромбинового времени эти показатели контролируют чаще.
При передозировке синкумара, как правило, достаточно отменить препарат. В тяжелых случаях назначают витамин К — от 5 до 10 мг внутривенно или подкожно. Обычно этого хватает для того, чтобы в течение суток нормализовать INR. При выраженном кровотечении внутривенно вводят свежезамороженную плазму.
В целях профилактики развития геморрагических осложнений при лечении антикоагулянтами следует обращать внимание на признаки увеличения кровоточивости: геморрагии на коже, кровоточивость десен, цвет мочи и стула. Не следует оставлять без внимания продолжительное кровотечение из мест инъекций и появление гематом.
Несимметричные кровоизлияния на коже обычно свидетельствуют о нарушении свертывания крови, точечные кровоизлияния (петехии) — о нарушении сосудистой проницаемости либо изменении количества или состояния тромбоцитов. При передозировке непрямых антикоагулянтов чаще всего развиваются гематурия, кожные кровоизлияния, носовое кровотечение.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Объем и содержание неотложной помощи при развившейся ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от степени поражения сосудистого русла легких. При очень тяжелой массивной ТЭЛА показана тромболитическая терапия, а в катастрофических ситуациях и эмболэктомия, при немассивной ТЭЛА назначают прямые (гепарин или низкомолекулярные гепарины) антикоагулянты Во всех случаях неотложная помощь должна быть оказана незамедлительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение ближайших часов после ее развития а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.
Тромболитическая терапия показана при массивной ТЭЛА протекающей с артериальной гипотензией, не корригируемой с помощью инфузионной терапии. При решении вопроса о проведении тромболитической терапии следует обращать внимании на такие признаки массивной ТЭЛА, как тяжелый ангинозноподобный болевой синдром, набухшие шейные вены, выраженны: одышка и тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, при знаки острого \»легочного сердца\» на ЭКГ.
Основным препаратом для проведения тромболитической терапии остается стрептокиназа. При повышенном риске возникновения аллергических реакций и с учетом исходной артериальной гипотензии перед применением стрептокиназы внутривенно струйно вводят 30 мг преднизолона. Затем 250 000 МЕ стрептокиназы (стрептазы, авелизина), растворенной в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят внутривенна в течение 20-30 мин, после чего инфузию препарата продолжают со скоростью 100 000 МЕ/ч на протяжении 12 часов (суммарно 1 500 000 ME). В последующие 6-7 суток осуществляют подкожные инъекции гепарина для увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением.
Применение антикоагулянгов — нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в острой стадии ТЭЛА и непрямых антикоагулянтов (синкумара) в последующем — является основным направлением влечении ТЭЛА.
Лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином осуществляют в течение 7-10 дней, за 3-5 дней до его окончания назначают непрямые антикоагулянты (синкумар).
Нефракционироеанный гепарин является основным препаратом для лечения большинства больных с ТЭЛА. Помимо антикоагулянтного препарат оказывает противовоспалительное, ангиогенное и болеутоляющее действие.
При ТЭЛА 10 000 ЕД гепарина вводят внутривенно струйно, а затем капельно со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбирают таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепарина. Используют и введение гепарина подкожно. Для этого сначала 5000 ЕД гепарина вводят внутривенно струйно, а далее гепарин назначают подкожно через 12 ч из расчета 500 ЕД/кг в сутки.
Для лечения ТГВ низкомолекулярные гепарины назначают подкожно 2 раза в сутки, клексан назначают по 1 мг/кг, фрагмин — по 120 ЕД/кг.
Непрямые антикоагулянты (синкумар) у больных с ТЭЛА применяют не менее 3 месяцев, дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать INR на уровне 2-2,5.
При оказании экстренной помощи больным с ТЭЛА по возможности следует придерживаться соответствующих рекомендаций.

Рекомендации по неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика. Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией) либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого \»легочного сердца\».
Немассивная ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью; кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью; повышением температуры тела; крепитирующими хрипами в легких).
Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риска развития тромбоэмболии, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, ТГВ.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения — СЛР.
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
— оксигенотерапия;
— катетеризация центральной или периферической вены;
— гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно;
— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, гемодез и др.).
2.1. При стабилизации артериального давления:
— гепарин внутривенно капельно со скоростью 1000 ЕД/ч.
2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии:
— добутамин, или допамин, или адреналин внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;
— стрептокиназа (250 000 ME внутривенно капельно в течение 30 мин, далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 ME).
3. При стабильном артериальном давлении:
— оксигенотерапия;
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч;
— эуфиллин 240 мг внутривенно.
4. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
6. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— злектгюмеханическая диссоциация;
— невозможность стабилизировать артериальное давление; — нарастающая дыхательная недостаточность;
— рецидив ТЭЛА.
Примечание. При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением стрептокиназы внутривенно струйно вводят 30 мг преднизолона.

http://medbe.ru/materials/profilaktika-serdtsa-i-sosudov/neotlozhnaya-pomoshch-pri-tromboembolii-legochnoy-arterii-echenie-tromboza-glubokikh-ven/

Использование гепарин натрия для лечения тромбоэмболии

Перед назначением гепарина следует оценить риск кровотечений (были ли таковые в анамнезе на фоне приема антикоагулянтов или анамнестические указания на патологию гемостаза — геморрагические диатезы или болезни крови; имеются ли тромбоцитопения или дефицит витамина К); установить наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (печени, почек) или вид принимаемых ЛС; выяснить, нет ли у данного больного повышенной чувствительности к гепарину и добиться снижения АД менее 200/120 мм рт.ст. Пожилой возраст больного также ухудшает возможности проведения лечения гепарином. Часто необходим ректальный осмотр пациента для исключения скрытого кровотечения.
Для быстрого достижения гипокоагуляции, сразу вводят нагрузочную дозу (болюс) — внутривенно 5000—10 000 ед НФГ (80 ед/кг массы тела), затем проводится внутривенная непрерывная инфузия (скорость зависит от массы тела и составляет 18 ед/кгч или 1680 ед/ч и не должна быть менее 1250 ед/ч) не менее суток под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно увеличиться в 2 раза по сравнению с исходным. Прерывистое введение НФГ лучше не допускать. Поддерживающая доза составляет 30 000-40 000 ед/сут. Низкие дозы НФГ назначаются, если имеется высокий риск кровотечений.
Ряду больных требуются большие дозы гепарина вследствие того, что он связывается белками плазмы. К основным недостаткам НФГ относят: необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и необходимость длительного (несколько дней) внутривенного введения, «реактивация» болезни после прекращения инфузии и возможности развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбозов.
В связи с этим на начальной фазе лечения гепарина можно заменить на НМВГ (например, фрагмин подкожно по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки; одноразовая доза не должна превышать 180 000 ME) у стабильных больных. Основные преимущества НМВГ перед НФГ: большая биодоступность, отсутствие необходимости контроля за АЧТВ; возможность назначение в амбулаторных условиях (1—2 раза в сутки), подкожное введение и длительное применение (до нескольких месяцев); обеспечение более равномерного терапевтического эффекта. Оптимальная длительность терапии антикоагулянтами неизвестна. Полагают, что длительное ее проведение уменьшает риск рецидивов ТЭЛА.

Мониторинг гепаринотерапии поводится следующим образом. Первая оценка АЧТВ осуществляется через 4—6 ч после начального болюса и потом ежедневно (если необходимо, то и чаще). Для получения адекватного терапевтического эффекта от дозы НФГ необходимо, чтобы АЧТВ удлинилось более чем в 1,5—2,5 раза от контроля. Если АЧТВ не удлиняется (увеличение менее 1,5 раза) и необходим быстрый эффект действия НФГ, то дополнительно вводят болюсом 5000 ед гепарина или повышают скорость перфузии на 10% (суточная доза НФГ должна быть увеличена на 2000—4000 ед), с последующим повторным замером АЧТВ. Назначение НФГ в дозе более 30 000 ед/сут защищает больного от рецидивов СВТЭ, независимо от значений АЧТВ. Подкожное введение НФГ допустимо только после окончания его внутривенных вливаний.
На практике (особенно в первые двое суток) часто назначают неадекватные дозы гепарина (АЧТВ не удлиняется более чем в 1,5 раза). Несоблюдение длительности лечения и адекватных доз НФГ предрасполагает больных к проксимальному ВТ с высоким риском (в 15 раз) возвратной ТЭЛА.
Если АЧТВ удлинилось более, чем в 3 раза от контроля, то необходимо уменьшить дозу гепарина на 25% от исходной или скорость инфузии на 10% (снизить дозу на 2000—4000 ед/сут) и повторно оценить АЧТВ. Позднее переходят на подкожно введение НФГ (5000—10 000 ед, 4 раза в сутки) под контролем АЧТВ с постепенной отменой на фоне начала приема антикоагулятов непрямого действия (АКНД) — варфарина (хуже фенилина). В определенных случаях оральные АКНД назначаются вместе с НФГ уже с 1—3-го дня, заканчивая лечение гепарином, когда MHO станет более 2,0 в течение двух последующих дней.
У части больных с синдромом венозной тромбоэмболии эта схема недостаточно эффективна. Адекватную гипокоагуляцию через 24 ч можно получить только у половины лиц. Так, если НФГ вводится внутривенно и постоянно, то адекватной гипокоагуляции достигают у 70% больных. Кроме того, у больных с ТЭЛА имеется более короткий период полураспада гепарина и удаление его из кровотока идет быстрее, чем у больных с ТГВГ.
Если у больного с эпизодом ТЭЛА противопоказано введение гепарина в терапевтических дозах (например, из-за угрозы опасного для жизни кровотечения), то необходима постановка фильтра в нижнюю полую вену.

http://medicalplanet.su/diagnostica/204.html

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Для предупреждения ТЭЛА принимают меры, снижающие предрасположенность к венозному тромбозу и, в частности, сводящие к минимуму венозный застой. Послеоперационным больным (особенно пожилым) обычно назначают эластичные повязки-чулки, ускоряющие венозный отток из нижних конечностей, упражнения для ног и раннюю активизацию, но польза этих мероприятий сомнительна, поскольку они слабо влияют на частоту тромбоза глубоких икроножных вен. Интра- и послеоперационная воздушная компрессия ног и чулки с регулируемой степенью сдавления определенно снижают частоту таких тромбозов и, по-видимому, эффективно препятствуют развитию ТЭЛА.
Введение малых доз гепарина считается эффективным способом предупреждения тромбоза глубоких (икроножных) вен и ТЭЛА после обширных плановых хирургических вмешательств. Гепарин при концентрации в крови около 20% от терапевтической (предупреждающей распространение тромбов) активирует антитромбин III в достаточной мере, чтобы произошло ингиби-рование фактора X, который участвует в превращении протромбина в тромбин на ранней стадии коагуляции. В результате гепарин в указанной концентрации предотвращает начало формирования сгустка, однако оказывается неэффективным, если фактор X уже активировался и процесс коагуляции начался. Гепарин предпочтительно назначить в единицах Фармакопеи США (USP), а не в миллиграммах, так как активность разных препаратов неодинакова (есть данные, что активность единицы гепарина USP на 10-15% выше, чем его международной единицы, применяемой во всех канадских и европейских исследованиях). Препаратом выбора считается водный раствор натриевой соли гепарина, вводимый подкожно.
Гепарин в дозе 5000 ЕД вводят п/к за 2 ч до операции, а после нее каждые 8-12 ч в течение 7 дней (или до тех пор, пока больной полностью не восстановит активность). В лабораторном контроле обычно нет необходимости, но все же такая терапия не лишена риска: возможны кровотечение, плохое заживление раны, индукция состояния полной антикоагуляции и тромбоцитопении. К тому же эффективность такой гепаринизации продемонстрирована только в отношении плановых хирургических операций, в число которых не входили обширные ортопедические вмешательства и трансабдоминальная простатэктомия. При плановых операциях общая частота летальных ТЭЛА невелика (порядка 0,2%), а потому обязательная гепаринизация, по-видимому, не оправданна. Она рекомендуется при плановых хирургических вмешательствах только больным с повышенным риском, обусловленным предшествовавшей тром-боэмболической болезнью, параличом нижних конечностей, ожирением, сердечной недостаточностью, ХОЗЛ, длительной неподвижностью или хроническим венозным застоем в нижних конечностях.
Гепаринизация противопоказана при операциях на головном или спинном мозге.
Профилактику гепарином (5000 ЕД п/к каждые 8- 12 ч) можно проводить и госпитализированным больным с повышенным риском ТЭЛА при остром инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, инсульте, параплегии или других инвалидизирующих заболеваниях. Кроме того, сепарин назначают больным инфарктом миокарда, не имеющим геморрагического диатеза, но относящимся к группам наибольшего риска, т.е. пожилого возраста, с сердечной недостаточностью, артериальной гипотензией, шоком, ожирением или перенесших тромбоэмболию в прошлом. В этих случаях дозу гепарина (для введения каждые 12 ч) подбирают так, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на 2-4 с. Лечение продолжают в течение всего периода госпитализации либо до тех пор, пока не будет отменен постельный режим.
Для предупреждения венозной тромбоэмболии пробовали использовать антиагреганты (аспирин, дипиридамол), но результаты оказывались неубедительными или явно отрицательными. Декстран, по-видимому, эффективно снижает частоту тромбоэмболии у послеоперационных больных, однако требует внутривенного введения, не лучше варфарина по эффективности и вызывает не меньше геморрагических осложнений; кроме того, он может провоцировать объемную перегрузку.
\»Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)\» — статья из раздела Пульмонология

http://www.rosmedzdrav.ru/xpulmo/pulmo-0076.shtml

Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА

Если нет противопоказаний, лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА начинают с гепарина, поскольку он напрямую подавляет тромбообразование. Гепарин связывается с антитромбином III и вызывает конформационное изменение его активного центра. Антитромбин III приобретает способность быстро инактивировать тромбин (фактор На), факторы Ха и 1Ха, в результате чего создаются условия для беспрепятственного протекания тромболитических процессов. Останавливая тромбообразование, гепарин не предотвращает эмболию уже имеющимися тромбами. Риск тромбоэмболии снижается при растворении или организации тромба; следовательно, тромбоэмболия в первые дни гепаринотерапии не означает, что лечение прошло впустую.
Эффективность гепарина увеличивается с повышением дозы, но одновременно растет и риск кровотечения. Обычно дозу подбирают так, чтобы поддерживать АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольного значения. Если увеличение АЧТВ запаздывает или допущено снижение АЧТВ за пределы указанного диапазона, риск повторного тромбоза глубоких вен увеличивается в 7-15 раз, в то время как при правильной антикоагу-лянтной терапии повторный тромбоз возникает менее чем у 5% больных. Гепарин вводят в/в (сначала струйно, затем в виде инфузии) или реже п/к (многократные инъекции). Дозу корректируют в соответствии с АЧТВ, которое определяют каждые 4-6 ч до достижения нужного значения, а затем ежедневно. В табл. 80.4 приведена одна из схем гепаринотерапии. Обычно лечение продолжают в течение 5 сут и еще на его фоне назначают непрямые антикоагулянты.
Антикоагулянтную терапию варфарином продолжают амбулаторно в течение 3-6 мес, поддерживая ПВ примерно в 1,5 раза больше контрольного или MHO на уровне 2,0-2,5. MHO — это соотношение ПВ больного и ПВ стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина.
MHO позволяет следовать указанным рекомендациям независимо от используемых реактивов. Лечение варфарином можно начать одновременно с гепаринотерапией. Через 5 сут MHO должно быть в пределах терапевтического диапазона, после чего гепарин можно отменить. Начальная доза варфарина обычно составляет 5 мг/сут внутрь, затем дозу корректируют в зависимости от MHO. Лечение продолжают 3-6 мес, а если сохраняется угроза рецидива, то и дольше.
При лечении тромбоза глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента непрямыми антикоагулянтами (без гепаринотерапии) проксимальный рост тромба и ТЭЛА отмечаются в 3 раза чаще, чем при в/в введении гепарина.
При своевременной диагностике и правильном лечении частота повторных ТЭЛА и летальность от них составляют 8,3 и 2,5% соответственно. Следует также помнить о побочных действиях антикоагулянтов. Основное осложнение гепаринотерапии — кровотечение; обычно оно возникает при сопутствующих заболеваниях или коагулопатиях (например, при уремии, недиагностированной язвенной болезни, тромбоцитопении, одновременном приеме аспирина), но возможно и в их отсутствие. Преходящая гепариновая тромбоцитопения, в основе которой лежит образование иммунных комплексов с гепарином, гораздо чаще отмечается при использовании бычьего, чем свиного, гепарина. Частота этого осложнения при использовании свиного гепарина в терапевтическихдозах составляет 2,4%, в профилактических — 0,3%. Обычное время появления — между 3-ми и 15-ми сутками лечения. Частота артериальных и венозных тромбозов после гепариновой тромбоцитопении — 0,4%.
К другим осложнениям гепаринотерапии относятся остеопороз, алопеция, некроз кожи (гепариновый некроз) и гипоальдостеронизм.
У варфарина, как и у гепарина, основное побочное действие — кровотечение. В первые дни лечения может развиться редкое, но опасное осложнение — варфариновый некроз. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С — витамин-К-зависимого противосвертывающего белка. Поскольку Т1/2 протеина С значительно короче по сравнению с Т1/2 факторов свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витамин-К-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбозу сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Лечение состоит в отмене варфарина и назначении препаратов витамина К.
Вместо гепарина при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА можно использовать низкомолекулярные гепарины, одобренные для профилактики тромбозов после операций. Эноксапарин одобрен FDA для лечения тромбоза глубоких вен ног. Введение этим больным низкомолекулярного гепарина п/к в дозе, рассчитанной на килограмм веса, может оказаться удобнее в/в введения обычного гепарина. Основные преимущества — отсутствие необходимости пунктировать вену и измерять АЧТВ, удобство для амбулаторного лечения. При гепариновой тромбоцитопении антитела к обычному гепарину, как правило, перекрестно реагируют с низкомолекулярным, но у таких больных с успехом применяют препарат из группы гепариноидов — данапароид.
Поскольку наибольший риск ТЭЛА сопряжен с тромбозом глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, необходимость лечения тромбоза глубоких вен голени остается под вопросом. Исследования показали, что благоприятный исход возможен и без антикоагулянтной терапии. В группе больных с предполагаемым тромбозом глубоких вен голени проводили повторную реоплетизмографию. Антикоагулянты назначали, только если результаты реоплетизмографии свидетельствовали о проксимальном росте тромба (для подтверждения проводили флебографию). Если результаты реоплетизмографии оставались без изменений, за время наблюдения не было отмечено ни рецидивов венозного тромбоза, ни ТЭЛА. В похожем исследовании с участием больных с предполагаемой ТЭЛА антикоагулянтную терапию тоже не назначали, если реоплетизмография не обнаруживала проксимального роста тромба. За время 3-месячного наблюдения частота ТЭЛА была не выше, чем у больных с нормальными результатами вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии. Это подтверждает предположение, что основной причиной ТЭЛА служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента. Клиническая и экономическая эффективность, а также безопасность повторных неинвазивных исследований пока не известны.
«Применение гепарина в лечении тромбоза глубоких вен и ТЭЛА» — статья из раздела Пульмонология

http://lor.inventech.ru/pulmo/pulmo-0180.shtml

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector