Ответы на экзаменационные задачи № 1-27 по дисциплине Внутренние болезни (Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов

Содержание

Ответы на экзаменационные задачи № 1-27 по дисциплине \»Внутренние болезни\» (Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов. Дилятационная кардиомиопатия. ХСН стадия IIБ-III)

Содержание работы

ЗАДАЧА 1 (Терапия, хирургия).
Женщина 32 лет, обратилась самостоятельно в приёмное отделение больницы с жалобами на остро возникшие 5 часов назад боли в левом подреберье, иррадиирущие в левое плечо. Кроме того, отмечает лихорадку, одышку, боли в грудной клетке, дважды примесь крови в мокроте, снижение аппетита. Эпизоды повышения температуры до 38-40 о С отмечаются в течение 4-х недель, сопровождаются ночными потами, имеется потеря веса. Одышка появилась три недели назад, боли в груди и кровохарканье – в течение 3-х дней. Бессистемно принимала антибиотики и жаропонижающие препараты. Не работает. Четыре месяца назад освободилась из мест заключения.
Больная в состоянии возбуждения и дискомфорта. При обследовании отмечается повышение температуры – 38,5 о С, пульс – 96/минуту, ритмичный, скачущий, АД – 126/50 мм Hg, ЧДД – 20/минуту. Пульсация шейных вен. Следы инъекций на кистях, предплечьях, локтевых сгибах. Под ногтями рук – единичные кровоизлияния в виде “заноз”, на ладонях небольшие болезненные узелки розового цвета. Пастозность стоп. Границы сердца не изменены. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум в точке Боткина, во втором межреберье справа от грудины, занимающий 1/2 диастолы и проводящийся на верхушку, 2-й тон на аорте ослаблен. При перкуссии легких патологии не выявляется, аускультативно справа ниже угла лопатки участок жёсткого дыхания и небольшой шум трения плевры. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье, отмечается мышечная защита при попытке пальпировать селезёнку, здесь же выслушивается шум трения брюшины. Селезёнку пальпировать не удаётся. Перкуторно её размеры не увеличены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, эластической консистенции.
Лабораторные данные. Гемоглобин – 105 г/л. Нейтрофильный лейкоцитоз (18 . 10 9 /л) со сдвигом влево. СОЭ – 36 мм/час. Креатинин сыворотки – 212,2 мкмоль/л.
Рентгенография лёгких: инфильтрация в нижней доле справа (два сегмента), слева небольшая инфильтративная тень в верхушке.
УЗИ сердца (трансторакальное) – небольшое увеличение полости левого желудочка, сердечный выброс увеличен, на створках аортального клапана две вегетации размером 0,8 см. Створки аортального клапана перфорированы, аортальная регургитация 3 степени. Митральный клапан не изменён. Правые отделы сердца чётко не лоцируются.
1. Обсудить обоснование диагноза и локализацию поражения.
2. Как исключить острую хирургическую патологию?
3. Дополнительное обследование.
4. Причины кровохарканья.
5. Особенности эндокардита у инъекционных наркоманов.
6. Эмпирическая терапия, терапия после получения результатов посевов крови.
7. Необходимость хирургического лечения.
8. Возможные сопутствующие заболевания (туберкулёз, СПИД, гепатиты).
1. Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов. Аортальная недостаточность III ст. Трикуспидальная недостаточность (?). ХСН стадия IIА, ФК I-II. Инфаркт (хотя возможен и абсцесс, но его частота в 8 раз ниже) селезенки. ТЭЛА. Нижнедолевая инфаркт-пневмония правого легкого. Парапневмонический плеврит. ДН I ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени (не обязательно постгеморрагическая, может быть и анемия хронического (относительно) воспаления, или анемия, как проявление гиперспленизма, то бишь гемолитическая, или септическая, или что угодно — я улыбаюсь.) (последняя скобка – не смайлик, а скобка). Гломерулонефрит (?, тут можно гадать какой вариант поражения, но тем не менее: гломерулонефрит при ИЭ, я выбираю тебя). ХПН II стадия (по Тарееву, по креатинину).
2. Наркомания, TBC, HBV-, HCV-, HIV-инфекция (последняя просто так, ведь в любом случае проверим – я улыбаюсь).
3. ЧПУЗИ, микробиологическое исследование крови (4 раза, на высоте лихорадки, до назначения АБТ, что-то еще не помню), КТ/МРТ брюшной полости (инфаркт/абсцесс селезенки, может быть, есть потребность посмотреть и легкие, но я ее не вижу… пока – я улыбаюсь), ЭКГ (причем в и динамике), ОАМ, пробы (по необходимости), гемостазиограмма (тромбоциты, +АДФ, АПТВ, ПВ (или лучше МНО, т.к. будем назначать непрямые антикоагулянты (по крайней мере, рассматривать вопрос об их назначении))) – это тоже не смайлики, б/х крови (калий, глюкоза, альбумин, билирубин, ну, и еще чего-нибудь…), маркеры вирусных инфекций, титры РФ.
4. Цефтриаксон (100 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Линезолид (50 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Даптомицин (6-10 мг/кг/сут вводится 1 раз, но поскольку новый, применяют его в последнюю очередь)
5. Комплекс QIIISI, подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, III, aVF, высокий заостренный зубец P.
Особенности у наркоманов.Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов). Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков

http://vunivere.ru/work60072

ТЕМА 7. «ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ».

Задача №1.
Больная С., 25 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 град, которое сопровождается ознобом, одышку при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, которые постепенно купируются в положении сидя, на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, на преходящие отеки голеней и стоп. В анамнезе – пролапс митрального клапана без регургитации. Год назад в гинекологическом стационаре проводилось диагностическое выскабливание, на следующий день впервые было отмечено повышение температуры (максимально – до 37,8 град.), был проведен курс антибактериальной терапии с эффектом (температура нормализовалась), была выписана домой. Однако через два дня после выписки возобновились подъемы температуры тела до субфебрильных цифр с ознобами, в дальнейшем температура достигала 38,7 град. Самостоятельно принимала сумамед без эффекта, при осмотре гинекологом данных за воспалительный процесс в малом тазу получено не было. Постепенно нарастали слабость и одышка, сохранялась лихорадка, по поводу которой принимала НПВП с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику.
При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела 37,4 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах – единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧД 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. I тон на верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 122 удара в минуту, ритм сердца неправильный, АД 100 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется слегка болезненный полюс селезенки (размеры ее 11х7 см).
В ан. крови Нв 9,7 г%, эритр. 3,4 млн., лейк. 9,6 тыс., п/я 7%, нейтр. 64%, лимф. 19%, тромб. 134 тыс., СОЭ 48 мм/час, об. белок 6,5 г%, альб. 3,8 г% (58%), альфа-1 – 3%, альфа-2 – 8%, бета – 5%, гамма – 27%; СРБ +++, латекс-тест ++, IgG 2850 мг%, креатинин 1,4 мг%, общий билирубин 1,1 мг%. В ан. мочи рН5, уд. вес 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритр. 8-10 в п/зр., лейк 01-2 в п/зр.
На рентгенограммах органов грудной клетки: несколько увеличены 2-я и 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании.
6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент.
Эталон решения задачи №1
На первом этапе диагностического поиска[/i] сочетание жалоб, характерных, с одной стороны, для инфекционного процесса (выраженная общая слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 град, ознобы), а с другой — для заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности и пароксизмальной тахиаритмии, по всей видимости, мерцательной аритмии или трепетания предсердий с переменным коэффициентом проведения (одышка при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, которые постепенно купируются в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп) заставляет заподозрить развитие у больной инфекционного эндокардита. В пользу этого диагноза говорят такие данные анамнеза, как наличие у больной пролапса митрального клапана (предрасполагающий фактор), появление лихорадки после гинекологического вмешательства (пусковой фактор, непосредственно приведший к бактериемии), неэффективность НПВП и кратковременных курсов антибактериальной терапии.
На втором этапе диагностического поиска[/i] при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания: новый шум регургитации (митральной), спленомегалия, а также лихорадка, признаки дилатации левого желудочка (что обусловлено развившейся митральной регургитацией и подтверждает диагноз сердечной недостаточности), выраженного поражения миокарда (ритм галопа), аускультативно – картина мерцательной тахиаритмии.
На третьем этапе диагностического поиска[/i] выявлены дополнительные данные в пользу диагноза «инфекционный эндокардит» — лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, увеличение СОЭ, диспротеинемия, СРБ+++, повышение иммунных показателей (РФ, IgG), признаки гематурического варианта нефрита (в общем анализе мочи), подтверждено (на ЭКГ) развитие мерцательной аритмии, увеличение преимущественно левых камер сердца (на рентгенограммах).
Наиболее вероятно, таким образом, развитие у больной подострого вторичного (на фоне пролапса митрального клапана) инфекционного эндокардита, осложнившегося развитием гломерулонефрита.
Для верификации диагноза необходимо в первую очередь провести трехкратный посев крови на высоте лихорадки и ЭХО-КГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления вегетаций на митральном клапане и уточнения степени митральной регургитации, фракции выброса левого желудочка, а также для исключения перикардита. Необходимо также провести анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга (для уточнения характера и тяжести гломерулонефрита), определить коагулограмму.
Основными клиническими синдромами при инфекционном эндокардите являются неспецифический инфекционный, интоксикационный, тромбоэмболический синдромы, синдром поражения эндокарда, синдром иммунного поражения других органов и систем, а также гематологический синдром. Современная диагностика инфекционного эндокардита проводится на основании больших и малых диагностических критериев. К большим критериям относят положительную гемокультуру (типичные для инфекционного эндокардита возбудители, выделенные не менее, чем из двух проб крови) и доказательства поражения эндокарда (положительные данные ЭХО-КГ: свежие вегетации, или абсцесс, или вновь сформировавшаяся клапанная регургитация, или возникшая дисфункция протеза). К малым критериям относят 1) предрасположенность (кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств, в том числе при наркомании); 2) температура тела 38 град.С и выше; 3) сосудистые феномены (эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Джэнуэя); 4) иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор+серозит, миокардит, гепатит, васкулит); 5) микробиологические данные (положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию, т.е. Однократная позитивная культура нетипичных для ИЭ возбудителей, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ); 6) ЭХО-КГ данные, согласующиеся с ИЭ, но не отвечающие большому критерию (утолщение клапанных створок, «стертые» вегетации и т.д.); 7) изменения лабораторных показателей (анемия, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ, СРБ, гипопротеинемия, гиперфибрногенемия, криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень ЦИК, АНФ в низких титрах, протеинурия, гематурия).
Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз определенного эндокардита (патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически; клинические критерии: два больших критерия или один большой и три малых критериев или пять малых критериев), возможного эндокардита (результаты исследований согласуются с диагнозом эндокардита, но для определенного диагноза недостаточно критериев, а в отвергнутый эндокардит данные не укладываются) и отвергнуть этот диагноз (если имеются точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до 4-х дней, отсутствие патоморфологических признаков эндокардита в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4-х дней).
Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндокардите являются: устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель; прогрессирующая вследствие клапанной деструкции (не миокардита!) сердечная недостаточность; выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.); эндокардит протеза; абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы; крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭХО-КГ), угрожающие развитием тромбоэмболий.
Больной необходимо в первую очередь купировать развившийся у нее пароксизм мерцательной аритмии в пределах ближайших полутора суток — путем в/в введения 5 мг верапамила (изоптина) с последующим в/в капельным введением 10 мл 10% р-ра новокаинамида на 100 мл физиол. р-ра под контролем уровня АД (при неэффективности возможно в/в введение кордарона или нибентана, а также ЭИТ). Начать в/в антибактериальную терапию 20-30 млн. ЕД пенициллина в сутки (и при снижение температуры тела, тенденции к снижению острофазовых показателей продолжать вливания в течение 4 недель) в сочетании с в/м введением 0,24 гентамицина в течение 10 дней (с последующим перерывом). Кроме того, показана терапия по поводу сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, малые дозы метопролола, диуретики), антиаритмическая терапия препаратами IA класса (хинидин), IC (аллапинин, этацизин, пропафенон) или III (кордарон) класса. Развитие у больной иммунного гломерулонефрита требует решения вопроса о назначении малых доз преднизолона.
Задача №2.
Больной В., 75 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до 38,3 град, одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих болей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет в день. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных болей, которые расценивались как стенокардия, проводилась терапия нитратами и аспирином с некоторым эффектом. Около 7 лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно наросли в течение последнего полугода, в связи с чем 2 месяца назад произведена операция аорто-бедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно нормализовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повышения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные головокружения.
При осмотре: состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела 37,1 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД 22 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон – единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, II тон во втором межреберье справа от грудины резко ослаблен, после I тона выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после II тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС 106 ударов в минуту, ритм сердца правильный, АД 110 и 45 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10х7 см.
В ан. крови Нв 8,7 г%, эритр. 3,1 млн., лейк. 8,6 тыс., п/я 2%, нейтр. 44%, лимф. 39%, тромб. 144 тыс., СОЭ 43 мм/час, об. белок 6,8 г%, альб. 3,9 г% (54%), альфа-1 – 8%, альфа-2 – 11%, бета – 9%, гамма – 18%; СРБ ++, латекс-тест +, IgG 1400 мг%, креатинин 2,4 мг%, азот мочевины 40 мг%, общий билирубин 1,3 мг%. В ан. мочи рН5, уд. вес 1012, белок 0,1‰, сахара, ацетона нет, эритр. 20-30 в поле зрения.
На рентгенограммах органов грудной клетки: значительно увеличены 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Задача № 3.
Пациент А., 26 лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38 0 С, сопровождающееся ознобами; ночную потливость; снижение аппетита; отеки голеней, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнезе известно, что в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, училище. С 17 лет работал курьером. Последние 3 года постоянной работы не имеет. Курит в течение 12 лет до 1 пачки сигарет в день. Со слов матери, в течение последних 3-х лет употребляет наркотические вещества (героин). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает скарлатину в детстве, около 1 года назад перенес тяжелую пневмонию, лечился в стационаре. Аллергологический анамнез не отягощен.
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, в течение которых отмечает повышения температуры до 38,0 0 С, сопровождающееся ознобами, ночные поты, общую слабость. Обращался к врачу по месту жительства. При рентгенографии легких патологических изменений не выявлено. Состояние расценено как ОРВИ. Принимал бисептол, затем сумамед (азитромицин) без существенного эффекта. В течение последних двух недель отметил появление отеков на ногах, тяжести в правом подреберье.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,7 0 С, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, множественные следы инъекций в области локтевых сгибов, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, локальных притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 2 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС 110/мин, отмечается ослабление первого тона над трикуспидальным клапаном. Здесь же выслушивается систолический шум усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см от края реберной дуги. Край закруглен, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 10,0 г/л, эритроциты 3,9 х10 12 /л, лейкоциты 15 х 10 9 /л, п/я 7%, с/я 80%, лимфоциты 9%, моноциты, 3%, эозинофилы 1%, СОЭ 55 мм/ч. СРБ ++++. В общем анализе мочи удельный вес 1017, белок 0,03‰, сахара нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроцитов нет. На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 110/мин, отмечаются высокие (до 3 мм) зубцы P в отведениях II, III, aVF, двуфазные зубцы T в отведениях V2-V4. При рентгенографии органов грудной клетки небольшое выбухание правого контура сердца. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. При ЭхоКГ: отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка до 2,7 см, правого предсердия до 4,5 см. Отмечается вегетации и перфорация створки трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация II-III степени.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

http://infopedia.su/6x4e90.html

Практическая работа. 1. Опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование больного с инфекционным эндокардитом.

1. Опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование больного с инфекционным эндокардитом.
2. Составление плана обследования больного с предположительным инфекционным эндокардитом.
3. Формулировка диагноза и его обоснование.
4. Назначение лечения больному с инфекционным эндокардитом.
5. Проведение первичной и вторичной профилактики инфекционного эндокардита.
Задания на закрепление темы занятия.
Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.
Ситуационные задачи по теме «Инфекционный эндокардит»
Задача № 1.
Больной, 25 лет поступил с жалобами на лихорадку 38,7 0 С в течение 2-х дней, до этого температура в течение недели была 37,4 0 С, потливость, сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке или в покое, боли в области сердца, длительные, умеренной интенсивности, боли в суставах. Из анамнеза известно: около 2-х недель назад была экстракция зуба, страдает хроническим тонзиллитом. Наличие операции, травм, гемотрансфузий отрицает.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с серовато-желтым оттенком, петехиальные геморрагические высыпания на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта. Положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, ЧДД=22 в мин. Смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. При аускультации I и II тоны сердца ослаблены. Во II м/р справа от грудины , а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. АД=130/60 мм рт.ст. ЧСС=96 в мин. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову 10*9*8 см, селезенка. Стул, диурез в норме.
1. Установите правильный диагноз. Наиболее вероятный возбудитель.
2. Как интерпретировать наличие петехиальных геморрагических высыпаний на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта.
3. Какой клапан предположительно поражен? Какие диагностические мероприятия следует провести для подтверждения диагноза?
4. Назовите группы препаратов, которые должны быть использованы в лечение.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 871 | Нарушение авторских прав

http://medlec.org/lek4-46614.html

Инфекционный эндокардит ситуационные задачи

Задача по инфекционным болезням. Пациент 26 лет был доставлен в отделение скорой помощи крупной городской больницы с жалобами на слабость, недомогание и гриппоподобные симптомы, отмечаемые на протяжении нескольких дней.
Пациент признался, что вводил внутривенно запрещённые препараты (на теле были обнаружены следы от уколов).
При осмотре: жалобы на жар (температура 38,5 °С), кожный покров холодный и влажный на ощупь, пульс — 108 в минуту, артериальное давление — 90/50 мм рт.ст. Отмечена пульсация и повышение давления в яремной вене. На коже — красно-синие пятна.
1. Каков диагноз заболевания?
2. Почему возникла пульсация яремной вены?
3. Какова локализация инфекционного процесса?
4. Какой микроорганизм вероятнее всего стал возбудителем инфекции?
5. Перечень необходимых анализов.
6. Каким будет начальное лечение?

Правильные ответы на вопросы:
1. Клиническая картина характерна для инфекционного эндокардита. Заболевание проходит в острой тяжёлой форме, поэтому необходимо как можно быстрее начать соответствующее лечение.
2. Причина пульсации яремной вены состоит в поражении трёхстворчатого клапана и ухудшении его функционирования.
3. Поражение трёхстворчатого клапана. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить эхокардиографию.
4. Из анамнеза очевидно, что пациент мог заразиться при несоблюдении гигиенических норм во время введения инъекционных препаратов. Возбудитель мог попасть в организм через прокол кожи. В этом случае наиболее вероятна инфекция, вызванная Staphylococcus aureus.
5. Исследования при инфекционном эндокардите:
— посев крови (не менее двух образцов);
— измерение концентрации мочевины и электролитов (для своевременной диагностики почечной недостаточности);
— клиническое и биохимическое исследование крови;
— определение концентрации С-реактивного белка (для обнаружения прогрессирования заболевания);
— эхокардиография (включая обследование корня аорты, где часто формируются абсцессы);
— исследование крови на гепатит В, гепатит С, ВИЧ и другие инфекции, связанные с внутривенным введением наркотиков.
6. Флуклоксациллин и гентамицин.
Подробно об эндокардите можно почитать в нашей статье \»Инфекционный эндокардит\».

http://meduniver.com/Medical/Microbiology/zadacha_infekcionnii_endokardit.html

«Врожденные пороки сердца. Инфекционный эндокардит»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 44
к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 Педиатрия (очная форма обучения)
ТЕМА: «Врожденные пороки сердца.
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.
Составитель:
к.м.н., доцент ________________________________________ Шитьковская Е.П.
1. Тема: «Врожденные пороки сердца. Инфекционный эндокардит».
2. Формы работы:

  • подготовка к практическим занятиям
  • подготовка материалов по УИРС

3. Вопросы для самоподготовки:

  • Причины возникновения ВПС у детей.
  • Классификация ВПС.
  • Основные гемодинамические нарушения при ВПС с обогащением малого круга кровообращения (ОАП, ДМЖП, ДМПП).
  • Основные гемодинамические нарушения при ВПС с обеднением малого круга кровообращения (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло).
  • Основные гемодинамические нарушения при ВПС с обеднением большого круга кровообращения (стеноз устья аорты, коарктация аорты).
  • Ранняя диагностика ВПС и ее значение для прогноза.
  • Осложнения ВПС (недостаточность кровообращения, легочная гипертензия, одышечно-цианотические приступы).
  • Лабораторные, функциональные и рентгенологические методы диагностики.
  • Лечение больных с ВПС.
  • 10. Терминология «инфекционного эндокардита», частота встречаемости, роль в патологии детского возраста.
    11. Этиология, патогенез роль природы микроорганизма и состояния иммунной системы макроорганизма.
    12. Значение врожденного и приобретенного порока сердца в развитии инфекционного эндокардита.
    13.Классификация инфекционного эндокардита.
    14.Клиника, предшествующие состояния, острое, подострое начало заболевания.
    15.Особенности клинических проявлений в зависимости от вида возбудителя.
    16.Диагностика инфекционного эндокардита, значение ЭХО-КГ.
    17.Дифференциальная диагностика с неревматическим кардитом, ревматизмом.
    18.Лечение больных инфекционным эндокардитом, выбор антибиотиков, сочетания их, схемы лечения.
    19. Показания к хирургическому лечению.
    20. Профилактика инфекционного эндокардита у детей. Группы риска по заболеванию.
    21. Диспансерное наблюдение детей, больных инфекционным эндокардитом.
    4. Перечень практических умений по изучаемой теме:
    1. Оценить физическое и нервно-психическое развитие больного ребенка

  • Измерить и оценить артериальное давление на руках и ногах.
  • Диагностировать аускультативные нарушения ритма (тахи- и брадикардии, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).
  • Оценить температурную кривую у детй с кардиоревматологической патологией.
  • Интерпретировать анализы крови: клинического, биохимического (протеинограмма, иммунограмма, серомукоид, СРБ, электролиты, АСТ, АЛТ, ревматоидный фактор, волчаночные клетки).
  • Провести функциональные пробы по Шалкову.
  • Оценить ЭКГ и ЭхоКГ при кардитах, ВПС, миокардиодистрофии, ВСД. Интерпретировать результаты функциональных и медикаментозных ЭКГ-проб.
  • Назначить диету и режим дня с учетом наличия недостаточности кровообращения.
  • Обосновать этиотропную, патогенетическую терапию и посиндромную терапию при кардиоревматологической патологии (при оформлении истории болезни).
  • Рассчитать дозы и разведение лекарственных средств (капотен, кордарон, НПВП, ГКС, дозы насыщения и поддерживающую дозу дигоксина).
  • Оформить историю болезни.
  • Оценить стадию и функциональный класс недостаточности кровообращения.
  • 5. Рекомендации по выполнению УИРС:
    1. Семиотика ВПС у детей.
    2. Легочная гипертензия при ВПС и ее значение для качества и продолжительности жизни ребенка.
    3. Медикаментозное лечение больного ВПС до операции и в послеоперационный период.
    4. Принципы антибактериальной терапии инфекционного эндокардита.
    5. Схемы профилактики при хирургических вмешательствах на мочевыводящей системе
    6. Схемы профилактики при хирургических вмешательствах на ЖКТ
    6.Самоконтроль по тестовым заданиям:
    Указать один правильный ответ:

  • Какое место по частоте занимают ВПС среди аномалий развития ЦНС, ЖКТ, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата:
  • а) 1
    д) 5

  • С обеднением большого круга кровообращения протекают:
  • а) болезнь Эбштейна
    б) транспозиция магистральных сосудов
    г) дефект межжелудочковой перегородки
    3. При полной транспозиции магистральных сосудов наличие компенсаторного дефекта
    б) не обязательно
    4. При тетраде Фалло II тон над легочной артерией:
    5. С каким из перечисленных вирусов связывают возможность возникновения ВПС:
    г) ветряной оспы
    д) со всеми перечисленными
    6. Ведущим симптомом коарктации аорты является:
    а) астеническая конституция
    б) синусовая тахикардия
    в) быстрый и высокий пульс на руках и ногах
    г) отсутствие пульса на бедренной артерии
    д) лабильность АД
    7. Что из перечисленного является основным патогенетическим механизмом одышечно-цианотического приступа при тетраде Фалло:
    б) гиперволемия малого круга
    в) застой в большом круге кровообращения
    г) спазм инфундибулярного отдела правого желудочка
    д) лево-правый сброс в ДМЖП
    8. При каких ВПС цианоз появляется сразу после рождения ребенка:
    а) транспозиция магистальных сосудов
    б) аномалия Эбштейна
    в) стеноз легочной артерии
    г) коарктация аорты
    9. Какой ВПС вы заподозрите у ребенка с жалобами на головные боли при обнаружении у него высокого АД:
    а) болезнь Толочинова-Роже
    в) стеноз легочной артерии
    г) болезнь Эбштейна
    д) коарктация аорты
    10. Эндокард какого клапана часто поражается при инфекционном эндокардите:
    г) легочной артерии
    11. Основой медикаментозного лечения эндокардита является:
    а) антибактериальная терапия
    б) иммуномодулирующая терапия
    в) сердечные гликозиды
    г) гормональная терапия
    12. Поводом для подозрения на ИЭ у больного с пороком сердца или у больного после радикальной коррекции порока сердца может быть:
    б) петехиальная сыпь
    в) носовые кровотечения
    д) появление аускультативных феноменов в сердце
    13. Понятие «вторичный эндокардит» предполагает:
    а) повторное заболевание ИЭ
    б) развитие ИЭ на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца
    14. При ИЭ поражение почек происходит во время фазы:
    15. Текущий инфекционный эндокардит для хирургической коррекции порока сердца строгим противопоказанием:
    б) не является
    Эталоны ответов к тестам для самоконтроля:
    7. Самоконтроль по ситуационным задачам:
    Ребенку 6 месяцев. Жалобы при поступлении на вялость, плохую прибавку массы, одышку и повышенную потливость. Данные жалобы практически с рождения.
    Из анамнеза: от 1 беременности, на 7ой неделе которой женщина перенесла грипп. Роды срочные, масса при рождении 3000 г, рост 51 см. К груди приложен в первые сутки, сосал вяло, часто отдыхал. Прибавки массы по месяцам 300-400 г. В возрасте 2 и 5 месяцев перенес ОРВИ, в 3 месяца – обструктивный бронхит.
    Генеалогический анамнез: у матери хронический декомпенсированный тонзиллит, отец здоров. По материнской линии: у дяди ВПС, у бабушки ИБС. По отцовской линии: у бабушки – гипертоническая болезнь.
    Объективно: состояние средней тяжести. Ребенок вялый, кожа бледная, повышенной влажности, при плаче — цианоз носогубного треугольника. Подкожно – жировой слой развит слабо. Имеются стигмы дисэмбриогенеза – аномальные ушные раковины, синдактилия 4 и 5 пальцев стоп. Число дыханий в минуту- 40, в легких дыхание пуэрильное, единичные влажные хрипы. Грудная клетка деформирована, имеется выбухание в области сердца слева от грудины. Верхушечный толчок усилен, разлитой. Границы сердца расширены влево. Выслушивается грубый систоло — диастолический шум над всей областью сердца. P.max во 2-ом межреберье слева, проводится в подмышечную область и на спину. Тоны ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный, печень + 2,5-3 см из-под ребра, чувствительна при пальпации. Мочеиспускание свободное.
    Ребенку проведены: ЭКГ, Доплер-ЭхоКС.
    Задание:

  • Отметьте неблагоприятные факторы пре- и постнатального периодов.
  • Дайте оценку родословной.
  • Поставьте предварительный диагноз.
  • Укажите изменения на ЭКГ и Доплер- ЭхоКС, характерные для предварительного диагноза.
  • Дальнейшая тактика ведения больного.
  • Ребенку 2 года. Жалобы матери на постоянную одышку, резко усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, синюшность кожных покровов, задержку физического и моторного развития. Подобные жалобы беспокоят с 3,5-4 месяцев. Неоднократно обследовался в стационаре, получал консервативное лечение. В течение 2 последних месяцев у ребенка стали появляться приступы резкого ухудшения состояния, по поводу чего он и был госпитализирован. Утром, после забора крови на клинический анализ, внезапно ребенок стал беспокойным, стонет, плачет, резко усилились одышка и цианоз. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Аускультативно – тоны сердца громкие, тахикардия. Грубый систолический шум во 2ом межреберье слева, который был всегда, перестал выслушиваться. Через 2-3 минуты одышка стала уменьшаться, а затем и интенсивность цианоза. Снова стал выслушиваться грубый систолический шум над легочной артерией. Спустя 10 минут состояние стало таким же, как и до приступа, но оставался вялым.
    С каким диагнозом наблюдается ребенок?

  • Какое состояние развилось у него?
  • Чем обусловлено развитие этого состояния ?
  • Чем можно объяснить позу больного во время приступа?
  • Чем объясняется указанная аускультативная картина во время приступа?
  • Как можно предупредить развитие подобных состояний?
  • Принципы консервативного лечения больных с тетрадой Фалло.
  • Мальчик, 8 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость, повышение температуры, повышенную потливость, боли в ногах. Болен около четырех недель, была ангина, лечился дома, наступило улучшение состояния и в течение недели посещал школу. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 – 39°С, её падение сопровождалось обильным потоотделением. Ребенок убыл в весе. Участковый врач выслушал шум в сердце и направил в стационар.

    При объективном осмотре ребенка выявлено: мальчик пониженного питания. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, \’\’тени\’\’ под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц. Артралгии в левом коленном, правом локтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, тахикардия. Во II межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий, \’\’льющийся\’\’ диастолический шум. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления без особенностей.
    При проведенном обследовании выявлено: анализ крови Нв 80 г/л, эр.-3,3х10 12 /л, ЦП 1,0, Л-22,4х10 9 /л, п/я-10, с-65, л-13, м-12, СОЭ-26 мм/час. СРБ ++, РФ – отриц, серомукоиды-0,6; Ig A 3.0 г/л, Ig M 0,99, G 18,9; LE клетки не обнаружены. ЦИК 95. Гемокультура – высеян зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, стрептомицину.
    На ЭКГ – проявления гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений.
    ЭхоКГ – гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5-2 мм.
    1.Ваш клинический диагноз?
    2.Принципы лечения инфекционного эндокардита.
    Эталоны ответов к ситуационным задачам
    Задача №1.

  • Перенесенная в 1-м триместре беременности вирусная инфекция, вялое сосание, малые прибавки массы тела по месяцам, частые бронхо-легочные заболевания.
  • Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии во 2 и 3 поколениях, в т.ч. по ВПС.
  • Диагноз: ВПС с обогащением малого круга кровообращения, бледного типа – открытый аортериальный проток, фаза первичной адаптации, ХСН II а-б степени. Гипотрофия II степени.
  • ЭКГ- левограмма, гипертрофия ЛП и ЛЖ при нарастании легочной гипертензии – правограмма, гипертрофия ПП и ПЖ.Доплер-ЭхоКС – увеличение левых полостей сердца, затем и правых, систолический поток в легочной артерии, нарастание СДЛА ( среднего давления в ЛА) выше 30 мм.рт.ст.
  • В дообследовании ребенка (кроме общеклинических анализов) следует провести рентгенографию органов грудной клетки (прямой и левый боковой снимки) с контрастированием пищевода с целью оценки состояния сосудов МКК, размеров полостей сердца, выявление систолической или диастолической перегрузки. Заключительно – консультация кардиохирурга.
  • Диагноз ВПС: ОАП у ребенка после 6 месяцев является показанием для хирургического лечения. Но в данном случае у ребенка имеется ХСН – IIа-б степени, которая еще не лечилась консервативно. Поэтому целесообразно провести полный комплекс терапевтического лечения (подобрать поддерживающую дозу дигоксина, ингибиторов АПФ (капотен), дать мочегонные (фуросемид+верошпирон), кардиотрофики (элькар или милдронат)). После снятия симптомов ХСН, улучшения состояния, нарастания массы тела – хирургическая коррекция порока. Если консервативная терапия будет не эффективна – операция по жизненным показаниям в любом возрасте.
  • Задача №2.

  • Диагноз ВПС с обеднением малого круга крвообращения, с цианозом – Тетрада Фалло.
  • У ребенка развился одышечно-цианотический приступ.
  • Приступ развивается в результате спазма выходного тракта ПЖ, который происходит рефлекторно. Провоцирующим факторами могут быть физическая нагрузка, психогенное воздействие, лихорадка и др.
  • Механическое сдавление брюшной аорты приводит к повышению периферического сопротивления в сосудах большого круга, следовательно, уменьшается сброс в аорту и увеличивается кровоток в малом круге.
  • Во время приступа стенозированная легочная артерия, выходной тракт ПЖ спазмируется и это выключает кровоток в малом круге кровообращения. Отсюда исчезновение стенотического шума во время приступа и вновь его появление по окончанию приступа.
  • С целью профилактики приступов назначаются b- адреноблокатор – анаприлин в дозе 0,5-1 мгкгсутки в 3 приема на 3-6 месяцев, с постепенной отменой.
  • В консервативном лечении больного важное занчение имеет питьевой режим (100-150 млксутки) т.к. у этих больных имеется сгущение крови. Для борьбы с хронической гипоксией мозга назначают ноотропы и церебропротекторы (пикамилон, аминолон, глютаминовая кислота), сосудистые (кавинтон). Не назначаются диуретики (обезвоживание и сгущение крови), гликозиды (повышение тоничности миокарда способствует спазму выходного тракта ПЖ).
  • 1.Первичный инфекционный эндокардит, инфекционно-токсическая фаза, активность II степени, миокардит, вальвулит аортального клапана по типу недостаточности, острое течение, СН I степени.
    2.А) Парентеральное введение высоких доз антибиотиков
    Б) Выбор бактерицидного антибиотика, поскольку возбудитель внутри вегетаций защищен от иммунных факторов, а/б с бактериостатическим действием для его элиминации недостаточно. Чаще применяют бетта лактамные а/б (пенициллины и цефалоспорины, или ванкомицин). Если возбудителем является зеленящий стрептококк или энтерококк, то необходимо добавить гентамицин.
    В) Дозы а/б должны быть высокими и превышать минимальную бактерицидную концентрацию.
    Г) При любой схеме а/б терапии длительность лечения должна быть не менее 6 недель.
    8. Рекомендуемая литература:
    Обязательная

  • Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.-
  • Дополнительная литература

  • Педиатрия: национальное руководство в 2-Т. /гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
  • Руководство по практическим умениям педиатра /под ред. В.Быкова.- Ростов н/Д.: Феникс, 2010.-
  • Воробъев, А.С. Амбулаторная эхокардиография у детей: руководство.- СПб.: Спецлит, 2010.-
  • Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение.- М.: МИА, 2008.-
  • Белозеров, Ю.М. Детская кардиология.- Элиста: Джангар, 2008.-
  • Курек, В. Руководство по неотложным состояниям у детей.- М.: Медлит, 2008.-
  • Электронные ресурсы

  • ИБС КрасГМУ.
  • БД MedArt.
  • БД Медицина.
  • БД Ebsco.
  • БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств).
  • http://d.120-bal.ru/doc/15309/index.html

    Инфекционный эндокардит ситуационные задачи

    Обьективно: при поступлении: Состояние средней тяжести. Бледная, горячая. Одышка 20 в минуту. При аускультации сердце диастолический шум на аорте и в точке Боткина — Эрба. Ад 120/ 40 мм. рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Живот, мягкий, безболезненный. Печень +2 см.
    В клиническом анализе крови: Л-18 *10 9 ; НВ -100 г/л; СОЭ-57 мм/ч: лейкоцитарная формула п12 с56 л 20 м 12
    На ЭХО – КГ: рыхлые подвижные вегетации больших размеров на аортальном клапане
    Гемокультура: выделен золотистый стафилококк
    На 2 день госпитализации у больной возникла резкая боль правой руке, онемение ее. При осмотре: правая рука холодная, пульс на лучевой артерии не определяеться.
    Поставьте предварительный диагноз.
    Какое осложнение возникло у больной на 4-й день госпитализации?
    Ваша тактика в этой экстренной ситуации.

    Эталон ответа № 1

    Учитывая формирования заболевания на ранее измененном сердце (двустворчатый аортальный клапан), острое начало заболевание, высевание из крови золотистого стафилококка, выявление на эхокардиоскопии подвижных вегетация, наличие сопутствующего заболевания снижающего иммунитет заболевания (гепатита С) – диагноз: Острый стафиллоккокковый вторичный эндокардит.
    Оксациллин 2 г через каждые 4 часа вв, гентамицин 80 мг через каждые 12 часов вв. Принимая внимание острое течение заболевания с неблагоприятным прогнозом, наличие по данным ЭХО-КС рыхлых подвижных вегетаций необходима консультация сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса о срочной санации сердца.
    Артериальная тромбоэмболия в правую плечевую артерию. Показана экстренная тромбэктомия. Наличие тромбоэмболии являеться абсолютным показание к оперативному лчению, которое должна быть проведена в экстренном порядке во избежание повторных осложнений.
    В стационар поступил молодой мужчина 25 лет с жалобами на лихорадку 38 0 С, одышку при ранее адекватной нагрузке, сердцебиение, отеки на ногах. Заболел остро месяц назад с повышения температуры. При обследовании амбулаторно (ФГЛ, УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови и мочи) причину лихорадки установить не удалось. Госпитализирован.
    Обьективно при поступлении: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. На коже голеней мелкоточечная геморрагическая сыпь, отеки голеней. В легких везикулярное дыхание, незначительное количество влажных хрипов с обеих сторон. Чд =20 в мин.
    Границы сердца расширены влево, аускультативно над мечевидным отростком ослабление I тона, грубый систолический шум, проводящийся вверх по левой парастернальной линии до 2 межреберья. АД -120/ 70 мм.рт.ст.
    Живот мягкий, б/б. Печень +4 см. Пальпируется увеличенная селезенка.
    При проведении ЭХО-КС обнаружено образование, неправильной формы на трикуспидальном клапане, размерами 0,8 х 0,6
    При личной беседе указал на внутривенное введение наркотиков в прошлом, в настоящее время употребление наркотиков отрицает.
    Поставьте предварительный диагноз.
    Составьте план лечения.
    Какое осложнение инфекционного эндокардита имеется у больного?
    На 5 день госпитализации у больного внезапно появилась выраженная боль в левой половине грудной клетке, кровохарканье, удушье. При осмотре синюшный цвет лица, влажные хрипы по всем полям легких, Ад 50/0. В течении 5 мин. несмотря на реанимационные мероприятия летальный исход.
    Какое осложнение и почему возникло у данного больного.

    http://studfiles.net/preview/4106375/page:11/

    ТЕМА 2.8 СИМПТОМАТОЛОГИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

    Цель: научиться распознавать синдром поражения эндокарда (недостаточность и стеноз аортального клапана, инфекционный эндокардит) на основании данных Объективного обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и дополнительных методов обследования (ЭКГ, рентгенографии, ЭХОКС).
    Приступая к изучению темы, необходимо знать:
    1. Причины гемодинамических нарушений при стенозе и недостаточности аортального клапана.
    2. Механизмы гиперфункции и гипертрофии левых отделов сердца при аортальных пороках.
    3. Этиология и механизм формирования аортальных пороков.
    4. Патологическая анатомия инфекционного эндокардита.
    5. Причины смерти больных инфекционным эндокардитом.
    Основные вопросы темы, подлежащие изучению:
    1. Недостаточность аортального клапана. Сущность, этиология, клинические проявления. Нарисуйте в альбоме аускультативную картину. Перечислите особенности пульса и АД при данном пороке. ЭКГ-признаки.
    2. Стеноз аортального клапана. Сущность, этиология, клинические проявления. Нарисуйте в альбоме аускультативную картину. ЭКГ-признаки.
    3. Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез, клиника. Основные синдромы. Диагностические критерии. Принципы лечения.
    Ситуационные задачи:
    Больной А., 74 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, головокружение, общую слабость, периодические обмороки.
    Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, в нижних отделах сухие хрипы. Приподнимающий верхушечный толчок. При пальпации систолическое дрожание во 2-м межреберье справа от грудины. АД 90/70 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в мин, малого наполнения. Левая граница сердца определяется на 1 см кнаружи от СКЛ., в 5 межреберье. Аускультация сердца тоны ясные ритмичные, I тон ослаблен, II тон на аорте ослаблен, выслушивается ромбовидный шум во второй точке аускультации, шум проводится на сосуды шеи. Печень по правому краю реберной дуги, Отеки на ногах.
    На Эхо КС: ЛЖ- 50 мм, МЖП- 15 мм, ЗСЛЖ -14 мм, аортальный клапан уплотнен у основания, подвижность створок ограничена.
    Биохимический анализ крови: холестерин 8,2 ммоль/л.
    1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
    2. Нарисуйте ФКГ (аускультативную картину).
    3. Поставьте предварительный диагноз.
    4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
    Больная М., 29 лет. После родов беспокоила лихорадка до 38°С, периодически появлялся озноб, проливной пот. Похудела. Последний месяц беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке, сердцебиение.
    Объективно: кожные покровы цвета “кофе с молоком”. В области предплечья и кистей красноватые узелки величиной с горошину. На коже предплечий и конъюктивы — геморрагические петехиальные высыпания. Положительные симптомы Кончаловского-Румпеля, Лееда. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон – влажные хрипы. Левая граница относительной тупости сердца расположена в 5-м м/р по среднеключичной линии. ЧСС 100 в мин. АД 150/40 мм рт.ст. Пальпируется селезенка. Отеков нет.

    78.30.251.74 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
    Отключите adBlock!
    и обновите страницу (F5)

    очень нужно

    http://studopedia.ru/5_50311_tema—simptomatologiya-aortalnih-porokov-serdtsa-infektsionniy-endokardit.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector