Инфекционный эндокардит: клинические рекомендации и лечение

Что такое эндокардит : виды, симптомы и лечение

Болезни сердца распространены и многочисленны — система сложна и включает множество элементов, каждый из которых может выйти из строя. Когда это случается с главными сосудами, говорят об инфаркте или сердечной недостаточности. Когда проблемы возникают со стенками желудочков и предсердий, говорят об аневризме. Когда воспаляется миокард, ставится диагноз «миокардит». Когда же воспаление поражает эндокард, болезнь называется эндокардитом.

Что такое эндокардит?

Человеческое сердце — сложная система, которая состоит из нескольких основных элементов:

  • предсердия вмещают кровь, попадающую в сердце;
  • клапаны обеспечивают одностороннюю и своевременную проходимость крови;
  • желудочки мощным толчком посылают её дальше по организму;
  • аорты снабжают сердце кислородом, без которого его работа невозможна;
  • нервныеузлы координируют процесс и посылают по нервам периодические сигналы.

Сердце — мышечный орган. Стенки его состоят из трех основных слоев:

  • Перикард — внешняя оболочка, в свою очередь состоящая из двух слоев. Внешний неподвижен и выполняет защитную функцию. Он отделяет сердце от остальных органов и обеспечивает легкость скольжения при сокращениях. Внутренний слой плотно прилегает к миокарду и сокращается вместе с ним.
  • Миокард — внутренний мышечный слой, который и обеспечивает работу органа. Очень чувствителен к недостатку кислорода.
  • Эндокард — внутренний слой эпителия, который отделяет ток крови внутри сердца от миокарда.

Именно воспаление эндокарда и называют эндокардитом — вызывать его могут разные причины, но процесс этот в любом случае ослабляет организм и доставляет больному неудобства.
Эндокардит может возникать в разных ситуациях — как и любое воспаление, он может быть вызван совершенно несхожими между собой факторами. Среди них:

  • Ревматизм. Возбудитель ревматизма — стрептококк, по форме и составу напоминает клетки сердечных мышц. Если с током крови бактерии оказываются в сердце, организм пытается их уничтожить, но задевает и собственные клетки. В результате быстро развивается воспаление.
  • Травмы. Иногда возникают при хирургических операциях, если врач был недостаточно аккуратен и профессионален. В других случаях возникают при ранениях в сердце. Воспаление начинается, если была занесена инфекция — или сильно поврежден эндокард.
  • Аллергия. Самый редкий из вариантов, при котором в сердце вместе с током крови попадает аллерген и организм реагирует на него попыткой уничтожить.
  • Интоксикация. Яды, мочевая кислота — попадая в сердце, они также могут вызывать воспаление.
  • Инфекции. Самый распространенная причина эндокардита, который развивается, если в сердце попадает один из возбудителей.

Помимо прямых причин, непосредственно вызывающих эндокардит, существуют также располагающие к нему факторы:

  • снижение иммунитета, которое может быть вызвано постоянным стрессом, неправильным питанием, неправильным распорядком дня, нездоровым образом жизни, пагубными привычками и систематическим приемом антибиотиков;
  • скрытые очаги инфекции, при которых внутри организма постоянно длится воспаление — это возможно при кариесе, при тонзиллите, синусите и обострениях любых хронических болезней;
  • пороки сердца — делают его чувствительным к любым патологическим процессам;
  • наркомания, при которой в крови циркулируют вредоносные вещества.

Эндокардит чаще развивается у пожилых людей, организм которых изношен и с трудом может бороться с любыми заболеваниями.

Классификация

Существует несколько видов эндокардита, которые различаются по причине и по тому, как именно проходит болезнь. Условно их можно разделить на три основных группы — инфекционные, ревматические и все остальные, каждый из которых в отдельную группу выделять нет смысла, слишком они редко встречаются.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит может быть вызван огромным количеством бактерий — эндокард чувствителен к воздействию стрептококков, стафилококков, хламидиям, бруцеллам, даже к грибам — но результат не слишком различается. Одни вариации проходят проще, другие требуют долгого вдумчивого лечения.
Инфекционный эндокардит принято разделять по двум признакам. По форме он бывает:

  • Первичный. Возникает, если бактерии прикрепились к полностью здоровому эндокарду. Встречается редко, поскольку здоровая оболочка сердца и нормальный иммунитет практически нечувствительны к их воздействию.
  • Вторичный. Возникает, если бактерии поразили эндокард, уже страдающий от патологического процесса. Любое воздействие — недостаток кислорода, застой крови, завихрения крови — провоцирует возникновение микротравм внутренней оболочки, через которые очень удобно попадать бактериям.

По тому, насколько быстро и как тяжело протекает болезнь, он бывает:

  • Острый. Протекает быстро и тяжело, на фоне стрептококкового сепсиса. В процессе эндокард изъязвляется, клапаны сердца могут деформироваться. Без своевременного лечение высока вероятность развития осложнений. При своевременно оказанной помощи проходит за месяц.
  • Подострый. Может длится до полутора лет, протекает менее выражено и опасно, как острый. Симптомы заметны, но беспокоят больного куда меньше.
  • Хронический. Наблюдается почти в половине случаев, возникает на фоне уже имеющихся поражений клапана. Протекает не слишком тяжело, но неприятно. Чаще всего поражает:
    • маленьких детей, у которых есть пороки сердца и при этом ещё недостаточно сформирована иммунная система;
    • наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно, что повышает вероятность попадания в кровь инфекции и понижает иммунитет;
    • людей, у которых была операция на сердце, в процессе которой была нанесена травма.

  • Ревматический эндокардит

    Возникает, как результат попадания в сердечно-сосудистую систему стрептококка и может относиться к одной из четырех основных разновидностей:

    • Диффузный. Приводит к ревматическому пороку сердца — это значит, что на клапанах соединительная ткань разрастается, мешая их нормальной работе.
    • Бородавочный. Верхний слой эндокарда отслаивается, в месте поражения откладываются трофические массы, формируя бородавки, склонные к росту. Без своевременной помощи рискуют разрастись, затрудняя работу сердца необратимо.
    • Фибропластический. Представляет собой последствия диффузного или бородавочного эндокардита, створки клапанов при нем необратимо искажены — укорочены, сращены и деформированы. Лечится он исключительно хирургически.

    Ревматический эндокардит — основной путь развития ревматизма.

    Менее распространенные эндокардиты

    Встречаются заметно реже предыдущих двух разновидностей. К ним относят:

  • Тромботический. Характеризуется наличием тромбов на эндокарде.
  • Аллергический. Характеризуется возникновением из-за попадания в кровь аллергена.
  • Интоксикационный. Характеризуется возникновением из-за попадания в кровь сильного яда.
  • Протезный. Возникает, если больному был поставлен клапан на сердце и это привело к возникновению воспаления.
  • Все эндокардиты чреваты тяжелыми последствиями, все проявляются примерно одинаково.
    Проявления эндокардита не слишком специфичны — ориентируясь только на них, врач сможет сориентироваться только в самых общих чертах. Для эндокардита характерны:

  • Одышка. Появляется после физических нагрузок, подолгу не проходит. Вызывает её деформация клапанов или уменьшение объема сердечных камер, из-за чего кровь перекачивается недостаточно быстро и кислорода в неё поступает меньше, чем нужно.
  • Боли. Возникают редко, больше на заключительных стадиях. Провоцируют их проблемы с током крови в сердечной мышце.
  • Тахикардия. Возникает спонтанно, без четкой связи с физической нагрузкой. Провоцируют её попадающие в кровь токсины.
  • Пальцы Гиппократа. Возникает на поздних стадиях — пальцы сужаются, последняя их фаланга расширяется. Провоцирует это разрастание соединительной ткани.
  • Бледность. Возникает также из-за недостатка кислорода. На последних стадиях может дополняться посинением кончика носа и пальцев.
  • Слабость и утомляемость. Возникает при физической нагрузке, также из-за кислородного голодания.
  • Подобные симптомы возникают при большинстве болезней сердца, потому для постановки точного диагноза нужно диагностика.

    Диагностика

    Диагностика проходит в несколько основных этапов:

  • Общийосмотр проводится врачом без использования специальных инструментов и включает в себя:
    • сборанамнеза, при котором врач выясняет, какие симптомы беспокоят больного, как давно это происходит, есть ли у него хронические болезни и если да, то какие;
    • визуальныйосмотр, при котором врач может найти кожные всыпания (при инфекционной форме) или изменения в структуре суставов (при ревматизме);
    • пальпация, при которой врач может найти увеличенные лимфатические узлы (при инфекционной форме) или смещение клапанов сердца (в запущенных случаях);
    • перкуссия, при которой врач простукивает грудную клетку пациента и может определить, если у него деформации сердца;
    • аускультация, при которой врач прослушивает сердце и может найти нарушения в том, как стучит сердце.

  • Лабораторные анализы проводится в лаборатории, где специалисты оценивают:
    • анализ крови, который может показать анемию, изменение уровня эритроцитов, лейкоцитоз, диспротеинемию и другие, более специфичные, изменения;
    • бактериологический анализ, который позволит выявить возбудителя инфекционного эндокардита.

  • Инструментальные методы требуют использования специализированного оборудования. Среди них:
    • ЭКГ — покажет изменения только на поздних стадиях болезни;
    • УЗИ и магнитно-резонансная томография позволяют составить наиболее точную картину патологических изменений.

  • По итогам врач ставит диагноз и направляет пациента на лечение.
    Существует три основных направления лечения эндокардита:

  • Консервативное. Применяется на начальных стадиях, когда сердце ещё не деформировано. В него входят:
    • антибиотики, способные убить возбудитель болезни;
    • противовоспалительные средства, способные снять воспаление эндокарда;
    • бета-блокаторы, уменьшающие реакцию сердца на стресс;
    • мочегонные средства, уменьшающие давление;
    • антиагрегатные, уменьшающие вероятность развития тромбоза.

  • Хирургическое. Применяется на поздних стадиях болезни или если слишком велик риск осложнений. Может быть выполнена в двух вариантах:
    • санация — грудную клетку вскрывают, сердце очищают от инфекции вручную;
    • замена клапанов — сердце вскрывают, клапаны заменяют на протезы.

  • Профилактическое. Применяют в любом случае, для снижения вероятности развития осложнений. Сюда входит:
    • диета — больной ест меньше соли, сладкого, жирного, и больше овощей;
    • физические упражнения — в щадящем ритме больной пытается повысить свою выносливость.

  • Осложнения

    Если лечение не было проведено вовремя, могут развиться осложнения эндокардита. Это:

  • Хроническая сердечная недостаточность. Характеризуется деформациями сердца и, как следствие, хроническим недостатком кислорода, из-за которого больной постоянно страдает от слабости и одышки.
  • Тромбоэмболия. Во время эндокардита на оболочке сердца формируются тромбы. Если один из них отрывается и закупоривает сосуд, происходит инфаркт органа, к которому этот сосуд ведет. Именно это осложнения чаще всего становится причиной смерти больных эндокардитом.
  • Затяжной инфекционный процесс. Длительная циркуляция бактерий в крови приводит к постоянной легкой лихорадке, болям в мышцах, слабости и повышенной утомляемости, которая может держаться даже после излечения эндокардита.
  • Профилактика

    Чтобы не допустить эндокардита, нужно:

    • следить за своим здоровьем и вовремя лечить все воспалительные процессы;
    • следить за состоянием своего иммунитета и стараться поддерживать его на высоком уровне — правильно питаться, избегать стрессов, придерживаться режима;
    • стараться не взаимодействовать с сильными ядами и аллергенами, если есть аллергия;
    • заниматься минимальной физической активностью.

    Эндокардит излечим — если вовремя его отследить, он может вовсе не оставить следов и пройти для организма незамеченным. Но даже деформации — не приговор. Современная медицина имеет в своем распоряжении огромное количество средств, вплоть до искусственных клапанов, которые помогут с ними справиться и жить долго и счастливо.

    Видео максимально подробно рассказывает о том, что такое инфекционный эндокардит, какими симптомами он отличается и как лечится.

    http://hlady.ru/chto-takoe-endokardit.html

    Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

    Общая информация

    Краткое описание

    Инфекционный эндокардит – это инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда, сопровождающееся образованием вегетаций на клапанах или подклапанных структурах, их деструкцией, нарушением функции и формированием недостаточности клапана [1].

    Классификация

    — Инфекционный эндокардит с полимикробной ассоциацией при ИЭ встречается редко и наблюдается в основном у наркоманов.
    – ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер- дефибриллятор)
    – ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы): ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.
    – Гистопатологические доказательства активного ИЭ

    Диагностика

    II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
    — обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
    7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
    26. Эндомиокардиальная биопсия
    Данные, позволяющие предположить диагноз ИЭ при наличии лихорадки представлены в Приложении 2
    8. Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии.
    Правила забора анализа: Три забора крови (включая, по крайней мере, один аэробный и один анаэробный), по 10 мл крови, из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности, до назначения антибактериальной терапии (желательно). Забора проб из центральных венозных катетеров следует избегать в связи с высоким риском примесей (ложноположительных, как правило, стафилококковых). Культуры должны быть инкубированы в обоих — аэробной и анаэробной средах для выявленияя Bacteroides и Clostridium. При отрицательном результате на 5 день, субкультура на пластине шоколадного агара позволит идентифицировать редкий возбудитель.
    КНИЭ встречаются в 2,5-31% всех случаев ИЭ, часто задерживают диагностику и начало лечения. Эти организмы могут быть особенно распространены при ИЭ у пациентов с протезированными клапанами, при ИЭ, развившемся в венозных сосудах, при наличии кардиостимуляторов, почечной недостаточности, а также при иммунодефицитном состоянии. Рекомендуется ранняя консультация с инфекционистом.

    http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%B8-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82/13912

    Инфекционный эндокардит

    ИЭ – инфекционный эндокардит
    ПЭ – протезный эндокардит
    СН – сердечная недостаточность
    ТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография
    ЧпЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография
    ЭНК – эндокардит нативного клапана
    1. 2016 Клинические рекомендации \»Инфекционный эндокардит\» (Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Американская ассоциация торакальных хирургов, Европейское общество кардиологов).

    Симптомы и признаки

    Клиническая картина

    Ранние клинические проявления – нарушение сознания, снижение АД (депонирование в венозном русле крови, снижение ОЦК, уменьшение сердечного выброса, увеличение периферического сопротивления), рвота, диарея.

    Признаки хронической интоксикации

    • Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»): Бледность кожи объясняется, в основном, характерной для инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи — вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.
    • Похудание весьма характерно для больных инфекционным эндокардитом. Иногда оно развивается очень быстро, в течение нескольких недель.
    • Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся иногда при сравнительно длительном течении заболевания (около 2–3 мес.). При подостром эндокардите фаланги пальцев и ногти приобретают вид «барабанных палочек» и «часовых стекол».

    Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией

    • Петехии на конъюктиве, слизистой рта – на коже могут появляться петехиальные геморрагические высыпания. Они имеют небольшие размеры, не бледнеют при надавливании, безболезненны при пальпации. Нередко петехии локализуются на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах. Со временем петехии приобретают коричневый оттенок и исчезают. Иногда петехиальные геморрагии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего века — пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения.
    • Пятна Рота — аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна.
    • Пятна Джейнуэя – безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах, при гистологическом исследовании обнаруживают некротические изменения в капиллярах и артериолах с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией сосудистой стенки и окружающих тканей.
    • Линейные геморрагии под ногтями – линейные кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей.
    • Узелки Ослера — болезненные при пальпации красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах и сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких дней, гистологически характеризуются пролиферацией эндотелия артериол с периваскулярной клеточной инфильтрацией. Узелки Ослера представляют собой небольшие воспалительные инфильтраты, обусловленные тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды. Появившись в коже или подкожной клетчатке, они достаточно быстро исчезают.
    • Положительная проба Румпеля–Лееде–Кончаловского, которая свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (снижении функции кровяных пластинок). Проба проводится следующим образом: манжета для измерения АД накладывается на плечо, в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Следует помнить, что все эти периферические симптомы инфекционного эндокардита в последние годы выявляются достаточно редко.

    Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита:

    • положение ортопноэ;
    • цианоз;
    • влажные застойные хрипы в легких;
    • отеки на ногах;
    • набухание шейных вен;
    • гепатомегалия и др.

    Сердечная недостаточность чаще возникает при поражении аортального клапана или/и митрального, чем трикуспидального, значительно ухудшает прогноз.

    Другие проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах, например:

    • неврологические осложнения (инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга, менингита и т.п.) – развиваются у 40-50% пациентов:

    • головная боль,
    • нарушения сознания,
    • параличи,
    • парезы
    • другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы вызванные эмболией церебральных артерий или кровоизлиянием вследствие разрыва микотической аневризмы);
    • менингит (триада Ослера). Так называемая Триада Ослера (австрийская триада) включает эндокардит (Streptococcus pneumoniae), пневмонию и менингит, обнаруживается у 1-3% пациентов, чаще у алкоголиков, пожилых людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом. Протекает молниеносно с разрушением створок клапана (чаще аортального) и формированием абсцессов параклапанного пространства.

    • тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), нередко выявляющиеся при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов). При эндокардите трикуспидального клапана — эмболия легочной артерии (встречается часто, примерно у 75% пациентов) с развитием инфарктной пневмонии и эпизодами кровохарканья:

    • одышка,
    • удушье,
    • боль за грудиной,
    • цианоз и др.

    • тромбоэмболия и септическое поражение селезенки:

    • спленомегалия,
    • болезненность в левом подреберье.

    • почечная недостаточность – развивается примерно у 5% пациентов:

    • острый гломерулонефрит,
    • эмболии почечных артерий,
    • токсическое действие антибиотиков,
    • низкий сердечный выброс.

    • объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей рук, стоп.
    • эмболический синдром встречается более чем у 35% пациентов: сосуды головного мозга, периферические сосуды, инфаркт миокарда, инфаркт селезенки, почек и т.д. Образование септических аневризм, абсцессов.

    Септический шок – значительно осложняет течение. Сохраняется высокая летальность. В большинстве случаев вызывается граммотрицательными бактриями (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, сальмонелла, протей).

    Жалобы и анамнез

    • На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на ИЭ.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Симптомы инфекционного эндокардита обычно начинают проявляться через 2 недели от момента внедрения инфекционного агента. Клинические проявления очень многообразны от «стертых» симптомов, до острой сердечной недостаточности на фоне выраженной клапанной недостаточности при быстром разрушении створок. Начало может быть острым (золотистый стафилококк) или постепенным (зеленящий стрептококк).

    • При сборе анамнеза и жалоб рекомендуется расспросить пациента о существовании общих симптомов:

    • гектическая лихорадка обычно 38°С-39°С (при остром эндокардите может быть и выше) с потрясающим ознобом, реже ощущение сильной зябкости (у пожилых и ослабленных пациентов температура может не превышать субфебрильных значений);
    • ночной пот;
    • отсутствие аппетита;
    • рвота;
    • тошнота;
    • быстрое похудание;
    • боли в суставах (полиартралгии у 20% пациентов, могут поражаться мелкие суставы кистей и стоп, но чаще поражаются крупные суставы).

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Методы исследования

    Физикальное обследование

    • При типичном классическом течении инфекционного эндокардита рекомендуется проведение общего осмотра для выявления многочисленных неспецифических симптомов ИЭ.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарий:

    См. раздел «Клиническая картина».

    • Рекомендуется выполнение перкуссии сердца, что позволит определить локализацию инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапан), а также наличие сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии: смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок.

    • Рекомендуется выполнение аускультации для выявления аускультативных признаков формирующегося порока сердца; обычно начинают проявляться через 2–3 месяца после лихорадочного периода.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I тона сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины.

    Лабораторная диагностика

    Лабораторные проявления: повышение лактата, метаболический ацидоз. Могут наблюдаться лейкопения и тромбоцитопения, повышение уровня сывороточных трансаминаз.

    • Рекомендуется выполнение общего анализа для выявления тех или иных отклонений.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    При лабораторном исследовании в общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, нормохромная анемия, повышена скорость оседания эритроцитов.

    • Рекомендуется определения ревматоидного фактора, который часто бывает повышен в острой фазе заболевания.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    У 50% пациентов повышен ревматоидный фактор. Отмечается положительный С-реактивный белок и гипергаммаглобулинемия.

    • Рекомендуется выполнение общего анализа мочи для выявления отклонений.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    В общем анализе мочи — микрогематурия с или без протеинурии.

    • Рекомендуется выполнение биохимического исследования крови для выявления изменений со стороны печени и почек.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    В биохимическом исследовании крови может быть выявлена гипоальбуминемия, азотемия и повышение уровня креатинина.

    • Рекомендуется выполнение исследования, направленного на определение свертываемости крови.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    В коагулограмме может быть несколько увеличено протромбиновое время, снижен индекс протромбина по Квику, повышен уровень фибриногена.

    Инструментальная диагностика

    • Рекомендуется ЭхоКГ, которая играет ключевую роль в диагнозе и ведении пациента с ИЭ.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    ЭхоКГ также полезна для оценки прогноза пациентов с ИЭ, оценки динамики лечения и после хирургического вмешательства ЭхоКГ особенно полезна для первичной оценки риска эмболии и принятия решения по поводу ИЭ.

    • При подозрении на ИЭ рекомендуется выполнение ЭхоКГ для выявления вегетаций.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Необходимо эхокардиографическая оценка гемодинамической характеристики патологии клапанного аппарата, оценка функции желудочков и давления в ЛА и для выявления осложнений.

    • Рекомендуется Эхо-КГ для выявления ПЭ.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Для диагностики ИЭ протезированных клапанов сердца в условиях персистирующей лихорадки без бактериемии или шумов в сердце выполняется данное исследование для обнаружения инфекционного процесса.

    • Рекомендуется повторное проведение Эхо-КГ, если появились или изменились клинические симптомы (нарушение ритма, эмболии, лихорадка, сердечная недостаточность, абсцессы и атриовентрикулярная блокада).

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Выполняется повторно пациентам с обширным поражением тканей и/или большими вегетациями по данным Эхо-КГ или с положительной гемокультурой – стафилококки, энтерококки и грибы.

    • Рекомендуется также чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхо-КГ), которая играет важную роль как до, так и во время операции (интраоперационная ЭхоКГ).

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Но оценка пациентов с ИЭ не лимитирована привычной ЭхоКГ. Она должна включать МСКТ, МРТ, позитронэмиссионную томографию (ПЭТ) или другие методы функциональной визуализации – про данные методы рекомендаций нет, если эти методы важны в диагностике, то стоит их добавить отдельной рекомендацией.

    • Рекомендуется ЧпЭхо-КГ всем пациентам с установленным диагнозом ИЭ или с подозрением на ИЭ.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Когда при ТЭхо-КГ не обнаружена патология, развились осложнения или клинические проявления и также при наличии внутрисердечных устройств.

    • Рекомендуется выполнение ЧПЭхо-КГ для выявления внутрибольничной инфекции.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Для выявления сопутствующей внутрибольничной инфекции, а именно бактериемии золотистым стафилококком, когда известен внекардиальный источник, показано выполнение ЧП Эхо-КГ. При трансторакальной ЭхоКГ вегетации визуализируются у 60–75%, а при чреспищеводном исследовании – у 95% пациентов. Критерии для диагностики ИЭ были предложены C. E. Vоn Reyn и соавт. и D. T. Durack и соавторы предложили набор диагностических критериев, где ЭхоКГ-данные и культура крови рассматриваются как равнозначные. Duke-критерии определяют пациента с «подтвержденным», «исключенным» или с «возможным» ИЭ. В настоящее время различают следующие критерии определения подтвержденного, возможного диагноза и его исключения.

    • Пациентам, которым выполняется хирургическое вмешательство, рекомендуется выполнение ЧП Эхо-КГ интраоперационно.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Эхо-КГ выполняется интраоперационно для подтверждения результата или выявления патологий, которые потребуют дальнейших активных действий.

    • Рекомендуется выполнение как минимум 2 посевов крови у пациентов с риском развития ИЭ.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Пациентам с врожденными и приобретенными аномалиями развития, раннее перенесенный ИЭ, с протезами клапанов сердца, иммунодефицитный статус или инъекционные наркоманы, имеющие лихорадку неясного генеза более 48 часов.
    Модифицированые критерии Duke используются для оценки пациентов с подозрением на ИЭ. Пациенты с ИЭ должны быть консультированы инфекционистом, кардиологом и сердечно-сосудистым хирургом.

    • Рекомендуется выполнение компьютерной томографии при подозрении на распространенность инфекционного процесса.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    При подозрении на паравальвулярную инфекцию, когда нет убедительных эхокардиографических данных, показано выполнение компьютерной томографии для уточнения диагноза и локализации процесса.

    • Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (сосудистая программа) или ангиографии сосудов головного мозга всем пациентам с активным ИЭ левых отделов сердца.

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

    Комментарии:

    Выполняется также пациентам в стадии ремиссии, имеющим неврологические осложнения в анамнезе на фоне инфекционного эндокардита (тромбоэмболия в сосуды головного мозга, геморрагический инсульт, персистирующие головные боли) с целью выявления микотических аневризм. Микотические аневризмы сосудов головного мозга встречаются примерно у 2% пациентов с инфекционным эндокардитом. Разрывы аневризм приводят к высокой летальности. Хирургическое лечение аневризм на фоне выраженной сердечной недостаточности сопровождается высоким риском, но и хирургическое лечение пороков сердца может привести к увеличению вероятности внутримозгового кровоизлияния из-за гепаринизации во время искусственного кровообращения. Своевременная диагностика аневризм позволяет определить тактику хирургического лечения.

    http://bz.medvestnik.ru/nosology/Infekcionnyi-endokardit.html/recomendations/diagnostics

    инфекционный эндокардит

    Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов
    И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО
    Рекомендации подготовлены с использованием Европейских рекомендаций (ESC Guidelines, New version 2009, European Heart Journal, 2009), разработанных специальной комиссией по вопросам профилактики, диагностики и лечения инфекционного эндокардита Европейского Общества кардиологов (ЕОК) в составе: Алек Ваханьен (Франция), Анджело Ауриччио (Швейцария), Джероен Бакс (Нидерланды), Клаудио Чикони (Италия), Вероника Дин (Франция), Герасимос Флиппатос (Греция), Кристиан ФункБрентано (Франция), Ричард Хобс (Великобритания), Питер Криарни (Ирландия), Тереза Макдонаг (Великобритания), Кейт Макгрегор (Франция), Богдан Попеску (Румыния), Зелико Рейнер (Хорватия), Удо Зехтем (Германия), Пер Антон Сирнес (Норвегия), Михал Тендера (Польша), Панос Вардас (Греция), Петр Видимски (Чехия).
    В рекомендациях использованы данные Американской Ассоциации сердца; Комитета по заболеваниям ревматической лихорадкой, инфекционным эндокардитом и болезнью Кавасаки; Совета по сердечно-сосуди- стым заболеваниям у молодежи; Совета по клинической кардиологии, сер- дечно-сосудистой хирургии и анестезиологии; исследования междисциплинарной рабочей группы по качеству ухода и исходам заболевания. При составлении настоящих рекомендаций использован также опыт института ревматологии РАМН, Всероссийского научного общества кардиологов по вопросам этиологии, патогенеза, профилактики инфекционного эндокардита, представленный на официальном сайте «Кардиосайт», 2009 г. и опыт РНПЦ «Кардиология», представленный на сайте «Cardio.by», 2009 г.
    Рабочая группа по подготовке рекомендаций :
    д.м.н. Л.Г. Гелис, д.м.н., проф. Ю.П. Островский, к.м.н. Н.А. Казаева, к.м.н. Е.А. Медведева, к.м.н. Е.Н. Жуйко.
    Состав комитета экспертов РНОК по разработке рекомендаций:
    Председатель – академик НАНБ А.Г. Мрочек. Члены комитета: проф. Булгак А.Г., проф. Козловский В.И.,
    член-корр. НАНБ Манак Н.А., проф. Митьковская Н.П., проф. Подпалов В.П., проф. Пырочкин В.М., проф. Снежицкий В.А.,
    проф.СорокаН.Ф., проф. Тябут Т.Д.
    ФАКТОРЫ РИСКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА.
    ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА .
    ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА.
    Клинические особенности инфекционного эндокардита .
    Острый инфекционный эндокардит .
    Подострый инфекционный эндокардит.
    Затяжное или маломанифестное подострое течение
    Особые формы инфекционного эндокардита.
    Микробиологическое исследование крови.
    Другие лабораторные методы исследования.
    Гистологические и иммунологические диагностики.
    Методы молекулярной биологии.
    Диагностические критерии инфекционного эндокардита .
    ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА.
    Антибактериальная терапия стрептококкового инфекционного эндокардита.
    Антибактериальная терапия стафилококкового инфекционного эндокардита.
    Антибактериальная терапия энтерококкового инфекционного эндокардита.
    Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита,
    вызванного грамотрицательными микроорганизмами .
    Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного грибами .50
    Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного эндокардита.
    Амбулаторная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита.
    Патогенетическая и симптоматическая терапия инфекционного эндокардита.
    Хирургическое лечение инфекционного эндокардита.
    ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА .
    РЕЦИДИВЫ И ПОВТОРНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ .
    ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА.
    Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях
    АБ – антибиотик (и)
    АБТ – антибактериальная терапия АГ – аминогликозиды АК – аортальный клапан
    АЛТ – аланинаминотрансфераза ACT – аспартатаминотрансфераза
    АПАТ – амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия ВПС – врожденные пороки сердца ГКС – глюкокортикостероиды
    ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЕОК – Европейское общество кардиологов ЗИЭ – затяжной вариант инфекционного эндокардита ИА – инфекционные аневризмы ИЭ – инфекционный эндокардит
    ИЭНК – инфекционный эндокардит нативного клапана ИЭПК – инфекционный эндокардит протеза клапана
    ИЭСКУ – инфекционный эндокардит, связанный с кардиоустройством КД – кардиовертер-дефебриллятор
    КНС – коагулазонегативные стафилококки КУ – кардиоустройство КТ – компьютерная томография
    ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации МВ – микробная (ые) вегетация (и)
    МЗУ – местное заражение устройства МК – митральный клапан
    МПК – минимальная подавляющая концентрация МРТ – магнитно–резонансная томография
    MRSA – метициллинрезистентные Staphylococcus aureus MSSA – метициллинчувствительные Staphylococcus aureus НБТЭ – небактериальный тромбэндокардит ОИЭ – острый инфекционный эндокардит
    ПИЭ – подострый инфекционный эндокардит ПМК – пролапс митрального клапана
    Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
    ПЦР – полимеразная цепная реакция СН – сердечная недостаточность
    СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТК – трехстворчатый клапан
    ТТ – трансторакальная эхокардиография ЭхоКГ
    ТЭО – тромбоэмболические осложнения ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
    ФК – функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
    ЦС – цефалоспорины ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
    ЧП – чреспищеводная эхокардиография ЭхоКГ
    ЭКГ – электрокардиография ЭКС – электрокардиостимулятор
    Целью рекомендаций является оказание помощи врачам при выборе оптимальной стратегии для каждого пациента, страдающего инфекционным эндокардитом, с учетом влияния на исход, а также соотношения риск/польза конкретного диагностического или терапевтического вмешательства.
    Критерии качества национальных рекомендаций
    Таблица 1 Классы рекомендаций
    Польза и эффективность диагностического или лечебно-
    го воздействия доказаны и/или общепризнанны.
    Противоречивые данные и/или расхождение мнений по
    поводу пользы/эффективности лечения.
    Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно
    о пользе/эффективности лечебного воздействия.
    Польза/эффективность менее убедительны.
    Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свиде-
    тельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно
    и в некоторых случаях может быть вредным.
    * – применение рекомендаций класса III Европейским обществом кардиологов не рекомендуется
    Таблица 2 Уровни доказательств
    Результаты многочисленных рандомизированных
    клинических исследований или метаанализа.
    Результаты одного рандомизированного клиническо-
    го исследования* или крупных нерандомизирован-
    Общее мнение экспертов и/или результаты неболь-
    ших исследований, ретроспективных исследований,
    * – или большие исследования
    Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание инфекционной природы, характеризующееся преимущественным пораже-
    Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
    нием клапанов сердца, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов, протекающее по типу сепсиса с токсическим поражением органов, развитием иммунопатологических реакций, эмболических и других осложнений.
    В последние годы регистрируется рост заболеваемости ИЭ в различных странах мира. В среднем ИЭ встречается в 3,1-11,6 случаев на 100000 населения. Распространенность ИЭ в разных странах неодинакова: в США
    – 3,8-9,3; в Канаде- 2,0-2,5; в Швеции – 5,9; в Англии – 2,3-2,5; во Франции
    – 1,8-2,3; в Германии и Италии – 1,6; в России- 4,6; в РБ – 3,9 случаев на 100000 населения. Значительно изменился эпидемиологический профиль заболевания: вырос удельный вес ИЭ, вызванных стафилококками при значительном уменьшении роли стрептококков в развитии заболевания; увеличилось количество первичных форм ИЭ, а также количество ИЭ протезированных клапанов сердца; отмечается увеличение заболеваемости ИЭ среди лиц пожилого и старческого возраста. ИЭ протезов клапанов сердца составляет 7-25% всех случаев заболевания. Кумулятивный риск развития ИЭ искусственных клапанов сердца составляет 1-3,1% в течение первого года после операции, 3-5,7% в течение 5 лет. После имплантации электрокардиостимулятора ИЭ развивается у 0,5% больных.
    Инфекционный эндокардит является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 120 микроорганизмов. Основное значение среди возбудителей ИЭ имеют грамположительные кокки (представители родов Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), грамотрицательные бактерии (бактерии группы НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae) и другие грамотрицательные бактерии: Escherichia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella), грибы (Candida, Aspergillus). В последние десятилетия основными возбудителями инфекционного эндокардита стали эпидермальный и золотистый стафилококк, которые выделяют у 75-80% лиц с положительной гемокультурой. Наряду с этим увеличилось количество случаев ИЭ, вызванного анаэробной микрофлорой (8-12%). Кроме этого, вырос удельный вес грамотрицательных бактерий группы НАСЕК (4-21%) и грибов (до 4-7%).
    К основным патогенетическим факторам развития ИЭ относятся:
    ? адгезия и размножение патогенных бактерий на клапанах;
    ? ослабление противоинфекционной защиты макроорганизма;
    ? развитие сердечной недостаточности;
    ? формирование системной воспалительной реакции организма.
    В норме эндотелий клапана невосприимчив к колонизации и зараже-
    нию циркулирующими в крови бактериями.
    Можно выделить 2 основных механизма повреждения эндокарда при ИЭ.
    В основе 1-го механизма лежит механическое повреждение эндокарда турбулентным кровотоком при врожденных и приобретенных пороках сердца, электродами и катетерами. Механическое повреждение приводит к выделению основных внеклеточных матричных белков, выработке тканевого фактора, а также отложению фибрина и тромбоцитов на поврежденном эндокарде. Такой небактериальный тромбэндокардит (НБТЭ) облегчает бактериальную адгезию и инфицирование. Адгезии микроорганизмов на клапане также способствуют дегенеративные изменения клапанного аппарата, выявляемые с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) более чем у 50% бессимптомных пациентов уже до 60 лет, и у такого же количества людей старшего возраста с ИЭ. Это может объяснять повышенный риск развития ИЭ в пожилом возрасте. Другим механизмом развития эндокардита является воспаление эндокарда без предшествующего повреждения клапана, что имеет место при ИЭ, вызванном высоковирулентными микроорганизмами (например, золотистым стафилококком или грибами) с повышенными адгезивными свойствами.
    Развитие ИЭ зависит от массивности, частоты, видовой специфичности бактериемии.
    Риск развития заболевания особенно велик при повторяющихся «минимальных» или однократной «массивной» бактериемии вследствие хирургических операций. Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции, инвазивные медицинские манипуляции. Вирулентность микроорганизма также во многом определяет риск развития ИЭ.
    Профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита
    Бактериемия staph. aureus является стопроцентным фактором риска ИЭ в связи с повышенной адгезией и связыванием пептиногликаном эндокарда этих бактерий. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка и стрептококков.
    Адгезия и размножение патогенных бактерий на клапанах
    Факторы, усиливающие адгезию бактерий к эндокарду, можно условно разделить на местные и общие.
    В число местных факторов входят врожденные и приобретенные патологические изменения клапанов, нарушение внутрисердечной гемодинамики. Врожденные пороки увеличивают риск трансформации бактериемии в ИЭ до 92%. Предрасполагающие условия для возникновения заболевания создают механические, биологические, искусственные клапаны.
    К общим факторам относят нарушения резистентности организма, выраженные изменения иммунитета, развивающиеся при проведении иммунносупрессивной терапии, а также у наркоманов, больных алкоголизмом, людей пожилого возраста и пациентов, имеющих изменения в HLA-системе гистосовместимости.
    В развитии сердечной недостаточности (СН) у пациентов с ИЭ выделяют несколько патогенетических механизмов: формирование недостаточности клапана (ов), септическое поражение миокарда, перикарда, изменения гемодинамики, нарушение ритма, проводимости, задержка жидкости, связанная с нарушением функции почек. Важным звеном патогенеза СН является увеличение постнагрузки при длительном повышении периферического сосудистого сопротивления.
    Системная воспалительная реакция организма
    В основе системных проявлений при ИЭ лежит генерализованная воспалительная реакция. При генерализации воспалительного процесса утрачивается изначально защитная функция локального воспаления и одновременно реализуются механизмы системного повреждения.
    Наличие микробных клеток (фрагментов клеточной стенки, экзо- и эндотоксинов) в кровотоке приводит к активации клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов, что сопровождается синтезом и выделением широкого спектра биологически активных веществ – эндогенных медиаторов острой фазы воспаления, вызывающих нарушение регуляции или прямое повреждение эндотелия сосудов, что проявляется либо
    вазоконстрикцией, либо вазодилатацией с перераспределением кровотока и повышением проницаемости капилляров, активацией сосудистого звена гемостаза.
    Активация тромбоцитов и плазменного гемостаза приводит к гиперкоагуляции, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с формированием микротромбов, что, наряду с повреждением эндотелия сосудов, усиливает расстройства периферической гемодинамики, а также лежит в основе тромбогеморрагических осложнений.
    Персистирующая бактериемия запускает также иммунопатологические механизмы воспаления, что проявляется гипофункцией Т-лимфоци- тов, гиперфункцией В-лимфоцитов, нарушением механизмов активации комплемента, формированием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
    Таким образом, развитие инфекционного эндокардита обусловлено первичным или вторичным повреждением эндокарда, преходящей бактериемией на фоне ослабления иммунитета, развитием сердечной недостаточности и системного воспалительного инфекционного процесса с эмболическим, тромбогеморрагическим и иммунокомплексным поражением внутренних органов и тканей.
    Существует несколько классификаций ИЭ.
    В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) выделяют:
    133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит:
    ? инфекционный без детального уточнения,
    В практической деятельности чаще всего используют нижеследующую классификацию ИЭ:
    1. Клинико-морфологическая форма:
    ? первичный ИЭ – возникающий на интактных клапанах сердца;
    ? вторичный ИЭ – возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ.

    http://studfiles.net/preview/3884892/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector