Циркадный индекс: что это, нормы, когда повышен, понижен, что делать

Содержание

Что такое циркадный индекс, его нормы и отклонения

Автор статьи: Ячная Алина , хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности \»Лечебное дело\».
В статье представлена информация о том, что такое циркадный индекс. Нормальные значения показателя, какие состояния ведут к его изменению. Всегда ли речь идет о патологии, или это может быть физиологической особенностью. Симптомы нарушений, методы их коррекции.
Отношение среднего показателя частоты сокращений сердца в дневные часы к среднему показателю сокращений ночью в медицинской практике называют циркадный индекс. Численные показатели сердечного ритма получают при записи ЭКГ в течение суток, используя холтеровское мониторирование. Исследование назначает терапевт или кардиолог для оценки работы сердечной мышцы на фоне ежедневных нагрузок и в период ночного отдыха.

Формула расчета циркадного индекса
Циркадный индекс в норме находится в диапазоне 1,24–1,44. При серьезной кардиологической патологии на стадии декомпенсации наблюдается снижение показателя менее 1,2 – ригидность циркадного ритма. Изменение индекса свыше 1,5 может быть физиологической нормой у тренированных людей или отмечаться при экстрасистолии (дополнительные сокращения сердца при обычном ритме).
Стойкое изменение показателя в меньшую сторону характеризует серьезную проблему в работе сердечной мышцы и высокую опасность летального исхода. При изменении показателя в большую сторону – прогноз благоприятный, лечение обычно эффективное и успешное.
Снижение циркадного индекса – признак хронической недостаточности функции сердца. Полное излечение от заболевания невозможно, но грамотно подобранная терапия значительно улучшит прогноз для жизни. Пациентов с такой патологией ведет кардиолог, чем раньше им назначено лечение, тем выше шанс сохранить привычный образ жизни.

График циркадного изменения HF компонента у разных возрастных групп. HF компонент – высокочастотный показатель работы сердца, использующийся при записи ЭКГ

Причины изменений циркадного индекса

Мониторинг работы сердца отражает реакцию мышцы на любые изменения в течение дня. Нормальная реакция на физическую нагрузку – учащение сердечных сокращений, а в период отдыха сердечный ритм приходит в норму. При нарушении нервной связи сердца с нервной системой организма учащения ритма не происходит, любая нагрузка ведет к дефициту кровоснабжения тканей – страдает и сердечная мышца, усугубляя патологию.
У здоровых людей и пациентов с компенсированной сердечной патологией циркадный индекс в среднем составляет 1,32±0,06–0,08. Основные причины выхода показателя за пределы нормы приведены в таблице:
Поражение волокон парасимпатической нервной системы (отвечает почти за все естественные функции: выделение секреторных веществ желудочно-кишечного тракта, урежение ритма сердца в покое, сужение зрачков и пр. – максимальная активность в период покоя)
У пациентов с нарушением ритма по типу экстрасистолии (дополнительные сокращения сердца на фоне нормального ритма) или желудочковой и предсердной тахикардией (ускорение ритма сокращений сердца) без органического поражения сердечной мышцы
Первичное повышение давления в легочной артерии
Врожденная ваготония (преимущественная активность парасимпатической нервной системы)
Патологии, в стандарты наблюдения и обследования которых входит определение циркадного индекса:

  • Инфаркт миокарда – оценка показателя, как в остром периоде, так и в ходе динамического наблюдения.
  • Острое нарушение кровоснабжения областей головного мозга (инсульт) – в остром периоде для оценки способности мышцы сердца справиться с нагрузкой.
  • Аритмии (нарушения правильного ритма сердцебиения) любого вида и тяжести – оценка циркадного индекса необходима перед началом и в процессе лечения.
  • Кардиомиопатии (перерождение, патологическое изменение ткани сердца) всех видов — значение показателя оценивается регулярно для определения степени поражения, риска внезапной смерти.
  • Хроническая недостаточность работы сердца – кратность оценки определяется кардиологом в зависимости от клинических проявлений.
  • Первичная легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легочной ткани) – оценка в динамике с целью выявить присоединение сердечной недостаточности.
  • Сахарный диабет любого типа – оценка индекса проводится ежегодно, при тяжелом течении с высокими цифрами гликемии – чаще.
  • Пороки сердечной мышцы, в том числе после хирургической коррекции – мониторинг сердечной деятельности проводится по показаниям.
  • Если циркадный индекс снижен, это повод для незамедлительного начала лечения, так как речь идет о переходе компенсированной стадии сердечной недостаточности в декомпенсированную. Отсутствие терапии может привести к внезапной смерти. Повышение показателя не столь фатально, достаточно хорошо корректируется.
    Учитывая, что любое изменение циркадного индекса – это проявление заболевания или функционального состояния, для коррекции показано лечение по основному заболеванию.
    Общие принципы терапии складываются из:

    • своевременного выявления и лечения хронической недостаточности работы сердца (независимо от вида первичной патологии);
    • индивидуального подбора дозы, вида лекарственных средств для терапии нарушений ритма сокращений сердца;
    • современных видов лечения острых нарушений кровообращения в тканях сердечной мышцы и головном мозге;
    • коррекции повышенного давления в легочных артериях;
    • контроля сахара в крови, его стабилизации.

    Все заболевания, которые заставляют снижаться или повышаться показатель цикличности работы сердца, – хронического течения, полного излечения от них нет, но вовремя и правильно подобранная линия терапии значительно повышает качество жизни, снижает риск смерти. Лечение патологических процессов должно быть постоянным, отмена препаратов ведет к ухудшению состояния.
    Плохим прогнозом характеризуется стойкое снижение показателя на фоне проводимого лечения. Состояние, когда циркадный индекс ниже 1,1, называют «вегетативной деинервацией» – это признак необратимых нарушений, ведущих к внезапной остановке сердца.

    http://okardio.com/ostalnoe/cirkadnyj-indeks-384.html

    Монитор Холтера: что такое циркадный индекс?

    Здоровое сердце сокращается с определенной частотой. В норме частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет от 60 до 90 ударов в минуту в покое. Помимо интервалов сокращения, важным показателем является ритмичность, с которой сокращается миокард. Интервалы сокращений сердца напрямую зависят от источника, вызывающего электрические импульсы. Нарушение возникновения и проведения импульсов проявляются нарушениями ритма – аритмиями.
    На сегодняшний день в арсенале врачей, наряду со стандартными лабораторными методами исследований, имеются новейшие аппараты, одними из которых являются кардиорегистраторы.
    Циркадный индекс – важнейший показатель работы сердца. Для его определения используется суточное мониторирование электрокардиографии (холтеровское исследование). Данный метод диагностики способен достаточно точно определить наличие или отсутствие патологии сердца.
    В 1961 году американский биофизик и изобретатель с группой ассистентов проанализировал колоссальный объем исследований в области физиологии сердца. Спустя несколько лет после обработки полученной информации им было сконструировано первое в мире устройство для непрерывного суточного мониторирования электрокардиографии.
    Портативный кардиорегистратор закрепляется на теле исследуемого человека (на поясе или плечевом ремне) и регистрирует частоту сердечных сокращений и их ритм в течение суток и более (иногда до недели). Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток ).

    Полученные данные загружаются в персональные компьютеры и дешифрируются. Более современные кардиорегистраторы пригодны для первичной классификации электрокардиограммы. Несмотря на то что холтеровское исследование является одним из передовых, регистрация деятельности сердца несовершенна: она требует анализа и корректировки информации врачом-кардиологом.
    В медицинском сообществе нет какого-либо общего стандарта расшифрованной информации, но есть определенный минимум данных, который обязательно должен быть указан:

    • информация о сердечном ритме: водитель ритма и частоты электрических импульсов;
    • данные об аритмиях (если они имеют место): синусовая аритмия (резко ригидный ритм), экстрасистолия, трепетание желудочков, синусовая тахи- и брадикардия, пароксизмальная тахикардия;
    • информация о паузах сердечного ритма;
    • если имеются изменения интервалов PQ и QT, нарушение комплекса QRS;
    • сведения об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и о связи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику;
    • при наличии искусственного водителя ритма – данные о его работе.

    Все вышеуказанное сопровождается электрокардиограммой и ее анализом за исследуемый интервал.
    Определение циркадного индекса – специфический критерий оценки сердечного ритма. В основе индекса лежит работа сердца, рассчитываемая на основании мониторинга сердечной деятельности за определенный временной интервал.
    Циркадный индекс = средняя дневная ЧСС (с 7 до 22 часов)/средняя ночная ЧСС (23 до 6 часов).
    Проанализировав полученные данные и определив циркадный индекс, лечащий врач ставит более точный диагноз с последующим назначением необходимого комплексного лечения.
    У здоровых людей (взрослых и детей) без соматических патологий показатели циркадного индекса близки к отметке 1,23-1,25. Нормальным показателям соответствуют значения от 1,22 до 1,44. Норма циркадного индекса может выражаться в процентах.

    Снижение циркадного индекса ниже показателя нормы (1,22) свидетельствует об аритимии – нарушении нормального ритма сердца. В дальнейшем ситуация усугубляется ишемической болезнью сердца и различными кардиомиопатиями.
    При повышении значений до 1,5 и выше можно диагностировать повышенную резистентность сердечного ритма к симпатической стимуляции. В клинической практике этому соответствует:

    • первичная легочная гипертензия;
    • идиопатическая желудочковая тахикардия;
    • наджелудочковая идиопатическая тахикардия без повреждения миокарда органической этиологии.

    Исследование суточного мониторирования сердечной деятельности показаны пациентам, предъявляющим жалобы на внезапно возникающее ощущение сердцебиения и нарушения работы сердца, а также для диагностики аритмий и патологий проводимости электрических импульсов. Обмороки неизвестной этиологии, все формы ишемической болезни сердца также являются показаниями для этого диагностического метода.
    Холтеровское исследование назначают при недавно перенесенном инфаркте миокарда, для диагностики адекватности назначенного антиаритмического лечения и оценки коронарного кровотока.
    При повышении внутричерепного давления пациент может не предъявлять никаких жалоб на ухудшение самочувствия, но циркадный индекс все равно будет снижен.

    При появлении первых симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы (головокружение, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, боли за грудиной) необходимо как можно раньше обратиться к участковому врачу.
    Своевременная диагностика – залог долгой и счастливой жизни без болезней.
    Холтер регистрирует сердечную деятельность на протяжении всего периода исследования. В норме во время активной физической деятельности сердце сокращается чаще — возникает физиологическая (нормальная тахикардия). Во время отдыха частота сердечных сокращений урежается, постепенно приходя в норму. При каких-либо патологических состояниях наблюдаются изменения, отклоняющиеся от нормы: сердечный ритм становится нерегулярным, тахикардия возникает в покое или напротив — ритм становится замедленным до 50-30 ударов в минуту. При этом может страдать миокард, ведь он не получает должного питания или воспринимает неадекватно высокую нагрузку.
    Наиболее часто встречающиеся причины изменений можно увидеть в таблице:
    Поражение парасимпатических нервных волокон, отвечающих за иннервацию внутренних органов (брадикардия в покое).
    Аритмия по типу экстрасистолии без органического повреждения миокарда.
    Врожденная ваготония (преимущественная активность парасимпатической нервной системы)
    При снижении циркадного индекса следует как можно раньше заняться лечением имеющегося заболевания. При переходе компенсированной стадии сердечной недостаточности в декомпенсированную – когда организм становится неспособен сопротивляться патологическим изменениям – и при отсутствии адекватного лечения возможно развитие внезапной коронарной смерти.
    Отклонение нормальных показателей циркадного индекса свидетельствует о наличии какого-либо заболевания. При верном лечении патологии, приводящей к изменениям циркадного индекса самочувствие пациента улучшается и все показатели приходят в норму и стабилизируются.
    Общие принципы лечения:

    • вовремя проведенная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы либо других органов, приведших к сердечной недостаточности;
    • составление индивидуального плана лечения, подбор лекарственных препаратов исходя из всех особенностей больного (наличие каких-либо хронических заболеваний);
    • незамедлительная терапия инфаркта миокарда и инсульта головного мозга;
    • устранение гипертензии легочной артерии;
    • наблюдение за больными сахарным диабетом.

    Важно понимать, что полностью излечить хроническое заболевание не получится. Это связано с возникновением патологических приспособительных механизмов по типу гипертрофии миокарда.
    Тем не менее, на сегодняшний день существуют лекарственные препараты, способные не только продлить жизнь больного, но и улучшить ее качество, резко снижая риск возникновения летального исхода. Медикаментозная терапия должна продолжаться постоянно, без перерывов. 50-60 лет назад такие больные не прожили бы и 5-10 лет, но сегодня все изменилось.
    Сердечная деятельность зависит от великого многообразия факторов: хронические и экстремальные стрессовые воздействия, малоподвижный образ жизни, табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков, пищевые пристрастия – от всех этих причин напрямую зависит здоровье сердца – насоса, питающего организм.

    Существуют общие советы, которые способны помочь не только больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, но также подойдут для профилактики большинства патологий:

    • активный образ жизни – прогулки на свежем воздухе помогут держать сердце в тонусе, вполне достаточно проходить пешком 3-5 км в день;
    • здоровый сон – как ночной (7-8 часов), так и дневной (30 минут-1 час);
    • правильное питание без злоупотребления жирной пищей;
    • отказ от наркотиков, табакокурения и злоупотребления спиртными напитками, в особенности пивом.

    Необходимо также посещать участкового врача с целью прохождения профилактических осмотров: до 40 лет – не реже 1 раза в год, после 40 лет – минимум 2 раз в год.

    http://vashflebolog.com/diagnostics/cirkadnyj-indeks.html

    Анализ сегмента ST при ХМ

    Использование ХМ для документирования ишемических изменений миокарда по изменениям сегмента ST впервые было предпринято еще в первых исследованиях Холтера. Однако корректная интерпретация изменений сегмента ST остается актуальной проблемой до сегодняшнего дня.
    интерпретации характера изменения сегмента ST. При анализе сегмента ST морфология комплекса QRS-T должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться, что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений.
    Ритм должен быть нормальным, синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T также возможна интерпретация, следует избегать как нормы случаев: косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Для адекватной оценки сегмента ST высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть >=10 мм. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой >=0.10 секунд, не подходят для оценки ишемии миокарда методом ХМ.
    Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при ХМ, не должно иметь зубца Q длительностью >=0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть нтерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами, может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST.
    Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST >=0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1).
    Следует отметить, что ряд исследователей предпочитают, чтобы интервал между эпизодами был, по меньшей мере, в 5 минут. Руководство АСС/АНА рекомендует использовать 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1 минуты, чтобы они были физиологически различимы.
    Во время использования функции «суперимпозиции», система показывает нормальные комплексы, служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST и наклон сегмента ST обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда. Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода, степени смещения, ЧСС до и во время эпизода. Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении.
    Основными используемыми в практике критериями выявления ишемии миокарда при ХМ являются критерии Kodama Y et al., полученные при обследовании 12 тысяч больных ИБС и Ellestad M, et al., более часто применяемых при стресс тестах, но используемых и при ХМ– ЭКГ.
    Критерии Kodama для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.
    1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мв в точке, отстоящей на 80 мс от точки J и длящееся не менее 1 минуты. (Для мужчин чувствительность критериев составляет 93,3%, специфичность 55,6%, для женщин – 66,7% и 37,5% соответственно).
    2. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки J.
    3. Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST.
    4. Индекс ST/ ЧCC равный 1,4 мВ/уд/мин. (Чувствительность выявления ишемии 80%, специфичность 64,7%).
    Критерии Ellestad для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.
    1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мс после окончания комплекса QRS. Cнижение точки J должно достигать не менее 1 мм.
    2. Косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80 мс от точки J, сегмент ST удаленный от нее на 80 мс, должен быть снижен не менее чем на 2 мм.
    Наблюдения показали, что эпизоды элевации сегмента ST имеют сходные характеристики с эпизодами депрессии сегмента ST по их длительности, ЧСС во время этих эпизодов. Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент ST.
    Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента ST в результате вагусного воздействия. Циркадные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса. Депрессия сегмента ST является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентом. По данным одних и тех же авторов частота выявления отрицательных зубцов Т несколько выше, чем регистрация депрессии ST.
    Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно- негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:
    1. Позиционные изменения сегмента ST;
    3.Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;
    4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;
    5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;
    6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;
    7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;
    8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;
    9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;
    10. Неадекватное формирование отведений для записи;
    11. Некорректная калибровка отведений;
    12. Неадекватная точность записи
    13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST;
    Все эти причины должны учитываться при интерпретации изменений сегмента
    ST, выявленных при ХМ.
    Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST.
    Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. Изменения ST часто очень лабильны из-за меняющегося функционального состояния миокарда, связанного с различной частотой сердечных сокращений.
    Степень депрессии или элевации сегмента ST в норме может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо, как это указывалось выше, сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикар-дии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия ST со снижением точки j более 1 мм. При резкой брадикардии часто выявляется элевация ST также более 1 мм. То же относится к изменениям ST при синдроме ранней реполяризации. В практической работе сдвиги ST изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки J оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться в наклоне сегмента ST на удалении 65-75-80 мсек (в зависимости от предустановки) от начала отсчета.

    http://scicenter.online/metodyi-diagnostiki-klinicheskie-scicenter/analiz-segmenta-pri-124880.html

    Что такое циркадный индекс

    Для оценивания сердечной деятельности применяют различные методики диагностики. Одна из них, основанная на суточном мониторинге, – это выявление циркадного индекса (ЦИ).

    Понятие ЦИ

    Удары человеческого сердца происходят с конкретной частотой, и в графическом изображении это напоминает синусоиду. В норме частота сердечных сокращений в покое составляет не менее 60 и не более 90 за одну минуту.
    Не каждый пациент понимает, что это такое — циркадный индекс, для чего необходимо знать его значение. Данный показатель позволяет определить динамику сердечной деятельности на протяжении длительного времени (24 ч), получить достоверную информацию о гемодинамике и о протекании отдельных соматических заболеваний.

    Холтеровское мониторирование

    Значение циркадного индекса рассчитывается на основе данных холтеровского мониторирования. При этом происходит запись деятельности сердца на протяжении суток.

    Впервые подобное обследование было предложено биофизиком из Америки Н. Холтером в 1961 году, поэтому и было впоследствии названо его именем.
    Мониторирование проводится при помощи портативного прибора, регистрирующего суточную электрокардиограмму. Полученную информацию расшифровывает только специалист, исходя из предполагаемого или установленного заболевания.

    Расчет индекса и его нормы

    Показатель рассчитывается по формуле: средняя дневная частота сокращений сердца (ЧСС) за период с 7.00 до 22.00 часов, деленная на средний ночной ритм с 23.00 до 06.00 часов.
    Оптимальное значение индекса у взрослых и детей колеблется в пределах от 1,22 до 1,44, норма в процентах составляет от 122% до 144%, т. е. в дневное время сердечный ритм на 22-44% должен быть выше, чем в ночное. Среднее значение показателя равно 1,32 (132%) с допустимой погрешностью 0,08 в сторону как снижения, так и повышения.
    Для того чтобы рассчитать норму ЦИ, специалистами был проведен ряд экспериментов. Они показали, что у здоровых людей пол и возраст не влияют на показатель. У детей до года нормальный ЦИ составляет 115%, после 12 месяцев – 120% и далее приравнивается к показателям для взрослого человека.

    Что означает отклонение

    Из-за того что многие сердечные патологии пагубно влияют на нервные волокна миокарда, при их прогрессировании изменяется и значение ЦИ. Для оценки динамики заболевания, коррекции терапии требуется регулярное мониторирование по Холтеру.
    Снижение индекса происходит при остром инсульте, сердечной недостаточности.
    Отклонения в значениях могут быть как в большую, так и меньшую сторону:

  • Ниже 1,2 (или дневная ЧСС лишь на 20% отличается от ночной) – ригидный ритм, являющийся следствием заболеваний, поражающих интракардиальный нервный аппарат.
  • Выше 1,5 (или более чем на 50% превышение дневной ЧСС над ночной) – указание на то, что сердечный ритм чувствителен к симпатической стимуляции.
  • При сниженном ритме возникает риск развития аритмии, ишемии, кардиомиопатии. Если вовремя не начать терапию, то возможен синдром внезапной смерти.
    Повышение сердцебиения часто наблюдается у людей с развитием ночной брадикардии, экстрасистолии. Учащенный сердечный ритм бывает у тренированных спортсменов, испытывающих высокие физические нагрузки.

    Показания для мониторирования

    Одним из методов исследования при нарушении сердцебиения является холтеровское мониторирование. Показаниями к его проведению служат:

    • учащенное сердцебиение, головокружение, обморок;
    • подозрение на аритмию (обследуют человека для коррекции частоты сердцебиения);
    • необходимость оценки правильного кровоснабжения сердечной мышцы.

    Кроме того, суточное мониторирование назначается после перенесенного инфаркта, чтобы определиться с адекватным лечением, а также для оценки терапии различных аритмий и сердечной недостаточности.
    Расчет значения проводится ежегодно при наличии сахарного диабета, а если уровень глюкозы постоянно значительно повышен, то чаще.

    Симптомы отклонения

    Каждый человек должен насторожиться и обратиться к доктору для проведения обследования, если появляются следующие признаки:

    • постоянное чувство утомляемости, головокружение с потерей сознания при отсутствии черепно-мозговых травм;
    • учащенные или замедленные сокращения сердца;
    • возникают болевые ощущения во время физической нагрузки с левой стороны грудной клетки, отдающие в руку;
    • непонятный кашель при отсутствии простуды, трудности при дыхании.

    Стоит быть внимательными к подобным симптомам, если они появились с началом приема медикаментов для коррекции ЧСС.

    Факторы, влияющие на ЦИ

    В отдельных случаях только циркадный индекс позволяет определить наличие изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы.

  • При аритмии, такой как желудочковая тахикардия, человек может не испытывать неприятных симптомов ее проявления. Только при помощи метода ЦИ возможно определить ее наличие, чтобы в дальнейшее назначить необходимое обследование и адекватную терапию. При данной патологии значение ЦИ снижено.
  • Низкий уровень циркадного индекса отмечается при нарушении кровоснабжения сердца, после перенесенного инфаркта миокарда.
  • Прием d-адреноблокаторов способен повысить показатель ЦИ, что указывает на чувствительность сердечной мышцы к симпатоадреналиновому воздействию.
  • Нередко повышенное внутричерепное давление выявляется только при измерении циркадного индекса, так как человек не испытывал никаких симптомов, как то: головокружение, тошнота, головная боль.
    Особым фактором риска является наличие диабета второго типа, отягощенного гипертонией. При подобном сочетании возникают макро- и микрососудистые осложнения, повышается артериальное давление, происходит гипертрофия миокарда, развиваются ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность.
    Именно по этой причине пациентам с сахарным диабетом необходимо контролировать ЦИ.

    Нужно ли лечение

    Высокий или низкий показатель свидетельствует о наличии патологии. Для его нормализации необходимо выявить причину, вызвавшую сбой. Лишь после этого доктор выбирает терапевтическую тактику, составляет индивидуальную схему лечения, назначает необходимые препараты.

    Но существуют и общие принципы терапии:

    • своевременное диагностирование сердечно-сосудистых болезней и выявление иных причин, приведших к развитию сердечной недостаточности;
    • безотлагательная терапия инсульта и инфаркта;
    • лечение легочной гипертензии.

    Кроме того, обязателен постоянный контроль над пациентами с диабетом второго типа, с гипертонической болезнью.

    Прогноз и профилактика

    Полностью избавиться от хронических патологических изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы невозможно. Но благодаря достижениям медицины в настоящее время фиксируется положительная тенденция в терапии подобных заболеваний.
    Своевременная диагностика и назначение правильного лечения способны продлить жизнь пациентов, не меняя кардинально ее качество. Больным важно помнить, что терапия имеет длительный характер, нередко принимать медикаменты требуется пожизненно.
    Каждый человек в состоянии самостоятельно придерживаться несложных правил, чтобы не допустить необратимых патологических изменений в работе сердца:

  • Ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе. Если трудовая занятость не позволяет, то полезно хотя бы часть пути до работы или дома проходить пешком, а также не пользоваться лифтом.
  • Обеспечение полноценного сна не менее 7-8 часов.
  • Сбалансированный рацион, минимум соленой, копченой, острой и сладкой пищи. Отказ от употребления алкоголя, курения.
  • Посильные занятия спортом 2-4 раза в неделю (аэробные нагрузки, плавание, занятия на тренажерах) или хотя бы несложные гимнастические упражнения в домашних условиях.
  • Своевременное прохождение профилактических осмотров, качественное лечение инфекционных, простудных заболеваний. При возникновении настораживающих симптомов не затягивать с визитом к доктору в надежде, что все само собой пройдет.
  • Легче предупредить болезнь либо начать терапию при первых симптомах, чем запустить патологию и получить осложнения, затрудняющие процесс лечения и выздоровления. Поэтому соблюдение профилактических мер должно стать хорошей привычкой, обеспечивающей достойное качество жизни.

    http://prososud.ru/serdechniye/cirkadniy-indeks.html

    Роль холтеровского мониторирования в обследовании больных без ишемической болезни сердца

    Более 40 лет назад Норман Джеффри Холтером (Norman Jefferis Holter) с группой ассистентов разработал метод длительной регистрации электрокардиограммы в условиях свободной активности обследуемого — Холтеровское мониторирование (ХМ). В 1962 году оригинальная система Холтера была модифицирована в первую коммерческую систему, с внедрением которой, метод активно вошел в клиническую практику. Используется несколько синонимов названия метода – амбулаторное мониторирование (АМ), динамическая электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, мониторирование по Холтеру. Термин АМ чаще объединяет классическое ХМ, с записью ЭКГ на портативный носитель и последующей расшифровкой, транстелефонное мониторирование и мониторирование с активацией записи в момент появления симптомов (т.н. event recorder).
    Главные технические компоненты методики – регистратор, на котором осуществляется длительная запись электрокардиограммы и дешифратор, проводящий анализ полученной записи. Минимальный вес наиболее современных регистраторов коммерческих систем, составляет 80 гр. Используются и кассетные и твердотельные регистраторы. Последними современными цифровыми системами являются дисковые регистраторы, имеющие объем памяти 80-200 Мбайт и “событийные “ регистраторы (event recorder), позволяющие записывать только определенные участки ЭКГ.
    Всем больным при ХМ рекомендуется вести дневник активности с записью возникающей в процессе исследовании симптоматики, в котором необходимо отражение характера основной активности в период исследования (прогулки, вождение автомобиля, учебные занятия, стрессы и т.п.), время приема пищи и лекарственных препаратов, возникающей симптоматики. Стандартно рекомендуется проведение суточного, 24 часового исследования. При редко, но регулярно встречающихся симптомах (1-2 раза в неделю), возможно удлинение времени 24 часовой регистрации до 48 часов.При более редко возникающих симптомах применяются событийные, транстелефонные или имплантированные регистраторы.
    Принципы построения клинических показаний к проведению Холтеровского и других видов амбулаторного мониторирования делятся на три класса. К I Классу относятся состояния при которых использование методики является очевидно необходимым для постановки правильного диагноза, назначения терапии и оценки ее эффективности. II Класс показаний подразумевает состояние когда использование методики может вызывать расхождение мнения специалистов в оправданности и эффективности ее применения. Данный Класс разделяется на два подкласса: IIa подразумевает большую предпочтительность в использовании методики, а IIb – менее явную необходимость ее применения. III Класс включает показания когда, согласно общему мнению специалистов, применение методики может достаточно мало добавить информации, влияющей на постановку диагноза, прогноз и тактику лечения больного и должно иметь специальное обоснование для проведения исследования в этой группе. Ниже приведены используемые в нашем центре показания к проведению ХМ у больных без ишемической болезни сердца, детей, подростков и лиц молодого возраста, сформированные на основании последних рекомендаций ведущих международных кардиологических организаций и длительного отечественного опыта в этой области.
    ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ БЕЗ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.
    1. Обследование больных с высоким риском развития жизнеугрожающих сердечных аритмий и внезапной сердечной смерти: синдром удлиненного интервала QT; синдром Бругада; идиопатическая желудочковая тахикардия; брадикардия менее 50 уд/мин; первичная легочная гипертензия; АВ блокада 3 степени; аритмогенная дисплазия правого желудочка; частая желудочковая экстрасистолия; сибсы внезапно погибших на первом году жизни детей; дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия.
    2. Синкопе, предсинкопе или головокружения у больных с выявленной сердечной патологией, ранее документированной аритмией, искусственным водителем ритма или на фоне физической нагрузки.
    3. Возникновение синкопе или предсинкопе на фоне приема препаратов с проаритмогенным эффектом.
    4. Синкопе или предсинкопе, причина которых не выявлена другими методами.
    5. Сердцебиение у больных оперированных по поводу врожденного порока сердца или с выраженной недостаточностью кровообращения.
    6. Оценка эффективности антиаритмической терапии.
    1. Синкопе, предсинкопе или жалобы на частое сердцебиение в отсутствии выявленных сердечных заболеваний
    2. Оценка ритма сердца после назначения антиаритмических препаратов с высоким риском проаритмогенного эффекта.
    3. Асимптоматическая АВ блокада 2 степени.
    4. Транзиторная АВ блокада 1 степени после хирургической коррекции врожденного порока сердца или катетерной радиочастотной аблации.
    5. Оценка вариабельности ритма сердца у больных с кардиальной патологией.
    6. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
    1. Оценка асимптоматических больных оперированных по поводу врожденного порока сердца, прежде всего с высокой степенью недостаточности кровообращения или аритмиями.
    2. Дети младше 3 лет с любыми аритмиями.
    3. Больные с постоянной суправентрикулярной тахикардией.
    4. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ покоя или стресс тесте.
    5. Обследование детей из семей где регистрировались случаи внезапной смерти в молодом возрасте у родственников первой линии.
    1. Синкопе, предсинкопе явно некардиальной природы.
    2. Боли в груди без выявленных заболеваний сердца.
    3. Рутинное обследование спортсменов.
    4. Короткие сердцебиения без выявленных заболеваний сердца.
    5. Асипмтоматический феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.
    6. Оценка вариабельности ритма сердца.
    Норма при ХМ
    Вопросы нормы, являются одним из основных приоритетов исследований в области ХМ. В табл. 1 — 3 представлены нормативные параметры ЧСС по нашим данным и результатам исследований M.Brodsky (1977) и F.Stein (1997).
    Таблица 1. Показатели динамики ЧСС по данным холтеровского мониторирования у детей первого года жизни.
    Таблица 2. Нормальные показатели половозрастной динамики ЧСС (уд/мин) при ХМ у здоровых детей от до 15 лет
    Таблица 3. Динамика ЧСС (уд/мин) по данным холтеровского мониторирования у здоровых лиц 20 — 72 лет.
    Кроме средних значений, при оценке результатов исследования, важное значение имеет знание пограничных параметров ЧСС, выход за которые можно считать признаками патологии. Критерии брадикардии при ХМ следующие: новорожденные 0,1 мв, регистрируемые продолжительностью не менее 1 мин. Максимальной чувствительностью (89%) в выявлении ишемических изменений в миокарде является отведение СМ5. Результаты последних исследований подтверждают высокий риск гипердиагностики ишемии миокарда по анализу только результатов ХМ. По результатам наших исследований, максимальный подъем сегмента ST до + 4 мм отмечался у 5-25% здоровых детей в различных возрастных группах.
    Интервал QT является одним из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ. Основным методом измерения QT является вычисление корригированного интервала QT (QTc) по формуле Bazett QTc = QT/ Ц RR. При данном методе расчета, QTc не должен превышать 440 мс у взрослых и 460 мс у детей раннего возраста. При ХМ отмечено, что максимальное значение QT, независимо от ЧСС не выходит за определенные краевые параметры: в 0 – 1 г до 400 мс; в 2-3 года до 430 мс; в 4-7 лет до 460 мс; в 8-15 лет до 480 мс и старше 15 лет до 500 мс. У всех здоровых лиц при ХМ регистрируются короткие паузы ритма, не превышающая предшествующий RR более, чем в 2 раза.
    Cуммируя данный раздел можно объединить основные показатели «нормальной» суточной ЭКГ, к которым относятся:
    короткие паузы ритма от 1000 мс у новорожденных до 1750 мс у взрослых;
    подъем сегмента ST до 1 мм у детей старше 10 лет и взрослых;
    изменения амплитуды Т зубца в положительном диапазоне;
    максимальная продолжительность интервала QT от 400 мс у новорожденных до 500 мс у взрослых, независимо от уровня ЧСС;
    наличие коротких периодов изменения амплитуды Р зубца, выскальзывающих суправентрикулярных и узловых ритмов.
    Выявление при ХМ единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, ночных периодов АВ блокады 1 степени, не требует у «практически» здоровых лиц дообследования и/или специфической антиаритмической терапии, однако является ранним проявлением риска развития функциональных кардиопатий и неспецифических вегетативных дисфункций. Выявление более сложных нарушений ритма сердца требует дообследования, для исключения органического поражения сердца и более сложных видов аритмии.
    Методы анализа ХМ
    Существует и ряд специфических только для ХМ методов анализа, прежде всего, отражающих особенности количественной и циркадной (суточной) динамики рассматриваемых показателей. Так при оценке ЧСС при ХМ рассматривается не только среднесуточное значение, но и отношение средней дневной к средней ночной ЧСС (циркадный индекс — ЦИ). ЦИ является устойчивым показателем организации циркадного ритма сердца, среднее значение которого составляет 1,33 + 0,05. Снижение циркадного индекса менее 1,2 отмечается при заболеваниях связанных с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжены с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти у больных группы риска – синдроме удлиненного интервала QT, прогрессирующей сердечной недостаточности, диабетической вегетопатии и др. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение циркадного индекса выше 1,5) связано с повышенной чувствительностью сердечного ритма к симпатической стимуляции и отмечается у больных с идиопатической суправентрикулярной и желудочковой тахикардией, первичной легочной гипертензии и ряде других заболеваний.В практическом применении, для расчета циркадного индекса важно точно выделить время наступления сна и пробуждения, не только по дневнику больного, но и более объективно по тренду ЧСС, т.к. при некорректном учете данных периодов, можно получить неинтерпретабельные, с клинической точки зрения, значения ЦИ.
    На основании большей (> 70%) представленности в различные периоды суток при ХМ выделяется дневной, ночной и смешанный циркадные типы аритмий. Согласно нашим данным, у больных с идиопатической экстрасистолией в 57,6 % случаев выявляется дневной тип аритмии, у 28,9% смешанный и у 13,5% — ночной циркадные типы. Смешанный циркадный тип характерен для всех больных с парасистолией. Больные со смешанным типом и частой (более 1000/24 часа) экстрасистолией имеют наиболее высокий риск развития аритмогенной дилатации полостей сердца, по сравнению с другими циркадными типами аритмии. У больных с суправентрикулярными тахиаритмиями наиболее толерантными к лечению являются смешанные и ночные циркадные типы аритмии. Выделение циркадного типа тахиаритмии при ХМ позволяет точнее определить прогноз заболевания и спланировать хронотерапевтическую схему приема антиаритмических препаратов с расчетом максимума эффекта препарата в период наибольшей частоты и/или тяжести аритмии.
    ХМ является наиболее оптимальным методом ЭКГ обследования больных с искусственными водителями ритма (ИВР). В зависимости от точки приложения искусственного импульса, морфология QRS комплекса на ЭКГ очень вариабельна, но выделяется 4 основных типа QRS комплексов: спонтанный – А (intrinsic beat), вызванный собственным естественным сокращением камер сердца; навязанный комплекс – Б (paced beat), отражающий возникновение эффективного сокращения предсердия или желудочка (в зависимости от места локализации электрода), вызванного стимулом ИКС; сливной — В(fusion beat) комплекс, образующийся за счет двойного возбуждения: часть миокарда желудочков активируется импульсом ИКС, часть спонтанно. Форма QRS комплекса в этом случае имеет смешанную конфигурацию между спонтанным и навязанным. И последний тип комплексов при кардиостимуляции псевдосливной — Г (psеudofusion beat), который представляет собой спонтанный комплекс, деформированный неэффективным стимулом ИКС. Появление псевдосливных комплексов не является проявлением нарушения работы ИКС, так как гемодинамическую эффективность обеспечивает собственный ритм сердца. Наиболее современные системы ХМ по отдельному каналу проводят изолированную регистрацию артефакта стимула, что позволяет точнее определить эффективность кардиостимуляции. Основными проявлениями нарушенной функции ИКС на ЭКГ являются: пейсмекерные паузы, пейсмекерная тахикардия, пейсмекерная экстрасистолия, миопотенциальное ингибирование импульса. Термином пейсмекерный синдром, определяются симптомы или другие проявления, которые могут быть вызваны неадекватной оценкой временных интервалов предсердных и желудочковых сокращений.
    Современные системы ХМ позволяют кроме ЭКГ анализировать вариабельность ритма сердца (ВРС), проводить выявление поздних желудочковых потенциалов. Среди методов оценки ВРС наиболее информативными при ХМ являются методы геометрического и временного (time domain) анализа. К первым относится оценка интервальных и дифференциальных гистограмм RR интервалов и пульсограмм (тренда ЧСС) суточного ритма сердца. Оценка параметров ВРС позволяет определить характер вегетативной регуляции ритма сердца. Снижение ВРС, как правило, свидетельствует о более неблагоприятном прогнозе заболевания.
    При ХМ, особенно у больных с основным несинусовым ритмом, часто отмечается неадекватность классической интерпретации ВРС у больных с аритмиями и другой кардиоваскулярной патологией. Это связано с тем, что на формирование картины ВРС в этой группе влияние оказывают состояние проводящей системы сердца, миокарда и другие интракардиальные факторы. При ХМ предложен метод интегральной оценки ВРС. Суть метода заключается в невегетозависимой интерпретации основных функций ВРС — разброса (SDNN, TINN) и концентрации (rMSSD, АМо, триангулярный индекс), которые характеризуют тяжесть течения и прогноз в этой группе больных. Так — снижение функции концентрации ритма сердца (rMSSD 90 мс; LAS40 > 32 мс. rMS40 31). Заключение: регистрируются признаки ППЖ, максимально выраженные (по 3 признакам) в 04-05 часов.
    Заключение по исследованию:
    мономорфная правожелудочковая тахикардия (4 градация по Lown), дневной циркадный тип. Брадикардия. Признаки электрической нестабильности миокарда, пароксизмальной готовности ритма сердца и усиления чувствительности к симпатическим влияниям.
    1. Holter N.J. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subects over long periods is now practical. Science 1961;134: p.1214-1220.
    2. Malik M., Camm A (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.
    3. A.Moss., S.Stern (ed) Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. 1997 Saunders Cо, University Press, Cambridge, UK 529p.
    4. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторированияе ЭКГ. М.:Медпрактика, 1998.-208с.
    5. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: «Стар’Ко», 1998.-200с.
    6. Сrowford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiograhy: a report of the American College of Cardiology|American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines (Committe to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll Cardiol 1999;34:912-48.
    7. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М. Медпрактика 2000; 217с.
    8. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. С-Пб.-Инкарт.- 2001, 216 с.
    9. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М. Медпрактика – М. 2002; 282 с.

    http://www.incart.ru/publish/learning-aids/czirkadnyij-indeks/

    Индекс ишемии при холтеровском мониторировании

    Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
    Уровень образования – Специалист
    ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
    Стандартная электрокардиография, сделанная в состоянии покоя, предоставляет ограниченные возможности для выявления ишемической болезни сердца. Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит кратковременными эпизодами — при попадании в стрессовую ситуацию, во время физических нагрузок и так далее. Более чем у половины больных ишемией ЭКГ покоя ничем не отличается от кардиограммы здорового человека.

    Холтеровское мониторирование

    Более показательной в сравнении с ЭКГ покоя является регистрация показателей во время стенокардического эпизода. Изменение характерных показателей в результате приступа и после его купирования позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.
    Конечно, проведение электрокардиографии в момент приступа усложняется рядом технических трудностей. Поэтому при необходимости подтвердить диагноз ишемической болезни сердца прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны тесты с применением физических нагрузок.

    Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и дает заключение об ишемических изменениях в миокарде.
    Длительная регистрация ЭКГ дает возможность выловить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные сбои сердечного ритма и проводимости в обстановке, естественной для пациента, чего практически невозможно добиться при помощи других исследований.
    Применение холтеровского мониторирования представляет наибольшую ценность для исследования бессимптомной формы ишемии. На данный момент только этот метод предоставляет возможность оценить, выявить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.
    Показатели суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они отвечают критериям ишемической болезни.

    Диагностические критерии

    Для оценки состояния пациента обращаются к стандартному критерию ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривают расхождение сегмента SТ с изоэлектрической линией.

  • Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
  • Период изменения не менее 1 минуты.
  • Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.
  • Сегмент ST — это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Начинается в точке J (ST-соединение). По его положению на графике ЭКГ можно определить насыщаемость тканей сердечной мышцы кислородом. В условиях достаточного питания клеток сегмент ST совпадает с изолинией. За норму принимают и его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде — кислородное голодание тканей, ишемия. Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии — более распространенное явление, чем его элевация.

    Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.
    Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Индекс ишемии миокарда при холтеровском мониторировании норма: значения менее 1.4 мв/уд/мин. Критичным считается падение ниже 0.7.

    Особенности интерпретации

    При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения. К примеру, сдвиг сегмента ниже изолинии обнаруживается не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе. Изменения на ЭКГ могут вызываться патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.
    Клинически значимую депрессию фрагмента ST выявляют у половины исследуемых без сердечной патологии в анамнезе. На динамику сегмента ST фактически здорового человека влияет большое количество факторов. К наиболее значимым причинам относят: психоэмоциональное состояние, табакокурение, изменение положения тела, парасимпатикотония.

    Влиять на уровень сегмента ST на схеме ЭКГ может прием некоторых лекарственных препаратов: адреноблокаторв, антиаритмических препаратов, некоторых цитостатиков, антидепрессантов.
    Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4–6 утра) и поздно вечером (10–12 вечера). Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами — природными суточными колебаниями активности различных процессов внутри организма. Так, в дневное время и утром вследствие естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и в ночное время регистрируют элевацию сегмента.

    Анализ изменений зубца Т

    Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни не имеет такого большого веса, как изучение отрезка ST. Рубцовые колебания нередко возникают в связи с позиционными изменениями сердца. В течение суток зубец Т может снижаться, утолщаться, трансформироваться в отрицательный. Большинство исследователей сходится во мнении, что изменения зубца нельзя рассматривать как проявление ишемической болезни.

    Однако, некоторые исследователи настаивают: если наблюдается инверсия или возникает огромный зубец длительностью более минуты, можно предполагать наличие ишемии тканей миокарда.

    Интервал QT

    Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с их последующей реполяризацией. Является одним из наиболее значимых параметров электрокардиограммы.

    Так как при ишемической болезни снижается сократительная способность сердечной мышцы, при диагностике следует принимать во внимание значение длины интервала QT. Удлинение данного отрезка на кардиограмме говорит о снижении скорости проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение. Отклонение от нормы сегмента ST и зубца Т на кардиограмме считают признаком ишемической болезни, при условии увеличения интервала Q T более чем в 1,1 раза.

    Болевой синдром и изменения в кардиограмме

    Как правило, стенокардия предшествует изменениям на графике ЭКГ. Однако, не исключено совпадение по времени болевого синдрома с моментами изменений на ЭКГ или появлением болей в конце эпизода отклонения фрагмента ST. Болевые ощущения, как правило, проходят быстрее, чем исчезает расхождение отрезка ST с изолинией. Но иногда случается и наоборот. В таком случае выполненная с запозданием, хотя и во время стенокардического эпизода, кардиография не позволяет выявить сбой в работе миокарда.

    Немая ишемия

    При нагрузочных тестах у части исследуемых выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии болевого синдрома. Среди молодых пациентов более половины всех приступов протекает бессимптомно. У одной части больных наблюдается сочетание болевой и безболевой форм ишемии, а у другой — все эпизоды являются немыми. В результате исследований выявлено, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ими немом инфаркте.
    Безболевая ишемия проявляет себя при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным ростом частоты сердечных сокращений. По этой причине предполагают, что в основе ишемии при безболевой форме преобладает не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение в результате вазоспазма. Этим объясняют, почему приступы болевой ишемии происходят чаще при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Полного понимания на данное время патогенеза немой ишемии нет.
    Безболевая ишемия миокарда выступает неблагоприятным прогностическим фактором, так как способствует увеличению коронарных осложнений. При бессимптомной форме ишемии риск инфаркта увеличивается в 1,5 раза, внезапной смерти возрастает в 5–6 раз. Прогностическое значение бессимптомной ишемии настолько существенно, что рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и выше, независимо от того, входят ли они в группу риска.

    Диагностические критерии немой ишемии те же, что и при других формах заболевания, то есть, представлены формулой 1x1x1. Однако, исследователи расходятся во мнениях относительно того, что принимать за начало и прекращение ишемического приступа на графике ЭКГ. Многие определяют временной промежуток приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии. Хотя более правильно было бы с методологической точки зрения принимать за начало и окончание приступа отклонение депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.

    Эффективность метода

    Несмотря на более чем 50 лет истории применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью такого метода все еще ставится под сомнение.
    Следует заметить, что на достоверность данных, полученных при проведении процедуры, весомо влияет следование требованиям методологии. При адекватном подборе пациентов, соответствующим показаниям для проведения теста и квалифицированном анализе полученных данных, данный способ диагностики оказывается достаточно информативным. Конечно, по результатам только суточного мониторирования диагноз ишемия не ставят. Для подтверждения подозрений на ишемическую болезнь анализируют клинические данные и результаты других тестов, в первую очередь — нагрузочных проб.
    Преимущество суточного мониторирования в том, что его результаты позволяют оценить степень повреждения коронарного русла, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы выявленных сбоев в работе сердца, дополнить результаты других тестов при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает отследить эффективность лечения.

    http://cardioplanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/indeks-ishemii-pri-holterovskom-monitorirovanii

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector