Гиповолемический шок: что это такое, причины, симптомы, первая помощь

Содержание

Полное описание гиповолемического шока: причины, что делать

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности \»Лечебное дело\».
Из этой статьи вы узнаете: что такое гиповолемический шок, при каких заболеваниях он развивается и как проявляется. Принципы диагностики, первой помощи и лечения при этом состоянии.
Гиповолемический шок – это опасное для жизни состояние, при котором быстрая потеря жидкости организмом приводит к тяжелым нарушениям функционирования многих органов вследствие их неадекватного кровоснабжения.
Потеря жидкости приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления и ухудшению перфузии (кровоснабжения) всех органов. Чтобы пациент с гиповолемическим шоком выжил, ему необходима немедленная медицинская помощь. Если в кратчайшие сроки не улучшить кровоснабжение жизненно важных органов, появляются необратимые изменения в тканях, и пациент умирает.

Что происходит при гиповолемическом шоке
При условии своевременного и правильного лечения у большинства больных удается достаточно быстро улучшить кровоснабжение всех органов. Прогноз у больных зависит от причин развития состояния.
Всем больным с шоком необходимо лечение в отделениях интенсивной терапии (реанимации), поэтому их лечение проводят врачи-анестезиологи.

Причины гиповолемического шока

Гиповолемия – это уменьшение объема циркулирующей крови. Она может развиваться вследствие значительной и быстрой потери организмом крови или жидкости. Если причиной гиповолемического шока является кровопотеря, он называется геморрагическим.
Таблица 1. Возможные причины геморрагического шока:
Кровотечение из матки (метроррагия)
Разрыв слизистой оболочки пищевода вследствие тяжелой рвоты (синдром Меллори-Вейса)
Аорто-кишечная фистула (канал, соединяющий аорту с просветом кишечника)
Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Кишечное кровотечение при язвенном колите или дивертикулите
Кровотечение из опухоли желудка или кишечника
Разрыв аневризмы аорты
Перелом таза или бедренной кости
Кровопотеря во время или после операции
Кровь переносит кислород и другие необходимые вещества к органам и тканям. При развитии тяжелого кровотечения в сердечно-сосудистой системе крови становится недостаточно, что приводит к нарушениям функционирования органов и развитию геморрагического шока.

Другая причина гиповолемического шока – потеря организмом жидкости, которая приводит к снижению объема циркулирующей крови из-за уменьшения количества плазмы.
Таблица 2. Возможные причины потери организмом большого количества жидкости:
Тяжелая диарея (вследствие холеры, ротавирусной инфекции у детей)
Полиурия (большое количество мочи), вызванная сахарным диабетом, приемом мочегонных средств
Острая надпочечниковая недостаточность с полиурией, рвотой и диареей

Симптомы гиповолемического шока

Гиповолемический шок может проявляться различными симптомами, в зависимости от тяжести потери крови или жидкости. Однако шок любой тяжести опасен для жизни и нуждается в немедленном лечении.
Одним из основных критериев, доступных для людей без медицинского образования, с помощью которого можно заподозрить наличие шока, является снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст.

Определение степени кровопотери проводят с помощью индекса Альговера
Клиническая картина развивается при потере 10–20% объема циркулирующей крови у взрослых или 30% – у детей. Ранние симптомы и признаки:

  • Жажда.
  • Тошнота.
  • Беспокойство, раздражительность, бессонница, спутанность сознания.
  • Бледная кожа, покрытая липким потом.
  • Симптомы кровотечения – рвота кровью, кровь в стуле, боль в грудной клетке, спине или животе (расслаивающая аневризма аорты), кровотечение из внешних половых органов у женщин.
  • Симптомы потери организмом жидкости – рвота, понос, тяжелые ожоги.
  • Расширенные зрачки.
  • Учащенный сердечный ритм (тахикардия).
  • Снижение артериального давления.
  • Учащенное дыхание.
  • Признаки обезвоживания у детей – плохой тургор кожи, запавший родничок у младенцев, снижение массы тела.
  • Если пациенту с этими симптомами не оказать немедленную и адекватную медицинскую помощь, его состояние ухудшается. Развиваются поздние признаки и симптомы гиповолемического шока:

    • головокружение;
    • обмороки;
    • общая слабость и усталость;
    • спутанность сознания;
    • летаргия (сильная сонливость);
    • выраженная тахикардия;
    • сильно учащенное (выше 30 раз в минуту) или замедленное (реже 12 раз в минуту) дыхание;
    • снижение температуры тела;
    • резкое снижение артериального давления;
    • уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие;
    • кома.

    Диагностика

    Наиболее легкий способ диагностики гиповолемического шока – осмотр врача, во время которого обнаруживается падение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений и дыхания, низкая температура тела и другие признаки шока.
    После осмотра врач на основании информации о предполагаемой причине гиповолемии может назначить следующие лабораторные и инструментальные обследования:

    • Общий анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов и гематокрита.
    • Биохимический анализ крови с определением уровня натрия, калия, хлора, мочевины, креатинина и глюкозы.
    • Общий анализ мочи.
    • Анализ крови на свертываемость.
    • Компьютерная или магнитно-резонансная томография, ультразвуковое и рентгенологическое обследование области с возможным источником кровопотери.
    • Эндоскопическое обследование пищеварительного тракта (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
    • Тест на беременность у женщин детородного возраста.

    Все эти обследования не проводятся каждому пациенту. Порой причина гиповолемического шока видна невооруженным глазом – например, внешнее кровотечение после полученной травмы с повреждением кровеносных сосудов.

    Стадии и степени гиповолемического шока

    Существует много классификаций гиповолемического шока, основные из которых разработаны для установления стадии и степени геморрагического шока.
    Таблица 3. Степени геморрагического шока
    Выделяют следующие стадии шока:

  • Компенсированный шок – рецепторы в сосудах приводят к усилению сердечных сокращений, увеличению их частоты и сужению сосудов. Эти изменения в сердечно-сосудистой системе поддерживают артериальное давление на нормальном уровне и приводят к выделению гормонов вазопрессин, альдостерон и ренин, которые задерживают натрий и жидкость в организме.
  • Прогрессирующий или декомпенсированный шок – развивается ухудшение сократимости сердца, ослабляется сужение сосудов, возникает нарушение микроциркуляции с повышением проницаемости капилляров и их тромбозом. Эти изменения приводят к выраженному нарушению кровоснабжения тканей и гибели их клеток.
  • Необратимый шок – появляется полиорганная недостаточность, устранить которую невозможно.
  • Лечение гиповолемического шока

    Гиповолемический шок при условии отсутствия лечения в конечном счете приводит к смерти пациента. Поэтому нужно немедленно вызвать скорую помощь в случае развития признаков этого состояния у любого человека. До приезда скорой помощи:

    • Положите пациента на спину с поднятыми примерно на 30 см ногами.
    • Не передвигайте больного, если у него могла быть травма головы, шеи или спины.
    • Постарайтесь согреть пациента, чтобы избежать переохлаждения.

    Первая помощь при наружном кровотечении:

    • Наденьте резиновые перчатки, если они есть.
    • Если маловероятно, что потерпевший имеет повреждение спинного мозга (у него сохранилась чувствительность в руках и ногах), положите его и поднимите кровоточащую часть тела на 30 см выше уровня сердца, если это возможно.
    • Проверьте рану и удалите из нее свободно лежащие чужеродные предметы (например, песок, ткань). Ни в коем случае не удаляйте предметы, которые застряли в ране (например, нож или острая ветка).
    • Если это возможно, сведите края раны вместе и зафиксируйте их в таком положении с помощью повязки.
    • Чтобы остановить кровотечение, накройте рану марлей и надавите на нее рукой на 20 минут. В течение этого времени не следует проверять, остановилось ли кровотечение. Если под рукой нет марли, используйте кусок любой ткани или чистый полиэтиленовый пакет. Если ткань или марля пропиталась кровью, удалять ее с раны нельзя, нужно добавить еще один слой.
    • При артериальном кровотечении (выделение ярко-алой крови пульсирующей струей) из руки или ноги наложите импровизированный жгут выше повреждения и сильно затяните его. Жгут можно сделать из прочной ткани или пояса.
    • Если потерпевшему становится холодно, накройте его одеялом.
    • Не давайте больному ничего пить или есть, даже если его мучит сильная жажда.

    Способ наложения артериального жгута подручными средствами

    Первая помощь при подозрении на внутреннее кровотечение

    Внутреннее кровотечение может быть невидимым. Его существование можно заподозрить у людей, пострадавших в авариях, от падений с высоты. Первая помощь:

  • Если потерпевший, скорее всего, не имеет повреждения спинного мозга, положите его и поднимите стопы тела на 30 см выше уровня сердца.
  • Не давайте больному ничего пить или есть, даже если его мучит сильная жажда.
  • Медицинское лечение гиповолемического шока

    Цели лечения любого вида гиповолемического шока – восполнение объема циркуляции крови и улучшение кровоснабжения органов. Однако методы достижения этих целей могут сильно различаться в зависимости от причин развития шока.
    При геморрагическом шоке необходимо сперва остановить кровотечение консервативными (с помощью лекарственных средств) или хирургическими методами, а лишь затем стремиться к восстановлению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Дело в том, что если при продолжающемся кровотечении пытаться нормализовать давление с помощью внутривенного введения жидкости, это приводит к усилению кровопотери.
    В больнице пациенту с гиповолемическим шоком вводят внутривенно растворы или препараты крови (эритроциты, плазма, тромбоциты), восполняя кровопотерю и улучшая кровоснабжение органов.

    Для быстрого восполнения объема циркулирующей крови используют физиологический раствор
    При существовании необходимости в быстром повышении артериального давления врачи назначают препараты, которые усиливают сокращения сердца и сужают кровеносные сосуды. Чаще всего используют:

    • норадреналин;
    • дофамин;
    • адреналин;
    • мезатон.

    Все дальнейшие методы лечения гиповолемического шока зависят от причины его развития.
    Гиповолемический шок – это не самостоятельная патология, а симптом основного заболевания. При условии оказания неотложной помощи и своевременного проведения правильного лечения прогноз зависит не от самого шока, а от вида той болезни, которая привела к его развитию.
    В противном случае прогноз зависит от:

    • Стадии шока.
    • Величины кровопотери.
    • Существования других заболеваний, таких как болезни сердца или сахарный диабет.

    Вверху ленты комментариев – последние 25 блоков \»вопрос-ответ\». На вопросы под ником Admin отвечает Галина Пивнева, высшее образование по специальности \»Здоровье человека, учитель Основ Здоровья\».
    Ответы на комментарии мы публикуем 1 раз в неделю, обычно по понедельникам. Пожалуйста, не дублируйте вопросы – все они до нас доходят.
    Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач.
    Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

    http://okardio.com/ostalnoe/gipovolemicheskij-shok-489.html

    Гиповолемический шок 1 степени

    Шок – это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма.
    Существуют такие причины шока:
    1. Травмы, полученные вследствие механического или химического воздействия: ожоги, разрывы, нарушение тканей, отрывы конечностей, воздействие тока (травматический шок);
    2. Сопутствующая травме потеря крови в больших количествах (геморрагический шок);
    3. Переливание больному несовместимой крови в большом объеме;
    4. Попадание аллергенов в сенсибилизированную среду (анафилактический шок);
    5. Некроз обширный печени, кишечника, почек, сердца; ишемия.
    Диагностировать шок у человека, перенесшего потрясение или травму, можно исходя из следующих признаков:

    • беспокойство;
    • затуманенное сознание с тахикардией;
    • сниженное артериальное давление;
    • нарушенное дыхание
    • уменьшенный объем выделяемой мочи;
    • кожные покровы холодные и влажные, мраморного или бледно — цианотичного цвета

    Клиническая картина шока

    Клиническая картина шока отличается в зависимости от тяжести воздействия внешних раздражителей. Для правильной оценки состояния человека, перенесшего шок, и оказания помощи при шоке, следует различать несколько стадий этого состояния:
    1. Шок 1 степени. У человека сохраняется сознание, он идет на контакт, хотя реакции слегка заторможены. Показатели пульса – 90-100 ударов, давления систолического – 90мм;
    2. Шок 2 степени. Реакции у человека также заторможены, но он в сознании, правильно отвечает на задаваемые вопросы, разговаривает приглушенным голосом. Наблюдается учащенное поверхностное дыхание, частый пульс (140 ударов в минуту), давление артериальное снижено до 90-80 мм рт.ст. Прогноз при таком шоке серьезный, состояние требует неотложного проведения противошоковых процедур;
    3. Шок 3 степени. У человека заторможены реакции, он не чувствует боли и адинамичен. Разговаривает больной медленно и шепотом, на вопросы может не отвечать вообще, либо односложно. Сознание может отсутствовать полностью. Кожные покровы бледные, с выраженным акроцианозом, покрыты потом. Пульс у пострадавшего еле заметный, прощупывается только на бедренной и сонной артериях (обычно 130-180 уд./мин). Также наблюдается поверхностное и частое дыхание. Венозное центральное давление может быть ниже нуля либо нулевое, а систолическое давление – ниже 70 мм рт.ст.
    4. Шок 4 степени – это терминальное состояние организма, выражающееся часто в необратимых патологических изменениях – гипоксии тканей, ацидозе, интоксикации. Состояние больного при такой форме шока крайне тяжелое и прогноз практически всегда отрицательный. У пострадавшего не прослушивается сердце, он без сознания и дышит поверхностно с всхлипами и судорогами. Отсутствует реакция на боль, зрачки расширены. При этом артериальное давление – 50 мм рт.ст., и может не определяться вообще. Пульс также малозаметен и ощущается только на главных артериях. Кожные покровы человека — серые, с характерным мраморным рисунком и пятнами, похожими на трупные, указывающими на общее снижение кровенаполнения.
    Шоковое состояние классифицируют в зависимости от причин возникновения шока. Так, можно выделить:
    — Сосудистый шок (септический, нейрогенный, анафилактический шок);
    — Гиповолемический (ангидремический и геморрагический шок);
    — Болевой шок (ожоговый, травматический шок).
    Сосудистый шок – это шок, вызванный снижением сосудистого тонуса. Его подвиды: септический, нейрогенный, анафилактический шок – это состояния с разным патогенезом. Септический шок возникает вследствие заражения человека бактериальной инфекцией (сепсис, перитонит, гангренозный процесс). Нейрогенный шок чаще всего проявляется после травмы спинного или продолговатого мозга. Анафилактический шок – это протекающая в тяжелой форме аллергическая реакция, которая возникает в течение первых 2-25 мин. после попадания аллергена в организм. Веществами, способными вызвать анафилактический шок являются препараты плазмы и плазменных белков, рентгенконтрастные и анестезирующие средства, другие лекарственные препараты.
    Гиповолемический шок вызывается острым дефицитом циркулирующей крови, вторичным снижением выброса сердца, снижением венозного возврата к сердцу. Возникает это шоковое состояние при обезвоживании, потере плазмы (ангидремический шок) и потере крови — геморрагический шок.
    Кардиогенный шок – крайне тяжелое состояние сердца и сосудов, характеризующееся высокой смертностью (от 50 до 90%), и наступающее вследствие серьезного нарушения кровообращения. При кардиогенном шоке головной мозг из-за отсутствия подачи крови (нарушенная работа сердца, расширенные сосуды, неспособные удерживать кровь), испытывает резкую нехватку кислорода. Поэтому человек, находящийся в состоянии кардиогенного шока теряет сознание и чаще всего умирает.
    Болевой шок, как и кардиогенный, анафилактический шок – распространенное шоковое состояние, возникающее при острой реакции на полученную травму (травматический шок) или ожог. Причем важно понимать, что ожоговый и травматический шок — это разновидности шока гиповолемического, ведь их причиной является потеря большого количества плазмы или крови (геморрагический шок). Это могут быть внутренние и наружные кровотечения, а также экссудация плазменной жидкости через обожженные участки кожи при ожогах.

    Помощь при шоке

    Оказывая помощь при шоке важно понимать, что зачастую причиной запоздалых шоковых состояний является неправильные транспортировка пострадавшего и оказание первой помощи при шоке, поэтому проведение элементарных спасательных процедур до приезда бригады скорой помощи очень важно.
    Помощь при шоке, заключается в следующих мероприятиях:
    1. Устранить причину шока, например, остановить кровотечение, освободить защемленные конечности, погасить горящую на пострадавшем одежду;
    2. Проверить наличие посторонних предметов во рту и носу пострадавшего, при необходимости удалить их;
    3. Проверить наличие дыхания, пульса, и при необходимости провести массаж сердца, искусственное дыхание;
    4. Проследить, чтобы пострадавший лежал головой на бок, так он не захлебнется собственными рвотными массами, у него не западет язык;
    5. Установить, находится ли пострадавший в сознании, и дать ему обезболивающее средство. Желательно дать больному горячий чай, но исключить перед этим ранение живота;
    6. Ослабить одежду на поясе, груди, шее пострадавшего;
    7. Больного необходимо в зависимости от сезона согреть или охладить;
    8. Пострадавшего нельзя оставлять одного, ему нельзя курить. Также нельзя прикладывать к травмированным местам грелку – это может спровоцировать отток крови от жизненно необходимых органов.
    Видео с YouTube по теме статьи:

    Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

    http://www.neboleem.net/shok.php

    Причины, симптомы, лечение гиповолемического шока

    Ряд факторов может вызывать резкое и выраженное уменьшение объема циркулирующей в организме крови, и такое нарушение провоцирует наступление гиповолемического шока. Это критическое состояние может провоцироваться разными причинами: массивной кровопотерей, безвозвратной утратой плазмы, передепонированием части крови в капилляры или приводящей к обезвоживанию рвотой или диареей.
    В норме в организме человека присутствует определенный объем крови. Около 80-90% от общего объема является циркулирующей кровью, а 10-20% – депонированной. Первая часть выполняет функции крови, а вторая является своеобразным «запасом» и скапливается в селезенке, печени и костях.
    Если значительная часть циркулирующей крови утрачивается, то происходит раздражение барорецепторов, и депонированная часть выходит в кровеносное русло. Такое «пополнение» помогает организму справляться с нехваткой крови, и сердце может нормально функционировать.
    Если же объема депонированной крови оказалось недостаточно для пополнения кровяного русла (например, кровопотеря была очень массивной), то периферические сосуды резко суживаются, а кровь циркулирует только по центральным сосудам и доставляется в головной мозг, сердце и легкие. Другие органы начинают страдать от гипоксии и недостаточности кровообращения, у больного развивается гиповолемический шок, и при отсутствии своевременной помощи может наступить летальный исход.
    По своей сути гиповолемический шок является компенсаторной реакцией. При определенных условиях он помогает организму справиться со снижением объема циркулирующей крови. Однако при невозможности полной компенсации шоковая реакция становится декомпенсированной и вызывает смерть больного.
    В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами и методами лечения гиповолемического шока. Эта информация поможет вам вовремя распознать это критическое состояние и принять необходимые меры по его устранению.
    Вызвать развитие гиповолемического шока могут четыре основные причины:

    • массивное наружное или внутреннее кровотечение;
    • утрата плазмы крови или ее жидкой части при различных патологических процессах или травмах;
    • обезвоживание при выраженной рвоте или диарее;
    • передепонирование значительного объема крови в капилляры.

    Причинами кровопотери могут становиться массивные кровотечения, возникающие при тяжелых травмах, переломах, некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочеполовой системы и других органов. Массивная потеря плазмы более характерна для обширных ожогов, а плазмоподобная жидкость может безвозвратно утрачиваться, скапливаясь в кишечнике, при кишечной непроходимости, перитонитах или остром приступе панкреатита. Утрата изотонической жидкости провоцируется сильной рвотой или диареей, возникающей при кишечных инфекциях: сальмонеллезе, холере, стафилококковой интоксикации и пр. А при травматическом шоке и некоторых острых инфекциях значительная часть крови может депонироваться в капиллярах.

    Механизм развития

    В развитии гиповолемического шока выделяют три фазы:

  • Под воздействием вышеописанных факторов объем циркулирующей крови снижается и к сердцу поступает меньший объем венозной крови. В результате его ударный объем и центральное венозное давление снижается. В организме запускаются компенсаторные механизмы, и часть межтканевой жидкости поступает в капилляры.
  • Резкое уменьшение объема циркулирующей крови стимулирует симпатоадреналовую систему и провоцирует раздражение барорецепторов. В ответ на это увеличивается выработка катехоламинов, и уровень адреналина и норадреналина в крови существенно повышается. Под их воздействием периферические сосуды резко суживаются, а частота сердечных сокращений повышается. Такие изменения приводят к сокращению подачи крови к мышцам, коже и почти всем внутренним органам. Организм подобным образом пытается компенсировать дефицит крови, и она доставляется только к жизненноважным органам – сердцу, мозгу и легким. На протяжении непродолжительного времени такая защита оказывается эффективной, но длительная недостаточность кровообращения в других тканях и органах приводит к их ишемии и гипоксии. При быстром восстановлении объема крови после первой шоковой реакции наступает нормализация состояния. Если же этот объем не был быстро пополнен, то сужение периферических сосудов сменяется параличом, а объем циркулирующей крови уменьшается еще больше из-за перехода жидкой части крови в ткани.
  • Эта стадия и является гиповолемическим шоком. Из-за постоянного снижения объема крови ее приток к сердцу становится меньшим, и артериальное давление снижается. Все органы начинают страдать от ишемии, и развивается полиорганная недостаточность. От недостатка крови ткани и органы страдают в следующей последовательности: кожа, мышцы скелета и почки, органы брюшной полости и, в последнюю очередь, сердце, мозг и легкие.
  • Можно сделать следующий вывод: гиповолемический шок может быть компенсированным и декомпенсированным. При компенсации степень уменьшения объема крови позволяет поддерживать нормальное кровоснабжение жизненноважных органов. Критическое уменьшение объема крови вызывает некомпенсированную шоковую реакцию, которая при отсутствии своевременного пополнения кровяного русла и реанимационных мероприятий быстро приводит к смерти пострадавшего.
    Выраженность клинических симптомов при гиповолемическом шоке всецело зависит от объема и скорости утраты крови. Кроме этого, течение этого жизнеугрожающего состояния может зависеть и от ряда других дополнительных факторов: возраст, конституция пострадавшего и наличие у него тяжелых заболеваний (особенно сахарного диабета, патологий сердца, почек или легких).
    Основные симптомы гиповолемического шока таковы:

    • нарастающее учащение пульса и слабый пульс;
    • гипотония;
    • головокружение;
    • сонливость;
    • бледность с акроцианозом губ и ногтевых фаланг;
    • тошнота;
    • одышка;
    • изменения сознания (от заторможенности до возбуждения).

    При появлении признаков шока рекомендуется сразу вызвать бригаду «Скорой». Такая экстренность объясняется тем, что шок может прогрессировать, и устранить причины его развития и восполнить утраченную жидкость или кровь возможно только при помощи врача.
    Длительное отсутствие достаточного объема крови в организме может вызвать:

    • необратимые повреждения почек и головного мозга;
    • сердечный приступ;
    • гангрену конечностей;
    • летальный исход.

    Специалисты выделяют четыре степени тяжести гиповолемического шока.
    Наблюдается при утрате не более 15% от объема циркулирующей крови. В таких случаях, если пострадавший лежит, то у него отсутствуют признаки кровопотери. Единственным ее симптомом может быть тахикардия, возникающая при переходе тела в вертикальное положение – частота пульса возрастает на 20 ударов.

    II степень

    Наблюдается при утрате 20-25% циркулирующей крови. У пострадавшего, находящегося в вертикальном положении, наблюдаются следующие симптомы кровопотери:

    • гипотония (систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст.);
    • тахикардия (не более 100 ударов в минуту).

    В горизонтальном положении тела показатели давления возвращаются в норму и общее самочувствие улучшается.

    III степень

    Наблюдается при утрате 30-40% циркулирующей крови. У больного появляется бледность, кожа становится прохладной на ощупь, снижается объем выделяемой мочи. Артериальное давление опускается ниже отметки 100 мм рт. ст., а пульс учащается до более 100-110 ударов в минуту.

    IV степень

    Наблюдается при утрате более 40% циркулирующей крови. У пострадавшего кожа становится бледной, мраморной и холодной на ощупь. Давление значительно снижается, а пульс на периферических артериях не прощупывается. Отмечается нарушение сознания (вплоть до комы).

    Неотложная помощь

    Легкие проявления гиповолемии могут устраняться приемом слегка подсоленной воды (выпивать ее следует медленно, небольшими глотками). При сильном поносе, рвоте или высокой температуре, вызывающей обильное потоотделение, больному следует пить как можно больше чая, морсов, соков, отваров или соляных растворов (Рингера, Регидрон и пр.). Немедленное обращение к врачу при таких гиповолемических реакциях так же является обязательным.
    При выявлении более тяжелых признаков шока – значительное снижение давление, ослабление и учащение пульса, бледности и похолодания кожных покровов – необходимо вызвать «Скорую» и приступить к оказанию доврачебной неотложной помощи:

  • Уложить пострадавшего на ровную поверхность, приподняв ноги примерно на 30 см. Обеспечить ему покой и неподвижность. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то для профилактики захлебывания рвотными массами голову необходимо повернуть набок.
  • При подозрении на травму спины или головы воздержаться от перемещения больного или выполнять эти действия крайне бережно и аккуратно.
  • При наружном кровотечении провести его остановку: иммобилизация конечности, давящая повязка или наложение жгута (обязательно указать время его наложения). При внутреннем кровотечении приложить к области его источника пузырь со льдом.
  • При открытых ранах очистить их от видимых загрязнений, обработать антисептическим раствором и наложить повязку из стерильного бинта.
  • Обеспечить оптимальный температурный режим. Пострадавший должен находиться в тепле.
  • Что делать нельзя

  • Предлагать больному воду, чай или другие жидкости, т. к. их попадание в дыхательные пути может провоцировать удушье.
  • Приподнимать голову, т. к. такое действие вызовет еще больший отток крови от головного мозга.
  • Вынимать застрявшие в ране предметы (нож, прут, стекло и т. п.), т. к. такое действие может усилить кровотечение.
  • Медицинская помощь на догоспитальном этапе

    После прибытия «Скорой» начинается выполнение инфузионной терапии, направленной на восполнение утраченной крови. Для этого вену больного пунктируют и вводят физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, Альбумина или Реополиглюкина. Кроме этого, вводятся сердечные гликозиды, оказывающие поддержку сердечной деятельности, и другие средства для симптоматической терапии.
    Во время транспортировки больного в стационар медики проводят постоянный контроль показателей артериального давления и пульса. Их измерение выполняется через каждые 30 минут.
    В зависимости от предварительного диагноза больного с гиповолемическим шоком госпитализируют в отделение реанимации лечебного учреждения хирургического профиля или в палату интенсивной терапии инфекционного отделения. После проведения диагностики, объем которой определяется клиническим случаем, принимается решение о необходимости хирургического лечения или составляется план консервативной терапии.
    Цели лечения при гиповолемическом шоке направлены на:

    • восстановление объема циркулирующей крови;
    • нормализацию кровообращения головного мозга, легких, сердца и устранение гипоксии;
    • стабилизацию кислотно-щелочного и электролитного баланса;
    • нормализацию кровоснабжения почек и восстановление их функций;
    • поддержку деятельности головного мозга и сердца.

    Хирургическое лечение

    Необходимость в проведении хирургической операции возникает при невозможности устранения причины утраты крови другими способами. Метод и сроки проведения вмешательства в таких случаях определяются клиническим случаем.

    Консервативная терапия

    После поступления в стационар и постановки предварительного диагноза для восстановления утраченной крови из вены больного выполняется забор крови для определения группы и резус-фактора. Пока этот показатель неизвестен, в подключичную вену устанавливают катетер или пунктируют 2-3 вены для вливания больших объемов жидкости и крови. Для контроля объема выводимой мочи и эффективности коррекции шокового состояния в мочевой пузырь вводится катетер.
    Для восполнения объема крови могут применяться:

    • кровезаменители (растворы Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Протеина);
    • плазма крови;
    • одногруппная кровь.

    Объем вводимых жидкостей определяется индивидуально для каждого пациента.
    Для устранения ишемии, приводящей к кислородному голоданию тканей и органов, больному проводится оксигенотерапия. Для введения газовой смеси могут использоваться носовые катетеры или кислородная маска. В некоторых случаях рекомендуется искусственная вентиляция легких.
    Для устранения последствий гиповолемического шока может быть показано введение следующих лекарственных препаратов:

    • глюкокортикоиды – применяются в больших дозировках для устранения спазма периферических сосудов;
    • раствор Натрия бикарбоната – для устранения ацидоза;
    • Панангин – для устранения дефицита калия и магния.

    Если показатели гемодинамики не стабилизируются, артериальное давление остается низким и по мочевому катетеру выделяется менее 50-60 мл мочи за 1 час, то для стимуляции диуреза рекомендуется введение Маннитола. А для поддержания деятельности сердца вводятся растворы Добутамина, Допамина, Адреналина или/и Норадреналина.
    На устранение гиповолемического шока указывают следующие показатели:

    • стабилизация показателей артериального давление и пульса;
    • выведение мочи по 50-60 мл в час;
    • повышение центрального венозного давления до отметки 120 мм вод. ст.

    После стабилизации состояния больного назначается лечение, направленное на устранение заболевания, вызвавшего гиповолемический шок. Его план определяется данными диагностических исследований и составляется индивидуально для каждого больного.
    Гиповолемический шок наступает при критическом снижении объема циркулирующей крови. Это состояние сопровождается уменьшением ударного объема сердца и снижением наполнения его желудочков. В результате кровоснабжение тканей и органов становится недостаточным и развивается гипоксия и метаболический ацидоз. Такое состояние пациента всегда требует немедленной медицинской помощи, которая может заключаться в проведении хирургической операции для остановки кровотечения и консервативной терапии, направленной на устранение причин и последствий шока.

    http://doctor-cardiologist.ru/prichiny-simptomy-lechenie-gipovolemicheskogo-shoka

    Гиповолемический шок

    Гиповолемический шок — это критическое состояние организма, возникающее в случае резкого понижения эффективного объема циркулирующей крови. Название термина «шок» происходит от французского или английского созвучного слова, которое дословно означает потрясение, удар, толчок. Фактически понятие шока обозначает исключительную опасность происходящего каскада изменений в организме.
    К основным патогенетическим компонентам развития гиповолемического шока можно отнести малый сердечный выброс, сужение периферических сосудов (вазоконстрикцию), нарушение микроциркуляции, и возникающую в дальнейшем дыхательную недостаточность.
    Причинами критического снижения объема циркулирующей крови могут послужить острая кровопотеря (внешнее или внутреннее кровотечение), а также обезвоживание организма, возникающее при тяжелом течении инфекций кишечной группы (к примеру, холере), и депонирование, перераспределение крови в микрокапиллярную часть кровеносного русла (случается при болевом или травматическом шоке).
    Резко сниженный эффективный объем циркулирующей крови вызывает комплекс патологических нарушений в привычной работе организма. Главным образом это отражается на работе головного мозга и остальных составляющих центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системе, работе легких, и органах эндокринной системы.

    Причины гиповолемического шока

    Причинами гиповолемического шока могут послужить несколько факторов — одномоментная обильная кровопотеря, обезвоживание или внезапное перераспределение крови к периферии, в микрокапиллярное русло.
    Патогенез гиповолемического шока включает в себя каскад изменений, которые носят, на первых порах, компенсаторный характер, а позже свидетельствуют об истощении компенсаторных механизмов.
    Пусковым механизмом для дальнейших изменений становится малый сердечный выброс, который в результате приводит к критическому снижению кровообращения в тканях.
    Существует последовательность изменений, которая напрямую связанна с фазовостью процесса. Первые изменения, которые служат началом всего каскада — неспецифические гормональные сдвиги.
    Сначала гипоперфузия и низкое давление стимулируют высвобождение АКТГ, АДГ и альдостерона. Выброс вышеперечисленных гормонов в кровеносное русло влияет на работу почек и всей выделительной системы. Это приводит к задержке натрия и хлоридов, а вместе с ионами и воды, в организме. Одновременно происходит ускоренное выведение ионов калия и в целом снижение диуреза. Далее в патогенез гиповолемического шока включаются адреналин и норадреналин, которые способствуют периферической вазоконстрикции.
    В запуске патологического каскада изменений важен не столько объем кровопотери, сколько время, за которое она произошла.
    Хроническая гиповолемия, хоть и вредит работе организма, но не вызывает таких критических изменений в нем.
    Все описанные изменения носят компенсаторный характер. Пока работают компенсаторные эндокринные механизмы, центральное венозное давление остается нормальным. Этим механизмам удается некоторое время обеспечивать неизменный венозный возврат, и поддерживать общее кровообращение в пределах, необходимых для нормального функционирования всех систем. Но в случае, когда потеря крови достигает 5-10 % общего объема, то компенсаторных механизмов становится недостаточно для поддержания венозного возврата, и это приводит к последующему снижению и центрального венозного давления.
    Человеческий организм любым способом стремиться поддерживать гомеостаз, и начинает приводить в действие последующие механизмы для компенсации – начинается тахикардия. Благодаря этому, еще некоторое время удается поддерживать на прежнем уровне минутный объем сердца. И только при истощении и этого компенсаторного механизма, которое обычно наступает в случае уменьшения венозного возврата до цифры 25-30%, происходит дальнейшее падение минутного объема сердца, что в конце концов способствует развитию синдрома малого сердечного выброса.
    Вся серия компенсаторных и адаптационных механизмов преследует единую цель — обеспечение работы жизненно важных органов. Должное кровоснабжение необходимо обеспечивать в первую очередь головному мозгу, сердечной мышце, и фильтрационным, детоксикационным системам — печени и почкам.
    Когда перестают работать вышеперечисленные адаптационные механизмы, включается следующий этап, входящий в патогенез гиповолемического шока – периферическая вазоконстрикция.
    Сужение периферических сосудов позволяет перераспределить кровь к жизненно важным органам и поддерживать артериальное давление на уровне, хоть незначительно выше критического. В этом механизме непосредственное участие принимают катехоламины. По некоторым данным их содержание в крови в этой фазе может возрастать в 10-30 раз, сверх привычной нормы.
    Централизация кровотока, с одной стороны помогает обеспечить хотя бы минимальное функционирование систем жизнеобеспечения, а с другой — вызывает глубокую гипоксию периферических тканей, а вместе с ней, ацидоз. Это происходит даже вопреки тому, что потребность тканей в кислороде значительно снижается.
    Не последнее место в развитии патологических сдвигов занимает переход жидкости вместе с ионами из внеклеточного и сосудистого пространства внутрь клеток. Этот феномен объясняется ослаблением натрий-калиевой помпы, связанным с гипоксией. Изменения водно-солевого баланса при гиповолемическом шоке, связанные с постепенной потерей тонуса прекапиллярного сфинктера, при сохраненном тонусе посткапилярного сфинктера. Таким образом, со временем повышение концентрации эндогенных катехоламинов перестает вызывать ответ в прекапиллярном сфинктере.
    В дальнейшем вода с электролитами продолжают покидать сосудистое русло в связи с нарастающим гидростатическим давлением и повышением проницаемости стенок кровеносных сосудов. Переход жидкости в интерстициальное пространство способствует дальнейшему повышению вязкости крови. Сгущение крови приводит к внутрисосудистой агрегации эритроцитов, и множественному тромбообразованию по всему организму.
    Многочисленные микроскопические тромбы нарушают работу всех внутренних органов. Особенно это сказывается на работе легких, и играет ведущую роль в развитии дыхательной недостаточности, сопровождающей шоковые состояния.
    Кроме того, внутрисосудистое образование тромбов приводит к снижению количества тромбоцитов, уровня фибриногена и остальных факторов гемокоагуляции, что ведет к развитию «синдрома потребления». Это отражает одну из фаз синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
    Гиперкоагуляция постепенно приводит к истощению системы гемостаза, и развивается неизбежная гипокоагуляция, с развитием множественных кровоизлияний.
    Отдельную немаловажную роль в развитии гиповолемического шока, стоит отвести протеолитическим ферментам, которые начинают вырабатываться внутри клеток в избыточном количестве. Лизосомальные ферменты, разрушая клеточные мембраны, попадают в кровеносное русло и суммарно воздействуют на внутренние органы. Одно из воздействий группы ферментов формирует, так называемый, фактор угнетающий миокард (MDF). К эффектам этого фактора относится негативный инотропный эффект, снижение артериального давления, повышение проницаемости сосудистой стенки, возникновение боли.
    Во время развития гиповолемического шока также происходит патология метаболизма, суть которой заключается в активации анаэробных путей получения энергии, в условиях недоступности аэробных, что ведет к усугублению общего ацидоза.

    Стадии гиповолемического шока

    Клиника гиповолемического шока имеет фазовое течение и включает в себя три стадии. Важно своевременно фиксировать происходящие изменения, чтобы оказывать помощь с максимальной эффективностью.
    ? Первая стадия гиповолемического шока — компенсированный шок развивается в случае кровопотери 15-25% объема циркулирующей крови, это в среднем составляет около 700-1300 мл. Важно отметить, что эта стадия является полностью обратимой. Основным патогенетическим звеном первой стадии гиповолемического шока выступает синдром малого выброса. Клинически этот синдром проявляется развитием умеренной тахикардии, незначительной (иногда отсутствующей) артериальной гипотонией. Можно фиксировать венозную гипотонию. Отмечается умеренная олигурия. Периферическая вазоконстрикция проявляется похолоданием и побледнением конечностей.
    ? Вторая стадия гиповолемического шока, которую также называют декомпенсированный (обратимый) шок, развивается в случае потери 26-45% объема циркулирующей крови. Это в переводе на фактический объем кровопотери, составляет в среднем 1300-1800 мл. На второй стадии нарастает тахикардия, частота сердечных сокращений увеличивается до 120-140 в минуту. Регистрируется низкое пульсовое артериальное давление, а систолическое, в свою очередь, падает ниже значения 100 мм.рт. ст. Также можно фиксировать венозную гипотонию. Сужение периферических сосудов ярко выраженное, наблюдается генерализированная бледность и цианоз кожных покровов всего тела. Из остальных симптомов — появление холодного пота, одышки, беспокойное поведение. Значительно снижается диурез – олигурия, менее 20 мл в час.
    ? Третья стадия гиповолемического шока — стадия необратимого шока. При ней потеря крови составляет более 50% общего объема, что приблизительно составляет 2000-2500 мл. В этой стадии отмечается критическое снижение артериального давления. Цифры могут достигать уровня ниже 60 мм.рт. ст., а часто артериальное давление и вовсе не определяется. Тахикардия продолжает нарастать и достигает 140 ударов в минуту и более. Человек в третьей стадии гиповолемического шока находится в бессознательном состоянии. Кожные покровы имеют резко выраженный бледный цвет. Кожа покрывается холодным потом. Все тело, а особенно конечности становятся холодные на ощупь, можно наблюдать гипостаз. Выделительная функция отсутствует — развивается олигоанурия.
    Один из признаков, которые указывают на необратимость гиповолемического шока – повышение гематокрита, а также уменьшение объема плазменной составляющей крови.

    Лечение гиповолемического шока

    Так как клиника гиповолемического шока напрямую связана с патогенетическими изменениями в организме, лечение стоит проводить учитывая особенности патогенеза. Основными направлениями в лечении гиповолемического шока следует выбрать противодействие факторам, которые участвуют в патогенетической цепочке.
    Первые действия следует направить на устранение причины развития гиповолемического шока, а именно, на определение источника кровотечения и его прекращение.
    Также стоит в кратчайшие сроки начать оксигенотерапию, с использованием высоких концентраций кислорода. Это поможет противодействовать гипоксическим изменениям в периферических тканях, и усугублению ацидоза.
    Необходимой мерой борьбы с гиповолемическим шоком является восстановление утраченного объема циркулирующей крови с помощью переливания заменителей крови. Восполнение объема проводят введением сочетания коллоидов и кристаллоидов. Часто приходится прибегать к трансфузии компонентов крови. Эта мера преследует цель – поддержание гемоглобина на уровне показателя в 100 г/л.
    Также для переливания может быть использована замороженная плазма. Эти мероприятия необходимы, в том числе для борьбы с «синдромом истощения» при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
    Исключительно при наличии возможности определения рН крови, проводят коррекцию метаболического ацидоза. Параллельно с проведением трансфузии уместно контролировать показатели натрий-калиевого обмена. Параллельно с инфузионной терапией, можно вводиться препараты, которые владеют способностью повышать тонус сосудов — глюкокортикоиды.
    Когда удается остановить кровопотерю и восстановить объем циркулирующей крови, уместно введение инотропных препаратов, с целью стимуляции работы сердечной мышцы. В случае, когда не удается восстановить диурез, даже после восполнения утерянного объема, проводится диуретическая терапия.

    http://vlanamed.com/gipovolemicheskij-shok/

    Гиповолемический шок: неотложная помощь. Гиповолемический шок: причины, лечение

    Состояние шока для организма является опасным. Ведь в таком случае происходит каскад важнейших изменений, которые могут очень негативно отразиться на состоянии больного. В данной статье хочется более подробно рассказать о том, что такое гиповолемический шок.

    В самом начале обязательно нужно разобраться с основным термином, который будет использован в статье. Итак, гиповолемический шок – это критическое и очень опасное состояние организма, которое возникает вследствие снижения объема циркулирующей крови.
    Отдельно также надо рассказать о том, что происходит в моменты развития данного состояния. Итак, патогенез. Гиповолемический шок сопровождается следующими проблемами, которые могут возникать при данном состоянии:

  • Во время снижения циркуляции крови клетки получают меньше нутриентов, что приводит к тому, что из них не выводятся продукты метаболизма.
  • Снижение объема крови отражается на работе головного мозга, а также на функционировании других составляющих центральной нервной системы.
  • Данная проблема также опасна для сердечнососудистой системы и иных важнейших систем организма.
  • Возникновение шока сводится к трем основным проблемам: потере крови, потери жидкости организмом и перераспределению крови в микрокапиллярное русло.
  • Как можно понять, что человек находится в состоянии гиповолемического шока? На ранней стадии болезни могут наблюдаться следующие симптомы:

  • Увеличенная частота сердечных сокращений, тахикардия.
  • Давление может быть немного повышенным, но нередко остается в нормальном состоянии.
  • Пульс человека может быть прыгающим.
  • Могут быть кровянистые слизистые выделения.
  • Слизистые оболочки человека будут бледными, также отмечается бледность кожных покровов.
  • Симптомы поздней стадии гиповолемического шока

    Если же гиповолемический шок находится уже на поздней стадии, у пациента будут наблюдаться следующие симптомы:

  • Брадикардия или тахикардия.
  • Пульс будет слабым.
  • Конечности будут холодными.
  • Может быть гипотермия, т. е. переохлаждение организма.
  • Количество мочи будет существенно меньшим (олигурия).
  • Человек будет ощущать общую слабость.
  • Также может наблюдаться депрессивное состояние или ступор.
  • Существуют три основные стадии гиповолемического шока:

  • Первая. Шок развивается вследствие кровопотери не более 25% от всего объема (максимум 1300 мл). Тут нужно сказать о том, что данная стадия является полностью обратимой. Вся симптоматика умеренная, выражена неярко.
  • Вторая стадия (декомпенсированный шок). Также обратимая, развивается при потере 25-45% объема крови (максимум 1800 мл). Тут может нарастать тахикардия, артериальное давление изменяется. Также на данном этапе возникает одышка, холодный пот, беспокойное поведение.
  • Третья стадия, необратимая. В таком случае больной теряет более 50% крови, примерно 2000-2500 мл. Тахикардия нарастает, артериальное давление снижается до критических показателей. Кожа при этом покрывается холодным потом, а конечности пациента становятся «ледяными».
  • Обязательно также нужно узнать, почему может возникать у человека гиповолемический шок. Причины этому бывают следующими:

  • Травмы. Они могут как сопровождаться потерей крови, так и проходить без нее. Причиной может стать даже обширный ушиб, когда повреждаются мелкие капилляры. Из них плазма усиленно перемещается в ткани.
  • Кишечная непроходимость. Она также может привести к значительному уменьшению объема плазмы в организме. В таком случае причиной становится растяжение кишечника, что блокирует кровоток и приводит к повышенному давлению в местных капиллярах. Это же приводит к тому, что жидкость отфильтровывается в просвет кишечника из капилляров и ведет к уменьшению объема плазмы.
  • Огромная потеря жидкости и плазмы может происходить вследствие тяжелых ожогов.
  • Опухоли нередко бывают причинами гиповолемического шока.
  • Нередко также возникает гиповолемический шок при инфекционных заболеваниях кишечника. В таком случае происходит потеря жидкости, что существенно ухудшает состояние крови.
  • Возникать данное патологическое состояние может и вследствие иных причин. Однако здесь представлены самые распространенные и наиболее часто встречающиеся.

    Первая помощь

    Если у человека случился гиповолемический шок, неотложная помощь – вот что важно. Так, стоит помнить, что пострадавшему нужно оказать тот комплекс услуг, который не ухудшит состояние больного.

  • В самом начале нужно полностью устранить причину шока. Так, придется остановить кровотечение, погасить горящую одежду или ткани организма, освободить защемленную конечность.
  • Далее нужно внимательно проверить нос и рот пострадавшего. В случае необходимости оттуда нужно удалить все лишние предметы.
  • Обязательно также нужно проверить наличие пульса, прослушать дыхание. На данном этапе может понадобиться непрямой массаж сердца или же искусственное дыхание.
  • Обязательно нужно проследить, чтобы пострадавший правильно лежал. Так, его голова должна быть склонена набок. В таком случае язык не западет и пациент не сможет захлебнуться собственными рвотными массами.
  • Если пострадавший находится в сознании, ему можно дать обезболивающее средство. Если нет травмы живота, также можно предложить больному горячий чай.
  • Тело пострадавшего ничего не должно сковывать, всю одежду нужно ослабить. Особенно не должны сдавливаться грудная клетка, шея, область поясницы.
  • Обязательно нужно следить за тем, чтобы пострадавший не перегрелся или не переохладился.
  • Также нужно помнить о том, что пострадавшего нельзя оставлять одного. При данном состоянии категорически запрещается курить. Нельзя к пораженным местам прикладывать грелку.
  • Если у человека возник гиповолемический шок, очень важно сразу же вызвать скорую помощь. Ведь оказать качественную помощь пострадавшему смогут только лишь специалисты. Далее нужно сделать все, чтобы состояние больного к приезду медиков не ухудшилось. Что же будут делать врачи, чтобы устранить проблему?

  • Важной будет мощнейшая инфузионная терапия. Только так можно будет восстановить циркуляцию крови пациента. Для этого пациенту на первом этапе поставят удобный пластиковый катетер.
  • В комплексном лечении огромнейшее значение имеют кровозаменители (особенно декстранты). Они надолго могут оставаться в крови и менять ее определенные свойства. Так, они разжижают кровь, поддерживают ее осмолярность. Данные препараты также являются очень важными для поддержания именно почечного кровотока.
  • Нередко обязательным является переливание крови (струйное или капельное, исходя из необходимости). Вливают обычно 500 мл резус-совместимой крови, слегка подогретой (до 37 °С). Далее вливают такой же объем плазмы с альбумином или протеином.
  • Если кровь имеет кислую реакцию (метаболический ацидоз), скорректировать данное состояние можно бикарбонатом (400 мл).
  • Отлично помогает справиться с проблемой и хлорид натрия (или же раствор Рингера). Объем — до 1 литра.
  • При шоке может возникать спазм периферических сосудов. Для этого вместе с кровезамещением пациентам нередко назначают курс глюкокортикостероидов (препарат «Преднизолон»). Также он помогает улучшить сократительную функцию миокарда.
  • Рассматриваем далее гиповолемический шок, лечение проблемы. Обязательной также будет кислородотерапия. И это не только в случае массивной кровопотери, но и при поражениях тканей.
  • Нужно также внимательно следить и за диурезом больного. Если с этим есть проблемы, может понадобиться проведение инфузионной водной терапии.
  • Приведение организма в норму после гиповолемического шока — процесс довольно-таки длительный. Большую часть времени пациент проведет в стационаре.

    http://www.syl.ru/article/169987/new_gipovolemicheskiy-shok-neotlojnaya-pomosch-gipovolemicheskiy-shok-prichinyi-lechenie

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector