Аускультация сердца: точки выслушивания

Содержание

Аускультация сердца

Осваивая все новые и новые технологии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, практикующими специалистами не умаляется метод аускультации. Это доступный и не менее информативный метод оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

1 История аускультации

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации
На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом. Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку. Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.
С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму. Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту. На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

2 Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп
Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.
Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

3 Правила аускультации

Врач слушает биение сердца фонендоскопом
Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

  • В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
  • В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
  • В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
  • Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
  • При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.
  • 4 Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

    Порядок выслушивания сердца
    Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

  • Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
  • Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
  • Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
  • Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
  • Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.
  • 5 Тоны сердца в норме

    В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой. При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов. Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

    6 Ослабление и усиление тонов сердца

    Причины ослабления сердечных тонов
    При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.
    Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.
    Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

    7 Расщепление тонов сердца

    Блокада правой ножки пучка Гиса
    Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

    8 Добавочные тоны сердца

    Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др. Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана. Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

    9 Шумы сердца

    Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах. Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации. Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.
    Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой. Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

    10 Аускультация сосудов

    Выслушивание брюшной аорты
    Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.
    Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.
    Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

    Аускультация почечных артерий
    Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.
    Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

    http://zabserdce.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca.html

    Следует помнить, что места выслушивания клапанов сердца не совпадают с их проекцией на грудную стенку.

    Исключением являются клапаны легочной артерии. Двустворчатый (митральный) клапан проецируется в месте прикрепления 3 реберного хряща к грудине слева, а так же он выслушивается на верхушке сердца. Трехстворчатый клапан проецируется на грудине примерно на середине линии, соединяющей конец левого 3 реберных хряща с правым реберным хрящом, выслушивается же он по правому краю грудины на уровне 5-го межреберья.
    Клапаны аорты проецируются на грудину на уровне 3-х ребер, а выслушивается во втором межреберье у правого края грудины.
    Клапаны легочной артерии поецируются и выслушиваются во втором межреберье слева на 1-2 см от края грудины.
    Кроме перечисленных 4х классических точек аускультации сердца и пятой дополнительной точки Боткина-Эрба существует еще 5 дополнительных точек, в которых рекомендуется проводить аускультацию сердца.
    6 точка Наунина — находится во 2м межреберьи слева от грудины, по верхнему краю 3 ребра. В ней выслушивается систолический шум при недостаточности митрального клапана.
    7 точка — на мечевидном отростке или под ним. В ней хорошо выслушивается 3х-створчатый клапан при гипертрофии и дилатации правого желудочка.
    8 точка мезокардиальная — она находится в 4 межреберьи по левой парастернальной линии. Примерно соответствует месту прикрепления передней сосцевидной мышцы левого желудочка к его стенке и является областью хорошей слышимости желудочковых систолических шумов хорд.
    9 точка на дне яремной ямки. Там хорошо определяются слабый систолический шум стеноза аортального отверстия и деформации полулунных клапанов.
    10 точка — в 5 межреберьи по левой передней подмышечной линии. В этом месте наиболее четко и типично выслушивается митральный стеноз.
    Для врача, который выслушивает сердце является важным распознать 1 и 2 тона. Различие тонов основывается на следующих признаках:
    — 1 тон продолжительнее (0,11-0,14 с), чем 2 тон (0,04-0,08 с);
    — 1 тон соответствует систоле (удару) сердца и пульсом на сонной артерии, а 2 тон идет после «удара»;
    — 1 тон выслушивается после большой паузы, он несколько длиннее и ниже, чем 2-ий;
    — 2 тон выслушивается после короткой паузы, он несколько короче и более высокий, чем первый;
    — Место выслушивания 1 тонну громче звучит на верхушке сердца, а второй — громче на основании сердца.
    У здорового человека слышно два тона. На верхушке и у нижнего края грудины наиболее звучный первый тон, на аорте и легочной артерии — 2-ой тон. При частоте 74 удара в минуту продолжительность тонов и пауз между ними следующая: 1-ый тон — 0,11 с, систолическая пауза 0,2 с, 2-ой тон — 0,07 с, диастолическая пауза 0,4 с.
    Для распознавания 1го тона от 2го следует ориентироваться на короткую паузу, после которой слышно второй тон. Для нахождения 1го тона можно руководствоваться и вторым приемом: приложить пальцы к месту верхушечного толчка или сонной артерии. Ощущению удара соответствует первый тон.
    При непосредственной аускультации сердца иногда выслушивается третий нормальный тон. Он не имеет постоянного характера, воспринимается в виде слабого, низкого и глухого звука в начале диастолы через 0,1-0,2 с после 2го тона.
    Тоны сердца могут варьировать в физиологических и патологических условиях как в сторону усиления, так и ослабление.
    Усиление обоих тонов сердца может быть по разным причинам:
    — Тонкая грудная клетка
    — Приближение сердца к грудной стенке при высоком стоянии диафрагмы, при сморщивании переднего края легких;
    — Резонансное усиление, когда по соседству с сердцем размещается крупный, наполненное воздухом пространство (пневмоторакс, пневмоперикард, скопление газов в желудке и кишечнике);
    — Выраженная инфильтрация смежных с сердцем участков легких.
    — Тахикардия при физическом и эмоциональном напряжении;
    — Тахикардия при лихорадке, анемии, тиреотоксикозе;
    Ослабление обоих тонов сердца может возникнуть:
    — Под влиянием внесердечных факторов, мешающих проведению тонов: ожирение, отеки грудной клетки; эмфизема легких, наличие жидкости в перикарде, в левой плевральной полости;
    — При острой и хронической сердечной недостаточности;
    — При острой и хронической сосудистой недостаточности;
    Интенсивность тонов сердца уменьшается при глубоком вдохе и увеличивается при выдохе. Большое значение изменения скорости сокращения различных участков сердца, а также отсутствие периода закрытых клапанов при некоторых пороках сердца.
    С диагностической точки зрения большое значение имеет изменение звучности одного из тонов сердца, поскольку причина этих изменений часто находится в самом сердце. Делая выводы о состоянии сердца на основе оценки 1го тона, необходимо принимать во внимание много различных факторов, влияющих на его интенсивность.
    Интенсивность 1го тона определяется следующими факторами:
    — Анатомической структурой АВ клапанов
    — Положением створок АВ клапанов перед систолой желудочков
    — Скоростью сокращения желудочков, или энергией с которой происходит смыкание АВ клапанов
    — Отношением сокращения предсердий ко времени сокращения желудочков (при коротком интервале — усиление, при более долгом — ослабление)
    Патологические состояния, при которых наблюдается изменение интенсивности I-го тона:
    Интенсивность II-го тона определяется давлением в большом и малом круге кровообращения, состоянием полулунных клапанов и соединительнотканных колец крупных сосудов сердца.
    У взрослых людей сила II-го тона над аортой и легочной артерией примерно одинакова. Увеличение возраста (после 50-55 лет) II-ой тон становится сильнее над аортой. У детей он сильнее над легочной артерией (акцент II-го тона).
    Механизм расщепления, раздвоения и образования дополнительных тонов:
    В ряде случаев наряду с нормальной мелодией сердца можно выслушивать дополнительные тоны звуки разной высоты. Это обусловлено расщеплением или раздвоением тонов или появлением дополнительных.
    Раздвоение и расщепление тонов:
    Нередко вместо единого 1 или 2 тонов выслушиваются два звука одинаковой силы с легким между ними промежутком. В зависимости от величины этого промежутка различают расщепления и раздвоения 1 или 2 тона сердца. Вместо звука «та» мы слышим звук «т-ра». Разница между расщеплением и раздвоением только количественная, и дифференциация этих двух феноменов определенной степени обусловлена опытом и субъективным ощущением врача.
    Раздвоение 1 и 2 тонов может быть как физиологическим, так и патологическим. Физиологическое раздвоение тонов чаще всего бывает у молодых людей, оно связано с актом дыхания или физической нагрузкой и непостоянное.
    Раздвоение 1 тона зависит от одновременного закрытия двух-и трехстворчатого клапанов. В физиологических условиях этот феномен порой может возникнуть во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной полости кровь с большой силой попадает в левое предсердие и тем самым замедляет закрытия митрального клапана. Это приводит к тому, что звуковые явления с атриовентрикулярных клапанов воспринимаются как отдельный тон. Раздвоение 1 тона в патологических случаях может возникнуть при блокаде одной из ножек пучка Гиса, когда проходит неодновременное сокращение правого и левого желудочков сердца.
    Раздвоение 2 тона возникает вследствие неодновременного закрытия створок аортального клапана и клапана легочной артерии. У здоровых молодых людей на высоте вдоха проявляют раздвоение 2 тона, которое при выдохе исчезает. Это объясняется тем, что при вдохе вследствие присмокту ной силы грудной клетки наполнения правого желудочка увеличивается. Благодаря этому закрытия клапана легочной артерии еще больше задерживается и легочный компонент 2 тона выделяется из обычного комплекса звуков. Во время выдоха, когда наполнение правого желудочка уменьшается, 2 тон воспринимается ухом как единое целое. Это расщепление выслушивается только на точке легочной артерии. В отличие от физиологического расщепления, патологическое раздвоение 2 тона чаще всего связано с повышением давления в малом круге кровообращения вследствие неодновременного закрытия клапанов легочной артерии и аортального клапана. При значительной гиперволемии малого круга, например, при незаращении межпредсердной перегородки, интервал между компонентами раздвоение называют фиксированным. Наибольшее расстояние между компонентами раздвоенного 2 тона наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Раздвоение 2 тона может быть связано не только с изменениями в малом круге, но и с нарушениями в левой половине сердца. Например, сокращение левого желудочка приводит к раннему появлению аортального компонента 2 тона, который возникает значительно раньше, чем легочный компонент, поэтому его слышно отдельно. Это наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана, ибо при этом пороке в результате возврата части крови в левое предсердие, период изгнания левого желудочка сокращен.
    Дополнительные (патологические) тоны сердцаимеют большое значение для оценки состояния сердца, а также для прогноза.
    Дополнительный тон может возникать в систолу. Создается впечатление, что он возникает у самого уха, и называется «систолическим хлопаньем» — систолическое клик. При выслушивании его на верхушке объясняется двумя основными механизмами:
    — Натяжением перикардиальных сращений при конструктивном перикардите;
    — Пролапсом (прогибом) створки двустворчатого клапана.
    Дополнительные тона в диастоле встречаются чаще, чем в систоле. По происхождению они могут быть мышечными, клапанными и перикардиальными. К мышечным тонам относят: патологический 3 тон; ритм галопа (протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический, суммарный). К клапанным дополнительным тонам (диастолическим) принадлежат тоны открытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Перикардиальные диастолические тоны по механизму своего возникновения аналогичные систолическим перикардиальным тонам.
    Патологический 3 тон. Механизм его образования такой же, как и нормального 3 тона. Этот тон возникает вследствие удара в стенку желудочка первой порции крови, поступающей в него из предсердия. Однако, в отличие от нормального 3 тона, образование патологического обусловлено уменьшением тонуса гипертрофированного миокарда, и наличием в желудочках увеличенного объема крови. Резко снижен тонус левого желудочка может развиться при инфаркте миокарда. В отличие от нормального 3 тона, который выслушивается только у лиц младше 25 лет, патологический 3 тон выслушивается у людей любого возраста. Его лучше выслушивать ухом на верхушке сердца, как в положении на спине, так и на левом боку. В отличие от физиологического 3 тона, ритм галопа постоянный, и не зависит от фаз дыхания.
    Ритм галопа— трехчленный ритм, выслушивается при значительном снижении тонуса сердечной мышцы, который возникает вследствие воспалительных, дистрофических и склеротических изменений (миокардит, инфаркт миокарда, аневризма сердца, хронический нефрит в терминальной стадии, сердечная недостаточность и другие тяжелые поражения миокарда). Различают предсердный (пресистоличний) ритм галопа, и протодиастолический. Пресистоличний ритм галопа становится слышным, когда ослабляется тонус желудочков и увеличивается предсердно-желудочковый интервал. Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа возникает при ударе волны крови о стенку желудочка (дряблую) в начале диастолы. Он обусловлен не столько высокой скоростью попадания крови из предсердий в желудочки, сколько значительным уменьшением тонуса стенки желудочка, возникает часто на фоне тахикардии. Лучше выслушивается ухом над верхушкой сердца.
    Ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. В. П. Образцов характеризовал этот ритм, как «крик сердца о помощи». Наиболее серьезное прогностическое значение имеют протодиастолический и суммарный ритм галопа, ибо они свидетельствуют о поражении желудочков, чаще левого.
    Ритм перепела — это трехчленный, патологический ритм, выслушивается на верхушке сердца и является патогномоничным признаком митрального стеноза, когда створки митрального клапана срослись и представляют собой плотную эластичную мембрану, которая во время систолы желудочков прогибается в сторону предсердий, а во время диастолы при наличии предсердно-желудочкового градиента давления в сторону желудочков. В англо-американской литературе его называют «opening snap», в русском — «щелчёк открытия митрального клапана». Щелчек открытия митрального клапана появляется в диастоле через 0,07-0,13 с после 2 тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца, характеризуется постоянством, имеет высокий, звонкий тембр, отрывочный характер и может по громкости быть равным 2 тону.
    Компонентами ритма галопа являются следующие звуковые явления: 1 тон усилен, хлопающий, 2 тон усилен на a. pulmonalis, щелчек открытия митрального клапана, и наличие диастолического шума.
    Материалы для самоконтроля:
    А. Задания для самоконтроля.
    Дать письменные ответы на следующие вопросы:
    1. Указать и выявить основные точки аускультации сердца.
    2. Записать алгоритм характеристики сердечных тонов.
    3. Что такое расщепление тонов?
    4. Что такое раздвоение тонов сердца?
    5. При каких условиях выслушивается ритм галопа?
    6. При каких патологических условиях выслушивается ритм перепела?
    Б. Тестовые вопросы:
    1.При каком заболевании встречаются ослабление обоих тонов сердца:
    2.дилатация полости сердца при сердечной недостаточности
    5.воспалительные инфильтраты передних краев левого легкого
    2.Усиление 1 тона сердца встречается при:
    2.синхронная систола предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
    5.тяжелые хронические анемии
    3.ослабление 1 тона на верхушке сердца встречается при:
    1.стенозе митрального отверстия
    2.недостаточности митрального отверстия
    4.синхронной систоле предсердий и желудочков при полной атриовентрикулярной блокаде
    4.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона сердца:
    2.синхронна систола предсердий и желудочков при полной атриовентрику лярные блокаде
    4. стенозе митрального отверстия
    5.При каких заболеваниях наблюдается ослабление 1 тона на верхушке сердца:

    http://studopedia.ru/19_289667_sleduet-pomnit-chto-mesta-vislushivaniya-klapanov-serdtsa-ne-sovpadayut-s-ih-proektsiey-na-grudnuyu-stenku.html

    Аускультация сердца. Места выслушивания (точки аускультации) сердца.

    Аускультация сердца — наиболее ценный из методов исследования сердца.
    Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
    представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
    Задачами аускультации сердца являются:
    1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
    б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
    2 ) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
    3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.
    При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
    1. Положение врача — напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
    2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
    3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
    а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
    вдоха или выдоха.
    Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.

    Места выслушивания (точки аускультации) сердца

    Звуковые явления, возникающие в работающем сердце, в значительной степени своим происхождением обязаны работе клапанного аппарата сердца. Все клапанные отверстия сердца находятся у его основания, и их проекции на переднюю грудную стенку расположены на очень близком расстоянии друг от друга.
    Это исключает возможность изолированного выслушивания звуковых явлений.

    Анатомическая проекиия клапанов:

    митральный клапан — слева на уровне прикрепления III ребра к грудине; аортальный клапан — по срединной линии на уровне третьих реберных хрящей; клапан легочной артерии — слева во II межреберье у края грудины; трехстворчатый клапан — за грудиной, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III ребра слева и V ребра справа.
    Вследствие близкого расположения проекций клапанов для дифференцирования происхождения звуков были выбраны наиболее отдаленные точки, в которые лучше всего проводятся звуковые явления с соответствующих клапанов, названные классическими точками аускультации сердца.
    • 1-я точка — выслушивание митрального клапана — в области верхушки сердца.
    • 2-я точка — выслушивание аортального клапана — II межреберье справа у края грудины. Эта зона удалена от истинной проекции, но здесь аорта ближе всего подходит к грудной клетке и звуковые явления усиливаются током крови.
    • 3-я точка — выслушивание клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины, совпадает с анатомической проекцией.
    • 4-я точка — выслушивание трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка. Эта зона прилегания к грудной стенке правого желудочка.
    • 5-я точка, или точка Боткина—Эрба, — выслушивание аортального клапана — в месте прикрепления хрящей III-IV ребер клевому краю грудины.

    Порядок выслушивания сердца

    При проведении аускультации соблюдается определенная последовательность, обусловленная частотой поражения клапанов при приобретенных пороках сердца. Начинают с верхушки (1 -я
    точка), затем выслушивают основание сердца — 2 -я и 3-я то ч ки аускультации (клапаны аорты и легочной артерии), затем 4-я т о ч ка — трехстворчатый клапан и 5-я дополнительная точка ( а о р тальный клапан).
    Далее выслушивают всю область сердца, передвигая стетоскоп на небольшое расстояние. Используя этот прием, можно пр о сл е дить изменения силы тона или шума и провести их дифференциальную диагностику.

    Механизм образования тонов сердца

    При аускультации сердца определяются 2 обязательных ( о б лигатных) тона. Тоны представляют собой правильные быстро затухающие колебания, которые выслушиваются как короткий
    звук. У детей и некоторых молодых людей (в среднем до 30 л е т ) можно выслушать третий (факультативный) тон.
    Для лучшего понимания происхождения тонов сердца важно рассмотреть фазовую структуру сердечного цикла, или хронокардиограмму.
    Первый тон сердца возникает во время систолы желудочков и называется систолическим, II тон сердца возникает в начале диастолы желудочков и называется диастолическим.
    Первый тон на ФКГ регистрируется на уровне зубца S синхронной ЭКГ. В образовании I тона выделяют 3 компонента:
    • 1 -й компонент — низкочастотный и низкоамплитудный (2— 3 колебания на ФКГ в начальном сегменте I тона), образуется в начальный период систолы, а именно в фазу Ys периода напряжения.
    Это мышечный компонент, который связан с напряжением мышц желудочков, охваченных сократительным процессом.
    Его роль, как было показано еще в 1873 г. проф. А.А. Остроумовым, в формировании I тона незначительна; • 2-й компонент — клапанный. Он также образуется в фазу Ys периода напряжения, но уже в его конце, когда происходит повышение внутрижелудочкового давления и закрытие митрального и трикуспидального клапанов. Их колебания после закрытия
    и являются клапанным компонентом I тона. На ФКГ этот компонент обозначается как главный, или центральный, сегмент и представляет собой высокоамплитудные и относительно высокочастотные
    колебания;
    • 3-й компонент можно назвать клапанно-сосудистым, или сосудистым. Он образуется в начальную фазу ПИ, а именно в протосфигмический интервал, когда открываются клапаны аорты и легочной артерии (клапанный компонент), и в фазу максимального изгнания крови, когда происходят колебания стенок аорты и легочной артерии от выброшенной в них крови (сосудистый компонент). На ФКГ 3-й компонент I тона регистрируется в виде низкочастотных и низкоамплитудных колебаний.
    Таким образом, 1 тон образуется в фазу Ys и в начальном периоде изгнания.
    В некоторых руководствах описывается предсердный 4-й компонент I тона, который совпадает с систолой предсердий, т. е. диастолой желудочков. На самом деле этот компонент можно
    иногда зарегистрировать на ФКГ в виде 1—2 низкочастотных колебаний низкой амплитуды. В настоящее время эти колебания относят к самостоятельному IV тону, о чем будет сказано ниже.
    Общая продолжительность I тона 0,08—0,12 с.
    Второй тон (диастолический) на ФКГ регистрируется у окончания зубца Т синхронной ЭКГ.
    Он является отражением звуковых явлений, происходящих в диастолу желудочков, а точнее, в начальную ее часть. Диастола состоит из 2 периодов — расслабления и наполнения, II тон связан
    с периодом расслабления.
    Отличия I тона от II:
    • I тон ниже и продолжительнее II тона,
    • II тон выслушивается после длинной паузы,
    • I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
    Первый тон на верхушке и у основания мечевидного отростка выслушивается как более сильный по сравнению со II тоном, т. к. в образовании I тона участвует клапанный компонент, обусловленный
    закрытием митрального и трикуспидального клапан о в в ФИ Р. Звуковые явления, связанные с закрытием в диастолу п о л у л у н н ы х клапанов, в указанные точки проводятся значительно
    х у ж е . В то же время во II межреберье II тон выслушивается лучще, т. к. сюда лучше проводятся звуковые явления с полулунных клапанов, чем с митрального и трикуспидального.

    Ослабление II тона

    Ослабление II тона на аорте вызывается следующими причинами:
    а) недостаточностью клапанов аорты; б) сужением устья аорты; в) снижением артериального давления (сосудистая недостаточность,
    кровопотеря и др.).
    В первом случае ослабление II тона обусловлено недостаточным колебанием клапанов при закрытии, причем ослабление идет параллельно степени недостаточности. При сужении устья аорты
    выброс крови в систолу снижается, следовательно, уменьшается давление в аорте в диастолу (диастолическое давление в аорте).
    Это приводит к меньшей силе захлопывания аортальных клапанов в начальном периоде диастолы. Аналогичный механизм ослабления II тона действует и при значительном снижении АД. Ослабление II тона над легочной артерией вызывается недостаточностью клапанов легочной артерии и/или сужением устья легочной артерии.
    В целом ослабление II тона на основании сердца вызывают следующие факторы: 1 ) негерметичное смыкание полулунных
    клапанов, что приводит к уменьшению их колебаний; 2 ) уменьшение скорости захлопывания полулунных клапанов вследствие снижения артериального давления или сращения створок полулунных
    клапанов при клапанных стенозах устий магистральных сосудов.

    Усиление II тона

    Сила тонов над аортой и легочной артерией одинакова. В патологии возможно усиление (акцент) II тона на аорте или на легочной артерии.
    Акцент II тона на аорте может быть обусловлен: а) повышением давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия, тяжелая физическая нагрузка), когда створки полулунных клапанов захлопываются с большей силой, чем в норме; б) склерозом клапанов аорты; в) выраженным склерозом восходящей части аорты и уплотнением ее стенки при сифилитическом мезаортите.
    В последних двух случаях II тон приобретает металлический оттенок и может формироваться и без повышения давления вбольшом круге кровообращения. При очень высоких цифрах артериального давления II тон также может приобретать металлический оттенок.
    Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения. Выделяют 2 вида гипертензии в малом круге — посткапиллярную и прекапил-
    лярную.
    Патологическое раздвоение I тона возникает при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса — вследствие запаздывания сокращения соответствующего желудочка.
    Раздвоение II тона встречается нередко. Его механизм связан с неодновременным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающим вследствие удлинения или укорочения систолы одного из желудочков.
    Физиологическое раздвоение II тона встречается довольно часто у здоровых молодых людей. Оно непостоянно и связано с дыханием. Непосредственная его причина — увеличение притока крови к правому сердцу во время вдоха с удлинением периода изгнания, что приводит к запаздыванию закрытия пульмонального клапана с отщеплением пульмонального компонента II тона.
    Патологическое раздвоение II тона возникает вследствие укорочения или удлинения систолы одного из желудочков и определяется:
    а) при митральном стенозе (вследствие затруднения оттока из левого предсердия в левый желудочек его наполнение уменьшается, систола укорачивается и аортальный клапан захлопывается раньше, чем клапан легочной артерии. Кроме того, вследствие посткапиллярной легочной гипертензии систола правого желудочка заканчивается позже, чем левого);
    б) при стенозе устья аорты (в результате удлинения систолы происходит более позднее захлопывание аортальных клапанов);
    в) при артериальной гипертензии (удлинение систолы левого желудочка);
    г) при прекапиллярной легочной гипертензии — эмфизема, тромбозы и эмболии легочной артерии — происходит отставание закрытия клапана легочной артерии вследствие удлинения систолы правого желудочка.
    Наиболее частой из указанных причин раздвоения II тона на легочной артерии является митральный стеноз с гипертрофией правого желудочка и гипертензией малого круга кровообращения.

    Трехчленные ритмы сердечной деятельности

    Трехчленные ритмы характеризуются появлением самостоятельного, дополнительного тона сердца.
    Выделяют 3 формы трехчленных ритмов: ритм при митральном стенозе (“ритм перепела”); трехчленный ритм с “систолическим щелчком” — систолический галоп; ритм галопа.
    Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением дополнительного митрального тона в начале диастолы желудочков в связи с анатомическими изменениями митрального клапана. Этот тон появляется на ФКГ через 0,07—0,13 с после II тона. Его появление обусловлено склерозом митральных створок, которые при открытии выпячиваются в полость желудочка.
    В фазу быстрого наполнения клапаны совершают колебательные движения под давлением кровотока, которые воспринимаются как дополнительный звук в виде короткого щелчка. Этот тон называется тоном открытия митрального клапана, или митральным щ е л ч к о м , прослушивается на верхушке сердца, лучше в положении на левом боку.
    “Ритм перепела” состоит из хлопающего I тона; II тона; дополнительного тона открытия митрального клапана.

    Трехчленный ритм с систолическим щелчком.

    Добавочный тон в виде систолического щелчка располагается во второй половине систолы, ближе ко II тону. Имеет 3 основные причины: а) пролапс митрального клапана — состояние, когда в результате поражения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей происходит выпячивание створки митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы с формированием дополнительного звучного тона — так называемый систолический клик; б) склероз аортального клапана и восходящей аорты — появление систолического щелчка связывают с раскрытием склерозированного аортального клапана и ударом крови об уплотненную стенку аорты; в) внутриперикардиальные причины.
    Ритм галопа выслушивается при тяжелых поражениях миокарда со снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, артериальная гипертензия, кардиомиопатии и др.). В.П. Образцов назвал ритм галопа “криком сердца о помощи”.
    Ритм галопа хорошо выслушивается при ЧСС до 100 ударов в 1 мин и хуже при выраженной тахикардии (свыше 1 2 0 ударов в 1 мин), а также при ЧСС менее 70 ударов в 1 мин.
    Дополнительный тон при ритме галопа — это усиленные (патологические) III или IV тоны, III тон образуется в фазу быстрого наполнения, а IV тон — в фазу систолы предсердий.
    Выделяют следующие разновидности ритма галопа.

    Диастолический ритм галопа.

    Ранее он назывался протодиастолическим ритмом. В связи с изучением фазовой структуры сердечного цикла уточнены механизм и время его образования.
    Поскольку III тон появляется в период быстрого наполнения, когда уже закончена протодиастола, правильнее этот ритм называть диастолическим или мезодиастолическим ритмом галопа.
    Возникновение дополнительного III тона связано с ослаблением тонуса миокарда левого желудочка, которое встречается при его выраженной миогенной дилатации. Происходит быстрое растяжение стенок желудочков кровью, что вызывает их колебания и проявляется добавочным звуковым явлением; III тон появляется через 0,12—0,2 с после II тона.
    Пресистолический ритм галопа появляется в момент систолы предсердий при условии: а) гипертрофии левого предсердия, в особенности на фоне удлинения атриовентрикулярной проводимости;
    б) потери тонуса миокарда желудочков. В этих случаях происходит патологическое усиление IV (предсердного) тона сердца, которому также способствует усиление колебаний потерявших тонус стенок левого желудочка при его наполнении во время систолы предсердий. Иначе пресистолический галоп называют предсердным.
    Суммационный галоп образуется в результате наслаивания добавочного тона диастолического галопа (III тон) на добавочный тон пресистолического галопа (IV тон), что наблюдается при тахикардии.
    В отличие от “ритма перепела” , для которого характерен усиленный — хлопающий I тон, при ритме галопа I тон, как правило, ослаблен.

    http://alexmed.info/2017/08/27/7116/

    Точки аускультации сердца и методика ее проведения

    Современное кардиологическое обследование – это большой перечень функциональных и инструментальных процедур, от самых простых (электрокардиограмма) до самых сложных (ЭхоКГ, Холтер-исследование, СМАД ). Однако все манипуляции выполняются строго по показаниям кардиолога. При обращении человека в поликлинику в рамках физикального осмотра доктора применяют простейшие, но достаточно информативные диагностические исследования – осмотр, сбор анамнеза и анализ жалоб, перкуссия и аускультация сердца.
    Перкуссия обозначает выстукивание и выполняется пальцами. Аускультация – это способ обследования, при котором врач пользуется фонендоскопом, с его помощью «слушает» тоны сердца с последующим анализом полученных данных. Точки аускультации сердца расположены спереди, вверху грудной клетки, при помощи фонендоскопа врач – профессионал по звуку может определить патологические изменения работы миокарда. Рассмотрим подробнее, как проводится аускультация сердца и какое диагностическое значение имеет.

    Суть и история метода

    Фонендоскоп в руках врача настолько привычен, что не вызывает никаких эмоций. Однако появился он по историческим меркам недавно – еще в 19 веке врачи выслушивали сердце и легкие пациента непосредственно ухом, прикладывая его к телу пациента. Первым не совсем приятную для врача процедуру усовершенствовал Рене Лаэннек, дабы исключить прямой контакт с телом пациентки, он прослушал сердце с помощью свернутого в трубку нотного листа. И очень искренне удивился, когда услышал сердечные тоны лучше и четче. Позже доктор изобрел примитивный стетоскоп, еще позже русский ученый П. Н. Коротков придумал фонендоскоп, которым доктора пользуются и сегодня.

    Сердце – постоянно работающий орган. При его сокращениях формируются своеобразные звуки, которые хорошо передаются по тканевым структурам. Именно эти звуки и выслушивает доктор с помощью фонендоскопа.
    Алгоритм аускультации сердца достаточно прост, но оценить его правильно может только доктор, имеющий практический опыт. Противопоказаний метод не имеет, его можно использовать для обследования пациентов любых возрастных групп.
    Также имеет аускультация сердца точки выслушивания – определенные области на груди, куда детально проецируются различные части миокарда. Посредством аускультации можно:

  • Оценить ритм сердца.
  • Проанализировать сократительную силу миокарда.
  • Оценить тембральную окраску звуков, которые слышны при применении фонендоскопа.
  • Выявить посторонние шумы.
  • При помощи фонендоскопа врач может предварительно установить наличие следующих патологий:

    • ишемии (ИБС);
    • пороков сердечной мышцы;
    • гипертрофии желудочков;
    • аритмий;

    Аритмия на ЭКГ

  • воспалительных процессов в миокарде.
  • Результаты аускультации определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Заподозрив патологию, врач направит больного на дополнительные обследования, после которых сможет точно установить диагноз.

    Какими бывают сердечные тоны

    Если аускультация сердца в норме, тоны слышатся громко, ясно, не имеют дополнительных созвучий.

    • 1 (систолический) тон. Образуется в период сокращения. В его формировании участвует несколько компонентов – мышечный (работа желудочков), клапанный (функции клапанов), сосудистый (кровоток по главным сосудам), предсердный ( деятельность предсердий). 1 тон слышен на проекции верхушки миокарда и возле мечевидного отростка, у его основания.
    • 2 тон (диастолический) – слышен во 2 межреберье, справа и слева от грудины. Он образуется в начале диастолы и формируется работой клапанов и сосуда, поставляющего кровь в легкие.
    • В норме тембр первого тона ниже, чем тембр второго. Также первый тон всегда длиннее второго. У худощавых людей сердечные звуки слышатся ярче, чем у полных пациентов — солидный жировой слой на груди несколько затрудняет аускультацию.
    • Третий сердечный тон лучше выслушивать, когда пациент лежит на спине. Его образуют колебания желудочных стенок в начале диастолы. Проецируется звук на область верхушки или относительно в сторону, к ее внутренней стороне. Чаще выслушивается у молодых, тренированных пациентов. Тон негромкий, невыразительный, неопытный доктор может его не расслышать.
    • Четвертый тон формируется в конце диастолы за счет предсердных сокращений. Чаще всего отсутствует, не выслушивается.

    Патологические изменения

    Слабое или слишком сильное звучание тонов всегда настораживает доктора. Причин изменения тембра много, они могут спровоцированы болезнями миокарда, а могут возникать в результате сторонних причин.
    Снижение тембра основных тонов называется ослаблением и развивается в следующих случаях:

  • У пациента слишком хорошо развиты мышцы плечевого пояса. Это наблюдается у бодибилдеров, некоторых других спортсменов.
  • Ослабляются звуки миокарда и у тучных пациентов, четкому звучанию мешает подкожный жир на грудной клетке.
  • Эти причины не связаны с патологиями, лечение в таких случаях не назначается. Болезненные причины ослабления тонов следующие:

  • Инфаркт.
  • Кардиосклероз.
  • Воспалительные явления в ткани сердца.
  • Миокардиодистрофия.
  • Гипертонический криз.
  • Болезни перикарда.
  • Клапанная недостаточность.
  • Гипертрофия ЛЖ.
  • Экссудативный плеврит. В этом случае экссудат в легких создает дополнительные звуки, которые делают сердечные тоны глухими.
  • Если тоны слышны слишком четко, их называют усиленными. Усиление отмечают при следующих состояниях:

  • Переживания, напряжение, стресс.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Анемии различного генеза.
  • Астения.
  • Большая нагрузка.
  • Причины усиления 1 тона, связанные с болезнями, следующие:

  • Экстрасистолия.
  • Тахикардия.
  • Стенокардия.
  • Митральный стеноз.
  • При неправильной работе эндокринных желез, склерозировании легких ткани тоже усиливается 1 сердечный тон.
    Понятие акцент применяется ко 2 тону и подразумевает его усиление. При анализе 2 тона доктор сравнивает громкость в основных точках и анализирует результат. «Аортальный» акцент возникает:

  • При высоком АД, если у больного диагностирована артериальная гипертензия.
  • При атеросклерозе 2-хстворчатого клапана.
  • Акцент в области легочного ствола развивается:

  • При митральном стенозе.
  • При клапанной недостаточности.
  • При эмфиземе
  • При фиброзе легочной ткани.
  • При гипотонии.
  • Расщепленные тоны

    Если клапаны сердца работают не в унисон, сердечные звуки выслушиваются как два отдельных удара, гораздо короче по длительности, чем единичный тон. Причиной патологического расщепления первого тона может стать блокада правой ножки пучка Гиса, а также повышение аортального давления.
    Физиологическое расщепление встречается у молодых здоровых людей и связано с фазами дыхания.

    Добавочные тоны и патологические ритмы

    Если кроме основных, врач слышит и добавочные звуки, это, скорее всего, свидетельствует о наличии патологии миокарда. Добавочные тоны возникают при следующих болезнях – инфаркт, митральный пролапс, митральный стеноз, перикардит и др. Вот примеры патологических ритмов, при которых отчетливо слышны добавочные звуки:

    • Ритм галопа. При аускультации сердца, проводимой по 5 точкам, врач слышит дополнительные тоны на верхушке и в 5 точке. Таким образом, сердечные тоны напоминают топот лошади. Прослушайте ритм в предлагаемом видео:

    • Ритм перепела. Развивается при сужении атриовентрикулярного отверстия слева. Первый тон в этом случае усилен, второй – раздвоен. Прослушать ритм перепела предлагаем здесь:

    • Перикард – тон. Возникает при резком растяжении ЛЖ, на фоне утолщенного перикарда.
    • Систолический щелчок – развивается дополнительный тон при митральном пролапсе.
    • Ритм маятника.

    Все добавочные тоны следует отличать от физиологического раздвоения. Сделать это в состоянии только кардиолог-профессионал.

    Обязательные правила аускультации

    Для результативного проведения сердечной аускультации необходимо соблюдать несколько важных правил:

  • Каждый врач пользуется только своим, индивидуальным фонендоскопом.
  • Аускультация сердца у детей требует использования специального детского фонендоскопа или детских насадок для стандартного фонендоскопа.
  • Процедура не терпит лишних звуков, обследование проводится при отсутствии каких-либо посторонних шумов. Абсолютная тишина в кабинете – оптимальный вариант.
  • Перед обследованием пациент освобождает от одежды верхнюю часть тела. Освобождать только часть грудной клетки неправильно.
  • В кабинете должно быть тепло. Насадка фонендоскопа также не должна быть холодной.
  • Фонендоскоп должен идеально прилегать к коже. При наличии волосяного покрова на грудной клетке, кожа смазывается специальным гелем или маслом.
  • Обследовать пациента нужно в комфортной позе. Можно проводить аускультацию, когда пациент стоит, сидит или лежит.
  • Как проводится обследование

    Существует определенная техника аускультации сердца, которую хорошо знают все врачи. В ее основе лежит выслушивание сердца по определенным точкам. Выделяют 6 точек для проведения аускультации – 4 считаются основными, 2 дополнительными. Каждой точке присвоен номер от одного до шести. Выслушивание проводится в строго определенном порядке от первой до шестой точки. Молодые врачи могут перед наложением фонендоскопа использовать пальпацию для точного определения каждой точки.

    • 1 точка расположена слева от грудины, по срединно-ключичной линии, в 5 межреберье. Сюда проецируется верхушечный толчок и хорошо выслушивается митральный клапан.
    • 2 точка расположена справа от грудной кости, во втором межреберье. Это область выслушивания аортального клапана.
    • 3 аускультативная точка располагается напротив второй, слева, находится во втором межреберье. Здесь прослушивается легочный клапан.
    • 4 точка находится у основания мечевидного отростка. В этой области выслушивают 3-х створчатый клапан.
    • 5 точка – выслушивается аортальный клапан. Эта точка получила название – точка Боткина-Эрба. При наложении фонендоскопа врач должен следить, чтобы большая часть фонендоскопа лежала слева, в 3 межреберье, а остальная часть – на грудной кости.
    • Дополнительная шестая точка позволяет слушать митральный клапан и располагается слева от грудной кости в 4 межреберье.

    Врачебные тонкости

    Врачам знакомы и тонкости аускультации в зависимости от фазы дыхания. К примеру, патологии трехстворчатого клапана выслушиваются лучше при задержке дыхания на вдохе, в положении лежа на левом боку лучше оценивается работа аортального клапана, остальные клапаны лучше выслушивать при задержке дыхания после спокойного выдоха.
    Если тоны слышны нечетко, следует предложить пациенту выполнить 5 – 6 приседаний или походить в течение нескольких минут. Небольшая нагрузка усилит кровообращение, что сделает тоны более значимыми.

    Детская аускультация сердца: особенности

    Особенности выслушивания детского миокарда в первую очередь заключаются в применении специального детского фонендоскопа. Звуки, которые слышит доктор при обследовании, интерпретируются немного иначе, чем у взрослого человека. Например, отчетливое появление 3 и 4 тона у детей дошкольного возраста считается нормальным явлением, а у взрослого человека свидетельствует о наличии патологий. Детская грудная клетка тоньше, чем у взрослых людей, поэтому звуки проводятся отчетливо.

    Методика детской аускультации та же — выслушивают сердце ребенка по тем же точкам, что и у взрослого. Характерно отчетливое усиление второго тона у детей, также паузы между тонами у новорожденных обычно одинаковы по времени. Если бы такие паузы присутствовали у взрослого человека, врач мог бы предположить наличие патологического ритма маятника. Для новорожденных ритм маятника считается нормой.
    Появление сердечного шума сразу после рождения может свидетельствовать о врожденных дефектах развития миокарда, пороках, у ребенка до 5 лет дополнительный шум может быть признаком ревматических болезней.
    У мальчиков 13 – 15 лет нередко выявляются физиологические шумы, которые не считаются патологическим, а лишь подтверждают, что организм ребенка вступил в период роста и сопряженной с ним перестройки гормонального фона.

    Если сердце «шумит»

    Сердечный шум – это звук, который возникает аорте, в полостях органа, в области легочного ствола при появлении вихревого потока крови. Такие завихрения может провоцировать аневризма, анемия, тиреотоксикоз, патологии сердечных перегородок и клапанов. Также появление внесердечного шума встречается при заболеваниях легких. Шумы, связанные с какой-либо патологией, называются органическими.

    Второй тип сердечных шумов – функциональные. Они иногда выслушиваются у абсолютно здоровых пациентов. Функциональные шумы связаны с усилением тока крови, иногда они же встречаются при анемии у детей.
    Шумы разделяют по частоте колебаний звука на следующие группы:

    • низкочастотные;
    • высокочастотные;
    • среднечастотные.

    Шумы, связанные с систолой, называют систолическими, с диастолой – диастолическими.
    При аускультации пациента врач сначала оценивает тоны сердца, после выявляет шумы. Наличие шума обнаруживается по тем же точкам, по которым оценивают всю работу миокарда. В конце аускультации врач спокойно передвигает фонендоскоп по всей грудной клетке, тщательно прослушивая всю область проекции миокарда – это позволяет выяснить, в области какого клапана шум слышен четче.

    Оттенки шумов бывают разными, оценивается место их появления, степень интенсивности и громкости выявленных звуков. Тембрально выделяют следующие разновидности патологических шумов:
    Дифференцировать сердечные шумы, вызванные болезнью, в первую очередь следует от звуков, вызванных паракардиальными причинами. Это шумы, возникающие при трении перикарда, сращении плевральных листков, других заболеваниях легких.

    Все патологические симптомы, выявленные при аускультации пациента, не могут являться окончательными факторами для точной диагностики. Дефекты сердечных тонов, патологические ритмы, шумы в сердце всегда являются основанием для более подробного обследования пациента. Аускультация требует определенных навыков от врача-кардиолога или терапевта. От того, насколько точно и тонко он определит функциональные способности сердечной мышцы при данном методе обследования, зависит план дальнейших диагностических мероприятий.
    Всем больным с подозрением на патологии миокарда в срочном или плановом порядке назначается кардиограмма – основной метод обследования деятельности сердца. Дополнительно доктор направляет больного на ультразвуковое исследование, при аритмиях и артериальной гипертензии очень показательны результаты холтеровского мониторирования и СМАД, для определения функциональных способностей миокарда применяют функциональные пробы. Также для диагностики имеют значение клинические исследования крови.
    Аускультация и другие обследования сердца – процессы сложные. Поэтому всегда обращайтесь к профессиональным специалистам. Это залог вашего здоровья.

    http://davlenienorm.com/bolezni-serdtsa/obsledovanie/auskultatsiya.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector