Коронарография сосудов сердца: как делают, стоимость, осложнения

Содержание

Коронарография сосудов сердца: как делают, стоимость, осложнения. Коронарография сосудов сердца: отзывы

В настоящее время активно происходит расширение сети кардиологических центров. Цель этого процесса состоит в том, чтобы, насколько это возможно, приблизить плановую и срочную помощь к пациентам. В особенности это касается операций шунтирования и стентирования поврежденных сосудов. Это, в свою очередь, существенно снижает вероятность развития инфаркта и последующих изменений необратимого характера.

Важность диагностических мероприятий

Возможности лечения сердечно-сосудистых патологий, которыми сегодня обладают специалисты, требуют четкой работы существующих и используемых вспомогательных служб. Прежде чем проводить вмешательство, врач должен располагать определенной информацией. В частности, специалисту необходимо знать степень атеросклеротического поражения и сужения сосудов, а также то, присутствует ли в них тромб, какого он размера и где именно находится, насколько развитой является система резервного кровоснабжения. Ответы на все эти вопросы можно получить, проведя обширное обследование. Таким исследованием сегодня является коронарография сосудов сердца. Далее рассмотрим, что собой представляет данное обследование. В статье будет рассказано о том, кому в первую очередь рекомендована коронография сосудов сердца. Как делают, стоимость, осложнения — все это также будет рассмотрено ниже.

Общие сведения

Что такое коронарография сосудов сердца? Как делают обследование? Эти вопросы беспокоят многих пациентов. Коронарография сосудов сердца представляет собой метод исследования артерий, который основывается на применении рентгеновского излучения. Другое название этого обследования – ангиография. Используется данный метод для диагностики различных патологий сердечно-сосудистой системы. Качество его выполнения непосредственно влияет на правильность последующего лечения. Так как проводится коронарография сосудов сердца в поликлинических условиях, то необходимо предварительно записаться. Для выполнения исследования применяется специальное оборудование. Врачи, осуществляющие обследование, имеют соответствующую подготовку. Коронарография сосудов сердца используется как обязательный этап диагностики в медицинских центрах после посещения кардиохирурга.

Предварительное обследование

Для консультации кардиохирурга потребуется сдать некоторые анализы. В частности, необходимы:

  • ОАК с формулой и тромбоцитами.
  • Биохимические показатели состояния мышцы сердца.
  • Свертываемость крови.
  • Липидограмма. Она необходима для подтверждения установленной предварительно степени атеросклеротического процесса. В данном случае проводится исследование липопротеинов низкой и высокой плотности, общего холестерина.
  • Сахар в моче и крови.
  • Электролитный баланс.
  • В некоторых лабораториях проводится расчет степени вероятных осложнений атеросклероза.
  • Исследования печеночной и почечной деятельности.
  • Прочие анализы, исключающие хронические патологии инфекционного характера и СПИД.

Необходимы также результаты следующих аппаратных исследований:

  • Флюорографии. Это исследование позволяет не только оценить состояние легочной ткани, но и определить контуры и размеры сердца.
  • ЭКГ. Электрокардиографическое исследование в динамике дает подтверждение необходимости проведения консультации, заключение о ритме сокращений, состоянии волокон мышц, наличии перегрузки в различных отделах, рубцовых изменений после инфаркта. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить стойкую ишемию с предположительно неблагоприятным прогнозом.
  • УЗИ сердца. Ультразвук указывает на снимке и визуально на деятельность тех или иных сердечных отделов, работу клапанной системы между желудочками и предсердиями, крупных сосудов. С помощью УЗИ выявляется гипертрофия (утолщение в стенке) мышцы органа.

Все вышеописанные исследования позволяют существенно сократить время ожидания результатов после консультации со специалистом кардиоцентра.

Коронография сосудов сердца: описание процедуры, показания

Этот метод исследования необходим в случае, если по согласию пациента выбирается вариант оперативного вмешательства, цель которого – облегчить состояние больного. Рекомендовано обследование тем, кому планируется делать стентирование либо шунтирование. Коронарография сосудов позволяет врачам определиться, какая именно операция необходима.

Что собой представляет обследование?

Коронарография сосудов сердца, цена которой различна по России, выполняется не только в специализированных центрах. В крупных городах на исследование можно попасть и в многопрофильных клиниках. Как правило, обследование является плановым. Сначала выполняется пункция. Обычно участком является бедренная артерия в районе паха. Через нее в сердце внедряют пластиковый катетер. В трубку вводят контрастное вещество. Благодаря его наличию специалист на ангиографе, передающем на экран изображение, видит, что происходит у пациента в коронарных сосудах. В ходе исследования врач оценивает состояние сети, определяет участки сужения. Коронарография сосудов сердца позволяет тщательно изучить все участки. Выводы по результатам исследования зависят от опыта и квалификации специалиста. В итоге от того, насколько адекватно будет проведено исследование, зависит не только эффективность лечения, но часто и жизнь пациента.

Ход обследования

Во время процедуры используется местная анестезия. Бедренную либо локтевую артерию прокалывают толстой иглой. Лучший участок выбирает специалист. Как правило, исследование проходит без использования общего обезболивания. Коронарография сосудов сердца (отзывы большинства пациентов подтверждают эту информацию) – в целом безболезненный метод исследования. Некоторые больные отмечали только неприятные ощущения в районе введения иглы. Через просвет продвигают тонкий и длинный катетер. Его подводят максимально близко к сосудам сердца. За движением катетера наблюдает специалист по экрану монитора. После того, как трубка установилась в необходимом месте, начинают вводить контрастное вещество. В соответствии с указаниями специалиста делаются снимки в разных проекциях. После устранения катетера участок введения закрывают швами либо специальной повязкой.

Назначения после исследования

Пациенту рекомендован постельный режим, также дается совет ограничить движения конечности, которая была использована в качестве входа в артерию. На протяжении нескольких дней после исследования назначается обильное питье и легкая диета, способствующие выведению контрастного вещества почками. Согласно многочисленным отзывам, больные обычно достаточно быстро восстанавливаются после того, как была выполнена коронарография сосудов сердца. Последствия могут быть, если кровотечение на участке прокола не остановилось. В этом случае отмечается развитие припухлости, образуется синяк; больные жалуются на головокружение, слабость. О таком состоянии необходимо незамедлительно сообщить врачу.

Мероприятия накануне исследования

Подготовка к коронарографии сосудов сердца осуществляется в соответствии с некоторыми правилами. В связи с тем что оно выполняется в условиях стационара, пациенту необходимо следовать всем рекомендациям специалиста. Врач решает, какие можно продолжить принимать препараты, а какие необходимо отменить. Перед тем как будет выполняться коронарография сосудов, необходимо:

  • Отказаться от еды вечером, не принимать пищу в день обследования. Это предупредит тошноту и рвоту в процессе.
  • Опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой.
  • Снять очки, цепочки, кольца, серьги. В некоторых случаях специалист может попросить удалить из глаз линзы.

Врач должен знать обо всех принимаемых медикаментах, наличии аллергии или непереносимости каких-либо веществ.

Кому не рекомендовано обследование?

Пациентам, у которых когда-либо отмечалась аллергия на контрастное вещество, не назначается коронарография сосудов сердца. Осложнения в этом случае могут быть достаточно серьезными, вплоть до анафилактического шока. Не рекомендуется выполнять исследование при повышении температуры, анемии выраженного характера (малокровии) либо недостаточной свертываемости крови. К противопоказаниям к проведению коронарографии относят сниженную концентрацию калия, сахарный диабет, патологии печени, легких и почек, избыточный вес, пожилой возраст.

Дополнительные сведения

Перед выполнением обследования пациенту вводится анестезия и прочие препараты. Больному сбривают волосы на руке либо в области паха (в зависимости от участка введения катетера). В выбранном месте делается небольшой надрез. В него далее будет вставляться трубка, через которую, собственно, будет продвигаться катетер. Специалист должен делать все аккуратно, чтобы движение элементов не причиняло боли. На груди пациента будут закреплены электроды. Они необходимы для контроля сердечной деятельности. По свидетельству тех, кто оставлял об этой процедуре отзывы, в процессе исследования пациент не пребывает во сне. Врач беседует с больным, интересуется его состоянием. На каком-то этапе доктор может попросить сменить положение рук, глубоко вздохнуть или задержать дыхание. В процессе обследования осуществляется измерение кровяного давления и пульса. Обычно процедура продолжается около часа, но при некоторых обстоятельствах может продлиться и дольше. В течение нескольких часов после нее больному не разрешается вставать. Это необходимо для предотвращения кровотечения. В этот же день больной может отправиться домой. В некоторых случаях ему рекомендуют задержаться в клинике. По состоянию человека специалист определит, когда можно вернуться к привычной жизни: принять душ, снова принимать назначенные ранее препараты и т. п. В течение нескольких суток после обследования не рекомендованы физические нагрузки.

Что может быть после обследования?

Согласно отзывам о процедуре врачей, осложнения после коронарографии отмечаются примерно у 2% больных. Легким побочным эффектом можно считать зуд, сыпь на коже, отечность языка и части лица. Все это является аллергической реакцией на контрастное вещество. Крайне редко возникает шок. Вероятны местные осложнения, проявляющиеся в виде тромбоза, гематомы, повреждения сосуда. Все это устраняется в стационарных условиях. Среди тяжелых последствий стоит отметить инсульт либо инфаркт. Однако специалисты, как правило, не связывают развитие острого состояния непосредственно с выполнением исследования при наличии стеноза артерий и атеросклеротическом процессе выраженного характера. Как показывает практика, смертельный исход регистрируется в одном случае из тысячи.

Сколько нужно заплатить за обследование?

В России одним из наиболее распространенных диагностических методов, применяемых в кардиологической практике, считается именно коронарография сосудов сердца. Стоимость исследования зависит от многих факторов. На величину оплаты влияет уровень клиники, квалификация проводящего диагностику специалиста, количество расходных материалов, тип обезболивающего, необходимость в дополнительных услугах, продолжительность пребывания в больнице и прочее. Для лиц, имеющих полис ОМС, исследование бесплатно. Для других людей цена находится в диапазоне 8000-30 000 рублей.

В заключение

Как свидетельствуют специалисты, к врачу необходимо обращаться при появлении первых признаков патологии. Именно своевременное посещение доктора позволяет зачастую избежать серьезных, а в некоторых случаях и необратимых последствий. Следует учитывать, что исследование нельзя назвать абсолютно безопасным. В связи с этим для снижения рисков пациентам необходимо прислушиваться к рекомендациям докторов.

http://fb.ru/article/162866/koronarografiya-sosudov-serdtsa-kak-delayut-stoimost-oslojneniya-koronarografiya-sosudov-serdtsa-otzyivyi

Коронарография

Преимущества коронарографии в «СМ-Клиника»

В сети медицинских клиник «СМ-Клиника» работают высококвалифицированные врачи, специализирующиеся на выполнении коронарографии.
Исследование проводится на специализированном рентген оборудовании -ангиографе, производства немецкой компании Siemens . Ангиограф оборудован плоским детектором обеспечивающим получение высокоточных качественных изображений сосудов сердца. Для коронарографии используется современные, безопасные контрастные препараты.
Коронарография позволяет получать наиболее точные и объективные данные о состоянии сосудов сердца, определение степени стенозов, наличия аневризм коронарных артерий и т.д.

Зачем делать коронарографию

Показания к коронарографии

В «СМ-Клиника» коронарография может проводиться как планово, так и в срочном порядке.

  • при подозрениях на ишемические заболевания сердца;
  • перед операциями, направленными на устранение пороков сердца;
  • при диагностированной недостаточности сердца;
  • перед хирургическим вмешательством, нацеленным на устранение проблем с сердечным ритмом;
  • при клинических проявлениях стенокардии.

Также обычно, коронарографию выполняют при выявлении первых симптомов инфаркта миокарда, в случае осложнений после оперативных вмешательств или при стенокардии на фоне лечения.

Противопоказания и ограничения

Коронарографию не проводят в случаях:

  • язвенной болезни, почечной недостаточности;
  • нарушения кровообращения, кровотечения;
  • тяжелых легочных болезней, острых инфекционных заболеваний;
  • аллергии на контрастное вещество.

Подготовка к коронарографии

Коронарография – это диагностическое обследование, требующее проведения лабораторной и инструментальной подготовки. Пациентам «СМ-Клиника» назначаются:

  • анализы крови (ОАК, ОАМ, биохимия крови, определение группы крови и резус-фактора);
  • анализы мочи;
  • консультации у специалистов (невролога, гастроэнтеролога, эндокринолога и других врачей при необходимости);
  • электрокардиограмма;
  • флюорографияю.

Также для получения достоверных результатов необходимо сообщить врачу «СМ-Клиника» о хронических заболеваниях, аллергиях и принимаемых медикаментах.
За 7 дней до коронарографии следует отказаться от употребления спиртного. За день до процедуры следует выпить 0,5-1 л жидкости перед сном. В день исследования исключить пищу.

Как проводится коронарография

В «СМ-Клиника» коронарография выполняется в операционной, оборудованной ангиографом. Коронарографию выполняет опытный эндоваскулярный хирург под контролем анестезиолога-реаниматолога.
Коронарография обычно занимает 20-40 минут, проходит под контролем ЭКГ и внутрисосудистого давления и включает несколько этапов:

  • Обработка места вмешательства антисептическим средством и введение местного анестетика.
  • Ввод в артерию интродьюсера (полой трубки) через небольшой прокол.
  • Установка катетера в устье коронарных сосудов, ввод контраста.
  • Рентгенографическая съемка сосудов в нескольких проекциях.
  • Извлечение катетера и интродьюсера, наложение тугой повязки на место прокола.
  • После окончания процедуры важно сохранять покой от 4 до 6 часов. Пациент может быть размещен в стационар на 1-9 дней (в зависимости от ситуации).

    Результаты обследования

    В «СМ-Клиника» результаты, полученные в ходе исследования, оцениваются кардиологом, кардио- и рентгенохирургами. При описании состояния коронарных артерий используются такие понятия, как:

    • окклюзия (закупорка сосудов) – при сужении просвета артерии более чем на 90%;
    • стеноз (частичная закупорка сосудов) – при уменьшении просвета на 30-90%, при этом может наблюдаться локальный, устьевой или протяженный стенозы;
    • артериальная аневризма (сужение просвета, связанное с выпячиванием стенки артерии);
    • артериальный кальциноз (сужение артерии из-за накопления солей кальция, чаще всего сочетается с атеросклеротическими бляшками).

    http://www.smclinic.ru/diagnosis/rentgenografiya/koronarografiya/

    Коронарография в клинике ЦЭЛТ в Москве

    Коронарография (также коронарная ангиография или КАГ) — это метод оценки состояния сосудов сердца путем введения в них контрастного вещества, дающего тень при рентгеновском исследовании. Коронарография — это наиболее точный и достоверный способ диагностики ишемической болезни сердца.
    Коронарная ангиография, пребывание в стационаре, медикаменты, питание и расходные материалы

    • Выявленная или подозреваемая ишемическая болезнь сердца (ИБС)
    • Боли за грудиной, подозрительные на стенокардию
    • Нестабильная или постинфарктная стенокардия, инфаркт миокарда
    • Высокий риск осложнений по данным клинического и инструментального обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС
    • Планируемая операция по поводу пороков сердца
    • Сердечная недостаточность, желудочковые нарушения ритма

    • Беременность
    • Выраженная почечная недостаточность
    • Низкая выраженные нарушения свертываемости крови
    • Острые воспалительные процессы в организме
    • Аллергия на контрастный препарат

    Показания к коронарографии, а также необходимые дополнительные обследования определяются лечащим врачом на консультации.

    Как выполняется коронарография в ЦЭЛТ?

    • Безболезненно
      Коронарография безболезненна и проводится без наркоза, т.к. внутри сосудов нет нервных окончаний. Производится местное обезболивание зоны — места, где вводится катетер.
    • Безопасно
      При коронарографии мы используем радиальный доступ — введение катетера через лучевую артерию на запястье. При таком доступе невозможны серьезные кровопотери. Пациент может вставать сразу после исследования, постельный режим не нужен.
    • Амбулаторно
      После процедуры пациент находится под наблюдением в клинике 2-3 часа и уходит домой в тот же день с уточненным диагнозом.

    Более подробно о коронарографии вы можете прочитать в нашей статье.

    Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?

    • Экспертный уровень, кардиология — одно из ключевых отделений нашей клиники
    • Огромный опыт по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний
    • Высококвалифицированные врачи — кандидаты и доктора медицинских наук, профессора
    • Мы используем одноразовые инструменты премиального класса, которые снижают болевые ощущения пациента во время исследования
    • Различные методы диагностики кардиологических заболеваний в одной клинике

    Врачи, выполняющие коронарную ангиографию

    Отзывы о врачах оказывающих услугу — Коронарография

    Часто задаваемые вопросы

    Ангиографические установки «Axiom Artis» производства «SIEMENS» (Германия) и «Allura Clarity FD20» производства «PHILIPS» (Голландия).
    При возникновении осложнений во время выполнения коронарографии или после, в период наблюдения, предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения нашего стационара.
    КАГ проводится по предварительной записи в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Для этого нужно позвонить на общий телефон справочной службы ЦЭЛТ +7(495)788-33-88 и сообщить о желании записаться коронарографию.
    В назначенный день и время нужно прийти натощак, приняв назначенные при записи препараты.
    Прием таких препаратов как глюкофаж, метформин, сиофор, глибамет необходимо отменить за 48 часов до госпитализации.

    • Легкую сменную одежду;
    • Паспорт;
    • Результаты исследований перечисленных выше;
    • Направление от кардиолога и/или выписку из стационара.

    http://www.celt.ru/napravlenija/serdechno-sosudistaja-hirurgija/uslugi/koronarografiya/

    Коронарография — обследование сосудов сердца. Когда и как делают? Безопасна ли процедура?

    Коронарография сердца — метод диагностики состояния сердечно-сосудистой системы. Отличается высоким уровнем информативности и позволяет выявить болезни сосудов на начальном этапе развития. Диагностика на ранней стадии обеспечивает высокоэффективное лечение и быстрое выздоровление.
    Опасна ли эта процедура? Врачи утверждают, что риск возникновения осложнений и побочных реакций после коронарографии сердца составляет 1-2%. Если специалист принимает во внимание все показания к проведению процедуры и противопоказания, то возможность развития неприятных последствий приравнивается к нулю.

    Описание процедуры

    В связи с возросшей актуальностью эффективного и точного обследования поражений сердца, пациентов интересует вопрос, что означает коронарография сердца.
    Коронарография — это метод исследования поражений сердца и кровеносной системы. Высокая точность и эффективность диагностического мероприятия объясняется технологией его проведения. Коронарография сосудов сердца осуществляется с помощью введения специального рентгеноконтрастного вещества — урографина, которое позволяет сделать четкие снимки всех артерий и стенок на рентгеновский аппарат.
    Вопрос о том, что выявляет коронарография, требует более детального рассмотрения. Об этом пойдет речь далее.
    С возрастом у некоторых пациентов в правой или левой коронарной артерии образовываются бляшки, которые закупоривают просвет. Данный исследовательский метод позволяет очень точно оценить следующие показатели:

    • наличие сужения или стеноза и его локализацию;
    • степень поражения артерий;
    • присутствие стенокардии, инфаркта, кардиосклероза, развитие атеросклероза.

    Благодаря хорошему просвету диагносту удается тщательно рассмотреть пораженные сосуды или артерии и поставить правильный диагноз. Коронарография позволяет с высокой точностью определить необходимость последующего шунтирования и стентирования коронарных артерий с помощью стенда.

    Виды коронарографии

    На сегодняшний день врачи придерживаются единой классификации коронарографии согласно критерию количества исследуемых сосудов. Они выделяют три ее основных вида:

  • Общую. Она предполагает классическое лучевое исследование сердечных патологий с контрастным веществом.
  • Селективную. Данный диагностический метод позволяет обследовать отдельную область сердца или конкретный сосуд. Катетер при этом вводится через руку, предплечье или бедро.
  • КТ-коронарографию. КТ (с помощью компьютерного томографа) коронарография является одним из наиболее инновационных методов исследования внутрисердечных патологий. За последние годы было доказано, что неинвазивная диагностика отличается более высокой точностью и эффективностью в сравнение с инвазивными способами исследования сердца.
  • Общая коронарография — это классический метод лучевого исследования внутрисердечных поражений на обычном рентген аппарате. Диагносту удается просмотреть практически все области сердца. Рентгеноконтрастное вещество при этом вводится непосредственно в коронарные сосуды.
    Видеозапись, на которой изображено состояние и разновидность поражения, например, сужение просвета коронарных сосудов, и его локализация, записывается на СD или любой другой внешний накопитель памяти.

    Селективная

    Что такое селективная коронарография (СКГ)? Данный диагностический метод является модификацией общей коронарографии. Разница между ними заключается в количестве исследуемых сосудов. С помощью общего метода диагносту удается рассмотреть их все, тогда как во время проведения селективной диагностики в поле зрения врача находятся всего несколько или один сосуд.
    Селективная коронарография осуществляется посредством установки специального катетера, внутрь которого вводится небольшое количество рентгеноконтрастного вещества. К числу других особенностей СКГ можно отнести:

    • высокую скорость проведения манипуляции;
    • возможность съемки с разных проекций.

    Несмотря на существенные преимущества селективного вида коронарографии, данный метод все же имеет свои недостатки. Во-первых, специалистам приходится проводить процедуру на разных зондах, вследствие чего у пациента может развиться аритмия или даже фибрилляция сердца. Во-вторых, аппарат для селективной коронарографии должен выполнять функцию быстрой съемки. В противном случае диагносту не удастся запечатлеть патологическое состояние исследуемой единицы.

    КТ-коронарография (МСКТ, компьютерная)

    КТ-коронарография — это современный метод исследования анатомических особенностей , а также патологического состояния венечных артерий с помощью компьютерного томографа. Его называют не только КТ, диагностика имеет еще одно название — виртуальная или компьютерная коронарография. В отличие от двух остальных разновидностей процедуры, КТ-коронарография отличается следующими преимуществами:

    • возможностью измерения кальцификации;
    • высокой скоростью проведения процедуры, благодаря чему КТ-коронарография не требует госпитализации.
    • ранней диагностикой атеросклеротических бляшек;
    • высокой точностью и информативностью касательно состояния и функциональности сердца;
    • точным определением места стеноза;
    • лучшим качеством снимка;
    • возможностью визуализации не только просвета, но и стенок;
    • меньшей степенью облучения пациентов.

    Большинство современных диагностических центров предлагают пациентам пройти МСКТ-коронарографию. По сути дела, это одно и тоже название виртуальной коронарографии. МСКТ осуществляется посредством новых моделей мультиспирального компьютерного томографа. Этот аппарат отличается более широким спектром функциональных возможностей.

    Показание к проведению

    Коронарография — очень точное и информативное диагностическое мероприятие, позволяющее исследовать многие заболевания, поэтому пациенты интересуются, в каких случаях ее делают. Ее назначение отличаются широким спектром показаний. Коронарография осуществляется в двух порядках — плановом и экстренном.
    Плановая процедура необходима для того, чтобы проверить коронарные сосуды в следующих случаях:

    • при необходимости подтверждения диагноза «ишемия сердца» после прохождения ЭКГ;
    • перед хирургическим вмешательством на сердце у всех пациентов, младше 35 лет или после инфаркта миокарда;
    • патологии аорты;
    • возникновение симптомов ишемии сердца у людей с предрасположенностью к развитию болезни;
    • после хирургического вмешательства на сердце;
    • при заболевании сосудов — аневризме аорты;
    • при отсутствии эффективности от медикаментов в борьбе со стенокардией;
    • для подтверждения диагноза «инфекционный эндокардит».

    Экстренная коронарография проводится в случае возникновения острых проявлений заболеваний сердца. Срочность процедуры объясняется следующими состояниями:

  • Подозрением на острый инфаркт миокарда. При первых проявлениях — беспричинной стенокардии, артериальной гипотензии, шоковом состоянии, врач направляет пациента на диагностику.
  • Рецидивирующим приступом стенокардии после операции. Коронарографию проводят повторно после стентирования при возникновении симптомов ишемии.
  • Коронарография посредством КТ имеет более широкий спектр показаний. Кроме того, что с помощью этого метода диагносту удается выявить все вышеперечисленные поражения и патологические состояния, виртуальная коронарография на томографе также позволяет выявить аневризму сосудов головного мозга, благодаря чему становится возможным определение очага инсульта.

    Коронарография в диагностике атеросклероза

    Атеросклероз занимает одно из лидирующих мест в рейтинге смертельных болезней. Залогом выздоровления и предотвращения развития сосудистых осложнений является выявление заболевания на ранней стадии. Коронарография является очень точным способом определения наличия атеросклеротических бляшек и их локализации. Исследование позволяет сделать вывод о степени тяжести и распространенности атеросклероза. Заключение результатов осуществляется с учетом следующих критериев:

  • Степени сужения. Если по результатам диагностики просвет сосуда сужен менее чем на 50%, делается заключение о необструктивном коронарном атеросклерозе.
  • Количества бляшек в артериях сердца. Число бляшек в одной, двух или трех сердечных артериях позволяет сделать заключение о количественном поражении лимфатической системы.
  • Коронарография атеросклероза посредством КТ является наиболее усовершенствованным и быстрым способом выявления бляшек в сердце. Диагносту удается уточнить степень атеросклеротического поражения на начальном этапе диагностики без введения внутривенного катетера.

    Как делают коронарографию

    Коронарография сосудов проводится интервенционным хирургом в рентгеноперационной — специально оборудованной комнате, где осуществляется лучевая диагностика и терапия поражений сердца. На время проведения манипуляций здесь также должен присутствовать реаниматолог на случай необходимости оказания экстренной медпомощи.
    Перед началом манипуляции пациенту через вену вводятся успокаивающие препараты. Далее врач накладывает электроды электрокардиографа на руки и ноги. Обобщая, как проводят коронарографию сердца, можно выделить несколько этапов:

  • На I-ом этапе происходит введение катетера. Согласно методике Джадкинса, через бедренную артерию заводятся два отдельных катетера. По Соунсу, хирург должен ввести один катетер через артерию на плече. Все манипуляции проводятся с применением местного обезболивающего.
  • На II-ом этапе катетер с помощью ангиографа подводится к коронарным артериям. Сначала в них должен поступить Гепарин, а потом — контрастное вещество.
  • На III-ем этапе осуществляется фиксация пораженного места на снимке. Съемка левой артерии производится с пяти положений, а правой — с двух.
  • На завершающей стадии катетер вынимают из вены, а область пункции покрывают тугой повязкой.
  • На вопрос о том, сколько длится процедура, врачи дают неоднозначный ответ. Процедура занимает около 25-30 минут времени, однако в операционной пациент находится не меньше часа. После проведения диагностики больного помещают в палату на сутки. Первые 4-7 часов рекомендуется посвятить отдыху и не вставать из кровати. Пациенту разрешают приступить к трудовой деятельности только спустя 24-48 часов после манипуляции.

    Виртуальная коронарография на КТ несколько отличается от обычной процедуры, проведенной на ангиографе. Продолжительность процедуры не превышает 1 минуты. Диагностика проходит поэтапно:

  • Пациенту измеряют давление. Оптимальным показателем частоты считается 70 сердечных ударов за 60 секунд. Если у пациента наблюдается нарушение сердечного ритма, пациенту дают седативные препараты.
  • Через периферическую вену врач вводит катетер, куда будет поступать контрастное вещество.
  • Непосредственная диагностика производится на столе томографа в лежачем положении с поднятыми вверх руками.
  • Пациенты часто интересуются, в каком виде и когда выдаются результаты. Их можно получить в виде распечатанного снимка или в электронном варианте на компакт-диске или флешке в день проведения диагностики. Как правило, письменное заключение выдается на следующие сутки.
    Как часто можно делать коронарографию? Благодаря безопасности проведения, процедуру разрешено осуществлять нужное количество раз. Специалисты часто выбирают этот метод диагностики в качестве основного для контроля за состоянием сосудов.
    Повторная коронарография назначается при острых рецидивах заболеваний сердца, а также в случае отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.

    Подготовка к процедуре

    Проведение процедуры требует тщательной подготовки пациента. Во-первых, врач должен направить его на прохождение некоторых лабораторных исследований для того, чтобы своевременно выявить возможные противопоказания. Пациенту потребуется сделать электрокардиограмму в 12 отведениях, а также пройти комплексное исследование крови, которое включает следующие анализы:

    • на возможные аллергические реакции;
    • на скрытые инфекции и ВИЧ;
    • на свертываемость;
    • на креатинин;
    • на печеночные ферменты;
    • на биохимию.

    Если результаты диагностики не выявляют противопоказаний, кардиолог должен дать направление и разъяснить основные нюансы подготовки к процедуре. Большинства пациентов волнует масса вопросов касательно того, как подготовиться к коронарографии — где брить, что из украшений снять, чем питаться. Подготовка к процедуре коронарографии сердца требует соблюдения следующих правил:

    • приостановки употребления лекарственных препаратов, которые влияют на свертываемость крови;
    • депиляции зоны, где будет производиться прокол артерии( лобка и паховых складок);
    • исключения приема пищи в день проведения процедуры, это значит, что коронарография проводится натощак;
    • снятия всех ювелирных украшений, металлической бижутерии, очков, линз и протезов.

    Противопоказания

    Ограничения и запрет на проведение коронарографии нельзя игнорировать, поскольку они могут привести к серьезным побочным эффектам или даже летальному исходу. Виртуальная коронарография и процедуры на ангиографе противопоказаны в следующих случаях:

    • при беременности;
    • после перенесенного инсульта;
    • при заболеваниях щитовидной железы;
    • при осложненном сахарном диабете;
    • при гиперчувствительности к контрастному веществу;
    • при тяжелых патологиях почек и печенки;
    • при ярко выраженной сердечной недостаточности.

    Врачи выделяют несколько состояний, при которых проведение коронарографии сердца должно быть согласовано с профильным специалистом. Например, пациенту с ОРВИ и всеми сопровождающими симптомами — насморком, повышением температуры, можно повременить с процедурой и перенести ее на неделю. Проведение возможно в случае крайней необходимости при следующих относительных заболеваниях:

    • артериальной гипертензии, которая не лечится медикаментозными препаратами;
    • незначительном повышении температуры тела на фоне инфекционных и вирусных заболеваний;
    • инфекционном эндокардите;
    • системных болезнях внутренних органов;
    • нестабильной желудочковой аритмии.

    Риски и возможные осложнения

    Несмотря на высокий уровень безвредности коронарографии, процедуру все же нельзя назвать абсолютно безопасной в силу возможности развития осложнений. Неприятные последствия, как правило, постигают пациентов, которые не соблюдают правил подготовки к процедуре или соглашаются на манипуляцию несмотря на противопоказания. Осложнения после коронарографии могут также развиться у тех, кто не выполняет рекомендаций касательно восстановления после проведения манипуляции. Речь идет о следующих пунктах:

    • пребывание в стационаре на протяжении суток;
    • ограничение в приемах пищи;
    • исключение физических нагрузок в течение недели;
    • временном отказе от ванны, пока не заживет пункция.

    Согласно отзывам пациентов, к числу наиболее распространенных последствий после коронарографии сосудов сердца можно отнести:

  • Реакции на пункцию сосуда в виде гематомы, отека, покраснения после коронарографии.
  • Повреждение сосудов
  • Аллергические проявления. Они возникают в случае контакта с потенциальным аллергеном.
  • Таким образом, осложнения после коронарографии сердца возникают крайне редко. Если пациент находится в зоне риска развития неприятных последствий, врач может предложить ему альтернативу — выбрать другой диагностический метод.
    Подводя итог ко всему вышесказанному, можно сделать вывод о том, что коронарография является инновационным способом диагностики состояния сосудов сердца. Исследование сосудов на наличие поражений (например, стеноза коронарного сосуда или его сужения) и их локализации позволяет выявить развитие заболеваний сердца на ранней стадии.
    Результат диагностики зависит от многих параметров — аппарата, на котором проводится коронарография, соблюдения правил подготовки и проведения процедуры, а также состоянием пациента во время манипуляции. По окончанию пациент получает письменное заключение и снимки, полученные во время сканирования, в двух видах — распечатанном и электронном.

    http://holestein.ru/analizy/koronarografiya-sosudov-serdtsa

    Коронарография — несколько видов диагностики состояния коронарных сосудов

    Чтобы не допустить внезапных неприятностей, которыми чреваты сердечно сосудистые заболевания, необходимо их брать под контроль. Своевременные обследования помогут не пропустить опасные моменты и предпринять необходимые меры. О последствиях, о том, что это такое, коронарография сосудов сердца, ее последствиях, цене и отзывах пациентов о ней — обо всем этом и не только мы поговорим в данном материале.

    Что такое коронарография

    За питание сердечной мышцы отвечают коронарные сосуды. От их состояния зависит, будет ли эта функция полноценной.
    Чтобы узнать есть ли препоны для доставки питания через кровь в миокард, вызванные недостаточным функционированием венечных артерий, проводится процедура под названием коронарография.
    Елена Малышева расскажет в подробностях о том, что такое коронарография:

    Кому ее назначают

    Исследование делают в связи с острым состоянием пациента (инфаркт миокарда) либо в виде диагностической проверки.
    Рекомендуют больным с такими проблемами:

    • если медикаментозное лечение не дает результата,
    • при подготовке к операции,
    • когда есть признаки, что питание сердечной мышцы происходит в недостаточном количестве.

    Зачем проходить такую процедуру

    Коронарография отвечает на вопросы:

    • есть ли в артериях сужение русла,
    • локализация проблемных мест,
    • характер патологии,
    • размеры участка, который имеет сужение: протяженность и степень уменьшения просвета.

    В связи с тем, что пациент во время манипуляции находится под воздействием ионизирующего облучения, мероприятие проводят, по необходимости, которую определяет врач.

    Виды диагностики

    • Внутрисосудистая диагностика, которая использует ультразвук – метод применяется редко.
    • КТ-коронарография – неинвазивный способ проверки состояния венечных сосудов. Метод современный, но не каждое лечебное заведение обладает необходимой аппаратурой.Проводится при помощи компьютерной томографии с использованием электрокардиографической синхронизации. Метод обладает способностью давать высокую точность результатов.
    • Способ, который применяет катетеризацию. Метод называют селективный интервенционный.Этот способ диагностики является первым вариантом, который был разработан для изучения русла коронарных сосудов. На сегодняшний день он широко применяется.В отличие от других способов диагностики возможно одновременное выполнение лечебных мероприятий. Если же целью является только диагностика, то инвазивность метода можно отнести к его недостаткам.
    • МР-коронарография – способ, который не применяется в лечебных учреждениях, а больше в научных исследованиях. Методика оценки результатов не разработана в достаточной степени, чтобы получить точный анализ.

    Показания для проведения

    • уточняющая диагностика состояния венечных сосудов и сердца накануне оперативного вмешательства,
    • осмотр состояния установленных ранее стентов и шунтов,
    • необходимость проведения коронарографии, чтобы определить возможное наличие сужений русла коронарных артерий для подтверждения ишемической болезни;
    • приступы боли в загрудинной области,
    • инфаркт миокарда – процедура проводится в срочном порядке;
    • комплексные мероприятия по диагностике заболеваний сердца, связанных с венечными и другими сосудами этой области;
    • наличие симптомов, которые указывают на неполноценное питание миокарда;
    • ишемическая болезнь, которая мало себя проявляет;
    • случаи, когда лечение стенокардии путем приема медикаментов не приносит ожидаемого результата;
    • другие исследования сердца показали возможность ишемической болезни,
    • выявлено, что у пациента присутствует нарушение ритмов в опасной степени;
    • если больной перенес инфаркт и у него наблюдаются приступы стенокардии.

    Противопоказания для проведения

    Коронарографию не делают в случае:

    • если у пациента контрастное вещество вызывает аллергию,
    • состояние больного делает невозможным его сотрудничество с врачом во время процедуры,
    • пациентка вынашивает ребенка.

    Про возможные осложнения и последствия после коронарографии сосудов сердца расскажет следующая глава.

    Безопасен ли метод

    Манипуляция дает в случае селективной процедуры не более 1% осложнений. Возможные осложнения при диагностике инвазивным способом:

    • отрыв тромба при продвижении катетера,
    • фибрилляция желудочков,
    • воздушная эмболия,
    • инфаркт миокарда,
    • повреждение стенки сердца.

    КТ-коронарография является более безопасным способом. Перечисленные осложнения при выполнении диагностики этим способом невозможны.
    Подготовка к коронарографии сосудов сердца рассмотрена ниже.

    Подготовка к процедуре

    Перед проведением манипуляции специалист направляет пациента на небольшое обследование. Проводится:

    • электрокардиография,
    • эхокардиография,
    • анализ крови для определения группы,
    • консультации специалистов по усмотрению лечащего врача,
    • пробы на вирусы.

    Подготовка к процедуре:

    • Пациента заранее предупреждают, что манипуляция проводится натощак. Больной с вечера прекращает прием пищи.
    • Место пункции, если есть необходимость, бреют.
    • Прием лекарственных средств за несколько дней до процедуры и непосредственно перед ней.

    Для проведения КТ-коронарографии:

    • анализируется, есть ли хороший венозный доступ к сердцу, который может обеспечить требуемую скорость попадания контрастного вещества в венечные артерии, чтобы получить исследование должного качества;
    • оценивается состояние пациента с точки зрения возможности его сотрудничества со специалистом во время процедуры.

    О том, как делается коронарография сосудов сердца, расскажем ниже.
    О том, как проводят коронарографию, расскажет данное видео:

    Как все проходит

    Селективная методика

    Для проведения селективной коронарографии выполняют такие действия:

    • Под местной анестезией больному устанавливают катетер. Место ввода выбирают:
      • бедренную артерию,
      • предплечье,
      • лучевая артерия.

    • Катетер продвигается по сосудам до коронарных артерий.
    • В зону венечных артерий подается контрастное вещество.
    • С помощью ангиографа отслеживают момент, когда контрастное вещество распределится по коронарным артериям. На мониторе отображается рисунок внутреннего русла артерий. Для получения полноты информации снимки производят с разных ракурсов.

    Когда в организм попадает контрастное вещество, пациент может почувствовать жар. Во время процедуры замедляется ритм сердца, больной это ощущает, в этом действии есть необходимость для снятия точной информации.
    Метод отличается тем, что если требуется сделать стентирование или баллонную дилатацию, то это возможно, по согласованию с больным, выполнить одновременно с диагностикой. Пациент во время процедуры подвержен ионизирующему облучению. Он находится в сознании, дискомфорта не ощущает. Диагностика длится примерно сорок минут.
    О том, как проводится такая проверка как КТ-коронарография сосудов сердца, читайте далее.

    КТ-коронарография

    КТ-коронарография проводится при помощи томографа. Наилучший вариант – 64-срезовый аппарат. Процедура является неинвазивным действием, проходит следующим образом:

    • За час до начала исследования пациенту предлагают принять лекарственное средство, понижающее частоту сокращений сердца.
    • Через внутривенный катетер вводится контрастный состав.
    • Компьютерный томограф проводит сканирование состояния венечных артерий.
    • Синхронизация с электрокардиограммой позволяет получать снимки в момент диастолы. Такие изображения дают качественную картинку. Этот метод позволяет получить 3-D изображение и определить состояние стенки сосуда.

    Расшифровка результатов и стоимость диагностики

    После проведения диагностики пациент получает консультативное заключение специалиста и диск с информацией об исследовании. Больному показывают запись, что размещена на диске, и дают разъяснение о состоянии коронарных сосудов и рекомендуемом лечении.
    Стоимость коронарографии сосудов сердца — примерно 19000 рублей.
    Еще больше полезной информации о коронарографии содержится в видеосюжете ниже:

    http://gidmed.com/kardiologiya/diagnostika-kard/koronarografiya.html

    Коронарография

    Коронарография – это инвазивный метод исследования, выполняемый в условиях рентгеноперационной путем контрастирования коронарных артерий (артерий сердца) под рентгенологическим контролем. Коронарография (коронарография сердца) — применяется для оценки состояния коронарного русла, выбора тактики лечения и определения прогноза у пациентов с ишемической болезнью сердца.
    Ежегодно в НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова мы выполняем более 4000 диагностических коронарографий. В основном через артерию руки (такой доступ не требует длительного постельного режима). В большинстве случаев по завершению коронарографии сразу выполняем стентирование, если это необходимо.
    Чтобы попасть в наш центр для выполнения коронарографии необходимо приехать на консультацию . Записаться на консультацию, а также получить ответы на возникшие у Вас вопросы можно по телефону (пн-пт 09:00-16:00) : 8 (495) 201-68-33 , 8 (499) 394-33-04 или через он-лайн форму.
    Во время контрастирования коронарных артерий выполняется запись исследования. Выглядит это следующим образом:
    Ангиография левой коронарной артерии
    Ангиография правой коронарной артерии

    История коронарографии

    Началом коронарографии можно считать 1929 год, когда в Эберсвальде (неподалеку от Берлина) Werner Forssmann, в 25–летнем возрасте, после серии успешных экспериментов на трупном материале, провел мочевой катетер длинной 65 см через собственную левую кубитальную вену в правое предсердие своего сердца. Этот эксперимент проводился под контролем рентгеноскопии. Затем исследователь прошел в рентгенологическое отделение, где документально зафиксировал факт нахождения кончика мочевого катетера в правых отделах сердца. Данный эксперимент был встречен презрительной критикой со стороны его коллег, однако сейчас Forsmann по праву можно считать основателем метода.
    Следующая точка в истории — 1940 год, когда врачи из Нью-Йорка Andre Cournard и Dickinson Richards изучили параметры гемодинамики при катетеризации у пациентов с ревматическими пороками сердца. Более чем за 15 лет Andre Cournard , Dickinson Richards и Werner Forssmann разработали и внедрили в практику большое количество технических решений. Результатом их работы стало создание обширной прикладной диагностической программы. Авторы «подняли» метод катетеризации сердца на эталонный уровень в изучении показателей гемодинамики и положили начало переводу данного метода из научных интересов в плоскость клинической практики, за что в 1956 году были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.
    Нельзя не отметить 1953 год, когда Seldinger разработал революционный малотравматичный метод катетеризации, как правых, так и левых отделов сердца.
    В 1958 году Mason Sones разработал и впервые выполнил селективную катетеризацию и исследование коронарных артерий.

    Анатомия сосудов сердца

    Коронарные артерии отходят от аорты (синусов Вальсальвы). С анатомической точки зрения коронарные артерии делятся на левую и правую. Левая коронарная артерия в свою очередь разделяется еще на две основных артерии: переднюю нисходящую и огибающую артерии. Передняя нисходящая артерия идет по передней межжелудочковой борозде и отдает крупные диагональные ветви. Зона кровоснабжения передней нисходящей артерии – передняя стенка левого желудочка, передний отдел межжелудочковой перегородки, верхушка сердца и часть боковой стенки левого желудочка.
    Огибающая артерия проходит по левой предсердно-желудочковой борозде и также отдает крупные ветви – артерии тупого края. Зона кровоснабжения задняя и боковая стенки левого желудочка.

    Правая коронарная артерия идет по правой предсердно-желудочковой борозде. В конце артерия делится на заднебоковую и заднюю нисходящую артерии. Зона кровоснабжения – правый желудочек, легочный ствол, синусовый узел, нижняя стенка левого желудочка и задний отдел межжелудочковой перегородки.
    Согласно преобладанию правой или левой коронарной артерии определяется тип кровоснабжения сердца.

    Противопоказания

    Для крупных катетеризационных лабораторий в настоящее время абсолютных противопоказаний не существует, за исключением отказа пациента от проведения исследования.

    Виды артериальных доступов для проведения исследования и ход исследования

    Ангиография коронарных артерий может выполняться различными доступами: лучевой, локтевой, плечевой, подмышечный и бедренный. В нашем отделе в основном используются бедренный и лучевой доступы.
    В случае использования бедренного (феморального) доступа пациенту ниже паховой складки на правой или на левой ноге делается местное обезболивание раствором лидокаина (при непереносимости лидокаина используется другой анестетик).

    Затем пунктируется бедренная артерия. Через иглу в просвет артерии проводится тонкий проводник, после чего извлекается игла и по проводнику в просвет артерии устанавливается специальное приспособление (интродюсер), через которое к сосудам сердца подводится катетер. Далее под рентгенологическим контролем вводится рентгенконтрастное вещество и оценивается проходимость коронарных артерий. По окончанию процедуры выполняется гемостаз и накладывается давящая повязка.
    Техника выполнения коронарографии при лучевом доступе схожа с бедренным доступом: местное обезболивание, пункция лучевой артерии (артерии руки), проводник, извлечение иглы и по проводнику заведение интродюсера в просвет артерии, подведение катетера к устьям коронарных артерий и контрастирование под рентгенологическим контролем, затем гемостаз и давящая повязка. Отличие доступов заключается в том, что в случаи использования радиального доступа (при стабильном состоянии и отсутствии осложнений) можно вставать практически сразу после исследования, в отличие от бедренного, где необходимо находится 24 часа на постельном режиме. Также при радиальном доступе отмечается меньшее количество нежелательных явлений (кровотечений в месте пункции).

    Возможные осложнения коронарографии

    Ангиография коронарных артерий является относительно безопасным методом исследования, а в центрах с большим опытом риск ее выполнения крайне небольшой.
    Все осложнения можно разделить на общие и местные (со стороны доступа) — данные крупных клинических исследований.
    К общим осложнениям относятся:

    Вентрикулография

    Вентрикулография – это контрастирование левого желудочка сердца под рентгенологическим контролем. Этот метод широко используется для определения сократимости левого желудочка у больных с пороками сердца, ишемической болезнь сердца, кардиомиопатиями, а также в плане подготовки к проведению операций на открытом сердце. Техника выполнения такая же, как и при проведении коронарографии, только катетер подводится не к устьям коронарных артерий, а заводится в полость левого желудочка.
    Во время проведения вентрикулографии также могут отмечаться нежелательные явления:

      Нарушения ритма сердца, вызванные введением контрастного вещества, либо кончика катетера.

    Шунтография

    Шунтография – инвазивный метод диагностики состояния коронарных шунтов, после операции коронарного шунтирования. Известно, что шунты из собственных вен человека достаточно быстро прекращают функционировать и за 10 лет половина шунтов «закрывается». В связи с вышеуказанными явлениями при проявлении ишемической болезни сердца необходимо проверять состояние коронарных шунтов.
    Шунтография выполняется также как коронарография и может иметь схожие осложнения.

    Часто задаваемые вопросы

    Какое сужение коронарных артерий считается значимым?

    • Значимым сужением коронарных артерий, за исключением ствола левой коронарной артерии, считается сужение (стеноз) более 70%. Стенозы от 40% до 70% считаются промежуточными и в этом случае необходимо проведение дополнительных методов исследования (верификация ишемии миокарда или определение фракционного резерва кровотока ). Иногда и сужения менее 50% могут оказаться прогностически неблагоприятные при нестабильной (подрытой) атеросклеротической бляшке. Для более точного анализа структуры бляшки мы используем внутрисосудистое ультразвуковое исследование артерий . Для ствола левой коронарной артерии значимым считается сужение более 50%.

    Сколько времени необходимо лежать после выполнения коронарографии?

    • В зависимости от используемого доступа и причины выполнения исследования. В случаи определения диагноза у стабильных больных, когда коронарография выполняется радиальным доступом – активизация практически сразу, в случае выполнения исследования феморальным доступом – рекомендуется лежать более 12 часов. Если коронарография сердца проводится по другим показаниям — сроки определяются основным заболевания (например, как при инфаркте миокарда ).

    Сколько времени продолжается коронарография?

    • Время проведения исследования зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента, в среднем процедура занимает около 10-15 минут.

    Безболезненна ли Ангиография коронарных артерий?

    • Перед проведением коронарографии проводится обезболивание места пункции. Внутренняя поверхность артерий не имеет болевых рецепторов. В связи с вышесказанным данная процедура является безболезненной.

    Когда необходимо выполнять шунтографию?

    • Шунтографию выполняют больным после проведения операции коронарного шунтирования в случае возобновления приступов стенокардии , а также при выявлении ишемии миокарда для определения состояния шунтов.

    Насколько вредно рентгеновское облучение?

    • В нашем центре установлено самое современное оборудование, позволяющее максимально снизить рентгеновскую нагрузку.

  • Коронарография цены:
    • Проводимые исследования в нашем центре по программе ВТМП (квоты ), либо оплачиваются через коммерческий отдел. Цены на коронарографию узнавайте по телефонам (пн-пт 09:00-16:00) :8 (495) 201-68-33 ,8 (499) 394-33-04 .

  • Как попасть на консультацию?
    • Для того чтобы с нами проконсультироваться или записаться на консультацию достаточно позвонить по телефонам(пн-пт 09:00-16:00)8 (495) 201-68-33 , 8 (499) 394-33-04 или через он-лайн форму.

  • http://www.rusintervention.ru/%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0%D0%BC/%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0/%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector