Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Содержание

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации. Основы сердечно-легочной реанимации

Часто спасение человеческой жизни полностью зависит от того, насколько своевременно ему была оказана медицинская помощь. Каждый человек еще со школьной скамьи должен усвоить элементарные методы оказания доврачебной помощи пострадавшему. Далее рассмотрим алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации, ее особенности у взрослых и детей.

Что такое СЛР

Сердечно-легочная реанимация, основы ее будут рассмотрены далее, представляет собой срочные меры, которые предпринимаются во время прекращения сокращений сердечной мышцы и самостоятельного дыхания. Эти мероприятия направлены на поддержание искусственным путем жизнедеятельности мозга до восстановления дыхания и нормального кровообращения.
Результативность реанимации полностью зависит от умений реаниматора, условий проведения и наличия необходимого оборудования.

Если говорить про идеальные условия, то основы сердечно-легочной реанимации, проводимой человеком без медицинского образования, включают следующие действия:

  • Закрытый массаж сердечной мышцы.
  • Искусственное дыхание.
  • Использование наружного дефибриллятора.

Но на практике часто оказывается, что люди просто не обладают знаниями и навыками оказания первой помощи, что приводит к смерти человека. Реанимационные действия умеют проводить все медицинские работники, включая обычных медицинских сестер, но обладать такими навыками будет не лишним каждому человеку, чтоб в нужный момент спасти своему близкому жизнь.

Показания для реанимационных мероприятий

Некоторые задаются вопросом о том, когда следует начинать сердечно-легочную реанимацию пострадавшего. Сразу после появления определенных признаков, по которым диагностируют клиническую смерть:

  • отсутствует сознание;
  • нет дыхания;
  • прекратилось сердцебиение;
  • зрачки не реагируют на свет.

Кроме этих обязательных признаков, можно отметить сопутствующие симптомы:

  • синий оттенок кожи и бледность;
  • отсутствие мышечного тонуса;
  • нет реакции на внешние раздражители.

Необходимо помнить, что клиническая смерть длится несколько минут, в течение которых надо успеть сделать правильную сердечно-легочную реанимацию. Потом заставить биться сердце человека можно, но мозг будет мертв.

Основы реанимации

Если у человека остановилось сердце и прекратилось дыхание, но отсутствуют травмы, несовместимые с жизнью, то все можно восстановить. На протяжении 5-6 минут можно вновь запустить сердечную мышцу. Если выполнение сердечно-легочной реанимации затягивается, то шансы существенно падают:

  • Через 10 минут заставить сердце биться врачи смогут, но нервная система уже не будет работать в полном объеме и адекватно.
  • Через 15 минут умирает психически полноценная личность, поэтому возвращение к жизни возможно, но человек будет как растение.
  • Через 30-40 минут после остановки сердца и прекращения дыхания наступает биологическая смерть, и восстановить функции организма невозможно.

Первоочередная задача сердечно-легочной реанимации пострадавшего — это восстановление работы головного мозга и сердца. Дальнейшее оказание помощи по восстановлению полной работоспособности организма будет осуществляться в больнице.

Этапы сердечно-легочной реанимации

Если вы обратились громко к пострадавшему, а в ответ тишина, то надо попробовать растормошить человека за плечо. При отсутствии реакции необходимо приступать к реанимационным действиям. Этапы сердечно-легочной реанимации следующие:

  • Очищение дыхательных путей. Это может потребоваться, если человека вытащили из воды или из-под завала. Из ротовой полости следует удалить зубные протезы и все инородные предметы.
  • Вспомогательная вентиляция легких. Она необходима, если отсутствует самостоятельное дыхание. Использовать можно разные методы или воспользоваться мешками с кислородом.
  • ЗМС. Его надо проводить, если отсутствует сердцебиение и пульс.
  • Техника выполнения реанимационных действий

    Базовые действия предполагают оказание помощи пострадавшему без использования лекарственных средств. Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации следующий:

  • Для начала надо убедиться, что место безопасно для оказания помощи.
  • Подготовка к проведению сердечно-легочной реанимации включает также проверку наличия сознания у пострадавшего.
  • Если человек хоть как-то реагирует, то надо вызвать бригаду врачей.
  • При отсутствии сознания надо повернуть пострадавшего на спину, чтобы оценить возможность самостоятельного дыхания.
  • Если человек сам не дышит, надо делать ИВЛ с непрямым массажем сердца. Частота надавливаний — 100-120 в минуту. Цикл проводится в соотношении 30:2.
  • Порядок проведения сердечно-легочной реанимации одним спасателем такой:

    • 30 компрессий;
    • 2 вдоха через рот или нос.

    Удобнее, когда реанимационные действия проводятся вдвоем с кем-то, тогда один выполняет компрессию грудной клетки, а второй — искусственное дыхание, а потом можно поменяться.

    Проведение непрямого массажа сердечной мышцы

    Используя этот прием, можно восстановить на самом минимальном, но жизненно важном уровне кровоснабжение мозга и сердца. Во время проведения массажа изменяется объем легких, что провоцирует газообмен в них без искусственного дыхания.
    К недостатку кислорода наиболее чувствителен головной мозг, через несколько минут начинаются необратимые изменения. Сердечная мышца по чувствительности к дефициту кислорода находится на втором месте, поэтому успешность реанимации во многом зависит от правильно выполненных действий.
    Техника выполнения следующая:

  • Пострадавшего надо положить на твердую поверхность на спину.
  • Расположиться сбоку от него.
  • Положить ладонь правой руки (если вы правша) на грудную клетку, чтобы основание ладони располагалось на грудине. Это позволит увеличить силу компрессии, но снизить вероятность перелома ребер.
  • Ладонь второй руки положить сверху.
  • Для проведения максимально эффективного массажа плечи реаниматора, оказывающего первую помощь, должны располагаться над грудной клеткой пострадавшего. Руки выпрямлены в локтях.
  • При надавливании грудина должна смещаться у взрослых пациентов на 5-6 см.
  • После нажатия надо позволить восстановить грудной клетке свою форму и вновь осуществлять компрессию. Длительные паузы снижают эффективность реанимации.
  • Если реанимация осуществляется двумя людьми, то рекомендуется меняться через каждые 2 минуты проведения ЗМС, чтобы не снижалось качество.

    Освобождение воздухоносных путей и искусственное дыхание

    При наступлении клинической смерти мышцы расслабляются, и если пострадавший лежит на спине, его язык может сместиться и перекрыть вход в гортань. Для освобождения надо:

  • Ладонь положить человеку на лоб.
  • Приподнять за подбородок голову назад, но при подозрении на перелом позвоночника в шейном отделе это делать категорически запрещается.
  • Пальцами второй руки выдвинуть челюсть вперед.
  • Если совсем нет навыка проведения ИД, то лучше не проводить его, а делать непрямой массаж сердца до приезда бригады врачей. Но при наличии таких навыков лучше сочетать ЗМС с искусственным дыханием.

    • открыть рот пострадавшего;
    • зажать ноздри пальцами своей руки;
    • прижаться ко рту пострадавшего и сделать выдох;
    • после двух таких выдохов начинать массаж сердца;
    • повторять 30 компрессий — 2 вдоха.

    Мероприятие проводить до восстановления у пострадавшего самостоятельного дыхания или приезда скорой помощи.

    Особенности реанимации детей

    Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации у детей включает те же действия, но есть некоторые особенности, которые надо учитывать:

    • Грудным младенцам для восстановления дыхания использовать можно разные приемы, но помнить, что дыхательный объем у малышей — всего 30 мл.
    • При выполнении реанимационных мероприятий на грудную клетку надо давить так, чтобы она не смещалась более чем на 3-4 см.

    Когда следует начинать сердечно-легочную реанимацию пострадавшего ребенка? Сразу же, как только прекратилось дыхание, или остановилось сердце. Последовательность действий такая:

  • Начинать с 5 вдохов в рот малышу или в нос.
  • Далее следует непрямой массаж сердца. Младенцам надавливания на грудную клетку следует делать не ладонью, а двумя пальцами: средним и указательным.
  • Цикл включает 15 компрессий и 2 вдоха.
  • В течение минуты проводить реанимационные мероприятия и вызвать бригаду врачей.
  • Если у маленького пострадавшего травмированы губы или челюсть, то искусственное дыхание проводят так:

    • зафиксировать лоб ребенка;
    • выдвинуть аккуратно нижнюю челюсть;
    • рот закрыть и вдохнуть воздух в нос малыша;
    • сделать короткую паузу;
    • повторить вдох;
    • далее начинают массаж сердца.

    Автоматический дефибриллятор для реанимации

    Это небольшой прибор, который позволяет воздействовать электрическим разрядом через грудную клетку на сердечную мышцу. Эти действия позволяют восстановить кровообращение и запустить сердце.
    Не каждая остановка сердца требует проведения дефибрилляции, но портативное устройство позволяет оценить сердечный ритм и определить необходимость нанесения электрических разрядов.
    Современные дефибрилляторы обладают даже способностью с помощью голосовых указаний подсказывать человеку, оказывающему помощь, последовательность действий.
    Применение таких приборов простое и не требует наличия серьезных знаний и навыков. Разрабатывались они специально для оказания помощи в домашних условиях при отсутствии медицинского образования.
    В процветающих странах такие дефибрилляторы размещаются в местах, где наблюдается большое скопление людей, например на стадионах, в развлекательных центрах, аэропортах, в учебных заведениях.
    Использование прибора подразумевает следующие действия:

  • Включить портативное устройство в цепь питания и дождаться голосовых инструкций.
  • Освободить грудь пострадавшего от одежды.
  • Если кожа вспотевшая или мокрая, то надо ее протереть салфеткой.
  • На приборе имеется схема, показывающая, как надо расположить электроды на груди человека: один фиксируется выше соска с правой стороны от грудины, а второй прикрепляется с левой стороны, но ниже соска.
  • Надо удостовериться, что электроды надежно присоединены к коже, а прибор подключен к источнику питания.
  • Попросите всех отойти от пострадавшего. К нему никто не должен прикасаться в момент работы прибора.
  • Нажать кнопку «Анализ».
  • Прибор самостоятельно сделает анализ сердечного ритма и даст последующие указания. Если дефибриллятор примет решение о необходимости электрического воздействия на сердечную мышцу, то он известит об этом голосовым сообщением.
  • Есть приборы, которые сами выполняют дефибрилляцию, а некоторые модели требуют нажатия на кнопку «Разряд».
  • После разряда продолжить реанимационные действия.
  • Наличие такого прибора рядом позволит еще до приезда скорой помощи заставить сердце человека биться.

    Реанимация по новым требованиям

    Главная задача при оказании помощи человеку — это ликвидировать дефицит кислорода, чтобы предотвратить наступление биологической смерти. Современный стандарт сердечно-легочной реанимации включает несколько стадий.

    • Удаление посторонних предметов из дыхательных путей.
    • ИВЛ.
    • Массаж сердца.

    Вторая стадия включает:

    • Лекарственную терапию.
    • Контроль за работой сердца с помощью ЭКГ.
    • Дефибрилляцию.

    • Определение последствий клинической смерти для организма.
    • Мероприятия по восстановлению функций организма.
    • Нормализация работы нервной системы.

    Правильно проведенная реанимация гарантирует полное восстановление функций организма.

    Реанимация при электротравме

    Под действием тока развиваются тепловой и электролитический эффекты. Симптомы при этом поражении наблюдаются следующие:

    • В местах входа тока заметны ожоги. Чем сильнее сила тока, тем серьезнее поражения, вплоть до обугливания.
    • Волосы не опалены.
    • Любое поражение током затрагивает сердце.
    • В любом случае падает артериальное давление, появляется одышка, учащение пульса.
    • В тяжелых случаях судороги и остановка дыхания.

    При электротравме основы сердечно-легочной реанимации заключаются в следующем:

    • Исключить контакт пострадавшего с источником тока.
    • Если пострадавший самостоятельно не дышит, то срочно надо приступать к выполнению ИД.
    • Если дыхание отсутствует и по приезде скорой, то проводят интубацию трахеи и продолжают искусственное дыхание. Пострадавшего доставляют в стационар.

    Если диагностируется остановка сердца, то алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации следующий:

    • нанесение прекордиальных ударов по нижней части грудины;
    • проведение ИВЛ рот в рот или рот в нос;
    • непрямой массаж сердца.

    После успешного завершения реанимационных действий пациента доставляют в больницу для мониторинга работы сердечной мышцы. Для этого человеку дают поляризующую смесь, сердечные и сосудистые лекарственные препараты:

    • «Адреналин» 0,1% раствор в количестве 1 мл.
    • 2 кубика «Кордиамина».
    • Подкожно 1 мл 10% раствора «Кофеина».
    • Для стимуляции дыхания внутримышечно или внутривенно вводят раствор «Лобелина».

    На рану после ожога электрическим током надо наложить стерильную повязку после обработки кожи.

    Реанимация при утоплении

    При асфиксии, утоплении основы сердечно-легочной реанимации требуют срочного проведения реанимационных действий. Делать искусственное дыхание необходимо сразу же после того, как пострадавший был извлечен из воды или из-под завалов либо снят с петли.
    При утоплении можно не тратить драгоценное время на удаление всей воды из легких, достаточно очистить рот от посторонних предметов, чтобы стало возможным проведение ИВЛ.

    Если начать реанимировать пострадавшего сразу, то практически всегда удается восстановить самостоятельное дыхание, и легкие сами очистятся от скопившейся там жидкости.
    После реанимационных мероприятий человека надо согреть, дать напиться горячего чая и для подстраховки доставить в больницу.

    Ошибки реанимации

    Не всегда реанимация дает положительный результат, безуспешность связана чаще всего с нарушением правил сердечно-легочной реанимации:

    • Помощь стали оказывать слишком поздно.
    • Вентиляция легких проводилась неэффективно.
    • При выполнении непрямого массажа сердца грудная клетка смещалась менее чем на 5 см, что не позволило запустить работу сердечной мышцы и восстановить кровоток.
    • Расположение пострадавшего во время реанимационных мероприятий на мягкой поверхности.
    • Реаниматор нарушает технику выполнения ИВЛ и непрямого массажа сердца.

    Если реанимационные действия проводятся больше получаса, а пострадавшего человека не получается вернуть к жизни, то констатируется биологическая смерть.
    Если у пациента приступ сердечной недостаточности, а реанимация проведена с ошибками, то это чревато серьезными последствиями для пациента. При неправильном проведении массажа сердца возможны:

    • переломы ребер и грудной клетки;
    • травмирование легких;
    • травмы сердечной мышцы.

    Когда прекращать реанимацию

    То, что начинать реанимационные мероприятия следует как можно быстрее, понятно, а когда их можно прекратить? Инструкции следующие:

    • Приехала бригада скорой помощи.
    • Потерпевший показал признаки жизни и начал самостоятельно дышать.
    • У реаниматора не осталось физических сил для оказания помощи.

    Чем эффективнее проводится реанимация, тем меньше времени может на нее потребоваться.

    Противопоказания к реанимации

    Учитывая, что сердечно-легочная реанимация преследует цель вновь вдохнуть в человека жизнь, имеются некоторые противопоказания, при которых проведение таких действий бесперспективно:

    • Смерть в связи с серьезными заболеваниями, например последняя стадия онкологии, острая дыхательная или сердечная недостаточность.
    • Тяжелые травмы, несовместимые с жизнью.
    • Наличие симптомов биологической смерти в виде трупных пятен, помутнения зрачка, окоченение.

    Обладая навыками оказания первой помощи, можно спасти человеку жизнь. Главное — своевременно приступить к действиям, а не ждать приезда скорой помощи.

    http://fb.ru/article/386318/algoritm-provedeniya-serdechno-legochnoy-reanimatsii-osnovyi-serdechno-legochnoy-reanimatsii

    3 Этап слр

    Компрессия грудной клетки (ранее известная как массаж сердца) проводится при отсутствии сердцебиения и пульса на магистральных (сонной) артериях. Манипуляция создает положительное давление в грудной клетке во время фазы компрессии. Клапаны вен и сердца обеспечивают антеградное поступление крови в артерии. Когда грудная клетка принимает исходную форму, кровь возвращается в грудную клетку из венозной части системы кровообращения. Небольшой кровоток обеспечивается за счет сдавления сердца между грудиной и позвоночником. При проведении компрессии грудной клетки кровоток составляет 25% от нормального сердечного выброса. Настоящие рекомендации предлагают на каждые 5 компрессий проводить один вдох при наличии двух реаниматоров. В случае только одного реаниматора 15 компрессий должны сопровождаться двумя вдохами. Частота компрессий должна составлять 100 в минуту.
    Положите пациента на твердую поверхность
    При внезапной остановке сердца эффективным методом может оказаться прекардиальный удар: кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии (граница нижней и средней части грудины). При отсутствии эффекта переходят к закрытому массажу сердца.
    Реаниматор располагается сбоку от пациента и выпрямленными в локтях руками осуществляет компрессию в точке компрессии, касаясь пострадавшего только запястьем ладони, находящейся снизу. Интенсивность компрессии подтверждается смещением грудины на 4 – 5 см, частота компрессии составляет 80 – 100 в 1 мин. Длительность компрессии и паузы примерно равны между собой. Если реаниматор один, то соотношение дыхательных движений и компрессий 2: 15 (2 вдоха и 15 компрессий). Если реаниматоров двое, то соотношение вдохоа и компрессий 1:5. Реаниматор, выполняющий компрессии, должен громко считать «1, 2, 3, 4, 5», а реаниматор, выполняющий вентиляцию, должен считать количество завершенных циклов.
    Регулярно меняйте реаниматора, так как он быстро устает при тщательном выполнении.
    Показано, что раннее начало оказания первичной помощи улучшает исход, особенно если откладывается проведение квалифицированного поддержания проходимости ВДП и дефибрилляция. При проведении первичной реанимации обеспечивается минимальный уровень доставки кислорода, что можно рассматривать как жизненно важное поддерживающее мероприятие, способное воздействовать на непосредственную причину остановки сердца и восстановить в определенной степени спонтанное кровообращение, предотвращая переход сердечного ритма в асистолию.
    Дальнейшее поддержание жизни (ДПЖ) направлено на использование специальных методов, с целью быстрого восстановления нормального ритма сердца. Наиболее важными компонентами ДПЖ являются дефибрилляция постоянным током и эффективные меры первичной сердечно-легочной реанимации.
    СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ
    Специальные методы защиты дыхательных путей
    Специальные методы защиты дыхательных путей требуют специального оборудования и навыков. Они должны использоваться у пациента на фоне апное, которому проводятся меры первичной СЛР.
    Ротовые и назофарингеальные воздуховоды просты в постановке при наличии минимального опыта. Наиболее распространенным и простым в постановке является орофарингеальный воздуховод Гведела. Орофарингеальный воздуховод имеет размеры, соответствующие расстоянию от угла рта до угла нижней челюсти. Назофарингеальный воздуховод перед введением должен быть хорошо смазан и равен диаметру мизинца пострадавшего. Не используйте назофарингеальный воздуховод, если имеется подозрение на перелом основания черепа.
    Интубация трахеи – наилучший способ обеспечения проходимости и безопасности дыхательных путей. Однако манипуляция требует специальных навыков и оборудования. В случае неправильного выполнения многочисленные попытки интубации могут привести к развитию дальнейших осложнений и потере времени. Самыми надежными способами подтверждения правильного стояния трубки являются визуальный контроль в момент ее прохождения между голосовыми связками, аускультация легких и, при наличии, капнометрия в конце выдоха. Также доступны всевозможные типы пищеводных детекторов.
    При подозрении на наличие риска регургитации и аспирации желудочным содержимым возможно применение давления на перстневидный хрящ до момента раздувания манжеты интубационной трубки. Однако это может создать трудности, особенно для неопытного оператора, если манипуляция выполняется не совсем корректно.
    Другие орофарингеальные воздуховоды
    Будучи рутинно использовавшейся в анестезиологической практике Великобритании при неудачной интубации втечение десяти лет, ларингеальная маска (ЛМ) стала применяться при реанимации только в последние годы.
    Техника введения легко осваивается, что обеспечивает простоту и эффективность вентиляции мешком и ЛМ. Однако в некоторых случаях возникают трудности при постановке ЛМ, она не обеспечивает адекватной вентиляции при уплотненных легких, а также не защищает на 100% от содержимого желудка. При реанимации также использовался двухпросветный Комбитьюб (Combitube ® ), который устанавливается вслепую в пищевод и используется для раздувания легких через второй просвет.
    Хирургические мероприятияпо поддержанию проходимости ВДП необходимы при наличии опасной для жизни обструкции дыхательных путей, когда другие способы поддержания их проходимости были неудачны. Срочный доступ к ВДП возможен через маловаскуляризированную перстнещитовидную мембрану. Эта мембрана легко определяется путем идентификации срединного углубления между перстневидным хрящом и нижним краем щитовидного хряща.
    Пункция перстнещитовидной мембраныКанюля с прикрепленным шприцем вводится через перстнещитовидную мембрану до появления воздуха в шприце при аспирации. Далее канюля проводится по игле в трахею. К павильону иглы прикрепляется источник кислорода с потоком 15 л/мин и пациент вентилируется одну секунду с фазой выдоха 4 секунды. При отсутствии подачи кислорода может использоваться импровизированное оборудование, например: канюля соединяется с 10 мл шприцом без поршня. Интубационная трубка 8,0 вставляется в цилиндр шприца, затем раздувается манжета и предпринимается попытка вентиляции мехом.
    При проведении вентиляции подобным способом невозможно достичь удаления СО2, что приводит к возникновению респираторного ацидоза. Должно осуществляться внимательное наблюдение для предотвращения баротравмы, так как спонтанная вентиляция через перстнещитовидную мембрану невозможна. Следует поддерживать адекватный путь для выдоха, так как канюля не обеспечивает удаления избытка дыхательной смеси.
    Вентиляция через иглу может проводиться не более 10-20 минут и в дальнейшем должна быть проведена хирургическая крикотомия для обеспечения адекватной вентиляции. Интубационная или трахеостомическая трубка (размер 5,0-6,5) вводится через горизонтальный разрез в мембране, соединяется с мехом и, таким образом, обеспечивается высокоэффективная вентиляция и поддержание проходимости дыхательных путей.
    Этот простой метод также требует времени для подготовки оборудования и имеет высокий процент осложнений, поэтому в операционной или комнате для оказания неотложной помощи необходимый инструмент всегда должен находиться наготове.
    Одномоментная крикотомия вслепую. На рынке имеются несколько наборов для крикотомии (Portex,CookCriticalCare,Rusch), которые позволяют путем простого маневра проводить трубку через мембрану. В них используются либо метод проводника, интродюсера или дилатации с возможностью подключения через 22 мм коннектор к стандартному оборудованию для вентиляции.
    Дефибрилляция
    Важным при проведении реанимации является диагностика и терапия ритма и причины, вызвавшей остановку сердца. Алгоритмы реанимации зависят от характера ритма, явившегося причиной остановки сердца – фибрилляция желудочков (ФЖ)/желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса и асистолия/электрическая активность сердца без пульса.
    Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса
    При диагностировании ФЖ или ЖТ как можно раньше должна проводиться дефибрилляция тремя разрядами 200, 200 и 360 Дж. Если на ЭКГ отсутствует изменение ритма, не следует проверять наличие пульса, так как это откладывает следующую попытку дефибрилляции. Пальпация магистральных артерий проводится, если для этого имеются данные ЭКГ или была попытка движения пациентом. При отсутствии эффекта от первых трех разрядов следует продолжить последовательность СЛР в течение одной минуты для обеспечения проходимости ВДП и постановки венозного доступа. После в/в введения адреналина (1 мг) необходимо заподозрить одну из причин ФЖ, поддающихся специфическому лечению – гипотермию или интоксикацию. ЭКГ рекомендуется оценивать после каждых 10 циклов СЛР. Персистирующая ФЖ требует проведения дополнительных трех разрядов мощностью 360 Дж. Дефибрилляции отдается приоритет перед манипуляциями на дыхательных путях или постановкой в/в доступа. Рекомендуется использовать антиаритмические препараты только после проведения 9-12 разрядов на фоне введения адреналина каждые 2-3 минуты реанимации.
    При отсутствии кардиомонитора, но наличии дефибриллятора реанимацию следует проводить по схеме фибрилляции желудочков, как наиболее прогнозируемой.
    Асистолия или электрическая активность без пульса
    Асистолия это полное отсутствие регистрируемой электрической активности сердца, имеет очень плохой прогноз. Электрическая активность без пульса (или электромеханическая диссоциация — ЭМД) имеет место при наличии на ЭКГ ритма, в норме ассоциирующегося с адекватным кровообращением, но без определяемого пульса на центральных артериях. В любом случае алгоритм СЛР с использованием дефибрилляции не является адекватной мерой терапии данного типа остановки сердца.
    При асистолии или ЭМД возможности терапии ограничены. Следует использовать правую часть алгоритма СЛР, представленного на схеме. Как можно раньше проводятся стандартные манипуляции для поддержания проходимости ВДП и обеспечения вентиляции, устанавливается в/в доступ, СЛР продолжается на фоне вводимых каждые три минуты доз адреналина. Атропин (3 мг) вводится однократно. Шансы положительного исхода повышаются, если имеется обратимая причина асистолии или ЭМД, поддающаяся лечению. Основные из них перечислены в алгоритме. Острая гиповолемия – наиболее хорошо поддающееся лечению состояние, приводящее к остановке кровообращения при кровопотере (> 50% объема крови). Такие пациенты требует срочного оперативного лечения и возмещения объема крови. При любом изменении ЭКГ с появлением ФЖ следует незамедлительно перейти к другому алгоритму СЛР.
    При большинстве остановок сердца у взрослых имеет место фибрилляция желудочков, которая может быть купирована электрической дефибрилляцией. Вероятность удачной дефибрилляции снижается со временем (примерно на 2-7% на каждую минуту остановки сердца), но меры первичной реанимации замедляют этот процесс, отодвигая развитие асистолии.
    При дефибрилляции осуществляется воздействие электрическим током на сердце, деполяризируя критическую массу миокарда и вызывая координированный период абсолютной рефрактерности – период, при котором потенциал действия не может быть вызван стимулом любой интенсивности. В случае успеха дефибрилляция прерывает хаотическую электрическую активность сердца. При этом клетки пейсмейкера синоатриального узла имеют возможность снова обеспечивать синусовый ритм, так как они являются первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно.
    Все дефибрилляторы состоят из блока питания, переключателя уровня энергии, выпрямителя тока, конденсатора и набора электродов (рисунок 5). Современные устройства позволяют регистрировать ЭКГ с собственных пластинок или электродов, соединенных с дефибриллятором. Энергия разряда обозначается в Джоулях (Дж) и соответствует энергии, которая воздействовала через электроды на грудную клетку.
    Во время разряда только незначительная часть энергии воздействует на сердце вследствие наличия различного уровня сопротивления (импеданса) грудной клетки. Величина требуемой энергии во время дефибрилляции (порог дефибрилляции) возрастает со временем после остановки сердца. Для реанимации взрослых используются эмпирически подобранные разряды в 200 Дж для первых двух разрядов и 360 Дж для последующих. Разряды постоянного тока должны наноситься при правильной постановке электродов и хорошем контакте с кожей. Полярность электродов не является решающим моментом, т.к. при их верной позиции «грудина» и «верхушка» на экране дефибриллятора проецируется правильная ориентация комплекса. Электрод, накладываемый на грудину, помещается на верхнюю часть правой половины грудной клетки под ключицей. Электрод, накладываемый на верхушку сердца, располагается немного латеральнее точки нормальной проекции верхушечного толчка (рисунок 6), но не на молочную железу у женщин. В случае неудачи могут применяться другие положения электродов, например, на верхушке и задней поверхности грудной клетки.
    За последние годы появились полу- и автоматические дефибрилляторы. При соединении с пациентом такие устройства способны самостоятельно оценивать сердечный ритм и производить необходимые разряды.
    Некоторые из них также позволяют оценивать сопротивление грудной клетки для подбора необходимой силы тока разряда. Последние поколения дефибрилляторов используют двух- и трехфазные формы волны энергии для достижения успешной дефибрилляции при меньшей силе энергии.
    Техника дефибрилляции
    Для проведения дефибрилляции необходимо убедиться в необходимости ее проведения по подтвержденному на ЭКГ ритму. Первые три разряда должны быть нанесены за первые 90 секунд СЛР. При отсутствии изменений ритма на ЭКГ необходимость контролировать пульс между разрядами отсутствует.
    Терапия остановки сердца без дефибриллятора
    Очевидно, что при отсутствии возможности проведения дефибрилляции, терапия остановки менее успешна, однако лечение причины, приведшей к ней, обеспечивает большие шансы на выживание пациента. До установления причины остановки сердца (например, гиповолемии) и ее терапии должна быть начата СЛР и вводиться адреналин.

    http://studfiles.net/preview/5810632/page:3/

    Шпаргалка по Сестринскому делу от \»GABIYA\»

    Главное меню

    Навигация по записям

    реанимация : этапы сердечно – легочной реанимации, критерии эффективности, возможные осложнения.

    Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов: I — восстановление проходимости дыхательных путей; II — искусственная вентиляция легких; III — искусственное кровообращение; IV — дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца.
    Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях и немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки по реанимации. IV этап осуществляется врачами скорой медицинской помощи и реанимационных отделений.
    I этап—восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела. Кроме того, состояние клинической смерти сопровождается мышечной релаксацией: в результате расслабления мышц нижней челюсти последняя западает, тянет корень языка, который закрывает вход в трахею.
    Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность, повернуть голову набок, скрещенными I и II пальцами правой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на II или III пальцы левой руки (рис. 3). Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде. При отгибании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей.
    II этап — искусственная вентиляция легких. На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется методами «изо рта в рот», «изо рта в нос» и «изо рта в рот и в нос» (рис. 6).
    Исскуственная реанимация изо рта в рот через трубку
    Для проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот» оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа, свой рот плотно прижимает ко рту пострадавшего, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха — от 500 до 700мл. Частота дыхания—12 раз в 1 мин. К нтролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки —- раздувание при вдохе и спадение при выдохе.
    При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом «изо рта в нос». Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом «изо рта в рот и в нос». Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания — 25—30 в минуту.
    В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей лица, проводящего реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью 5-образной трубки, которая используется только медицинским персоналом (см. рис. 5, г). Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. 8-образную трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание.
    Сердечно-легочная реанимация, осуществляемая одним (а) и двумя лицами (б).
    ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV, V), II палец фиксирует нижнюю
    часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород.
    III этап—искусственное кровообращение — осуществляется с помощью массажа сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают закрытый (непрямой) и открытый (прямой) массаж сердца.
    Непрямой массаж сердца
    На догоспитальном этапе, как правило, проводится закрытый массаж, при котором сердце сжимается между грудиной и позвоночником. Манипуляцию необходимо проводить, уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см (рис. 6). Надавливая на грудину с усилием, равным 8—9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4—5 см. Массаж сердца осуществляется непрерывно ритмичным надавливанием на грудину прямыми руками с частотой 60 надавливаний в минуту.
    У детей до 10 лет массаж сердца осуществляют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (II и III) пальцами, их располагают параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в минуту.
    Открытый (прямой) массаж сердца применяется при операциях на грудной клетке, ее травмах, значительной ригидности грудной клетки и неэффективном наружном массаже. Для осуществления открытого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межре-берье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, открытый массаж сердца можно проводить, сжимая сердце двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.
    Реанимационные мероприятия могут быть проведены одним или двумя лицами (рис. 7, а, б). При проведении реанимационных мероприятий одним лицом оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. После того как поставлен диагноз остановки сердца, очищена полость рта, производятся 4 вдувания в легкие методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Затем последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие. При проведении реанимационных мероприятий двумя лицами оказывающие помощь стоят по одну сторону от пострадавшего. Один осуществляет массаж сердца, другой — ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1:5, т. е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения закрытого массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию, периодически меняются. Реанимационные мероприятия у новорожденных проводятся одним лицом, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину.
    Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и наличию рого-вичного рефлекса. Поэтому реаниматор периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить ‘появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении необходимо прекратить массаж сердца и продолжать ИВЛ.
    Первым двум этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких) обучают широкую массу населения—школьников, студентов, рабочих на производстве. Третьему этапу—закрытому массажу сердца — обучаются работники специальных служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинский персонал.
    IV этап — дифференциальная диагностика, медикамеитозная терапия, дефибрилляция сердца — осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или в реанимобиле. На этом этапе проводятся такие сложные манипуляции, как электрокардиографическое исследование, внутрисердечное введение лекарственных средств, дефибрилляция сердца.
    Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации
    Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.
    Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:
    — улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
    — восстановление реакции зрачков на свет;
    — пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
    -артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
    — появление дыхательных движений
    . Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.
    Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-
    легочной реанимации:
    — больной расположен на мягкой поверхности;
    — неправильное положение рук при компрессии;
    — недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
    — неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
    -запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.
    При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия прекращают. Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации фиксируют как момент смерти пациента.
    Возможные осложнения:
    Переломы ребер, грудины; разрывы легких, печени, селезенки, желудка; кровоизлияния в мышцу сердца. Эти осложнения происходят:

    • От неправильного выполнения техники сердечно-легочной реанимации: слишком сильного и быстрого вдувания воздуха в легкие, грубого массажа сердца в неверно выбранной точке;
    • От возраста пациента: у стариков чаще бывают переломы ребер и грудины из-за снижения податливости грудной клетки;
    • У младенцев чаще разрывы легких и желудка от чрезмерного нагнетания воздуха.

    Хруст ломающихся ребер не является поводом к прекращению реанимации! Проверьте, правильно ли определена точка для проведения массажа, не смещаются ли Ваши руки вправо или влево от средней линии и продолжайте!

    Добавить комментарий Отменить ответ

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

    http://gabiya.ru/reanimatsiya-etapyi-serdechno-legochnoy-reanimatsii-kriterii-effektivnosti-vozmozhnyie-oslozhneniya/

    Этапы сердечно легочной реанимации

    А — (air way) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пострадавшего;
    В — (breathe) проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
    С — (circulation) диагностика остановки кровообращения, поддержание искусственного кровообращения путем наружного массажа сердца.
    А. Проходимость верхних дыхательных путей обеспечивается проведением тройного приема Сафара, в состав которого входят следующие элементы:
    1. Запрокидывание головы пострадавшего.
    2. Выдвижение нижней челюсти кпереди.
    3. Открытие рта.
    При первых двух приемах происходит натяжение тканей между нижней челюстью и гортанью, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки и таким образом проходимость верхних дыхательных путей восстанавливается.
    Техника проведения тройного приема:
    1. Пострадавшего следует уложить на спину и расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и кровообращение в области грудной клетки.
    2. Запрокинуть голову пострадавшего нужно, подведя одну руку под его шею и осторожно приподнять ее, а другую поместить на лоб и надавить на него до максимального запрокидывания — это обычно приводит к раскрытию рта пострадавшего.

    3. Если рот пострадавшего закрыт и его подбородок отвисает (мышцы шеи расслаблены), необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, переводя руку из-под шеи пострадавшего на его подбородок; следуют при этом удерживать рот пострадавшего слегка раскрытым.
    У пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии можно осуществить выдвижение нижней челюсти вперед более эффективно введенным в рот большим пальцем.

    Эти действия можно осуществлять попеременно.
    У пострадавших с подозрением на травму шейного отдела позвоночника максимальное запрокидывание головы может усугубить повреждение спинного мозга (сгибание и поворот головы абсолютно противопоказаны), выдвижение нижней челюсти с умеренным запрокидыванием головы считается самым лучшим методом восстановления проходимости дыхательных путей.
    4. Осмотреть полость рта на наличие там посторонних включений (рвотные массы, остатки пищи, слизь и т.п.). В случае необходимости быстро освободить полость рта пальцем, обернутым платком или марлей.
    В. После выполнения тройного приема Сафара (выполнение его занимает несколько секунд) необходимо сделать 2-3 пробных вдоха в легкие пострадавшего.
    1. Если при этом грудная клетка не раздувается, можно заподозрить инородное тело в верхних дыхательных путях. В этом случае следует быстро удалить инородное тело.
    Одним из эффективных приемов удаления инородного тела (например, куска пищи) из дыхательных путей в глотку и/или гортань является прием Хаймлиха (Heimlich), рассчитанный на мгновенное повышение внутрилегочного давления, с помощью которого инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей.

    2. Если грудная клетка пострадавшего приподнимается, следует приступить к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
    Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является частью комплекса реанимационных мероприятий, а также применяется в случаях остановки дыхания при наличии сердцебиения.
    Выполнять ИВЛ можно с любой от пострадавшего стороны.
    Техника ИВЛ способом «рот в рот»:
    1) запрокинутом положении головы (при необходимости выдвинутой вперед нижней челюстью) плотно сжать пальцами крылья носа;
    2) наклониться к пострадавшему, плотно обхватить своими губами приоткрытый рот пострадавшего и, набрав в легкие воздуха, сделать максимальный выдох, контролируя его эффективность (достаточный объем) по движению грудной клетки (расправлению) пострадавшего;
    3) после расправления грудной клетки отнять губы ото рта пострадавшего и прекратить сдавливать крылья носа для обеспечения самостоятельного (пассивного) выхода воздуха из легких.
    Продолжительность вдоха (выдоха спасателя) и пассивного выдоха пострадавшего составляет 5 секунд (12 дыхательных движений в 1 мин.). Объем воздуха, необходимого для вдоха взрослому человеку, составляет 0,8-1,2 литра.
    Интервалы между вдохами и глубина каждого вдоха должны быть одинаковыми.
    Техника ИВЛ способом «рот в нос» используется при невозможности проведения способа «рот в рот» (травма языка, челюсти и губ).
    Положение пострадавшего, частота и глубина вдохов, проведение дополнительных мероприятий те же, что и при искусственном дыхании способом «рот в рот». Рот пострадавшего при этом должен быть плотно закрыт. Вдувание проводят в нос.

    Техника ИВЛ «рот–устройство–рот»

    Устройство для проведения искусственного дыхания «рот–устройство–рот» представляет собой S-образную трубку.
    Введение S-образной трубки. Запрокинуть голову, раскрыть рот и ввести трубку в направлении, обратном кривизне языка и верхнего неба, продвинуть трубку до середины языка, повернуть трубку на 180° и продвинуть до корня языка.
    Проведение вдоха. Сделать глубокий вдох, охватить выступающий изо рта конец трубки и с силой вдуть в нее воздух, обеспечивая герметичность между ртом пострадавшего и трубкой.
    После окончания вдувания дать пострадавшему возможность произвести пассивный выдох.
    Положение пострадавшего, частота и глубина вдохов те же, что и при искусственной вентиляции легких способом «рот в рот».
    Искусственная вентиляция легких сопровождаться с одновременным визуальным контролем за движениями грудной клетки пострадавшего.
    С. Непрямой массаж сердца проводится во всех случаях прекращения сердечной деятельности и, как правило, в комплексе с искусственной вентиляцией легких (сердечно-легочная реанимация). В некоторых случаях дыхание может быть сохранено (электротравма), тогда проводится только непрямой массаж сердца.

    Признаки остановки сердца:

    • резкая синюшность или бледность кожных покровов;
    • пульс на сонной артерии не определяется;
    • сознание отсутствует.

    Техника проведения непрямого (закрытого) массажа сердца взрослому человеку:
    1) быстро уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность (пол, земля);
    2) встать на колени сбоку от пострадавшего;
    3) положить основание ладони одной руки на грудину пострадавшего, отступив 2 пальца от края мечевидного отростка, сверху на нее положить ладонь другой руки.

    4) энергичным толчкообразным движением выпрямленных рук надавливать на грудину, на глубину 4-5 см, используя при этом вес собственного тела;
    5) после каждого надавливания давать возможность расправиться грудной клетке самостоятельно, при этом руки от груди не отнимать.
    Сжатие сердца и легких между грудиной и позвоночником сопровождается изгнанием крови из сердца, легких и крупных сосудов. Кровоток при этом в сонных артериях составляет всего 30 % от нормы, что недостаточно для восстановления сознания, но может поддержать минимальный обмен, обеспечивающий жизнеспособность мозга.
    Прекращение давления на грудину ведет к тому, что грудная клетка в силу своей эластичности расширяется, сердце и сосуды легких пассивно наполняются кровью.
    Эффективность надавливания на грудину оценивается по пульсовой волне, которая определяется на сонной артерии в момент массажного толчка.
    Частота, с которой следует проводить непрямой массаж сердца, составляет 80-100 движений в минуту!
    Контроль эффективности сердечно-легочной реанимации (СЛР) проводится после первых 4 циклов реанимационных мероприятий (вдох–массаж) и каждые 1 — 2 мин во время кратковременного (не более 5 сек) прекращения сердечно-легочной реанимации. Его осуществляет проводящий искусственную вентиляцию легких (т.е. находящийся у головы пострадавшего).

    Сочетание приемов восстановления дыхания и сердечной деятельности

    Если оказывают помощь два человека, то один из них делает непрямой массаж сердца, а другой – искусственное дыхание. При этом соотношение вдуваний в рот или в нос пострадавшего и непрямого массажа сердца составляет 1:5.
    Если помощь оказывает один человек, то очередность манипуляций и их режим изменяются – через каждые 2 вдоха воздуха в легкие пострадавшему производят 15 сдавлений груди(2:15).
    Показатели эффективной СЛР
    изменение окраски кожи (уменьшение бледности, цианоза);
    появление самостоятельного пульса на сонных артериях, не связанного с компрессиями на грудину;
    сужение зрачков;
    восстановление самостоятельного дыхания.
    Если при проведении СЛР появился самостоятельный пульс на сонных артериях, а самостоятельное дыхание нет – следует продолжить только ИВЛ.
    После успешно проведенной СЛР пострадавшему необходимо придать устойчивое положение на боку для профилактики западения языка и попадания рвотных масс в дыхательные пути.

    Реанимационные мероприятия прекращаются в следующих случаях:
    при появлении пульса на сонных артериях и самостоятельного дыхания у пострадавшего;
    если в течение 30 минут их проведения не появились вышеуказанные признаки эффективности СЛР.
    78.30.251.74 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
    Отключите adBlock!
    и обновите страницу (F5)

    очень нужно

    http://studopedia.ru/view_ohranatruda.php?id=98

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector