Применение пимобендана (Ветмедин®) в клинической практике при эндокардиозе митрального клапана

Содержание

Применение пимобендана (Ветмедин®) в клинической практике при эндокардиозе митрального клапана

Еще фото
Автор (ы): М. В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог, анестезиолог (m_nazarova@list.ru) / M. Nazarova, DVM
Журнал: №4 — 2016
Ключевые слова: эндокардиоз митрального клапана, застойная сердечная недостаточность, пимобендан
Key words: MMVD, CHF, pimobendan
Аннотация
Эндокардиоз митрального клапана – одно из самых распространенных приобретенных заболеваний сердца у собак, а соответственно, и сердечная недостаточность вследствие этой патологии – наиболее частая причина обращения к кардиологу. Данной патологии уделяется огромное количество времени специалистами по всему миру, в частности, проблеме лечения (медикаментозного и хирургического).
Целью данной статьи было провести обзор наиболее значимых исследований, посвященных эффективности терапии эндокардиоза с использованием пимобендана (Ветмедин®).
Summary
Myxomatous Mitral Valve Disease ( MMVD) – one of the most common acquired cardiac disease in a dog, and congestive heart failure (CHF) due to this pathology is the most common reason why an owner of the dog visits a cardiologist. Enormous amount of time is spending by the best specialists to find the optimal recommendations for therapy of this condition (both medicamentous and surgical).
The aim of this article is to observe the main investigations that had been done to determinate the efficacy of therapy with pimobendan (Vetmedin®).

Определение заболевания и статистические данные

В настоящее время эндокардиоз митрального клапана является самой распространенной нозологической формой среди заболеваний сердца мелких пород собак, встречаемой в клинической практике кардиолога.
С января по август 2016 года мной был проведен ретроспективный анализ всех пациентов, прошедших в центре «Комондор» эхокардиографию.
Были получены следующие данные.
1. Из общего числа всех пород собак всех возрастов (n=309) встречаемость эндокардиоза митрального клапана составила 31%.
2. Встречаемость преобладает в группе мелких пород собак (до 5 кг) старше 6 лет и составляет 21 % (n=65).
Эндокардиоз митрального клапана – дегенеративное заболевание створок и хорд митрального клапана, которое приводит к деформации и развитию недостаточности клапана.
Изменения клапана могут развиваться с различной скоростью. Степень недостаточности клапана обычно прогрессирует постепенно, приводя сначала к объемной перегрузке левых отделов сердца, а затем, в связи с повышением давления наполнения левого желудочка, и к симптомам левосторонней сердечной недостаточности (одышка, кашель, отек легких).
Традиционно, пациенты обращаются к кардиологу уже на стадии, когда появились симптомы, то есть на стадии застойной сердечной недостаточности. Терапия на этой стадии обычно включает в себя назначение ингибиторов АПФ, диуретика (или нескольких диуретиков) и пимобендана.
Таблица 1. Стадии эндокардиоза митрального клапана по классификации ACVIM и согласованные рекомендации по терапии (ACVIM consensus)
Пациенты в группе риска по развитию эндокардиоза (например, кавалер кинг чарльз спаниели)
В1 — болезнь без ремоделирования (терапии не требуется)
В2 — болезнь с ремоделированием
Пациент с клиническими симптомами
рефрактерные к терапии пациенты
Терапии не требуется
Нет консенсуса по терапии* – иногда специалисты используют ИАПФ, В-блокаторы, Амлодипин, диету
Острая стадия (стационар) – фуросемид, пимобендан, кислород, ИПС нитраты – консенсус +
ИАПФ, нитроглицерин – консенсус –
Хроническая стадия (терапия дома) – фуросемид, пимобендан, ИАПФ – консенсус +
Спиронолактон, дигоксин – консенсус —
К терапии, согласованной на стадии С, – дополнительно:
увеличение дозы фуросемида – консенсус +
Нет консенсуса: гипотиазид, увеличение пимобендана, силденафил, смена фуросемида на торасемид, спиронолактон 1–2 мг каждые 12–24 часа
1. По результатам исследования EPIC study планируется пересмотр классификации и согласованных рекомендаций по терапии эндокардиоза митрального клапана.
Стадии заболевания и согласованные рекомендации по терапии

В таблице приведена классификация Американского Колледжа Ветеринарной Интернальной Медицины (ACVIM) с согласованными ведущими специалистами рекомендациями по лечению пациентов на каждой из стадий.
Пимобендан. Механизмы действия
Пимобендан (pimobendan) – сенситизатор кальция и селективный ингибитор фосфодиэстеразы-3, препарат, относящийся к группе инодилятаторов, то есть сочетающий в себе 2 эффекта – положительный инотропный и сосудорасширяющий. Инотропный эффект достигается вследствие того, что препарат увеличивает чувствительность миокарда к ионам кальция, без повышения потребности миокарда в кислороде; а сосудорасширяющий – включает дилатацию артерий и вен, что приводит к снижению и преднагрузки, и постнагрузки на миокард.
Обзор исследований, посвященных применению пимобендана (Ветмедин®)
Изучению клинической эффективности пимобендана и сравнению его с беназеприлом на стадиях эндокардиоза, сопровождающихся клиническими симптомами левосторонней застойной сердечной недостаточности (стадия С ACVIM consensus), были посвящены такие исследования, как PITCH, VetSCOPE и QUEST Study.
Стоит сразу отметить, что все исследования проводились исключительно с препаратом Ветмедин® (Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH).
PITCH
Исследование PITCH: «Клиническая эффективность пимобендана (Ветмедин®) в сравнении с беназеприлом у собак с застойной сердечной недостаточностью», C.Lombard et al., 2000, было опубликовано в материалах конгресса BSAVA 2000.
Это было многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Группа из 105 собак, все на поздних стадиях сердечной недостаточности (70% класс 3 и 30% класс 4 по Нью-Йоркской классификации), исследование длилось 28 дней. Пациенты были разделены на 3 группы: первая группа получала терапию Ветмедином ®, вторая – беназеприлом, третья – комбинацией двух лекарств. Дополнительно в каждой из групп пациенты получали фуросемид – при необходимости.
Результаты были следующими: в группе, получавшей Ветмедин ®, достоверно улучшались клинические симптомы, что также приводило к качеству жизни животных. Не было выявлено значительно лучших результатов при сравнении группы, получавшей Ветмедин® в монотерапии, с группой, получавшей комбинацию Ветмедин®+беназеприл.
VetSCOPE
Результаты исследования VetSCOPE (Clinical Efficacy of Pimobendan Versus Benazepril for the Treatment of Acquired Atrioventricular Valvular Disease in Dogs) были опубликованы в журнале Journal of the American Animal Hospital Association в 2006 году.
Исследование включало 76 собак с эндокардиозом. На стадии с клиническими симптомами 41 собака получала пимобендан, 35 – беназеприл, обе группы в комбинации с фуросемидом. Оценку эффективности терапии проводили на 56-й день терапии, а также учитывали среднюю продолжительность жизни в обеих группах. В группе собак, получавших комбинацию пимобендан-фуросемид, был значительно улучшен индекс сердечной недостаточности* (по сравнению с группой, получавшей беназеприл-фуросемид), а также медиана* продолжительности жизни в первой группе составила 415 дней против 128 дней во второй.
Примечания.* — Индекс сердечной недостаточности – включает в себя оценку следующих параметров: переносимость физических нагрузок, общее состояние и сознание, аппетит, одышка, кашель, ночное ухудшение дыхания, отек легких; с определением для каждого из них своего уровня с градацией от 1-4.
*– Медиана продолжительности жизни означает, что 50% пациентов из соответствующей группы были живы на 415-й и 128-й день соответственно.
Результаты исследования QUEST Study (Effect of Pimobendan or Benazepril Hydrochloride on Survival Times in Dogs with Congestive Heart Failure Caused by Naturally Occurring Myxomatous Mitral Valve Disease) были опубликованы в 2008 г. в журнале Journal of Veterinary Internal Medicine.
Это было проспективное, рандомизированное, слепое исследование, в котором участвовали 260 собак, с застойной сердечной недостаточностью вследствие эндокардиоза митрального клапана. 124 пациента получали терапию* с пимобенданом (в дозе 0,4–0,6 мг/кг
день), а 128 собак – комбинацию терапии* с беназеприлом ( в дозе 0,25–1 мг/кг/день).
Комментарий. * – Терапия у всех пациентов включала фуросемид (3–6,7 мг/кг сутки), 13% (в группе с пимобенданом) и 21% собак ( в группе с беназеприлом) получали дополнительно дигоксин и 17% и 19% соответственно – верошпирон.
За конечную точку было принято наступление одного из следующих событий: сердечная смерть, эвтаназия вследствие ХСН, неэффективность терапии.
Исследование выявило, что медиана продолжительности жизни в группе, получавшей пимобендан, составила 267 дней – против 140 дней в группе, получавшей беназеприл.
Были также выявлены следующие положительные предикторы выживаемости: изначально более низкая ЧСС, более низкий индекс сердечной недостаточности и принадлежность к породе кавалер кинг чарльз спаниель.
Одними из негативных предикторов явились: больший вертебральный индекс (индекс Бюкенена), более значительное увеличение соотношения левого предсердия к аорте, большие входящие конечно-диастолический и конечно-систолический размеры левого желудочка.
EPIC Study
В этом году, на конференции Американского Колледжа Ветеринарной Интернальной Медицины ACVIM Forum 2016, были оглашены результаты исследования EPIC Study (Evaluation of Pimobendan in Cardiomegaly).
Целью данного исследования было выявить потенциальный эффект от лечения пимобенданом при назначении его на доклинической стадии эндокардиоза митрального клапана.
Это было проспективное, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, международное, мультицентровое клиническое исследование. Всего в исследовании участвовало 36 центров, расположенных в Австралии, Канаде, Франции, Германии, Италии, Японии, Голландии, Испании, Швеции, Великобритании и США.
В исследовании участвовали 360 собак в возрасте от 6 лет и старше, весом от 4,1 кг до 15 кг, на стадии В2 по классификации ACVIM*. Животные были разделены на 2 группы по 180 в каждой. Пациенты 1-й группы получали пимобендан в дозе 0,49 мг/кг/день (разделенный на 2 приема), пациенты 2-й группы получали плацебо.
________________________________________________________________________
Приложение. Расчет индекса нормализованного КДР (или индекса Корнелл):
Наличие эксцентрической гипертрофии левого желудочка подтверждается при значении индекса Корнелл более чем 1,7. Расчет проводится по следующей формуле:
LVIDDN=LVIDd M-mode, cm/weigh, kg0,294 ,где:
LVIDDN – индекс Корнелл, или нормализованный конечно-диастолический размер левого желудочка (в норме равен не более 1,7).
LVIDd – конечно-диастолический размер левого желудочка, в см (КДР, рассчитывается из короткой парастернальной проекции в М-режиме) – см. Эхо-рис. 1.
Weight –вес, в килограммах, в степени 0,294.
Эхо-рис. 1 – М-режим, правая короткая парастернальная проекция, расчет КДР, КСР и фракции сократимости.
_________________________________________________________________________________
В группу пациентов не включали собак с выраженными системными заболеваниями, клинически значимыми аритмиями и легочной гипертензией (с градиентом правое предсердие-правый желудочек более 65 мм рт. ст.), а также если они проходили предварительную терапию препаратами, оказывающими действие на сердечно-сосудистую систему (ИАПФ, фуросемид и другие).
Исследование было начато в июне 2010 г. и завершено 1 марта 2015 г.
Анализ выявил выраженный положительный эффект от назначения пимобендана – в продлении периода от начала терапии до наступления «конечной точки», за которую было принято наступление одного из следующих событий: левосторонней застойной сердечной недостаточности или смерти с большей долей вероятности по кардиогенной причине.
Результаты окончательного анализа пока не опубликованы, но были наглядно продемонстрированы во время лекции, посвященной итогам исследования EPIC, в рамках конференции ACVIM Forum в Денвере, Колорадо. Суть результатов исследования заключалась в том, что наступление такой конечной точки, как развитие застойной сердечной недостаточности, у пациентов на пимобендане наступало в среднем на 15 месяцев позже, чем у пациентов, которые его не получали.
Нам известно, что пимобендан за счет влияния на миокард (снижение преднагрузки, постанагрузки, положительное инотропное действие) способен приводить к уменьшению размера левого желудочка и снижению диастолического давления в нем, что может отложить начало развития застойной сердечной недостаточности. Эта гипотеза была подтверждена исследованием EPIC.
Выводы
Таким образом, назначение пимобендана пациенту с эндокардиозом митрального клапана показано в следующих случаях.
1. На стадии В2 по классификации ACVIM (эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, без симптомов) – с целью замедлить переход пациента из бессимптомной стадии в стадию с симптомами застойной сердечной недостаточности.
2. На стадиях С и D по классификации ACVIM – в составе комплексной терапии застойной сердечной недостаточности.

http://vetpharma.org/articles/118/6473/

Эндокардиоз или миксоматозная дегенерация атриовентрикулярных клапанов сердца у собак

Эндокардиоз у собак (митральная, трикуспидальная недостаточность): распространение, этиология, патогенез, диагностика, лечение

Руденко Андрей Анатольевич, д-р вет. наук, доцент

Эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов является наиболее распространенной патологией сердечно-сосудистой системы у собак мелких и карликовых пород. Заболевание в большинстве случаев является причиной митральной и комбинированной митрально-трикуспидальной недостаточности, редко – изолированной трикуспидальной недостаточности. Следует добавить, что недостаточность атриовентрикулярных клапанов у собак при эндокардиозе является органической (поражение створок и сухожиных хорд), в отличии от дилатационной кардиомиопатии, для которой характерна относительная митральная и (или) трикуспидальная регургитация вследствие расширения фиброзного клапанного кольца, дисфункции миокарда желудочков и папиллярных мышц. Миксоматозная дегенерация клапанов аорты и легочной артерии у старых собак не является клинически значимой, тем более для развития сердечной недостаточности.
Синонимы эндокардиоза атривентрикулярных клапанов у собак: «миксоматозная дегенерация», «хроническая дегенеративная болезнь», «хроническая клапанная болезнь».

Распространение эндокардиоза у собак

Эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов у собак представляет собой наиболее распространённую кардиологическую патологию у собак карликовых и мелких пород старшей возрастной группы. Следует отметить, что наиболее предрасположены к митральной недостаточности кавалер-кинг-чарлз спаниели, терьеры, таксы, пудели, пекинесы, цвергпинчеры, бульдоги, а также другие представители мелких и карликовых пород собак (рисунок 1).

Рисунок 1 – Породная и половая предрасположенность собак к эндокардиозу атриовентрикулярных клапанов сердца

Установлена корреляция возникновения эндокардиоза митрального клапана у собак с другими болезнями, характеризующимися дисплазией соединительной ткани: коллапс трахеи, пролапс межпозвоночного диска, разрыв передней крестовидной связки и т. д.
Для эндокардиоза собак характерен дегенеративный процесс в хордах и створках двустворчатого и трехстворчатого клапанов. При прогрессировании данной патологии характерно формирование недостаточности двухстворчатого и трехстворчатого клапана, расположенных между левым и правым предсердием и желудочком. Неплотное замыкание створок атриовентрикулярных клапанов сердца во время систолы желудочков обуславливает появление митральной и / или трикуспидальной регургитации, так называемого обратного заброса очередной порции крови в левое и / или правое предсердие.
Причины выше указанного патологического процесса пока окончательно не выяснены, однако типичным является изменение структуры соединительной ткани. Эндокардиоз обычно начинает дебютировать у собак возрастом старше 5 лет (рисунок 2).

Рисунок 2 – Возрастная восприимчивость эндокардиоза у собак карликовых пород (зависимость частоты встречаемости от возраста)

Однако, следует отметить, что частота встречаемости данной патологии четко коррелирует с возрастом больных животных. У собак возрастом 5-7 лет частота диагностирования эндокардиоза митрального и трикуспидального клапана в среднем составляет около 10%, возрастом 9-11 лет – около 20%, возрастом 13-15 лет – около 30%, старше 17 – более 55%. Согласно статистических данных относительно половой предрасположенности (рисунок 1), установлено, что у кобелей миксоматозаная дегенерация клапанов сердца встречается достоверно чаще (в 1,5-1,6 раза при р<=0,01). Генетическая детерминированность относительно эндокардиоза животных очевидна и не требует доказательств.

Этиология эндокардиоза у собак

Этиология эндокардиоза атриовентрикулярных клапанов у собак точно не известна, однако наследственный генез данной патологии вполне очевиден. Генетическую детерминированность миксоматозной дегенерации у собак можно косвенно подтвердить высокой частотой возникновения данной патологии у определенных пород. Неоднократно описаны случаи семейной формы эндокардиоза атриовентрикулярных клапанов сердца у собак, когда идентичная патология диагностируется у кровных родственников (пробандов). Ранее установлено, что чаще всего болеют собаки карликовых и мелких пород, среднего или пожилого возраста, чаще самцы (и более тяжело). Пенетрантность семейных форм эндокардиоза увеличивается с возрастом больных собак. Очевидно, что имеется наличие дремлющих генов, которые кодируют развитие поражения, деформации, разрастание соединительной ткани в сердечных клапанах. Вероятно, что гены, кодирующие эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов сердца у собак, могут активироваться под воздействием воспалительных, стрессовых или других пока малоизученных факторов.
Следует отметить высокую пораженность эндокардиозом собак породы кавалер-кинг-чарльз спаниель. У данной породы доказано полигенное наследование с участием возрастных и половых аллелей. Данный тезис подтверждается клиническими данными, согласно которых миксоматозная дегенерация клапанов сердца у самцов протекает более злокачественно, чем у сук, хотя степень выраженности сердечного шума у них одинакова. Некоторые представители крупных пород собак также болеют эндокардиозом, например немецкие овчарки. Однако при этом у крупных пород собак не характерно развитие сердечной недостаточности.

Патогенез миксоматозной дегенерации клапанов сердца у собак

Патогенез эндокардиоза клапанов сердца у животных сложен и малоизучен. Установлено наличие множественных факторов развития патологии, которые включают нарушение метаболизма соединительной ткани, дегенерацию коллагеновых волокон, эндотелиальную функцию и резко возросшую физическую нагрузку на створки сердечных клапанов. Следует отметить тот факт, что эндокардиоз у собак развивается очень медленно, клинические симптомы болезни появляются уже при значительной деформации клапанов, ремоделировании сердца и развитии хронической сердечной недостаточности.
На ранних стадиях болезни возникают небольшие узелковые образования на концах створок клапана. В дальнейшем эти узелки становятся более крупными, сливаются с образованием крупных бляшек. Далее возникает укорочение, утолщение и деформация предсердно-желудочковых клапанов. Гистологическими исследованиями установлены признаки миксоматозной дегенерации клапанов, аналогичны патологическим изменениям пролапса митрального клапана человека. Происходит дегенерация коллагеновых волокон створок клапана с накоплением в них кислых мукополисахаридов, что и обуславливает узелковое перерождение, деформацию и недостаточность пораженного клапана. Аналогичные патологические процессы протекают также в сухожильных струнах. При удлинении последних возможно парашютоподобное выпячивание створки митрального клапана в просвет полости левого предсердия. Такое патологическое состояние у собак называется пролапсом митрального клапана. Для некоторых пород собак пролабирование атриовентрикулярных клапанов сердца является важным звеном патогенеза. Как сопутствующая патология при миксоматозной дегенерации сердечных клапанов у собак может развиваться эндомиокардиальный фиброз, интрамуральный коронарный артериосклероз, интрамуральные микроинфаркты миокарда и локальный миокардиофиброз.
Пораженный (перерожденный) клапан теряет способность плотно смыкаться. Поэтому на следующей стадии болезни формируется недостаточность двустворчатого или трехстворчатого клапана (митральная или трикуспидальная регургитация, соответственно). Дальнейшие стадии эндокардиоза у собак связаны с развитием хронической сердечной недостаточности. В организме существуют мощные компенсаторные механизмы, благодаря которым долгое время гемодинамика у больных собак остается на достаточном уровне. Важнейший механизм компенсации патологии на ранних стадиях – тоногенная дилатация левого и правого предсердия, а в дальнейшем левого и правого желудочков. Благодаря этому возникает возможность реализации механизма Франка-Старлига, который базируется на свойстве миокарда усиливать силу сокращения при большем диастолическом растяжении кардиомиоцита. На ранних стадиях болезни сократимость миокарда левого желудочка заметно повышается. На этот процесс также оказывает влияние активизация симпатической нервной и адренергической систем.
Дополнительные компенсаторные механизмы организма при сердечной декомпенсации представлены ослаблением тонуса парасимпатической нервной системы, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличением концентрации натрийуретического пептида, концентрической гипертрофией левого желудочка.
Реализация указанных выше компенсаторных механизмов дают возможность большинству больных собак в течение длительного времени находится в стабильном и активном состоянии. При значительной дилатации левого предсердия появляется сухой кашель. В дальнейшем развивается диспное, тахипное и симптомы сердечной недостаточности – интолерантность к физическим нагрузкам. В дальнейшем может развиться отек легких. При митральной недостаточности у больных собак часто развивается легочная артериальная гипертензия, а в дальнейшем развивается застойные явления в большом круге кровообращения.
На поздних стадиях заболевания происходит существенное ремоделирование миокарда всех камер сердца и формируется систолическая дисфункция и тяжелая бивентрикулярная сердечная недостаточность с кардиогенной кахексией, системной воспалительной реакцией, активизацией «летальных» цитокинов в сыворотке крови. Застойные явления в легких, кишечнике обуславливают активизацию живущих на слизистых оболочках условно-патогенных бактерий, которые могут вызвать гипостатическую пневмонию, застойный катаральный бронхит и застойный гастроэнтероколит. Застойные явления внутренних органов (печень, почки, железы внутренней секреции) обуславливают развитие полиорганной недостаточности. Смерть животных происходит в большинстве случаев (приблизительно 85%) вследствие прогрессирования хронической сердечной недостаточности или развивается синдром внезапной кардиальной смерти с частотой около 15%. Последний развивается вследствие развития осложнений — разрыв предсердий с тампонадой сердца, отрыв сухожильных хорд с молниеносным отеком легких, тромбоэмболия, фибрилляция предсердий или желудочков.

Клинические признаки и симптоматика эндокардиоза у собак

Эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов сердца у собак в течение длительного времени может протекать субклинически. Первым симптомом, который обычно случайно регистрируется у больных – систолический шум в проекции митрального и / или трикуспидального клапана и ослабление первого тона сердца, то есть развивается аускультативная картина недостаточности двустворчатого или трехстворчатого клапана. В дальнейшем возникает приступообразный непродуктивный кашель. Дальнейшая симптоматика миксоматозного перерождения клапанов сердца у собак связаны с развитием синдрома хронической сердечной недостаточности, а именно: снижение толерантности к физическим нагрузкам, застойные явления в легких, диспноэ, ортопноэ, тахипноэ, отека легких, разнокалиберные хрипы в легких, притупление легочного поля при перкуссии. Кашель, сниженная выносливость к физическим нагрузкам, тахипное – наиболее распространенные жалобы владельцев больных животных. Тахипноэ более 30 раз в минуту в покое или во сне у собак, больных эндокардиозом, формируется при развитии застоя крови в легких. Данный симптом является независимым предиктором развития острого отека легких и должен тщательно учитываться владельцами больных собак. Приступы кашля очень вариабельны, чаще манифестируются ночью или рано утром, а также при усиленной физической и психоэмоциональной активности. Альвеолярный отек легких обуславливает развитие респираторного дистресс-синдрома и влажного кашля. Изредка возможно выделение пенистой кровянистой жидкости из носовых ходов, но чаще всего большое количество такой жидкости вытекает из легких животного только после его смерти. Для течения эндокардиоза митрального клапана у собак характерны периоды обострения и ремиссии. Симптомы коллапса или обмороков (синкопе) могут возникать вследствие сильного кашля, фатальных аритмий или разрыва левого предсердия или его ушка. Симптоматика недостаточности трехстворчатого клапана, обычно скрыты более выраженными симптомами и клиническими признаками недостаточности митрального клапана. При поражении правого атриовентрикулярного клапана развивается правожелудочковая сердечная недостаточность, основные симптомы которой является асцит с периферическими отеками задних конечностей, гидроторакс с отеками передних конечностей, признаки застойного колита (гипорексия, тенезмы, нарушение дефекации).
Наиболее типичный симптом миксоматозной дегенерации митрального клапана — холосистолический сердечный шум, локализация которого находится слева на верхушке сердца (четвертый — шестой межреберный промежуток). Шум имеет тенденцию к иррадиации во всех направлениях. Невыраженная недостаточность митрального клапана может не проявляться в виде шума, а манифестироваться протосистолическим коротким щелчком. Психоэмоциональное возбуждение, а также физическая нагрузка могут усиливать интенсивность сердечного шума. У собак, больных эндокардиозом атриовентрикулярных клапанов сердца, степень сердечного шума в большинстве случаев достоверно коррелирует со стадией болезни и функциональным классом сердечной недостаточности. У некоторых больных эндокардиозом предсердно-желудочковых клапанов сердца собак при аускультации выявляется ритм галопа (тон S3). Типичный симптом недостаточности трикуспидального клапана — холосистолический шум, который лучше всего выслушивается справа в области верхушки сердца. Данный шум хорошо проводится на яремные вены и ассоциируется с их пульсацией, что дает возможность отдиффиренцировать его от иррадиирующего шума митральной регургитации.
При аускультации легких выявляют жесткое, акцентированное, везикулярное дыхание и крепитирующие хрипы в конце вдоха, которые лучше всего выслушиваются в каудовентральных частях легких. Они являются предвестниками отека легких. Молниеносный отек легких может вызвать развитее двусторонних разнокалиберных хрипов и отсутствие проведения везикулярного дыхания в задние и нижние отделы легких. Отек легких также сопровождается ортопноэ – неспособностью лежать на боку, поза при которой собака занимает вынужденное сидячее положение с широко расставленными передними конечностями.
Также при сердечной недостаточности собак, обусловленных эндокардиозом, могут встречаться другие менее значимые для постановки диагноза симптомы:

  • пульс малой волны
  • каудальное смещение сердечного толчка и задней перкуторной границы сердца
  • тахикардия
  • переполнение яремных вен кровью
  • позитивный венный пульс
  • систолическое дрожание сердечной области при пальпации
  • гепатомегалия
  • спленомегалия
  • асцит
  • гепатоюгулярный рефлекс (усиление выраженности переполнения яремных вен при надавливании на печень)

Рентгенографическая диагностика эндокардиоза предсердно-желудочковых клапанов у собак

Рентгенографическое исследование грудной клетки при эндокардиозе предсердно-желудочковых клапанов у собак дает возможность выявить:

  • увеличение тени левого предсердия и левого желудочка
  • дорсальное смещение («приподнимание») бронха расширенным левым предсердием, которое обуславливает компрессию левого основного бронха и развитие кашля вследствие раздражения рецепторного аппарата дыхательных путей
  • при проведении рентгеноскопии можно выявить динамический коллапс главного бронха при приступе кашля (иногда при дыхании в режиме покоя)
  • увеличение тени правого предсердия и желудочка
  • интерстициальный отек легких или застойные явления в легочных венах (в прикорневой, дорсокаудальной, билатерально симметричной зоне)
  • дилатация каудальной полой вены
  • гепатомегалия
  • визуализация границы между долями легких
  • иногда плевральный и / или абдоминальный выпот

Электрокардиографическая диагностика эндокардиоза у собак

При эндокардиозе атриовентрикулярного клапана у собак электрокардиографическое исследование малоинформативное. На электрокардиограммах (ЭКГ) больных собак можно выявить неспецифические признаки:

  • Повышение электрической активности левого предсердия и левого желудочка
  • Реже повышение электрической активности правого предсердия и правого желудочка
  • Наличие гипоксии гипертрофированного миокарда, который проявляется депрессией сегмента ST и инверсией зубца Т
  • суправентрикулярная экстрасистолия
  • синусовая тахикардия
  • вентрикулярные экстрасистолы
  • постоянная или пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
  • мерцательная аритмия

Эхокардиографическая диагностика эндокардиоза клапанов сердца у собак

Методом эхокардиографии у больных эндокардиозом собак выявляют ряд патологических изменений:

  • створки (особенно септальные) митрального и / или трикуспидального клапанов деформированные, утолщены, укороченные, с узлами на их концевых частях
  • увеличение переднезаднего размера левого предсердия и соотношения диаметра левого предсердия к размеру корня аорты
  • увеличение КДР в начальной стадии болезни, в дальнейшем также увеличивается КСР и показателя митрально-септальной сепарации (показатель EPSS, который коррелирует со степенью выраженности систолической дисфункции)
  • гиперкинез свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, при нормальном их размере или незначительной гипертрофии
  • на начальной стадии увеличение фракции укорочения и фракции выброса левого желудочка, на поздних – их снижение
  • систолический пролапс с парашютированием створки в полость предсердия
  • иногда можно выявить разрыв сухожильных хорд
  • регургитационную струю с турбулентностью методом цветного допплеровского картирования

Классификация стадий сердечной недостаточности у собак, больных эндокардиозом митрального и трикуспидального клапанов

Для оценки степени тяжести хронической дегенеративной болезни предсердно-желудочковых клапанов сердца у собак, а также для дифференцированного подхода к их терапии целесообразно выделять ряд стадий (таблица 1).

http://vetconsultplus.ru/052016/Jendokardioz-sobak-miksomatoznaja-degeneracija-klapanov-serdca.html

Эндокардиоз митрального клапана у собак: стадии, признаки и лечение

Здоровое сердце – здоровый организм. Это аксиома как в медицине, так и в ветеринарии. К сожалению, есть немало опасных патологий сердечно-сосудистой системы, которые, если их не выявить вовремя, приводят к тяжелым формам сердечной недостаточности. Проблема лишь в том, что животных постоянно не обследуют, а потому тот же эндокардиоз митрального клапана у собак зачастую выявляют уже на тех стадиях, когда патологический процесс зашел слишком далеко.

Что это такое?

Это хроническое заболевание атриовентрикулярного клапана, характеризующееся постепенным и необратимым развитием в нем дегенеративных изменений. Статистика свидетельствует, что именно эта патология является едва ли не самой частой причиной сердечной недостаточности у собак, уступая только различным случаям кардиомиопатии.

Стадии развития процесса

Впервые все стадии процесса были обобщены, систематизированы и изучены ветеринаром Уитни, причем было это еще в 1974 году. Всего их четыре:

  • На первой стадии левое предсердие и желудочек никак не изменяются, но на самом митральном клапане появляются небольшие «узелки», то есть места дегенеративных изменений ткани.

  • Вторая стадия характеризуется слиянием повреждений, причем они начинают захватывать еще и хорды клапана.

  • Когда заболевание достигает 3 степени, на самом клапане есть многочисленные наросты в виде бляшек, хорды утолщены и заметно «грубее» нормы. Толщина самого МК также значительно увеличивается, а гибкость – снижается. Базальная часть клапана утолщена и могут быть области кальцификации (минерализации) и кровотечения.

  • Процесс 4 степени характеризуется тем, что ткани клапана подвергаются быстрой деградации, форма последнего сильно искажается, края оказываются свернуты. Хорды в особо тяжелых случаях рвутся, или полностью теряют эластичность, что позволяет клапану при сокращении желудочка болтаться, словно открытая форточка окна. На данном этапе клапан может напоминать открытый парашют в небе.

Эндокардиоз одного только митрального клапана встречается в 60% случаев, а с участием митрального и с трехстворчатого клапана процесс протекает в 30% случаев. Участие только митрального и аортального, только трехстворчатого или аортального клапанов – весьма редкое явление, о чем писал еще Бьюкенен в 1979 году. Чем старше собака, тем быстрее развивается патологический процесс.

Клинические признаки

Каковы симптомы эндокардиоза митрального клапана у собак? Как правило, у молодых животных признаки патологии нарастают медленно, так как еще действуют компенсационные возможности организма. Первыми клиническими признаками всегда являются неясные шумы в сердце. Постепенно они становятся пансистолическими, то есть слышны при любом сокращении сердца.
Очень часто до среднего возраста клиника не проявляется вовсе. Но впоследствии быстро начинают нарастать симптомы острой сердечной недостаточности, что особенно наглядно подтверждает постоянный кашель из-за большого количества выпота (застойные явления в малом кругу кровообращения). Этот момент важно не упустить, так как именно на этой стадии нужно срочно начинать лечение. Заметим, что кашель часто проявляется лишь ночью или после незначительных физических нагрузок (на первых стадиях, потом он станет постоянным).
В дальнейшем болезнь быстро прогрессирует до острой левосторонней сердечной недостаточности, первым признаком которой станет постоянная одышка. В случае, когда в процесс вовлекается еще и трехстворчатый клапан, наличествуют признаки правосторонней сердечной недостаточности, выражающиеся в быстром истощении, сильной одышке, асците. Когда ситуация становится совсем тяжелой, не исключены обмороки.
Обычно лечение эндокардиоза митрального клапана у собак является симптоматическим и направлено на устранение наиболее «грубых» признаков сердечной недостаточности. На очень ранних стадиях болезни, то есть когда только-только появляются шумы в сердце, но нет никаких других клинических признаков, лечить животное не требуется, так как толку от этого нет никакого. Даже теория некоторых ветеринаров об ограничении поступления натрия с кормом не нашла реального подтверждения на практике.

Как только появляются первые видимые клинические признаки, есть смысл назначать мочегонные средства, которые препятствуют развитию отечных явлений. Кроме того, можно использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Важно! Дигоксин и более мощные препараты стараются не использовать до тех пор, пока симптомы сердечной недостаточности не станут явными. Его вводят в дозе 0,22 мг на килограмм живой массы дважды в сутки (ровно через 12 часов). Если ЭКГ выявит нарастающие явления аритмии, в ход требуется пускать бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. В сочетании с дигоксином они себя неплохо показывают.
Очень часто владельцы собак с эндокардиозом митрального клапана сталкиваются с постоянным, жестким кашлем у своих питомцев, который не удается убрать стандартными способами. На самом деле, все просто: кашлевой рефлекс проявляется из-за усиленного выпота в бронхи, а с этой проблемой можно бороться, назначая сосудосуживающие препараты и мочегонные средства. Однако не нужно забывать, что из-за постоянного кашля в бронхах часто развивается обычный бронхит, который в этих случаях можно «давить» кортикостероидами.
Сразу предупредим владельцев больных псов, что прогноз во многом зависит от своевременности выявления патологии. Учитывая, что болезнь в 90% случаев выявляют на поздних стадиях, шансов на долгую и счастливую жизнь у животного, к сожалению, мало. Если вовремя начать симптоматическое лечение и не прерывать его, наверняка удастся поддерживать качество жизни питомца на достаточном уровне, но о выздоровлении речи не идет. Положение может спасти операция, но у нас кардиохирургия в ветеринарии на зачаточном уровне (как, впрочем, и в остальном мире).

http://vashipitomcy.ru/publ/sobaki/bolezni/ehndokardioz_mitralnogo_klapana_u_sobak_stadii_priznaki_i_lechenie/26-1-0-1428

Митральная недостаточность эндокардиоз митрального клапана

Хронические дегенеративные заболевания клапанов (Chronic valvular degenerative disease, CDVD) являются самой распространенной причиной сердечной дисфункции у собак. Не менее чем у 75% собак с признаками застойной сердечной недостаточности, отмечается митральная регургитация, вызванная миксоматозной дегенерацией створок и хорд (Chordae tendinea) митрального клапана. У большинства собак митральный клапан поражается изолированно или сочетано с трикуспидальным клапаном.
Недостаточность митрального клапана также может развиваться вторично относительно миокардиальных заболеваний и других заболеваний сердца, в частности по причине перегрузки объемом левых отделов сердца. В этих ситуациях клапанная недостаточность является результатом комбинированного эффекта дилятации камер, расширения митрального кольца и дисфункции вентрикулярной и папиллярных мышц (Philip R. Fox, David Sisson, N.Sydney Moise. Textbook of canine and Feline cardiology: principles and clinical practice – 2nd ed. 1999.).
У кошек, в отличие от собак, митральная регургитация чаще ассоциирована с миокардиальными заболеваниями и в конечных стадиях сердечной недостаточности (по данным одного из исследований), не доказана четкая взаимосвязь между митральной регургитацией и сопутствующим миокардиальным заболеванием (Tashjian RJ, Das KM, et al. Studies on cardiovascular disease in the cat. Ann NY Acad Sci 127:581, 1965). У кошек гипертрофическая кардиомиопатия, митральная регургитация и фиброз передней створки митрального клапана наблюдается как неизбежный результат динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка (LVOT). Митральная регургитация, как правило, часто встречается у кошек с эндомиокардитом и рестриктивной кардиомиопатией, у которых створки, хорды и папиллярные мышцы разрушаются и поражаются фиброзными бляшками. Врожденные митральные мальформации обычно приводят к клапанным стенозам, недостаточности функции клапана и динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка.
Само название — Миксоматозная дегенерация клапана хорошо описывает гистологические изменения клапана у собак с хроническим дегенеративным заболеванием клапанов. Еще эта патология называется эндокардиоз и подразделяется на 4-е стадии.
Стадия 1. Ранние изменения. Наблюдается несколько отдельных областей с небольшими уплотнениями или узелками в области прикрепления хорды.
Стадия 2. Характеризуется большим размером узелков и большим их количеством с тенденцией к их слиянию. Хорды клапана еще не поражены и митральная недостаточность на этой стадии отсутствует.
Стадия 3. Характеризуется большими узелками или «бляшкоподобными» деформациями, возникающими в результате дальнейшего слияния поражений. Хорды в местах прикрепления к створкам клапана утолщаются. На этой стадии клапан значительно утолщен и имеет потерю эластичности. Базальная часть клапана поражена, зоны кальцификации и геморрагии в строме клапана. Часто в этой стадии имеет место клапанная недостаточность.
Стадия 4. Створки клапанов укорочены и значительно деформированы. Свободные края створок изогнуты вверх. Хорды утолщены проксимально и часто растянуты, а иногда разорваны. Недостаточность клапана на этой стадии всегда присутствует и ярко выражена.
Важно при обнаружении подобных изменений митрального клапана не ограничиваться исследованием только митрального клапана. Существуют статистические данные о том, что поражение только митрального клапана при хронических заболеваниях клапанов встречается в 62% случаев, митрального и трикуспидального — в 32,5%, митрального и аортального – в 2,5%, трикуспидального — в 1,3% (Buchanan JW. Valvular disease (endocardiosis in dogs). Adv Vet Sci Comp Med 21:75, 1979).
С возрастом животного при эндокардиозе увеличивается риск тяжести заболевания с более обширной областью распространения. Стадия 1 и стадия 2 могут быть следствием обычных возрастных изменений, за исключением случаев, когда это происходит в очень раннем возрасте. Однако на ранних стадиях поражения, выявленные преимущественно в пролиферации эндотелия и подлежащих фиброэластичных тканях в зонах клапанного контакта, не могут быть квалифицированны с полной достоверностью только как нормальные возрастные изменения.
Другие частые морфологические изменения, обнаруживаемые у собак с митральной регургитацией, сопрвождаются дилятацией левого предсердия, расширением митрального кольца и эксцентрической гипертрофией левого желудочка.
Этилогия CDVD однозначно не установлена. По мнению некоторых исследователей, базовым патологическим процессом является дегенерация коллагена (дисколлагеноз). Предположение о генетической предрасположенности основано на том, что CDVD чаще встречается у собак хондродистрофичных пород.
Среди других возможных причин хронических клапанных патологий у собак выделяются следующие: стресс, гипертензия, гипоксия, перенесенные вирусные и бактериальные инфекции и различные эндокринные патологии. Существует мнение о наличие взаимосвязи между гиперадренокортицизмом и миксоматозной дегенерацией (Schneider P, Ernst E, Trautwein G, et al. Experimentelle durch ACTH und DOC induzierte herzklappenendokardiose. Endokrinologie 62:215, 1973).

Эпидемиологические данные

По данным различных исследований в различных популяциях собак CDVD отмечали в 8,3-11-42%.
Возрастная предрасположенность – у 10% собак в возрасте от 5 до 8 лет, 20-25% у собак в возрасте от 8 до 12 лет и 30-35% у собак старше 13 лет.
Породная предрасположенность — у собак маленьких пород: той, миниатюрный пудель, миниатюрный шнауцер, такса, померанский шпиц, чихуахуа, кокер спаниель, пекинес, фокстерьер, бостон терьер. У Кавалер Кинг Чарльз Спаниелей митральная регургитация присутствует более чем у 40% особей 4-летнего возраста и старше, причем хроническая болезнь клапанов является доминантной причиной.
Половая предрасположенность. Самцы болеют чаще самок (1,5-1,6/1,0).

Электрокардиография

Чаще без патологических изменений у собак и кошек с митральной регургитацией, до того как развилась кардиомегалия, регистрируемая при рентгенографии и/или эхокардиографии. Электрокардиография может быть более информативным исследованием, если сравнивать в динамике с записями сделанными ранее.
Зубец Р может быть расширен при дилятации левого предсердия (p-mitrale, >0.04 сек у собак и >0.03 сек у кошек). Расширение левого желудочка предполагает расширение QRS-комплекса (>0.06 сек у собак и >0.04 сек у кошек) или увеличение амплитуды зубца R во II, III, AVF (>3.0 mV у собак и >0.9 mV у кошек). Положение электрической оси обычно в норме. Ритм обычно синусовый у кошек и синусовая аритмия или синусовая тахикардия у собак. ЧСС вариабельна и не изменена у собак, с легкой или умеренной дилятацией левого желудочка.

Рентгенография.

Более ранее и информативное изменение на рентгеногамме — это увеличение левого предсердия. В дорсовентральной проекции наблюдается расширение левого ушка (наиболее ранний признак), выглядит это как небольшая выпуклость левой краниальной части тени сердца (на 2-3 часа). Рентгенологический признак увеличения левого желудочка – вся левая граница тени сердца становится выпуклой, и это может скрывать увеличение левого предсердия. Со временем увеличенный силуэт сердца начинает занимать большую часть грудной клетки. Задняя граница сердца становится более округлой и может смещаться вправо или влево относительно средней линии. Иногда это делает затруднительным дифференциацию расширения левого желудочка от бивентрикулярного расширения. По мере дилятации предсердия главный бронх смещается и принимает более тупой угол.
В латеральной проекции можно увидеть, что расширение левого предсердия приводит к смещению трахеи дорсально, уменьшая угол между трахеей и позвоночником, вплоть до полного его исчезновения. При смещении увеличенным левым предсердием главного левого бронха дорсально, последний визуализируется дорсальнее правого. Расширение левого предсердия и левого желудочка приводит к выпячиванию каудальной границы тени сердца. Краниокаудальный и дорсовентральный размер тени сердца увеличивается. Однако это не показывает долю участия в этом расширении левого и правого желудочка. Расширенный стернальный контакт может характеризовать увеличение обоих желудочков. Дальнейшая дилятация левого предсердия сочетанная с дилятацией проксимальных частей легочных вен приводит к формированию клиновидного уплотнения, продолжающегося в диафрагмальную часть поля легкого.
Следует особо подчеркнуть тот факт, что рентгенологическое исследование является достаточно чувствительным клиническим исследованием легочной гемодинамики. По мере развития левосторонней сердечной недостаточности, на качественных рентгенограммах, отмечаются ранние изменения легочных вен и легочного интерстиция. По мере повышения в легочных венах давления, вены расширяются и становятся более визуализируемые как центрально, так и на периферии полей легких. Вены становятся плотнее и шире располагающихся параллельно легочных артерий. На этой стадии увеличивается переход жидкости из легочных капилляров в интерстиций. В начальных стадиях это не визуализируется рентгенологически, ввиду того что излишки жидкости инерстиция дренируются легочными лимфотоком. Дальнейшее повышение венозного давления приводит к рентгенологически регистрируемому интерстициальному отеку. Задержка жидкости в периваскулярных лимфатических протоках и интерстиции приводит к потере четких краев (границ) легочных сосудов. Скопление жидкости в стенках бронхов и бронхиол является причиной перибронхиальных уплотнений. Дальнейшая задержка жидкости приводит к увеличению рентгеноплотности легких и потере контраста между паренхимой и бронховаскулярными структурами. Эти изменения обычно более выражены в прикорневой зоне или в правых каудальных долях легкого. У собак альвеолярный отек легкого характеризуется появлением нечетких «пухообразных» уплотнений, воздушных альвеолограмм и воздушных бронхограмм, развивающихся вначале в прикорневом регионе или в правой каудальной доле. У кошек локализация отека более вариабельна.

Эхокардиография

Эхокардиография как метод диагностики хронической сердечной недостаточности является основным и экспертным. Ни один из перечисленных выше методов не способен заменить эхокардиографию.
Утолщение створок клапанов достаточно легко распознается при эхокардиографии у большинства собак с хроническим дегенеративным заболеванием клапанов. Наиболее отчетливо эти изменения видны в передней (септальной) створке митрального клапана. При высокой степени поражения или при разрыве хорд движение створок становится более сильным и хаотичным. Наряду с этим может отмечаться пролапс створок митрального клапана в левое предсердие в фазу систолы. Дилятация левого желудочка отмечается в разных степенях в зависимости от тяжести заболевания. В большинстве случаев отмечается прогрессия дилятации левого предсердия. Фракция сократимости левого желудочка увеличивается с увеличением митральной регургитации, однако с развитием заболевания и разивающейся миокардиальной дисфункцией фракция сократимости может возвращаться к нормальным значениям, а затем снижаться. Конечный систолический размер левого желудочка и конечный систолический объем может быть одним из лучших показателей миокардиальной функции, поскольку эти показатели всегда имеют тенденцию увеличиваться с развитием миокардиальной недостаточности. Локализация и протяженность струи регургитационного потока (как более ранний показатель степени заболевания) могут быть оценены с помощью Допплерографического исследования. Для этого используется цветное картирование. На цветном допплере можно получить качественную информацию о степени митральной и трикуспидальной регургитации, а вот степень развития заболевания лучше оценивать по размеру левого предсердия и измерениям функции левого желудочка.
Лечение хронической сердечной недостаточности у собак с эндокардиозом митрального клапана должно преследовать следующие цели: устранение симптомов (одышка, кашель, асцит и т.д.), увеличение длительности жизни и защита «органов мишеней» (сердце, легкие, мозг, почки, и т.д.). Объем лечения зависит от стадии заболевания.
В рамках 4ой Кардиологической конференции (2010 год) Кардиологическое Ветеринарное Общество представило проект рекомендаций по лечению эндокардиоза у собак. Выгодное отличие предложенного проекта состоит в учете не только функционального класса, но и индекса объективных изменений. Это дает более дифференцированный подход при назначении лечения.
Предложенные индексы означают:

http://infovet.ru/lib/kardiologiya/mitralnaya-nedostatochnost-endokardioz-mitralnogo-klapana/

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector