Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (ГБ) – (эссенциальная, первичная артериальная гипертензия) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления (Артериальная Гипертония). Эссенциальная артериальная гипертензия не является проявлением заболеваний, при которых повышение АД – один из многочисленных симптомов (симптоматическая АГ).
Классификация ГБ (ВОЗ)
1 стадия — есть увеличение АД без изменений внутренних органов.
2 стадия — увеличение АД, есть изменения внутренних органов без нарушения функций (ГЛЖ, ИБС, изменения глазного дна). Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения
— Гипертрофия левого желудочка(по данным ЭКГ и ЭхоКГ);
— Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки;
— Протеинурия(20-200 мкг/мин или 30-300мг/л), креатинин более
130 ммоль/л(1,5-2 мг/% или 1,2-2,0 мг/дл);
— Ультразвуковые или ангиографические признаки
атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или
3 стадия — повышенное АД с изменениями внутренних органов и нарушениями их функций.
-Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;
-Головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;
-Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком соска
зрительного нерва или без него;
-Почки: признаки ХПН (креатинин более 2,0 мг/дл);
-Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, симптомы окклюзирующего поражения периферических артерий.
Классификация ГБ по уровню АД:
Оптимальное АД: СД 180 (=180), ДД >110 (=110)
Изолированная систолическая АГ СД >140(=140), ДД
Общее периферическое сопротивление сосудов
Общий центральный кровоток
Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.
Нарушения регуляции приводящие к развитию ГБ
Нейрогормональная регуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях:
А. Прессорное, антидиуретическое, пролиферативное звено:
РААС (AII, альдостерон),
Ингибиторы активатора плазминогена
В.Депрессорное, диуретическое, антипролиферативное звено:
Система натрийуретических пептидов
Тканевой активатор плазминогена
Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).
Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:
облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов
нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)
изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов
снижение чувствительности барорецепторов
Влияние симпатикотонии на организм:
-Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы.
-Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.
-Увеличение тонуса емкостных сосудов — увеличение Венозного возврата — Увеличение АД
-Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ
-Развивается резистентность к инсулину
-нарушается состояние эндотелия
-Усиливает реабсорбцию Na — Задержка воды — Повышение АД
-Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)
Роль почек в регуляции АД
-регуляция гомеостаза Na
-регуляция гомеостаза воды
синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.
Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему:
-действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии
-стимулирует развитие кардиосклероза
-стимулирует синтез Альдостерона — увеличение реабсорбции Na — повышение АД
Локальные факторы патогенеза ГБ
Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных Биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc. )
В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала привалируют нейрогуморальные факторы, затем когда давление стабилизируется на высоких цифрах преимущественно действуют местные факторы.
Осложнения гипертонической болезни:
Гипертонические кризы — внезапное повышение АД с субъектиивной симптоматикой. Выделяют:
Нейровегетативные кризы — неврогенные нарушения регуляции (симпатикотония). Как результат значительное повышение АД, гиперемия, тахикардия, потливость. Обычно приступы кратковременны, характерен быстрый ответ на терапию.
Отёчные — задержка Na и Н 2 О в организме, развивается медленно (в течении нескольких дней). Проявляются в одутловатости лица, пастозности голени, элементы отёка головного мозга (тошнота, рвота).
Судорожные (гипертоническая энцефалопатия) — Срыв регуляции мозгового кровотока.
Глазное дно — кровоизлияние, отёк соска зрительного нерва.
Инсульты — под влиянием резко повышенного АД возникают мелкие аневризмы сосудов ГМ и в дальнейшем при повышении АД могут разорваться.
1. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя не менее двух раз с
интервалом 2-3 минуты, на обеих руках. Перед измерением на протяжении не
менее одного часа избегать больших физических нагрузок, не курить, не пить
кофе и крепкие напитки, а также не принимать гипотензивные препараты.
Если больной обследуется впервые, то для того чтобы
избежать”случайных повышений”, целесообразно провести повторное измерение в
течении суток. У больных моложе 20 лет и старше 50 лет с впервые выявленной
гипертонией рекомендуется измерение АД и на обеих ногах.
Нормальное АД ниже 140/90 мм рт. ст.
2. Общий анализ крови: утром натощак.
При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения
содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей
|Показатели |мужчины |женщины |
|Гемоглобин |130-160 г/л |115-145 г/л |
|Эритроциты |4,0-5,5 х 1012/л |3,7-4,7 х 1012/л |
|Гематокрит |40-48% |36-42% |
3. Общий анализ мочи(утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и
ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-
300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1,73
м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.
4. Проба Зимницкого(суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3
часа): при развитии гипертонической нефропатии — гипо-и изостенурия.
5. Биохимический анализ крови: утром натощак.
Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и
IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;
IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности,
IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение
При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.
Норма- Креатинин: 44-100 мкмоль/л(М); 44-97 мкмоль/л(Ж)
-Мочевина: 2,50-8,32 мкмоль/л.
6. ЭКГ признаки поражения левого желудочка ( гипертонического сердца )
I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)>35 мм;
-Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)>28 мм для мужчин и >20 мм для
-Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII>25 мм;
-Амплитуда зубца R(V5-V6)>27 мм.
II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:
-Ширина зубца РII > 0,11 с;
-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и
длительностью > 0,04 с.
III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на
определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную
-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или
амплитуда з. S(V1-V2)>30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;
-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)>0,04 с — 3
-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без
применеия сердечных гликозидов — 3 балла
на фоне лечения сердечными гликозидами — 1 балл; -отклонение ЭОС
влево 0,09 с — 1 балл; -время
внутреннего отклонения>0,05 с в отведении V5-V6 — 1 балл.
7. ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.
I. Гипертрофия стенок левого желудочка:
-толщина ЗСЛЖ > 1,2 см;
-толщина МЖП > 1,2 см.
II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:
150-200 г — умеренная гипертрофия;
200 г — высокая гипертрофия.
8. Изменения глазного дна
— По мере нарастания гипертрофии левого желудочка уменьшается
амплитуда первого тона на верхушке сердца, при развитии недостаточности
могут регистрироваться третий и четвертый тоны.
— Акцент второго тона на аорте, возможно появление негромкого
систолического шума на верхушке.
— Высокий тонус сосудов. Признаки:
— более пологая анакрота;
— инцизура и декротический зубец смещены к вершине;
— амплитуда декротического зубца снижена.
— При доброкачественном течении кровоток не снижен, а при кризовом
течении — уменьшены амплитуда и рэографический индекс (признаки снижения
1. Хронический пиелонефрит.
В 50% случаев сопровождается АГ, иногда злокачественного течения.При
— наличие в анамнезе почечнокаменной болезни, цистита ,пиелита, аномалий
— не характерные для гипертонической болезни симптомы: дизурические
— боль или неприятные ощущения в пояснице;
— постояный субфебрилитет или периодическая лихорадка;
— пиурия, протеинурия, гипостенурия, бактериурия(диагностический титр 105
бактерий в 1 мл мочи), полиурия, наличие клеток Штернгеймера-Мальбина;
— УЗИ: асимметрия размеров и функционального состояния почек;
— изотопная рентгенография: уплощение , асимметричность кривых;
— экскреторная урография: раширение чашечек и лоханок;
— компьютерная томография почек ;
— биопсия почек : очаговый характер поражения;
— ангиография: вид “обгорелого дерева”;
— из общих симптомов: преимущественное повышение диастолического давления,
редкость гипертонических кризов, отсутствие коронарных, церебральных
осложнений и относительно молодой возраст.
2. Хронический гломерулонефрит.
— задолго до появления артериальной гипертензии появляется мочевой синдром;
— в анамнезе указание на перенесенный нефрит или нефропатию;
— рано возникающие гипо- и изостенурия, протеинурия более 1г/сут,
гематурия, цилиндрурия, азотемия, почечная недостаточность;
— гипертрофия левого желудочка выражена слабее;
— нейроретинопатия развивается сравнительно поздно, при этом артерии лишь
слегка сужены, вены нормальные, кровоизлияния редки;
— часто развивается анемия;
— УЗ-сканирование, динамическая синтиграфия (симметричность размеров и
функционального состояния почек);
— биопсия почек: фибропластические, пролиферативные, мембранозные и
склеротические изменения в клубочках, канальцах и сосудах почек, а также
отложение иммуноглобулинов в клубочках.
Это вторичный гипертензивный синдром, причиной которого является
стеноз магистральных почечных артерий. Характерно:
— артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах, без
особой зависимости от внешних влияний;
— относительная резистентность к гипотензивной терапии;
— аускультативно может выслушиваться систолический шум в околопупочной
области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного
— у больных атеросклерозом и аортоартериитом наблюдается сочетание двух
клинических симптомов- систолического шума над почечными артериями и
асиммитирии АД на руках( разница более 20 мм рт.ст.);
— на глазном дне резкий распространенный артериолоспазм и нейроретинопатия
встречаются в 3 раза чаще, чем при гипертонической болезни;
— экскреторная урография: снижении функции почки и уменщение ее размеров на
— секторальная и динамическая сцинтигрфия : асимметрия размеров и функций
почек при гомогенности внутриорганного функционального состояния;
— в 60% повышена активность ренина плазмы (положительная проба с
каптоприлом- при введении 25-50мг активность ренина повышается более чем на
150% от исходной величины);
— 2 пика суточной активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч), а при
гипертонической болезни 1 пик (в 10 ч);
— ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную
артерию по Сельдингеру: сужение артерии.
Врожденная аномалия, характеризующаяся сужением перешейка аорты , что
создает различные условия кровообращения для верхней и нижней половины тела
. В отличии от гипертонической болезни характерно :
— слабость и боли в ногах, зябкость стоп, судороги в мышцах ног;
— полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса, а нижние
конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холдны на ощупь;
— в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых
коллатералей, осбенно когда больной сидит, наклонившись вперед с вытянутыми
— пульс на лучевых артериях высокий и напряженный , а на нижних конечностях
малого наполнения и напряжения или не пальпируется;
— АД на руках резко повышено, на ногах -понижено (в норме на ногах АД на 15-
20 мм рт.ст. выше чем на руках);
— аускультативно грубый систолический шум с максимумом во II-III межреберье
слева у грудины, хорошо проводится в межлопаточное пространство; акцент II
— рентгенологически определяется выраженная пульсация слегка расширенной
аорты выше места коарктации и отчетливая постстенотическая дилататция
аорты, отмечается узурация нижних краев IV-VIII ребер.
Связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей
вследствие атероматоза, склероза и кальциноза стенок.
— преобладает пожилой возраст ;
— повышение систолического АД при нормальном или сниженном диастолическом,
пульсовое давление всегда повышено ( 60-100мм рт.ст.);
— при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное
систолическое АД понижается на 10-25 мм.рт.ст., а для гипертонической
болезни характерно повышение диастолического давления;
— свойственны постуральные циркуляторные реакции;
— другие проявления атеросклероза: скорый, высокий пульс, загрудинная
пульсация, неодинаковое наполнеие пульса на сонных артериях, расширение и
интенсивная пульсация правой подключичной артерии, смещение влево
перкуторной границы сосудистого пучка;
— аускультативно на аорте акцент II тона с тимпаническим оттенком и
систолический шум, усиливающийся при поднятых руках ( симптом Сиротинина-
— рентгенологические и эхокардиографические признаки уплотнения и
Гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества
надпочечников, параганглиев, симпатических узлов и продуцирующая
значительное количество катехоламинов.
— при адреносимпатической форме на фоне нормального или повышенного АД
развиваются гипертонические кризы, после падения АД отмечаются профузное
потоотделение и полиурия; характерным признаком является увеличение
экскреции ванилил-миндальной кислоты с мочой;
— при форме с постоянной гипертензией клиника напоминает злокачественный
вариант гипертонической болезни , но могут быть значительное похудание и
развитие явного или скрытого сахарного диабета;
— положительные пробы: а) с гистамином ( введенный внутривенно гистамин
0.05мг вызывает повышение АД на 60-40 мм рт.ст. в течении первых 4 мин), б)
пальпация области почек провоцирует гипертонический криз;
7.Первичный альдостеронизм (синдром Конна).
Связан с увеличением синтеза альдостерона в клубочковом слое коры
надпочечников, в большинстве обусловлен солитарной аденомой коры
надпочечников. Характерно сочетание гипертонии с:
-нервно-мышечными расстройствами ( парестезиями, повышенной судорожной
готовностью, преходящими пара- и тетраплигиями);
В лабораторных анализах:
— уменьшение толерантности к глюкозе;
— щелочная реакция мочи, полиурия ( до 3 л/сут и более), изостенурия ( 1005-
— не поддается терапии антагонистами альдостерона.
Положительные пробы на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:
— стимулирующее воздействие двухчасовой ходьбы и диуретика ( 40 мг
— при введении ДОКА ( 10 мг в день в течении 3 дней) уровень альдостерона
остается высоким, тогда как во всех других случаях гиперальдостеронизма его
Для топической диагностики опухоли:
— ретропневмоперитонеум с томографией;
— АГ, выраженное ожирение и гипергликемия развиваются одновременно;
— особенности отложения жира: лунообразное лицо, мощный торс, шея, живот;
руки и ноги остаются тонкими;
— расстройства половых функций;
-багрово-фиолетовые стрии на коже живота, бедер, грудных желез, в области
— кожа сухая, угреватая, гипертрихоз;
— снижение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет;
— острые язвы желудочно-кишечного тракта;
-полицитемия ( эритроцитов более 6(1012/л), тромбоцитоз, нейтрофильный
лейкоцитоз с лимфо- и эозинопенией;
— повышенная экскреция 17-оксикортикостероидов, кетостероидов,
-отсутствие наследственной предрасположености к гипертонической болезни;
— хронологическая свазь между травмой черепа или заболеванием головного
мозга и возникновением гипертензии;
— признаки внутричерепной гипертензии (сильные, не соответствующие уровню
АД головные боли, брадикардия, застойные соски зрительных нервов).
Наименование болезни – Гипертоническая болезнь
Степень повышения АД – 1,2 или 3 степень повышения АД
Степень риска – низкая, средняя, высокая или очень высокая
Пример: Гипертоническая болезнь IIстадии ,3 степени повышения АД, очень высокого риска.
Цели лечения Артерияльной Гипертонии.
Максимальное снижение рисков развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности от них по средством:
— нормализации уровня АД,
— коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет),
— защита органов мешеней (органопротекция),
— лечение сопутствующих патологий (ассоциированных состояний и сопутствующий заболеваний).

http://studfiles.net/preview/1659922/

3 Изменения ЭхоКГ при артериальной гипертензии

Лекция. Изменения ЭхоКГ при артериальной гипертензии
1. Гипертрофия левого желудочка.
2. Эхокардиографические изменения при артериальной гипертензии.
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца. Повышенная нагрузка на левый желудочек ведет к его гипертрофии, расширению путей оттока, нарушению коронарного кровообращения.
При артериальной гипертензии в обязательном порядке считается необходимым оценка толщины стенок левого желудочка в диастолу и систолу, массы миокарда левого желудочка с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка, систолической и диастолической функции левого желудочка, а также возможного расширения корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности.
Гипертрофия миокарда левого желудочка – независимый фактор риска внезапной смерти, инфаркта миокарда и инсульта. В течение длительного времени о наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка судили по толщине его стенок. Использование линейных измерений толщины стенок левого желудочка может привести к неправильным выводам о массе миокарда. Например, если диастолическое наполнение левого желудочка существенно снижено, то толщина миокарда левого желудочка в диастолу может увеличиться при нормальной его массе. Напротив, при дилатации левого желудочка его стенки могут быть тонкими даже при существенно увеличенной массе миокарда левого желудочка. Поэтому для суждения о наличии или отсутствии гипертрофия левого желудочка предпочтительно вычислять массу миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка, который на сегодняшний день считается «золотым стандартом» гипертрофии левого желудочка (норма 18 мм.
Эхокардиографические изменения при артериальной гипертензии:
· Гипертрофия левого желудочка. Значительно чаще встречается концентрический вариант;
· Гипертрофия папиллярных мышц;
· Дилатация левого предсердия;
· Дилатация восходящей аорты, которую необходимо дифференцировать с такими клиническими состояниями, как расслаивающая аневризма восходящей аорты, аневризма синусов Вальсальвы, аорто-артериит, аортальная недостаточность вследствие сформированного приобретенного либо врожденного порока сердца, постстенотическая дилатация при стенозе аорты, коарктация аорты, синдром Марфана, недифференцированные соединительнотканные аномалии, тетрада Фалло;
· Снижение фракции выброса, что имеет место при тяжелой степени артериальной гипертензии;
· Относительная недостаточность митрального клапана, так называемая митрализация гипертонического сердца;
· Нарушение кинетики отдельных сегментов левого желудочка, что наблюдается при развитии коронарной недостаточности;
· Нарушения диастолической функции левого желудочка разной степени выраженности.
Таким образом, при артериальной гипертензии существуют специфические изменения в параметрах эхокардиографии, которые не только способны сыграть диагностическую роль, но и важны в плане оценки прогноза состояния и контроля медикаментозного антигипертензивного лечения.

http://studizba.com/lectures/77-medicina/1200-ehokardiografiya-i-drugie-metodiki-diagnostiki-zabolevaniy-serdca/22360-3-izmeneniya-ehokg-pri-arterialnoy-gipertenzii.html

Эхокг при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Паспортная часть
1. ФИО Пол женский
3. Год рождения 1954, возраст 56 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия: заведующая регистратурой
5. Дата поступления 13.11.2010
Жалобы при поступлении
На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.
Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.
Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.
Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.
Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.
Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.
В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6 о С.
Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Остистый отросток XI груд. позвонка
Остистый отросток XI груд. позвонка
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,
АД 160/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Правая срединно-ключичная линия
На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия
На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга
Левая срединно-ключичная линия
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Клинический анализ мочи
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N +
Билирубин связанный (прямой)
менее 5,2 ммоль/л
Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м 2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель
Значение
Норма
Единицы измерения
Средний объем эритроцитов
Средняя концентрация гемоглобина
Среднее содержание гемоглобина
Показатель анизоцитоза эритроцитов
Средний объем тромбоцита
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ
Результат
Норма
Химический анализ мочи
Клетки почечного эпителия
Клетки переходного эпителия
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.
Лекарственная терапия:
1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
Физиотерапия.
Клиническое наблюдение за больным
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
Температура 36,5 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
ЭКГ без отрицательной динамики.
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
Температура 36,8 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.
Температура 36,4 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Клинический диагноз основного заболевания
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:
1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).
2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.
3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.
4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:
1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

http://fundamed.ru/ib-s/165-istoriya-bolezni-gipertonicheskaya-bolezn-ibs-kardiologiya.html

Эхокардиография (УЗИ сердца): показания, виды, проведение, расшифровка

Одним из способов обследования и оценки сердца человека, его сократительной активности является эхокардиография сердца (ЭхоКГ), называемая еще УЗИ сердца. Данное определение включает 3 составляющих: «эхо» (отголосок), «кардио» (сердце), «графо» (изображать). Исходя из основной составляющей, можно сделать вывод, что проводят эхокардиографию кардиологи.
Именно она дает возможность получения наглядного изображения сердца и сосудов. Этот метод относится к ультразвуковому, т. е. изучение происходит путем применения звуковых волн высокой частоты, не слышимых человеческому уху. Сделать эхокардиографию – значит оценить в режиме настоящего времени:

  • Работу сердечной мышцы;
  • Состояние 4 камер и клапанов;
  • Размеры сердечных полостей и давление в них;
  • Толщину стенок сердца;
  • Скорость внутрисердечного кровотока (движение крови).

Данный метод позволяет выявить внутриполостные тромбы, пороки сердца (врожденные или приобретенные), зоны асинергии (нарушение способности осуществлять цикл определенных движений), клапанные изменения.
Применяется данный ультразвуковой метод как для оценки сердца в нормальном состоянии, так и если выявлены какие-либо сердечные заболевания. Эхокардиография также используется, если необходимо измерить давление легочной артерии.

Преимущества ЭхоКГ

Процедура ЭхоКГ в ходе выявления сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и пороков сердца, является ключевой по причине своих основных характеристик, к которым относят:

  • Современность;
  • Безопасность;
  • Безболезненность;
  • Высокую информативность.
  • Эхокардиография не оказывает никаких вредных воздействий на организм, не травматична, не несет облучений, болей, побочных эффектов. Процедура может занимать от нескольких до 45 минут — все зависит от симптомов и целей проведения.

    Именно с помощью данного обследования оцениваются сокращения сердца, являющиеся его основной функцией. Осуществляется это с помощью получения количественных показателей, анализирующихся в последствие, и на основании которых врачами делается заключение. Специалисты могут распознать снижение данной функции даже на первоначальной стадии, после чего назначается требуемое лечение. Повторное эхо-обследование позволяет увидеть динамику протекания болезни, а также результат лечения

    Показания к проведению

    За помощью к врачам, которые в обязательном порядке назначают прохождение УЗИ сердца, следует обращаться в случаях появления таких симптомов:

    • Шумов в сердце, обнаруженных в ходе выслушивания, и нарушения ритма;
    • Болей в районе сердца и грудной клетки;
    • Признаков сердечной недостаточности (например, увеличение размеров печени, отечность ног);
    • Как хронической, так и острой (инфаркт миокарда) ишемии;
    • Быстрой утомляемости, одышки, нехватки воздуха, частого приобретения кожей белого оттенка, синюшности покровов кожи вокруг губ, ушных раковин, верхних и нижних конечностей.

    Ультразвуковое исследование проводится после перенесенных травм грудной клетки, операций на сердце. Необходимо выделить группу пациентов, которым следует провести ЭхоКГ. Это те, кто жалуется на постоянные головные боли, превратившиеся в хронические. Объясняется необходимость такого исследования тем, что возможной причиной болей могли стать микроэмболы – частички тромбов, которые перемещаются из правого отдела сердца в левый по причине дефекта перегородки.
    Для диагностирования пороков сердца, зачастую врожденных, а также при наличии протезированных клапанов также необходима эхокардиография. ЭхоКГ проходят пациенты с гипертонической болезнью, атеросклерозом, при назначении курса лечения антибиотиками в онкологии. Если у маленького ребенка наблюдается плохой набор веса, тоже могут назначать ЭхоКГ.

    Проведение эхокардиографии

    Никакой особой сложности подготовка к эхокардиографии не вызывает. Необходимо раздеться до пояса и улечься на кушетку на левый бок. Подобная поза способствует сближению левой стороны грудной клетки и верхушки сердца. Это, в свою очередь, дает более качественную картинку сердца с четырехкамерной позиции.
    Далее гелем мажется район грудной клетки, куда крепятся датчики. Их различные позиции позволяют наглядно видеть все отделы сердца и осуществить измерения с фиксацией показателей работы и размеров. Датчики, подключаемые к эхокардиографу, не причиняют боли или дискомфорта. Ультразвуковые колебания от датчиков передаются в человеческое тело. Акустические волны двигаются в тканях и видоизменяются, а затем возвращаются к датчику. Здесь происходит их преобразование в электросигналы, которые и обрабатываются эхокардиографом. Изменение волн связано с переменами в состоянии внутренних органов. Именно в этом заключается отличие Эхо КГ от ЭКГ (электрокардиограммы), демонстрирующей графическую запись активности сердца, а не его строения.

    Полученные результаты отображаются на экране в виде четкой картинки. Описанный метод обследования является наиболее распространенным и носит название «трансторакальная эхокардиография» (от лат. «thorax» – грудная клетка), обозначающий доступ к сердцу через поверхность тела пациента. Врач, исследующий сердце человека, при таком положении пациента сидит слева или справа от него, управляет настройками аппарата в зависимости от выводимого на дисплей изображения.
    Если были выявлены хронические сердечные заболевания, то проводить ЭхоКГ рекомендуют хотя бы 1 раз за год.
    При проведении УЗИ беременным на 11-13 неделе срока возможно определить основные показатели работы сердца плода, наличие камер и определение ритма.

    Чреспищеводная эхокардиография

    Существуют случаи, при которых проведению трансторакальной ЭхоКГ препятствуют определенные факторы. Например, подкожно-жировая клетчатка, ребра, мышцы, легкие, а также протезированные клапаны, являющие собой акустические преграды на пути ультразвуковых волн. В подобных случаях применяется чреспищеводная эхокардиография, второе название которой – «трансэзофагеальная» (от лат. «oesophagus» — пишевод). Она, как и ЭхоКГ через грудную клетку, может быть трехмерной. При подобном исследовании датчик вводится через пищевод, который прилегает непосредственно к левому предсердию, что дает возможность лучше просматривать мелкие структуры сердца. Противопоказано подобное исследование при наличии заболеваний пищевода пациента (варикозное расширение вен пищевода, кровотечения, воспалительные процессы и т.д.).

    В отличие от трансторакальной, обязательным подготовительным этапом к проведению чреспищеводной ЭхоКГ является голодание пациентом в течение 4-6 часов перед непосредственным проведением процедуры. Помещаемый в пищевод датчик обрабатывается ультразвуковым гелем и зачастую находится в зоне расположения не более 12 минут.

    Стресс-ЭхоКГ

  • Подобную нагрузку определенными дозами;
  • С помощью фармакологических препаратов вызывают усиленную работу сердца.
  • При этом исследуют изменения, происходящие с сердечной мышцей во время нагрузочных тестов. Отсутствие ишемии зачастую обозначает малый процент риска различных сердечно-сосудистых осложнений.
    Поскольку подобная процедура может иметь характеристики необъективной оценки, используют эхо-программы, которые одновременно демонстрируют изображения на мониторе, записанные во время различных стадий обследования. Эта наглядная демонстрация работы сердца в спокойном состоянии и при максимуме нагрузки позволяет сравнивать данные показатели. Подобный способ исследования – это стресс-эхокардиография, позволяющая обнаружить скрытые нарушения в работе сердца, незаметные в состоянии покоя. Обычно вся процедура занимает около 45 минут, уровень нагрузки при этом подбирается для каждого пациента отдельно в зависимости от возрастной категории и состояния здоровья. В качестве подготовки к проведению стресс-ЭхоКГ можно назвать следующие действия пациента:

    • Одежда должна быть свободной, не сковывающей движения;
    • За 3 часа до стресс-эхо следует прекратить любые физические нагрузки и потребление пищи в больших количествах;
    • За 2 часа до обследования рекомендуется выпить воды и немного перекусить.

    Типы исследований

    Кроме различия по способу проведения, эхокардиография бывает трех типов:

  • Одномерная в М-режиме.
  • Двухмерная.
  • Допплеровская.
  • При эхокардиографии в М-режиме (от англ. Motion) датчик подает волны вдоль одной выбранной оси. В результате на экран выводится картинка с изображением сердца, полученная как вид сверху в режиме реального времени. Изменяя направление ультразвука, можно проверять желудочки, аорту (сосуд, выходящий из левого желудочка и поставляющий насыщенную кислородом кровь ко всем органам человека) и предсердие. По причине безопасности проведения процедуры, исследование может применяться для оценки функционирования сердца как взрослого человека, так и новорожденного.
    С помощью двухмерной ЭхоКГ врачами получается изображение в двух плоскостях. В ходе ее проведения ультразвуковая волна с частотой 30 раз за 1 сек. направляют по дуге в 90°, т.е. плоскость сканирования перпендикулярна четырехкамерной позиции. Меняя положение датчика, можно благодаря выводимой качественной картинке анализировать движение сердечных структур.
    Проводимая же эхокардиография с допплеровским анализом позволяет определить скорость движения крови и турбулентность кровотока. Полученные данные могут нести информацию о пороках, наполнении левого желудочка. Основой допплеровских измерений является расчет изменения скорости движения объекта по отношению к изменению частоты отражаемого сигнала. При столкновении звука с движущимися эритроцитами частота меняется. Допплеровским сдвигом называют величину подобного изменения. Обычно этот сдвиг находится в рамках воспринимаемых человеком звуков и может воспроизводиться эхо-аппаратом в виде слышимого сигнала.

    Видео репортаж из клиники, проводящей ЭхоКГ

    Расшифровка ЭхоКГ

    После проведения ультразвукового исследования с помощью эхокардиографа осуществляется расшифровка эхокардиограммы. Полностью и точно ее анализ может провести лишь кардиолог. Самостоятельное изучение полученных и продемонстрированных в заключении показателей может дать лишь примерное понимание общей картины. В зависимости от целей проведения, возраста и состояния пациента обследование может показать немного отличающиеся результаты.

    В любом заключении после проведенной эхокардиографии встречается ряд обязательных показателей, цифры которых являются отображением строения и функций сердечных камер: указываются параметры левого и правого желудочка, межжелудочковой перегородки, предсердий, состояния клапанов сердца и перикарда (тонкой и плотной околосердечной сумки). Используя данные пособия «Нормы в медицине» (Москва, 2001 г.), можно вывести установленные нормы.

    Параметры левого и правого желудочков

    Основными показателями, определяющими нормальное состояние сердечной мышцы, являются данные о работе желудочков и перегородки между ними.
    1. Параметры левого желудочка (ЛЖ) представлены 8 основными показателями:

    • масса миокарда ЛЖ (для мужчин норма составляет 135-182 г, для женщин – 95-141 г);
    • ИММЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ): 71-94 г/м2 для мужчин и 71-80 г/м2 для женщин;
    • КДО (объем ЛЖ в состоянии покоя): у мужчин 65-193 мл, у женщин 59-136 мл; КДР (размер ЛЖ в состоянии покоя) должен составлять 4,6-5,7 см и КСР (размер ЛЖ во время сокращения)– 3,1-4,3 см;
    • толщина стенки вне сокращений сердца при работе: 1,1 см. Если имеется нагрузка на сердце, то повышение показателя свидетельствует о гипертрофии, при которой толщина стенки желудочка увеличивается (параметр в 1,6 см и выше свидетельствует о значительной гипертрофии);
    • фракция выброса (ФВ) не должна быть меньше 55-60%. Фракцией выброса называют показатель, который указывает на объем выбрасываемой сердцем крови при каждом сокращении. Если показатель ФВ имеет меньшее значение, чем установленная норма, то это может свидетельствовать о сердечной недостаточности. Подобное явление является сигналом о неэффективном перекачивании крови с наличием застаивания;
    • ударный объем: 60-100 мл. Параметр определяет объем выбрасываемой крови за одно сокращение.

    2. Нормальные показатели правого желудочка включают в себя толщину стенки в 5 мм, индекс размера от 0,75 до 1,25 см/м2 и размер желудочка в состоянии покоя от 0,75 до 1,1 см.

    Нормы УЗИ для клапанов и перикарда

    Расшифровка полученных результатов после исследования клапанов сердца считается более простой. Отклонение от норм может свидетельствовать о двух имеющихся процессах: стенозе либо недостаточности. Первое заключение говорит об уменьшении диаметра отверстия клапана, вследствие чего затрудняется прокачивание крови. Недостаточность же является противоположным процессом: створки клапана, препятствующие обратному движению крови, по каким-либо причинам не справляются с возложенными функциями. В таком случае кровь, направляемая в соседнюю камеру, имеет возврат, что, в свою очередь, делает работу сердца менее эффективной.
    К распространенной патологии перикарда относят такой воспалительный процесс, как перикардит. При подобном отклонении возможно скопление жидкости или образование мест соединения (спайки) сердца с околосердечной сумкой. Норма жидкости составляет от 10 до 30 мл, при повышении же показателя свыше 500 нормальная работа сердца может затрудняться путем сдавливания.
    Основной шаг к выявлению сердечно-сосудистых заболеваний – проведение УЗИ сердца. Ориентировочная стоимость подобной процедуры варьируется от 1400 руб. до 4000 руб. в зависимости от места расположения медицинского центра, имеющегося оборудования, репутации и квалификации специалистов. Расшифровать полученные результаты ЭхоКГ под силу квалифицированным врачам, которые способны на основании показателей поставить диагноз и назначить лечение. Попытки самостоятельно разобраться во всех цифрах заключения могут привести к нежелательным и ошибочным выводам.

    Видео: обучающий фильм по ЭхоКГ

    http://sosudinfo.ru/serdce/exokardiografiya-exokg/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector