ЭхоКГ ПРИ ИБС: У пациентов с хронической ИБС эхоКГ применима во многих случаях

ЭхоКГ ПРИ ИБС

У пациентов с хронической ИБС эхоКГ применима во многих случаях, включая диагностику, стратификацию риска и решение о лечебной стратегии. Количественные показатели глобальной и регионарной систолической функции (включая фрагментарное укорочение, фрагментарные изменения площади и индексы движения стенок)
применимы для описания функции ЛЖ, определения прогноза и оценки результатов лечения.
Рекомендации по использованию эхоКГ в диагностике острых ишемических синдромов миокарда
1. Диагностика подозреваемой острой ишемии или ИМ, недиагностированных стандартными методами
2. Оценка исходной функции ЛЖ
3. Оценка состояния у пациентов с ИМ нижних отделов сердца и клинических данных, позволяющих предположить ИМ ПЖ
4. Оценка механических осложнений и пристеночных тромбов*
Идентификация локализации/тяжести заболевания у пациентов с развивающейся ишемией (в ходу)
Подтверждение диагноза «острый ИМ», уже установленного стандартными методами
*Проведение чреспищеводной эхоКГ показано, когда ТТ-эхоКГ диагностически неинформативна.
Рекомендации по использованию эхоКГ в диагностике и прогнозировании хронической ИБС
1. Диагностика ишемии миокарда у лиц с клинической симптоматикой*
2. Нагрузочная эхоКГ с целью диагностики ишемии миокарда у отдельных пациентов (тех, у которых ЭКГ-оценка менее диагностически значима по причине применения дигоксина, или тех, у которых отмечена ГЛЖ, депрессия сегмента SТ >1 мм в покое на исходной ЭКГ, синдром преждевременного возбуждения (WPW-синдром) или полная блокада левой ножки пучка Гиса) с промежуточными данными, позволяющими предположить наличие заболевания коронарных артерий
3. Оценка глобальной функции желудочков сердца в покое
4. Оценка жизнеспособности миокарда (гибернированный миокард) для плановой реваскуляризации
5. Оценка функциональной значимости коронарных нарушений (если это еще не установлено), при планировании проведения ЧТКА*
1. Прогнозирование развития ишемии миокарда у отдельных больных (тех, у кого ЭКГ менее презентабельна) со следующими аномалиями на ЭКГ: синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW-синдром), искусственно навязанный желудочковый ритм, депрессия сегмента БТ в покое >1 мм, полная блокада левой ножки пучка Гиса*
2. Выявление артериопатии коронарных артерий у больных после трансплантации сердца**
3. Выявление ишемии миокарда у женщин с данными промежуточных исследований, у которых предполагается заболевание коронарных артерий*?
1. Оценка пациента без клинической симптоматики, но с позитивными результатами скрининга с помощью пробы с нагрузкой на тредмиле*
2. Оценка глобальной желудочковой функции с помощью нагрузочных тестов*
1. Скрининг пациентов без клинической симптоматики с низкой вероятностью возникновения заболевания коронарных артерий
2. Рутинные периодические повторные исследования клинически стабильных пациентов, для которых не рассматриваются возможности изменений в лечении
3. Рутинное замещение исследований с нагрузкой на тредмиле у больных, для которых ЭКГ-контроль признан достаточным*
В табл. 7.11 и 7.13: *физическая нагрузка или фармакологическая стресс-эхоКГ; **стресс-эхоКГ с добутамином.
Рекомендации по эхоКГ при оценке интервенционных вмешательств при хронической ИБС
Оценка функции ЛЖ при необходимости назначения и модификации фармакотерапии у больных с установленной дисфункцией ЛЖ или подозрением на нее
Оценка рестеноза после реваскуляризации у больных с атипичной рецидивирующей симптоматикой*
1. Оценка рестеноза после реваскуляризации у больных с типичными рецидивными симптомами*
2. Оценка функции ЛЖ у больных с ИМ в анамнезе, при необходимости имплантации кардиостимуляторадефибриллятора у пациентов с установленной дисфункцией ЛЖ или подозрением на нее
Рутинная оценка у пациентов без клинической симптоматики после реваскуляризации
*Физическая нагрузка или фармакологическая стресс- эхоКГ.
Рекомендации по применению эхоКГ в оценке риска, прогнозирования и эффективности лечения при острых ишемических миокардиальных синдромах
1. Оценка размеров ИМ и/или зон риска в миокарде
2. Внутрибольничная оценка функции желудочков, результаты которой отразятся на выборе терапии
3. Внутрибольничная или ранняя оценка наличия/ распространенности индуцибельной ишемии даже в отсутствие исходных аномалий, могущих повлиять на интерпретацию ЭКГ*
4. Оценка жизнеспособности миокарда с целью определения потенциальной эффективности реваскуляризации**
1. Внутрибольничная или ранняя оценка наличия/распространенности индуцибельной ишемии при отсутствии исходных аномалий, которые могут повлиять на интерпретацию ЭКГ*
2. Повторная оценка функции желудочков в период реконвалесценции (реабилитационный период), причем используемые результаты влияют на лечебный режим
3. Оценка функции желудочков после реваскуляризации
Оценка позднего прогноза (>2 года после перенесенного ИМ)
Рутинные повторные оценки при отсутствии любых изменений клинического статуса
Оценка сегментарной сократимости ЛЖ
ЭхоКГ и ее чреспищеводный вариант открывают для клиники ценную возможность диагностики инфарктобусловившей венечной артерии по вторичным (механическим) признакам нарушения коронарной перфузии — локальной дисфункции сегмента стенки желудочка.
Согласно представлениям о так называемом ишемическом каскаде, механические аномалии (локальная дисфункция сегмента стенки желудочка) наступают уже на этапе неоднородности кровотока, а депрессия сегмента ST на ЭКГ регистрирует один из конечных этапов ишемии. Уменьшение венечного кровотока на >50% в бассейне инфарктобусловившей артерии сопровождается появлением механических аномалий движения стенки желудочка, которые можно регистрировать при эхоКГ-исследовании. Это обстоятельство позволяет регистрировать ишемию на ранних этапах ишемического каскада, задолго до появления смещений сегмента ST на ЭКГ, ангинозной боли. Хотя эхоКГ в состоянии покоя не относится к методам диагностики ИБС, тем не менее посегментный анализ движения стенок камер сердца эффективен и информативен в ряде клинических ситуаций. Анализ предоставляет объективные данные для оценки эффективности лечения острых форм ИБС за счет возможности отслеживания локальной функции стенок желудочка в динамике. Метод позволяет оценивать эффективность хирургической реваскуляризации, коронарной ангиопластики. Успешно конкурирует с ангиографией в оценке прогноза осложнений, летального исхода острого ИМ. Метод позволяет оценить объем некротизированного и жизнеспособного миокарда, особенно эффективно при использовании стресс-эхоКГ. Сегментный анализ позволяет проводить дифференциальную диагностику при боли в грудной клетке: отсутствие механических аномальных движений стенки желудочка практически исключает ишемию миокарда и/или ИМ в качестве причины болевого синдрома. Сегментный анализ особенно информативен в том случае, когда трактовка и интерпретация стандартной ЭКГ затруднена относительно топики поражения при блокадах, гипертрофии, повторных ИМ, на фоне применения лекарственных средств. Не вызывает сомнения обоснованность проведения сегментного анализа при ИМ ПЖ или при его вовлечении при ИМ нижнедиафрагмальной стенки ЛЖ.
Для сегментного анализа в чреспищеводной эхоКГ используют стандартизованные подходы, детально разработанные для стандартной двухмерной эхоКГ, стрессовой эхоКГ. Подходы основаны на том, что эхоКГ-сегменты стенки желудочка, предсердия васкуляризируются соответствующей ветвью венечной эпикардиальной сети сердца. Благодаря анатомическим данным, прямым сопоставлениям результатов коронароангиографии, аутопсии и стандартной эхоКГ установлены регионы миокарда, васкуляризация которых осуществляется эпикардиальными венечными артериями сердца. Эти данные подтверждены и документированы при проведении эхоКГ-исследования на экспериментальной модели с применением специальной мелкодисперсной среды при ее селективном введении в главные венечные стволы. Для анализа локальной функции сегмента стенки желудочка применяются стандартные двухмерные эхоКГ-виды: короткоосевые парастернальные с плоскостью сканирования на трех уровнях — митральный клапан, средние отделы сосочковых мышц ЛЖ, верхушка сердца; парастернальный длинноосевой вид с оптимальным изображением митрального клапана; апикальные четырех- и двухкамерные изображения по длинной оси. Стандартизованным и унифицированным считается подход, предполагающий деление стенок ЛЖ на 16 сег-ментов (Segar D.S. et al., 1992), предложенный Американским обществом эхокардиографии (рис. 7.26).
Каждый сегмент соответствует 6,25% поверхности желудочка, а верхушка — 25%. В практике исследований применяют номенклатуру и томографический анализ, где используется и 14-сегментная модель ЛЖ: по 6 сегментах на верхней и средней трети, 2 — на верхушке. Анализ предполагает дополнительно длинноосевые проекции, поскольку короткоосевые в ряде случаев имеют низкую воспроизводимость, а механические аномалии движения стенки желудочка должны быть подтверждены несколькими ортогональными позициями.

Схема деления ЛЖ на сегменты
Установлено, что передние и переднеперегородочные сегменты верхней и средней трети ЛЖ, а также верхушечный сегмент васкуляризируются левой передней нисходящей артерией. Перегородочные нижние и задние на базальном и среднем уровне — правой венечной артерией. Боковые, базальный и средний, — левой огибающей артерией. Во взрослой популяции в 85% наблюдений или в 90% случаев сегменты задней стенки ЛЖ васкуляризируются задней нисходящей артерией, отходящей от правой венечной артерии — правовенечная форма кровоснабжения. В остальном числе наблюдений задняя нисходящая артерия отходит от левой огибающей артерии. Тем не менее с клинической точки зрения сеть ствола левой венечной артерии всегда более значима, поскольку васкуляризирует большинство сегментов стенок ЛЖ. Вместе с тем имеются данные, указывающие, что лево- и правовенечные формы отмечают лишь в 10 и 5% наблюдений соответственно, а более часто выявляемой оказывается равномерная, при которой оба крупных венечных ствола имеют примерно равные регионы кровоснабжения. Считается, что короткоосевой вид в плоскости сканирования сосочковых мышц — это обычно вид выбора для диагностики механических аномальных движений стенки желудочка, а также для мониторирования функции желудочка с высокой вероятностью внутриоперационной ишемии.
Дисфункция переднеперегородочного сегмента на среднем уровне и отсутствие изменений этого сегмента на базальном указывают на высокую вероятность окклюзии левой передней нисходящей артерии ниже отхождения передней септальной ветви.
Апикальные сегменты нижней трети ЛЖ снабжаются левой передней нисходящей артерией. Задние апикальные сегменты нижней трети всегда питаются задней нисходящей артерией, которая может отходить как от левой огибающей артерии, так и от правой венечной артерии. Если инфарктобу словившей окажется левая передняя нисходящая артерия, механическая сегментная дисфункция может выявляться во всех апикальных сегментах, тогда как в случае тромбоза в системе правой венечной артерии — задней нисходящей артерии — только в задних сегментах.
Особое внимание рекомендуется уделять сегментам базального уровня — заднебазальному, базальному боковому, базальному нижнеперегородочному. Механическую дисфункцию заднебазального сегмента задней стенки ЛЖ может имитировать систолическое латеральное движение эпи- и эндокардиальных контуров без утолщения с небольшим истончением в фазе изоволюмического сокращения. Феномен латерального движения не следует расценивать как артефакт или локальную дисфункцию вследствие ИМ. Аналогичным подходом следует руководствоваться относительно базального бокового и базального перегородочного сегментов, систолическое движение которых в норме в условиях покоя ограничено. Стрессовая эхоКГ может выявить изолированную гипокинезию указанных сегментов, что следует расценивать как ложноположительный результат. Изолированная, наблюдающаяся только в указанных базальных сегментах, гипокинезия является вариантом нормальной реакции как у интактных лиц, так и в популяции с поражением коронарных артерий ^аща А. е! а1., 1992). Низкая чувствительность в выявлении локальной дисфункции стенок ЛЖ установлена для нижних сегментов в состоянии покоя при компьютерном анализе.
Оценивая локализацию и протяжение механических сегментных аномалий одновременно проводят их количественный анализ, который указывает на степень выраженности дисфункции. Существуют два способа анализа: визуальный и компьютерный (цифровой). Компьютерный анализ удобен в случаях, когда требуется количественная оценка дисфункции сегментов в процессе лечения. Однако визуальный анализ признан более точным, особенно при гипокинезии. Он используется в качестве контрольной процедуры при анализе локальной функции сегмента стенки желудочка. Наличие подобного визуального контрольного теста, который применяется в большинстве медицинских центров, приобретает особое значение: сегменты миокарда, сохранившие способность к систолическому утолщению в покое и пребывающие в состоянии гипокинезии (в сопоставлении с акинетичными), чаще оказываются жизнеспособными.
Разработаны многочисленные протоколы исследования. Часто используется протокол, уже ставший классическим и включающий следующие характеристики:
• нормокинезия (систолическая экскурсия эндокарда) >5 мм;
• гипокинезия 2-5 мм;
• акинезия 1,9 расценивается как прогностически неблагоприятное.
При значении >2,0 частота осложнений острого периода ИМ достигала 89% против 16% — при значении 45 лет) с неврологическими событиями без данных об имеющемся цереброваскулярном заболевании или другой очевидной причине
4. Пациенты, у которых решение о применении той или иной тактики лечения (например о назначении антикоагулянтной терапии) будет зависеть от результатов эхоКГ
Пациенты с подозрением на эмболию или цереброваскулярное заболевание невыясненной этиологии и клинической значимости
Пациенты с неврологическим событием и выраженным цереброваскулярным заболеванием, достаточным для того, чтобы развилось клиническое событие
Пациенты, у которых результаты эхоКГ не повлияют на решение о применении антикоагулянтной терапии или других подходов к диагностике или лечению

http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/ehokg-pri-ibs-45395.html

Лекция. Изменения ЭхоКГ при ИБС, при осложнениях инфаркта миокарда

1. Применение эхокардиографии у больных коронарной болезнью сердца.
2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка.
3. Осложнения инфаркта миокарда.
Эхокардиография у больных ишемической болезнью сердца позволяет оценить глобальную и регионарную сократимость левого желудочка, степень выраженности диастолической дисфункции левого желудочка, а также выявить многие осложнения ишемической болезни сердца (особенно инфаркта миокарда).
Однако при различных клинических формах ишемической болезни сердца имеются ряд диагностических возможностей, которые необходимо уточнить доктору в клинической практике. Так, при инфаркте миокарда обязательным считается оценка общей и локальной сократимости левого желудочка, а также диагностика таких осложнений, как острая митральная недостаточность, разрывы межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, гидроперикард, тромбозы, аневризмы, инфаркт правого желудочка. Эхокардиографическая диагностика этих осложнений позволяет не только уточнить диагноз, но и в ряде случаев изменить тактику ведения пациентов с инфарктом миокарда.
При стенокардии напряжения важна информация об общей и локальной сократимости левого желудочка, а также необходимо исключить неатеросклеротические причины стенокардии, в первую очередь аортальный стеноз и гипертрофическую кардиомиопатию.
Ишемическая кардиомиопатия характеризуется нарушением общей и локальной сократимости левого желудочка, а также другими проявлениями, наиболее значимыми среди которых являются легочная гипертензия, тромбозы камер сердца.
Большое значение в клинической практике имеют такие синдромы, как «спящий, или гибернирующий, миокард», «оглушенный миокард», «ишемическое прекондиционирование», каждый из которых характеризуется достаточно большой распространенностью среди больных ишемической болезнью сердца, своими специфическими характеристиками и прогностической значимостью.
Инфаркт миокарда характеризуется формированием процесса структурно-геометрических изменений левого желудочка, которое обозначается термином ремоделирование. Под постинфарктным ремоделированием принято понимать структурную и функциональную перестрой­ку левого желудочка, которая происходит после острого инфаркта миокарда. Результатами этой перестройки являются выраженная дилатация и изме­нение геометрической формы левого желудочка, что ведет к наруше­нию его систолической и диастолической функций и развитию хронической сердечной недостаточности.
У больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, уже в первые 72 ч в сердце происходит растяжение и истончение мио­карда в зоне инфаркта. Это называется ранней дилатацией левого желудочка. Размеры дилатированного уча­стка зависят от величины инфаркта и степени стеноза коронарной артерии. Ранняя дилатация завершается с началом отложения коллаге­на в пораженном очаге и образования рубца.
Поздняя дилатация может продол­жаться в течение долгого времени после инфаркта миокарда. При этом происходит растяжение интактных участков миокарда. В начальной фазе дилатация носит компенсаторный характер и направлена на восстановление ударного объема для поддержания гемодинамики после инфаркта миокарда. Благодаря увеличению систолического и диастолического объемов левого желудочка, ударный объем сохраняется, несмо­тря на снижение фракции выброса. Однако увеличение объема и давления в левом желудочке в свою очередь способствует повышению нагрузки на его стенки и этим усугубляет дилатацию. Считается, что инфаркт миокарда передней и передневерхушечной локализации наиболее часто приводит к выраженному позднему расширению левого желудочка.

http://medic.studio/ultrazvukovaya-diagnostika/lektsiya-izmeneniya-ehokg-pri-ibs-pri-38775.html

Эхо кг при ибс

ЭхоКГ широко используют и диагностике ИБС. ЭхоКГ применяют как для диагностики ИБС в покое и при нагрузке, так и для определения осложнений OHM или прогноза на основании шкалы оценки подвижности стенок, диастолической функции и стресс-индуцированных изменений.
Перфузия, диастолическая функция и сократительная способность миокарда нарушаются непосредственно после начала ишемии, которую можно легко обнаружить при ЭхоКГ даже до появления других признаков ишемии. Нагрузочная или фармакологическая стресс-ЭхоКГ имеет большое значение в оценке жизнеспособности миокарда и прогноза, а также в диагностике ИБС.
Из парастернального, апикального, иногда субкостального доступов в В-режиме можно визуализировать все сегменты ЛЖ. С целью анализа регионарной подвижности стенок ASE рекомендует 16-сегмептную или 17-сегментную модель (с добавлением апикального сегмента).
На основании визуальной оценки сократимости каждому сегменту стенки может быть присвоен определенный количественный индекс: 1 — норма (утолщение во время систолы > 40%); 2 — гипокинезия (утолщение 10-30%); 3 — тяжелая гипокинезия до акинезии (утолщение

При нормальной сократимости ЛЖ WMSI = 1, при нарушении сократимости стенок индекс увеличивается пропорционально тяжести нарушения. Когда двухмерную ЭхоКГ выполняли одновременно с инъекцией сестамиба у больных ОИМ с подъемом сегмента ST, отмечалась высокая корреляция между WMSI и дефектами перфузии. У больных с WMSI > 1,7 перфузия снижена более чем на 20%.
Корреляция была выражена лучше у пациентов с ИМ передней стенки, чем с ИМ нижней или боковой стенки с меньшим объемом поражения. Небольшой участок субэндокардиальной ишемии может не приводить к нарушению движения стенки, по при контрастной ЭхоКГ возможно увидеть внешний край дефекта субэндокардиалыюй перфузии. Акинезия миокарда может сохраняться в течение определенного времени после успешной коронарной реперфузии у больных ОИМ, поэтому информация о сократительной способности и перфузии миокарда необходима для лечения ИБС.
ЭхоКГ может помочь при выяснении причины болей в груди, особенно в момент болевого синдрома. Отсутствие нарушений в движении стенок ЛЖ во время болей обычно, но не всегда, исключает ишемию или ИМ; наличие нарушений локальной сократимости высокочувствительно для диагностики ишемии или ИМ, хотя и неспенифично. Перфузионная сцинтиграфия миокарда дает ценную диагностическую информацию о пациентах с болями в груди.
Была показана высокая сопоставимость результатов сцинтиграфии миокарда с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (77-84%).
Иногда ЭхоКГ может помочь в диагностике неишемических потенциально жизнеугрожающих заболеваний, проявляющихся болями в груди, таких как тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты или тампонада сердца. Однако рутинное применение ЭхоКГ с этой целью требует наличия высококлассных специалистов для выявления и интерпретации результатов.

http://meduniver.com/Medical/cardiologia/1530.html

2 Изменения ЭхоКГ при ИБС, при осложнениях инфаркта миокарда

Лекция. Изменения ЭхоКГ при ИБС, при осложнениях инфаркта миокарда
1. Применение эхокардиографии у больных коронарной болезнью сердца.
2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка.
3. Осложнения инфаркта миокарда.
Эхокардиография у больных ишемической болезнью сердца позволяет оценить глобальную и регионарную сократимость левого желудочка, степень выраженности диастолической дисфункции левого желудочка, а также выявить многие осложнения ишемической болезни сердца (особенно инфаркта миокарда).
Однако при различных клинических формах ишемической болезни сердца имеются ряд диагностических возможностей, которые необходимо уточнить доктору в клинической практике. Так, при инфаркте миокарда обязательным считается оценка общей и локальной сократимости левого желудочка, а также диагностика таких осложнений, как острая митральная недостаточность, разрывы межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, гидроперикард, тромбозы, аневризмы, инфаркт правого желудочка. Эхокардиографическая диагностика этих осложнений позволяет не только уточнить диагноз, но и в ряде случаев изменить тактику ведения пациентов с инфарктом миокарда.
При стенокардии напряжения важна информация об общей и локальной сократимости левого желудочка, а также необходимо исключить неатеросклеротические причины стенокардии, в первую очередь аортальный стеноз и гипертрофическую кардиомиопатию.
Ишемическая кардиомиопатия характеризуется нарушением общей и локальной сократимости левого желудочка, а также другими проявлениями, наиболее значимыми среди которых являются легочная гипертензия, тромбозы камер сердца.
Большое значение в клинической практике имеют такие синдромы, как «спящий, или гибернирующий, миокард», «оглушенный миокард», «ишемическое прекондиционирование», каждый из которых характеризуется достаточно большой распространенностью среди больных ишемической болезнью сердца, своими специфическими характеристиками и прогностической значимостью.
Инфаркт миокарда характеризуется формированием процесса структурно-геометрических изменений левого желудочка, которое обозначается термином ремоделирование. Под постинфарктным ремоделированием принято понимать структурную и функциональную перестрой­ку левого желудочка, которая происходит после острого инфаркта миокарда. Результатами этой перестройки являются выраженная дилатация и изме­нение геометрической формы левого желудочка, что ведет к наруше­нию его систолической и диастолической функций и развитию хронической сердечной недостаточности.
У больного, перенесшего острый инфаркт миокарда, уже в первые 72 ч в сердце происходит растяжение и истончение мио­карда в зоне инфаркта. Это называется ранней дилатацией левого желудочка. Размеры дилатированного уча­стка зависят от величины инфаркта и степени стеноза коронарной артерии. Ранняя дилатация завершается с началом отложения коллаге­на в пораженном очаге и образования рубца.
Поздняя дилатация может продол­жаться в течение долгого времени после инфаркта миокарда. При этом происходит растяжение интактных участков миокарда. В начальной фазе дилатация носит компенсаторный характер и направлена на восстановление ударного объема для поддержания гемодинамики после инфаркта миокарда. Благодаря увеличению систолического и диастолического объемов левого желудочка, ударный объем сохраняется, несмо­тря на снижение фракции выброса. Однако увеличение объема и давления в левом желудочке в свою очередь способствует повышению нагрузки на его стенки и этим усугубляет дилатацию. Считается, что инфаркт миокарда передней и передневерхушечной локализации наиболее часто приводит к выраженному позднему расширению левого желудочка.
Инфаркт миокарда вызывает нарушения регионарной сократимости левого желудочка разной степени выраженности: от гипокинезии до истинной аневризмы. Структура ткани в области с нарушенной сократимостью может указать на давность инфаркта. Иногда на границе с нормальными сегментами видна демаркационная линия, появление которой связано с локальным изменением формы левого желудочка. С помощью эхокардиографии можно распознать многие осложнения инфаркта миокарда.
Истинная аневризма левого желудочка характеризуется появлением диастолической деформации левого желудочка с резко выраженной демаркационной линией. Истончаются стенки, появляется дискинез. В ряде случаев полость аневризмы выстилает тромб. Выделяют мешотчатые и плоскостные аневризмы. Для первых характерно систолическое выбухание, для вторых – обширная зона акинезии, что приводит к дилатации полости левого желудочка. Наиболее часто аневризмы левого желудочка формируются в области передней стенки и верхушки сердца, несколько реже они развиваются в области межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. К особенностям передневерхушечной локализации аневризм левого желудочка относится частое выявление пристеночных тромбов. Аневризмы, локализующиеся в области межжелудочковой перегородки, выбухая в полость правого желудочка, приводят к нарушению его внутрижелудочковой гемодинамики.
Псевдоаневризмы похожи на истинные, но причиной их появления служит разрыв миокарда. Аневризматический мешок псевдоаневризмы при внешнем разрыве состоит из перикарда и остатков разорвавшейся стенки. При небольших разрывах стенки левого желудочка можно обнаружить эхонегативное пространство между листками перикарда и признаки тампонады сердца.
В подавляющем числе случаев появление жидкости в полости перикарда при инфаркте миокарда связано с эпистенокардитическим перикардитом или постинфарктным синдромом Дресслера.
Разрыв межжелудочковой перегородки, развивающий у 1-2% больных в остром периоде инфаркта миокарда, приводит к сбросу крови слева направо на уровне желудочков. При этом наблюдается резкое повышение давления в правом желудочке, приводящее к ухудшению состояния, появляется громкий систолический шум. Разрывы чаще развиваются в первые 7-10 дней инфаркта миокарда. Эхокардиография фиксирует место разрыва.
Разрыв свободной стенки желудочка развивается у 1-3% больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда. В 30-50% случаев разрыв происходит в первые сутки острого инфаркта миокарда и в 60-70% – в первые 2 недели. Острый разрыв свободной стенки желудочка характеризуется сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханической диссоциацией. При эхокардиографии фиксируется место разрыва.
Подострый разрыв свободной стенки желудочка. Примерно в 25% случаев небольшое количество крови достигает полости перикарда и вызывает прогрессирующее нарушение гемодинамики. Клиническая картина может симулировать развитие повторного инфаркта миокарда, так как возникают боль, новый подъем сегмента ST, однако чаще развивается внезапное нарушение гемодинамики с транзиторной или стойкой гипотензией. Появляются классические признаки тампонады сердца, наличие которой можно подтвердить с помощью эхокардиографии.
Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы приводит к появлению молотящей створки митрального клапана и тяжелой митральной регургитацией. У пациентов с молотящей створкой митрального клапана обнаруживается эксцентрическая струя регургитации, распространяющаяся циркулярно по периферии левого предсердия от пораженной створки. При поражении передней створки митрального клапана струя направлена в сторону заднелатеральной стенки левого предсердия, а при поражении задней створки митрального клапана – к межпредсердной перегородке. В большинстве случаев митральная регургитация при инфаркте миокарда мягкая и носит транзиторный характер. Однако в 4% случаев встречается умеренная или тяжелая митральная регургитация, при этом смертность достигает 24%. Причиной тяжелой митральной регургитации служит, как правило, повреждение заднемедиальной папиллярной мышцы.
Тромбоз левого желудочка. При инфаркте миокарда чаще появляется на 3-5 дни, прямо пропорционально зависит от размеров зоны некроза и от возраста. Риск тромбоэмболий максимален с 5-го по 20-й дни инфаркта миокарда. Тромбозом чаще сопровождаются передневерхушечные инфаркты.
Тромбы могут быть пристеночные и на ножке. Чаще пристеночные тромбы обнаруживаются у лиц мужского пола. Пристеночные тромбы при инфаркте миокарда играют двойственную роль. С одной стороны, выстилая изнутри стенку аневризмы, они способствуют ее укреплению, профилактике разрыва, а также уменьшению ее внутреннего объема, что способствует улучшению внутрисердечной гемодинамики. С другой стороны, наличие внутрисердечного тромбоза ухудшает прогноз жизни больных из-за возможности развития артериальных эмболий. Как правило, гладкие, ровные тромбы, выстилающие дно аневризмы и не выступающие в полость левого желудочка, не несут в себе угрозы эмболизации. Пристеночные тромбы, выступающие в полость левого желудочка и имеющие неровные контуры, а также подвижные тромбы, имеют высокий риск эмболизации. Эхогенность и эхоструктура тромбов зависит от давности их образования. Старые тромбы обычно имеют неяркую, гладкую границу, структура их напоминает ткань печени, иногда бывает слоистой, имеются участки кальциноза. Вновь образовавшиеся тромбы более яркие и занимают более центральное положение в полости левого желудочка. Совсем юные тромбы трудно дифференцировать от так называемого «спонтанного контрастирования», появление которого связано с резко замедленным движением крови в полости аневризмы. Антикоагулянты и антиагреганты могут приводить к лизису сгустка.
Инфаркт миокарда правого желудочка сопровождается дилатацией правых отделов, низким выбросом, наличием зоны нарушения локальной сократимости правого желудочка. Высокая степень трикуспидальной регургитации в данном случае связана с низким выбросом правым желудочком. Форма потока трикуспидальной регургитации имеет характерный вид – пик скорости смещен в первую половину систолы. Это связано с высоким давлением в правом предсердии при инфаркте правого желудочка.
Таким образом, эхокардиография играет огромное значение при различных формах ишемической болезни сердца, ей принадлежит решающее значение в диагностике многих ишемических состояний, в том числе и осложнений инфаркта миокарда.

http://studizba.com/lectures/77-medicina/1200-ehokardiografiya-i-drugie-metodiki-diagnostiki-zabolevaniy-serdca/22359-2-izmeneniya-ehokg-pri-ibs-pri-oslozhneniyah-infarkta-miokarda.html

Значение эхокардиографии при ишемической болезни сердца

Эхокардиография позволяет, как известно, установить характер сокращения различных участков левого желудочка. При М-сканировании можно последовательно изучать межжелудочковую перегородку и заднюю стенку левого желудочка в их верхней трети (на уровне створок митрального клапана), средней трети (на уровне хорд митрального клапана) и нижней трети (на уровне папиллярных мышц). Крайнее смещение датчика дает возможность лоцировать верхушку левого желудочка….

Нарушения сократимости миокарда могут наблюдаться не только при ишемической болезни сердца, но также при кардиомиопатиях, расстройствах проводимости и некоторых пороках сердца с перегрузкой правого желудочка давлением и объемом. В разделах, посвященных этим патологическим состояниям, приведены определенные дифференциально-диагностические критерии. Тем не менее при ишемической болезни сердца необходимо использовать не только ультразвуковые, но и все современные методы…

Ультразвуковое сканирование дает возможность и количественно оценить зону диссинергии. Протяженность диссинергии и периметра всего желудочка вычисляют при помощи курвиметра (прибор, измеряющий длину кривых). Процент диссинергии левого желудочка (АС) определяют методом A. Field с соавт. (1972) по формуле: АС = Ld/L0*100%, где: Ld — протяженность пораженного сегмента, L0 — периметр левого желудочка. Большой интерес представляют первые…

В настоящее время многие исследователи используют для оценки функции левого желудочка при ишемической болезни сердца показатели, не связанные с определением объемов. Так, например. К. Inoue с соавт. (1971) и A. Fogelman с соавт. (1972) определяют для этого амплитуду и скорость движения задней стенки левого желудочка, a A. Dortymerc соавт. (1976) и В. Согуас соавт. (1977)…

По мере утяжеления сердечной недостаточности нарастает дилатация полости левого желудочка со снижением ударного объема. Наряду с этим меняется и масса миокарда левого желудочка. При отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе отмечается лишь умеренное увеличение массы миокарда, не выходящее практически за пределы нормальных величин. У больных, перенесших инфаркт миокарда, этот показатель существенно повышается, что сопровождается умеренным увеличением…

Возможность мгновенно улавливать и регистрировать минимальные изменения размеров левого желудочка и состояние центральной гемодинамики делает эхокардиографию перспективным методом исследования при выполнении различных функциональных проб: искусственном навязывании сердечного ритма, пробе Вальсальвы, дозированной физической нагрузке (Kranntz R. et al., 1970; Smithen S. et al., 1972; Feigenbaum H., 1976; Goldstein S. et al., 1977). Однако, учитывая ряд технических…
Во время дозированной физической нагрузки нами обследованы здоровые люди различных возрастных групп и лица, страдающие ишемической болезнью сердца с различной степенью нарушения сократительной способности миокарда. В I возрастной группе (20—29 лет) по мере нарастания интенсивности физической нагрузки отмечено прежде всего снижение конечного систолического объема. Конечный диастолический объем левого желудочка на всех ступенях остается на исходном…

Включение механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке может происходить, как известно, неодновременно (Вraunvald Е. et al, 1967; Guyton A 1976), что можно видеть на примере III группы. В самом начале физической нагрузки более четко проявляется симпатическая стимуляция по центральному типу (уменьшение объемов левого желудочка, повышение сократительной способности миокарда) на следующей степени увеличивается венозный возврат…
Наиболее выраженные изменения констатированы в группе больных с ранними признаками сердечной недостаточности. Значительно повышенные в покое (по сравнению с группой здоровых лиц), конечный диастолический и конечный систолический объем левого желудочка на высоте нагрузки имеют тенденцию к увеличению (особенно конечный систолический объем). Ударный объем на высоте нагрузки несколько сокращается при незначительно изменяющейся фракции выброса, заметно сниженной…

В последние годы эхокардиографию все шире применяют для оценки действия фармакологических средств на показатели гемодинамики левого желудочка. Исследование проводят в базальных условиях (в состоянии основного обмена) при положении больного на спине. В области четвертого межреберья, слева у грудины устанавливают приспособление для мониторной регистрации эхокардиограммы. Это дает возможность в течение длительного времени изучать один и тот…

http://www.serdechno.ru/ultrasound/sense/

УЗИ сердца при ишемической болезни

Под таким заболеванием, как ишемическая болезнь сердца скрывается целый ряд болезней, имеющих одну основную причину под названием атеросклероз сосудов.
Ишемическая болезнь считается одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эта болезнь очень часто приводит к летальному исходу. К тому же, в последнее время она заметно «помолодела».
Если раньше больное сердце считалось болезнью пожилых, то теперь ишемическая болезнь и инфаркт миокарда все чаще не обходят стороной людей молодого и среднего возраста. Сказываются экологические проблемы, современный малоподвижный образ жизни, богатый жирами рацион, наследственная предрасположенность и тяга к курению.
Ишемическая болезнь чаще всего сочетается с гипертонией, нарушениями сердечного ритма, недостаточностью мозгового кровообращения и сердечной недостаточностью.
Одним из методов определения работы сердца при ишемической болезни является ультразвуковая диагностика. Ее применяют совместно с электрокардиографией и нагрузочными тестами.
УЗИ сердца применяется в медицинской практике уже много лет. Современная УЗИ-аппаратура позволяет увидеть структуру сердца, кардиолог может оценить состояние сосудов и кровотока, благодаря ультразвуковой допплерографии. На экране монитора врач видит состояние стенки и клапанов сердца.
При ишемической болезни, а также после инфаркта миокарда ультразвуковое исследование помогает выявить сердечную недостаточность. Если же ишемическая болезнь выявлена на ранней стадии, то ультразвуковое обследование помогает назначить лечение, предотвращающее дальнейшее прогрессирование болезни, вызывающее повреждение сердечной мышцы.
В последние годы большую популярность приобрело такое ультразвуковое исследование сердца, как эхокардиография. Оно дает возможность исследовать акустические особенности работающего сердца. Это особенно важно при ишемической болезни, врач может выявить степень нарушения функции сердца, состояние сердечных клапанов и изменение размеров полостей сердца.
Дело в том, что у некоторых больных сбои в работе сердечной мышцы (миокарда) невозможно определить, когда человек находится в состоянии покоя. Подобные нарушения обычно возникают только в случаях повышенной нагрузки на сердце. Для уточнения диагноза врачам приходится применять метод стресс-эхокардиографии. Это методика УЗИ сердца, при которой выявляется ишемия миокарда, вызванная определенной физической нагрузкой или применением некоторых препаратов. Эти факторы называются стресс-агентами.
Не надо забывать, что любое заболевание намного легче вылечить, если оно обнаружено на самой ранней стадии. Именно поэтому при первых же признаках боли в сердце и слабости, а также при одышке, головокружении, учащенном сердцебиении и других признаках, вызывающих опасения, надо срочно обратиться к врачу и пройти обследование.

http://cardionls.ru/ultrasound-heart-with-coronary.html

Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч2)

2.7. Специальная неинвазивная диагностика
2.7.1. Оценка данных первично обследования и априорная вероятность ИБС
После первичных исследований врач строит план дальнейшего обследования и лечения больного, исходя из полученных первичных данных и априорной вероятности диагноза хронической ИБС (Таблица 4).
Таблица 4. «Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке»
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85% — дальнейшие исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а приступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения.
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15% — следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины симптомов.
Пациентов с промежуточной априорной вероятностью ИБС (15—85%) направляют на дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования (Таблица 5).
Таблица 5. «Диагностические пробы при ИБС»
2.7.2. Нагрузочные ЭКГ-пробы
Нагрузочные пробы показаны всем пациентам с подозрением на стенокардию напряжения и априорной вероятностью ИБС 15—85%. Показания к проведению нагрузочных проб лицам с ранее установленным диагнозом ИБС: первоначальная и повторная стратификации риска осложнений, оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения.
Обычно проводят велоэргометрическую пробу (ВЭМ-проба) или тредмил-тест. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении.
Распространенность чреспищеводной стимуляции (ЧПЭС) предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с ВЭМ-пробой и тредмил-тестом. Метод ЧПЭС является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).
Для определения суммарного риска по результатам нагрузочных проб используется тредмил-индекс — показатель, комбинирующий информацию, полученную при нагрузочном тестировании.
Таблица 6. «Расчет тредмил-индекса»
Тредмил-индекс в равной степени информативен у стационарных и амбулаторных больных, а также у мужчин и женщин, однако у пожилых пациентов его прогностическая ценность изучена недостаточно
Результаты тредмил-теста выражаются в метаболических единицах (оксигенация тканей в единицу времени), а велоэргометрии — в ваттах или двойном произведении (характеристики мышечной работы). Для пересчета этих единиц измерения и стандартизации результатов нагрузочных проб используют Таблицу 7 .
Таблица 7. «Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой»
2.7.3. Фармакологические пробы
В основе метода — провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ. В зависимости от вводимого препарата, различают пробы: с вазодилататором (дипиридамолом) или с инотропным средством (добутамином).
Указанные препараты вводят в условиях палаты интенсивной терапии внутривенно под строгим контролем АД и ЧСС, под непрерывным мониторированием ЭКГ.
Фармакологические пробы показаны для диагностики ИБС только при невозможности выполнения или неинформативности проб с физической нагрузкой. Для оценки эффективности лечения ИБС фармакологические пробы не используются.
Сочетание нагрузочной пробы с визуализирующими методами (ЭхоКГ, томография, радиоизотопная сцинтиграфия) существенно повышает ценность полученных результатов.
2.7.4. Стресс-эхокардиография
Один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода лежит визуальное выявление локальной дисфункции левого желудочка во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80— 85%) и специфичностью (84—86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную коронарную артерию по локализации преходящей дисфункции левого желудочка. При технической возможности метод показан всем больным с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной коронарной артерии, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.
2.7.5. Радиоизотопные исследования
Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высокоспецифичный метод исследования с высокой прогностической значимостью. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов.
Отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии говорит о хорошем прогнозе даже при доказанной ИБС.
Выявление существенных нарушений перфузии в ходе сцинтиграфических исследований у больных с ИБС говорит о неблагоприятном прогнозе и служат веским основанием для проведения КАГ с последующим решением вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.
Исследование перфузии миокарда показано всем пациентам с доказанной хронической ИБС для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.
2.7.6. Томографические исследования
Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография коронарных артерий
После внутривенного введения рентгенконтрастного вещества можно визуализировать коронарные артерии и шунты к ним, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования.
При диагностике ИБС в неясных случаях метод является альтернативой обычной инвазивной КАГ и может проводиться по тем же показаниям. Преимуществом метода является малоинвазивность. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод нередко приводит к гипердиагностике стенозирования коронарных артерий. При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации — предпочтительнее проводить КАГ.
Электронно-лучевая томография коронарных артерий
Метод используется в диагностике атеросклероза коронарных артерий, — особенно при верификации многососудистого поражения и поражении ствола левой коронарной артерии. Однако для повсеместного применения этот метод пока малодоступен, дорог и имеет ряд ограничений. Целесообразность повсеместного проведения этого исследования при ИБС пока не доказана.
Другие методы томографической визуализации
Магнитно-резонансная томография сердца, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца, — в покое и в комбинации со стрессовыми воздействиями, — доказали в эксперименте высокую чувствительность и специфичность при хронической ИБС, однако повсеместно они не проводятся.
2.8. Итоговая стратификация риска осложнений
Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (Таблица 8).
Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов, и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных.

  • В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность 3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.
  • У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1—3%) показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, наличие левожелудочковой дисфункции).

Таблица 8. «Распределение больных с ИБС по степени риска на основании неинвазивных диагностических исследований»

http://medi.ru/info/8745/

Эхо кг при ибс

Клинический диагноз:
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
ОСН тип I по Killip

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской
3. Год рождения 1962, возраст 50 лет
4. Постоянное место жительства г. Москва
5. Профессия: водитель
6. Дата поступления 8.04.2012
Жалобы при поступлении
На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

Anamnesis morbi

В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют.
Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии.
Родился в Москве 11.10.1962. Женат, имеет двоих детей.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.
В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.
Наследственность
Мать болеет гипертонической болезнью. Отец умер от ИБС в 46 лет.

Status praesens

Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6 о С.
Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Окружность живота 87см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Остистый отросток XI груд. позвонка
Остистый отросток XI груд. позвонка
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Первый тон ослаблен, расщепления или раздвоения нет.
Акцента второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения, АД 135/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Правая срединно-ключичная линия
На уровне края рёберной дуги
Передняя срединная линия
На 2 см выше пупка
Левая рёберная дуга
Левая срединно-ключичная линия
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Клинический анализ мочи
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N +
менее 5,2 ммоль/л
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для мужчин] x l,73 м 2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель
Значение
Норма
Единицы измерения
Средний объем эритроцитов
Средняя концентрация гемоглобина
Среднее содержание гемоглобина
Показатель анизоцитоза эритроцитов
Средний объем тромбоцита
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ
Результат
Норма
Химический анализ мочи
Клетки почечного эпителия
Клетки переходного эпителия
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Клиническое наблюдение за больным
16\0412 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больной отмечает безболезенные сердцебиения.
Температура 36,5 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
17\0412 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больного после 11.00 в понедельник у него появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
ЭКГ без отрицательной динамики.
18\0412 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больной отмечает чувство усталости и незначительную головную боль. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
Температура 36,8 о С.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Заключительный диагноз

Клинический диагноз основного заболевания
ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb.
Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Факторы риска: ИБС, высокая артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз ИБС, нестабильная стенокардия поставлен на основании:
1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.
2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.
3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.
4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.
Диагноз гипертонической болезни 3 ст, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Дифференциальный диагноз

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:
1) Инфарктом миокарда.
А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.
Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.
В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.
Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.
2) Стабильной стенокардией напряжения.
А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.
Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.
Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с:
1) Вторичной гипертензией.
Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к. клиническая картина не соответствует данным данным заболеваниям, по данным обследования в крови не выявлено повышение уровня глюкозы. Кроме того, для вторичной гипертензии часто характерна неэффективность антигипертензивных препаратов, чего не отмечается.

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.
Лекарственная терапия:
1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.
2. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
3. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
4. Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия.
5. Аспирин 100 мг/сутки – НПВС, антиагрегантное действие.
6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.
7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.

http://fundamed.ru/ib-s/171-istoriya-bolezni

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector