Двугорбый зубец р на экг

Содержание

ЭКГ. Гипертрофия левого предсердия

При гипертрофии левого предсердия увеличивается создаваемая им ЭДС, в то время как возбуждение правого предсердия происходит в норме.
На верхнем рисунке показано формирование зубца P в норме:

  • возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше и заканчивается раньше (синяя кривая);
  • возбуждение левого предсердия начинается несколько позже и заканчивается позже (красная кривая);
  • суммарный вектор ЭДС возбуждения обеих предсердий рисует положительный сглаженный зубец P, передний фронт которого формирует начало возбуждения правого предсердия, а задний — окончание возбуждения левого предсердия.

При гипертрофии левого предсердия увеличивается вектор его возбуждения, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности второй части зубца P (нижний рисунок), обусловленной возбуждением левого предсердия. В результате образуется двугорбый широкий зубец P в котором вторая вершина зубца превышает по амплитуде первую:

  • при гипертрофии левого предсердия зубец P широкий, двугорбый (как правило);
  • ширина зубца P превышает 0,1-0,12 с (5-6 клеточек);
  • высота зубца P увеличена незначительно;
  • зубец P может быть зазубренным на вершине (расстояние между зазубринами превышает 0,02 с или 1 клеточку).

При гипертрофии левого предсердия электрическая ось зубца P зачастую отклоняется влево (или занимает горизонтальное положение): PIPIIPIII.
Характерные признаки патологического зубца P при гипертрофии левого предсердия в различных отведениях:

  • широкий двугорбый зубец P обычно регистрируется в отведениях: I, II, aVL, V5, V6;
  • в отведении aVR зубец P широкий двугорбый отрицательный;
  • зубец PV1 отрицательный или двухфазный с резким преобладанием второй отрицательной фазы, ширина которой увеличена — это наиболее характерный признак гипертрофии левого предсердия.

При гипертрофии левого предсердия индекс Макруза (отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ) зачастую больше верхнего допустимого предела — 1,6. Одновременно увеличивается время активации левого предсердия, превышая 0,06 с (3 клеточки) в отведениях I, aVL, V5, V6.
Электрокардиографические признаки гипертрофии левого предсердия могут быть обусловлены как самой гипертрофией, так и его дилатацией, а также их сочетанием.
Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называется \»P-mitrale\» и чаще всего он наблюдается у больных митральным стенозом, при аортальных пороках сердца, гипертонической болезни, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца с перегрузкой левых его отделов.

Перегрузка левого предсердия

О перегрузке левого предсердия говорят, если широкий двугорбый зубец P появляется после острой ситуации: гипертонического криза, приступа сердечной астмы, отека легких, инфаркта миокарда и проч. Но при последующей нормализации состояния больного изменения ЭКГ исчезают. Четко разграничить гипертрофию левого предсердия от его перегрузки можно только на основании динамического ЭКГ наблюдения.

http://diabet-gipertonia.ru/ekg/15_gipertrophia_levogo_predserdija.html

Сердце феникса

Сайт о кардио

Главные признаки гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ

В этой публикации вы узнаете: как можно распознать на электрокардиограмме гипертрофию левого желудочка сердца. Достоверные признаки, указывающие на гипертрофию левого желудочка сердца.
Электрокардиография появилась достаточно давно и позволяет определить достаточно многие заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и гипертрофию левого желудочка сердца. Это заболевание может быть и нормой (например, если человек является профессиональным спортсменом), но зачастую это патологическое состояние, которое сопровождает многие заболевания сердца. Левый желудочек, имеющий гипертрофию, обладает утолщенными стенками, увеличенные размеры, не имеют нормальной структуры строения, плохо перекачивает кровь, а значит и плоха кровоснабжает. Все эти признаки можно увидеть на электрокардиограмме, и чем сильнее они выражены, тем эти проявления будут сильнее отражены на электрокардиограмме.
В данной публикации вы узнаете не только нормальные параметры электрокардиограммы, но и сможете сравнить с электрокардиограммой при гипертрофии левого желудочка. Также здесь вы найдете признаки, в полной мере отражающие на электрокардиограмме гипертрофию.

Сравнительные характеристики электрокардиограммы в норме и при патологии

Электрокардиограмма представляет собой графическую запись биоэлектрических потенциалов, которые возникают и исходят от сердца. Это совокупность различных комплексов, зубцов и интервалов, которые повторяются через равные промежутки времени. Один такой комплекс отражает единичное сокращение сердечной мышцы.

Каждый комплекс следует друг за другом в определенной последовательности:

  • Прямая горизонтальная линия между комплексами зубцов представляет собой время, когда сердце находится в покое без сокращения.
  • Зубец P – первый в комплексе, образуется из-за возбуждения двух предсердий и обращен вверх. Его наиболее хорошо видно во втором отведении. В норме его длительность 0.1 с, а амплитуда должна быть не более 2.5 мм.
  • Интервал PQ — от начала зубца P до начала зубца Q. Это время, которое проходит возбуждение по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. В норме интервал равен 0.12-0.18.
  • Комплекс QRS — показывает возбуждение желудочков. В норме, ширина комплекс составляет 0.06-0.08 с. Амплитуда в стандартных отведениях должна быть больше пяти миллиметров, а в грудных должна быть больше восьми миллиметров, но в грудном отведении не должна превышать 2.5 см.
  • Зубец Q – регистрирует возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки. Ширина зубца не должна быть более 0.03 с.
  • Зубец R – показывает возбуждение желудочков. В грудных отведениях зубец по амплитуде нарастает с отведения V1 по V4.
  • Зубец S – определяет конечное возбуждение левого желудочка. Ширина зубца должна быть не более 0.03 с. Наибольшая амплитуда достигается в отведениях V1 и V2.
  • Сегмент ST — показывает период, когда оба желудочка охвачены возбуждением. В норме он находится на изолинии, но может быть как выше, так и ниже его. Сегмент в норме может располагаться на 1.5-2 мм выше изолинии.
  • Зубец T – определяет реполяризацию (расслабление) желудочков. В норме, зубец положителен, продолжительность его 0.1-0.25 с. Не имеет серьезного диагностического давления.
  • Интервал QT — регистрирует систолу желудочков, в норме продолжительность составляет 0.35-0.44 с.
  • Когда записывается электрокардиограмма электроды, которые регистрирует биоэлектрические импульсы, накладываются на все конечности и на грудную клетку в определенные точки. Это важно для того, чтобы узнать, как проходит электрический импульс по каждому отделу сердца.
    1. Стандартные отведения (электроды располагают на конечностях):

    • I – первое, располагают на правой руке.
    • II – второе, располагают на левой ноге.
    • III – третье, располагают на левой руке.

    2. Грудные отведения (электроды на грудной клетке):

    • V1, V2, V3 – показывает состояние правой половины сердца;
    • V4 – показывает состояние верхушку;
    • V5, V6 – показывает состояние левой половины сердца.

    Чтобы оценить степень гипертрофии левого желудочка, то нужно анализировать:

    • Зубцы S, R, T и сегмент ST;
    • Найти изменения в первом отведении, а также в отведениях AVL, V5, V6.

    http://xn—-8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai/bolezni-serdca/glavnye-priznaki-gipertrofii-levogo/

    Двугорбый зубец р на экг

    Гипертрофия миокарда предсердий и желудочков сердца развивается при различных болезнях, которые вызывают хронические гемодинамические перегрузки в большом и малом круге кровообращения. Это ведет к увеличению мышечных волокон и всей массы миокарда отделов сердца, что в свою очередь увеличивает электродвижущую силу и отклоняет увеличенный вектор сердца в сторону гипертрофированного желудочка или предсердия. В связи с этим на ЭКГ увеличивается соответствующий зубец R или Р. Кроме того, гипертрофированный отдел продолжительнее возбуждается, и поэтому компплекс QRS или зубец Р уширяется или деформируется.
    Гипертрофия левого предсердия. В левом предсердии возбуждение начинается и заканчивается позже, чем в правом, поэтому при гипертрофии левого предсердия общее время возбуждения предсердий увеличено и соответственно ширина зубца Р больше нормы и составляет 0,11—0,15 с. В связи с увеличением электродвижущей силы левого предсердия возрастает амплитуда второй (левопредсердной) фазы зубца Р. Последний принимает двугорбую форму с большой второй фазой. Такой зубец Р регистрируется в отведениях I, II, aVF или aVL. В левых грудных отведениях зубец Р двугорбый, увеличенный с приблизительно одинаковой амплитудой обеих положительных фаз. В отведении VI зубец Р двухфазный с преобладанием глубокой и широкой отрицательной фазы, что является весьма частым и надежным признаком гипертрофии левого предсердия.
    Уширенный двугорбый зубец Р принято называть P-mitrale, так как он чаще всего встречается на ЭКГ больных с митральным пороком сердца.

    Гипертрофия правого предсердия. Только при большой гипертрофии правого предсердия (с дистрофическими и склеротическими изменениями его миокарда) ширина зубца Р может достигнуть 0,11—0,13 с. В отведениях II, III, aVF зубец Р становится высоким, иногда с заостренной вершиной, так как электродвижущая сила возбуждения предсердий увеличивается, а продолжительность его остается прежней. Такой формы зубец принято называть P-pulmonale, потому что он чаще всего наблюниях от конечностей. Основным признаком гипертрофии, относящейся к любому из этих типов, является высокий зубец R (выше нормы) в отведении, ось которого параллельна электрической оси сердца.
    При горизонтальном положении электрической оси отмечается высокий зубец RI (RI > RII) и выраженный зубец S III, амплитуда которого больше амплитуды низкого зубца г ш, при RaVF > SavF. Одним из признаков гипертрофии левого желудочка, предложенным Sokolow и Lyon (1948), является амплитуда RI >15 мм. Нередко комплекс QRS уширяется (более 0,1 с), и сегмент S—Т, смешается вниз от изолинии. Зубец TI, aVL, иногда зубец Тп становятся низкими изоэлектричными или отрицательными. Отрицательный зубец Т при гипертрофии левого желудочка обычно имеет асимметричную форму, покатое нисходящее колено и крутое восходящее. Зубец TaVR может быть положительным.
    При отклонении электрической оси влево отмечаются высокий зубец RI,avL (RaVL>11 мм) и глубокий зубец S и r. Часто наблюдаются уширение комплекса QRS, значительное смещение вниз от изоэлектрической линии сегмента S—ТI,II,aVL и вверх от изолинии сегмента S—ТIII,avF. Зубец TI,II,aVL низкий или отрицательный, зубец ТIII положительный.

    http://meduniver.com/Medical/cardiologia/666.html

    Двугорбый зубец т

    Расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда

    Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
    Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.
    ЭКГ при инфаркте миокарда помогает врачу определить степень поражения сердечной мышцы и своевременно оказать помощь больному в полном объеме.
    При повреждении сердца неизбежно происходит обескровливание миокарда, и нарушаются его функции. Во многих случаях ЭКГ указывает на развитие определенной стадии заболевания. Повреждение сердечной мышцы бывает 2 видов:
    Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    • ишемическая стадия;
    • геморрагическая фаза.

    С помощью регистрации электрических колебаний, возникающих при сокращении мышцы сердца, можно определить участок, который наиболее пострадал от кислородного голодания. С помощью ЭКГ регистрируют ограниченные инфаркты предсердия и правого желудочка и определяют причину распространения ишемического состояния на левый желудочек сердца.

    Определение некроза

    Во многих случаях процесс развития болезни отображается на ЭКГ: признаки инфаркта миокарда наиболее ярко выражены в ишемическом периоде или в фазе окончательного повреждения мышцы сердца. Процесс обескровливания тканей сопровождается такими симптомами, как

    • изменение питания в тканях сердечной мышцы;
    • нарушение функций органа.

    При появлении начальных симптомов заболевания у пациента на ЭГК регистрируют изменения в расположении зубца T, указывающие на слабость сердечной деятельности. Врач устанавливает величину комплекса QRS и сегмента ST.
    В случае появления омертвения части миокарда зубец Q несколько расширен. Обширные повреждения указывают на течение острой фазы болезни, требующей оказания неотложной помощи. Зубец Т в стадии некроза деформирован, регистрируется в зоне ишемии колебаниями большой амплитуды, значительно расширен и симметричен. Сегмент S4 представлен выпуклой дугой и расположен по обе стороны от изолинии.

    Степень развития

    Повреждение миокарда на ЭКГ в разные периоды инфаркта характеризуется изменениями, возникающими при регистрации электрических колебаний. Нарушения появляются в комплексе QRS, зубце Т, сегменте S-T. Если после начала инфаркта прошло не более часа, наблюдают следующие изменения на ЭКГ:

    • увеличение колебаний зубца T;
    • изменение сегмента S-T в верхнем и нижнем отведении;
    • значительный рост S-T в верхней части изолинии.

    Увеличение очага повреждения в первые часы болезни приводит к образованию монофазной кривой линии. Спустя 2-3 часа от начала приступа и в течение последующих 2-3 недель отмечают появление на кардиограмме следующих изменений:

    • образование широкого зубца Q;
    • уменьшение зубца R.

    Обычно зона омертвления миокарда соответствует зубцу Q. Образование QRS характерно для глубокого поражения мышцы сердца. Острая стадия болезни считается завершенной, если расстояние, образованное сегментом S-T, проходит на уровне изолинии. При регистрации в острой стадии болезни вторичного изменения зубца T по вертикали следует предположить развитие воспаления в сердечной мышце.
    Формирование зоны повреждения миокарда протекает с образованием 3 очагов:

    • зоны омертвления;
    • трансмурального участка;
    • ишемического очага.

    В случае развития острого инфаркта страдает левый желудочек сердца. Врач изучает участок на ЭКГ, сравнивая расположение зубцов Q, R, S, T с показателями нормальной кардиограммы.
    Зубец R характеризует изменения в тканях верхушки сердца. В случае острого инфаркта он увеличивается ниже расположения очага повреждения. Зубец S отображен в противоположном направлении, изменен в интервале S-T. Следует помнить о том, что каждое отведение на ЭКГ указывает на определенную зону повреждения в сердечной мышце. Нарушение проводимости в передней части желудочка фиксирует отведение V3-V4. При образовании очага повреждения в его задней нижней части определяют колебания кривой в отведении II, III, AVF.
    В процессе диагностики рассматривают отведения V3-V4, II, III, a VF, V3-V6, т. е. фиксируют ту зону поражения, в которой возник инфаркт. Чем больше данных собрано со всех отведений, тем быстрее устанавливают диагноз заболевания.
    Полная картина участка некроза определяется в фазе заживления.

    Изучение очага

    Первая стадия инфаркта миокарда длится до 72 часов, сопровождается нарушением кровообращения. Полное отсутствие зубца Q в этой фазе указывает на восстановление функции сердечной мышцы.
    Образование отведения Q в первые сутки после начала заболевания предполагает серьезный прогноз болезни. Определенную опасность для жизни пациента представляет смещение отведения ST более чем на 4 мм относительно изолинии.
    Уменьшение зоны повреждения через несколько часов после начала инфаркта сопровождается восстановлением мышечной ткани. Увеличение ST длится около 21 дня, если поражена передняя стенка левого желудочка сердца. Ишемия его наружного слоя сопровождается появлением аналогичного сегмента, расположенного в виде дуги над изолинией. В случае развития переднего инфаркта миокарда на кардиограмме отмечают отсутствие роста зубца R с V1-V3. В то же время исчезает и зубец Q в отведении V5, V6 и наблюдается изменение интервала ST-T,T1.

    Поражение задней стенки

    Расшифровка ЭКГ при повреждении миокарда представляет определенные трудности, если нарушение кровоснабжения регистрируется в задней стенке желудочка сердца. В случае развития нижнего инфаркта изучают отведения III, aVF.
    Для некроза задней стенки характерно появление зубца Q, составляющего половину зубца R. Инфаркт миокарда определяют, изучая сочетание зубца Q III с другим показателем — QaVF. В процессе развития острой стадии заболевания происходит изменение величины сегмента ST, деформация зубца T (схема 1). Изображение интервала ST приходит в норму через 14 дней после начала болезни.
    В случае повреждения правой артерии, доставляющей кровь к сердечной мышце, развивается обширный инфаркт задней стенки желудочка. В этом случае регистрируют появление изменения зубца Q, увеличение интервала ST, патологический зубец T во II и III отведении. Локализация инфаркта миокарда влияет на величину комплекса QRS во II и III позиции, изменение параметров V1-V3, связанных с ишемией в задней стенке левого желудочка сердца. Одновременно устанавливают нарушения в отведении V1, V2 и величину сегмента ST ниже изолинии.

    Точность ЭКГ

    Правильно проведенное исследование при инфаркте миокарда позволяет своевременно установить диагноз, а выявленные изменения на ЭКГ указывают, где расположены повреждения в мышце сердца.
    Определенные трудности появляются при распознавании на кардиограмме инфаркта левого и правого желудочков сердца. В этом случае изучают грудные отведения V3R, V4R, V5R, V6R.
    При снятии кардиограммы необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:

    • закупорка легочной артерии тромбом;
    • кардиомиопатия;
    • опухоль сердечной мышцы или ее травма;
    • стенокардия;
    • перикардит;
    • влияние сердечных гликозидов на миокард.

    Технические дефекты при регистрации ЭКГ возникают при неправильной постановке электродов. Поменяв их местами, можно получить изменение зубца Т и интервала QRS в T отведении. Неправильная постановка электродов справа на грудную клетку вызывает имитацию переднего инфаркта. Нарушение ритма появляется при слабом контакте металлических пластин с кожей пациента. На точность ЭКГ оказывает влияние болезнь Паркинсона.

    Изменение ритма

    Признаки ускоренного сердцебиения на ЭКГ сопровождаются появлением перед комплексом QRS отрицательного зубца P и его наложением на зубец Т. Обычно возникновение желудочковой тахикардии связано с инфарктом миокарда, его острым периодом. При снятии электрокардиограммы регистрируют величину сердцебиения до 100-200 ударов в мин. Комплекс QRS деформируется, и претерпевает изменение расположение интервала RS-Т4, зубца Т. Тахикардия «пируэт» сопровождается увеличение интервала QT. Нередко на ЭКГ наблюдают преждевременное сокращение сердечной мышцы. В этом случае появляется зубец P, а несколько позднее — комплекс QRST. Одновременно нарушается полярность зубца P, а затем возникает неполная компенсаторная пауза.
    Кардиограмма также выявляет комбинированные аритмии:

    • AB -диссоциации;
    • двойное сердцебиение.

    Внеочередные сокращения появляются в острой фазе инфаркта миокарда при трепетании предсердий и сопровождаются сердечным ритмом, достигающим 200-400 ударов в минуту. Появляются многочисленные волны, указывающие на аритмию и нарушение проведения в AB-узле. Опасное состояние характеризуется соотношением 2:1, когда 2 волны фибрилляции дополнены одним комплексом QRS.
    Следует помнить, что своевременное изучение ЭКГ у больного инфарктом миокарда позволяет начать лечение болезни в ранние сроки, а также нередко спасает человеку жизнь.

    Блокады на ЭКГ

    Нарушения продвижения электрических импульсов по проводящим путям сердечной мышцы называют блокадами. Характерные признаки нарушения проводимости миокарда – перебои в деятельности сердца, приступы аритмии, загрудинные боли. В тяжелых случаях биение сердца замедляется до 20 ударов в минуту. Проявления блокад находят отражение на ЭКГ.

    Варианты патологии

    Блокада – это препятствие, мешающее нервному импульсу двигаться по проводящим путям сердца. Электрические сигналы могут замедляться или вовсе отсутствовать. Блокады локализуются на разных участках системы проводимости и разделяются на несколько типов:

    • синоатриальные (расположены в синусовом узле);
    • внутрипредсердные (находятся между синусовым и атриовентрикулярным узлами);
    • пучка Гиса (размещаются на ножках пучка и ветвях левой ножки, на нескольких пучках);
    • комбинированные (сочетание нескольких типов нарушений).

    Неполная блокада затрудняет продвижение электрического сигнала. Полная непроходимость не дает возбуждению предсердий передаваться желудочкам, чем разобщает деятельность этих отделов сердечной мышцы.

    Синоатриальная блокада

    Синоатриальные блокады возникают:

    • в синусовом узле (нет импульса или он не имеет достаточной силы);
    • в переходной зоне (сигнал от синусового узла не проходит к предсердию);
    • в предсердии (отдел сердца не воспринимает импульс).

    Выделяют три степени патологии, каждая имеет характерные особенности, заметные на ЭКГ. Вторая степень синоатриальной блокады подразделяется на два типа – Мобиц 1 (периодичность Самойлова-Венкебаха) и Мобиц 2.
    В норме синусовый узел вырабатывает импульс, направляющийся через переходную зону к предсердию. Оно возбуждается, на кардиограмме регистрируется нормальный Р-зубец. При I степени синоатриальной блокады из-за проблем в переходной зоне сигнал замедляется – на ЭКГ эта патология не видна. Для ее выявления нужно провести запись потенциала в синусовом узле или электрическую стимуляцию предсердия.
    При блокаде II степени электрический сигнал иногда вовсе не проходит. Количество импульсов перед выпаданием сокращения сердца может быть разным, как и число самих выпаданий. III степень нарушения характеризуется полным отсутствием импульса. Но сердце трудится без устали – роль синусового узла в таких случаях выполняют другие его отделы. На ЭКГ регистрируются эктопические ритмы.
    Синоатриальные нарушения проходимости, заметные на кардиограмме:

    http://giperton-med.ru/lechenie/dvugorbyj-zubets-t/

    Изменения левого предсердия

    Увеличение левого предсердия

    При увеличении левого предсердия (дилатация или гипертрофия) также изменяется форма зубца Р. Обычно сначала происходит деполяризация правого предсердия, затем – левого. Таким образом, при увеличении левого предсердия удлиняется общее время деполяризации предсердий, что проявляется патологически широким зубцом Р продолжительностью не менее 0,12 с (как минимум, три маленьких деления). При увеличении левого предсердия амплитуда (высота) зубца Р может быть нормальной или увеличенной.
    У ряда больных, особенно с ишемической болезнью сердца (ИБС), могут быть широкие зубцы Р без заметного увеличения левого предсердия, что, вероятно, связано с задержкой проведения импульса по предсердию нормального размера. По этой причине для описания патологически широких зубцов Р чаще используют термин «перегрузка левого предсердия».
    Зубцы Р, характерные для перегрузки левого предсердия

    Зубец Р иногда бывает двугорбым или зазубренным (рис. 6-4, А). Вторая его вершина соответствует отсроченной деполяризации левого предсердия. Двугорбые зубцы Р обычно лучше видны в отведениях от конечностей (рис. 6-5).

    Иногда для описания широких зубцов Р используют старый термин «P-mitrale», поскольку эти изменения впервые выявили у больных с поражением митрального клапана при ревматической болезни сердца.
    У больных с перегрузкой левого предсердия в отведении V1 иногда наблюдают двухфазный зубец Р (рис. 6-6,6-4, Б).

    Он имеет небольшую начальную положительную и широкую отрицательную фазу. Продолжительность отрицательной фазы составляет более 0,04 с, глубина – не менее 1 мм. Выраженная отрицательная фаза соответствует отсроченному возбуждению увеличенного левого предсердия. Анатомически ЛП расположено сзади, напротив пищевода, а ПП – спереди, за грудиной. В отведении V1 начальная положительная фаза зубца Р отражает деполяризацию ПП, а глубокая отрицательная фаза – следствие того, что при деполяризации ЛП электрические потенциалы направлены кзади (от положительного полюса отведения V1).
    Иногда при перегрузке ЛП наблюдают широкий, часто двугорбый зубец Р в I и II отведениях и двухфазный зубец Р в отведении V1. В других случаях видны только широкие зазубренные зубцы Р.
    Иногда двухфазный зубец Р в отведении V1 – единственный признак перегрузки ЛП на электрокардиограмме.
    Клинические причины перегрузки левого предсердия:

    • Пороки клапанов сердца, особенно аортальный стеноз, аортальная недостаточность, митральная недостаточность и митральный стеноз. При митральном стенозе препятствие току крови через клапан из ЛП в ЛЖ вызывает повышение давления в лёгочных сосудах и ПЖ. По этой причине ЭКГ-проявлением выраженного митрального стеноза служит сочетание перегрузки ЛП (или ФП) и признаков гипертрофии ПЖ ( см. рис. 23-1 ).
    • Артериальная гипертензия, которая приводит к развитию гипертрофии ЛЖ и перегрузке ЛП.
    • Кардиомиопатии.
    • ИБС.

    Признаки перегрузки ЛП и ПП приведены схематично на см. рис. 6-6 . У больных с увеличением обоих предсердий возможно сочетание перечисленных признаков (например, высокие и широкие зубцы Р).

    http://cardiography.ru/uvelichenie_polostey_kamer_serdtsa/izmeneniya_levogo_predserdiya/

    Главные признаки гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ

    Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности \»Лечебное дело\».
    Из этой статьи вы узнаете: насколько возможно по обычной ЭКГ (электрокардиограмме) обнаружить гипертрофию левого желудочка сердца, а также научитесь самостоятельно определять достоверные признаки этого отклонения.
    ЭКГ – простой, но достоверный метод диагностики большинства заболеваний сердца. Гипертрофия левого желудочка входит в их число. Это отклонение может быть как вариантом нормы, так и патологическим состоянием. Первый вариант характерен для людей, усиленно занимающихся спортом, второй – признак серьезных заболеваний сердца. Гипертрофированный левый желудочек имеет утолщенные стенки, увеличенную массу и размер, утрачивает нормальную структуру и кровоснабжение, не может полноценно сокращаться. Все эти изменения отражаются на ЭКГ, тем сильнее, чем больше выражена гипертрофия.

    Электрокардиография или ЭКГ – один из основных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы
    В первой части этой статьи вы узнаете основные параметры нормальной ЭКГ и сможете увидеть их сравнение с ЭКГ пациента с гипертрофией левого желудочка. Во второй части статьи детально и доступно описан каждый из признаков.
    Профессионально расшифровкой ЭКГ занимается врач-кардиолог, но типичные изменения может увидеть и терапевт.

    Сравнительные характеристики ЭКГ в норме и при патологии

    ЭКГ – это графическая запись электрической активности сердца. Она имеет вид комплекса из нескольких зубцов и интервалов между ними, которые повторяются через одинаковые промежутки времени. Один комплекс отображает одно сокращение сердца.

    Последовательность зубцов и линий на электрокардиограмме такая:

  • Ровная горизонтальная линия между комплексами зубцов – время когда сердце не сокращается.
  • Зубец P – первый в комплексе, отражает сокращение предсердий, обращён вверх.
  • Зубец Q – второй после P, обращен вниз, есть не всегда.
  • Зубец R – самый высокий, обращенный вверх, отображает сокращение желудочков.
  • Зубец S – противоположный R, обращен вниз.
  • Зубец T – идет после S через небольшой промежуток в виде горизонтальной линии, невысокий, обращен вверх.
  • Сегмент S–T – промежуток горизонтальной линии между соответствующими зубцами.
  • Во время записи ЭКГ регистрирующие электроды накладывают на все конечности и разные участки левой половины грудной клетки над проекцией расположения определенных участков сердца. Это нужно для того, чтобы отобразить как электрический импульс проходит по каждому из анатомических отделов. Расположение электрода называют сердечным отведением и на ЭКГ маркируют так:
    1. Стандартные отведения (электроды из конечностей):

    • I – первое;
    • II – второе;
    • III – третье;
    • AVL – выглядит так же, как первое;
    • AVF – аналогично третьему;
    • AVR – не оценивается.

    2. Грудные отведения (электроды на грудной клетке):

    • V1, V2, V3 – отображают состояние правой половины сердца;
    • V4 – оценивает верхушку;
    • V5, V6 – отображают состояние левой половины сердца.

    Поэтому для оценки гипертрофии левого желудочка нужно обращать внимание на:

    • Зубцы R, S, T и сегмент S–T – их называют желудочковым комплексом.
    • Искать изменения в отведениях 1, AVL, V5, V6 (их называют левыми позициями, поэтому такой термин будет встречаться в тексте).

    В таблице приведены признаки гипертрофии левого желудочка, на которые нужно обращать внимание на ЭКГ, и сравнительные характеристики с нормой.

    http://okardio.com/bolezni-serdca/gipertrofiya-levogo-zheludochka-na-ehkg-096.html

    Гипертрофии

    112. ОТЛИЧИТЬ ГИПЕРТРОФИЮ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ОТ
    ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ БЛОКАДЫ ПОЗВОЛЯЕТ
    1) продолжительность зубца Р в отведениях I, aVL
    2) наличие двугорбого зубца Р в отведениях I, aVL V5- V6
    3) сглаженный зубец Р в отведениях III, aVF
    4) все перечисленные признаки
    5) ни один из перечисленных признаков
    УШИРЕННЫЙ, ДВУГОРБЫЙ Р В ОТВЕДЕНИЯХ I И aVL
    1) при митральном пороке сердца
    2) при пролапсе митрального клапана
    3) при дилатационной кардиомиопатии
    4) при ИБС с сердечной недостаточностью
    5) во всех перечисленных признаках
    114. ВЫСОКИЙ, ОСТРОКОНЕЧНЫЙ ЗУБЕЦ Р В ОТВЕДЕНИЯХ III,
    1) при тромбоэмболии легочной артерии
    2) при миксоме правого предсердия
    3) при хронических неспецифических заболеваниях
    4) во всех перечисленных случаях
    5) ни при одном из перечисленных случаев
    115. ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО И
    ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЙ ОБЫЧНО НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ
    1) уширенный, двугорбый Р в I и aVL отведениях
    2) увеличение отрицательной и положительной фазы
    зубца Р в отведениях V1-V2
    3) индекс Макруза меньше или равен 1,6
    4) амплитуда зубца Р в отведениях III, aVF равная 2,5 мм
    5) ничего из перечисленного
    116. ДЛЯ ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НЕ
    1) отрицательный зубец Р в aVL
    2) увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении
    3) увеличение положительной фазы зубца Р в отведении
    4) увеличение амплитуды зубца Р более 2,5 мм во II, III,
    5) сглаженный зубец Р в I отведении
    117. ВОЛЬТАЖНЫМ КРИТЕРИЕМ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО
    ЖЕЛУДОЧКА (ИНДЕКСОМ СОКОЛОВА-ЛАЙОНА) СЧИТАЕТСЯ
    УВЕЛИЧЕНИЕ СУММАРНОЙ АМПЛИТУДЫ ЗУБЦОВ R (В
    ОТВЕДЕНИИ V5 ИЛИ V6) И S (В ОТВЕДЕНИИ V1 ИЛИ V2) БОЛЕЕ
    118. ЭКГ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
    РЕДКО ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ
    1) гипертонической болезни
    2) аортальном пороке
    3) дилатационной кардиомиопатии
    4) пролапсе митрального клапана
    5) коарктации аорты
    119. ДИСКОРДАНТНОЕ СМЕЩЕНИЕ СЕГМЕНТА ST И ЗУБЦА T
    ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ВЫЗВАНО
    1) сердечной недостаточностью вследствие гипертрофии
    2) очаговыми изменениями миокарда
    3) вторичными изменениями реполяризации вследствие
    4) нарушениями сократительной функции
    5) нарушением \»питания\» миокарда
    120. При гипертрофии левого желудочка мало характерным ЭКГ
    1) амплитуда зубца R в отведении V5, равная 25 мм
    2) уширение QRS до 0,10 сек
    3) смещение сегмента ST вниз в отведении V5-V6
    4) значение угла альфа, равное (-) 35 градусам
    5) наличие зубца Q в отведении V1-V2
    121. К ПРИЗНАКАМ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
    1) отклонение электрической оси вправо
    2) в отведении V1 зубец R больше зубца S
    3) в отведении V6 зубец S больше зубца R
    4) все перечисленное
    5) ничего из перечисленного
    122. САМЫМ СПЕЦИФИЧНЫМ ПРИЗНАКОМ ГИПЕРТРОФИИ
    ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ЯВЛЯЕТСЯ
    1) отклонение электрической оси вправо
    2) в отведении V1 зубец R больше зубца S
    3) в отведении V6 зубец S больше зубца R
    4) комплекс типа QR в отведении V1 (без блокады правой
    5) комплекс типа RSR в отведении V1
    ЭКГ ПРИЗНАКОМ, НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ГИПЕРТРОФИИ
    ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ЯВЛЯЕТСЯ
    1) форма QRS в V1 в виде R или qR
    2) уширение QRS > 0,12 сек
    3) значение угла альфа, равное +100 градусам
    4) амплитуда зубца R в V1 больше или равна 11 мм
    5) соотношение амплитуды R/S в V1 более1
    124. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА ЭКГ МОЖЕТ
    ПРОЯВЛЯТЬСЯ В ВИДЕ
    4) всего перечисленного
    5) ничего из перечисленного
    125. «S» ТИП КОНФИГУРАЦИИ QRS ПРИ ГИПЕРТРОФИИ
    ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
    1) хронических неспецифических воспалительных
    2) тромбоэмболии легочной артерии
    3) дилатационной кардиомиопатии
    4) все ответы правильные
    5) правильного ответа нет
    126. ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ИЗМЕНЕНИЯ
    ЭКГ ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛОЖИТЬ ТАКЖЕ НАЛИЧИЕ
    ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ
    1) глубокий S в отведениях V1-V2
    2) угол альфа, равный -30 градусам
    3) косонисходящая депрессия ST в V5-V6
    4) все перечисленное
    5) ничего из перечисленного
    127. НАЛИЧИЕ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ
    НЕСОМНЕННЫХ ПРИЗНАКАХ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО
    ЖЕЛУДОЧКА МОЖНО ВЫЯВИТЬ, ЕСЛИ НА ЭКГ ИМЕЕТСЯ
    1) угол альфа +100 градусов и более
    2) высокий R в V1-V2
    3) признаки неполной блокады правой ножки в отведении
    4) глубокие зубцы S в отведениях V5-V6
    5) все перечисленное
    128. НА ФОНЕ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
    ПРИЗНАКАМИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО
    ЖЕЛУДОЧКА МОГУТ БЫТЬ
    1) отклонение электрической оси вправо
    2) в отведении аVR зубец R больше зубца Q
    3) в отведении V5 зубец S больше зубца R
    4) отрицательный зубец T в V1
    5) все перечисленное
    129. ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ
    АРТЕРИИ НА ЭКГ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО НАИБОЛЕЕ
    1) патологического Q в III и глубокого S в I
    2) блокады правой ножки п.Гиса
    3) отрицательных зубцов T в отведениях V1-3
    4) синусовой брадикардии
    5) Предсердных экстрасистол
    130. ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ГИПЕРТРОФИИ
    ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ОТРАЖАЮТСЯ НА ЭКГ В ВИДЕ
    1) уменьшения высоты зубца T
    2) инверсии зубца T
    3) дискордантного смещения сегмента ST и зубца T
    4) увеличения высоты зубца T в отведении V1
    5) всего перечисленного
    131. ВАРИАНТ ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА \»S-ТИП\»
    НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ БОЛЬНЫХ С
    1) митральным стенозом
    2) митральной недостаточностью
    3) дефектом межпредсердной перегородки
    4) хроническим обструктивным заболеванием легких
    5) дефектом межжелудочковой перегородки
    132. У БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЕЙ ЭБШТЕЙНА НА ЭКГ
    1) высокий пикообразный зубец Р
    2) удлинение интервала РR
    3) неполная блокада правой ножки п.Гиса (RSR в V1)
    4) признаки предвозбуждения желудочков
    5) все перечисленное
    133. У БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
    1) ЭКГ может быть в пределах нормы
    2) могут быть признаки гипертрофии левого желудочка
    3) могут быть признаки гипертрофии правого желудочка
    4) могут быть признаки гипертрофии обоих желудочков
    5) возможны все перечисленные изменения ЭКГ

    http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/gipertrofii-46956.html

    Гипертрофия миокарда предсердий (Продолжительность зубца Р)

    Продолжительность зубца Р увеличивается до 0,12 с и более. Отношение продолжительности зубца Р к продолжительности интервала P–R (индекс Макруза) более 1,6. Амплитуда зубца Р во всех отведениях больше, чем в норме, но терминальный компонент преобладает. Отсутствие высокой амплитуды зубца Р в не которых отведениях (больше от конечностей) связано с тем, что благодаря смещению интегрального вектора влево и назад проекция его на оси отведений во фронтальной плоскости идет под увеличенным углом. Вместе с тем в горизонтальной плоскости направление интегрального вектора Р почти параллельно осям грудных отведений.
    Таким образом, основными электрокардиографическими критериями гипертрофии левого предсердия у детей следует считать двугорбый зубец Р продолжительностью (шириной) 0,12 с и более (Р – mitrale); терминальная отрицательная фаза зубца Р в отведении V1 преобладает, редко равна первоначальному положительному отклонению (Р’V1,Р”V1). Площадь терминального (отрицательного) отклонения зубца PV1 составляет 0,04 мм/с (глубина, умноженная на продолжительность – индекс Morris); индекс Макруза более 1,6; смещение интегрального предсердного вектора влево вверх и кзади и более выраженный сдвиг в этом же на правлении терминального предсердного вектора.
    При двугорбости контура зубца Р следует помнить, что истинная двугорбость предполагает расстояние между начальной и терминальной вершинами 0,04 с или больше. В противном случае может быть лишь некоторый асинхронизм активации мускулатуры предсердий, возможный у здоровых детей любого возраста. Чаще он проявляется в прекардиальных отведениях. Выраженная двугорбость, как правило, встречается при стенозах левого венозного отверстия, у больных констриктивным перикардитом, хроническими кардитами. Двугорбый рельеф зубца Р может быть выражением нарушения виутрипредсердной проводимости.
    Термин «P-mitrale» лишь символизирует принадлежность к митральной болезни. В действительности такая конфигурация зубца Р может встречаться при различных заболеваниях.
    «Болезни сердца и сосудов у детей», Н.А.Белоконь

    http://www.serdechno.ru/children/ekard/1491.html

    Расшифровка ЭКГ у взрослых: что значат показатели

    Электрокардиограмма – это диагностический метод, позволяющий определить функциональное состояние важнейшего органа человеческого тела – сердца. Большинство людей хотя бы раз в жизни имело дело с подобной процедурой. Но получив на руки результат ЭКГ, далеко не всякий человек, разве что имеющий медицинское образование, сможет разобраться в терминологии, используемой в кардиограммах.

    Что такое кардиография

    Суть кардиографии состоит в исследовании электрических токов, возникающих при работе сердечной мышцы. Преимуществом данного метода является его относительная простота и доступность. Кардиограммой, строго говоря, принято называть результат измерения электрических параметров сердца, выведенных в виде временного графика.
    Создание электрокардиографии в ее современном виде связано с именем голландского физиолога начала 20 века Виллема Эйнтховена, разработавшего основные методы ЭКГ и терминологию, используемую врачами и поныне.
    Благодаря кардиограмме возможно получение следующей информации о сердечной мышце:

    • Частота сердечных сокращений,
    • Физическое состояние сердца,
    • Наличие аритмий,
    • Наличие острых или хронических повреждений миокарда,
    • Наличие нарушений обмена веществ в сердечной мышце,
    • Наличие нарушений электрической проводимости,
    • Положение электрической оси сердца.

    Также электрокардиограмма сердца может использоваться для получения информации о некоторых заболеваниях сосудов, не связанных с сердцем.
    ЭКГ обычно проводится в следующих случаях:

    • Ощущение аномального сердцебиения;
    • Приступы одышки, внезапной слабости, обмороки;
    • Боли в сердце;
    • Шумы в сердце;
    • Ухудшение состояния больных сердечно-сосудистыми заболеваниями;
    • Прохождение медкомиссий;
    • Диспансеризация людей старше 45 лет;
    • Осмотр перед операцией.

    Также проведение электрокардиограмма рекомендуется при:

    • Беременности;
    • Эндокринных патологиях;
    • Нервных заболеваниях;
    • Изменениях в показателях крови, особенно при увеличении холестерина;
    • Возрасте старше 40 лет (раз в год).

    Где можно сделать кардиограмму?

    Если вы подозреваете, что у вас с сердцем не все в порядке, то можно обратиться к терапевту или кардиологу, чтобы он дал бы вам направление на ЭКГ. Также на платной основе кардиограмму можно сделать в любой поликлинике или больнице.

    Методика проведения процедуры

    Запись ЭКГ обычно проводится в лежачем положении. Для снятия кардиограммы используется стационарный или переносной аппарат – электрокардиограф. Стационарные аппараты устанавливаются в медицинских учреждениях, а переносные используются бригадами неотложной помощи. В аппарат поступает информация об электрических потенциалах на поверхности кожи. Для этого применяются электроды, прикрепляемые к области груди и конечностям.
    Эти электроды называются отведениями. На груди и конечностях обычно устанавливается по 6 отведений. Грудные отведения обозначаются V1-V6, отведения на конечностях называются основными (I,II,III) и усиленными (aVL, aVR, aVF). Все отведения дают несколько разную картину колебаний, однако суммировав информацию со всех электродов, можно выяснить детали работы сердца в целом. Иногда используются дополнительные отведения (D, А, I).
    Обычно кардиограмма выводится в виде графика на бумажный носитель, содержащий миллиметровую разметку. Каждому отведению-электроду соответствует свой график. Стандартная скорость движения ленты составляет 5 см/c, может применяться и другая скорость. В кардиограмме, выводимой на ленту, также могут указываться основные параметры, показатели нормы и заключение, сгенерированные автоматически. Также данные могут записываться в память и на электронные носители.
    После проведения процедуры обычно требуется расшифровка кардиограммы опытным врачом-кардиологом.

    Холтеровское мониторирование

    Помимо стационарных аппаратов существуют и портативные аппараты для суточного (холтеровского) мониторинга. Они прикрепляются к телу пациента вместе с электродами и записывают всю информацию, поступающую в течение длительного периода времени (обычно в течение суток). Этот метод дает гораздо более полную информацию о процессах в сердце по сравнению с обычной кардиограммой. Так, например, при снятии кардиограммы в стационарных условиях пациент должен находиться в состоянии покоя. Между тем, некоторые отклонения от нормы могут проявляться при физических нагрузках, во сне и т.д. Холтеровское мониторирование дает информацию о подобных явлениях.

    Прочие типы процедур

    Существует и еще несколько методов проведения процедуры. Например, это мониторинг с физической нагрузкой. Отклонения от нормы обычно более выражены на ЭКГ с нагрузкой. Наиболее распространенным способом обеспечить организму необходимую физическую нагрузку является беговая дорожка. Этот способ полезен в тех случаях, когда патологии могут проявляться лишь в случае усиленной работы сердца, например, при подозрении на ишемическую болезнь.
    При фонокардиографии записываются не только электрические потенциалы сердца, но и звуки, которые при этом возникают в сердце. Процедура назначается, когда необходимо уточнить возникновение шумов в сердце. Данный метод нередко используется при подозрении на пороки сердца.

    Рекомендации по прохождению стандартной процедуры

    Необходимо, чтобы во время процедуры пациент был спокоен. Между физическими нагрузками и процедурой должен пройти определенный промежуток времени. Также не рекомендуется проходить процедуру после еды, употребления алкоголя, напитков, содержащих кофеин, или сигарет.
    Причины, способные повлиять на ЭКГ:

    • Время суток,
    • Электромагнитный фон,
    • Физические нагрузки ,
    • Прием пищи,
    • Положение электродов.

    Типы зубцов

    Сначала следует немного рассказать о том, как работает сердце. Оно имеет 4 камеры – два предсердия, и два желудочка (левые и правые). Электрический импульс, благодаря которому оно сокращается, формируется, как правило, в верхней части миокарда – в синусовом водителе ритма – нервном синоатриальном (синусном) узле. Импульс распространяется по сердцу вниз, сначала затрагивая предсердия и заставляя их сокращаться, затем проходит атриовентрикулярный нервный узел и другой нервный узел – пучок Гиса, и достигает желудочков. Основную нагрузку по перекачке крови на себя берут именно желудочки, особенно левый, задействованный в большом круге кровообращения. Этот этап называется сокращением сердца или систолой.
    После сокращения всех отделов сердца настает время их расслабления – диастолы. Затем цикл повторяется снова и снова – этот процесс и называется сердцебиением.
    Состояние сердца, при котором не происходит никаких изменений в распространении импульсов, отражается на ЭКГ в виде прямой горизонтальной линии, называемой изолинией. Отклонение графика от изолинии называется зубцом.
    Одно сердечное сокращение на ЭКГ содержит шесть зубцов: P, Q, R, S, T, U. Зубцы могут быть направлены, как верх, так и вниз. В первом случае они считаются положительными, во втором – отрицательными. Зубцы Q и S всегда положительны, а зубец R всегда отрицателен.

    Зубцы отражают различные фазы сокращения сердца. P отражает момент сокращения и расслабления предсердий, R – возбуждения желудочков, T – расслабления желудочков. Также используются специальные обозначения для сегментов (промежутков между соседними зубцами) и интервалов (участков графика, включающих сегменты и зубцы) например, PQ, QRST.
    Соответствие стадий сокращения сердца и некоторых элементов кардиограмм:

    • P – сокращение предсердий;
    • PQ – горизонтальная линия, переход разряда от предсердий через атриовентрикулярный узел на желудочки. Зубец Q может отсутствовать в норме;
    • QRS – желудочковый комплекс, наиболее часто использующийся в диагностике элемент ;
    • R – возбуждение желудочков;
    • S – расслабление миокарда;
    • T – расслабление желудочков;
    • ST – горизонтальная линия, восстановление миокарда;
    • U – может отсутствовать в норме. Причины появления зубца однозначно не выяснены, однако зубец имеет ценность для диагностики некоторых заболеваний.

    Ниже приведены некоторые отклонения от нормы на ЭКГ и их возможные объяснения. Эта информация, разумеется, не отменяет того факта, что целесообразнее доверить расшифровку профессионалу-кардиологу, который лучше знает все нюансы отклонений от норм и связанных с ним патологий.

    http://med.vesti.ru/articles/polezno-znat/rasshifrovka-ekg-u-vzroslyh-chto-znachat-pokazateli/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector