Осмотические диуретики

Содержание

Осмотические диуретики.

К числу осмодиуретиков относятся многоатомные спирты (ксилит, маннит, сорбит и др.), обладающие широким спектром фармакологического действия. Многоатомные спирты являются в своей основе сахарами, присутствие гидроксила в молекуле придаёт спиртам сладкий вкус.
Пятиатомный спирт ксилит и шестиатомные спирты маннит и сорбит используются в медицине — первый в составе сложных инъекционных растворов, а 2 последних самостоятельно или как составные компоненты инъекционных растворов.
Многоатомные спирты стимулируют диурез и перистальтику кишечника. Кроме того, они являются источниками энергии. Механизм их диуретического действия связывается с повышением осмотического уровня плазмы, притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что обусловливает увеличение ОЦК и почечного кровотока. В результате ускорения почечной фильтрации увеличивается экскреция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в канальцах почек.
МАННИТ
Маннит — сильное диуретическое средство, которое способствует быстрому выведению жидкости из сосудистого русла, повышает почечный кровоток, благодаря чему уменьшается гипоксия почечной ткани. Диуретический эффект определяется количеством препарата, профильтровавшегося через почки. Эффект тем больше, чем выше концентрация препарата и скорость его введения. При нарушении фильтрационной функции диуретический эффект может отсутствовать.
Маннит нетоксичен. Его среднесмертельная доза в 9,45 раза превышает терапевтическую дозу (1 г/кг). После внутривенного вливания препарат довольно быстро проникает из кровеносного русла во внеклеточное пространство, привлекая из клеток жидкость, которая затем вместе с ним поступает в сосудистое русло и выводится с мочой. До 90 % препарата удаляется из организма с мочой в течение суток и лишь 10 % его выводится организмом, включаясь в метаболизм и незначительно увеличивая количество гликогена в печени. Маннит не влияет на общий обмен. Его введение усиливает экскрецию натрия, хлора вместе с жидкостью, хотя в целом не происходит глубоких изменений в электролитном составе плазмы.
Показания к применению. Состояния, сопровождающиеся задержкой жидкости в организме; местная внеклеточная гипергидратация (например, отёк мозга); острая почечная или печёночно-почечная недостаточность с уменьшенной фильтрационной способностью почек; посттрансфузионные осложнения, вызванные введением несовместимой крови; для профилактики и лечения нарушений водно-солевого равновесия, возникшего в результате избыточного введения жидкости в организм; при операциях с экстракорпоральным кровообращением.
Примечание. Маннит не эффективен при азотемии, циррозе печени с асцитом.
Противопоказания. Поражения почек с нарушением процесса фильтрации; сердечная недостаточность с резко выраженной анасаркой и другие состояния экстрацеллюлярной гипергидратации.
Способ применения и дозы. Лиофилизированный маннит (содержимое флакона 30 г) непосредственно перед употреблением растворяют в воде для инъекций или 5 % растворе глюкозы. 10 % раствор маннита готовят при комнатной температуре; 15 % и 20 % растворы — при подогревании на водяной бане до 37 °C. Растворы маннита должны быть прозрачными. Приготовленные ex tempore 10 %, 15 % и 20 % растворы и готовый 15 % раствор маннита вводят только внутривенно. С профилактической целью применяют в разовой дозе 0,5 г/кг, с лечебной целью — из расчёта 1–1,5 г/кг. Суточная доза не должна превышать 140–180 г. При операциях искусственного кровообращения 20–40 г маннита вводят непосредственно в аппарат перед началом перфузии. Повторно следует вводить под контролем водно-солевого баланса.
РАСТВОР СОРБИТА 20 % для инъекций
Сорбит обладает осмодиуретическими свойствами, устраняет парез кишечника, способствует отхождению газов, оказывает желчегонное действие, снимает спазмы сфинктера Одди (печёночно-поджелудочной ампулы). Раствор сорбита улучшает реологические свойства крови (уменьшает вязкость и гематокрит крови, предупреждает агрегацию эритроцитов, способствует развитию коллатерального кровообращения в конечностях и уменьшению тканевой гипоксии), нормализует гемостаз. Сорбит, являясь энергетическим средством (энергетическая ценность 4 ккал/г) — источником углеводов и превращаясь в фруктозу, полностью усваивается организмом, пополняет запас гликогена печени.
Сорбит нетоксичен. При многократном назначении животным 20 % раствора сорбита в дозе 10 мл/кг каких-либо изменений в общем состоянии, пищевой возбудимости и двигательной активности не отмечено. Внутривенная инфузия сорбита усиливает сократительные движения двенадцатиперстной и тонкой кишки, значительно уменьшается давление церебральной жидкости, объём мозга, обусловленный осмотическим диурезом. Сорбит проявляет определённый гемодинамический эффект при травматическом шоке, обладает дезинтоксикационным свойством на фоне отравления четырёххлористым углеродом. Благодаря стимуляции диуреза сорбит оказывает лечебное действие при гемолитическом шоке.
Показания к применению. Как энергетическое средство у взрослых и детей; для профилактики и лечения пареза кишечника после операции; местная внеклеточная гипергидратация, например состояния, связанные с повышением внутричерепного давления (отёк мозга); сердечная недостаточность; заболевания печени и жёлчных путей (холецистит, острая печёночная недостаточность, вирусный и хронический гепатит); ранние стадии печёночной недостаточности (массивные гемотрансфузии, острые отравления, проведение цитостатической терапии), с целью усиления почечного кровотока и клубочковой фильтрации; гемолитические состояния (гемолитический шок, возникший после переливания несовместимой по группе и резус-фактору крови, билирубинемия); комплексная терапия при травматическом, ожоговом и кардиогенном шоке, острой кровопотере; при искусственном кровообращении и управляемой гемодилюции; при тромбооблитерирующих заболеваниях кровеносных сосудов (облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей и др.).
Противопоказания. Для инъекций не установлено. Сорбит для инъекций не следует добавлять непосредственно в АИК в связи с возможным разжижением крови (понижение гематокрита). Способ применения и дозы. Раствор сорбита 20 % вводят внутривенно (струйно или капельно) в дозе 0,5–2 г/кг. При послеоперационном парезе кишечника его назначают в дозе 300 мл внутривенно капельно 3–4 раза в сутки через каждые 6–8 ч. С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника следует вводить по 150–300 мл как во время операции, так и в течение первых 2–3 послеоперационных дней через каждые 12 ч. Для стимуляции диуреза вводят струйно по 300–600 мл (1–2 г/кг) однократно. При необходимости введение повторяют через 6–12 ч после первой инфузии. При травматическом, ожоговом и кардиогенном шоке вливают по 300–600 мл однократно вначале струйно, а затем капельно под контролем диуреза. При необходимости введение повторяют. При искусственном кровообращении препарат вводят внутривенно струйно сразу после отключения АИК по 150–450 мл (0,5–1,5 г/кг). Детям назначают по 0,5–1,0 г/кг на однократное введение. При печёночной коме сочетают с альбумином, протеином и другими средствами; при сахарном диабете под контролем глюкозы в крови. Побочное действие. Существует ограничение на общее введение углеводов в организм до 350–400 г/сут во избежание развития нежелательного побочного действия в виде ожирения печени. Конкретные границы дозировки для глюкозы 0,25 г/кг/ч и 5–6 г/кг/сут, а для фруктозы, сорбита и ксилита — 0,125 г/кг/ч и 3 г/кг/сут. Как известно, в организме в процессе усвоения сорбит с помощью ферментов превращается во фруктозу и далее полностью утилизируется до CO2 и H2O. Однако среди населения (например, в Германии 1:20000) существует наследственная непереносимость фруктозы из-за дефицита энзима фруктозо-1-фосфатальдолазы-B, что приводит к избыточному накоплению фруктозы и фруктозо-1-фосфата в печени и последующей блокаде гликолиза и глюкогенеза. В результате этого при инфузии сорбитсодержащих растворов может развиться печёночная и почечная недостаточность. Во избежание осложнений при планировании инфузий сорбита в качестве энергетического средства парентерального питания рекомендуется провести фруктозотолерантный тест. Суть этого теста заключается в следующем: инфузия фруктозы в дозе 0,2 г/кг за 4–5 мин, через 10 мин анализ глюкозы в крови (5 раз из вены другой руки). Клиническая оценка фруктозотолерантного теста: концентрация глюкозы не должна падать ниже 3,5 ммоль/л, дополнительно после завершения исследования теста на глюкозу измеряют лактат: концентрация его не должна превышать 1,2 ммоль/л.
Основные симптомы непереносимости фруктозы: падение уровня глюкозы в крови, повышение концентрации лактата.

http://alexmed.info/2017/08/22/%D0%BE%D1%81%D0%BC%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B4%D0%B8%D1%83%D1%80%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8/

Фармакологическая группа — Диуретики

Препараты подгрупп исключены. Включить
Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Значительно меньшую роль играет усиление фильтрации в клубочках.
Мочегонные средства в основном представлены следующими группами:
а) диуретики «петлевые» и действующие на кортикальный сегмент петли Генле;
б) диуретики калийсберегающие;
Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия и его локализации (разные участки нефрона).
Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и др.). Действуют петлевые диуретики на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия; усиливается также выделение ионов калия.
К весьма эффективным мочегонным средствам относятся тиазиды — производные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид, циклопентиазид и др.). Их эффект развивается главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, где блокируется реабсорбция катионов (натрия и калия). Характерна для них гипокалиемия, иногда весьма опасная.
Как петлевые диуретики, так и бензотиадиазины используют при лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК, соответственно венозный ее возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют стенку сосудов: изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности снижается концентрация ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства.
Калийсберегающие диуретики также увеличивают выделение ионов натрия, но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия. По силе и продолжительности эффекта они значимо уступают «петлевым», но не вызывают гипокалиемии. Основные представители этой группы препаратов — спиронолактон, триамтерен — различаются по механизму действия. Спиронолактон — антагонист альдостерона, и его терапевтическая активность тем выше, чем больше уровень и продукция в организме альдостерона. Триамтерен не является антагонистом альдостерона, под влиянием этого препарата проницаемость оболочек клеток эпителия дистальных канальцев избирательно снижается для ионов натрия; последний остается в просвете канальца и удерживает воду, что приводит к увеличению диуреза.
Препараты группы осмодиуретиков — единственные, не «блокируют» мочеобразование. Они, фильтруясь, повышают осмотическое давление «первичной мочи» (клубочкового фильтрата), чем препятствуют реабсорбции воды в проксимальных канальцах. Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др.), острой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратирующих средств их назначают при отеке мозга.
Применение ингибиторов карбоангидразы (см. Ферменты и антиферменты) в качестве диуретических средств обусловлено угнетением активности этого фермента в почках (главным образом в проксимальных почечных канальцах). В результате снижается образование и последующая диссоциация угольной кислоты, уменьшается реабсорбция ионов бикарбоната и ионов Na + эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается выведение воды (усиливается диурез). При этом повышается pH мочи и компенсаторно, в ответ на задержку ионов H + , увеличивается обменная секреция ионов К + . Кроме этого уменьшается выведение аммония и хлора, развивается гиперхлоремический ацидоз, на фоне которого препарат перестает действовать.

http://pda.rlsnet.ru/fg_index_id_236.htm

Осмотические диуретики

К осмотическим диуретикам относят шестиатомный спирт маннит, к которому добавлены антисептики (сульфацил, трипафлавин) и натрия хлорид, а также мочевину (карбамид). Осмотические диуретики обладают мочегонным и дегидратационным (обезвоживающим) действием.
Фармакокинетика. Гипертонические растворы маннита, мочевины вводят в вену (струйно медленно). Диуретический эффект проявляется почти сразу (через 10—15 мин), длится 4—6 ч.
Фармакодинамика. Поступая в кровь, повышают ее осмотическое давление, поэтому вода переходит из тканей в кровь, происходит обезвоживание тканей.
Профильтровавшись в клубочках, осмотические диуретики поступают в канальцы и создают в их просвете повышенное осмотическое давление (препараты не реабсорбируются), которое удерживает воду и часть ионов натрия. Осмотические диуретики действуют на всем протяжении нефрона. Они частично способствуют также повышенному выделению Na+ в связи с раздражением волюморецепторов сосудов и активации натрийуретического гормона (при выравнивании осмотического давления крови жидкость из тканей переходит в просвет сосудов и увеличивается объем циркулирующей крови). Поскольку экскреция воды увеличивается больше, чем натрия, а выделяемая моча гипотонична относительно плазмы крови, осмодиуретики поправу следует называть \»диуретиками\», а не \»салуретиками\».
Показания к применению: мочевину в настоящее время как мочегонное средство используют редко, так как по эффективности она уступает сот временным диуретикам и ее нельзя использовать при патологии почек.
Учитывая тот факт, что при отеках прежде всего необходимо усилить выведение Na+, а осмотические диуретики являются слабыми салуретиками, в последнее время их используют редко, чаще всего в качестве средств дегидратационной терапии при отеке мозга, легких, повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, с целью проведения форсированного диуреза.
Побочные эффекты: осмотические диуретики могут вызывать нарушение водно-солевого обмена. В случае сердечной недостаточности увеличение объема циркулирующей крови осмодиуретиками затрудняет работу сердца и ухудшает состояние больного.
К этой группе относят производные пурина — диметилксантины (теобромин, теофиллин, эуфиллин и др.). Сегодня в основном используют аминофиллин (эуфиллин). Повышение диуреза, которое возникает после введения этих препаратов, обусловлено улучшением кровообращения почек. Препараты расширяют сосуды почек, увеличивается клубочковая фильтрация. Считают, что определенное значение в мочегонном действии препаратов играет также уменьшение реабсорбции солей и воды в канальцах почек, которое обусловлено способностью диметилксантинов влиять на пуриновые (аденозиновые) рецепторы, что повышает функциональную активность клеток почечных канальцев.
Показания к применению: диметилксантины слабые диуретики, их применяют только при хронических заболеваниях у людей старшего возраста при небольших отеках. Препараты обладают местным раздражающим действием, в связи с чем возможны диспепсические явления при приеме внутрь.
Побочные эффекты: эуфиллин в больших дозах способен понижать артериальное давление, влиять на работу сердца, вызывать изменения со стороны органов пищеварения.

http://sportwiki.to/%D0%9E%D1%81%D0%BC%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5_%D0%B4%D0%B8%D1%83%D1%80%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8

Тесты + ИБ / Тесты, задачи, вопросы / Тесты / attachments / ДИУРЕТИКИ

001. Показанием для назначения диуретических лекарственных средств является всё, кроме:
а) выведение из организма избыточного количества воды
б) устранение отёков
в) выведение мочевой кислоты
г) снижение артериального давления
д) при отравлении химическими веществами для ускорения их элиминации из организма
Правильный ответ: в
002. Диуретик, наиболее показанный больным с АГ и сахарным диабетом:
Правильный ответ: а
003. Диуретик, который предпочтительнее при острой левожелудочковой недостаточности:
Правильный ответ: в
004. Вторичный гиперальдостеронизм является показанием для назначения:
Правильный ответ: е
005. Показания к назначению осмотически активных диуретиков всё, кроме:
в) при острых отравлениях химическими веществами
г) как антигипертензивное
Правильный ответ: г
006. Диуретики, действие которых локализуется в проксимальных канальцах почек:
а) этакриновая кислота
Правильный ответ: г
007. Какой диуретик влияет на гормональную регуляцию мочеобразования?
б) кислота этакриновая
Правильный ответ: г
008. Укажите диуретик, который вызывает существенную экскрецию бикарбонатов:
в) этакриновая кислота
Правильный ответ: г
009. Укажите диуретик, способный вызвать увеличение ОЦК:
Правильный ответ: д
010. Причины низкой чувствительности к диуретикам: 1) гипокалиемия 2) гиперкалиемия 3) алкалоз 4) гиперальбуминемия 5) гипоальбуминемия 6) гипонатриемия 7) снижение скорости клубочковой фильтрации 8) снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников.
Правильный ответ: в
011. В какой ситуации действие гидрохлротиазида снижается?
а) в сочетании с калийсберегающими диуретиками
б) при снижении клубочковой фильтрации
в) при гиперальдостеронизме
г) при гипернатриемии
д) при гиперкалиемии
Правильный ответ: б
012. Какой из ниже перечисленных препаратов не обладает калийсберегающим эффектом?
Правильный ответ: г
013. Для фармакологических эффектов фуросемида характерно всё, кроме:
а) угнетает реабсорбцию ионов хлора
б) угнетает реабсорбцию ионов натрия
в) снижает содержание калия
г) увеличивает содержание Ca в крови
Правильный ответ: г
014. Фармакокинетика гидрохлортиазида, кроме:
а) вводится в вену
б) дается внутрь
в) действие через 1-2 часа
г) максимальное действие через 3-4 часа
д) эффект длится 8-12 часов
Правильный ответ: а
015. Побочные эффекты фуросемида все, кроме:
г) гипокальциемия, гипогликемия
е) снижение слуха
Правильный ответ: г
016. Побочные эффекты спиронолактона все, кроме:
д) метаболический алкалоз
Правильный ответ: д
017. Побочные эффекты гидрохлортиазида все, кроме:
а) гипокалиемия, гипонатриемия
д) метаболический ацидоз
Правильный ответ: д
018. Какой диуретик уменьшает экскрецию кальция и вызывает развитие гиперкальциемии?
Правильный ответ: в
019. Какой диуретик увеличивает экскрецию кальция и вызывает развитие гипокальциемии?
Правильный ответ: а
020. Аллергическую реакцию у больного с непереносимостью сульфадиметоксина может вызвать: 1) фуросемид 2) спиронолактон 3) маннитол 4) ацетазоламид. Выберите:
Правильный ответ: д
021. Какой диуретик при совместном применении с сердечными гликозидами в наибольшей степени способствует развитию гликозидной интоксикации?
Правильный ответ: б
022. В период активной диуретической терапии оптимальное соотношение поступившей и выделенной жидкости:

http://studfiles.net/preview/546801/

осмотические диуретики

Осмотические диуретики препараты: манит, сорбит, мочевина — повышают осмотическое давление плазмы крови. Эти препараты, в результате их фильтрации в клубочках нефрона, попадают в первичную мочу. С внутреннего пространства нефрона осмотические диуретики практически не реабсорбируются. их присутствие в первичной мочи увеличивает ее осмотическое давление, угнетает реабсорбцию воды, а затем увеличивается диурез. Наличие осмотических диуретиков в циркулирующей крови увеличивает объем циркулирующей крови. Увеличенный объем крови активирует специфические (эндотелиальные) клетки предсердий и печени по продукции натрийуретического гормона, тормозит реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, также увеличивая диурез.
Фармаходинамика: увеличение диуреза незначительное первоначальное повышение артериального давления (вследствие незначительного постинфузионных увеличение ОЦК). Осмотические диуретики в проксимальных канальцах увеличивают осмотическое давление первичной мочи вызывает относительную задержку жидкости в первичной, а затем и в окончательной мочи.
Фармакокинетика осмотические диуретики вводят внутривенно медленно струйно или капельно. Манит — практически полностью остается в кровяном русле (дегидратирующий эффект наблюдается у детей), но некоторое количество его — до 10% — проникает в клетки тканей. Сорбит и мочевина проникают в ткани в больших количествах. Сорбит может метаболизируется в гликоген. Мочевина достаточно свободно проникает в ткани организма и длительное время, удерживаясь в них, поддерживает их высокое осмотическое давление, чем задерживает жидкость в тканях (эффект рикошета). Диуретический эффект осмотических диуретиков наступает практически сразу (уже через 10-15 мин). Продолжительность мочегонного действия содержится до 4-6 ч и зависит от полноты вывода действующего фармакологического агента.
Побочные эффекты: головная боль тошнота, рвота. При попадании в подкожную клетчатку вызывают кровоизлияния, некрозы тканей. Осмотические диуретики повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера для других лекарственных препаратов и билирубина (!) — Чем могут повлечь билирубиновой энцефалопатии. Нежелательным является и эффект рикошета и уровня рестазоту (за счет мочевины).
Манит (маннитол) — шестиатомный спирт.
Мочевина для инъекций (карбамид) — специально очищенный, стерилизованный, лиофилизированный порошок.
— Отравление лекарственными веществами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой) гемолитическими ядами (уксусной и щавелевой кислотами, антифриз); при переливании несовместимой крови. Способствуют ощелачиванию мочи — предотвращают коагуляции белков, а следовательно, предотвращают закупорку почечных канальцев;
— Токсический отек легких (отравление бензином, керосином, скипидаром, формалином)
— Задержка жидкости при отравлении нестероидными противовоспалительными веществами (когда петлевые диуретики неэффективны)
— Ожоги, сепсис, перитонит, остеомиелит — улучшают выведение токсических веществ, повышают низкое артериальное давление.
Осмотические диуретики считают эффективными и адекватно дозированными, если прирост диуреза составляет более 50 мл на 1 м2 поверхности тела в час.
В клинической практике при наличии отека тканей (обусловленного, как правило, задержкой ионов Na +) прежде всего необходимо увеличить выведение именно ионов натрия, а осмотические диуретики, к сожалению, являются слабыми салуретиками; именно поэтому их как мочегонные средства применяют довольно редко. Назначают их главным образом для дегидратации в сочетании с другими диуретиками для форсирования диуреза. Иногда осмотические мочегонные средства применяют для профилактики острой почечной недостаточности: увеличивая объем крови, они уменьшают относительный онкотическое давление сыворотки крови, подавляют реабсорбцию, чем в определенной степени увеличивают клубочковой фильтрации, что способствует увеличению диуреза. Осмотические диуретики действуют на всем протяжении канальцевого аппарата почки. Как осмотическое мочегонное средство главным образом применяют манит . Манит, в отличие от мочевины, не проникает сквозь клеточные мембраны, гематоэнцефалический барьер, не увеличивает содержания остаточного азота в крови.
Побочное действие Осмотические диуретики способны нарушать водно-солевой обмен, вызывая, в частности, гипонатриемии, гиперазотемию, особенно в больных с недостаточностью почек, печени, особенно при наличии недостаточности кровообращения. В связи с тем, что мочевина частично реабсорбируется (до 50 %) и способна проникать внутрь клеток, при отеке мозга мочевина может вызвать повторную гидратацию клеток. В условиях недостаточности функции сердца увеличение объема циркулирующей крови осмодиуретиков затрудняет работу миокарда и несколько ухудшает состояние больного.

http://studbooks.net/68291/meditsina/osmoticheskie_diuretiki

Осмотические диуретики

Осмотические диуретики являются высокополярными веществами (маннит, мочевина, изосорбид, глицерин). В медицинской практике используют несколько препаратов:
· МАННИТ(МАННИТОЛ)
· МОЧЕВИНА(КАРБАМИД)
Шестиатомный спирт маннит не проникает через гистогематические барьеры (за исключением гломерулярного фильтра), мочевина обладает слабой способностью поступать в интерстициальную жидкость.
При введении маннита и мочевины в вену значительно возрастает осмотическое давление крови, что вызывает переход воды из клеток в кровь. Объем циркулирующей крови (ОЦК) вначале увеличивается, но затем по мере развития мочегонного эффекта снижается. Осмотические диуретики уменьшают вязкость крови, стимулируют секрецию предсердного натрийуретического пептида.
В качестве мочегонного средства используют гидруретик маннит. Он улучшает кровоснабжение почек, стимулируя образование сосудорасширяющих факторов — простагландина E2и простациклина в эндотелии почечной артерии. Хорошо фильтруется в клубочках, но как полярное вещество не реабсорбируется. Повышает осмотическое давление первичной мочи, способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек в кровоток. В результате этих эффектов ликвидируется осмотический градиент, необходимый для реабсорбции воды из нисходящего колена петли нефрона. В восходящее колено поступает разбавленная моча с низкой концентрацией NaCl, что снижает градиент реабсорбции ионов.
Маннит повышает экскрецию Na + до 5 — 8 %, умеренно увеличивает выведение К + , Н + , Са 2+ , Mg 2+ , Сl — , НСО3 — и фосфатов, вариабельно изменяет кислотно-основное равновесие крови — вызывает как ацидоз, так и алкалоз.
Маннит вводят в вену в виде 10 — 20 % растворов. Диурез усиливается через 15 — 20 мин и сохраняется на повышенном уровне 4 — 5 ч. Период полуэлиминации маннита — 0,25 — 1,7 ч.
Маннит применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим показаниям:
· острый приступ глаукомы и подготовка больных глаукомой к операции;
· отек мозга у пациентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером (снижает внутричерепное давление на 60 — 80 % и отек — набухание нейронов, стабилизирует лизосомы, подавляет перекисное окисление липидов);
· острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, гемолитической реакции и интоксикациях (улучшает кровоснабжение почек и фильтрацию, удаляет детрит из канальцев, снижает концентрацию нефротоксинов в первичной моче, противодействует набуханию нефроцитов);
· профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением;
· необходимость гемодилюции и форсированного диуреза при отравлениях (до наступления стадии анурии).
Передозировка осмотических диуретиков сопровождается сильной дегидратацией, артериальной гипотензией, тромбозом, жаждой, диспепсическими расстройствами и галлюцинациями. При травматическом отеке мозга диуретики, проникая через поврежденный гематоэнцефалический барьер, привлекают за собой воду.
Мочевина оказывает раздражающее влияние на вены, создавая опасность тромбофлебита. При попадании мочевины под кожу развивается некроз.
Осмотические диуретики противопоказаны при отеке легких у больных сердечной недостаточностью, так как они увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и вследствие этого — преднагрузку и постнагрузку на сердце. Осмотические диуретики не назначают в стадии анурии при почечной недостаточности, отеке мозга с поврежденным гематоэнцефалическим барьером, внутричерепном кровотечении. Мочевина противопоказана при уремии и печеночной недостаточности.
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ, ТИАЗИДЫ, ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ И КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ)
Дата добавления: 2016-07-27 ; просмотров: 973 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

http://poznayka.org/s53984t1.html

Ситуации, при которых помогут осмотические диуретики

Мочегонные препараты, которые вызывают приток жидкости из ткани в сосуды с последующей ее фильтрацией в почечных канальцах, называются осмотическими диуретиками. Они являются химически инертными и выводятся из организма вместе с избыточной водой. Их назначают не для курсового применения, а только в экстренных ситуациях – отек мозга, легочной ткани, отравление, токсический шок.
Читайте в этой статье

Действие осмотических диуретиков

После попадания препаратов в кровь они создают в ней повышенное осмотическое давление, и жидкость из тканей выходит в сосуды. В почечных нефронах препараты фильтруются, их обратного всасывания не происходит. Поэтому, по мере движения к конечному отрезку почечных канальцев, концентрация возрастает. Это не дает воде и натрию вернуться в кровь, и они ускоренно выводятся из организма.
Одновременно возросший объем крови приводит к интенсивному синтезу фактора, который не дает солям задерживаться.
Основными фармакологическими эффектами мочегонных этой группы являются:

  • понижается отечность тканей, в том числе и головного мозга,
  • уменьшается внутричерепное и спинномозговое давление,
  • стимулируют мочевыделение,
  • приводят к потере натрия, хлоридов,
  • повышают артериальное давление,
  • выводят токсические соединения,
  • нормализуют внутриглазное давление.

Действие диуретиков
Так как диуретики осмотического действия полностью выводятся почками, то скорость этого процесса может помочь в определении клубочковой фильтрации. Поэтому их иногда используют с диагностической целью.
Рекомендуем прочитать статью о применении диуретиков при высоком давлении. Из нее вы узнаете о назначаемых препаратах и их действии, рекомендациях по приему, а также о возможности применения народных средств.
А здесь подробнее о препаратах для лечения гипертонии.

Показания к назначению мочегонных

Применение лекарственных средств этой группы показано при:

  • отеке мозга или для предотвращения его развития,
  • токсическом отеке легочной ткани из-за вдыхания бензиновых, формалиновых, керосиновых паров,
  • отечности тканей гортани,
  • острой недостаточности почек,
  • нефротическом синдроме,
  • асците при болезнях печени,
  • глаукоме (криз или пред операцией),
  • отравлении медикаментами (барбитураты, ПАСК, наркотики), уксусной, щавелевой кислотой, антифризом,
  • переливании крови, которая не совместима по группе,
  • шоковом состоянии,
  • ожоговой болезни,
  • остеомиелите, сепсисе.

Противопоказания

Не используют осмотические мочегонные при отеке мозга после черепно-мозговой травмы, менингита, энцефалита, потому что в этих ситуациях нарушается работа гематоэнцефалического барьера, и градиента давления между кровью и мозговой жидкостью нет. Опасны препараты и для новорожденных из-за недостаточного развития этих тканей.
К прямым противопоказаниям также относятся:

  • тяжелая степень хронической недостаточности почек или сердца,
  • повышенная осмолярность крови при диабетической коме,
  • беременность,
  • внутричерепное кровотечение.

Основные препараты

Для внутривенного введения используют препараты на основе маннитола, его выпускают многие российские производители инфузионных растворов под аналогичным торговым наименованием или под названием Маннит. Кроме этого используют комбинированные средства:

  • Кустодиол (аминокислоты, маннитол, калий, магний, натрия хлорид) применяют для защиты миокарда во время операций на сердце;
  • Реоглюман (декстран, маннит, хлористый натрий) – плазмозаменитель;
  • Гемоконсервант ЦФГ/САГМ.

Смотрите на видео о применении мочегонных препаратов:

Почему зачастую назначают Маннитол

Свойством увеличивать осмолярность крови обладают также сорбит и мочевина, но их применение ограничено из-за таких эффектов:

  • быстро поглощаются клетками, а маннитол остается надолго в сосудистом русле, в ткани проходит не более 10 — 13%;
  • мочевина долго выводится из тканей и увеличивает в них давление, развивается противоположная реакция – вода еще больше накапливается в тканях;
  • сорбит усваивается клетками и включается в обмен углеводов.

Поэтому из всех осмотических диуретиков используют только препараты, действующим веществом которых является маннитол.

Применение Маннита

Используется только внутривенное введение. Выпускается препарат в виде раствора с 15% концентрацией действующего вещества. Критерием правильной скорости является мочевыделение 50 мл за 1 час. На 1 кг веса используют такие дозы препарата:

  • отек мозга или глаукома – 1г,
  • при отравлениях – 2,5 г,
  • детям – 0,5 г.

Возможные побочные эффекты

Если во время введения препарата он попал под кожу, то в этом месте формируется гематома и омертвение тканей. Общими реакциями на Маннит являются:

  • жажда, сухость во рту,
  • судороги, дрожание конечностей,
  • тошнота и рвота, понос,
  • головная боль.

Гематоэнцефалический барьер становится проницаемым для токсичных соединений, медикаментов, билирубина. Это может вызывать энцефалопатию и кровоизлияния. При понижении диуреза у пациентов с недостаточностью почек Маннит задерживается в организме, что приводит к выраженному обезвоживанию органов, в том числе и головного мозга. Угнетается деятельность центральной нервной системы, возникает заторможенность, а затем и коматозное состояние.
Ускоренное выведение жидкости из организма при помощи Маннита способствует его задержке в организме, избыточному объему циркулирующей крови, потере натрия и калия. Это особенно опасно для пациентов с уремией или сердечной декомпенсацией.
Рекомендуем прочитать статью о повышенном сердечном давлении. Из нее вы узнаете о причинах повышения показателей, методах лечения и профилактики, оказании помощи при приступах.
А здесь подробнее о жидкости в легких при сердечной недостаточности.
Осмотические диуретики, благодаря своим свойствам притягивать в кровь жидкость из тканей и выводить ее через почки, используют для лечения отека легких, головного мозга, при отравлениях и шоковых состояниях. Эти препараты не назначают при заболеваниях сердца и пониженной выделительной функции почек (олигурии или анурии).
Способ введения – внутривенный капельный или струйный только под наблюдением врача. Несмотря на высокую эффективность и быстроту действия не могут рекомендоваться для длительного применения.
Вещество триамтерен, применение которого зачастую встречается в комбинации с другими мочегонными препаратами, относится к калийсберегающим диуретикам. Есть побочные эффекты, поэтому в некоторых случаях лучше выбрать аналоги со схожим механизмом действия.
Мочегонные препараты при высоком давлении входят в список обязательных для назначения врачом. Однако принимать их следует с осторожностью, а также внимательно следить за эффектом.
Препарат с мочегонным эффектом хлорталидол, применение которого показано при наличии отеков из-за патологий, практически невозможно найти в продаже. Однако есть препараты, в основе которых есть вещество, или же аналоги.
Выбирать мочегонные при сердечной недостаточности следует с осторожностью. В некоторых случаях идеальными станут народные средства из трав. В других помогут только современные препараты, подбирать схему приема таблеток должен только врач.
Назначают тиазидные диуретики в основном для снижения давления, показанием может быть выведение лишней жидкости из организма. Механизм действия этого ряда основан на выведении натрия. К ним есть противопоказания, а также могут возникнуть побочные эффекты.
Показаниями для калийсберегающих диуретиков становятся сердечные заболевания, асцит и даже поликистозные яичники. Механизм действия с ингибиторами АПФ усиливается, поэтому комбинировать можно под присмотром врача. Препараты последнего поколения — Верошпирон, Спиронолактон.
Назначают ингибиторы АПФ препараты для лечения гипертензии. Их механизм действия помогает сосудам расширяться, а классификация позволяет выбрать последнего поколения или же первого с учетом показаний и противопоказаний. Бывают побочные эффекты, например, кашель. Иногда пьют с диуретиками.
Средство Липразид, применение которого назначают при повышенном давлении, эффективное, но не на 100% безопасное. Препарат не назначают в период беременности, с осторожностью применяют лекарство при проблемах с сердцем. Есть аналоги таблеток.
Назначают препараты при сердечной недостаточности для облегчения состояния, профилактики прогрессирования. Прием необходим и при острой, и при хронической форме. Принимать лекарственные средства нужно для поддержки сердца, от одышки, в том числе мочегонные, особенно для пожилых.

http://cardiobook.ru/osmoticheskie-diuretiki/

Применение диуретиков при лечении гипертонической болезни

Применение диуретиков

Диуретики давно и широко применяются при лечении ГБ, одна­ко как средство монотерапии они уступают препаратам других групп и чаще применяются в комбинации.
Эффект диуретиков в начале терапии обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) за счёт выведения натрия и воды, далее (через 3-4 нед) за счёт снижения реактивности сосудов на симпатическую стимуляцию и периферического сопротивления со­судов в результате уменьшения отёка их стенки.
Показаны диуретики прежде всего при объёмзависимых формах ГБ. Применение их желательно на фоне низкосолевой диеты с бога­тым содержанием калия. При гипокалиемии назначают препараты калия (до 5-6 г/сут) и магния или добавляют калийсберегающие диуретики. Для определения целесообразности применения мочегонных у конкретного больного применяется проба с фуросемидом. В случа­ях, когда увеличение активности симпато-адреналовой и ренин-ангнотензин-альдостероновой системы преобладает над гипотензивным действием диуретиков, что проявляется преимущественным сниже­нием систолического АД при стабильном диастолическом, жаждой, тягой к солёной пище, тахикардией, дозу лекарства снижают и до­бавляют АК, ИЛПФ или БАБ.

Противопоказания

Противопоказаны диуретики при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, непереносимости сульсфонамидов, кормлении грудью.

Побочные эффекты

Побочные эффекты: гиповолемия и гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия (отсюда кардиотоксичность и угроза развития аритмии), гиперлипидемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к углеводам, нефро- и гепатотоксичность.
Другие нежелатель­ные реакции: слабость, сонливость, головокружения, запоры, тошнота, снижение потенции, головная боль, судороги. При отмене час­то выражен синдром отдачи (быстрое увеличение ОЦК и содержа­ния натрия). Гипокалиемия особенно опасна при применении препаратов, удлиняющих QT (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты 1 группы).
Основные применяемые группы диуретиков обладают рядом осо­бенностей:

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики, блокируя котрапспорт Na + , К + и 2 Cl — в тол­стом отделе восходящего колена петли Генле, увеличивают диурез, снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу, сни­жают сердечный выброс и, следовательно, артериальное давление. За счет увеличения синтеза вазодилятирующих простагландинов пет­левые диуретики расширяют артериолы и вены, снижают пред- и по­стнагрузку. Причем этот эффект наиболее выражен при внутривен­ном введении и проявляется до наступления мочегонного эффекта.
Петлевые диуретики — наиболее мощные мочегонные средства, об­ладающие быстрым и коротким эффектом, чаще используемые при гипертонических кризах, при резистентности к тиазидным диуретикам и при нарушении функции почек благодаря свойству увеличивать почечный кровоток и эффективности при почечной недостаточности.

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики (наиболее широко используемая группа) блокируют в дистальном извитом капальце электронейтральный транспорт натрия и хлора через люминальную мембрану, тем самым увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, воз­врат крови к сердцу и вторично — сердечный выброс. Артериальное давление снижается.
При длительном применении тиазидовых диу­ретиков (один месяц и более) диуретический эффект понижается. В этом случае в основе понижения артериального давления лежат следующие механизмы.

  • Усиление выведения Na и воды из сосудистой стенки, что при­водит к снижению реакции на прессорные воздействия.
  • Снижение чувствительности адренорецепторов к сосудосужи­вающему действию катехоламинов.
  • Повышение синтеза вазодилятирующих простагландинов.
  • Тиазиды чаще, чем петлевые диуретики, вызывают гипонатриемию, в больших дозах могут снижать почечный кровоток, малоэф­фективны при почечной недостаточности.
    Используются в комби­нации с калийсберегающими диуретиками, НАПФ, симпатолитиками и бета-блокаторами.
    Могут вызывать гиперкальциемию, тромбоцитопению, редко нейтропению.

    Калийсберегающие диуретики

    Калийсберегающие слабые диуретики, эффективные при первич­ном и вторичном гиперальдостеронизме, способные вызывать гиперкалиемию. Чаще используются в комбинации с другими диуретиками.
    Действующие на проксимальный каналец осмотические иног­да применяются при некоторых гипертонических кризах (опасно уве­личение ОЦК в первую фазу действия), ингибиторы карбоангидразы применяются только при отсутствии других диуретиков (из-за вы­зываемого ими метаболическою) ацидоза).

    Диуретические средства

    Гидрохлортиазид

    (гипотиазид, дихлитиизид, нефрикс, эзидрекс)
    Является садним из основных диуретиков в лечении ГБ. В зависи­мости от выраженности гипертензии применяется в дозах 25-150 (до 200) мг/сут в 1-3 приёма, обычно or 25 мг 1 раз утром до 150 мг в 3 приёма в первую половину дня, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия — 2 ч. пик — 4 ч, длительность — 6-12 ч.
    Другие тиазиды: политиазид, метиклотиазид более длительною действия (до 24-48 ч), но в общем сходны с гидрохлортиазидом.

    Хлорталидон (оксодолин, гигротон)

    Применяется в дозах 25-100 мг утром до еды. Поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день. Начало действия — 2 ч. пик — 2-6 ч, длительность — 48-72 ч. длительность действия больше, чем у гидрохлортиазида, чаще вызывает гипокалиемию.

    Клопамид (бринальдикс)

    Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия — 1 -3 ч, длительность — 8-20 ч. и отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков повы­шает венозный тонус (показан больным с ортостатическими реакциями).

    Индапамид (арифон, лескоприд, натриликс)

    Обладает дополнительным вазодилатирующим действием, мало влияет на экскрецию калия, уровень глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови, имеет антиагрегантное действие. Применяется в дозах 1,25-5 мг утром, поддерживающая доза 1,25-2,5 мг раз в день. Начало действия — 1-3 ч, длительность до 38 ч, начало антигипертензивного действия через 1-2 нед, максимум к 8-й неделе.

    Фуросемид (лазикc)

    Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретичес­кий эффект. Синдром отмены достаточно выражен. Фуросемид уси­ливает диурез фосфатов, кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, в отличие от этакриновой кислоты увеличива­ет экскрецию бикарбонатов и повышает рН мочи, но, как и этакриновая кислота, обладает ототоксичностью. Показан при почечной недо­статочности. Начало действия — 15-30 мин, ник действия — 1-2 ч, длительность — 6-8 ч, максимум антигипертензивного действия — 3-4 дня.

    Этакриновая кислота (урегит)

    Несколько менее активна, чем фуросемид. Начало действия — че­рез 30 мин, пик действия — через 2 ч, длительность — 6-8 ч.

    Tpuамтерен

    (птерофен, в виде фиксированных комбинации с гидрохлортиизидом — триампур комнозитум, диазид, максзид)
    Обладает слабым гипотензивным действием, но эффективно умень­шает потерю калия в комбинации с гидрохлортиазидом или фуросемидом. У пожилых людей повышает риск развития гиперкалиемии и гипонатриемии, при сахарном диабете — гипергликемии. Применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При артериальной гипертонии часто используются комплексные препараты типа триампура по 1-2 табл. на прием 1-2 раза в сутки. Начало действия — 2-4 ч, пик действия 6-8 ч, длительность 7-9 ч.

    Спиронолактон (верошпирон)

    Имеет зависимость диуретического эффекта от уровня альдостерона в крови. При АГ препарат назначают вместе с гидрохлортиази­дом или фуросемидом. Начало действия через 24-48 ч, пик действия на 2-3 день, длительность — 4-6 дней. Применяют по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.
    Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?
    Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

    http://doctor-v.ru/med/primenenie-diuretikov-pri-lechenii-gipertonicheskoj-bolezni/

    Осмотические диуретики. Механизм действия, показания, препараты

    Автор: Синицкий В.А. · Опубликовано 2017/02/01 · Обновлено 2018/01/04
    Осмотические диуретики это особый тип мочегонных средств, которые ингибируют реабсорбцию воды и натрия (Na) в организме. Осмотические диуретики, с точки зрения фармакологии, являются инертными веществами, которые вводятся внутривенно. Они повышают осмолярность крови и усиливают почечную фильтрацию.
    Осмотические диуретики. Механизм действия, показания, препараты
    \» data-medium-file=\»https://i2.wp.com/optimusmedicus.com/wp-content/uploads/2017/02/syringe-1884784_1920.jpg?fit=300%2C180&ssl=1\» data-large-file=\»https://i2.wp.com/optimusmedicus.com/wp-content/uploads/2017/02/syringe-1884784_1920.jpg?fit=1024%2C614&ssl=1\» class=\»aligncenter size-medium wp-image-13850\» gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7\» data-src=\»https://i2.wp.com/optimusmedicus.com/wp-content/uploads/2017/02/syringe-1884784_1920-300×180.jpg?resize=300%2C180\» alt=\»Осмотические диуретики. Механизм действия, показания, препараты\» width=\»300\» height=\»180\» data-srcset=\»https://i2.wp.com/optimusmedicus.com/wp-content/uploads/2017/02/syringe-1884784_1920.jpg?resize=300%2C180&ssl=1 300w, https://i2.wp.com/optimusmedicus.com/wp-content/uploads/2017/02/syringe-1884784_1920.jpg?w=1024&ssl=1 1024w\» data-sizes=\»(max-width: 300px) 100vw, 300px\» data-tcjp-recalc-dims=\»1\» />

    Осмотические диуретики

    К осмотическим диуретикам относятся маннитол, мочевина (карбамид).

    Фармакокинетика

    Осмотические диуретики вводят внутривенно струйно медленно. Эффект проявляется в течение 10-20 минут и длится около 6 часов.

    Механизм действия осмотических диуретиков

    Осмотические диуретики (а в настоящее время применяется только маннитол) фильтруются клубочками, не реабсорбируются в почках и удаляются из организма вместе с водой и электролитами. Они действуют за счет повышения осмолярности мочи в проксимальных почечных канальцах и в меньшей степени в нисходящей части петли Генле. Это препятствует пассивной реабсорбции воды в почках, которая обеспечивается активным транспортом натрия в нефроне. Электролиты (Na, K) теряются попутно с водой, но в значительно малом количестве. При ведении в организм данные препараты временно повышают ОЦК (объем циркулирующей крови) и объем внеклеточной жидкости.

    Показания к применению

    Как уже говорилось выше, в настоящее время применяется только маннитол. Применение маннитола сводится к следующим основным случаям:

    • Острые отравления (для задержки попадания яда из крови в ткани и повышения выделения ядов с мочой);
    • Для снижения внутричерепного давления при отеке мозга и внутриглазного давления перед глазными операциями;
    • При гиповолемическом шоке;
    • Профилактика анурии при гемолизе или рабдомиолизе.

    Противопоказания к применению

    Осмотические диуретики противопоказаны при сердечной недостаточности (так как из-за повышения ОЦК возрастает нагрузка на сердце) и при анурии, так как для выделения этих веществ необходима нормальная функция почек.

    Побочные эффекты

    Побочные эффекты осмотических диуретиков заключаются в нарушениях водно-солевого обмена. Они также затрудняют работу сердца (поэтому их нельзя применять при сердечной недостаточности, о чем говорилось выше).
    Вас заинтересует наша статья про тиазидные диуретики.

    http://optimusmedicus.com/farmakologiya/osmoticheskie-diuretiki/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector