Шум диастолический — Шумы в сердце

Шум диастолический

систолический шум сердце диастолический
Ранний диастолический (протодиастолический) шум
Ранний диастолический (протодиастолический) шум (рис. 227.4, Б) начинается вскоре после II тона, как только давление в желудочке станет ниже, чем в аорте или легочной артерии. Высокочастотный шум характерен для аортальной недостаточности и вызванной легочной гипертензией недостаточности клапана легочной артерии. Шум этот убывающий, поскольку градиент давления между аортой (или легочной артерией) и желудочком постепенно снижается.
Чтобы уловить слабый высокочастотный шум аортальной недостаточности, надо попросить больного сесть, наклониться вперед, сделать полный выдох и задержать дыхание. Фонендоскоп сильно прижимают к грудной стенке у левого края средней трети грудины. Шум аортальной недостаточности усиливается при резком повышении АД (ручной жим) и ослабевает при его снижении (вдыхание амилнитрита).
Диастолический шум при врожденной недостаточности клапана легочной артерии — низко- или среднечастотный (градиент давления между легочной артерией и желудочком невелик) и возникает не в момент закрытия клапана, а чуть позже.
Ранний диастолический (протодиастолический) шум возникает при недостаточности аортального клапана и недостаточности клапана легочной артерии. Обычно шум — высокочастотный, убывающий, особенно при хронической аортальной недостаточности. Его продолжительность указывает на тяжесть поражения: чем она меньше, тем аортальная недостаточность тяжелее.
Шум аортальной недостаточности чаще всего, но не всегда, лучше выслушивается во втором межреберье у левого края грудины.
При клапанном поражении (ревматический порок, врожденный двустворчатый клапан, инфекционный эндокардит) шум распространяется вдоль левого края грудины на верхушку, при поражении корня аорты (аортоаннулярная эктазия, расслаивающая аневризма аорты) — вдоль правого края грудины. Иногда шум выслушивается только при наклоне вперед на высоте полного выдоха, когда корень аорты приближается к передней грудной стенке. При тяжелой аортальной недостаточности иногда слышен низкочастотный пресистолический шум на верхушке (шум Флинта), он возникает из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание. Шум Флинта необходимо отличать от шума при митральном стенозе. В отсутствие сердечной недостаточности тяжелая хроническая аортальная недостаточность сопровождается симптомами обратного диастолического кровотока в аорте: большим пульсовым давлением и высоким скорым пульсом (пульс Корригена).
При острой аортальной недостаточности шум заметно короче, частота его ниже. При тахикардии этот шум услышать трудно. Симптомов обратного диастолического кровотока в аорте тоже может не быть, поскольку в неподатливом левом желудочке диастолическое давление очень быстро повышается и градиент давления между аортой и левым желудочком исчезает.
При недостаточности клапана легочной артерии шум (называемый шумом Грэма Стилла) начинается одновременно с усиленным (пальпируемым) легочным компонентом II тона, лучше всего выслушивается над легочной артерией и проводится вдоль левого края грудины. Обычно шум — высокочастотный убывающий. Он указывает на выраженную легочную гипертензию с высоким градиентом диастолического давления между легочной артерией и правым желудочком. Шум усиливается на вдохе, что отличает его от шума аортальной недостаточности. Часто имеются симптомы перегрузки правого желудочка давлением и объемом.
При митральном стенозе убывающий ранний диастолический шум вдоль левого края грудины чаще всего вызван сопутствующей аортальной недостаточностью, а не недостаточностью клапана легочной артерии, хотя у таких больных и имеется легочная гипертензия.
Недостаточность клапана легочной артерии не обязательно вызвана легочной гипертензией: она также может быть врожденной, изредка этот клапан поражается при инфекционном эндокардите. Шум начинается одновременно с легочным компонентом II тона или сразу после него. В отсутствие легочной гипертензии шум низкочастотный и менее громкий, чем классический шум Грэма Стилла.
Сердце: шум мезодиастолический
Мезодиастолический шум возникает во время раннего диастолического наполнения (рис. 227.4, Г) из-за несоответствия между размерами отверстий митрального или трехстворчатого клапана и объемом кровотока через них. Продолжительность шума гораздо лучше, чем громкость, отражает тяжесть стеноза: чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум, тогда как при нормальном сердечном выбросе шум может быть достаточно громким (III степени), несмотря на небольшой стеноз. Наоборот, шум может ослабевать и даже исчезать при тяжелом стенозе, если сердечный выброс значительно снижен.
Низкочастотный шум митрального стеноза следует сразу за щелчком открытия митрального клапана. Лучше всего его выслушивать на верхушке с помощью стетоскопического раструба в положении больного на левом боку; иногда только так и можно услышать этот шум. Чтобы его усилить, можно прибегнуть к небольшой физической нагрузке в положении лежа или вдыханию амилнитрита.
При трикуспидальной недостаточности шум выслушивается в довольно ограниченной области у левого края грудины, он усиливается на вдохе.
Мезодиастолический шум чаще всего вызван митральным стенозом или трикуспидальным стенозом либо увеличением кровотока через АВ-клапаны. Классический пример — ревматический митральный стеноз (рис. 34.1, Е). Если нет выраженного обызвествления створок, то выслушиваются громкий (хлопающий) I тон и щелчок открытия митрального клапана, за которым следует шум. Чем выше градиент давления между левым предсердием и желудочком, тем короче интервал между II тоном и щелчком открытия. Шум — низкочастотный, лучше всего выслушивается стетоскопическим раструбом стетофонендоскопа на верхушке. Шум усиливается в положении на левом боку, продолжительность шума в большей степени, чем его громкость, отражает тяжесть стеноза: продолжительный шум свидетельствует о том, что на протяжении большей части диастолы сохраняется градиент давления между левым предсердием и желудочком. На фоне синусового ритма часто определяется пресистолическое усиление шума (рис. 34.1, А), соответствующее систоле предсердий.
При трикуспидальном стенозе шум во многом схож с шумом митрального стеноза, но выслушивается он вдоль нижней трети левого края грудины и подобно другим шумам из правых отделов сердца усиливается на вдохе. Можно также обнаружить пологий Y-спад при исследовании венозного пульса и симптомы правожелудочковой недостаточности.
Мезодиастолический шум возникает и при других заболеваниях; во всех случаях нужна дифференциальная диагностика с митральным стенозом.
При миксоме левого предсердия нет щелчка открытия митрального клапана и пресистолического усиления шума. Короткий низкочастотный шум на верхушке может быть вызван увеличением кровотока через митральный клапан при тяжелой митральной недостаточности, внутрисердечном сбросе крови или внесердечном сбросе крови. Этот шум — низкочастотный, он появляется вслед за негромким III тоном (который возникает позже, чем щелчок открытия митрального клапана; рис. 34.1, Ж). Увеличение диастолического кровотока через трехстворчатый клапан при тяжелой трикуспидальной недостаточности ведет к похожим звуковым феноменам. При тяжелой аортальной недостаточности выслушивается шум Флинта.
Мезодиастолический шум над митральным клапаном возникает не только при стенозе, но и при тяжелой митральной недостаточности, открытом артериальном протоке и дефекте межжелудочковой перегородки с большим сбросом, над трехстворчатым клапаном — при тяжелой трикуспидальной недостаточности и дефекте межпредсердной перегородки. Такой шум вызван очень высоким кровотоком, обычно он следует за III тоном.
Негромкий мезодиастолический шум иногда выслушивается при ревматических атаках (шум Кумбса), вероятно, он вызван вальвулитом.
При острой тяжелой аортальной недостаточности диастолическое давление в левом желудочке может быть выше, чем в левом предсердии, что ведет к появлению мезодиастолического шума «диастолической митральной регургитации».
При хронической тяжелой аортальной недостаточности часто появляется мезодиастолический или пресистолический шум (шум Флинта). Шум возникает из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание.
Пресистолический шум возникает в систолу предсердий, поэтому бывает только при синусовом ритме. Самая частая причина — трикуспидальный стеноз или, реже, митральный стеноз. Другая причина — миксома правого или левого предсердия. Шум напоминает мезодиастолический, но по форме он обычно нарастающий и достигает пика к началу громкого I тона.
Пресистолический шум возникает на фоне умеренной обструкции, при которой трансмитральный или транс-трикуспидальный градиент давления остается на всем протяжении диастолы небольшим и возрастает только в систолу предсердий.
Сердце: шум систоло-диастолический
Систоло-диастолический шум начинается в систолу, достигает максимума ко II тону и продолжается в диастолу, занимая ее иногда всю (рис. 34.1, 3). Этот шум свидетельствует о непрерывном сообщении между камерами сердца или непрерывном сообщении между крупными сосудами в обе фазы сердечного цикла. Шум усиливается при повышении АД и ослабевает при вдыхании амилнитрита. К появлению похожего шума приводят искусственные аортолегочные или подключичнолегочные шунты.
Причины систоло-диастолического шума перечислены в табл. 34.1. В двух случаях это вариант нормы.
При легочной гипертензии исчезает диастолический компонент и шум становится систолическим, поэтому при дефекте аортолегочной перегородки, всегда сопровождающемся тяжелой легочной гипертензией, систоло-диастолический шум встречается редко.
Шум над венами шеи выслушивается у детей и молодых людей в правой надключичной ямке и исчезает при сдавливании внутренней яремной вены, диастолический компонент его обычно громче систолического.
Сосудистый шум над молочными железами вызван повышением кровотока в них в конце III триместра беременности и во время лактации; если мембрану фонендоскопа прижать сильнее, диастолический компонент исчезает.
Классический пример систоло-диастолического шума — шум при открытом артериальном протоке. Он выслушивается над легочной артерией или слева от нее и иногда проводится на спину. При большом сбросе со временем увеличивается легочное сосудистое сопротивление, поэтому диастолический компонент шума уменьшается или исчезает.
Систоло-диастолический шум возникает также при разрыве аневризмы синуса Вальсальвы (врожденной или вызванной инфекционным эндокардитом). Между аортой и одним из отделов сердца, чаще правым предсердием или желудочком, образуется фистула. Градиент давления по разные ее стороны высокий и в систолу, и в диастолу. Шум выслушивается вдоль правого или левого края грудины и часто сопровождается дрожанием. Примечательно, что диастолический компонент шума громче систолического.
Систоло-диастолический шум иногда трудно отличить от сочетания систолического и диастолического шумов, например при сочетанном пороке аортального клапана или тяжелой аортальной недостаточности; помогает тут то, что истинный систоло-диастолический шум не прерывается II тоном.
Есть и другие причины систоло-диастолического шума.
При коронарной фистуле иногда у левого края грудины или на верхушке выслушивается слабый систоло-диастолический шум с более громким диастолическим компонентом.
Систоло-диастолический шум может возникнуть и при тяжелом стенозе крупной артерии. При стенозе ветвей легочной артерии или атрезии ветвей легочной артерии и хорошо развитых бронхиальных коллатералях систоло-диастолический шум выслушивается на спине или в левой подмышечной области.
Похожий шум определяется и при тяжелой коарктации аорты; для нее характерны низкий запаздывающий пульс на ногах и высокое АД на руках, источник шума — расширенные межреберные артерии.
Шум трения перикарда
Шум трения перикарда — это непостоянный, скребущий шум, который может состоять из пресистолического, систолического и раннего диастолического компонентов. Если он выслушивается только в систолу, то его можно принять за сердечный или сосудистый шум.
Шум трения перикарда усиливается при полном выдохе. Лучше всего он слышен, когда больной сидит, наклонившись вперед.

http://vuzlit.ru/906119/diastolicheskiy

Шумы при митральном стенозе;

Диагностика
Жалобы
(при увеличении градиента давления левое предсердие – левый желудочек)

  • Одышка при физической нагрузке (увеличение давления в левом предсердии, в малом круге кровообращения – необходимо увеличить сердечный выброс в ответ на нагрузку).
  • Фиксированный ударный объем – компенсаторное учащение ритма сердца (нарастание давления в левом предсердии и легочных венах).
  • Удушье (сердечная астма, «пароксизмальная ночная одышка») – перераспределение крови в грудной клетке при положении больного лежа
  • Кровохарканье (гемофтиз) – увеличенное давление в легочных венах.
  • Утомляемость – фиксированный сердечный выброс и увеличенное сопротивление легочных сосудов.
  • Охриплость голоса – сдавление возвратного нерва левым предсердием, легочной артерией (симптом Ортнера).
  • Сердцебиение – экстрасистолы или фибрилляция предсердий.
  • Боль в грудной клетке – выраженная легочная гипертензия, ишемия миокарда.
  • Тошнота, рвота, боли в правом подреберье – застой в большом круге.
  • 1. Осмотр. «Митральное лицо» – синюшные губы, красные щеки (низкий сердечный выброс, системная вазоконстрикция и выраженная легочная гипертензия).
    · Симптом Савельева-Попова – асимметрия пульса на лучевых артериях
    · Диастолическое дрожание в прекордиальной области.
    · При выраженной легочной гипертензии акцент II тона во 2 межреберье слева от грудины
    · Симптом двух молоточков
    · Усиление I тона (ранняя стадия)
    · Ослабление I тона (далеко зашедшая стадия)
    · Систолический клик во втором межреберье слева от грудины (легочная гипертензия)
    · Щелчок (тон) открытия митрального клапана (нет при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана).
    · Ритм перепела: усиленный I тон, усиленный II тон, тон открытия митрального клапана
    · Афоничный митральный стеноз – кальциноз, резкое ограничение подвижности створок
    · Трудности аускультации: при тахикардии (фибрилляция предсердий), выраженной трикуспидальной недостаточности, выраженной дилатации правого желудочка (поворот сердца по часовой стрелке и правого желудочка вперед, смещение левого желудочка назад), сниженном сердечном выбросе.

    • Пресистолический шум в проекции митрального клапана при синусовом ритме.
    • Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке на левом боку.

    Особенности: низкочастотный, «декрещендо», усиливается после физической нагрузки, чем продолжительнее, тем более выражен стеноз, укорачивается при низком сердечном выбросе, может отсутствовать при невыраженном митральном стенозе, низком сердечном выбросе.

    http://studopedia.su/8_16843_shumi-pri-mitralnom-stenoze.html

    Шумы сердца

    При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами. Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.
    Шумы сердца разделяются на:

  • шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные),
  • шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).
  • Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.
    Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.
    Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.
    Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы, как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.
    Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.
    Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

    Рис. 49. Проведение шумов сердца:
    а, б, в — систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
    г — диастолического при недостаточности клапана аорты.
    Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.
    Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II—III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.
    Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.
    Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.
    Ранний систолический шум (англ.):

    Средний систолический шум (англ.):

    Невинный систолический шум изгнания (англ.):

    Поздний систолический шум (англ.):

    Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

    Диастолический шум при митральном стенозе, возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.
    Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.
    Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного — овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки — болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального — боталлова протока, сужение легочной артерии).
    При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.
    При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III—IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.
    При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.
    При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.
    Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.
    Систолический шум может возникать и при склерозе аорты. Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина—Куковерова).
    Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема—Стилла, который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.
    При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.
    При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум — шум Флинта. Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.
    Ранний диастолический шум (англ.):

    Средний диастолический шум (англ.):

    Поздний диастолический шум (англ.):

    Функциональные шумы сердца, как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.
    К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.
    Пансистолический или голосистолический шум (англ.):

    Митральный стеноз (англ.):

    Шум трения перикарда (англ.):

    Тоны и шумы сердца (англ.):

    Образование шумов в сердце (англ.):

    Примеры тонов и шумов сердца при разных патологиях (англ. названия):

    opening snap — щелчок открытия (клапана сердца)

    http://www.plaintest.com/circulation/auscultation-heart/murmur

    Диастолический шум при митральном стенозе

    Аускультативно для митрального стеноза характерны:
    1. Хлопающий (звук литавр) первый тон у верхушки сердца.
    Появление ненормально громкого первого тона объясняли по-разному. Некоторые авторы предполагают недостаточное наполнение левого желудочка. За такое объяснение говорит то, что громкого первого тона не выслушивается, если нет недостаточного наполнения левого желудочка, например, при одновременной аортальной недостаточности. Гораздо вероятнее, однако, что причина в особом положении митрального клапана при митральном стенозе, вследствие чего он при напряжении громко хлопает наподобие корабельного паруса, когда он внезапно расправляется от порыва ветра. Здесь в действии, следовательно, тот же самый механизм, как и при пушечном залпе, если между сокращением предсердий и желудочков имеется короткий интервал времени (систола желудочка при расслабленных митральных клапанах). Первый тон становится тише или даже совершенно исчезает при митральном стенозе, если удлиняется атрио-вентрикулярное проведение. Объяснить этот факт с позиции теории наполнения было бы также невозможно.
    Усиленный первый тон встречается также и без наличия митрального стеноза при вегетативном неврозе, тиреотоксикозе, преждевременном появлении экстрасистол, а также в некоторых случаях энергетически-динамической сердечной недостаточности.
    2. Пресистолический нарастающий (crescendo) шум, начинающийся в конце диастолы, постепенно затем усиливающийся и достигающий максимума сейчас же перед самым первым тоном. Этот пресистолический шум часто отсутствует в очень легких случаях митрального стеноза и исчезает также, если декомпенсация переходит определенную степень.
    Так как нарастающий шум вызывается сильным сокращением предсердия, то он отсутствует, помимо терминальных стадий болезни с сильно растянутым и поэтому уже более неспособным к сильному сокращению предсердием, также во всех случаях мерцания предсердий.
    При аортальной недостаточности может выслушиваться пресистолический шум того же в общем характера, что и при митральном стенозе, называемый «шумом Флинта». Этот шум Флинта обусловлен оттекающей в диастоле обратно из аорты кровью, проходящей через функционально суженное митральное отверстие. В одном из наших случаев (48-летняя женщина) шум Флинта был ошибочно принят за шум органического происхождения (митральный стеноз) на том основании, что при громком диастолическом шуме у основания сердца и еле прощупываемом пульсе без всяких признаков pulsus celer аортальная недостаточность была исключена, и остановились на диагнозе относительной недостаточности легочной артерии (шум Грэхем Стилла). При вскрытии же найдено резкое изменение клапанов аорты, которое наряду с недостаточностью привело и к значительному стенозу. Однако систолический шум над аортой был очень мало выражен.
    3. Диастолический стенотический шум, который обычно выслушивается только на определенном месте, никуда не распространяясь. Он похож на трение и этим легко отличается от мягких, льющих, скоблящих шумов другого происхождения. Из-за своего особого характера диастолический митральный стенотический шум часто не распознается как шум, а принимается за расщепленный тон, похожий иногда на ритм галопа. Стенотический митральный шум начинается не сейчас же после второго тона, а всегда после маленькой паузы, что является дальнейшим дифференциальн о-д иагностическим признаком, отличающим диастолический стенотический шум от ди а сто л ичес к о г о аортального шума.
    4. Тон открытия митрального клапана (через 0,06—0,12 секунды после начала второго тона).
    5. Акцент второго тона на легочной артерии. Этот признак дела не решает, так как при отсутствии застоя в малом круге он никогда не наблюдается. Поэтому второй тон на легочной артерии не акцентуирован при начинающихся митральных стенозах и в поздних стаднях, когда застой в печени вследствие присоединившейся недостаточности трехстворчатого клапана достигает более сильной степени. Эта осложняющая недостаточность трехстворчатого клапана диагностируется не столько на основании присоединившегося свежего шума в четвертом межреберье справа от грудины, сколько исходя из положительного венного пульса на шее, разлитого печеночного пульса и резко увеличенного правого предсердия.
    Второй тон на легочной артерии у молодых лиц почти всегда усилен и опять-таки особенно значительно у лиц с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы.
    Не имеет большого диагностического значения также раздвоение второго тона у основания сердца, что нередко наблюдается при митральном стенозе.
    Следует отличать диастолические шумы при митральном стенозе от появляющихся иногда в более поздних стадиях дующих шумов при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэхем Стилла). Недостаточность клапанов легочной артерии возникает только при застое в малом круге. Следовательно, акцент второго тона на легочной артерии и расширение этой артерии бывают всегда одновременно.
    Недостаточность клапанов легочной артерии на почве эндокардита (главным образом после пневмококкового сепсиса) наблюдается очень редко.

    http://meduniver.com/Medical/profilaktika/284.html

    Диастолический шум при митральном стенозе

    Классический диастолическии шум при митральном стенозе легко объяснить при сопоставлении кривых давления с фонокардиограммой, когда видно, что в ранней диастоле наиболее выражен диастолическии градиент и этому моменту соответствует протодиастолический шум. К середине диастолы шум может ослабевать, так как разница в диастолическом давлении между предсердием и желудочком в этот период уменьшается. Усиление диа-столического шума в пресистоле соответствует сокращению предсердия.
    Если градиент в период диастолы невысок и повышается только в период сокращения предсердий, то у таких больных регистрируется только пресистолический шум. Обычно это соответствует небольшой степени митрального стеноза. В то же времй наблюдаются случаи, когда при резко суженном митральном отверстии и диастолическом градиенте 40—50 мм рт. ст. протодиастолический шум не возникает. Еще более затруднено выявление корреляций между аускультативными явлениями и барограммами при наличии мерцательной аритмии, когда форма кривой в левом предсердии во многом определяется механической деятельностью желудочка и подвижностью клапана.
    В некоторых случаях шум может полностью отсутствовать на фонокардиограммах.
    Митральная недостаточность. В отличие от митрального стеноза, в физиологической картине которого превалируют функциональные и анатомические изменения со стороны левого предсердия, при митральной недостаточности подобные изменения претерпевают и предсердие и желудочек. В функционально-компенсаторном отношении левому желудочку при митральной недостаточности принадлежит важнейшая роль.
    Полость левого желудочка при недостаточности сообщается одновременно с двумя камерами — левым предсердием и аортой, давление в которых резко отличается друг от друга и поступательное движение крови происходит в оба отверстия одновременно, потому что регургитация наблюдается главным образом после изометрического сокращения левого желудочка, т. е. в период, когда открыт и аортальный клапан.

    Для компенсации недостаточности необходимо увеличение ударного объема левого желудочка и массы крови, накапливающейся в нем во время диастолы, что необходимо для восполнения рефлюкса крови в левое предсердие.
    Регургитация крови в левое предсердие во время систолы приводит к увеличению давления в нем и образованию высокой регургитационной волны У во время систолы. С наступлением диастолы желудочка увеличенная волна У укорачивает период изометрического расслабления, что в свою очередь обусловливает более раннее открытие митрального клапана и поступление большего объема крови в левый желудочек во время диастолы. Период диастолического наполнения левого желудочка увеличивается, конечное диастолическое давление в нем возрастает. В результате, несмотря на потери некоторого объема крови за счет регургитации, левый желудочек поддерживает относительно нормальное давление в аорте.
    Левое предсердие страдает за счет обратного заброса крови во вторую половину систолы. Особенно это сказывается при выраженной митральной недостаточности, которая вызывает вентрикуляризацию кривой давления левого предсердия. Небольшая степень митральной недостаточности меньше сказывается на контуре предсердных кривых, тем не менее постоянным следствием митральной регургитации является повышение среднего давления в предсердии. Это обстоятельство, как явствует из работ последнего времени, имеет первостепенное значение в поддержании производительности сердца.
    Отсутствие стеноза обусловливает быстрое заполнение левого желудочка во время диастолы и быстрое падение кривой давления в левом предсердии (У-коллапс). В большинстве случаев при митральной недостаточности отсутствует диастолическии градиент давления между левым предсердием и левым желудочком. К сожалению, изредка такой градиент наблюдается. Характерно, что при митральной недостаточности он появляется почти исключительно в ранней диастоле и исчезает в более поздних фазах диастолического периода. По этой причине только отсутствие градиента может служить диагностическим критерием. Если же градиент обнаруживается, для решения диагностических вопросов необходимо использовать другие методы, в частности селективную ангиокардиографию и индикаторные методы.
    С течением времени гемодинамические нарушения приводят к дилятации и гипертрофии как левого желудочка, так и левого предсердия, а затем к развитию легочной гипертензии. В отличие от митрального стеноза, последнее осложнение возникает сравнительно поздно.

    http://medicalplanet.su/cardiology/727.html

    Вопрос 6. Характеристика диастолического шума при митральном стенозе.

    Механизм образования диастолического шума митрального стеноза обусловлен формированием сужения митрального отверстия между левым предсердием и желудочком, что приводит к появлению турбулентного трансмитрального кровотока в диастолу.
    Место образования шума – область митрального клапана и полость левого желудочка. Диастолический шум митрального стеноза наиболее четко выслушивается в области верхушечного толчка, так как на поверхности грудной клетки это самое близкое место к источнику образования звука шума (турбулентный кровоток в полости левого желудочка). В фазу диастолы расслабленный миокард левого желудочка плохо проводит звуковые волны, поэтому шум с места его аускультации плохо проводится в другие участки.
    При митральном стенозе начало фазы быстрого наполнения левого желудочка маркируется аускультативным признаком – тоном (щелчком) открытия митрального клапана. Поэтому ранний диастолический (протодиастлический) шум, обусловленный высокой скоростью кровотока в фазу быстрого наполнения, выслушивается через промежуток времени после IIтона, то есть дистантно. В следующую затем фазу медленного наполнения трансмитаральный кровоток и скорость поступления крови через стенозированное отверстие резко снижается и звук шума уменьшается или исчезает. Во время систолы левого предсердия вновь увеличивается скорость турбулентного трансмитрального кровотока в связи с изгнанием крови из предсердия практически до систолической фазы асинхронного сокращения желудочков – начала мышечного компонента первого тона. Поэтому поздний диастолический (пресистолический) шум без интервала переходит в звук усиленного при митральном стенозе первого тона.
    Уровень громкости протодиастолического шума максимален в его начале сразу после тона открытия митрального клапана, а далее убывает (шум decrescendo). Обусловлено это снижением скорости турбулентного трансмитрального кровотока из-за выравнивания давления в левых отделах сердца. Пресистолический шум, возникающий в связи с развивающимся систолическим напряжением левого предсердия имеет нарастающий характер (crescendo).
    Диастолический шум стеноза митрального отверстия ввиду относительно малой скорости трансмитального кровотока не отличаются особой громкостью. Обычно пресистолический шум несколько громче протодиастолческого, чему способствует сохраненная нагнетательная способность левого предсердия.
    Шум при митральном стенозе отличается низкой частотой колебаний, в силу чего бывает низкого тембра. По своей тембровой окраске у некоторых больных он может быть описан как рокочущий, скребущий. Низкочастотные характеристики и дают возможность ощущения колебания при пальпации – диастолическое дрожание на верхушке.

    Вопрос 7.Характеристика диастолического шума при аортальной регургитации.

    В диастолу недостаточное прикрытие створками аортального клапана устья аорты приводит к патологическому, обратному (регургитационному) току крови из аорты в левый желудочек.
    На поверхности грудной клетки максимально близко к месту основного турбулентного кровотока под створками аортального клапана находится пятая точка аускультации – точка Боткина – Эрба (IIIмежреберье у левого края грудины). Поэтому обычно в этом месте выслушивается максимальная громкость шума. По турбулентному току крови и миокарду левого желудочка диастолический шум аортальной недостаточности проводится вниз и влево в область верхушечного толчка. По стенкам восходящей части дуги аорты шум проводится вправо и вверх в точку выслушивания аорты, а иногда и к рукоятке грудины.
    При недостаточности аортального клапана самая большая скорость регургитации бывает в самом начале диастолы ввиду большого градиента давления между аортой и левым желудочком. Регургитация начинается уже во время закрытия, лучше сказать «незакрытия» створок полулунного клапана, то есть в момент образования IIтона. Далее на продолжении диастолы градиент давления, обеспечивающий регургитацию, постепенно уменьшается, скорость кровотока через отверстие снижается. Такая аномальная гемодинамика и формирует все аускультативные особенности диастолического шума.
    Шум начинается в период II(диастолического) тона, который часто бывает замещен или перекрыт этим шумом, однако в некоторых случаях тон выслушивается и тогда шум непосредственно к нему примыкает. Продолжительность шума зависит от степени недостаточности. Если он занимает хотя бы первую половину диастолы, тогда хорошо определяется постепенное уменьшение его интенсивности (decrescendo).
    Шум характеризуется большой частотой колебаний, обычно бывает высокой тональности. Характерен музыкальный оттенок: льющийся тембр, «шум отлива морской волны». В подавляющем большинстве случаев диастолический шум аортальной недостаточности не бывает громким. В отличие от большинства выше описанных шумов он производит впечатление отдаленности от уха исследователя.

    http://studfiles.net/preview/5778811/page:47/

    Диастолический шум при митральном стенозе

    Наиболее частыми данными, получаемыми при физикальном обследовании пациентов с митральным стенозом, являются нерегулярный пульс, обусловленный ФП, и признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Классический диастолический шум и громкий I тон часто трудно оценить.
    У пациентов с тяжелым хроническим митральным стенозом, низким СВ и системной вазоконстрикцией может быть характерный розовато-фиолетовый (цианотичный) румянец на щеках (facies mitralis). Артериальный пульс обычно в норме, но при сниженном УО пульс может иметь малое наполнение. Югулярный венозный пульс обычно проявляется выступающей a-волной у пациентов с синусовым ритмом и повышенным ЛСС.
    У пациентов с ФП х-спад югулярного венозного пульса исчезает и имеется только один пик v-волны или c-v-волна за весь сердечный цикл. При пальпации верхушки сердца ЛЖ обычно не выявляется; наличие пресистолической расширенной волны или волны раннего диастолического наполнения свидетельствует против тяжелого митрального стеноза. Наличие легко пальпируемого ударного I тона (S1) предполагает, что передняя митральная створка податлива. Когда пациент находится в положении лежа на левом боку, диастолическое дрожание вследствие митрального стеноза пальпируется на верхушке.
    У пациентов с ЛГ часто пульсация ПЖ определяется в парастернальной области слева. Значительно увеличенный ПЖ может смещать ЛЖ кзади, в результате возникает верхушечный толчок выступающего ПЖ, что можно легко спутать с верхушечным толчком ЛЖ. У пациентов с митральным стенозом и легочной гипертензией (ЛГ) может определяться громкий легочный тон закрытия во втором межреберье слева.
    а) Аускультация при митральном стенозе. Аускультативные признаки митрального стеноза включаю т усиленный I тон (S1) с удлинением интервала Q-S1, коррелирующего с уровнем давления в ЛП. Акцентуация S1 возникает, когда створки МК подвижны. Это обусловлено отчасти скоростью, с которой давление в ЛЖ растет после закрытия МК, а также широкой экскурсией закрывающихся створок. Выраженная кальцификация и/или утолщение створок МК уменьшают амплитуду S1, вероятно из-за уменьшения подвижности створок.
    По мере роста давления в легочной артерии тон закрытия ПК (Р2) сначала усиливается и широко проводится и часто его легко услышать как в области МК, так и над аортой. С повышением давления в легочной артерии в дальнейшем расщепление II тона (S2) сужается из-за снижения податливости легочного сосудистого русла и более раннего закрытия ПК. Наконец, S2 становится единым и усиленным.
    Другими признаками тяжелой ЛГ могут быть неклапанный легочный тон изгнания, который уменьшается во время вдоха вследствие дилатации ЛА, систолический шум ТР (Т9), шум ПР (Graham Steell) и IV тон (S4), создаваемый ПЖ. III тон (S1), создаваемый ЛЖ, у пациентов с митральным стенозом отсутствует, если нет сопутствующей существенной МР или АР.
    Щелчок открытия митрального клапана (МК) вызывается внезапным напряжением створок клапана после того, как створки клапана открылись. Щелчок открытия возникает, когда движение створок МК в полость ЛЖ внезапно прекращается. Щелчок открытия чаще всего легко выслушивается на верхушке с помощью диафрагмы стетоскопа. Щелчок открытия отличается от Р2, т.к. появляется позже, если нет БПНПГ. Кроме того, щелчок открытия обычно более громкий на верхушке, в то время как S2 лучше слышен на основании сердца. МК не является полностью ригидным, если он создает щелчок открытия, который обычно сопровождается усиленным S1. Кальцификация, ограниченная краем створок МК, не препятствует появлению щелчка открытия, хотя кальцифицируются как сам клапан, так и края створок.
    Щелчок открытия МК следует за А2 через 0,04-0,12 сек; этот интервал изменяется обратно пропорционально давлению в ЛП. Короткий интервал A2-OS — надежный показатель тяжести митрального стеноза, но для точной оценки длительности этого интервала нужен значительный опыт.
    б) Диастолический шум митрального стеноза. Этот низкочастотный и грохочущий шум лучше слышен на верхушке с помощью «колокола» стетоскопа в положении пациента на левом боку. Мягкий шум ограничивается верхушкой, но когда он громкий, он может проводиться в левую подмышечную область или в область у нижнего левого края грудины. Интенсивность диастолического шума не имеет тесной связи с тяжестью стеноза, но продолжительность шума является основанием для оценки тяжести стеноза МК. Шум сохраняется до тех пор, пока атриовентрикулярный градиент слева превышает 3 мм рт. ст. Шум обычно начинается сразу после щелчка открытия.
    При легком митральном стенозе ранний диастолический шум короткий, но при наличии синусового ритма шум продолжается в пресистоле. При тяжелом митральном стенозе шум голодиастолический с пресистолическим усилением при сохранном синусовом ритме.
    Диастолический грохочущий шум митрального стеноза лучше всего слышен с помощью «колокола» стетоскопа на верхушке сердца в положении пациента лежа на левом боку. Этот низкочастотный звук часто труден для восприятия и может маскироваться в случае толстой стенки грудной клетки, эмфиземы легких или низкого СВ с низкой скоростью кровотока через МК. Кроме того, шум часто пропускается, если не используют пальпацию для определения положения верхушки ЛЖ и области, в которой должна быть выполнена аускультация. «Немой» стеноз наблюдается обычно при выраженной дилатации ПЖ. ПЖ занимает область верхушки сердца, ЛЖ поворачивается кзади, и СВ уменьшается, поэтому шум либо совсем не слышен, либо его удается услышать только по средней подмышечной или задней подмышечной линии.
    Чтобы облегчить аускультацию шума, нужно увеличить у пациента СВ, для чего пациента просят подняться по лестнице или пройти по коридору, затем он должен принять горизонтальное положение па левом боку и задержать дыхание.
    в) Динамическая аускультация при митральном стенозе. При митральном стенозе диастолический шум и щелчок открытия часто уменьшаются на вдохе и увеличиваются во время выдоха, что прямо противоположно тому, что происходит при трикуспидальном стенозе. Интервал А2—OS во время вдоха увеличивается, и могут быть последовательно слышны три тона — А2, Р2 и щелчок открытия. Когда пациент резко встает, уменьшается венозный возврат и снижается давление в ЛП, в результате интервал A2-OS увеличивается. Этот прием помогает отличить комбинацию А2 и щелчка открытия от расщепленного S2, который уменьшается при резком вставании. Напротив, во время физической нагрузки интервал A2-OS достоверно уменьшается, т.к. давление в ЛП повышается.
    Диастолический грохочущий шум митрального стеноза уменьшается во время пробы Valsalva и при всех состояниях, при которых уменьшается скорость трансмитрального кровотока. Такие пробы, как кашлевая, изометрическая или изотоническая нагрузка и резкое приседание, могут усилить слабый или неясный шум митрального стеноза.
    г) Другие аускультативные данные при митральном стенозе. У пациентов С тяжелым митральным стенозом в четвертом межреберье в левой парастернальной области могут быть слышны пансистолический шум ТР и S3, создаваемый ПЖ. Эти признаки, вторичные по отношению к ЛГ, можно спутать с признаками МР. Однако инспираторное усиление шума и S3 и выступающая v-волна на кривой югулярного венозного пульса помогают установить происхождение шума из ТК. Высокочастотный убывающий (типа декрещендо) диастолический шум вдоль левого края грудины у пациентов с митральным стенозом и ЛГ может быть обусловлен ПР (шум Graham Steell), но часто вызывается сопутствующей АР.
    д) Дифференциальная диагностика митрального стеноза. Митральный стеноз — редкий диагноз в развитых странах. У пациентов в этих странах диастолическая вибрация на верхушке в большинстве случаев является следствием других причин. У пожилых пациентов диастолическая вибрация па верхушке — чаще всего следствие кальцификации кольца МК (в 90% случаев диастолического шума на верхушке нет доказательств митрального стеноза по данным ЭхоКГ). При тяжелой МР, как и в любом состоянии, когда увеличивается кровоток через нестенозированный МК (например, при ДМЖП), возможен также короткий диастолический шум, возникающий после S3. Миксома ЛП может давать аускультативную картину, похожую на ту, которая наблюдается при митральном стенозе ревматического происхождения.
    Диастолическая вибрация также может быть у некоторых пациентов с ГКМП, вызванной ранним диастолическим кровотоком в полость гипертрофированного неэластичного ЛЖ.

    Видео методики аускультации сердца

    1. Тоны сердца в норме:
    — Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации
    2. Стеноз митрального клапана:
    — Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации
    3. Систолические шумы сердца:
    — Если ваш браузер не поддерживает аудио предлагаем его скачать: —Переписать аудио-файл аускультации
    Все остальные шумы и тоны аускультации сердца вы можете найти в этой статье.

    http://dommedika.com/cardiology/auskultacia_mitralnogo_stenoza.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector