Фибрилляция предсердий — что это такое

Содержание

Фибрилляция предсердий

Аритмия сегодня определяется у многих людей, поскольку редко какой современный человек не подвержен стрессовым ситуациям, эмоционально-психологическим напряжениям. Есть формы расстройства ритма, как вот синусовая аритмия, которые не опасны для человека, при их обнаружении редко требуется специфическое лечение. Но другие аритмические состояния не столь безобидны.
Чем опасна фибрилляция предсердий? В первую очередь, возможной остановкой сердца, поскольку при учащенной сократимости предсердий желудочковая активность также страдает. Поэтому важно знать, в каких случаях может потребоваться медицинская помощь из-за возникшего патологического состояния.

Описание фибрилляции предсердий

Под фибрилляцией следует понимать частую сократительную активность, когда все сердце или отдельные его части возбуждаются нескоординированными, хаотическими импульсами. Фибрилляция предсердий (ФП) — это определение ЧСС выше 150 в минуту, при этом патологический очаг возбуждения находится в предсердиях. В таких случаях наджелудочковая тахикардия составляет 250-700 ударов в минуту, а желудочковая немного меньше — 250-400 ударов в минуту.
В основе возникновения фибрилляции предсердий лежит циклическая передача импульса. В силу воздействия различных факторов (инфаркта, ишемии, инфекции)
в мышечной ткани сердца формируются участки с нарушенной проводящей системой. Чем их больше, тем выше риск развития фибрилляции. Если импульс поступает к такому участку, он не может передаться далее, поэтому возвращается и приводит к сократимости уже пройденные кардиомиоциты.
Нормальная передача импульса
В некоторых случаях создаются патологические очаги из сердечных клеток, которые сами начинают генерировать импульс. Если таких очагов много, работа сердца становится нескоординированной и хаотичной. Каким бы образом не создавались патологические импульсы в предсердиях, они не в полной мере доходят к желудочкам, поэтому последние сокращаются не так быстро, как предсердная часть волокон.

Симптомы фибрилляции предсердий

Клиническая картина в большей степени зависит от выраженности гемодинамических нарушений. В случае их отсутствия течение заболевания может быть бессимптомным. Тяжелые проявления способны вызвать необратимые последствия, приводящие к сердечной недостаточности.
Эпизоды фибрилляции предсердий, выражающиеся в пароксизмах, могут сопровождаться:

  • болью в грудной клетке;
  • частым сердцебиением;
  • учащенным мочеиспусканием.

Возникновение одышки, головокружения, слабости указывает на развивающуюся недостаточность сердечной деятельности. В тяжелых случаях наблюдаются полуобморочные и обморочные состояния.
Дефицит пульса — одна из особенностей фибрилляции. Если на верхушке сердца прослушивается частое сердцебиение, то при его сравнении с пульсом на запястье определяется нехватка пульсации. Подобное происходит из-за недостаточного выброса крови левым желудочком, несмотря на частое сердцебиение.
Тромбоэмболия, чаще выражающаяся инсультом, может стать первым признаком фибрилляции предсердий у тех пациентов, которые не предъявляли жалобы или ощущали редкие приступы пароксизмы.

Причины появления фибрилляции предсердий

В большинстве случаев ФП развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. На первом месте стоит артериальная гипертензия, которая способствует образованию патологических очагов, генерирующих внеочередные импульсы. Немало влияния в развитии аритмии оказывает сердечная недостаточность и приобретенные пороки сердца, при которых в значительной мере нарушена гемодинамика.
У детей также может развиваться фибрилляция предсердия. Причиной тому являются врожденные пороки — один желудочек, дефект межпредсердной перегородки, операции, связанные с пластикой клапанов.
При таких болезнях, как кардиомиопатия и ишемическая болезнь сердца, в сердечной мышце образовываются участки с нарушенной проводящей системой. В результате электрические импульсы не передаются полноценно, а образовывают циклические очаги возбуждения. Большое количество таких очагов способствует клинически неблагоприятной фибрилляции предсердий.
Среди молодых людей в 20%-45% случаев, в зависимости от вида ФП, патология развивается без сердечно-сосудистых нарушений.
Из некардиальных факторов, играющих роль в развитии ФП, выделяется гипертиреоз, хронические почечные заболевания, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение. Также исследования подтвердили риск наследственности ФП, поскольку у 30% обследуемых родители болели этой патологией.
Видео: Фибрилляция предсердий, основные причины

Виды фибрилляции предсердий

По своим характеристикам наджелудочковые фибрилляции разделяются на пять форм: впервые выявленные, пароксизмальные, персистирующие, длительно персистирующие и постоянные. Также выделяются классы заболевания EHRA, с первого по четвертый.

Формы фибрилляции предсердий

Впервые выявленная и постоянная разновидности ФП понятны из названий, тогда как остальные требуют разъяснения.
Пароксизмальная ФП — развивается внезапно и продолжается не более 48 часов, но по определению данная форма ФП может продолжаться до 7 дней. При этом нарушении синусовый ритм восстанавливается самостоятельно.
Персистирующая ФП — приступ возникает также внезапно и продолжается более 7 дней.
Длительно персистирующая форма наблюдается у больного на протяжении года и для нормализации состояния принимается решение по выбору метода лечения (как правило, используется кардиоверсия).

Типы фибрилляции предсердий

Были представлены различными европейскими общественными организациями, а также Американской кардиологической ассоциацией. В основу классификации из четырех типов было положено число сердечных сокращений:
первый тип нормосистолический (ЧСС от 60 до 90 в мин.);
второй — брадисистолический (ЧСС менее 60 в мин.);
третий — тахисистолический (ЧСС более 90 в мин.);
четвертый — пароксизмалный (ЧСС 150 в минуту и более).

Клиническая классификация EHRA

Была предложена в 2010 году Европейским обществом кардиологов. Выраженность признаков болезни легла в основу клинической классификации, согласно которой выделяется четыре класса тяжести процесса:
I — симптомы не определяются;
II — пациент ведет привычный образ жизни, хотя отмечает легкие признаки болезни;
III — трудоспособность пациента нарушена из-за выраженной клиники;
IV — тяжелые органические изменения привели пациента к инвалидности.

Диагностика фибрилляции предсердий

Чаще всего пациенты обращаются с характерными жалобами в поликлинику к участковому врачу. Если их нет, но есть подозрения на ФП собираются другие важные данные о больном:

  • когда в первый раз был замечен приступ;
  • как долго он продолжался;
  • если ранее проводилось лечение, выясняются принимаемые препараты и их эффективность.

Во время осмотра больного могут быть определены: дефицит пульса, повышенное артериальное давление, сердцебиение при выслушивании частое, приглушенность тонов на основании сердца. Далее назначаются дополнительные методы исследования и первым дело — электрокардиография.
ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий:

  • зубец Р на всех отведениях отсутствует;
  • определяются волны фибрилляции f;
  • между RR отмечаются различные расстояния.

Если признаки фибрилляции есть, но не удалось их зафиксировать на стандартном ЭКГ, тогда проводят холтеровское мониторирование.
Эхокардиография — делается с целью выявления органических нарушений. Это могут быть пороки клапанов или недавний инфаркт миокарда, “перенесенный на ногах”. Также с помощью Эхо-КГ определяют размеры предсердий, которые в случае патологии могут быть нарушены. Данный метод диагностики позволяет “увидеть” тромботические образования в ушках предсердий, хотя по этой патологии больше информации предоставляет чреспищеводный Эхо-КГ.
Рентгенография органов грудной полости — помогает определить расширения камер сердца, оценить состояние основных сосудов.
Исследования крови, с помощью которых определяется уровень основных гормонов выделяемых щитовидной железой (трийодтиронин, тироксин) и гипофизом (тиреотропный гормон).

Осложнения фибрилляции предсердий

Острая сердечная недостаточность — развивается в случае наличия у больного кроме ФП другой сердечно-сосудистой патологии. Если у больного нет сопутствующей патологии, тогда острые нарушения не наблюдаются.
Ишемический инсульт — развивается в результате попадания тромбов из левого предсердия в сосуды головного мозга. Осложнение возникает с частотой 6% за год, при этом больше касается больных с неревматической патологией. Поэтому очень важно проводить профилактику тромбоэмболии соответствующим лечением.

Лечение фибрилляции предсердий

Ключевыми направлениями терапии ФП являются следующие:

  • Контроль сердечного ритма — проводят восстановление синусового ритма, после чего поддерживают его профилактикой рецидивов.
  • Контроль ЧСС — фибрилляция сохраняется, но с помощью препаратов урежается сердечный ритм.

Для предотвращения развития тромбоэмболии используется антикоагулянтное лечение.

Контроль сердечного ритма

Синусовый ритм восстанавливается двумя способами:

  • Электрическая кардиоверсия — довольно болезненная процедура, но при этом эффективная. Для обезболивания вводятся седативные вещества, или же проводится общая анестезия. Кардиовертеры-дефибрилляторы бывают двухфазные и однофазные. Первые более мощные и поэтому подают меньший разряд при более быстром достижении нужного результата. Однофазные устройства подают разряд меньший, поэтому используется большая энергия, чтобы был достигнут требуемый эффект.
  • Фармакологическая кардиоверсия — основывается на использовании антиаритмических препаратов в виде амиодарона, нибентана, прокаинамида, пропафенона.
  • Если у больного определена тахисистолическая ФП, тогда ЧСС снижается до 100-90 раз в минуту. Для этого применяют таблетированные формы метопролола (бета-блокаторов) или верапамила (антагонист кальция). С целью предупреждения тромбоэмболии назначается варфарин (непрямой антикоагулянт), который принимается как до процедуры, так и после на протяжении трех-четырех недель.

    Контроль частоты сердечных сокращений

    Основывается на применении медицинских препаратов, с помощью которых ЧСС опускается до 110 в минуту в спокойном состоянии. Лекарства берутся из различных групп действия и комбинируются в схемах лечения.

    • кардиотоники (дигоксин);
    • антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);
    • блокаторы бета-адренорецепторов (карведилол, метопролол).

    Амиодарон назначается в случае неэффективного лечения вышеперечисленными препаратами. Он обладает выраженным противоаритмическим действием, однако с осторожностью должен назначаться лицам до 18 лет, пожилым людям, во время беременности и наличии сопутствующей патологии в виде бронхиальной астмы, печеночной и хронической сердечной недостаточности.

    Радиочастотная катетерная абляция

    Проводится с целью облегчения состояния больного в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии. Существуют различные методики проведения оперативного вмешательства:

    • Абляция устьев легочных вен — результативна в 70% случаев, хотя для распространенного использования изучена недостаточно.
    • “Лабиринт” — эффективная в 50% случаев, выполняется с целью создания единственного пути прохождения электрического сигнала. Методика находится в процессе изучения.
    • Абляция патологического очага и АВ соединения — проведение результативно в 50%, при этом абляция АВ узла оправдана в случае хронической ФП.
    • Хирургическое вмешательство на открытом сердце — целесообразно лечить ФП в случае проведения операции по причине другой сердечно-сосудистой патологии.

    Видео: Фибрилляция предсердий

    Неотложная помощь при фибрилляции предсердий

    Сначала вводят внутривенно изоптин. Если приступ не купирован, вводится мезатон с новокаинамидом, при этом контролируется артериальное давление и электрокардиограмма (уширение желудочкового комплекса является признаком прекращения введения препаратов).
    В неотложной помощи используются бета-блокаторы (обзидан) и АТФ (чаще всего при узловых формах). Также можно представить в виде таблицы выбор препарата с целью купировать приступ ФП.
    Пропафенон должен приниматься в первый раз только под врачебным контролем, поскольку возможно резкое падение артериального давления.
    Отсутствие результатов от использования медикаментов подталкивает к проведению кардиоверсии. Другими показаниями к процедуре являются:

    • продолжительность фибрилляции составляет 48 часов и более;
    • у больного наблюдаются нарушения гемодинамики в виде пониженного давления, декомпенсированной формы сердечной недостаточности.

    В обязательном порядке назначается антикоагулянт прямого действия — гепарин (низкомолекулярный или нефракционный).

    Вторичная профилактика фибрилляции предсердий

    Предупреждение развития рецидивов заболевания называется вторичной профилактикой ФП. На основании различных исследований было определено, что правильный ритм сердца сохраняется на протяжении одного года в среднем у 40% пациентов. Предсердиям свойственно запоминать аритмии, поэтому нужно приложить немало усилий, чтобы предупредить их возврат. В первую очередь следует выполнять такие рекомендации:

    • Нужно проводить терапию основных заболеваний, осложняющих течение фибрилляции.
    • Принимать антиаритмические препараты и вовремя их корректировать при снижении эффективности лечения.
    • Отказаться от приема алкоголя, поскольку каждые 10 гр, принимаемых ежедневно, увеличивают риск инфаркта миокарда на 3%.

    Видео: Фибрилляция предсердий: патогенез, диагностика, лечение

    http://arrhythmia.center/fibrillyatsiya-predserdiy/

    Дефицит пульса: определение и диагностика

    Одним из наглядных симптомов, который позволяет заподозрить наличие у человека аритмии, является дефицит пульса. Его диагностика проста и доступна даже тем, кто не обладает специальными навыками. При обнаружении подобного симптома необходимо незамедлительно начать лечение, поскольку он свидетельствует о наличии опасных нарушений в сердечно-сосудистой системе пациента, которые могут привести даже к смерти.
    Дефицит пульса (pulsus dificiens ) — это разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса.
    Возникает этот симптом при некоторых нарушениях ритма сердца (при мерцательной аритмии или частой предсердной экстрасистолии) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей органа.

    Исследуя систему кровообращения, врач в обязательном порядке изучает свойства артериального пульса пациента. Один из важнейших этапов – определение его дефицита. Врач подсчитывает в течение одной минуты количество сердечных сокращений, а его помощник – частоту пульса. Традиционно определяют эти показатели на руках, где находится лучевая артерия. Ее легко прощупать на запястье со стороны большого пальца. Необходимо расположить руку так, чтобы указательный и средний палец располагались на передней поверхности запястья пациента, а большой палец — на задней поверхности. Затем следует легко сжать руку в переднезаднем направлении, чтобы придавить лучевую артерию к подлежащий кости. Этот прием усилит пульсацию и облегчит обнаружение.
    Существуют техники определения пульса на поверхностных височных артериях, сонных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных и артериях стопы. Обязательным является сравнение результатов исследования одноименных источников с двух сторон. Отсутствие или ослабление пульсации на сосудах не всегда является признаком развития заболевания, а может быть вариантом нестандартного анатомического расположения артерии. О щупывание сонных артерий необходимо проводить крайне осторожно из-за опасности возникновения резкой брадикардии (урежения частоты сердечных сокращений ) из-за активации каротидного рефлекса.

    Для измерения пульса врач чаще всего использует стетофонендоскоп, но можно обойтись и без специальных приспособлений – с помощью обнаружения верхушечного толчка, образованного частью стенки левого желудочка. Для этого необходимо положить ладонь правой руки на область сердца исследуемого. Затем, почувствовав верхушечный толчок, повернуть кисть на 90° против часовой стрелки и установить кончики пальцев в том межреберье, где пульсация лучше всего выражена. В норме этот участок находится в пятом межреберье кнутри от срединно-ключичной линии (воображаемая линия, которая проходит через середину ключицы). Это пример того, как можно посчитать частоту сердечных сокращений за минуту.
    Существует метод диагностики дефицита пульса при помощи одновременной регистрации фонокардиографии, электрокардиографии и пульсовой волны. Однако этот способ хуже из-за высоких трудоемкости, стоимости и малой информативности.
    Симптом дефицита пульса – лишь одно из проявлений заболевания, для установления точного диагноза необходимо провести ряд исследований, в том числе:

    • электрокардиографию;
    • ЭХО-кардиографию;
    • функциональные пробы;
    • электрофизиологические методы.

    Окончательный перечень определит врач в зависимости от полной клинической картины.

    http://vashflebolog.com/diagnostics/pulse/deficit-pulsa.html

    Фибрилляция и трепетание предсердий: в чем разница между ними и как лечить эти болезни?

    Фибрилляция и трепетание предсердий считаются весьма опасными формами наджелудочковых тахиаритмий, которые нередко приводят к инвалидности. В некоторых моментах они схожи друг с другом, как в причинах появления, так и в симптомах. Применяются одинаковые способы диагностики. Тем не менее совсем разные состояния, требующие дифференцированного подхода в лечении.

    В чем разница между фибрилляцией и трепетанием?

    Трепетание – это разновидность суправентрикулярной тахикардии, при которой частота сокращений предсердий составляет более 200 ударов в минуту, в то время как функционирование желудочков не изменено.

    Фибрилляция (другое название – мерцательная аритмия) – это форма суправентрикулярной тахиаритмии, при которой предсердия беспорядочно сокращаются от 300 до 700 раз в минуту, из-за чего возникают значительные нарушения гемодинамики. Часто состояние является осложнением трепетания. В подобном случае полностью отсутствует продуктивная работа – камеры не перекачивают кровь в желудочки.

    Обе формы аритмии возникают вследствие нарушения структуры миокарда, в особенности его проводящей системы, которая генерирует импульсы. Органические сердечные заболевания приводят к кардиосклерозу. Он, в свою очередь, нарушает электрофизиологические параметры мышечных клеток, что создает условия для образования замкнутых циклов, вызывающих учащенные сокращения.

    • Ревматизм;
    • Гипертоническая болезнь;
    • Дисфункция синоаурикулярного узла;
    • Миокардиопатии;
    • Интоксикация сердечными гликозидами (в особенности дигоксином);
    • Тиреотоксикоз;
    • Синдром вентрикулярного перевозбуждения;
    • Острое/хроническое легочное сердце

    • Артериальная гипертония;
    • Врожденные или приобретенные дефекты структур сердца;
    • Кардиомиопатии;
    • Тиреотоксикоз;
    • ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание легких);
    • Мио-, перикардит;
    • ИБС

    • Переносится лучше, благодаря более упорядоченной работе желудочков;
    • Пароксизмы трепетания могут возникать при переходе из горизонтального в вертикальное положение;
    • Пульс обычно ритмичный и учащенный;
    • Пульсация шейных вен соответствует предсердному ритму.

    • Приступ ФП иногда сопровождается поллакиурией (частым мочеиспусканием) вследствие повышенной секреции натрийуретического гормона;
    • Пульс аритмичный, имеет дефицит (т.е. несоответствие ЧСС на верхушке сердца и частоты пульса);
    • Первым проявлением мерцательной аритмии может является тромбоэмболия.

    • Наличие специфических f-волн пилообразной формы вместо зубцов Р;
    • Стабильное соотношение количества f-волн к желудочковым комплексам;
    • Одинаковые интервалы R-R;
    • Неизмененные QRS-комплексы,

    • Зубцы Р полностью отсутствуют;
    • Между QRS комплексами находятся неправильные предсердные волны, разной формы, частоты и количества;
    • Промежутки R-R разной длины.

    Клинические проявления обеих разновидностей достаточно схожи (за исключением вышеописанных отличий) и характеризуются следующими симптомами:

    • чувство учащенного сердцебиения;

    • симптомы гипоксии мозга (головокружения, потеря сознания, слабость, тошнота);
    • одышка;
    • неприятные ощущения или боли в грудной клетке;
    • приступы стенокардии;

    Приступы вызываются физической или эмоциональной нагрузкой, жарой, погрешностями питания, употреблением алкоголя и крепкого кофе.
    Нередко эти заболевания протекают бессимптомно, что зависит от особенностей этиологии и частоты сердечных сокращений, количества обострений и индивидуальных компенсаторных механизмов.

    Лечение трепетания

    Лечение трепетания предсердий состоит из собственно купирования нарушенного ритма и из профилактики тромбоэмболических осложнений.
    Для медикаментозной антиаритмической терапии используются следующие группы препаратов:

    • блокаторы калиевых каналов (кордарон, соталол, ибутилид);
    • бета-адреноблокаторы (талинолол, бисопролол);
    • ингибиторы кальциевых каналов (верапамил )
    • кардиотоники (дигоксин);

    Для борьбы с возможными тромботическими осложнениями используют следующие лекарства:

    • антикоагулянты (гепарин, варфарин);

    • антиагреганты (аспирин, клопидогрел).

    В экстренной медицине с целью быстрой нормализации ритма используют электрическую кардиоверсию. Благодаря разряду тока невысокого напряжения восстанавливается эффективное функционирование синусового узла.
    Если консервативная терапия оказалась неэффективной, используют хирургические методы:

    • радиочастотная абляция (выжигание эктопических очагов автоматизма с помощью высокочастотного тока);
    • установка кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

    Лечение фибрилляции

    Как и в предыдущем случае, необходимо проводить лечение как собственно аритмии, так и профилактику тромбоэмболии. Конкретная схема зависит от варианта сбоя ритма и решается врачом-кардиологом стационара.

    Нормосистолическая форма

    Нормосистолическим считается такой вариант мерцательной аритмии, при котором сохраняется нормальная частота сокращений желудочков благодаря блокаде в АВ-узле. Не дает видимых нарушений гемодинамики и общего состояния пациента.

    Никакого радикального лечения при этом пациенту получать не требуется, все что нужно – динамическое наблюдение у кардиолога с целью раннего выявления осложнений.

    Тахисистолический вариант

    В данном случае, помимо нарушения функционирования предсердий, возникает также вентрикулярная тахикардия, что приводит к расстройству кровообращения, которое требует противоаритмического лечения. Для купирования данного состояния используются следующие медикаменты:

    • бета-блокаторы (бисопролол, небивалол);

    • антиаритмики (лидокаин, хинидин, пропафенон);
    • сердечные гликозиды.

    При необходимости применяется оперативное вмешательство, а именно катетерная или радичастотная абляция. Иногда может потребоваться установка кардиовертера.

    Постоянный тип

    Постоянная форма фибрилляции предсердий имеет самую большую длительность течения, поскольку признаки ее отсутствуют или же не отличаются значимостью. Также данный диагноз ставится при невозможности восстановить нормальный ритм.
    Лечение постоянной формы мерцательной аритмии заключается в, так называемой, стратегии контроля ЧСС. Используются лишь те препараты, которые поддерживают приемлемую систолическую частоту: бета-блокаторы или ингибиторы кальциевых каналов. Сама предсердная фибрилляция при этом остается.

    Персистирующая форма

    Диагноз устанавливается, когда приступ мерцания продолжается больше 7 дней и есть возможность нормализовать ритм. Для этого используют один из видов кардиоверсии:

    • фармакологическая – выполняется с помощью противоаритмических препаратов. Преимущественно для этой цели используют Амиодарон или Новокаинамид;
    • хирургическая – воспроизводится путем радиочастотного излучения или криоабляции.

    Параллельно применяется антикоагулянтная терапия (такая же, как и при трепетании).

    Пароксизмальное течение

    Представляет собой разновидность патологии, при которой ритм может самовосстанавливаться. Приступ, как правило, длится от 30 секунд до 7 дней. Для купирования пароксизма применяется следующий алгоритм:

  • Если протяженность сбоя сердцебиения менее 48 часов:

    • Амиодарон – средство первой линии при ФП любой этиологии;
    • Пропафенон, Соталол;

  • Если приступ длится более 2-х суток, добавляют антикоагулянтную терапию:
    • варфарин;
    • гепарин;
    • антиагреганты (клопидогрел, ацетилсалициловая кислота)

  • Особенности лечения постоянной формы фибрилляции у пожилых людей

    Лечение хронической формы мерцательной аритмии часто затрудняется наличием многих сопутствующих патологий, в особенности речь идет о сердечной недостаточности у пожилых людей. Поскольку проведение кардиоверсии у таких больных ухудшает их прогноз на выживаемость, данной категории пациентов мероприятие противопоказано. В этих случаях используют стратегию контроля частоты сердечных сокращений.
    Медики добиваются лишь снижения ЧСС до 110 и меньше, тогда как фибрилляция остается.

    Протокол разрешает восстановление синусового ритма лишь в следующих случаях:

    • не удается нормализовать ЧСС;
    • сохраняются проявления ФП при достижении целевой частоты;
    • есть вероятность в дальнейшем сохранить правильный ритм.

    Как мерцательная аритмия, так и трепетание предсердий относятся к суправентрикулярным тахикардиям. Они имеют много схожих черт в происхождении, патогенезе и лечении.
    Однако их различия играют существенную роль для адекватной терапии. Это требует проведения дифференциальной диагностики между этими патологиями и назначения специфического лечения.
    Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

    http://cardiograf.com/ritm/trepetanie/fibrillyaciya-predserdij-trepetanie-predserdij.html

    Дефицит пульса: причины, симптомы и лечение

    Дефицит пульса это разница между частотой сокращений сердца и частотой пульсовых волн. Бывает так, что сердце бьется очень быстро (при нарушениях ритма), но во время его сокращений в аорту выбрасывается очень мало крови. При этом пульсовая волна не доходит до периферических артерий, именно от этого и возникает дефицит пульса.

    Возможные причины

    Дефицит пульса возникает при разнообразных нарушениях ритма, сопровождающихся выраженной тахикардией, то есть учащенным сердцебиением. Это могут быть следующие виды тахикардии:

    • синусовая тахикардия (редкая причина);
    • суправентрикулярная или желудочковая тахикардия.

    Однако основная причина дефицита пульса – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, когда сердце бьется быстро и неритмично. Пульс при этом бывает реже, чем частота сердцебиений.
    Если дефицит пульса слишком велик, он может сопровождаться признаками кислородной недостаточности (головокружение, обморок), так как, несмотря на, казалось бы, частую работу сердечной мышцы, кровь в артерии не попадает в нужном количестве.
    Таким образом, редкий пульс в виде исключения может быть не только при замедленном, но и при ускоренном сердцебиении. Однако такая ситуация наблюдается нечасто. Чтобы определить дефицит пульса, необходимо иметь фонендоскоп и одновременно прослушивать само сердцебиение и прощупывать пульс.
    Замедление сердцебиения сопровождает редкий пульс, то есть уменьшение частоты пульсовых волн менее 60 в минуту. Причины такого состояния могут быть как физиологическими (естественными для организма), так и патологическими. Проявляется медленный пульс тоже по-разному – от полного отсутствия симптомов до головокружений и потери сознания.
    Пульс напрямую связан с работой сердца. Поэтому причины дефицита пульса в основном совпадают с этиологическими факторами брадикардии (медленного сердцебиения).
    В естественных условиях урежение пульса наблюдается в состоянии покоя:

    • у тренированных людей, спортсменов;
    • у многих людей в состоянии покоя, особенно во время сна;
    • у пожилых.

    Также это состояние может быть признаком нарушений образования импульсов, регулирующих работу сердца. Это такие ЭКГ-явления, как:

    • синусовая брадикардия;
    • ритм из атриовентрикулярного соединения;
    • идиовентрикулярный ритм;
    • брадисистолическая форма фибрилляции предсердий;
    • фибрилляция и трепетание желудочков;
    • синоатриальная или атриовентрикулярная блокада II степени.

    Подобные состояния сами по себе не являются диагнозом. Если во время ЭКГ или суточного ЭКГ-мониторирования зарегистрировано одно из них, требуется консультация кардиолога для выяснения причины редкого пульса.
    Дефицит пульса у человека говорит о том, что его сердце бьется реже 60 в минуту. Это не означает, что имеется какая-либо болезнь. Однако в некоторых случаях постоянное выраженное замедление пульса, не проходящее при физической нагрузке, может быть признаком многих заболеваний сердца и эндокринной системы.

    Дефицит при нормальном давлении

    Дефицит пульса может не сопровождаться никакими симптомами, и в этом случае говорят о гемодинамически незначимой брадикардии. При таком состоянии организму человека хватает кислорода, даже при более медленной работе сердца. Обычно такое состояние возникает, если частота пульса не ниже 40 в минуту.
    Причины дефицита пульса при нормальном давлении:

    • хорошая физическая тренированность организма;
    • состояние покоя или сна;
    • возраст 65 лет и старше;
    • заболевания сердца – ИБС, атеросклеротический, постмиокардитический или постинфарктный кардиосклероз;
    • прием препаратов, замедляющих пульс и нормализующих давление при гипертонии (прежде всего бета-адреноблокаторов – атенолола, метопролола, бисопролола, небиволола и других);
    • прием лекарств, не влияющих на нормальное давления, но замедляющих сердцебиение (ивабрадин);
    • мерцательная аритмия, а точнее ее брадисистолический вариант;
    • синдром слабости синусового узла;
    • незначительно выраженный гипотиреоз (нарушение гормональной активности щитовидной железы) или надпочечниковая недостаточность;
    • обструктивное апноэ сна;
    • недостаток калия;
    • осложнения после операции на сердце.

    Дефицит пульса при нормальном давлении и отсутствии жалоб не требует специального лечения. Однако все перечисленные состояния даже при нормальном давлении могут сопровождаться другими симптомами:

    • боль в груди;
    • одышка при ходьбе, подъеме по лестнице;
    • перебои в работе сердца;
    • слабость, быстрая утомляемость;
    • сонливость и другие.

    В этом случае необходима помощь специалиста-кардиолога, консультация эндокринолога.

    Дефицит пульса и пониженное давление

    В ситуациях, когда отмечается дефицит пульса и низкое давление, причиной этого обычно становятся различные патологические процессы, а также сильное переохлаждение (практически замерзание). В этом случае начинается сердечно-сосудистая недостаточность, которая сопровождается нехваткой кислорода и истощением компенсаторных резервов организма в виде повышения давления.
    Причины такого состояния – тяжелые заболевания сердца, сопровождающиеся серьезными нарушениями ритма. Так, постинфарктный кардиосклероз может привести к фибрилляции желудочков, во время которой сердце сокращается быстро, но неэффективно, и жизни человека угрожает опасность. Поэтому при любом приступе, сопровождающемся редким пульсом и низким давлением, нужно вызывать «скорую помощь».
    При дефиците пульса и низком давлении возникает так называемая гемодинамически значимая брадикардия, то есть она сопровождается головокружением, обмороками, падениями, нарушениями кровоснабжения мозга, почек и других важных органов. Пульс при этом обычно меньше 40 в минуту.

    Диагностика

    Чтобы узнать, почему регистрируется редкий пульс у взрослого, необходимо обратиться к терапевту. Врач назначит простые исследования, которые дадут возможность сформировать диагностическую гипотезу:

    • общий анализ крови;
    • электрокардиограмма.

    Также он проведет общий осмотр, который выявит признаки сердечной недостаточности, патологии щитовидной железы или надпочечников.
    При необходимости пациента направляют к эндокринологу, но чаще всего он попадает к кардиологу. Для уточнения конкретных причин редкого пульса применяется суточное мониторирование ЭКГ. Оно не позволяет поставить диагноз, и должно использоваться только в комплексе с осмотром и другими методами исследования.
    Это могут быть эхокардиография, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, ЭКГ-проба с физической нагрузкой. Только после проведения всех этих исследований кардиолог может с достаточной долей уверенности сказать о причинах редкого пульса и возможных способах их лечения.

    Лечение дефицита

    Иногда при дефиците пульса в домашних условиях достаточно сделать гимнастику, выпить сладкого чая или кофе, чтобы привести сердцебиение в порядок. К врачу следует обратиться в таких случаях:

    • при физической нагрузке пульс не учащается;
    • отмечается слабость и головокружение;
    • периодически бывают обмороки.

    Что можно сделать для лечения дефицита пульса:

    • обратиться к врачу, пройти обследование и узнать причину такого состояния;
    • начать лечение причины, вызвавшей редкий пульс.

    Сам по себе редкий пульс (если он не вызван его дефицитом) имеет только один способ восстановления до нормы – это установка электрокардиостимулятора.
    Кардиостимулятор (ЭКС) может быть установлен в таких случаях:

    • синдром слабости синусового узла;
    • приобретенная полная атриовентрикулярная блокада у взрослых;
    • синдром гиперчувствительности каротидного синуса (нейрокардиогенного синкопе, когда, например, человек теряет сознание от того, что тугой воротничок натер ему шею);
    • более одного эпизода фибрилляции желудочков;
    • некоторые врожденные нарушения ритма.

    В настоящее время используются современные ЭКС, которые обеспечивают адаптацию частоты сердечных сокращений к выполняемой пациентом нагрузке, поэтому они физиологичны и не ограничивают активность человека. Операция может быть выполнена в любом возрасте.
    Поэтому при постоянном редком пульсе, сопровождающемся плохим самочувствием, постоянной слабостью, невозможностью что-либо делать, головокружениями или потерей сознания необходимо обратиться к кардиологу-аритмологу для решения вопроса об имплантации ЭКС. Медикаментозная терапия этого состояния неэффективна.

    Профилактика

    Самый эффективный способ поддерживать пульс в норме – снижать риск развития сердечнососудистых заболеваний. Если же у пациента уже есть болезнь сердца, необходимо контролировать и лечить ее.
    Для снижения риска заболеваний сердца и возникновения дефицита пульса можно принять такие меры:

    • 5 дней в неделю посвящать физическим тренировкам (например, ходьбе) по 30 минут;
    • употреблять здоровую пищу с низким содержанием жиров, соли и сахара, богатую фруктами, овощами и цельными злаками;
    • избегать ожирения;
    • контролировать уровень артериального давления и холестерина и при необходимости принимать соответствующие лекарства;
    • не курить;
    • не употреблять алкоголь (сейчас ученые доказали, что даже минимальные дозы этанола опасны для сердца);
    • избегать ненужных стрессов и научиться справляться со своими эмоциями;
    • регулярно проходить медицинские осмотры.

    При имеющемся заболевании сердца поддержать нормальный пульс помогут такие меры:

    • принимать все назначенные лекарства, а при их неэффективности снова обратиться к врачу;
    • немедленно сообщать врачу об ухудшении самочувствия или появлении новых симптомов.

    Видео тест: Как определить аритмию, редкий или дефицит пульса.

    http://pulsnorma.ru/nizkij-puls/defitsit-pulsa.html

    Определение дефицита пульса: что это такое и как рассчитать

    Дефицит пульса — патологическое состояние, характеризующееся несоответствием числа сокращений сердца и количеством пульсовых волн. Патология означает, что пульсация уменьшается из-за низкого объема сокращений сердца. Подобное состояние характерно для мерцательной аритмии.

    Понятие дефицита пульса

    Пульсом называются синхронные движения стенок сосудов, происходящие из-за периодических сокращений сердечной мышцы. Ритмичные колебания выбрасывают кровь в артерии, вызывая изменение давления.

    Пульсовые толчки напрямую связаны с работой сердца и сосудистой системы, но могут изменяться под воздействием внешних факторов (психическое возбуждение, изменения температурного режима, тяжелые физические нагрузки, прием некоторых лекарств, алкоголя).
    Дефицит пульса — это состояние, при котором его частота меньше, чем количество сокращений сердца.
    Столь характерный симптом свидетельствует о преждевременном сердечном биении, возникающем из-за недостатка времени для наполнения кровью желудочков органа. В результате чего толчки сердца не производят достаточный выброс крови, который можно ощутить при прикосновении пальцев к артериям.
    Механизм развития патологии состоит в следующем: слишком слабые сокращения желудочков сердца не в состоянии открывать проход аорты, но могут закрывать митральный клапан. Норма давления, способного открывать клапан аорты, составляет от 60 до 80 мм рт. ст., тогда как для закрытия митрального прохода достаточно давления в 8 мм рт. ст.
    Как следствие, звуки сердечных сокращений прослушиваются четко, а периферические колебания стенок сосудов почти незаметны.
    При дефиците пульса изменяется и кровенаполнение желудочков сердца. Левая камера недостаточно наполняется кровью, сердечное сокращение проходит впустую.
    Данная патология – клинический симптом, по которому грамотный врач может увидеть разницу, подсчитывая частоту сердечных сокращений и частоту периферической пульсации. Для проведения процедуры необходима одновременная аускультация мышцы и измерение (при помощи пальпации) артериального пульса.

    Определение дефицита пульса часто свидетельствует о следующих заболеваниях:

    • при мерцательной аритмии (мерцание предсердий);
    • при ранних диастолических желудочковых экстрасистолах;
    • редко, при установке кардиостимулятора.

    Патология считается опасным симптомом, указывающим на сердечную недостаточность.

    Как возникает

    Алгоритм возникновения этого симптома следующий: в диастолический период (процесс расслабления) происходит заполнение кровью предсердий и желудочков сердца, а в систолический период (момент сокращения) осуществляется выброс крови.
    При высокой частоте биения кровь не успевает заполнить желудочки, что не дает возможности создавать нужное давление для открытия аортального клапана. В результате не происходит выброс нужного количества крови, а пульсовая волна практически не возникает.

    Есть ли опасность

    Патологическое состояние считается крайне опасным, при несвоевременном лечении оно может привести к развитию серьезных сердечно-сосудистых заболеваний и даже летальному исходу. Данное состояние приводит к снижению эффективной работы сердца, проблемам с артериальным давлением.
    Особой опасности подвергаются коронарные артерии, чье кровоснабжение постоянно нарушается. Кровь хуже циркулирует по организму, возникают тромбы, способные закупорить сердечные сосуды.

    Причины дефицита пульса

    Дефицит пульса — опасное состояние, свидетельствующее о наличии серьезных проблем с сердцем. Патология наиболее характерна для пожилых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
    Молодые люди редко страдают от такой патологии, исключение составляют люди, имеющие в анамнезе следующие патологии:

    • клапанные пороки сердца;
    • эндокринные заболевания;
    • кардиопатия;
    • генетические нарушения из-за аномального развития сосудов;
    • болезнь щитовидной железы.

    Диагностика в клинике

    Измерение патологии можно провести только в клинике. Метод, которым пользуется врач, заключается в пальпации пациента.

    Как определить дефицит пульса с помощью пальпации? Самостоятельно нельзя выявить нарушения пульсации, для подсчета пульса необходимы два специалиста.
    Один должен просчитать количество сокращений сердца за минуту, другой определить частоту пульсовых волн за то же время. Если ритм пульсации меньше, чем частота сердечных сокращений, больному ставится диагноз «дефицит пульса».
    Разница ритма на обеих руках может наблюдаться в тех случаях, когда существует препятствие для кровотока, способное ослабить колебания стенок сосудов, такое часто происходит в следующих случаях:

    • аномальное развитие сосудов;
    • воспалительный процесс, протекающий в предсердиях;
    • поражения аорты;
    • фибрилляция предсердий;
    • опухолевые процессы в организме;
    • рубцы в крупных сосудистых пучках.

    Рассчитать дефицит пульса помогает одновременная пальпация нескольких сосудов. Исследование проводится на следующих артериях пациента: сонная, височная, плечевая, локтевая, бедренная, подколенная. Врач определяет величину пульса в артериях, ее одинаковость, сравнивает пульс на симметричных сосудах.
    Дополнительные обследования, назначаемые пациенту:

    • электрокардиография;
    • эхокардиограмма;
    • проведение функциональных проб.

    При появлении первичной симптоматики нельзя заниматься самолечением, используя народные средства. Пульсовый дефицит — предвестник серьезных болезней сердечно-сосудистой системы. Пациенту нужно в обязательном порядке пройти полное обследование у врача-кардиолога, который и назначит адекватное лечение.

    Лечение патологии состоит в устранении тех болезней, которые спровоцировали ее появление. Терапевтическое воздействие назначает врач после полного обследования пациента.
    Все медикаментозные средства, показанные для лечения патологического состояния, должны приниматься исключительно под контролем врача-кардиолога.
    В тяжелых случаях применяют лекарства на основе наперстянки, она помогает снизить частоту сокращений сердца.
    Медикаментозные средства, применяемые при патологии, позволяют устранить дефицит, но любая передозировка лекарств способна спровоцировать развитие брадикардии, привести к ухудшению работоспособности сердца. В некоторых случаях пациенту рекомендуют установить кардиостимулятор.
    К профилактическим мерам при развитии данного состояния можно отнести:

    • соблюдение диеты;
    • здоровый образ жизни;
    • отказ от алкоголя и сигарет;
    • небольшие физические нагрузки для тренировки сердечной мышцы;
    • регулярные осмотры у врача.

    http://kardiopuls.ru/bolezni/ritm/deficit-pulsa/

    Пульс при мерцательной аритмии: как меняется его характеристика?

    Учащенный пульс при мерцательной аритмии относится к числу симптомов сердечно-сосудистого заболевания. Но это не обязательный признак, который наблюдается при нарушении сердечного ритма. Фибрилляция предсердий также может сопровождаться замедленной пульсацией или отсутствием каких-либо изменений со стороны этого показателя. Его значения зависят от формы мерцательной аритмии и тяжести ее течения.

    Как аритмия влияет на пульс?

    Изменение ритма пульса сигнализирует о появлении аритмии
    Пульс относится к числу самых важных физиологических показателей здоровья человека. Благодаря ему специалисты могут оценить состояние не только сердечно-сосудистой системы, но и всего организма человека.
    Пульсом в медицине принято называть периодические колебания объема сосудов, которые идут в такт с сокращением сердечных желудочков.
    Кардиологи выделяют 3 основные формы мерцательной аритмии, которые имеют прямую зависимость от частоты пульсации:

    • Тахисистолическая. Патологическое состояние диагностируется в том случае, если до желудочков доходит больше импульсов, чем должно быть в норме. Тахисистолическую аритмию выдает частота пульса, которая достигает 90-100 ударов в минуту. Это не максимальный предел показателя, который может наблюдаться при течении сердечно-сосудистого заболевания.
    • Брадисистолическая. Это обратное явление тахисистолической мерцательной аритмии. У пациентов с таким заболеванием частота сокращений сердечных желудочков не превышает даже 60 ударов в минуту.
    • Нормосистолическая. При мерцательной аритмии пульс может находиться в пределах, которые максимально приближены к норме. При таком течении патологического процесса частота сокращений ограничивается 60-100 ударами в минуту.

    Любая из этих форм мерцательной аритмии проявляется при наличии благоприятных факторов для своего развития.

    Первые симптомы

    При мерцательной аритмии сердца нередко наблюдается изменение пульса в меньшую или большую сторону. Беспорядочное сокращение мышечных волокон, принадлежащих предсердиям, делает их работу пульсирующей. Из-за этого желудочки перестают функционировать ритмично. Подобные изменения приводят к частоте сокращений, равной до 700 ударов в минуту. Данный показатель указывает на серьезные нарушения в работе сердца, которые требуют немедленного лечения под полным контролем врача.

    Учащенный пульс и звон в ушах — повод обратиться к врачу
    Приступы мерцательной аритмии сопровождаются учащенным пульсом. Не заметить данный симптом невозможно. Ускоренная пульсация, в свою очередь, сопровождается рядом вспомогательных признаков, которые указывают на серьезные отклонения в работе сердца.
    При учащенном пульсе, который вызван фибрилляцией предсердий, пациентов беспокоят следующие патологические состояния:

  • Общая слабость в теле.
  • Появление звона или шума в ушах.
  • Ощущение выраженной пульсации в груди, висках и в области кончиков пальцев.
  • Головокружение.
  • Чрезмерная потливость.
  • Предобморочное состояние.
  • Повышенная тревожность.
  • Развитие болезни

    С развитием заболевания пульс у пациента будет становиться все более аритмичным. Избавиться от пониженного или повышенного уровня пульсации в случае активного прогрессирования болезни без медикаментозного средства, которое снижает и приводит в норму показатели, не удастся. Нарушение сердцебиения нужно будет купировать при помощи адекватной терапии. Как именно снизить пульс и нормализовать состояние, больному подскажет кардиолог, у которого он должен наблюдаться.
    Частота пульса при активном течении мерцательной аритмии будет характеризоваться хаотичностью и полной нестабильностью. На этом фоне начнут развиваться подергивания и выраженные фибрилляции в волокнах мышечных тканей.
    Развитие патологического состояния наблюдается наравне с увеличением возраста пациента. Нестабильность пульса начнет приобретать постоянный характер, станут проявляться постоянные сбои в работе органов сердечно-сосудистой системы. Если больной будет вести неправильный образ жизни и откажется от диеты, то ситуация значительно усугубится. Мерцательная аритмия наряду с нестабильным пульсом провоцирует возникновение более серьезных нарушений, таких как сердечная недостаточность.

    Диагностика заболевания

    Дефицит пульса при мерцательной аритмии удается выявить при помощи диагностики. Как правило, ее проведение не вызывает особых затруднений. Врач может заподозрить у человека развитие данного заболевания даже по его жалобам на неритмичное сердцебиение.

    Электрокардиография и осмотр кардиолога являются основными видами диагностики мерцательной аритмии
    Подтвердить правильность предполагаемого врачом диагноза может хаотичный пульс, который имеет разную силу и частоту.
    Кардиологи выделяют 2 основных вида диагностики, которые позволяют определить у человека наличие мерцательной аритмии:

    • Прощупывание пульса. При течении мерцательной аритмии у больных наблюдается дефицит пульса. Так называется состояние, при котором количество сердечных ударов не является равным пульсу. Первый показатель врач может оценить во время прослушивания сердца при помощи фонендоскопа. Характерное для болезни отличие объясняется тем, что функционирующие по-разному предсердия не могут во время каждого цикла наполнять желудочки нужным объемом крови. Из-за его недостатка орган не способен создать полноценную пульсовую волну. Поэтому сердцу периодически приходится работать вхолостую.
    • Электрокардиография. На кардиограмме врач увидит неритмичный пульс, который указывает на фибрилляцию предсердий. Также во время расшифровки результата диагностики будут выявлены другие признаки аритмии, например, разный интервал между комплексами и отсутствие зубцов Р.

    Если прощупывания пульса и диагностика работы сердца при помощи электрокардиографии не позволяют врачу увидеть полную картину болезни пациента, то он предложит ему пройти ряд вспомогательных процедур, направленных на изучение работы сердечной системы. Речь идет о таких методах, как эхокардиография и рентгенография.

    Как снизить пульс при аритмии?

    Если человек, который имеет склонность к приступам мерцательной аритмии, почувствовал ухудшение самочувствия, в первую очередь он должен проверить, какой у него пульс. От данного значения зависит план дальнейших действий по купированию болезненного состояния.
    При сильном учащении пульса, который не нормализуется в течение длительного времени, требуется немедленно вызвать больному скорую помощь. До приезда бригады медиков нужно строго контролировать состояние больного. При несильно выраженной клинике болезни можно попытаться обойтись домашними методами лечения.
    При высоком пульсе человека нужно немедленно уложить в постель. Он должен принять горизонтальное положение. Данное действие требуется выполнить независимо от того, повысилось ли у пациента вместе с частотой пульсации артериальное давление или же понизилось.

    Лекарства при мерцательной аритмии назначаются только врачом
    Учащение пульса вызывается приступом мерцательной аритмии. Поэтому в первую очередь необходимо постараться снизить его влияние на сердечно-сосудистую систему. Благодаря купированию болезненного состояния можно добиться нормализации пульсации. Для этого бывает достаточно выполнения следующих действий:

  • Необходимо осторожно надавить на глазные яблоки. Большую силу при этом прилагать не следует.
  • Требуется провести массаж каротидного синуса.
  • Желательно вызвать рвоту.
  • Требуется задержать дыхание на глубоком вдохе.
  • Справиться с приступом может помочь употребление стакана прохладной воды.
  • После выполнения данных действий обычно наблюдают урежение пульса. Уредить его также можно при помощи лекарственных препаратов с антиаритмическим действием. Они должны быть назначены лечащим врачом.
    Антиаритмические препараты, которые могут нормализовать пульс, должны подбираться индивидуально для каждого пациента. Ни в коем случае нельзя принимать средства, которые не были назначены врачом.

    Народные методы

    Народные средства, которые способствуют стабилизации пульса при мерцательной аритмии, можно использовать в лечении только при условии получения на это согласия со стороны лечащего врача. В противном случае пациент рискует ухудшить свое состояние путем применения в борьбе с патологией запрещенных составов.

    Существует много народных рецептов для дополнительного лечения, но желательно согласовать их применение с доктором
    Улучшить общее состояние человека, которого беспокоит повышенный пульс, вызванный мерцательной аритмией, помогают аптечные настойки на основе боярышника, пустырника, овса и валерианы. Их необходимо смешать в одинаковой пропорции. 1 ч. л. полученной смеси требуется разбавлять в стакане питьевой воды. После приготовленную порцию лекарства нужно принимать небольшими глотками.
    Снизить учащенный пульс помогают эфирные масла сосны, лаванды, корицы, мелиссы и гвоздики. Их тоже следует перемешивать друг с другом по 10 капель. Полученный состав необходимо нанести на чистую ткань или носовой платок и постепенно вдыхать. Эфирные масла помогут успокоиться и избежать приступов паники, что очень важно при обострении аритмии.
    Если пульс имеет показатели выше 170 ударов в минуту, то не стоит рассчитывать на народные способы купирования приступа. В данной ситуации человеку требуется срочная медицинская помощь. Чем быстрее она будет оказана, тем меньше вероятность развития на фоне болезни опасных для жизни осложнений.

    http://gipertoniya.guru/aritmiya/puls-pri-mertsatelnoj-aritmii/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector