Холтеровское мониторирование: У больных ИБС холтеровское мониторирование ЭКГ наиболее обосновано

Холтеровское мониторирование

Cohn). С помощью холтеровского мониторирования у больных ИБС возможна регистрация суточных ритмов ишемической активности. Использование холтеровского мониторирования позволяет выявить ишемию миокарда у больных, которые не в состоянии выполнять тесты с физической нагрузкой (физический статус, заболевания периферических сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например во время психоэмоционального стресса. Вместе с тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ, зарегистрированные во время холтеровского мониторирования, имеют реальное значение только у больных с верифицированной ИБС и только при условии их соответствия критериям, принятым для холтеровского мониторирования. Кроме того, холтеровское мониторирование не может выступать как самостоятельный метод для установления диагноза ИБС.
Особое место занимает холтеровское мониторирование ЭКГ в диагностике вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Как правило, болевые приступы, вызванные коронароспазмом, кратковременные, имеют спонтанный характер, на ЭКГ проявляются элевациями сегмента ST и возникают в состоянии покоя, чаще ночью. В связи с указанными особенностями вазоспастической стенокардии для визуализации изменений на ЭКГ и документального подтверждения диагноза наиболее целесообразно использовать холтеровское мониторирование.
Метод холтеровского мониторирования играет важную роль для контроля эффективности и коррекции терапии ИБС. Динамика показателей при мониторировании ЭКГ дает возможность оценить эффективность и безопасность лекарственных препаратов, позволяет фиксировать некоторые побочные эффекты. Данные холтеровского мониторирования могут быть использованы для оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности (рис. 3.4).
Показания к проведению холтеровского мониторирования
При необходимости стратификации риска у больных ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, ИМ) показано проведение холтеровского мониторирования для объективизации клинического состояния — определение «тотального бремени ишемии». Для диагностики ишемии миокарда у больных ИБС использование метода холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее обосновано и показано в следующих случаях:
• Больным с наличием бессимптомных транзиторных депрессий сегмента SТ во время нагрузочных проб и на ЭКГ покоя — для объективизации клинического статуса.
• Больным, перенесшим безболевую форму ИМ.
• Больным с верифицированной безболевой формой ИБС.
• Для уточнения диагноза «вазоспастическая стенокардия» (стенокардия Принцметала).
• Для оценки результатов лечения и коррекции терапии.?
Критерии ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования. Чувствительность и специфичность метода
Учитывая особенности метода холтеровского мониторирования, с его помощью можно диагностировать транзиторные ишемические изменения, сопровождающиеся стенокардией или ее эквивалентами, а также бессимптомные изменения, возникающие у больных с документированной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ возможна только при наличии нормального синусового ритма и при отсутствии исходных изменений графики конечной части желудочковых комплексов.
Как критерии ишемии миокарда приняты изменения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ относительно изолинии.
Характеристики ишемической депрессии сегмента SТу больных ИБС (формула 1х1х1) следующие:
1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ не менее 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J.
2. Продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин.
3. Временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин.
Диагностическая ценность метода определяется его чувствительностью и специфичностью. Для холтеровского мониторирования эти показатели значительно варьируют и во многом зависят от контингента обследуемых пациентов. В одном из первых исследований, посвященных этому вопросу, чувствительность метода, основанная на оценке депрессии сегмента SТ, составила 62%, специфичность — 61%. Известны работы, в которых указанные показатели были значительно выше — >80% (Коёаша У). По результатам холтеровского мониторирования у 12 тыс. пациентов чувствительность и специфичность депрессии сегмента SТ определены как 93,3 и 55,6% соответственно для мужчин, 66,7 и 37,5% — для женщин.
Вопрос относительно количественных и качественных характеристик элевации сегмента SТ как критериев ишемии миокарда при холтеровском мониторировании в настоящее время окончательно не решен. Учитывая параметры ЭКГ, элевация сегмента SТ отражает трансмуральную ишемию миокарда, связанную, как правило, с окклюзией коронарной артерии за счет атеротромбоза или вазоспазма. Продолжительность элевации, ее форма, амплитуда и динамика зависят от причины, ее вызвавшей. Однако элевация сегмента SТ не является абсолютно специфическим признаком ишемии миокарда и может быть обусловлена целым рядом других причин. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют общепринятые количественные критерии оценки ишемической элевации сегмента SТ. Предлагалось считать значимой элевацию с амплитудой сдвига SТ над изолинией 0,1—0,3 мВ. В одном из наиболее масштабных исследований У Коёаша оценивал диагностическую значимость элевации сегмента SТ в сочетании с такими показателями, как чередование во время холтеровского мониторирования эпизодов элевации с эпизодами депрессии SТ и значение индекса SТ/ЧСС — 1,4 мкв/уд./мин. Значимой считалась элевация сегмента SТ на 0,1 мВ продолжительностью 80 мс от точки J. В результате авторы получили довольно высокие показатели чувствительности и специфичности метода — 80 и 64,7% соответственно.

Ишемия миокарда при холтеровском мониторировании
Для интерпретации изменений сегмента SТ во время холтеровского мониторирования ЭКГ некоторые исследователи предлагают использовать критерии, принятые для проведения нагрузочных проб.?
Методика проведения холтеровского мониторирования
Для диагностики ишемических изменений холтеровское мониторирование ЭКГ проводят по стандартным методикам. Как правило, используют системы, регистрирующие ЭКГ в 2 или 3 отведениях. Считается, что с помощью 2 отведений, расположенных на передней поверхности грудной клетки, удается зарегистрировать более 40% изменений на ЭКГ. Увеличение количества отведений способствует повышению информативности метода по выявлению ишемии миокарда. Перспективным техническим решением считается применение ортогональных отведений ЭКГ по Франко. Варианты расположения электродов зависят от типа аппарата для мониторирования, однако наиболее часто используют пары модифицированных отведений У5-У1 У5-AVF. Продолжительность холтеровского мониторирования определяется задачами исследования. Для оценки изменений сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторирование ЭКГ, для оценки эффективности терапевтических мероприятий — 48-часовое. Некоторые исследователи для повышения достоверности результатов предполагали увеличить продолжительность мониторирования до 72 ч. Адекватная оценка результатов холтеровского мониторирования невозможна без дневника пациента, в котором отражена физическая активность больного в течение суток, зафиксированы приступы стенокардии, другие жалобы, обозначено время приема лекарственных средств и т.п.
Крайне важно тесное сотрудничество врача и пациента при проведении холтеровского мониторирования для диагностики безболевых форм ишемии миокарда. Пациента следует четко проинструктировать относительно внимательной регистрации в дневнике приступов стенокардии, поскольку неотмеченные в дневнике приступы могут неправильно трактоваться как эпизоды безболевой ишемии миокарда.
Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС определяют следующие показатели:
• Суммарное количество ишемических эпизодов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые сопровождались ангинозным синдромом, и безболевые изменения — депрессии и элевации сегмента SТ).
• Суммарную (за весь период холтеровского мониторирования) продолжительность ишемии миокарда, в том числе и для бессимптомных изменений.
Последний показатель имеет важное прогностическое значение. Считают, что ишемия, продолжительность которой превышает 60 мин/сут, независимо от наличия стенокардии, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИМ. Среди дополнительных показателей, которые характеризуют тяжесть состояния больного, можно назвать амплитуду сдвига сегмента ST и среднюю продолжительность ишемического эпизода. Необходимо также отмечать появление во время ишемии миокарда нарушений ритма сердца, что не только имеет важное диагностическое значение, но и позволяет дифференцировать аритмогенные изменения сегмента ST.
Повторное проведение холтеровского мониторирования позволяет контролировать эффективность терапии ИБС на основании динамики ЭКГ-показателей.
Как правило, учитывают их статистически достоверные различия.
Особенности интерпретации изменений ЭКГ, зарегистрированных при проведении холтеровского мониторирования
Клиническая интерпретация изменений сегмента ST, зарегистрированных во время холтеровского мониторирования, должна учитывать их неспецифический характер. В частности, смещение сегмента ST ниже изолинии возможно при гипервентиляции, гипертрофии желудочков сердца, пролапсе митрального клапана, вегетативной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, WPW-синдроме, нарушениях электролитного и гормонального баланса. Динамика конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ может быть обусловлена различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включая АГ, миокардит и перикардит, СН, кардиомиопатии. По результатам холтеровского мониторирования диагностически значимую депрессию сегмента ST отмечали у 1-50% лиц без кардиологической патологии. У практически здоровых обследуемых изменения ST—T зависят от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: влияние на позицию сердца изменений положения тела, психоэмоциональный статус, ваготония, курение.
Изменять график конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ могут некоторые лекарственные средства: сердечные гликозиды, блокаторы ?-адренорецепторов, антиаритмические препараты, трициклические антидепрессанты, некоторые цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента ST характерна при тахикардии. Выраженная брадикардия может сопровождаться некоторым подъемом сегмента ST над изолинией. Кроме того установлено, что сдвиги сегмента ST зависят от циркадных изменении тонуса вегетативной нервной системы на протяжении суток. Так, утром и днем за счет естественного повышения симпатического влияния сегмент ST может иметь вид косовосходящей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время регистрируют седловидный подъем сегмента ST в результате вагусного влияния. Циркадные изменения сегмента ST могут сочетаться с изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса.
Анализ изменений зубца Т при оценке результатов холтеровского мониторирования
Анализ изменений зубца Т при холтеровском мониторировании имеет меньшее значение, чем сегмента ST. Его изменения носят неспецифический характер, значительно варьируют и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждают результаты функциональных проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может быть использована только как дополнительный показатель в случае бессимптомных изменений или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного синдрома.
Связь изменений интервала ST—Tс болью
Как правило, болевой синдром развивается спустя некоторое время после появления изменений на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может возникнуть одновременно с изменениями на ЭКГ или даже предшествовать им. Боль обычно проходит быстрее, чем исчезают изменения сегмента ST на ЭКГ, хотя бывают исключения, которые следует учитывать при анализе и интерпретации результатов холтеровского мониторирования.
«Немая» ишемия миокарда
Доказано, что «немая» ишемия миокарда является самостоятельным прогностически неблагоприятным фактором, связанным с увеличением количества коронарных осложнений и повышением частоты случаев сердечной смерти. Существует довольно высокая степень корреляции между количественными показателями холтеровского мониторирования и тяжестью поражения коронарного русла. Результаты холтеровского мониторирования существенным образом дополняют результаты нагрузочных тестов при оценке суммарного риска. Общепризнано, что динамика ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую ишемию, отражает эффективность терапии ИБС.
ЭКГ-критерии для безболевой ишемии миокарда не отличаются от общепринятых и соответствуют формуле 1x1x1. Определенные вопросы возникают при определении по ЭКГ начала и окончания ишемического эпизода. Многие исследователи определяют продолжительность депрессии как общее время от ее начала до момента возвращения к изоэлектрической линии. Методически более оправдано за начало эпизода принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его окончание — уменьшение депрессии до уровня меньше 1 мм.
Несмотря на продолжительный период использования холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ИБС в клинической практике, вопрос относительно надежности определения «немой» ишемии по депрессии сегмента ST остается актуальным. Вместе с тем, необходимо отметить, что достоверность результатов холтеровского мониторирования зависит и от методологии проведения исследования. Адекватный подбор больных, учет показаний к проведению холтеровского мониторирования, которые соответствуют реальным возможностям метода, квалифицированная интерпретация полученных данных в значительной степени повышают достоверность результатов исследования. Анализ результатов холтеровского мониторирования с учетом данных других клинических и инструментальных исследовательских приемов также способствует повышению его информативности. В первую очередь это относится к результатам нагрузочных проб. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о высокой степени соответствия результатов холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.
Элевация сегмента ST
При проведении холтеровского мониторирования как проявление ишемии может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST y больных острым ИМ. Диагностические сложности возможны при наличии хронической аневризмы сердца, когда сдвиг сегмента ST носит постоянный характер — «застывшая кривая». Продолжительная дугообразная или седловидная элевация сегмента ST возможна при перикардите. Как правило, она сочетается с наличием отрицательного зубца Т. Иногда, при наличии плевроперикардиальных сращений, элевация сегмента ST может носить транзиторный характер и появляться при определенных положениях тела, например в положении лежа на правом боку. Для оценки сдвига точки J используют описанные ранее критерии. Седловидная элевация сегмента ST характерна также для синдрома ранней реполяризации и особой формы стенокардии — вазоспастической стенокардии Принцметала. В первом случае форма седловидной элевации имеет циркадный характер, больше выражена в ночные часы во время сна. Очень часто эту элевацию сегмента ST принимают за проявление спастической реакции коронарных сосудов. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что приступ стенокардии Принцметала — явление кратковременное, проходящее через несколько минут, часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма, в некоторых случаях тахикардией. Для синдрома ранней реполяризации и вагусных изменений сегмента ST характерна значительная продолжительность (на протяжении нескольких часов), причем последние появляются во время сна, сопровождают весь период сна и нормализуются или имеют тенденцию к снижению сегмента во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечают замедленную ЧСС.
Независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома количество эпизодов ишемии, регистрируемых во время холтеровского мониторирования, может оказаться решающим для определения прогноза при нестабильной стенокардии.
Депрессия сегмента SТ и аритмии
Депрессия сегмента SТ на ЭКГ может появляться в связи с нарушениями ритма: до, после или во время аритмических событий. Наиболее часто депрессию сегмента SТ регистрируют в связи с пароксизмами любой тахикардии. Морфологические характеристики сегмента SТ (как правило, косовосходящая депрессия), а также временная связь с аритмией позволяют довольно легко дифференцировать ритмозависимые изменения ЭКГ.
Ошибки в автоматическом измерении сдвигов сегмента SТ
Приведенные ранее критерии ишемии миокарда определены для визуальной оценки ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время холтеровского мониторирования ошибки при измерении сдвигов сегмента SТ неизбежны. Поэтому для повышения качества диагностики ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования необходим обязательный визуальный контроль ЭКГ-изменений, в том числе при использовании аппаратов с автоматическим анализом записи. Наиболее часты ошибки, связанные с плохим качеством записи. Эти ошибки возникают как при автоматическом компьютерном, так и при визуальном анализе ЭКГ. Их отмечают, в частности, в тех случаях, когда каждый следующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет отчетливой связи с дыханием. Такие ошибки возникают при выполнении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования. ЭКГ низкого качества, с большим количеством дополнительных осцилляций и артефактов часто регистрируют при отрыве электрода или пользовании радиотелефоном.

http://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/holterovskoe-monitorirovanie-46073.html

Что означает депрессия сегмента при холтер

Изменения реполяризации, помимо тех, что наблюдаются при ишемической болезни сердца. Холтеровская электрокардиография показала, что явные изменения реполяризации, особенно изменения зубца Т, могут иметь место у здоровых людей в условиях физического или психического стресса, при изменениях положения тела, после приема пищи, при гипервентиляции или при ваго- или симпатикотонии нед. Однако, применяя электростимуляторы с частотной модуляцией (ЧМ) или с новой амплитудной модуляцией (AM), редко удается выявить депрессию сегмента ST до 1 мм при 80 мс или более, которые у здоровых людей продолжаются более 30 с.
Оказалось возможным оценить преобладающие изменения реполяризации при нейроциркуляторной дистонии и при различных заболеваниях сердца, таких как пролабирование и порок двухстворчатого клапана, кардиомиопатия и т. д. Как таковой отрицательный зубец Т или даже депрессия сегмента ST (реже подъем сегмента ST) необязательно происходит вследствие ишемической болезни сердца, поэтому следует исключить и неишемические причины изменений реполяризации.
Вторичная или первичная стенокардия. При стенокардии напряжения возникают признаки коронарной недостаточности, на что указывают субэндокардиальные поражения (депрессия сегмента ST), часто сопровождающиеся изменением частоты сердечных сокращений и увеличением артериального давления. Отмечается тенденция к отрицательной динамике интервала ST в виде плоской или треугольной формы с широким основанием, поскольку длительность его обычно больше, чем при первичной стенокардии.
Чем больше депрессия ST, тем вероятнее, что она связана с коронарной недостаточностью. В таких случаях рекомендуется, даже если нет стенокардии, выполнить дополнительные тесты, например радионуклидный тест, ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой, а также при соответствующих показаниях — коронарография. При первичной стенокардии сегмент ST может иметь положительную, заостренную и треугольную конфигурацию, но с узким основанием, поскольку его длительность обычно меньше и обычно не наблюдаются изменения в частоте сердечных сокращений.

Холтеровский метод выявляет последовательность ЭКГ изменений, возникающих во время приступа стенокардии, а также возникновение желудочковой аритмии во время стенокардии.
Чувствительность и специфичность холтеровского метода в диагностике ишемической болезни сердца. По мнению большинства авторов, чувствительность этого метода невелика, хотя она возрастает имеете с числом измененных сосудов и в случае первичной стенокардии. Специфичность очень велика по отношению к транзиторным увеличениям сегмента ST (следует помнить, что у ваготоников может возникнуть подъем сегмента ST, который сокращается часами во время сна).
Инверсия зубца Т не имеет значения в диагностике ишемической болезни сердца и некоторых случаях, хотя она сопровождается типичными прекардиальными болями. Если применяется новый прибор, то он должен отвечать требованиям, предъявляемым Американской кардиолоогической ассоциацией в отношении надежности регистрации отклонении ST, депрессии сегмента ST>2 мм, длительностью более 0,08 с, которые могут считаться надежным показателем ишемической болезни даже при отсутствии ангинальной боли.
Депрессию 1—2 мм некоторые авторы рассматривают как имеющую диагностическую ценность, а другие — как сомнительную. Если прекардиальные боли сочетаются с депрессией сегмента ST, то депрессия менее 2 мм имеет диагностическое значение. Больные с хронической ишемической болезнью часто имеют изменения сегмента ST, не сопровождающиеся болями, что должно рассматриваться как следствие бессимптомной ишемии. Приступы бессимптомной ишемии обычно короче, а депрессия сегмента ST менее выражена, чем во время болевых приступов. Преимущество холтеровской регистрации было недавно выявлено в сравнении с 12 отведениями ЭКГ при оценке ишемических миокардиальных изменений, возникших во время теста на велоэргометре.

http://medicalplanet.su/cardiology/122.html

Что это такое депрессия сегмента ST на ЭКГ и о каких заболеваниях она говорит?

При различных нарушениях работы сердца наиболее распространенным методом диагностики остается ЭКГ (электрокардиограмма). Это простой, быстрый и безболезненный способ определить, есть ли нарушения в работе сердца.
Расшифровкой кардиограммы занимается отдельный специалист. Она представляет собой график, разделенный на сегменты. Сегмент ST является важным показателем, поэтому отклонения в данном случае могут указывать на серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы или угрожающие жизни состояния.

Сегмент ST — что это такое и за что он отвечает?

Сегмент на ЭКГ – это участок кривой, который расположенный между соседними зубцами
Как известно, расшифровкой кардиограммы должен заниматься только врач. Необученному человеку очень трудно разобраться в графиках. Сама процедура ЭКГ проводится очень быстро, но при этом является достаточно информативной.
Она показывает ЧСС, ритм сердца, сокращения желудочков и т.д. Весь график состоит из различных линий и сегментов, каждый из которых выполняет свою функцию. Стоит помнить, что оценивать результат необходимо полностью, информация исключительно по одному сегменту мало что даст.
Депрессия сегмента ST — это не заболевание, а отклонение от нормы в кардиограмме. Причин для такого состояния может быть несколько и определить их без дальнейшего обследования трудно.
Особенность данного сегмента заключается в следующем:

  • Сегмент располагается между точками S и T, причем зубец S всегда отрицательный, то есть находится ниже изоэлектрической линии. Зубец Т, как правило, располагается выше.
  • Этот сегмент оценивается в комплексе, но в большинстве случаев он показывает, насколько хорошо миокард насыщается кислородом.
  • Размер сегмента зависит от ЧСС. Чем чаще сокращается сердце, тем короче этот участок.
  • Сегмент ST отражает тот период работы сердца, когда оба желудочка находятся в состоянии возбуждения.
  • Участок ST всегда горизонтальный и располагается примерно по уровню изоэлектрической линии. Однако если он находится немного выше (на пару клеток), то это также считается нормой.
  • Особое внимание этому участку уделяют при диагностики ишемической болезни и подозрении на инфаркт миокарда.
    О депрессии сегмента говорят в том случае, если он опустился ниже изоэлектрической линии более, чем на полмиллиметра.
    Однако для постановки диагноза и определения причин требуется дальнейшее обследование работы сердца, анализ крови и т.д. В некоторых случаях даже депрессия сегмента может быть признаком нормы. Учитывается не только глубина понижения сегмента относительно изоэлектрической линии, но и ее смещение, расположение зубцов, кривизна, наклон, расположение других зубцов.

    Причины депрессии сегмента ST

    Депрессия сегмента ST может наблюдаться при целом ряде нарушений, патологий и состояний
    Если на ЭКГ проявилось такое явление, как депрессия сегмента ST, необходимо выявить причины, которые к этому привели. Они могут быть как физиологические, так и патологические.
    Как правило, сильные отклонения от нормы указывают на наличие в организме патологии. Запускать такие случаи нельзя, необходимо дальнейшее обследование организма.
    Среди причин депрессии сегмента ST называют:

    • Ишемия миокарда. Под ишемическим поражением миокарда подразумевают прекращение кровоснабжения его части из-за патологического сужения сосудов или артерий, закупорки их просвета. Ишемическая болезнь сердца обычно идет параллельно с инфарктом. Это опасное для жизни состояние. Угроза напрямую зависит от степени поражения миокарда, количества отмерших тканей.
    • Гипервентиляция легких. Этот синдром наблюдается при частом поверхностном дыхании, когда происходит перенасыщение кислородом тканей, а уровень углекислого газа в крови падает. Такое явление также может приводить к нарушениям электрокардиограммы. Причиной подобного состояния может быть страх, стресс, сильная эмоциональная встряска.
    • Гипокалиемия. Как известно, калий является важным элементом для работы сердца. Калий поддерживает нормальную сократительную функцию мышц. Недостаток калия возникает по причине неправильного питания, нарушения обмена веществ.
    • Вегето-сосудистая дистония. Это заболевание вегетативной нервной системы, которое сопровождается целым комплексом симптомов. Дистония влияет на работу сердца, артериальное давление. Причинами могут служить заболевания эндокринной системы, гормональные сбои, сильные стрессы.
    • Беременность. Во время вынашивания ребенка нагрузка на сердечно-сосудистую систему значительно возрастает. Нередкое явление – тахикардия беременных. По причине повышенного ЧСС на кардиограмме могут появляются отклонения от нормы.

    Определить степень отклонения может только врач. Нужно помнить, что перед обследованием врачу сообщается обо всех принимаемых препаратах. Некоторые медикаменты способны влиять на работу сердца и ЧСС, что может привести к отклонениям в кардиограмме.

    Какими симптомами сопровождается отклонение?

    Клиническая картина может отличаться в зависимости от того, какое заболевание привело к депрессии сегмента ST
    Проявления могут быть сердечными и несердечными. Так, например, нередко подобные нарушения сопровождаются признаками настоящей депрессии, расстройства нервной системы, которые могут быть как следствием, так и причиной состояния.
    Среди распространенных клинических проявлений выделяют:

  • Боль в грудной клетке. Боль появляется не всегда. При небольших отклонениях заболевание протекает безболезненно. Сильные боли в грудной клетке, отдающие в спину и руку, могут быть признаками начинающегося инфаркта миокарда. Часто сердечные боли исчезают после приема таблетки нитроглицерина.
  • Тахикардия. Депрессия сегмента ST сопровождается нарушениями ЧСС, чаще всего учащенным сердцебиением. Тахикардия может проявляться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
  • Затрудненная физическая активность. При проблемах с сердцем большие нагрузки становятся невозможными. При активных занятиях спортом появляется одышка, тахикардия, боли в груди и другие неприятные симптомы.
  • Одышка. Ощущение нехватки воздуха может возникать как после физических упражнений, так и в состоянии покоя. Второе является более тревожным признаком и указывает на ухудшение кровоснабжения тканей легких.
  • Головные боли. Заболевания сердечно-сосудистой системы нередко протекают на фоне гипертонии. Повышенное артериальное давление приводит к спазмированию сосудов и мигреням. Обычно боль локализуется в затылочной области.
  • При обращении к кардиологу очень важно правильно и полно описать имеющиеся симптомы. Сбор анамнеза поможет в постановке диагноза. Необходимо уточнить, когда и после чего появляются симптомы, насколько они интенсивны и когда исчезают.
    Также стоит обращать внимание на такой симптом, как кашель. На первый взгляд он не связан с сердечными заболеваниями, но приступы кашля могут быть вызваны недостаточным питанием тканей легких. Также может появляться чувство сдавливания в области груди, что является признаком стенокардии и нуждается в обследовании.

    Особенности лечения и прогноз

    Лечение направлено на устранение причины, вызвавшую депрессию сегмента ST
    Врач назначит лечение после того, как точно определит причины нарушений. В первую очередь при появлении проблем с сердцем и склонности к ишемии врачи рекомендуют изменить образ жизни: отказаться от вредных привычек, следить за питанием, не пренебрегать посильными физическими нагрузками, больше бывать на свежем воздухе.
    Терапия может включать в себя:

    • Антиагреганты. Это препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, предназначенные для разжижения крови. Они снижают риск образования тромбов, служат профилактикой инфарктов и ишемической болезни сердца. Препараты имеют ряд побочных эффектов, например, повышают риск развития кровотечения, поэтому длительность курса нужно регулировать.
    • Нитраты. Сюда относится в первую очередь Нитроглицерин. Эти средства расширяют сосуды и обеспечивают нормальный приток крови к сердечной мышце, насыщая ее кислородом. Нитраты незаменимы при остром инфаркте миокарда.
    • Адреноблокаторы. В группу этих препаратов входят Метопролол, Атенолол. Они помогают нормализовать артериальное давление, восстановить нарушенный сердечный ритм. Нередко назначаются при ишемической болезни сердца и аритмии.
    • Статины. Причиной ишемии обычно бывают холестериновые бляшки, закупоривающие просвет сосудов. Статины снижают уровень холестерина в крови. К ним относятся Симвастатин, Аторвастатин. Также считается, что эти препараты снижают болевой синдром и служат профилактикой инфаркта миокарда.

    Больше информации об ЭКГ можно узнать из видео:

    К ишемии сердца и другим сердечным патологиям может приводить лишний вес, поэтому в первую очередь необходимо нормализовать массу тела. Также рекомендуется нормальный режим труда и отдыха. На работу сердечно-сосудистой системы большое влияние оказывает стресс и постоянное переутомление.
    Не следует самостоятельно назначать себе лечение без консультации врача. Бесконтрольный прием препаратов может привести к обратному эффекту и спровоцировать новые осложнения. Прогноз зависит от своевременности лечения. На ранних этапах он, как правило, благоприятный.

    http://organserdce.com/diagnostika/ekg/depressiya-segmenta-st.html

    Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения

    Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.
    Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.
    Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.
    Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.
    Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

    Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:
    Элемент
    Значение
    Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует
    Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)
    Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки
    Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса
    Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков
    Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации
    Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца
    Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса
    Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда
    Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути
    Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение
    На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.
    Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.
    Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.
    Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

    При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.
    Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

    • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
    • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
    • Острая ишемия нижней стенки.
    • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
    • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
    • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
    • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
    • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
    • Вегетососудистая дистония.
    • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.

    Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.
    Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

    http://neurofob.com/mood-disorders/depression-forms/depressiya-segmenta-st.html

    Индекс ишемии при холтеровском мониторировании

    Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
    Уровень образования – Специалист
    ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
    Стандартная электрокардиография, сделанная в состоянии покоя, предоставляет ограниченные возможности для выявления ишемической болезни сердца. Отсутствие отклонений от нормы на электрокардиограмме покоя не является основанием для исключения диагноза, так как большая часть нарушений ритма или ишемии миокарда происходит кратковременными эпизодами — при попадании в стрессовую ситуацию, во время физических нагрузок и так далее. Более чем у половины больных ишемией ЭКГ покоя ничем не отличается от кардиограммы здорового человека.

    Холтеровское мониторирование

    Более показательной в сравнении с ЭКГ покоя является регистрация показателей во время стенокардического эпизода. Изменение характерных показателей в результате приступа и после его купирования позволяет подтвердить наличие преходящей ишемии сердца.
    Конечно, проведение электрокардиографии в момент приступа усложняется рядом технических трудностей. Поэтому при необходимости подтвердить диагноз ишемической болезни сердца прибегают к нагрузочным тестам или 12-канальному холтеровскому мониторированию для пациентов, которым противопоказаны тесты с применением физических нагрузок.

    Суть холтеровского мониторирования заключается в непрерывной записи ЭКГ на карту памяти, находящуюся в специальном приборе на теле пациента. С помощью специальной компьютерной программы запись обрабатывается на компьютере. Врач функциональной диагностики изучает результаты и дает заключение об ишемических изменениях в миокарде.
    Длительная регистрация ЭКГ дает возможность выловить болевые и бессимптомные эпизоды ишемической болезни, а также возможные сбои сердечного ритма и проводимости в обстановке, естественной для пациента, чего практически невозможно добиться при помощи других исследований.
    Применение холтеровского мониторирования представляет наибольшую ценность для исследования бессимптомной формы ишемии. На данный момент только этот метод предоставляет возможность оценить, выявить степень тяжести заболевания и проанализировать изменения ЭКГ, происходящие в любое время суток вне стационарного наблюдения.
    Показатели суточного мониторирования учитываются при постановке диагноза только в случае, если они отвечают критериям ишемической болезни.

    Диагностические критерии

    Для оценки состояния пациента обращаются к стандартному критерию ишемического события (формула 1х1х1). Для этого на графике ЭКГ рассматривают расхождение сегмента SТ с изоэлектрической линией.

  • Горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более.
  • Период изменения не менее 1 минуты.
  • Промежуток между эпизодами не менее 1 минуты.
  • Сегмент ST — это фрагмент кривой ЭКГ, соответствующий периоду сердечного цикла, когда левый и правый желудочки охвачены возбуждением. Начинается в точке J (ST-соединение). По его положению на графике ЭКГ можно определить насыщаемость тканей сердечной мышцы кислородом. В условиях достаточного питания клеток сегмент ST совпадает с изолинией. За норму принимают и его легкое отклонение от горизонтальной линии. Выраженный подъем или снижение сегмента указывает на патологические процессы в миокарде — кислородное голодание тканей, ишемия. Сдвиг сегмента ST ниже изолинии при стабильной стенокардии — более распространенное явление, чем его элевация.

    Длина отрезка ST на ЭКГ зависит от частоты сердечных сокращений. Чем быстрее сокращается сердечная мышца, тем короче этот участок выглядит на кардиограмме.
    Индекс ишемии при холтеровском мониторировании рассчитывается по формуле ST/ЧСС. Индекс ишемии миокарда при холтеровском мониторировании норма: значения менее 1.4 мв/уд/мин. Критичным считается падение ниже 0.7.

    Особенности интерпретации

    При проведении дифференциальной диагностики возникают некоторые сложности с интерпретацией отклонений сегмента ST от нормального положения. К примеру, сдвиг сегмента ниже изолинии обнаруживается не только при ишемической болезни, но и при гипертрофии желудочков сердца, электролитных нарушениях, вегетативных расстройствах, гормональном дисбалансе. Изменения на ЭКГ могут вызываться патологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе, включая артериальную гипертензию, брадикардию, кардиомиопатию.
    Клинически значимую депрессию фрагмента ST выявляют у половины исследуемых без сердечной патологии в анамнезе. На динамику сегмента ST фактически здорового человека влияет большое количество факторов. К наиболее значимым причинам относят: психоэмоциональное состояние, табакокурение, изменение положения тела, парасимпатикотония.

    Влиять на уровень сегмента ST на схеме ЭКГ может прием некоторых лекарственных препаратов: адреноблокаторв, антиаритмических препаратов, некоторых цитостатиков, антидепрессантов.
    Выявлена зависимость появления эпизодов ишемии от времени суток. Чаще всего приступы регистрируются в ранние утренние часы (4–6 утра) и поздно вечером (10–12 вечера). Отклонения сегмента ST связаны с циркадными ритмами — природными суточными колебаниями активности различных процессов внутри организма. Так, в дневное время и утром вследствие естественного повышения симпатического воздействия на сердце отрезок ST может смещаться вниз. Поздним вечером и в ночное время регистрируют элевацию сегмента.

    Анализ изменений зубца Т

    Зубец Т отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердца. Его анализ в качестве показателя ишемической болезни не имеет такого большого веса, как изучение отрезка ST. Рубцовые колебания нередко возникают в связи с позиционными изменениями сердца. В течение суток зубец Т может снижаться, утолщаться, трансформироваться в отрицательный. Большинство исследователей сходится во мнении, что изменения зубца нельзя рассматривать как проявление ишемической болезни.

    Однако, некоторые исследователи настаивают: если наблюдается инверсия или возникает огромный зубец длительностью более минуты, можно предполагать наличие ишемии тканей миокарда.

    Интервал QT

    Интервал QT (электрическая систола желудочков) соответствует циклу возбуждения всех отделов желудочков сердца с их последующей реполяризацией. Является одним из наиболее значимых параметров электрокардиограммы.

    Так как при ишемической болезни снижается сократительная способность сердечной мышцы, при диагностике следует принимать во внимание значение длины интервала QT. Удлинение данного отрезка на кардиограмме говорит о снижении скорости проведения электрического импульса через предсердно-желудочковое соединение. Отклонение от нормы сегмента ST и зубца Т на кардиограмме считают признаком ишемической болезни, при условии увеличения интервала Q T более чем в 1,1 раза.

    Болевой синдром и изменения в кардиограмме

    Как правило, стенокардия предшествует изменениям на графике ЭКГ. Однако, не исключено совпадение по времени болевого синдрома с моментами изменений на ЭКГ или появлением болей в конце эпизода отклонения фрагмента ST. Болевые ощущения, как правило, проходят быстрее, чем исчезает расхождение отрезка ST с изолинией. Но иногда случается и наоборот. В таком случае выполненная с запозданием, хотя и во время стенокардического эпизода, кардиография не позволяет выявить сбой в работе миокарда.

    Немая ишемия

    При нагрузочных тестах у части исследуемых выявляют классическую ишемическую депрессию сегмента ST при отсутствии болевого синдрома. Среди молодых пациентов более половины всех приступов протекает бессимптомно. У одной части больных наблюдается сочетание болевой и безболевой форм ишемии, а у другой — все эпизоды являются немыми. В результате исследований выявлено, что среди лиц с несомненными рубцовыми изменениями ЭКГ 25% больных не знали о перенесенном ими немом инфаркте.
    Безболевая ишемия проявляет себя при стандартных физических нагрузках и не сопровождается значительным ростом частоты сердечных сокращений. По этой причине предполагают, что в основе ишемии при безболевой форме преобладает не увеличение потребности тканей сердца в кислороде, а недостаточное их снабжение в результате вазоспазма. Этим объясняют, почему приступы болевой ишемии происходят чаще при умственной нагрузке, курении и переохлаждении организма. Полного понимания на данное время патогенеза немой ишемии нет.
    Безболевая ишемия миокарда выступает неблагоприятным прогностическим фактором, так как способствует увеличению коронарных осложнений. При бессимптомной форме ишемии риск инфаркта увеличивается в 1,5 раза, внезапной смерти возрастает в 5–6 раз. Прогностическое значение бессимптомной ишемии настолько существенно, что рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой перед началом интенсивных физических тренировок у мужчин старше 45 лет и у женщин в возрасте от 55 лет и выше, независимо от того, входят ли они в группу риска.

    Диагностические критерии немой ишемии те же, что и при других формах заболевания, то есть, представлены формулой 1x1x1. Однако, исследователи расходятся во мнениях относительно того, что принимать за начало и прекращение ишемического приступа на графике ЭКГ. Многие определяют временной промежуток приступа по общему времени отклонения сегмента ST от уровня изолинии. Хотя более правильно было бы с методологической точки зрения принимать за начало и окончание приступа отклонение депрессии на уровень менее 1 мм от изолинии.

    Эффективность метода

    Несмотря на более чем 50 лет истории применения длительной регистрации ЭКГ в клинических исследованиях, надежность диагностики с помощью такого метода все еще ставится под сомнение.
    Следует заметить, что на достоверность данных, полученных при проведении процедуры, весомо влияет следование требованиям методологии. При адекватном подборе пациентов, соответствующим показаниям для проведения теста и квалифицированном анализе полученных данных, данный способ диагностики оказывается достаточно информативным. Конечно, по результатам только суточного мониторирования диагноз ишемия не ставят. Для подтверждения подозрений на ишемическую болезнь анализируют клинические данные и результаты других тестов, в первую очередь — нагрузочных проб.
    Преимущество суточного мониторирования в том, что его результаты позволяют оценить степень повреждения коронарного русла, определить наиболее вероятные патогенетические механизмы выявленных сбоев в работе сердца, дополнить результаты других тестов при составлении прогноза. Динамика данных ЭКГ при бессимптомной форме ишемической болезни помогает отследить эффективность лечения.

    http://cardioplanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/indeks-ishemii-pri-holterovskom-monitorirovanii

    ДИНАМИКА СЕГМЕНТА ST У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

    Показатели нормы при холтеровской записи электрокардиограммы (ЭКГ) являются наиболее трудными и часто спорными величинами. Еще Норман. Холтер отмечал, что значительные электрокардиографические изменения могут выявляться в течение обычной жизнедеятельности у клинически здоровых лиц [4]. Одни и те же результаты могут иметь разное диагностическое значение в зависимости от возраста, пола [3].Анализ сегмента ST необхо дим прежде всего в диагностике ишемии миокарда, в том числе и безболевой. Вместе с тем, морфология сегмента ST зависит от многих факторов[1,2], а не только от недостаточного кровоснабжения миокарда. Мало изученным является вопрос о диагностическом значении изменений сегмента ST у практически здоровых лиц.
    Цель исследования. Изучить динамику сегмента ST у практически здоровых людей старше 50 лет по данным холтеровского мониторирования.
    Материалы и методы исследования. В исследование включено 30 практически здоровых добровольцев (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 51 до 74 лет, средний возраст — 54,7?1,14 года. Средний возраст мужчин и женщин существенно не различался.
    Критерии включения: отсутствие жалоб; нормальные показатели артериального давления, ЭКГ в покое и данные флюорографии органов грудной клетки; отсутствие патологических на хо док при физикальном обследовании.
    Критерии исключения: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения; вредные привычки (алкоголизм, курение); прием лекарственных препаратов на момент исследования; ожирение.
    Холтеровское мониторирование проводилось с использованием системы «МИОКАРД -ХОЛТЕР» в 3-х отведениях (V2, V5, a VF) в течение 24 часов. Оценивали максимальную депрессию и элевацию сегмента ST, длительность эпизодов депрессии и элевации, и возможные причины отклонения сегмента от изолинии.
    Результаты исследования и их обсуждение. В 2-х (6,67%) случаях автоматический анализ максимальной депрессии сегмента ST был ошибочным в связи с наличием помех. В большинстве случаев – 18 (64,29%) максимальная депрессия была менее 1 мм, в 10 (35,71%) — степень депрессии составила >=1 мм. Частота регистрации депрессии сегмента ST >=1 мм у мужчин и женщин была одинаковой. Все эпизоды были продолжительностью менее 1 мин, то есть имели неспецифический характер, что согласуется с данными литературы. А. Дабровски с соавт. отмечают, что депрессия сегмента ST более 1 мм регистрируется у 30-40% здоровых пациентов [1].
    Наибольшая депрессия сегмента ST отмечалась в отведениях V5 и a VF и составила 0,76±0,08 (от 0,2 до1,8) мм и 0,76±0,07 (от 0,2 до 1,5) мм соответственно, что превысило показатель в отведении V2 на 0,43 мм (на 56,58%) (P <0,001).Почти все эпизоды (90-100%) регистрировались в период бодрствования при тахикардии (средняя ЧСС составила 111,00±5,01) во время физической нагрузки, имели косовосходящий тип, что предполагает симпатико -адреналовый механизм депрессии сегмента.
    У женщин степень депрессии была на 0,36 мм (38,71%) более выраженной (Р<0,05), чем у мужчин и при большей ЧСС (Табл.1). Средняя ЧСС при которой наблюдалась максимальная депрессия сегмента у женщин превышала таковую мужчин на 19,35 уд/мин (Р<0,05).
    Максимальная депрессия сегмента ST у практически здоровых пациентов старше 50 лет(мм) (М± m)

    http://izron.ru/articles/problemy-sovremennoy-meditsiny-aktualnye-voprosy-sbornik-nauchnykh-trudov-po-itogam-mezhdunarodnoy-n/sektsiya-14-kardiologiya-spetsialnost-14-01-05/dinamika-segmenta-st-u-zdorovykh-lyudey/

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector