Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертонии

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертонии

Основные цели в лечении артериальной гипертонии — это контроль над уровнем артериального давления, предупреждение поражения органов мишеней и достижение максимальной приверженности к терапии.
В настоящее время для терапии артериальной гипертонии в качестве первоначального средства снижения артериального давления экспертами ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертонии рекомендовано шесть классов препаратов [1]. Это такие хорошо известные препараты, как ?-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ?-блокаторы. Также в новых рекомендациях по лечению артериальной гипертонии в этот список впервые включены блокаторы рецепторов ангиотензина II [2]. Эти препараты отвечают всем необходимым требованиям для лечении артериальной гипертонии.
Механизм действия блокаторов ангиотензина заключается в конкурентном ингибировании рецепторов ангиотензина II. Ангиотензин II является основным гормоном ренин-ангиотензиновой системы, он вызывает вазоконстрикцию, задержку соли и воды в организме и способствует ремоделированию сосудистой стенки и миокарда. Таким образом, можно выделить 2 основных негативных эффекта ангиотензина II — гемодинамический и пролиферативный. Гемодинамический эффект заключается в системной вазоконстрикции и росте артериального давления, что зависит также и от стимулирующего действия ангиотензина II на другие прессорные системы. Сопротивление кровотоку повышается преимущественно на уровне эфферентных артериол почечных клубочков, следствием чего является повышение гидравлического давления в клубочковых капиллярах. Повышается также проницаемость клубочковых капилляров. Пролиферативный эффект заключается в гипертрофии и гиперплазии кардиомиоцитов, фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток артериол, что сопровождается уменьшением их просвета. В почках происходит гипертрофия и гиперплазия мезангиальных клеток.
Ангиотензин II обусловливает высвобождение норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервов, повышается активность центрального звена симпатической нервной системы. Аниготензин II увеличивает синтез альдостерона, который вызывает задержку натрия и увеличение экскреции калия. Увеличивается также высвобождение вазопрессина, что ведет к задержке в организме воды. Существенно, что ангиотензин II ингибирует активатор плазминогена и способствует высобождению мощнейшего прессорного агента — эндотелина I. Указывают и на цитотоксическое действие на миокард, и, в частности, увеличение образования супероксид аниона, который может окислять липиды и инактивировать оксид азота.
Ангиотензин II инактивирует брадикинин, вызывая тем самым снижение образования оксида азота [3]. В результате существенно ослабляются положительные эффекты оксида азота — вазодилатация, антипролиферативные процессы, агрегация тромбоцитов [4,5]. Эффекты ангиотензина II реализуются через специфические рецепторы. Обнаружены два основных подтипа рецепторов ангиотензина II: АТ1 и АТ2. АТ1 являются наиболее распространенными, они опосредуют большинство перечисленных выше эффектов ангиотензина (вазоконстрикцию, задержку соли и воды и процессы ремоделирования). Блокаторы рецепторов ангиотензина II замещают ангиотензин II на рецепторе АТ1 и благодаря этому препятствуют развитию указанных выше неблагоприятных эффектов.
Существует два типа воздействия на ангиотензин II: снижение его образования с помощью ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) и блокада рецепторов к ангиотензину II (блокаторы ангиотензиновых рецепторов). Снижение образования ангиотензина II с помощью ингибиторов АПФ давно и прочно зарекомендовало себя в клинической практике, однако эта возможность не затрагивает не АПФ-зависимые пути образования ангиотензина II (такие как эндотелиальная и почечная пептидазы, тканевой активатор плазминогена, химаза, катепсин G и эластаза, которые могут активироваться компенсаторно при применении ингибиторов АПФ), и является неполной [6]. Кроме того, неселективно ослабляется действие ангиотензина II на все типы рецепторов к этой субстанции. В частности, уменьшается действие ангиотензина II на рецепторы АТ2 (рецепторы второго типа), через которые осуществляются совсем иные свойства ангиотензина II (анти-пролиферативные и вазодилатирующие), оказывающие блокирующее действие в отношении патологического ремоделирования органов-мишеней. При длительном применении ингибиторов АПФ возникает эффект «ускользания», выражающийся в снижении его действия на нейрогормоны (восстанавливается синтез альдостерона и ангиотензина), так как постепенно начинает активизироваться не АПФ-зависимый путь образования ангиотензина II.
Другой путь снижения действия ангиотензина II -селективная блокада рецепторов АТ1, что также стимулирует АТ2-рецепторы; при этом отсутствует действие на калликреинкининовую систему (потенцирование действия которой определяет часть положительных эффектов ингибиторов АПФ). Таким образом, если ингибиторы АПФ осуществляют неселективную блокаду негативного действия АТ II, то блокаторы рецепторов АТ II (БРА II) осуществляют селективную (полную) блокаду действия АТ II на АТ1-рецепторы.
Кроме того, стимуляция ангиотензином II незаблокированных рецепторов АТ2 может сыграть дополнительную положительную роль, поскольку происходит увеличение выработки оксида азота как через брадикинин-зависимый, так и брадикинин-независимый механизмы [7]. Таким образом, теоретически применение блокаторов рецепторов ангиотензина II может иметь двойной положительный эффект — как через блокаду рецепторов АТ1, так и через стимуляцию ангиотензином II незаблокированных рецепторов АТ2.
Первым блокатором рецепторов ангиотензина II был лозартан, зарегистрированный для лечения артериальной гипертонии в 1994 г В дальнейшем появились такие препараты данного класса, как валсартан, кандесартан, ирбесартан и недавно зарегистрированный в России эпросартан. С момента внедрения в клиническую практику этих препаратов выполнено большое количество исследований, подтверждающих их высокую эффективность и благоприятный эффект на конечные точки. Рассмотрим наиболее важные клинические исследования.
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) [8], продолжавшееся около 5 лет, стало одним из центральных, продемонстрировавших эффективное воздействие лозартана на конечные точки при АГ. В исследовании LIFE [9] приняли участие 9193 пациента в возрасте 55-80 лет с АГ и признаками гипертрофии левого желудочка (ЭКГ-критерии). По истечении 1-2-недельного вводного периода приема плацебо пациенты с уровнем систолического АД 160-200 мм рт.ст. и диастолического АД — 95-115 мм рт.ст. были рандомизированы в группы приема лозартана или атенолола. При недостаточном снижении уровня АД допускалось присоединение гидрохлортиазида или других антигипертензивных препаратов, за исключением иАПФ, сартанов и ?-блокаторов. При подведении итогов выяснилось, что в группе лозартана смерть от всех причин наступила у 63 больных, а в группе атенолола — у 104 больных (р=0,002). Число умерших в результате кардиоваскулярной патологии составляло 38 в группе лозартана и 61 в группе атенолола (р=0,028). Ишемический инсульт развился у 51 больного, получавшего лозартан, и у 65 больных, получавших атенолол (р=0,205), а острый инфаркт миокарда — у 41 и 50 больных соответственно (р=0,373). Госпитализация по поводу обострения ХСН потребовалась 32 пациентам из группы лозартана и 55 — из группы атенолола (р=0,019).
Среди больных сахарным диабетом (СД) в исследовании LIFE первичные конечные точки наблюдали у 17 больных, получавших лозартан, и у 34 получавших атенолол. От сердечно-сосудистых заболеваний скончалось 4 больных СД, получавших лозартан, и 15 больных, получавших атенолол. Число умерших по другим причинам составило 5 и 24 соответственно. Средний уровень АД к концу наблюдения в группах лозартана и атенолола составил 146/79 и 148/79 мм рт.ст. соответственно, снижение составило 31/17 и 28/17 мм рт.ст. от начальных показателей соответственно. У больных СД, получавших лозартан, значительно реже наблюдалась альбуминурия по сравнению с группой атенолола (8 и 15% соответственно, р=0,002), что свидетельствует о ренопротективных свойствах лозартана и о его способности нормализовывать функцию эндотелия, одним из признаков нарушения которой является альбуминурия [10]. Лозартан оказался значительно эффективнее атенолола в отношении регресса гипертрофии миокарда левого желудочка, что представляется особенно важным, поскольку гипертрофия миокарда считается важным предиктором неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений [11]. У больных СД степень гликемии в группах приема лозартана и атенолола не различалась, однако дальнейший анализ показал, что прием лозартана ассоциировался с повышением чувствительности тканей к инсулину [12]. На фоне приема лозартана уровень мочевой кислоты в сыворотке крови больных снизился на 29% (р=0,004), что отразило урикозурическое действие препарата. Повышенный уровень мочевой кислоты ассоциирован с сердечно-сосудистой заболеваемостью и может рассматриваться в качестве фактора риска АГ и ее осложнений [13,14,15]. Столь выраженным влиянием на уровень мочевой кислоты из всех сартанов обладает только лозартан [16], что может быть использовано у больных АГ с гиперурикемией.
В настоящее время иАПФ сохраняют лидирующие позиции в качестве средств лечения АГ при СД [17], однако столь же целесообразным считается использование у этой категории больных сартанов [18], поскольку эти препараты также оказывают антипролиферативный и антисклеротический эффекты в отношении почечной ткани, то есть обладают нефропротективными свойствами, уменьшая выраженность микроальбуминурии и протеинурии. Благодаря нефропротективным свойствам степень редукции количества выделяемого с мочой белка при применении лозартана превышает 30% [19]. Таким образом, в исследовании LIFE в течение 5-летнего наблюдения у лозартан-леченных больных по сравнению с группой атенолола наблюдалось 13%-е снижение основных сердечно-сосудистых событий (первичная конечная точка) без различий в риске развития инфаркта миокарда, но с 25%-м различием в частоте инсультов. Эти данные были получены на фоне более выраженной регрессии ГЛЖ (по данным ЭКГ) в группе получавших лозартан.
Одним из важнейших свойств блокаторов ангиотензиновых рецепторов является их нефропротективный эффект, что было изучено во многих рандомизированных исследованиях. В нескольких плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что этот класс препаратов задерживает развитие конечной стадии почечной недостаточности или значительное увеличение сывороточного креатинина и снижает или предупреждает развитие микроальбуминурии или протеинурии у больных как с диабетической, так и с недиабетической нефропатией [20,21]. При сравнении различных режимов терапии получены данные о превосходстве блокаторов ангиотензиновых рецепторов или ингибиторов АПФ у больных с протеинурической диабетической нефропатией и недиабетической нефропатией над антагонистами кальция в предупреждении развития терминальной почечной недостаточности. В настоящее время большое внимание уделяется профилактике микроальбуминурии или протеинурии. Было доказано, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов более эффективны в снижении экскреции белка по сравнению с ?-блокаторами [22], антагонистами кальция [23] или диуретиками [24]. Нефропротективные свойства лозартана были продемонстрированы в 6-месячном многоцентровом проспективном исследовании RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the All Antagonist Losartan), в котором приняли участие 422 пациента с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией. В исследование включили больных с протеинурией (соотношение альбумин/креатинин в первой утренней порции мочи не менее 300 мг/л) и уровнем креатинина в сыворотке крови 1,3-3,0 мг/дл. К терапии обычными антигипертензивными препаратами (за исключением иАПФ и сартанов) добавляли лозартан (50 мг в сутки) или плацебо. В случае если целевой уровень АД не достигался в течение 4 недель, суточную дозу лозартана увеличивали до 100 мг При недостаточном гипотензивном эффекте на 8-м месяце лечения к схеме подключали диуретики, антагонисты кальция, ?-блокаторы или препараты центрального действия. Период наблюдения в среднем составил 3-4 года. Уровень суточной экскреции альбумина с мочой снизился с 115±85 мг до 66±55 мг (р=0,001), а уровень гликозилированного гемоглобина — с 7,0±1,5 % до 6,6±1,26 % (р=0,001) [25]. Добавление лозартана к схеме антигипертензивной терапии снизило частоту достижения первичных конечных точек в целом на 16%. Так, риск удвоения уровня сывороточного креатинина снижался на 25% (р=0,006), вероятность развития терминальной почечной недостаточности — на 28% (р=0,002). В группе лозартана степень редукции протеинурии составила 40% (р

http://medi.ru/info/9365/

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и анестезия

П. Кори (Париж, Франция)
Все больше пациентов хирургического профиля получают терапию препаратами, действующими на ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Эта система участвует в под­держании объема циркулирующей крови, особенно в условиях гиповолемии. Последние достижения в изучении физиологии и фармакологии РАС позволяют оценить риск ане­стезии у пациентов, получающих блокаторы данной системы и потенциальную пользу этих препаратов.
Регуляция системного кровообращения и физиология ренин-ангиотензиновой системы
Быстрая регуляция артериального давления осуществляется при взаимодействии трех управляющих компонентов: симпатической нервной системы, РАС и вазопрессина [1]. Активацию симпатической нервной системы вызывают ноцицептивные стимулы, воз­никающие, например, при интубации и хирургическом вмешательстве. Стимуляция РАС происходит в случае снижения венозного возврата, что может иметь место при гиповолемии или как результат действия общей или спинальной анестезии на емкостные сосу­ды (рис. 1) [2]. Активация РАС зависит от эффективного объема крови, подразумеваю­щего под собой объем, необходимый для поддержания адекватного сердечного выброса. У здоровых людей активность данной системы выражена умеренно и снижается при уве­личении объема жидкости экстрацеллюлярного пространства. При гиповолемии решаю­щий вклад в поддержание давления крови приобретает именно РАС.

Рисунок 1: Отношение между давлением и эффективным объемом крови. У пациентов, нахо­дящихся в состоянии нормоволемии (А), АД поддерживается без активации ренин-ангиотензиновой системы. В случае развития гиповолемии (В) АД регулируется ангиотензином II, двойное действие которого заключается в способности вызывать вазоконстрикцию как резистив-ных, так и емкостных сосудов и восстанавливать ОЦК. У больных с гипертонической болезнью, по­лучающих ингибиторы АПФ или антагонисты РАС (С), возникает зависимость давления крови от ее объема, в связи с чем противостоящие гиповолемии компенсаторные механизмы отсутствуют (D). В данной группе больных любое снижение венозного возврата оказывает значительное действие на ударный объем сердца, следствием чего является частое и выраженное снижение артериально­го давления на фоне гиповолемии. В противоположность этому, у пациентов со сниженной функ­цией левого желудочка, получающих ингибиторы АПФ, наклон кривой, отображающей отношение между давлением и объмом крови, выражен меньше (F), что связано с подавлением взаимозави­симости этих показателей.
Ангиотензин II отвечает за кратковременную регуляцию давления крови, поддержа­ние объема жидкости и региональное кровообращение. Возникающая во время гиповолемии активация РАС сопровождается опосредованной образованием ангиотензина вазоконстрикцией. Это приводит к увеличению объема жидкости организма, поскольку ангиотензин является не только первичным стимулятором секреции альдостерона, но и не­посредственно влияет на обмен натрия в организме.
Стрессовые влияния, связанные с хирургическим вмешательством, или развитие ги-потензии стимулируют образование ангиотензина II, вызывающего направленное на под­держание давления крови сужение сосудов. Вазоконстрикция снижает спланхнический, в частности, почечный кровоток, что может вести к ишемии, нарушению функции органа и сопровождаться ростом уровня послеоперационных осложнений. Блокада РАС с помо­щью ингибиторов АПФ позволяет уменьшить действие данных эффектов «стрессового ответа» на уровне регионального кровообращения.
Влияние РАС на региональное кровообращение было впервые изучено на почках. Их ткань была одним из первых объектов изучения, оказавшимся местом образования ан­гиотензина II. На ренальный кровоток и гломерулярную фильтрацию влияет вызываемое ангиотензином II сужение эфферентной артериолы клубочка. Следовательно, у пациен­тов, получающих ингибиторы АПФ, снижение давления крови может уменьшить клубоч-ковую фильтрацию. С другой стороны, на фоне гипертензии и сердечной недостаточно­сти подавление ангиотензин-превращающего фермента может повышать почечный кро­воток до тех пор, пока удается избегать эпизодов гипотензии.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)
Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) могут изме­нять параметры нагрузки на сердце и деятельность автономной нервной системы [3]. Возникающая под влиянием данных препаратов вазодилятация охватывает как резистив-ные, так и емкостные участки сосудистого русла. Вызванная приемом ИАПФ или АРА ве-нодилятация должна расцениваться, как одна из причин потери контроля над системной гемодинамикой во время индукции в анестезию. Последний эффект может быть значи­тельно более выражен при наличии предшествующей оперативному вмешательству гиповолемии или исходном нарушении диастолической функции левого желудочка. Подоб­ные предпосылки часто имеют место у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией или имеющих сосудистые заболевания [3].
ИАПФ в периоперационном периоде: прекратить или продолжить лечение?
Как и в отношении большинства современных гипотензивных средств общепринятой тактикой является продолжение терапии. Но следует ли продолжать лечение ИАПФ вплоть до дня вмешательства? Вызывает ли прекращение приема данных препаратов гипертензию перед оперативным вмешательством или во время выполнения интубации и не приводит ли продолжение их приема к опасному падению давления крови во время индукции?
Применительно к пациентам, длительно получающим ИАПФ для лечения гипертен­зии или дисфункции левого желудочка, можно отметить следующее:
Прекращение приёма ИАПФ перед вмешательством не ведет к повышению частоты возникновения гипертензивных реакций или застойной сердечной недостаточности в предоперационном периоде, во время интубации и в периоперационном периоде в це­лом [4, 5]. У больных с артериальной гипертензией или резко ограниченной функцией левого желудочка не отмечается феномена «отмены» («rebound») ИАПФ [3]. Достоверно установлен устойчивый положительный эффект длительной терапии данными препара­тами [3]. В большинстве случаев возвращение показателей артериального давления и функции миокарда к прежним значениям происходит в течение нескольких дней или недель. Следовательно, в случае прекращения терапии за 1-2 дня до оперативного вмеша­тельства риск осложнений со стороны системы кровообращения отсутствует.
Временная отмена ИАПФ не сопровождается непрогнозируемыми изменениями ар­териального давления во время интубации или болевой стимуляции. Прием этих препа­ратов перед вмешательством не способен снизить выраженность или предупредить ги-пертензивные реакции в ответ на ноцицептивные стимулы (интубация или послеопера­ционное стрессовое состояние) [1]. Только внутривенное введение ИАПФ позволяет кон­тролировать рост систолического артериального давления, возникающий после кардиохирургических вмешательств [7].
У больных с артериальной гипертензией и/или нарушением функции сердца, полу­чающих ИАПФ в составе медикаментозной премедикации, отмечается выраженное уси­ление гипотензивного эффекта анестезии. Это сопровождается увеличением необходи­мой потребности в вазопрессорных препаратах [4], что указывает на важную роль РАС в поддержании артериального давления в интраоперационном периоде.
Снижение давления крови у больных, получающих препараты из групп ИАПФ или АРА, может привести к ухудшению функции почек, связанному с подавлением вазоконст-рикции эфферентной артериолы, которая, как известно, является главным механизмом поддержания клубочковой фильтрации.
Следовательно, не следует продолжать терапию ИАПФ вплоть до дня оперативного вмешательства. Если же прием препаратов продолжен, особое внимание должно быть уделено поддержанию адекватной объемной нагрузки на протяжении всего периопера-ционного периода и использованию вазопрессорной терапии для контроля артериально­го давления. Вышеприведенное замечание в особенности касается пациентов с нару­шенной функцией почек. Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться кумуляцией эналаприла и лизиноприла, что ведет к продленной блокаде РАС после окон­чания лечения. В случае применения препаратов, элиминация которых происходит при участии как почек, так и печени, например, таких, как фозиноприлат, данный эффект вы­ражен меньше [8].
У больных со сниженной функцией левого желудочка отмена ИАПФ в предопераци­онном периоде если и сопровождается восстановлением контролирующего влияния РАС на артериальное давление, то за счет отдельных областей регионального кровотока. Первые результаты исследований, проведенных во время анестезии и оперативных вме­шательств, указывают на способность ингибиторов АПФ вызывать перераспределение регионального кровотока. Чтобы выяснить, ведет ли это к улучшению исхода в послеопе­рационном периоде, необходимо дальнейшее изучение проблемы. В любом случае, при­ем ИАПФ ведет к утрате у пациентов толерантности к гиповолемии.
Большинство положительных эффектов от применения ИАПФ наблюдалось в контро­лируемых проспективных исследованиях, на протяжении которых стабильность кровооб­ращения строго поддерживалась посредством адекватной объемной нагрузки и вазо­прессорной терапии. В связи со снижением вазопрессорного эффекта симпатомимети-ков, устранение артериальной гипотензии, возникающей в периоперационном периоде у больных, получающих ИАПФ, представляет трудности [1]. На фоне длительной терапии этими препаратами было обнаружено обусловленное блокадой РАС снижение адренергического ответа [9]. При проведении анестезии у этой группы пациентов дозировка но-радреналина, необходимая для повышения артериального давления на 20%, в два раза превышает обычную. Хроническое подавление РАС и нарушение процесса активации симпатической нервной системы может объяснять возникновение рефракторной гипо­тензии.
Устранение гипотензии может быть достигнуто путем активации одной или обеих неблокированных систем или же посредством избыточной стимуляции системы блокиро­ванной, которой в данном случае является РАС [10]. На давление крови во время анесте­зии могут в равной мере влиять РАС, симпатическая нервная система и эндогенный вазопрессин. Плазменная концентрация последнего значительно нарастает во время эпидуральной анестезии и вызванном эналаприлом подавлении РАС [11]. Являющийся син­тетическим аналогом естественного вазопрессина терлипрессин, или триглицилвазо-прессин, медленно превращаясь в лизин-вазопрессин, вызывает длительную артериаль­ную и венозную вазоконстрикцию, не влияя при этом на функцию левого желудочка. Этот препарат может помочь при неустраняемой общепринятыми способами лечения гипотен-зии у пациентов, получающих ИАПФ или АРА [11]. Терлипрессин имеет большую дли­тельность действия (> 45 минут) и способен потенцировать опосредованный эндогенны­ми катехоламинами рост артериального давления.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)
Активные при приеме внутрь АРА имеют более высокую селективность блокады ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время на рынке представлены 6 препаратов этой группы, а еще несколько проходят изучение. АРА подавляют связывание ангиотен­зина II с соответствующим рецептором и вызывают повышение его уровня в плазме на фоне нормального уровня брадикинина [12]. Таким образом, эти препараты потенциаль­но обладают двойным преимуществом. Во-первых, они не должны вызывать опосредо­ванных брадикинином побочных реакций, таких, например, как кашель, который встреча­ется у 10-20 % пациентов, получающих ИАПФ. Во-вторых, в связи с конкурентной блока­дой рецепторов ангиотензина II (АТ1), они должны эффективнее, чем ингибиторы АПФ, подавлять эффект ангиотензина [12].
У больных, постоянно получающих АРА, при индукции в анестезию отмечаются тяже­лые, требующие применения вазоконстрикторов, эпизоды гипотензии Подобные наруше­ния гемодинамики встречаются гораздо чаще, чем при лечении другими антигипертен-зивными препаратами, в том числе и ИАПФ. Возникающая гипотензия часто отличается снижением ответа или даже рефракторностью к терапии общепринятыми вазопрессора-ми, например, такими, как эфедрин [11].
РАС играет важную физиологическую роль в интраоперационном поддержании арте­риального давления. Антагонисты системы потенцируют гипотензивный эффект анесте­зии, в связи с чем их применение может привести к возникновению рефракторной гипо­тензии и снижению органного кровотока. Лечение ИАПФ или АРА не следует продолжать вплоть до дня хирургического вмешательства. Временная отмена препаратов позволяет достигнуть частичного восстановления реактивности РАС, хотя в ряде случаев это может происходить в ущерб региональному кровообращению. Если положительные эффекты, оказываемые ИАПФ или АРА на состояние региональной циркуляции важны, терапия мо­жет быть продолжена, но в этом случае особое внимание на протяжении всего периоперационного периода должно быть уделено поддержанию адекватной гидратации и мони­торингу артериального давления.
1. Colson P., Ryckwaert F., Corlat P.: Renin angiotensin system antagonists and anesthesia. Anesth Analg 1999; 89: 5:1143-1155.
2. Carp H., Vadhera R., Jayaram A., Garvey D.: Endogenous vasopressin and renin-angiotensin systems support blood pressure after epidural block at humans. Anesthesiology 1994; 80:1000-7.
3. Moser M.: Angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists and calcium channel blocking agents: a review of potential benefits and possible adverse reactions. JACC1997; 29:1414-7.
4. Coriat P., Richer C, Douraki T, et al: Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994; 81: 299-307.
5. Ryckwaert F., Co/son P.: Hemodynamic effects of anesthesia in patients with ischemic heart failure chronically treated with angiotensin-converting inhibitors. Anest Analg 1997; 84: 945-9.
Driss AB., Himbert C, Poitevin P, et al: Enalapril improves arterial elastic properties in rats with myocardial infarction. J. Cardiovasc Pharmacol. 1999; 34:102-107.

http://studfiles.net/preview/1823344/page:8/

Блокаторы ренин ангиотензиновой системы

ИАПФ подавляют активность АПФ и, таким образом, блокируют конверсию ангиотензина I в ангиотензин II. Этот фермент преимущественно находится в эндотелиальных клетках легких и (в меньшей степени) почек. Снижая продукцию ангиотензина II, ИАПФ ослабляют симпатический тонус, артериальную вазоконстрикцию и способствуют уменьшению гипертрофии миокарда.
Поскольку ангиотензин II стимулирует образование альдостерона, то под влиянием ИАПФ уровень циркулирующего альдостерона снижается. Это приводит к уменьшению реабсорбции хлорида натрия и экскреции калия в дистальных почечных канальцах, а также к уменьшению задержки воды. За счет снижения продукции антидиуретического гормона ИАПФ также подавляют абсорбцию воды в собирательных трубочках и протоках.
ИАПФ, рекомендуемые в настоящее время для лечения СН, и их целевые дозы приведены ниже:
Каптоприл 6,25 мг 3 раза в сутки 50 мг 3 раза в сутки
Эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки 10-20 мг 2 раза в сутки
Лизиноприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки 20-40 мг 1 раз в сутки
Фозиноприл 5-10 мг 1 раз в сутки 40 мг 1 раз в сутки
Периндоприл 2 мг 1 раз в сутки 8-16 мг 1 раз в сутки
Хинаприл 5 мг 2 раза в сутки 20 мг 2 раза в сутки
Рамиприл 1,25-2,5 мг 1 раз в сутки 10 мг 1 раз в сутки
Трандолаприл 1 мг1 раз в сутки 4 мг 1 раз в сутки

АРА II селективно блокируют связывание ангиотензина II с рецепторами 1-го типа (АТ1) и таким образом препятствуют развитию периферических эффектов ангиотензина II в органах-мишенях. Это приводит к ослаблению симпатергических влияний, артериальной вазоконстрикции и уменьшению гипертрофии миокарда. Поскольку ан-гиотензин II стимулирует образование альдостерона, то под влиянием ИАПФ уровень циркулирующего альдостерона снижается.
Это приводит к уменьшению реабсорбции хлорида натрия и экскреции калия в дистальных почечных канальцах, а также к уменьшению задержки воды.
АРА, рекомендуемые в настоящее время для лечения СН, и их целевые дозы приведены ниже:
Кандесартан 4-8 мг 1 раз в сутки 32 мг 1 раз в сутки
Валсартан 20-40 мг 2 раза в сутки 160 мг 2 раза в сутки
Лозартан 25-50 мг 1 раз в сутки 50-100 мг 1 раз в сутки
Антагонисты альдостерона блокируют минералокортикоидные рецепторы в дистальных отделах почечных канальцев и таким образом уменьшают абсорбцию натрия, экскрецию калия и задержку воды. Кроме того, препараты этой группы препятствуют потенциально опасному воздействию альдостерона на миокард и, следовательно, могут замедлить развитие фиброза и его последствий.
Антагонисты альдостерона, рекомендуемые в настоящее время для лечения СН, и их целевые дозы приведены ниже:
Спиронолактон 12,5-25 мг 1 раз в сутки 25 мг 1 раз в сутки
Эплеренон 25 мг 1 раз в сутки 50 мг 1 раз в сутки
Ингибиторы ренина непосредственно блокируют рениновые рецепторы. Поскольку ингибированию подвергается ренин, являющийся катализатором I фазы каскада активации РААС, то нарушается образование всех последующих продуктов этого каскада, чего не наблюдается под действием ИАПФ и АРА. Это может способствовать более мощному угнетению активности РААС. Первый представитель этой группы — алискирен — исследовался у лиц с АГ.
До настоящего времени продемонстрирована умеренная способность алискирена снижать АД и его хорошая переносимость. При этом роль ингибиторов ренина для лечения больных с СН на момент написания этой книги остается неясной. Теоретически, более полная блокада РААС при СН может оказаться полезной, однако пока неясно, не приведет ли это в итоге к ухудшению исходов СН вследствие полного подавления компенсаторных систем. На текущий момент проводится ряд исследований влияния алискирена у больных с СН.

http://medicalplanet.su/cardiology/antagonisti_raas.html

Блокаторы ренин ангиотензиновой системы

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) регулирует АД, а также натриевый и водный гомеостаз.
Ренин синтезируется специализированными гладкомышечными клетками в стенке приносящей артериолы почечного клубочка (юкстагломерулярный аппарат). Выброс ренина может быть обусловлен падением почечного перфузионного давления и симпатической активацией p-адренорецепторов в юкстагломерулярных клетках.
Как только ренин попадает в кровь, он расщепляет синтезируемый в печени ангиотензиноген до декапептида ангиотензина I. АПФ, в свою очередь, превращает ангиотензин II в биологически активный ангиотензин II.
АПФ, циркулирующий в плазме, локализуется на поверхности эндотелиальных клеток. Это неспецифическая пептидаза, способная отщеплять С-терминальные дипептиды от разнообразных пептидов (дипептидилкарбоксипептидаза). Таким образом, АПФ помогает инактивировать кинины, например брадикинин.
Ангиотензин II может активировать два разных рецептора (АТ1 и АТ2), связанных с G-белками. Наиболее значимое действие, которое ангиотензин II оказывает на сердечно-сосудистую систему, опосредовано АТ1-рецепторами. Ангиотензин II повышает АД различными способами:
1) сужением сосудов как артериального, так и венозного русла;
2) стимуляцией секреции альдостерона, приводящей к увеличению почечной реабсорбции NaCl и воды, а следовательно, и к увеличению ОЦК;
3) центральным повышением тонуса симпатической нервной системы, а на периферии — усиленным выделением и действием норадреналина. Длительное повышение уровня ангиотензина II может привести к гипертрофии мышечных клеток сердца и артерий и увеличению количества соединительной ткани (фиброз).
а) Ингибиторы АПФ, такие как каптоприл и эналаприл, занимают активный центр этого фермента, конкурентно ингибируя расщепление ангиотензина I. Эти препараты применяются при гипертензии и хронической сердечной недостаточности. Снижение повышенного АД обусловлено главным образом уменьшением образования ангиотензина II. Также свой вклад может вносить ослабление распада кининов, оказывающих сосудорасширяющее действие.
При застойной сердечной недостаточности после применения ингибитора АПФ повышается минутный объем сердца, т. к. вследствие падения периферического сопротивления уменьшается постнагрузка желудочков. Уменьшается венозный застой (предна-грузка), снижается секреция альдостерона и тонус венозных емкостных сосудов.
Побочные эффекты. Если активация РААС обусловлена потерей электролитов и воды (в результате лечения мочегонными препаратами, сердечной недостаточности или стеноза почечной артерии), применение ингибиторов АПФ вначале может вызывать чрезмерное падение АД. Достаточно часто наблюдается такой побочный эффект, как сухой кашель (10%), причиной которого может быть снижение инактивации кининов в слизистой оболочке бронхов.
Комбинация ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками может приводить к гиперкалиемии. В большинстве случаев ингибиторы АПФ хорошо переносятся и дают хороший терапевтический эффект.
К новым аналогам данных препаратов относятся лизиноприл, рамиприл.квинаприл, фозиноприл и беназеприл.
б) Антагонисты АТ1-рецепторов ангиотензина IIсартаны»). Блокада АТ1-рецепторов антагонистами подавляет активность ангиотензина II. Первым препаратом в группе «сартанов» был лозартан, вскоре были разработаны аналоги. К ним относятся кандесартан, эпросартан, олменсартан, телмесартан и валсартан. Основные (гипотензивные) эффекты и побочное действие такие же, как у ингибиторов АПФ. Однако «сартаны» не вызывают сухой кашель, т. к. не ингибируют распад кининов.
в) Ингибитор ренина. С 2007 г. на рынке появился прямой ингибитор ренина (алискирен), который можно использовать для лечения гипертензии. Этот препарат плохо всасывается после приема внутрь (биодоступность 3%) и очень медленно выводится (период полураспада 40 ч). Спектр его действия аналогичен антагонистам АТ1-рецепторов.

http://meduniver.com/Medical/farmacologia/ingibitori_renin_angiotenzin_aldosteronovoi_sistemi.html

Переносимость и безопасность антигипертензивной терапии блокаторами ренин-ангиотензиновой системы

Резюме. Обзор посвящен обсуждению безопасности и переносимости антигипертензивной терапии с применением блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. Обсуждаются вопросы комплаентности пациентов к антигипертензивной терапии и основные причины отказов от лечения
Результаты многочисленных эпидемиологических и клинических исследований продемонстрировали высокую эффективность антигипертензивной терапии в отношении редукции кардиоваскулярного риска и риска общей смерти, а также улучшения клинических исходов у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) (ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002; Julius S. et al., 2004; Dahlof B. et al., 2005; Jandeleit-Dahm K.A. et al., 2005). Постулируется, что антигипертензивную терапию следует проводить настойчиво и длительно (Wang Y.R. et al., 2007). При этом достижение целевого офисного уровня АД при эффективном контроле за суточным профилем АД рассматривают как первый и обязательный залог успеха в направлении снижения смертности и летальности среди населения (Mancia G., Grassi G., 2007). За последние 10 лет в клинических рекомендациях наблюдается ужесточение требований как в достижении более низких величин целевого уровня АД, так и модуляции других традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (Mancia G. et al., 2007). Тем не менее адекватность контроля за величиной АД рассматривается экспертами как определяющее требование в реализации эффективных программ первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий (Martiniuk A.L. et al., 2007).
Формально антигипертензивная терапия должна соответствовать не только высокому уровню декларированной эффективности, но и приемлемому уровню безопасности (Lumley T., 2002). Если понятие «клиническая эффективность антигипертензивных лекарственных средств» достаточно четко определено, то положение о приемлемом уровне безопасности часто подвергается различным инсинуациям. Так, в различных источниках под последним термином понимают либо общую частоту побочных эффектов, либо частоту побочных реакций (непосредственно связанных с применением лекарственного средства по мнению врача), либо комбинированный показатель побочные эффекты + побочные реакции, либо учитываются только серьезные (serious adverse events) или угрожающие жизни (life-threatening adverse effects) побочные эффекты и (или) реакции, либо используется такой показатель, как частота отказа от лечения (discontinuation rate from the treatment), связанная с проводимой терапией, либо отношение частоты отказов от лечения к общей частоте побочных эффектов (de Gaudemaris R. et al., 2002). Кроме того, необходимо отметить, что в исследованиях различного уровня и качества можно выявить чрезвычайно отличающиеся между собой сведения о частоте реализации побочных эффектов/реакций при проведении антигипертензивной терапии. Так, наиболее низкая частота последних обычно указывается в так называемых постмаркетинговых исследованиях, а наиболее высокая — в контролируемых клинических исследованиях преимущественно второй фазы (Karlberg B.E., 1993).
С другой стороны, если допустить, что информацию о безопасности любого терапевтического вмешательства следует извлекать из результатов специально спланированных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), то в клиническом смысле наиболее валидным показателем, свидетельствующим о приемлемом уровне безопасности, будет величина общей смертности. Последний показатель невозможно рассматривать изолированно от величины побочных эффектов и частоты отказов от лечения, связанных с терапевтическим вмешательством.
Таким образом, приемлемый уровень безопасности антигипертензивной терапии является производным от благоприятного влияния в отношении общей смертности при частоте побочных эффектов и отказов от лечения, желательно сопоставимой с плацебо или ниже. Кроме того, согласно требованиям независимой организации Center Watch Survey (2008) и Европейского медицинского форума (2008) безопасным медицинским продуктом может считаться такой, применение которого сопровождается приемлемым риском, позволяет получить достаточно выраженный ожидаемый положительный эффект, а также имеет доступные альтернативы. В целом можно заключить, что понятие «безопасность терапии» не может быть рассмотрено изолированно от лекарственного средства (основного и альтернативного) и популяции пациентов, в которой предполагается его применение, а также вне ожидаемого благоприятного эффекта. В этой связи общая частота побочных эффектов скорее является суррогатным маркером безопасности, чем прямым ее эквивалентом. Тем не менее именно благодаря тому, что сведения о частоте побочных эффектов/реакций собираются и обрабатываются рутинно при проведении различных клинических исследований, именно они и являются основой для формирования мнения о безопасности лекарственной терапии, являясь мерой переносимости лекарственных средств. Хотя это положение и выглядит несколько натянуто, являясь частным случаем, придется исходить из допущения о том, что профиль безопасности и профиль переносимости суть эквивалентные понятия.
ПЕРЕНОСИМОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
Реальная частота побочных эффектов и ее влияние на вероятность отказа от проводимой терапии давно занимали многих исследователей. Предполагалось, что не только тяжесть побочного эффекта, но и сам факт появления любого негативного последствия при проведении антигипертензивной терапии могут оказывать неблагоприятное влияние на приверженность пациентов к лечению. Проверка этого предположения была выполнена в метаанализе S.D. Ross и соавторов (2001). В исследование были включены 28 922 больных с АГ, получавших лечение различными антигипертензивными лекарственными средствами. Результат анализа полученных данных свидетельствует, что общая частота возникновения нежелательных побочных эффектов при проведении антигипертензивной терапии колеблется от 39,3 до 32,3% при применении диуретиков и блокаторов бета-адренорецепторов (ББА) соответственно и 37,3% — при использовании плацебо. Авторы отметили, что отечный синдром и покраснение кожи наиболее часто верифицируются у пациентов, получающих блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) (13,2 и 11,9% соответственно), кашель — в когортах больных, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (12,7%), негативные метаболические эффекты более свойственны диуретикам (12,6%), головная боль, головокружение, шаткость походки в большей мере являются результатом приема блокаторов альфа-адренорецепторов (БАА). Отметим, что психические нарушения, в том числе включающие и инсомнии и сексуальные дисфункции, выявляют среди 6,9% больных, получавших БАА, 4,9% пациентов, леченных ББА, и у 4,7% — получавших ИАПФ. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чаще всего развивались на фоне лечения ББА (8,9%).
Частота отказов от лечения, связанная с реализацией побочных эффектов, в когортах больных с АГ в целом составила 6,8–17,0%, а в группе плацебо — 4,3% (табл. 1). Наиболее часто отказ от применения антигипертензивного лекарственного средства регистрировали среди лиц, получавших БМКК (6,7%), БАА (6,0%), что на 56 и 40% больше, чем в группе плацебо. В то же время достоверной разницы между группами пациентов, леченными БМКК и плацебо, в отношении частоты отказов от лечения, ассоциированных с реализацией побочных эффектов, не достигнуто (р=0,58). Наименьшая частота отказов от терапии зарегистрирована в когортах лиц, получавших блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и диуретики (в среднем около 3% в каждой группе, что на 27% выше по сравнению с плацебо). Необходимо отметить, что отмеченные различия в частоте побочных эффектов в обеих когортах по отношению к плацебо носили статистически значимый характер (p=0,038). По мнению исследователей, частота отказов от лечения не соотносится с дозой применяемого антигипертензивного лекарственного средства или продолжительностью его приема.

http://www.umj.com.ua/article/2247/perenosimost-i-bezopasnost-antigipertenzivnoj-terapii-blokatorami-renin-angiotenzinovoj-sistemy

Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему

Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный ангиотензин I в ангиотензин И, обладающий сосудосуживающим действием.
Механизм действия ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) показан на рис. 4.4.
Каптоприл (Капотеи табл., 25 и 50 мг, Каптоприл-Акри табл. 25 и 50 мг, Рилкаптон), цилазаприл (Инхибейс®), рамиприл (Пирамид®, Тритаце табл., 1,25, 2,5 и 5 мг, Корприл капе., 1,25, 2,5 и 6 мг), спираприл (Квадроприл табл., 6 мг), хинаприл (Аккупро табл., покр. обол., 5 и 20 мг) являются эффективными и хорошо переносимыми препаратами.

Рис. 4.3. Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции артериального давления и локализация действия ряда гипотензивных средств [1] :
ЮГК – юкстагломерулярные клетки; АфА – афферентные артериолы; ЭфА – эфферентные артериолы; АТ – ангиотензиновый рецептор; АР – адренорецептор; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
Ингибиторы АПФ абсолютно показаны при сочетании АГ с сердечной недостаточностью, при дисфункции левого желудочка, после перенесенного ОИМ, при диабетической ретинопатии. Они показаны также при сочетании АГ с инсулинзависимым СД с нефропатией. Их длительное применение сопровождается уменьшением частоты осложнений СД, а также может привести к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.

Рис. 4.4. Механизм действия ангиотензинпревращающего фермента (АИФ)
В отдельных случаях ингибиторы АПФ могут вызвать быстрое снижение АД (особенно у больных, продолжающих принимать диуретики), поэтому первую дозу препарата следует принимать перед сном.
Во избежание гиперкалиемии калийсберегающие диуретики и препараты калия должны быть отменены перед назначением ингибиторов АПФ. Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с очень низкой дозы (например, каптоприл 6,25 мг) при соблюдении постельного режима под тщательным наблюдением врача в условиях, когда имеются возможности лечения выраженной артериальной гипотензии. Дозу препаратов следует постепенно увеличивать до средней терапевтической, а когда это неэффективно, до максимально переносимой.
Абсолютным противопоказанием являются беременность и гиперкалиемия.
У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей ночки) прием ингибиторов АПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжелой прогрессирующей почечной недостаточности. Поэтому их использование в этих случаях противопоказано.
Каптоприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Он уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона. При этом снижаются общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, пост- и преднагрузка на сердце. Показания к применению: АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушение функции левого желудочка, диабетическая нефропатия. Побочное действие – тахикардия, гипотония, отеки. Возможны головокружение, головная боль, слабость. Могут быть сухой кашель, бронхоспазм, редко – отек легких. Иногда возникают протеинурия, нарушение функции почек.
Эналаприл (Берлиприл, Ренитек, Эднит) является пролекарством. В печени из него образуется метаболит эналаприлат. Он активнее каптоприла и действует продолжительнее – более 24 ч. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Препарат и метаболит выделяются почками. Побочные эффекты аналогичны таковым для каптоприла, но отмечаются реже. Последнее объясняется тем, что эналаприл и другие приведенные препараты отличаются от каптоприла отсутствием в структуре тиоловых (-SH) групп, с которыми связывают многие побочные эффекты каптоприла.
Лизиноприл (Диротон) по активности незначительно превосходит эналаприлат. Всасывается из кишечника медленнее, чем эналаприл, и неполно. С белками практически не связывается, не метаболизируется, выделяется почками. Из побочных эффектов наиболее часто отмечаются головная боль, головокружение, кашель, диарея, ангионевротический отек (лица, губ, век).
Фозиноприл (Моноприл) аналогично эпалаприлу является пролекарством. Он содержит в структуре атом фосфора. В печени из него образуется фозиноприлат. Всасывается из пищеварительного тракта медленно и не полностью. Выделяются фозииоприл и его метаболиты не только ночками, по и желчью, что важно в случае использования препарата у пациентов с нарушенной функцией почек. Побочные эффекты выражены мало (головокружение, головная боль).
Трандолаприл (Гоптен) также является пролекарством. В печени он быстро превращается в трандолаприлат, который и обеспечивает ингибирование биосинтеза ангиотензина II. Трандолаприл – один из наиболее эффективных и длительно действующих препаратов этой группы. Благодаря высокой липофильности трандолаприлат легко проникает через тканевые барьеры. В связи с этим он активно ингибирует ангиотензинпревращающий фермент не только в эндотелии сосудов, но и в различных тканях (сердце, мозг, почки). По ингибирующему влиянию на ангиотензинпревращающий фермент в тканях он превосходит эналаприл в 6–10 раз и более. Гипотензивное действие препарата сохраняется до 48 ч. Для поддержания стабильного эффекта трандолаприл принимают 1 раз в сутки.
Комбинированные препараты. Капозид табл. 25 (или 50) (1 табл, содержит каптоприл 25 (50) мг и гидрохлоротиазид 25 (50) мг); Нолипрел (1 табл. содержит периндоприл 2 мг и индапамид 0,625 мг; 1 табл, форте содержит периндоприл 4 мг и индапамид 1,25 мг).
Важно учитывать, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента полностью не блокируют биосинтез ангиотензина II. Это связано с тем, что образование ангиотензина II в тканях регулируется и другими ферментами. Поэтому более полного выключения ренин-ангиотензиновой системы, по-видимому, можно достигнуть только блокаторами ангиотензиновых рецепторов.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Конкурентным антагонистом ангиотензиновых рецепторов типа АТ, является производное имидазола лозартан (Козаар). При приеме внутрь он быстро всасывается. В организме из него образуется активный длительно действующий метаболит, являющийся неконкурентным антагонистом АТ,-рецепторов. Метаболит в 10–40 раз активнее лозартана. Максимальная концентрация метаболита в крови создается примерно через 3 ч. Через гематоэнцефалический барьер лозартан и его метаболит практически не проникают. Устраняет все эффекты ангиотензина II (вазопрессорное действие, повышение продукции альдостерона, стимуляцию адренергической иннервации). Понижает артериальное давление благодаря уменьшению общего периферического сопротивления. Соответственно снижается постнагрузка на сердце. Препарат уменьшает содержание альдостерона в крови. Обладает диуретическим (натрийуретическим) эффектом. Увеличивает выведение из организма мочевой кислоты (урикозурическое действие). Назначают препарат при артериальной гипертензии внутрь 1 раз в сутки. Из побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, аллергические реакции.
Лозартан противопоказан при беременности, лактации, повышенной чувствительности к нему.
К антагонистам ангиотензина II относится также валсартан (Диован), блокирующий АТ,-рецепторы. Препарат вводится внутрь. Применяется при артериальных гипертензиях и хронической сердечной недостаточности. Переносится препарат хорошо. Из побочных эффектов возможны головокружение, головная боль, диспепсические явления.
Блокатором ангиотензиновых рецепторов (АТ,) является и ирбесартан. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Гипотензивный эффект после однократного введения сохраняется до 24 ч. Побочные эффекты возникают редко.
Одним из представителей длительно действующих блокаторов ангиотензиновых АТ1-рецепторов является телмисартан (Микардис). Вводится внутрь 1 раз в сутки. Побочные эффекты наблюдаются редко (диспепсические нарушения, фарингит, бронхит, кашель, сыпь и др.). Однако для окончательных суждений о безопасности препарата необходимы более длительные наблюдения.
Показаниями к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II может быть сочетание АГ и СН при непереносимости ингибиторов АПФ в виде кашля.
Побочные эффекты, как правило, незначительные. Может возникнуть симптоматическая артериальная гипотензия, особенно у больных с гиповолемией (например, принимающих высокие дозы диуретиков), возможна гиперкалиемия.
Как и ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует назначать при беременности.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозе почечных артерий. Необходим контроль концентрации калия в плазме крови, особенно у больных пожилого возраста и с нарушением функции почек (в этих случаях может также потребоваться уменьшение дозы препаратов). Антагонисты рецепторов ангиотензина II следует с осторожностью использовать при стенозах аортального или митрального клапана сердца, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

  • [1] Харкевич Д. А. Фармакология. М., 2010.

http://m.studme.org/45169/meditsina/sredstva_vliyayuschie_renin-angiotenzinovuyu_sistemu

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector