Бета–блокаторы при ХСН

Содержание

Бета–блокаторы при ХСН. Показания и противопоказания. Как найти равновесие?[/b]

И.А. Либов, А.И. Немировская
В настоящее время количество больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) увеличивается во всех развитых странах. Это связано как с увеличением продолжительности жизни пациентов, так и со снижением смертности среди больных с осложненным течением острого инфаркта миокарда, пороками сердца и т.д. Последнее десятилетие ознаменовалось не только кардинальнами изменениями во взглядах на патогенез и лечение ХСН, но также проведением целого ряда крупномасштабных эпидемиологических исследований.
Согласно результатам [i]Фрамингемского исследования
частота впервые установленных диагнозов ХСН составила 2,5–2,7 на 1000 всех обращений в год. Сердечная недостаточность (СН) встречается у 1% населения в возрасте 50–59 лет, но с увеличением возраста ее распространенность растет, достигая 10% среди населения в возрасте 80–89 лет. По результатам национального эпидемиологического исследования ЭПОХА–О–ХСН , в России имеется не менее 6 млн. больных ХСН и ежегодно развивается около 0,5 млн. новых ее случаев [12]. При ХСН 1 функционального класса (ФК) ежегодная смертность составляет 1–12%, при ФК II – 20%, при ФК III – 40%, при ФК IV – 66%. Согласно рекомендациям к основным группам препаратов, используемых для лечения больных с ХСН, следует относить ингибиторы АПФ, диуретики, бета -блокаторы (БАБ), сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона. История применения БАБ в лечении ХСН является зеркальным отражением «истории» с инотропными стимуляторами. Именно за их способность «ослаблять» сократимость сердца они долгое время были абсолютно противопоказаны к применению у больных с ХСН. Однако благодаря результатам завершившихся многоцентровых исследований с карведилолом ( US CARVEDILOL TRIAL , COPERNIKUS ), бисопрололом (CIBIC II), метопрололом (MERIT – HF) было показано, что препараты этого класса снижают риск смерти больных с ХСН и улучшают их прогноз .
Активация симпато–адреналовой системы (САС), являясь первоначально компенсаторной реакцией, по мере течения заболевания способствует запуску «порочного» круга развития сердечной недостаточности и значительно усугубляет ее течение. Это объясняется повышением энергетической потребности миокарда с дальнейшей дисфункцией кардиомиоцитов. БАБ снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС), тем самым увеличивая период диастолического наполнения; уменьшают постнагрузку за счет снижения уровня артериального давления (АД), а также обладают антиаритмическим эффектом. Активация САС, происходящая при ХСН, играет важную роль в процессе ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). В процессе развития заболевания повышенный тонус САС еще более увеличивает нагрузку на миокард и способствует дальнейшей дилатации камер сердца. При этом целый ряд БАБ, наряду с ингибиторами АПФ, способны предотвращать ремоделирование сердца. В ряде работ отмечено, что при регулярном и длительном приеме БАБ уменьшается конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), увеличивается фракция выброса ЛЖ. Впервые попытка применения БАБ для лечения больных с ДКМП и ХСН была предпринята еще в середине 70–х годов группой исследователей из Швеции [1,2,3,4]. Они впервые опубликовали результаты неконтролируемых исследований, показавшие, что применение БАБ ассоциируется не только с уменьшением симптоматики, но и с лучшей выживаемостью этих больных [27,5,20]. Однако в 80–е годы эти данные воспринимались c настороженностью.
Несмотря на положительные результаты применения БАБ у больных после инфаркта миокарда, полученные в многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследованиях с разными препаратами этой группы (метопрололом, тимололом, соталолом, пропранололом), наличие ХСН продолжали считать противопоказанием к их применению [6,7,21,22]. Только в 90–е годы был проведен ряд исследований, включавший тысячи больных и позволивших окончательно ответить на вопрос о целесообразности и безопасности применения БАБ в лечении ХСН [8,3,9,6]. С конца 1998 года БАБ стали одним из основных средств (наряду с ингибиторами АПФ, мочегонными, сердечными гликозидами и антагонистами альдостерона) для лечения ХСН. При этом важно отметить, что не всегда положительные сдвиги отмечаются сразу после начала лечения. У некоторых больных в первые две недели лечения БАБ при клиническом наблюдении и/или инструментальном исследовании может не наблюдаться уменьшение степени выраженностиклинических симптомов заболевания и объема камер сердца, а у ряда пациентов может быть выявлено небольшое временное ухудшение клинического состояния. Однако это не является поводом к прекращению данной терапии. Именно поэтому в практической кардиологии рекомендуется постепенное увеличение дозы бета -блокаторов, начиная с минимальных, примерно 1 раз в 2–4 недели.
Исследование CIBIS–II подтвердило предыдущие наблюдения, показавшие, что у 15% пациентов с ХСН лечение БАБ вызывают временное снижение инотропного эффекта. Их применение невозможно или затруднено у пациентов с выраженной легочной патологией, с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, при брадикардии менее 50 ударов в минуту, АV–блокадой II–III степени и с другими противопоказаниями к назначению препаратов данной группы. Для того чтобы минимизировать возможные осложнения терапии, следует придерживаться следующих правил [8]. Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2–3 недели) до оптимальных. В исследовании CIBIS II постепенное повышение дозы бисопролола с 1,25 до 10 мг проводили в течение 6 месяцев. Наиболее выражен положительный эффект у больных с тяжелой ХСН (III–IV ФК), низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (менее 30%) и тахикардией (более 80 уд./мин). У больных с умеренной ХСН, при отсутствии противопоказаний, можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде ? 1– и ? 2–рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, бета -блокада, антиоксидантные эффекты). Назначение БАБ должно осуществляться дополнительно к лечению ингибиторами АПФ, мочегонными и при необходимости – гликозидами. БАБ становятся полноправным вторым классом препаратов, рекомендованным для лечения ХСН. Но остается открытым и требует разрешения целый ряд вопросов. Особенно интересен вопрос о том, какой тип БАБ более эффективен в лечении ХСН – кардиоселективные или классические, блокирующие и ? 1– и ? 2–рецепторы. Этому вопросу посвящено крупное международное исследование COMET , сравнивающее влияние метопролола сукцинат и карведилола на прогноз жизни больных с ХСН. Было показано, что применение карведилола статистически значимо снижало общую смертность.
Отдельно практически важным представляется вопрос о дозах назначаемых БАБ, а также преимуществах или недостатках использования их кардиоселективных форм. Так, анализ зависимости эффекта от применяемой дозы БАБ у больных с ХСН (CIBIS II: бисопролол) показал, что использование БАБ в любых, даже в низких дозах может улучшить прогноз у данной категории больных. Эта проблема активно обсуждается специалистами по лечению ХСН во всем мире [9,10,11,23]. Несмотря на то, что в последние годы было четко показано, что добавление бета -адреноблокаторов (БАБ) улучшает прогноз больных с ХСН, врачи–кардиологи назначают эти препараты менее чем половине пациентов с ХСН [6]. По мнению ряда исследователей, это связано с укоренившимся представлением о частых негативных сторонах действия БАБ [12,24,25]. К причинам, ограничивающим применение БАБ, относят пожилой возраст, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, стенозирующие заболевания периферических сосудов (или развитие синдрома Рейно, как одного из побочных явлений), возможность ухудшения сексуальной функции у мужчин, брадикардия (менее 50 ударов в минуту) и А–V блокады II–III степени [12,24]. В 2004 году Европейским обществом кардиологов предложены новые доработанные практические руководства по использованию бета -блокаторов. Кто должен получать терапию бета -блокаторами? Все пациенты с компенсированной СН и пациенты без симптоматической гипотензии, брадикардии, бронхиальной астмы. Рекомендованы к применению у пациентов с СН бисопролол, карведилол или метопролол. Назначать следует с низкой дозы, постепенно удваивая дозу, не чаще, чем раз в две недели, стремясь к целевой дозе или к допустимо максимальной.
Стартовая доза Целевая доза Бисопролол 1,25 мг однократно 10 мг однократно Карведилол3,125 мг двукратно 25–50 мг двукратно Метопролол CRXL 12,5–25 мг однократно 200 мг однократно Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма являются наиболее частой причиной неназначения БАБ [13,26]. Однако результаты исследования CCP (Cooperative Cardiovascular Project) показывают, что риск смерти в течение 2 лет у больных с ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, без терапии БАБ составляет 27,8%, а у тех же больных на фоне лечения БАБ – всего 16%. При этом снижение риска смерти составляет 40%. В США около 17,7% пациентов с бронхиальной астмой после инфаркта миокарда получают БАБ [25,27]. Данные цифры заставляют задуматься над тем, всегда ли обоснованно врачи избегают назначения БАБ у пациентов с СН и сопутствующими заболеваниями легких вне обострения. Действительно, БАБ (селективные в меньшей степени, неселективные в большей) способны провоцировать приступ бронхоспазма у больных с астмой или вызывать ухудшение бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ. Однако следует помнить, что причина бронхоспазма у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой может быть различна, и БАБ не всегда будут провоцировать ухудшение бронхиальной проходимости. Это подтверждается сообщениями о безопасном использовании некоторых БАБ при ХОБЛ [13,28,29]. Конечно, у части больных может быть ухудшение бронхиальной проходимости (в этом случае препарат следует отменить), но одно лишь подозрение на наличие гиперчувствительности к БАБ и отсутствие четких признаков бронхиальной астмы или бронхоспазма не исключает возможности хотя бы одной попытки применения препаратов у таких пациентов. Реальный шанс продлить жизнь больного будет достаточным оправданием риска.
Наш опыт применения кардиоселективного бета -блокатора ( бетаксолол , в начальной дозе 2,5 мг/сут. с постепенным увеличением до 20–40 мг/сут., с интервалом в 2 нед., при контроле ЧСС, АД и клинического состояния больного) у больных с ХСН и незначительным бронхообструктивным синдромом показал, что на фоне 3–месячного лечения отмечена положительная динамика клинических симптомов , выражавшаяся в статистически достоверном снижении функционального класса по NYHA в среднем на 14%, улучшении качества жизни в среднем на 18%, клиническое состояние больных улучшилось в среднем на 5 баллов. ФВ ЛЖ имела тенденцию к увеличению на 6%. Статистически достоверного ухудшения показателей функции внешнего дыхания отмечено не было, не ухудшались также показатели углеводного и липидного обмена. У ряда больных не была достигнута максимальная суточная доза, но уже при применении небольших суточных доз бетаксолола отмечался положительный эффект. Таким образом, лечение больных с ХСН представляется весьма важной и не до конца решенной задачей в практической кардиологии. Более широкое использование препаратов БАБ даже у особых категорий больных с ХСН (пожилые лица и лица, имеющие незначительную бронхообструкцию) позволяет снизить смертность в данной категории больных. Правильный выбор БАБ и терапевтической дозы у больных с ХСН и ХОБЛ может позволить повысить эффективность лечения сердечно–сосудистых заболеваний, не ухудшая при этом течения хронических заболеваний легких.
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. – М.: Инсайт,– 1997.– с. 80.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. // Сердечная недостаточность.– 2000.– Т. 1, № 1.– с. 4–6.
3. Мареев В.Ю. Бета–адреноблокаторы – новое направление в лечении хронической сердечной недостаточности // Рус. Мед. Журнал.– 1999.–Т. 7, №2.–с. 76–78.
4. Мареев В.Ю. Как выбрать оптимальный бета -блокатор для лечения хронической сердечной недостаточности. // Рус. Мед. Журнал.– Т. 7, № 12.– с. 543–546.
5. Сторожаков Г.И. Бета–адреноблокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности. // Сердечная недостаточность.– 2001.– Т. 2, №1.–с. 27–28.
6. Терещенко С. Бета–адреноблокаторы: опыт и перспективы применения при застойной сердечной недостаточности. // Практикующий врач. – 1996. – № 7. – с. 12 – 15.
7. Упницкий А.А., Исследование MERIT–HF: новые доказательства и руководства к действию. // Журнал сердечная недостаточность.– 2003.– т.4, № 1(17).– с.33.
8. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время бета–блокаторов. // Кардиология. – 1998.– № 12. – с 4–10.
9. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности (обзор результатов рандомизированных исследований, выполненных в 90–е годы). // Кардиология. 2001, №5, с 65–73.
10. Рекомендации Европейского общества кардиологов. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. // Сердечная недостаточность.– 2001.– Т. 2, № 6.– С. 251–277.
11. Скворцов А.А., Мареев В.Ю. Бета–блокаторы при хронической сердечной недостаточности: какой тип бета–адренергической блокады предпочесть? // Consilium medicum.– 2001.– Т. 3, № 2.– с. 79–82.
12. Терещенко С.Н. бета -блокаторы у больных с относительными противопоказаниями к их применению. // Журнал сердечная недостаточность.–2003.– т.4, № 1(17).– с.55 – 56.
13. Терещенко С., Павликова Е., Сивков В.И., Моисеев В. и соавт. При менение селективного бета–адреноблокатора бисопролола у больных острым инфарктом миокарда и сопутствующим хроническим обструк-
тивным бронхитом. // Кардиология. – 2000. – № 9. – с. 42–44.
14. Агеев Ф.Т. Роль карведилола в лечении больных с тяжёлой ХСН. Результаты исследования COPERNICUS. // Журнал сердечная недостаточность.– 2002.– т.3, № 1(11).– с.28 – 29.
15. Агеев Ф.Т. Применение бета -блокаторов после инфаркта миокарда. // Руский медицинский журнал – 1999. – № 5 – с.733–736.
16. Агеев Ф.Т. бета -блокатор бисопролол в лечении ХСН. // Журнал сердечная недостаточность.– 2002.– т.3, № 1(11).– с.44.
17. Арутюнов Г.П., Рылова А.К. бета -блокаторы в клинической практике. // Сердечная недостаточность. – 2001, т.2, №2, с. 92 – 94.
18. Арутюнов Г.П. бета -блокаторы и сердечная недостаточность. // Журнал сердечная недостаточность.– 2002.– т.3, № 1(11).– с.27 – 28.
19. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Журнал сердечная недостаточность.– 2003.– т.4, № 1(17).– с.9 – 11.
20. Swedberg К., Hjalmarson A., Waagstein F. et al. Prolongation of Survival in Congestive Cardiomyopathy During Treatment With Beta–Receptor Blockade. // Lancet.– 1979.–Vol. I: 1374–1376.
21. Chang P.C. et al. Bettal–adrenoceptor selectivity of single oral doses of coronary heart disease: influence of varlbus bisop’rolol plasma concentration. // J. Cardiovasc. Pharmacol.1986;8 (Suppl 11).
22. Kramer В. et al. Comparison of bisoprolol with other beta adrenoseptor blocking drungs. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1986; 8 (Suppl 11): 46.
23. Chahoud G., Joseph J. Beta–blockade in chronic heart failure: does it work in everyone? // Curr Opin Cardiol. 2003 Sep;18(5):400–5.
24. Aronow W.S. Treatment of heart failure in older persons. Dilemmas with coexisting conditions: diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, and arthritis. // Congest. Heart. Fail. 2003 May–Jun; 9(3):142–7.
25. Camsari A., Arikan S., Avan C., Kaya D., Pekdemir H., Cicek D., Kiykim A., Sezer K., Akkus N., Alkan M., Aydogdu S. Metoprolol, a beta–1 selective blocker, can be used safely in coronary artery disease patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Heart. Vessels. 2003 Sep; 18(4):188–92.
26. Chatterjee S.S. The cardioselective and hypotensive effects of bisoprolol in hypertensive asmatics. // J. Cardivasc. Pharmacol.; 1986: Vol. 8. (suppl. 11):74–77.
27. Chen J., Radford M.J., Wang Y., Marciniak T.A., Krumholz H.M. Effectiveness of beta–blocker therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001 Jun 1; 37(7):1950–6.
28. Dorov P. Bethge H. Tonessmann U. Effects of single oral doses of bisoprolol and atenolol on airway function in nonasthmatic chronic obstructive lung disease and angina pectoris. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1986; Vol.31., 143–147.
29. Dorov P., Tonnesmann U. Dose–response relationship of the beta–adrenoceptor antagonist bisoprolol in patients with coronary heart disease and chronic obstructive bronchitis. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1984; 27(2):135–9.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

http://www.medlinks.ru/article.php?sid=23543

Применение бета блокаторов при сердечной недостаточности (ХСН) — действие, длительный прием, особености назначения, результаты научных исследований

Считается, что кроме нейрогуморальных изменений, у больных с заболеванием ХСН (хроническая сердечная недостаточнсоть) характеризуются оксидативным стрессом, который может приводить к апоптозу клеток миокарда. Благодаря прямому антиоксидантному действию, не связанному с адреноблокирующими свойствами, карведилол оказался гораздо эффективнее других сердечных бета блокаторов в отношении ослабления процессов апоптоза. Было установлено, что карведилол устраняет свободные радикалы кислорода, что не способен сделать пропранолол. Бета блокаторы при сердечной патологии обладают полезным фармакологическим действием. Это может объяснить, почему при экспериментальном повреждении миокарда карведилол более выражено уменьшает размеры инфаркта, чем пропранолол. Кроме того, помимо бета-блокирующей активности, карведилол обладает антипролиферативными свойствами. Эти эффекты могут быть важными для предотвращения прогрессирующей перестройки сосудов, которая усиливает гемодинамические нарушения при заболевании ХСН.

Лекарственные препараты из группы бета блокаторов особенно хорошо проявляют лечебное действие при ХСН ишемического генеза

В исследовании CIBIS применение в течение одного года бисопролола при заболевании ХСН любой природы позволяет спасти 25 жизней дополнительно, хотя различия по сравнению с группой плацебо так и не достигали статистической значимости. В этом исследовании позитивные результаты лечения бисопрололом были достигнуты за счет подгруппы заболевших ХСН неишемической этиологии, причем препарат проявил себя наилучшим образом у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), т.е. именно в подгруппе, где прием другого кардиоселективного бета блокатора — метопролола был неэффективным.
Для того, чтобы устранить возникшие противоречия, была запланирована серия крупных многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по изучению влияния различных лекарств из группы бета блокаторов на прогноз больных с ХСН.

Длительный прием лекарств из группы бета блокаторов приводит к снижению смерности от прогрессирования ХСН

Одним из таких исследований было CIBIS-II, первичной целью которого было определение воздействия сердечного бета блокатора бисопролола на общую смертность. Вторичными задачами исследования были определение его влияния на кардиальную смертность, число госпитализаций, сумму случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализации, а также необходимость прекращения терапии. В исследование включались пациенты, заболевшие тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV ФК), находившиеся на постоянной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиками и при необходимости сердечными гликозидами.
Всего было зафиксировано 228 (17,3 %) случаев смерти в группе плацебо и 156 (11,8 %) — в группе лечения бисопрололом. Снижение риска смерти составило 32 % и оказалось высокодостоверным (р

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

http://vetconsultplus.ru/052016/Lechenie-beta-blokatorami-Primenenie-beta-blokatorov-serdechnoj-nedostatochnosti.html

в–блокаторы при ХСН. Показания и противопоказания. Как найти равновесие?

Авторы: Либов И.А. (ГБОУ ДВО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина», Москва), Немировская А.И.
Для цитирования: Либов И.А., Немировская А.И. в–блокаторы при ХСН. Показания и противопоказания. Как найти равновесие? // РМЖ. 2004. №15. С. 932
В настоящее время количество больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) увеличивается во всех развитых странах. Это связано как с увеличением продолжительности жизни пациентов, так и со снижением смертности среди больных с осложненным течением острого инфаркта миокарда, пороками сердца и т.д. Последнее десятилетие ознаменовалось не только кардинальнами изменениями во взглядах на патогенез и лечение ХСН, но также проведением целого ряда крупномасштабных эпидемиологических исследований. Согласно результатам Фрамингемского исследования частота впервые установленных диагнозов ХСН составила 2,5–2,7 на 1000 всех обращений в год. Сердечная недостаточность (СН) встречается у 1% населения в возрасте 50–59 лет, но с увеличением возраста ее распространенность растет, достигая 10% среди населения в возрасте 80–89 лет. По результатам национального эпидемиологического исследования ЭПОХА–О–ХСН , в России имеется не менее 6 млн. больных ХСН и ежегодно развивается около 0,5 млн. новых ее случаев [12]. При ХСН 1 функционального класса (ФК) ежегодная смертность составляет 1–12%, при ФК II – 20%, при ФК III – 40%, при ФК IV – 66%. Согласно рекомендациям к основным группам препаратов, используемых для лечения больных с ХСН, следует относить ингибиторы АПФ, диуретики, ? –блокаторы (БАБ), сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона. История применения БАБ в лечении ХСН является зеркальным отражением «истории» с инотропными стимуляторами. Именно за их способность «ослаблять» сократимость сердца они долгое время были абсолютно противопоказаны к применению у больных с ХСН. Однако благодаря результатам завершившихся многоцентровых исследований с карведилолом ( US CARVEDILOL TRIAL , COPERNIKUS ), бисопрололом (CIBIC II), метопрололом (MERIT – HF) было показано, что препараты этого класса снижают риск смерти больных с ХСН и улучшают их прогноз . Активация симпато–адреналовой системы (САС), являясь первоначально компенсаторной реакцией, по мере течения заболевания способствует запуску «порочного» круга развития сердечной недостаточности и значительно усугубляет ее течение. Это объясняется повышением энергетической потребности миокарда с дальнейшей дисфункциейкардиомиоцитов. БАБ снижают частоту сердечных сокращений (ЧСС), тем самым увеличивая период диастолического наполнения; уменьшают постнагрузку за счет снижения уровня артериального давления (АД), а также обладают антиаритмическим эффектом. Активация САС, происходящая при ХСН, играет важную роль в процессе ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). В процессе развития заболевания повышенный тонус САС еще более увеличивает нагрузку на миокард и способствует дальнейшей дилатации камер сердца. При этом целый ряд БАБ, наряду с ингибиторами АПФ, способны предотвращать ремоделирование сердца. В ряде работ отмечено, что при регулярном и длительном приеме БАБ уменьшается конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), увеличивается фракция выброса ЛЖ. Впервые попытка применения БАБ для лечения больных с ДКМП и ХСН была предпринята еще в середине 70–х годов группой исследователей из Швеции [1,2,3,4]. Они впервые опубликовали результаты неконтролируемых исследований, показавшие, что применение БАБ ассоциируется не только с уменьшением симптоматики, но и с лучшей выживаемостью этих больных [27,5,20]. Однако в 80–е годы эти данные воспринимались c настороженностью. Несмотря на положительные результаты применения БАБ у больных после инфаркта миокарда, полученные в многоцентровых двойных слепых рандомизированных исследованиях с разными препаратами этой группы (метопрололом, тимололом, соталолом, пропранололом), наличие ХСН продолжали считать противопоказанием к их применению [6,7,21,22]. Только в 90–е годы был проведен ряд исследований, включавший тысячи больных и позволивших окончательно ответить на вопрос о целесообразности и безопасности применения БАБ в лечении ХСН [8,3,9,6]. С конца 1998 года БАБ стали одним из основных средств (наряду с ингибиторами АПФ, мочегонными, сердечными гликозидами и антагонистами альдостерона) для лечения ХСН. При этом важно отметить, что не всегда положительные сдвиги отмечаются сразу после начала лечения. У некоторых больных в первые две недели лечения БАБ при клиническом наблюдении и/или инструментальном исследовании может не наблюдаться уменьшение степени выраженностиклинических симптомов заболевания и объема камер сердца, а у ряда пациентов может быть выявлено небольшое временное ухудшение клинического состояния. Однако это не является поводом к прекращению данной терапии. Именно поэтому в практической кардиологии рекомендуется постепенное увеличение дозы ? –блокаторов, начиная с минимальных, примерно 1 раз в 2–4 недели. Исследование CIBIS–II подтвердило предыдущие наблюдения, показавшие, что у 15% пациентов с ХСН лечение БАБ вызывают временное снижение инотропного эффекта. Их применение невозможно или затруднено у пациентов с выраженной легочной патологией, с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, при брадикардии менее 50 ударов в минуту, АV–блокадой II–III степени и с другими противопоказаниями к назначению препаратов данной группы. Для того чтобы минимизировать возможные осложнения терапии, следует придерживаться следующих правил [8]. Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2–3 недели) до оптимальных. В исследовании CIBIS II постепенное повышение дозы бисопролола с 1,25 до 10 мг проводили в течение 6 месяцев. Наиболее выражен положительный эффект у больных с тяжелой ХСН (III–IV ФК), низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (менее 30%) и тахикардией (более 80 уд./мин). У больных с умеренной ХСН, при отсутствии противопоказаний, можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде ? 1– и ? 2–рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, ? –блокада, антиоксидантные эффекты). Назначение БАБ должно осуществляться дополнительно к лечению ингибиторами АПФ, мочегонными и при необходимости – гликозидами. БАБ становятся полноправным вторым классом препаратов, рекомендованным для лечения ХСН. Но остается открытым и требует разрешения целый ряд вопросов. Особенно интересен вопрос о том, какой тип БАБ более эффективен в лечении ХСН – кардиоселективные или классические, блокирующие и ? 1– и ? 2–рецепторы. Этому вопросу посвящено крупное международное исследование COMET , сравнивающее влияние метопролола сукцинат и карведилола на прогноз жизни больных с ХСН. Было показано, что применение карведилола статистически значимо снижало общую смертность. Отдельно практически важным представляется вопрос о дозах назначаемых БАБ, а также преимуществах или недостатках использования их кардиоселективных форм. Так, анализ зависимости эффекта от применяемой дозы БАБ у больных с ХСН (CIBIS II: бисопролол) показал, что использование БАБ в любых, даже в низких дозах может улучшить прогноз у данной категории больных. Эта проблема активно обсуждается специалистами по лечению ХСН во всем мире [9,10,11,23]. Несмотря на то, что в последние годы было четко показано, что добавление ? –адреноблокаторов (БАБ) улучшает прогноз больных с ХСН, врачи–кардиологи назначают эти препараты менее чем половине пациентов с ХСН [6]. По мнению ряда исследователей, это связано с укоренившимся представлением о частых негативных сторонах действия БАБ [12,24,25]. К причинам, ограничивающим применение БАБ, относят пожилой возраст, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, стенозирующие заболевания периферических сосудов (или развитие синдрома Рейно, как одного из побочных явлений), возможность ухудшения сексуальной функции у мужчин, брадикардия (менее 50 ударов в минуту) и А–V блокады II–III степени [12,24]. В 2004 году Европейским обществом кардиологов предложены новые доработанные практические руководства по использованию ? –блокаторов. Кто должен получать терапию ? –блокаторами? Все пациенты с компенсированной СН и пациенты без симптоматической гипотензии, брадикардии, бронхиальной астмы. Рекомендованы к применению у пациентов с СН бисопролол, карведилол или метопролол. Назначать следует с низкой дозы, постепенно удваивая дозу, не чаще, чем раз в две недели, стремясь к целевой дозе или к допустимо максимальной. Стартовая доза Целевая доза Бисопролол 1,25 мг однократно 10 мг однократно Карведилол3,125 мг двукратно 25–50 мг двукратно Метопролол CRXL 12,5–25 мг однократно 200 мг однократно Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма являются наиболее частой причиной неназначения БАБ [13,26]. Однако результаты исследования CCP (Cooperative Cardiovascular Project) показывают, что риск смерти в течение 2 лет у больных с ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, без терапии БАБ составляет 27,8%, а у тех же больных на фоне лечения БАБ – всего 16%. При этом снижение риска смерти составляет 40%. В США около 17,7% пациентов с бронхиальной астмой после инфаркта миокарда получают БАБ [25,27]. Данные цифры заставляют задуматься над тем, всегда ли обоснованно врачи избегают назначения БАБ у пациентов с СН и сопутствующими заболеваниями легких вне обострения. Действительно, БАБ (селективные в меньшей степени, неселективные в большей) способны провоцировать приступ бронхоспазма у больных с астмой или вызывать ухудшение бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ. Однако следует помнить, что причина бронхоспазма у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой может быть различна, и БАБ не всегда будут провоцировать ухудшение бронхиальной проходимости. Это подтверждается сообщениями о безопасном использовании некоторых БАБ при ХОБЛ [13,28,29]. Конечно, у части больных может быть ухудшение бронхиальной проходимости (в этом случае препарат следует отменить), но одно лишь подозрение на наличие гиперчувствительности к БАБ и отсутствие четких признаков бронхиальной астмы или бронхоспазма не исключает возможности хотя бы одной попытки применения препаратов у таких пациентов. Реальный шанс продлить жизнь больного будет достаточным оправданием риска. Наш опыт применения кардиоселективного ? –блокатора ( бетаксолол , в начальной дозе 2,5 мг/сут. с постепенным увеличением до 20–40 мг/сут., с интервалом в 2 нед., при контроле ЧСС, АД и клинического состояния больного) у больных с ХСН и незначительным бронхообструктивным синдромом показал, что на фоне 3–месячного лечения отмечена положительная динамика клинических симптомов , выражавшаяся в статистически достоверном снижении функционального класса по NYHA в среднем на 14%, улучшении качества жизни в среднем на 18%, клиническое состояние больных улучшилось в среднем на 5 баллов. ФВ ЛЖ имела тенденцию к увеличению на 6%. Статистически достоверного ухудшения показателей функции внешнего дыхания отмечено не было, не ухудшались также показатели углеводного и липидного обмена. У ряда больных не была достигнута максимальная суточная доза, но уже при применении небольших суточных доз бетаксолола отмечался положительный эффект. Таким образом, лечение больных с ХСН представляется весьма важной и не до конца решенной задачей в практической кардиологии. Более широкое использование препаратов БАБ даже у особых категорий больных с ХСН (пожилые лица и лица, имеющие незначительную бронхообструкцию) позволяет снизить смертность в данной категории больных. Правильный выбор БАБ и терапевтической дозы у больных с ХСН и ХОБЛ может позволить повысить эффективность лечения сердечно–сосудистых заболеваний, не ухудшая при этом течения хронических заболеваний легких.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улуч-
шения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. –
М.: Инсайт,– 1997.– с. 80.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. // Сердечная недостаточность.– 2000.– Т. 1, № 1.– с. 4–6.
3. Мареев В.Ю. Бета–адреноблокаторы – новое направление в лечении
хронической сердечной недостаточности // Рус. Мед. Журнал.–
1999.–Т. 7, №2.–с. 76–78.
4. Мареев В.Ю. Как выбрать оптимальный ?–блокатор для лечения хро-
нической сердечной недостаточности. // Рус. Мед. Журнал.– Т. 7, №
12.– с. 543–546.
5. Сторожаков Г.И. Бета–адреноблокаторы в лечении хронической сер-
дечной недостаточности. // Сердечная недостаточность.– 2001.– Т. 2,
№1.–с. 27–28.
6. Терещенко С. Бета–адреноблокаторы: опыт и перспективы примене-
ния при застойной сердечной недостаточности. // Практикующий врач. –
1996. – № 7. – с. 12 – 15.
7. Упницкий А.А., Исследование MERIT–HF: новые доказательства и ру-
ководства к действию. // Журнал сердечная недостаточность.– 2003.–
т.4, № 1(17).– с.33.
8. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной
недостаточности. Время бета–блокаторов. // Кардиология. – 1998.– №
12. – с 4–10.
9. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработ-
ке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной
недостаточности (обзор результатов рандомизированных исследова-
ний, выполненных в 90–е годы). // Кардиология. 2001, №5, с 65–73.
10. Рекомендации Европейского общества кардиологов. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. //
Сердечная недостаточность.– 2001.– Т. 2, № 6.– С. 251–277.
11. Скворцов А.А., Мареев В.Ю. Бета–блокаторы при хронической сер-
дечной недостаточности: какой тип бета–адренергической блокады
предпочесть? // Consilium medicum.– 2001.– Т. 3, № 2.– с. 79–82.
12. Терещенко С.Н. ?–блокаторы у больных с относительными противопоказаниями к их применению. // Журнал сердечная недостаточность.–2003.– т.4, № 1(17).– с.55 – 56.
13. Терещенко С., Павликова Е., Сивков В.И., Моисеев В. и соавт. При-
менение селективного бета–адреноблокатора бисопролола у больных
острым инфарктом миокарда и сопутствующим хроническим обструк-
тивным бронхитом. // Кардиология. – 2000. – № 9. – с. 42–44.
14. Агеев Ф.Т. Роль карведилола в лечении больных с тяжёлой ХСН. Ре-
зультаты исследования COPERNICUS. // Журнал сердечная недостаточ-
ность.– 2002.– т.3, № 1(11).– с.28 – 29.
15. Агеев Ф.Т. Применение ?–блокаторов после инфаркта миокарда. //
Руский медицинский журнал – 1999. – № 5 – с.733–736.
16. Агеев Ф.Т. ?–блокатор бисопролол в лечении ХСН. // Журнал сер-
дечная недостаточность.– 2002.– т.3, № 1(11).– с.44.
17. Арутюнов Г.П., Рылова А.К. ?–блокаторы в клинической практике. //
Сердечная недостаточность. – 2001, т.2, №2, с. 92 – 94.
18. Арутюнов Г.П. ?–блокаторы и сердечная недостаточность. // Журнал
сердечная недостаточность.– 2002.– т.3, № 1(11).– с.27 – 28.
19. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России –
опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Журнал сердеч-
ная недостаточность.– 2003.– т.4, № 1(17).– с.9 – 11.
20. Swedberg К., Hjalmarson A., Waagstein F. et al. Prolongation of Survival
in Congestive Cardiomyopathy During Treatment With Beta–Receptor
Blockade. // Lancet.– 1979.–Vol. I: 1374–1376.
21. Chang P.C. et al. Bettal–adrenoceptor selectivity of single oral doses of
coronary heart disease: influence of varlbus bisop’rolol plasma concentration.
// J. Cardiovasc. Pharmacol.1986;8 (Suppl 11).
22. Kramer В. et al. Comparison of bisoprolol with other beta adrenoseptor
blocking drungs. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1986; 8 (Suppl 11): 46.
23. Chahoud G., Joseph J. Beta–blockade in chronic heart failure: does it
work in everyone? // Curr Opin Cardiol. 2003 Sep;18(5):400–5.
24. Aronow W.S. Treatment of heart failure in older persons. Dilemmas with
coexisting conditions: diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, and arthritis. // Congest. Heart. Fail. 2003 May–Jun; 9(3):142–7.
25. Camsari A., Arikan S., Avan C., Kaya D., Pekdemir H., Cicek D., Kiykim A., Sezer K., Akkus N., Alkan M., Aydogdu S. Metoprolol, a beta–1 selective
blocker, can be used safely in coronary artery disease patients with chronic
obstructive pulmonary disease. // Heart. Vessels. 2003 Sep; 18(4):188–92.
26. Chatterjee S.S. The cardioselective and hypotensive effects of bisoprolol
in hypertensive asmatics. // J. Cardivasc. Pharmacol.; 1986: Vol. 8. (suppl.
11):74–77.
27. Chen J., Radford M.J., Wang Y., Marciniak T.A., Krumholz H.M.
Effectiveness of beta–blocker therapy after acute myocardial infarction in
elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. // J.
Am. Coll. Cardiol. 2001 Jun 1; 37(7):1950–6.
28. Dorov P. Bethge H. Tonessmann U. Effects of single oral doses of bisoprolol and atenolol on airway function in nonasthmatic chronic obstructive
lung disease and angina pectoris. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1986; Vol.31.,
143–147.
29. Dorov P., Tonnesmann U. Dose–response relationship of the
beta–adrenoceptor antagonist bisoprolol in patients with coronary heart disease and chronic obstructive bronchitis. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1984;
27(2):135–9.
Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) в силу большой распространенности и огромной з.

http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/vblokatory_pri_HSN_Pokazaniya_i_protivopokazaniya_Kak_nayti_ravnovesie/

Практические рекомендации по применению бета-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гиляревский С.P., Орлов В.А., Боева О.А.
Кафедра клинической фармакологии Российской академии последипломного образования, Москва
Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН), обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), блокаторами бета-адренергических рецепторов в большинстве случаев приводит к улучшению функции ЛЖ [5; 6; 17; 19; 20; 35; 36; 38; 43], оптимизации использования энергии миокардом [19], уменьшению симптомов [5; 6; 17; 19; 35; 36; 38; 43], а также к регрессу ремоделирования сердца [30; 33], определяющего плохой прогноз при естественном течении ХСН. Хотя, на сегодняшний день, не считается доказанной возможность увеличения продолжительности жизни больных ХСН на фоне терапии (бета-адреноблокаторами, результаты нескольких исследований позволяют предположить возможным реальное развитие таких изменений [7; 12; 37; 40]. В настоящее время проводится ряд крупномасштабных исследований для уточнения влияния блокаторов бета-адренергических рецепторов на выживаемость больных с ХСН [2; 13; 28].
Несмотря на очевидные положительные эффекты терапии бета-адреноблокаторами у больных с ХСН, ее начало сопровождается лишением миокарда адренергической поддержки и приводит к отрицательному хронотропному и инотропному эффектам, способным ухудшить функцию миокарда [29; 30]. Хотя применение низких доз бета-адреноблокаторов второго и третьего \’\’поколений\» обычно не приводит к клинически значимому увеличению давления заполнения ЛЖ или снижению минутного объема [26; 29], более высокие дозы могут вызвать отек легких и кардиогенный шок [21].
Наиболее важными вопросами практического Использования бета-адреноблокаторов у больных с ХСН являются следующие:
(1) какие бета-адреноблокаторы лучше переносятся больными с ХСН и почему,
(2) каковы оптимальные условия для начала терапии бета-адреноблокаторами.
В настоящем обзоре предпринята попытка ответить на эти вопросы.
Переносимость различных бета-адреноблокаторов у больных с ХСН.
Существует подразделение на три \»поколения\» блокаторов бета-адренергических рецепторов [8]. К первому околению бета-адреноблокаторов относят пропранолол и тимолол, которые являются адрено-селективными препаратами и не имеют дополнительных свойств [21]. Ко второму поколению относят такие препараты, как метопролол, атенолол и бисопролол, обладающие кардиоселективностью без дополнительных свойств [21]. И, наконец, к третьему поколению относят такие препараты, как буциндолол, лабеталол и карведилол, которые сочетают в себе свойства бета-адреноблокаторов и периферических вазодилятаторов [9; 18; 31]. Буциндолол, лабеталол и карведилол являются неселективными бета-адреноблокаторами, а карведилол и лабеталол обладают умеренным антагонизмом по отношению к альфа-адренорецепторам, что обуславливает их вазодилятирующие свойства [21]. Буциндолол обладает прямым вазодилятирующим действием, опосредуемым через зависимые от гуанозинмонофосфата механизмы [21]. Карведилол и его метаболит, видимо, обладают, кроме того, достаточно выраженными антиоксидантными свойствами [45; 46]. Карведилол и буциндолол в большей степени, по сравнению с другими препаратами, оказывают регулирующее влияние на бета-адренорецепторы [8; 9]. Буциндолол обладает относительно небольшим \»обратным агонизмом\» [11; 34; 44], под которым понимают способность бета-блокатора устранять активное состояние рецептора. Препараты с большим \»обратным агонизмом\», в частности, пропранолол, могут оказывать выраженное отрицательное хронотропное и инотропное действие [11; 34].
Таким образом, период титрования дозы бета-адреноблокатора у больных ХСН будет более безопасным при использовании препарата, обладающего свойствами умеренного вазодилятатора (действие которого будет перевешивать отрицательное инотропное действие бета-блокатора) с небольшим \»обратным агонизмом\» [21]. Препараты, обладающие выраженным \»обратным агонизмом\» и не имеющие свойств вазодилятатора, или имеющие слишком сильную вазодилятирующую активность (которая может вызвать гипотонию) будут переноситься хуже.
Оценка гемодинамического действия однократной дозы пропранолола (бета-блокатор первого поколения) [29], метопролола (бета-блокатор второго поколения) [29], буциндолола [26] и карведилола (бета-блокаторы третьего поколения) [14] позволила установить незначительно мало выраженное негативное их влияние на сердечный индекс (Рис.1) и давление заклинивания легочных капилляров, особенно бета-блокаторов третьего поколения (Рис.2). Лечение пропранололом не переносили 15% больных с ХСН [39], а метопрололом — 8% больных [22; 40]. Непереносимость бета-блокаторов третьего поколения — карведилола и буциндолола, у которых в меньшей степени выражен \»обратный агонизм\» и которые обладают небольшим или умеренным вазодилятирующим действием, отмечалась только у 7% и 4% больных ХСН соответственно [1; 5; 37]. Хотя прямые сравнительные исследования переносимости различных бета-блокаторов пока не проводились, очевидно, что препараты третьего поколения лучше переносятся, по крайней мере, в период титрования дозы [21].

Рис.1. Влияние однократной дозы пропранолола, метопролола, буциндолола и карведилола на сердечный индекс [14; 26; 29].
* — р =85 кг)*
Увеличение дозы производится еженедельно. При каждом визите доза удваивается до достижения ее конечной величины или до появления симптомов, требующих снижения темпов титрования дозы. Так как показано, что улучшение функции желудочков [5; 7], а, возможно, и уменьшение летальности [7] на фоне терапии бета-блокаторами происходит пропорционально увеличению дозы, то необходимо предпринимать усилия для достижения ее конечных значений. Наиболее трудным периодом титрования дозы считается отрезок времени, соответствующий приему 2-й и 3-й доз препарата. В этот период больные должны ежедневно взвешиваться, а при увеличении массы тела на 2-3 кг необходимо обратить внимание врача или самостоятельно увеличить дозу мочегонных для предотвращения клинически явной декомпенсации кровообращения [21]. Обычно временная задержка жидкости легко контролируется с помощью диуретиков. В период титрования дозы бета-блокатора у некоторых больных может увеличиваться выраженность азотемии, поэтому им рекомендуется повторное исследование мочевины и креатинина крови. Кроме того, больных предупреждают о необходимости избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов, ухудшающих функцию почек [15].
Тактика при развитии декомпенсации кровообращения в период титрования дозы.
Если у больных на фоне титрования дозы бета-блокатора развилась декомпенсация кровообращения, то тактика определяется ее выраженностью. Выделяют три степени декомпенсации:
1) задержка жидкости, которая контролируется увеличением дозы диуретиков или назначением ингибитора АПФ;
2) стойкая задержка жидкости, не реагирующая на увеличение дозы диуретиков;
3) начальные проявления кардиогенного шока [21].
Каждая из них требует определенной тактики. При задержке жидкости, устраняемой при терапии диуретиками или ингибитором АПФ, можно продолжить амбулаторное лечение и, как правило, нет необходимости в прекращении терапии бета-блокатором. В некоторых случаях требуется уменьшение темпов титрования дозы бета-блокатора или временное снижение дозы. В случае, когда у больного нет начальных признаков кардиогенного шока, но отмечается стойкая задержка жидкости, не реагирующая на увеличение доз диуретиков или ингибиторов АПФ, возможно проведение интермиттирующей терапии низкими дозами инотропных препаратов. При этом предпочтительнее использовать короткие 12- или 24 ч курсы препаратов для в/в введения (наиболее целесообразно применение милринона, так как его механизм действия не зависит от бета-рецепторов) и периферических вазодилятаторов (нитропруссида, нитроглицерина). Такая тактика дает возможность в ряде случаев избежать отмены бета-блокатора. Если, несмотря на эти мероприятия, отмечается плохая переносимость бета-блокатора, доза его должна быть постепенно уменьшена или прием полностью прекращен. При наличии начальных признаков кардиогенного шока (задержка жидкости, гипотония, гипоперфузия жизненно важных органов) необходима немедленная отмена бета-блокатора и проведение инотропной терапии [21].
Независимо от причины прекращения терапии бета-блокатором, вопрос о ее возобновлении может ставиться только после достижения компенсации кровообращения при соблюдении следующих рекомендаций:
1. Если срок с момента прекращения терапии составляет 72 ч, но = 7 дней и у больного недавно наблюдались начальные признаки кардиогенного шока, то, в случае решения вопроса о возобновлении терапии бета-блокатором, необходимо вновь начинать титрование с очень низких доз препарата [21].
Заключение.
Приведенные выше рекомендации носят лишь общий характер. В каждом конкретном случае терапия бета-блокатором у больного с ХСН должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей. При этом необходимо помнить, что на сегодняшний день терапия бета-блокаторами у больного ХСН не является стандартной (как например, терапия ингибиторами АПФ), а является клиническим экспериментом. Возможно, после подтверждения в крупных, рандомизированых, плацебо-контролируемых исследованиях положительного влияния бета-блокаторов на выживаемость больных с ХСН, они войдут в перечень стандартных препаратов для лечения ХСН.

http://medi.ru/info/6923/

Оптимальное применение бета- адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шостак Н.А., Демидова Н.А.

Цель работы – рассмотреть современные данные по применению бета-адреноблокаторов (ББ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН).Материалы и методы. В статье рассматриваются благоприятные эффекты назначения ББ при ХСН. Продемонстрировано, что основой клинической эффективности терапии ББ при ХСН является снижение частоты сердечных сокращений . Рассмотрен вопрос о необходимости достижения целевых доз ББ при лечении больных ХСН. Показано, что назначение ББ пациентам с ХСН и сниженной фракцией выброса левого желудочка способствует увеличению насосной функции сердца, уменьшению количества госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, снижению риска общей и внезапной летальности. Продемонстрированы существенные преимущества ?1-селективных ББ перед неселективными в отношении их влияния на гемодинамику, метаболические процессы, реологические параметры крови и бронхи. Рассмотрена тактика назначения ББ при ХСН.Результаты. На основании данных современных исследований показана высокая эффективность и безопасность назначения ?1селективных ББ больным ХСН.Заключение. Правильный выбор ББ у больных ХСН и достижение в процессе лечения снижения частоты сердечных сокращений может существенно повысить эффективность лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шостак Н.А., Демидова Н.А.,

OPTIMAL USE OF BETA-BLOCKERS IN CASE OF CHRONIC HEART FAILURE

Objective – review current data on the use of beta-blockers (BB) in chronic heart failure (CHF).Materials and methods. This article discusses beneficial effects of BB administration in CHF patients. It has been demonstrated that decrease in heart rate underlies clinical efficacy of BB therapy in patients with chronic heart failure . We reviewed the question of the necessity to achieve target doses of BB in the treatment of CHF patients. It has been shown that administration of BB in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular ejection fraction increase pumping function of heart, and thus reduce the number of hospitalizations for decompensated heart failure, reducing the risk of total and sudden mortality. We demonstrated substantial advantages of ?1-selective BB over nonselective ones with respect to their impact on hemodynamics, metabolic processes, rheological parameters of blood and bronchi. We also considered therapeutic tactics in case of BB administration in CHF patients.Results. Based on the data of the current studies we proved high efficiency and safety of ?1-selective BBs in CHF patients.Conclusion. Correct choice of BB in patients with CHF and decrease in heart rate during the treatment can significantly increase an effectiveness of the treatment.

Текст научной работы на тему «Оптимальное применение бета- адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности»

ОПТИМАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Н.А. Шостак, Н.А. Демидова
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова, ФГБОУВО «РНИМУим. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1
Контакты: Надежда Александровна Шостак shostakkaf@yandex.ru
Цель работы — рассмотреть современные данные по применению бета-адреноблокаторов (ББ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Материалы и методы. В статье рассматриваются благоприятные эффекты назначения ББ при ХСН. Продемонстрировано, что основой клинической эффективности терапии ББ при ХСН является снижение частоты сердечных сокращений. Рассмотрен вопрос о необходимости достижения целевых доз ББ при лечении больных ХСН. Показано, что назначение ББ пациентам с ХСН и сниженной фракцией выброса левого желудочка способствует увеличению насосной функции сердца, уменьшению количества госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, снижению риска общей и внезапной летальности. Продемонстрированы существенные преимущества в1-селективных ББ перед неселективными в отношении их влияния на гемодинамику, метаболические процессы, реологические параметры крови и бронхи. Рассмотрена тактика назначения ББ при ХСН. Результаты. На основании данных современных исследований показана высокая эффективность и безопасность назначения в1-селективных ББ больным ХСН.
Заключение. Правильный выбор ББ у больных ХСН и достижение в процессе лечения снижения частоты сердечных сокращений может существенно повысить эффективность лечения.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, бета-адреноблокаторы, селективность, в-адренергическиерецепторы, бисопролол, систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка, симпатико-адреналовая система, частота сердечных сокращений, ишемическая болезнь сердца
DOI: 10.17 650/1818-8338-2016-10-2-60-66
OPTIMAL USE OF BETA-BLOCKERS IN CASE OF CHRONIC HEART FAILURE
N.A. Shostak, N.A. Demidova
Department of faculty therapy named after academician A.I. Nesterov, State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education \»Pirogov Russian National Research Medical University\» of the Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow, 117997, Russia
Objective — review current data on the use of beta-blockers (BB) in chronic heart failure (CHF).
Materials and methods. This article discusses beneficial effects of BB administration in CHF patients. It has been demonstrated that decrease in heart rate underlies clinical efficacy of BB therapy in patients with chronic heart failure. We reviewed the question of the necessity to achieve target doses of BB in the treatment of CHF patients. It has been shown that administration of BB in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular ejection fraction increase pumping function of heart, and thus reduce the number of hospitalizations for decompensated heart failure, reducing the risk of total and sudden mortality. We demonstrated substantial advantages of pi-selective BB over nonselective ones with respect to their impact on hemodynamics, metabolic processes, rheological parameters of blood and bronchi. We also considered therapeutic tactics in case of BB administration in CHF patients.
Results. Based on the data of the current studies we proved high efficiency and safety of pi-selective BBs in CHF patients. Conclusion. Correct choice of BB in patients with CHF and decrease in heart rate during the treatment can significantly increase an effectiveness of the treatment.
Keywords: chronic heart failure, beta-blockers, selectivity, beta-adrenergic receptors, bisoprolol, left ventricular systolic dysfunction, left ventricular ejection fraction, sympathetic-adrenal system, heart rate, coronary heart disease
Введение ние последних 3 десятилетий, распространенность ХСН
Несмотря на значительные достижения в лечении неуклонно возрастает. Это связано с высокой выжива-хронической сердечной недостаточности (ХСН) в тече- емостью больных ишемической болезнью сердца
Рис. 1. Джеймс Уайт Блэк [5]
(ИБС), пациентов с врожденными пороками сердца, заболеваниями клапанов сердца и увеличением продолжительности жизни [1]. Согласно данным крупного эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН диагноз ХСН установлен у 7,28 % всех граждан Российской Федерации, т. е. у 9,5 млн человек. При этом ХСН наиболее тяжелой степени, т. е. Ш—1У функционального класса (ФК), страдает 2,1 % населения (2,7 млн человек) [2], что делает чрезвычайно актуальной проблему оптимальной фармакотерапевтической коррекции данного состояния, при этом основной целью лечения является уменьшение летальности и повышение выживаемости пациентов.
ХСН, являющаяся потенциально смертельным состоянием, делится на 2 патофизиологически разных, но примерно равных по объему подкласса: 1 -й включает больных с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ) и 2-й — пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ. Основной причиной систолической ХСН является ИБС, которая часто сочетается с артериальной гипертензией и сахарным диабетом [3].
К основным классам лекарственных препаратов, применяющихся при ХСН у всех больных, относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (при непереносимости иАПФ), бета-адреноблокаторы (ББ), ингибитор И-рецепторов ивабрадин (при непереносимости ББ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов [3]. ББ применяются в кардиологии уже около 50 лет. Первым показанием к назначению ББ стала ИБС. Впоследствии их стали использовать как антигипертензив-ные препараты [4]. Затем, с конца 1990-х годов, выяснили, что ББ (правда, лишь некоторые представители этой группы) способны значительно улучшать прогноз жизни больных ХСН. В 1988 г. за создание и разработку препаратов, которые получили в дальнейшем название бета-блокаторов, шотландский фармаколог Джеймс Уайт Блэк (1924—2010) и его коллеги были удостоены Нобелевской премии (рис. 1) [5].
Обоснование назначения бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности
Известно, что в развитии ХСН важная роль принадлежит гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатико-адреналовой систем. Стимуляция адренорецепторов вместе с хронической активацией РААС вызывает тахикардию и периферическую вазоконстрикцию, ведет к прогрессирующему ремоделированию миокарда (гипертрофии кардиомиоцитов, интерстициальному фиброзу), способствует апоптозу, активирует иммуновоспалитель-ные процессы и экспрессию цитокинов [6, 7]. Способность блокировать влияние медиаторов на р1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу определяют основные кардиотерапевтические эффекты ББ (рис. 2) [8, 9].
При ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ плазменные концентрации катехоламинов не увеличены, но даже в отсутствие поражения коронарных артерий у этой группы пациентов не происходит увеличения ФВ в ответ на нагрузку или р-адренергическую стимуляцию [10], что связано, вероятно, с р-адренергической десенси-тизацией [11].
По сравнению с другими стандартными лекарственными препаратами, применяемыми при ХСН, такими как иАПФ и антагонисты альдостерона, ББ часто приводят к более существенному увеличению ФВ. Чрезвычайно важен при лечении пациентов с ХСН антиише-мический эффект ББ, который объясняется снижением потребности миокарда в кислороде вследствие уменьшения частоты и силы сердечных сокращений. В исследованиях показано, что замедление сердечного ритма является основой клинической эффективности терапии ББ при ХСН. Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 5 уд/мин приводит к снижению риска смерти больных ХСН на 18 % [12]. Преимущественно за счет антиишемического и антиаритмического эффектов ББ при ХСН снижают риск внезапной сердечной смерти [13].
Бета-адреноблокаторы, применяемые при хронической сердечной недостаточности
В настоящее время известно более 30 наименований ББ [14]. Из-за внутригрупповых различий ББ по их характеристикам (селективность, гидро-/липо-фильность, наличие/отсутствие внутренней симпа-томиметической и мембраностабилизирующей активности) возникают различия и в клинической эффективности их использования при ХСН. р1-селективные ББ имеют существенные преимущества перед неселективными в отношении их влияния на гемодинамику, метаболические процессы, реологические параметры крови и бронхи. Отсутствие у селективных ББ блокирующего влияния на р2-адрено-рецепторы позволяет избежать нежелательного
Рис. 2. Механизм действия бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности (адаптировано по [9])
действия на функцию легких, периферическое кровообращение, липидный и углеводный спектры крови, агрегационную активность тромбоцитов, подвижность и эластичность эритроцитов [15].
Вопросы лечения ХСН ББ изучали в большом числе крупных рандомизированных проспективных клинических исследований, показавших высокую эффективность селективных ББ у больных ХСН с синусовым ритмом [16]. Лечение больных ХСН ББ приводит к урежению ЧСС на 9—14 уд/мин, увеличению ФВ ЛЖ в среднем на 5—9 %, уменьшению количества госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности на 46 %, снижению риска общей смертности и внезапной смерти на 34 и 43 % соответственно [17]. Основная часть исследований по применению ББ была посвящена лечению ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Согласно международным и российским рекомендациям назначение ББ при ХСН относится к 1А классу рекомендаций [3, 18].
Несмотря на полученные во многих крупных исследованиях очевидные доказательства того, что ББ увеличивают продолжительность жизни больных с систолической ХСН, их по-прежнему недостаточно широко используют в реальной клинической практике
[19]. Причиной низкой частоты назначения ББ чаще всего является опасение врачей ухудшить течение сопутствующих заболеваний (хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ), сахарного диабета), а также боязнь вызвать уменьшение сократительной способности миокарда [20].
Уменьшение сократимости миокарда и увеличение периферического сосудистого сопротивления, которые существенно снижают сердечный выброс, возможны при применении ББ I поколения (про-пранолол). Препараты II поколения, обладающие р1-селективностью, можно назначать в низких стартовых дозах даже пациентам с умеренной и тяжелой ХСН. р1-селективные препараты не вызывают увеличения периферического сосудистого тонуса, так как мало влияют на периферические р2-адренорецепторы. Сократимость сердца и перфузия внутренних органов при назначении ББ II поколения снижаются в меньшей степени, чем при применении препаратов I поколения [21]. Эффективным способом минимизации нежелательных эффектов ББ является постепенное увеличение дозы до достижения целевой. В исследованиях отработаны схемы титра-ции для различных препаратов [3].
Современные рекомендации основаны на результатах исследований, в которых доказано снижение смертности пациентов со II—IV ФК ХСН для 3 ББ: метопролола сукцината (MERPHIT-HF, СОМЕТ), карведилола (COPERNICUS, COMET), бисопролола (GIBIS, GIBIS II, GIBIS III). В последний пересмотр Европейских рекомендаций также был внесен неби-волол [18].
Место бисопролола в лечении больных хронической сердечной недостаточностью
В лечении пациентов со сниженной ФВ ЛЖ особое место занимает высокоселективный ББ II поколения бисопролол, который не имеет внутренней симпато-миметической активности и не обладает мембраноста-билизирующим эффектом. Селективность бисопролола фумарата к р1-адренорецепторам более чем втрое превосходит таковую у метопролола сукцината. Биодоступность бисопролола фумарата составляет около 90 %, у пожилых пациентов она увеличивается. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата. Малая связь с белками плазмы (30—35 %) обеспечивает безопасность при совместном применении с большинством лекарственных препаратов. Положительным свойством бисопролола фумарата является уникальная возможность растворяться как в жирах, так и в воде (амфифильность). Бисопролола фумарат на 50 % подвергается биотрансформации в печени, остальная часть выводится почками в неизмененном виде. С учетом частого наличия у больных ХСН нарушения функции печени и почек, применение бисопролола фу-марата у данной категории пациентов является оправданным. К достоинствам препарата относится длительный период полувыведения (Т1/2 10—12 ч) [22], что делает достаточным его однократный прием в день и обеспечивает удобство применения. Высокая селективность бисопролола фумарата определяет сравнительно редкое развитие побочных эффектов и хорошую переносимость препарата даже больными с относительными противопоказаниями к его назначению. В исследованиях показано, что бисопролола фумарат не ухудшает функцию почек и внутрипочеч-ную гемодинамику, не влияет на углеводный обмен и не повышает содержание холестерина и липопроте-идов в плазме крови [23, 24], практически не влияет на потенц

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector