АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ – ВЕНОЗНЫЕ ШУНТЫ

Содержание

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ – ВЕНОЗНЫЕ ШУНТЫ

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.
Для коронарного шунтирования используются различные виды шунтов: венозные и артериальные.
Венозный шунт — представляет собой вену, взятую у пациента.
Артериальные шунты — представляют собой собственные артерии пациента, взятые либо с предплечья (радиальная артерия), либо используется внутренняя грудная артерия.

Венозные аутотрансплантанты в условиях артериального кровообращения более подвержены развитию тех или иных патологических изменений по сравнению с шунтами из внутренней грудной артерии.
В среднем проходимость венозных шунтов из подкожной вены спустя один год после проведения кардиохирургического вмешательства составляет 80%. В течение этого времени главной и наиболее распространённой проблемой является его закупорка тромбом. На протяжении последующих лет после операции частота возникновения окклюзий аутовенозных шунтов варьирует в достаточно широких пределах. В результате по истечении десяти лет только 45% аутовенозных шунтов сохраняет свою проходимость, при том, что более чем в половине из них возникают гемодинамически значимые стенозы (сужения).
Тромбоз, который обычно и приводит к несостоятельности коронарных венозных шунтов, судя по всему, обусловлен спецификой строения стенки венозных сосудов.
Стенка венозных сосудов обладает меньшей упругостью по сравнению с артериальной, что не даёт ей возможности адекватно адаптироваться к условиям более высокого артериального давления и обеспечивать необходимую скорость кровотока через созданный шунт и создаёт тенденцию к повышенному тромбообразованию.
Данная особенность объясняется низким уровнем адаптационных механизмов, плохо срабатывающих при перемещении в артериальное русло венозного сосуда, ввиду того, что венозный отдел системы кровообращения рассчитан на функционирование в условиях более низкого давления. Кровоток по венам осуществляется преимущественно благодаря работе скелетных мышц и за счёт насосной функции сердца.
Средний слой венозной стенки (гладкомышечная оболочка) в отличие от мышечной оболочки артерии развит слабо и не влияет в должной мере на тонус сосудов и на периферическое сопротивление. Будучи помещённой в артериальное русло вена подвергается повышенной нагрузке, что может привести к нарушению её естественного тонуса, патологической дилатации (расширению), а затем и к замедлению кровотока и, наконец, к тромбозу.
При возникновении тромботической окклюзии шунт, как правило, на всём его протяжении заполняется тромбомассами, что практически не даёт шансов на успешный исход эндоваскулярной коррекции. Вероятность успешной реканализации такой протяженной окклюзии ничтожно мала и, к тому же, сопряжена с риском дистальной эмболизации вследствие большого объёма тромботических масс.
Согласно результатам проведенных исследований, по мере увеличения сроков после оперативного вмешательства происходит постепенная артериализация венозного шунта с гиперплазией его интимы (внутренней оболочки) и гладкомышечных клеток, однако он оказывается не менее, а иногда и более подверженным атеросклеротическому поражению, чем нативное (естественное) артериальное русло. К тому же, начиная где-то со второго года после операции шунтирования происходит замещение гладкомышечных элементов фиброзными, что ещё больше усугубляет ситуацию.
Наиболее частой локализацией описанных патологических изменений в аутовенозных шунтах считают место их анастомозирования с артериальным руслом, где имеет место наибольшая степень артериализации и очень высока турбулентность кровотока.
Сегодня специалисты во всём мире заняты поиском альтернативного варианта шунтирования коронарных артерий, который позволит обойти эти, а также целый ряд других неприятных моментов.
Кардиохирурги израильских клиник предпочитают использовать артериальные шунты, потому что они более долговечны и приспособлены выполнять свою функцию в условиях высокого артериального давления.

http://ichilov.net/heartsurgery/Coronaryarterybypasssurgeryvenousshunts/

Артериовенозный шунт — причины появления, виды, диагностика и лечение

Артериовенозный шунт – это аномальное соединение между артерией и веной.
В норме между артериями и венами находятся капилляры — капиллярная система, к которой происходит обмен газами (кислород на углекислый газ) и питательными веществами.

Механизм появления и развития артериовенозного шунта

Прямой сброс крови из артерии в вену приводит к тому обходу незначительным количеством крови капиллярного русла и его направлению прямо в венозную систему. Снижается периферическое сопротивление капилляров, венозная система переполнена, снижается кровоснабжение соответствующей артерией периферических тканей далее от места расположения шунта.
Остро возникший большой артериовенозный шунт может привести к коллапсу (резкому снижению артериального давления), вплоть до смерти. Больной потеряет кровь в собственную венозную систему, например, при прорыве аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену.
В большинстве случаев шунт компенсируется повышением минутного сердечного объема, сужением капилляров в областях вне свища и повышением объема циркулирующей крови.
Большая систоло-диастолическая разница приводит к расширению и приводящей артерии. Одновременно увеличивается венозное русло, расположенное за свищом. Подобная компенсация может длиться несколько месяцев и даже лет, а перенаправление крови постепенно увеличивается.

Симптомы артериовенозного шунта

Общие симптомы артериовенозного шунта напрямую связаны с описанным выше патогенетическим механизмом.

Местные симптомы артериовенозного шунта

  • расширение отводящих вен, периферический венозный отек (в некоторых случаях с трофическими изменениями)
  • расширение приводящей артерии
  • отсутствие пальпируемого пульса далее от места расположения шунта
  • ишемические изменения в конечности
  • систоло-диастолический шум и шелест в месте шунта

При сдавлении приводящей артерии снижается интенсивность шелеста и снижается повышенная частота сердечных сокращений – это симптом Николадони.

Общие симптомы артериовенозного шунта

  • тахикардия — увеличенная частота сердечных сокращений
  • одышка — чувство нехватки воздуха
  • симптомы сердечной ишемии (стенокардии)
  • увеличение всех отделов сердца (и предсердий и желудочков)
  • усиление легочного рисунка на рентгене органов грудной полости
  • снижение жизненной емкости легких
  • соответствующие изменения на ЭКГ

Наличие и степень выраженности всех симптомов зависит от размеров, характера и длительности существования артериовенозного шунта.

Врожденный артериовенозный шунт

Врожденный артериовенозный шунт возникает в результате нарушения развития (дифференциации) капиллярного русла во время внутриутробного развития, его “специализации” на артерии и вены. Сохраняются первичные множественные соединения между артериями и венами.
Свойства врожденного свища очень разнообразны, поскольку нарушение дифференциации может произойти в любой фазе развития и в различном объеме.

Прямой артериовенозный свищ

Прямой (трункальный) свищ – редкий вид шунта, появляются преимущественно между артериями и венами бедра, плеча. Происходит прямое соединение между артериями и венами среднего диаметра.

  • малые одиночные свищи могут быть случайной находкой при ангиографическом исследовании, и пациенту не доставляют никаких проблем
  • большие по объему или по количеству шутны проявятся расширением вен, вплоть до варикоза в ранней молодости
  • подозрительны большие варикозные вены, расположенные в нетипичных местах, на одной ноге
  • кожа над ними более теплая на ощупь
  • вероятны гипергидроз (повышенная потливость) и гипертрихоз (избыточный рост волос) в данной области
  • если шун расположен в области эпифизарных хрящей (зоны роста кости) и гемодинамически значим в возрасте до их закрытия, часто наблюдаются симптомы избыточного роста больной конечности
  • общие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы

Для диагностики важны, описанные выше признаки и результаты ангиографии.

  • заболевание длительное время (годы) остается без видимых изменений и прогрессирования
  • показания к хирургическому: местные расстройства при декомпенсации венозной системы, избыточный рост конечности, ухудшение общего состояния
  • хирургическое вмешательство заключается в удалении соответствующего артериального и венозного отрезков, перевязывании свища в устьях данных сосудов, расширенные вены удаляют во второй фазе флебэктомии
  • гипертрихоз лечат люмбальной или верхней грудной симпатэктомией

Локализированная опухолеобразная форма артериовенозного свища

Локализированная форма артериовенозного свища (кроме внутримозговой локализации) встречается крайне редко, свищ расположен в конечном отделе сосудистого русла. Приводящая артерия заканчивается в кавернозных пространствах, которые дренируются отводящей веной.

Симптомы опухолевидного шунта

  • находятся в мягких тканях черепа, на пальцах рук и ног
  • выглядят как ограниченные клубки витых сосудов, размер их постепенно увеличивается и втягивает соседние участки
  • появляется, как правило, в молодом возрасте.

Диагностика не составляет большой трудности: типичный внешний вид, пальпаторное изменение, длительный шум и шелест.

  • хирургическое удаление свища показано в наиболее ранние строки после постановки диагноза в связи с нарастанием шунта и втягиванием других сосудов в его кровоток
  • при свищах малого размера вмешательство состоит в перевязывании приводящей артерии, удалении целого шунта и перевязывании всех отводных вен, дефект мягких тканей можно закрыть простым швом или кожей
  • большие свищи кровоснабжаются несколькими артериями, которые необходимо визуализировать при помощи ангиографии, а вмешательство разделяют на 2 фазы: в первой проводятся эмболизация и перевязывание приводящей артерии, во второй – собственно удаление свища, возникшие дефекты необходимо закрывать искусственно

Генерализированные множественные свищи

Генерализованные множественные свищи — наиболее частая форма врожденных свищей, у которых сосуды и вены связаны множественными кавернозными формированиями. Повреждают части конечностей либо целые конечности. Второе название — синдром Вебера.
Симптомы генерализированных множественных свищей появляются в раннем детстве. Поврежденная часть конечности более теплая на ощупь, видны расширенные вены, гипергидроз (повышенная потливость) и избыточный рост конечности. Заболевание постепенно прогрессирует.
В течение нескольких лет инфильтрирует соседние ткани кавероматозными образованиями, в том числе и кости – в них формирует сетчатую структуру. Рост каверномы может привести к разрушению целых групп мышц и тяжелому болевому синдрому. Венозный застой ведет к постепенному появлению отеков, трофических изменений, периферической ишемии вплоть до гангрены (омертвения конечности).
Сбрасывание крови из артериального в венозное русло также приводит к появлению общих симптомов. На ангиографических снимках видны расширенная приводящая артерия, быстрое заполнение расширенных глубоких вен и области повышенной плотности в мягких тканях, которые отражают наличие других свищей.

Лечение генерализованных артериовенозных свищей

Оперативное лечение артериовенозных свищей показано у пациентов с сердечной недостаточностью и тяжелыми местными осложнениями, такими как изъязвления, ишемические некрозы или боль. Операция рекомендована также при прогрессировании свища. Сегодня хирургическое лечение преимущественно паллиативное и успешным считается в случае длительной стабилизации состояния, однако преимущественно речь идет о замедлении прогрессирования свища.
Большие каверомотозные полости, которые прорастают в подкожно-жировой клетчатке, мышцах и костях, удалить технически невозможно.
В хирургии артериовенозных свищей наиболее часто используемый метод – механическое перекрытие шунта с частичным его удалением у симптоматических каверном — перевязывают приводящие артерии, которые наполняют свищ.
Спустя некоторое время происходит возобновление первичных общих и местных симптомов и постепенная ишемизация вплоть до гангрены, что постепенно проявляется сердечной недостаточностью и требует ампутации конечности.

Приобретенные артериовенозные свищи

Приобретенные артериовенозные свищи возникают в результате одновременного ранения артерии и вены, расположенных близко друг к другу.

Наиболее частая локализация приобретенных артериовенозных свищей

  • бедренные артерии и вены
  • подколенные артерии и вены
  • плечевые артерии и вены
  • общие сонные артерии
  • яремные вены

Быстрое развитие инвазивной радиологии увеличило число случаев ятрогенных свищей после пункций, катетеризаций и эндоваскулярных вмешательств. Реже приобретенный артериовенозный шунт может возникнуть при военных ранениях, операциях, перфорации артериальной аневризмы в соседнюю нижнюю полую вену. Иногда шунты формируют специально, например, у больных на гемодиализе.

Виды приобретенных артериовенозных свищей

  • прямой свищ – непосредственное соединение артерии и вены (ятрогенный)
  • непрямой свищ – соединение сформировано ложным вздутием, пульсирующей гематомой (травматический)

Симптомы приобретенного артериовенозного шунта

Местные и общие симптомы аналогичны врожденным свищам и зависят от размеров свища и длительности его существования. В диагностике главными являются анамнез, симптомы венозного отека, нарушение периферического кровообращения, шелест и шум над свищом.
Каждый артериовенозный шунт должен быть удален в наиболее краткие сроки. Спустя некоторое время операция может усложниться развитием тяжелых изменений, в первую очередь на приводящей артерии, расширением, вплоть до формирования аневризмы, склеротизации стенки артерии. Принцип операции – удаление шунта и реконструкция артерии и вены. Простое перевязывание возможно только на берцовой или локтевой артерии. Результаты операций сохраняются длительно время.

http://pro-analizy.ru/arteriovenoznyj-shunt-prichiny-poyavleniya-vidy-diagnostika-i-lechenie/

Венозно-артериальные шунты.

Большая часть выбрасываемой правым сердцем крови имеет диффузионный контакт с поверхностью альвеол, однако, небольшой объем этой крови не участвует в газообмене. Эта часть крови смешивается с оксигенированной кровью перед тем, как попадает в системное кровообращение (так называемый шунтовой кровоток). Существуют естественные анатомические шунты — малые сердечные вены Тебезия, открывающиеся в левый желудочек, и бронхиальные вены. Сосуды, перфузируемых, но не вентилируемых альвеол представляют собой функциональные шунты. По любым из этих шунтов кровь из системных вен поступает в артерии большого круга, минуя участки, в которых происходит газообмен, поэтому состав ее не изменяется. Несмотря на то, что у здорового человека на долю такого шунтового кровотока приходится всего около 2% общего сердечного выброса, напряжение О2 в артериях после перемешивания с этой кровью снижается на 5-10 мм рт. ст. по сравнению со средним напряжением О2 в конечных отделах капилляров легких. При врожденных пороках сердца (например, незаращение межжелудочковой перегородки) или сосудов (например, незаращение артериального протока) через шунты сбрасывается значительно больший объем крови, что приводит к гипоксии (пониженное напряжение О2) и гиперкапнии (повышенное содержание СО2).
Основные факторы, от которых зависят насыщение крови в легких кислородом и удаление из нее углекислого газа — это альвеолярная вентиляция Va, перфузия легких Q и диффузионная способность легких Dл. Эффективность дыхания определяется не столько этими тремя факторами как таковыми, сколько их соотношениями, в частности Vа/Q и Dл/Q. Еще один фактор, влияющий на газообмен, — это местная неравномерность вентиляции, перфузии и диффузии в различных отделах легких. Вследствие этой неравномерности газообмен происходит менее эффективно: напряжение О2 в крови артерий большого круга снижается, а напряжение СО2 слегка повышается.
Неравномерность вентиляционно-перфузионного соотношения в различных отделах легких имеет особое значение, как при нормальной, так и при патологической физиологии. Для того чтобы оценить это распределение, были разработаны различные методики. Региональное распределение альвеолярной вентиляции исследуют с помощью радиоактивного газа (например, ???Хе), добавляя его во вдыхаемый испытуемым воздух, а затем измеряя радиоактивность над разными участками грудной клетки. Таким же образом изучают и распределение перфузии: вводят внутривенно раствор, содержащий радиоактивный газ; при прохождении крови через легкие этот газ диффундирует в альвеолы; об объеме локальной перфузии легких судят по величине радиоактивности над разными участками грудной клетки. В сочетании оба этих метода позволяют количественно оценивать региональное распределение Va/Q.
Напряжения дыхательных газов в крови претерпевают характерные возрастные изменения. Напряжение О2 в артериальной крови у здоровых молодых людей в среднем составляет около 95 мм рт.ст. (12,6 кПа); к 40 годам оно снижается примерно до 80 мм рт.ст. (10,6 кПа), а к 70 годам — приблизительно до 70 мм рт.ст. (9,3 кПа). Возможно, эти изменения связаны с тем, что с возрастом увеличивается неравномерность функционирования различных участков легких. Напряжение СО2 в артериальной крови, равное у молодых людей примерно 40 мм рт.ст. (5,3 кПа), с возрастом изменяется незначительно.
Измерительную аппаратуру для определения парциального давления газов в микрообъемах крови можно сделать настолько миниатюрной, что для анализа напряжения О2 в артериальной крови потребуется всего несколько капель крови. Кровь при этом обычно берут из мочки уха, предварительно добившись того, чтобы кровоток в ней был максимальным. Необходимо, чтобы кровь не контактировала с воздухом при переносе ее в измерительную ячейку.
Напряжение СО2 также можно измерять в .очень небольших порциях артериальной крови. В данном случае применяют электрод, который служит для измерения рН. Как и при определении напряжения кислорода, между жидкостью, окружающей электрод, и кровью помещают мембрану, проницаемую для газов, но не для ионов. Вследствие этого на рН раствора электролита (NaHCO2) могут влиять только изменения напряжения СО2 в крови, и об этом напряжении можно судить по показаниям амперметра после его соответствующей калибровки. Измерять напряжение СО2 в небольшом количестве крови можно также при помощи метода Аструпа.
Если требуется измерить не напряжение, а содержание газов в крови, используют методы, при которых сначала полностью извлекают газы из крови, а затем измеряют их давление или объем.
ТРЕТЬЕЕ ЗВЕНО ДЫХАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
Этим звеном дыхательного процесса является транспорт газов кровью. Они в основном переносятся от легких к тканям в виде соединений с гемоглобином (HbO2) или карбгемоглобин — соединение с углекислым газом; частично газы транспортируются в растворенном состоянии, а углекислый газ в виде угольной кислоты и бикарбонатов.
К количественным методам определения содержания газов относятся: 1) физические методы, 2) химические, 3) комбинированные — включают в себя и физические, и химические методы.
К физическим методам относится метод Сеченова. Суть этого метода состоит в том, что в определенной системе создается вакуум. Эта система через трубку с закрытым краном соединяется с определенным объемом крови. При открытии крана, кровь «вскипает» и газы поступают в вакуум. Далее определяют объем всех газов.
К химическим методам относится метод Баркрофта. В основе этого метода лежит химическое вытеснение газов (кислорода и СО2). Для вытеснения кислорода используют красную кровяную соль, для вытеснения СО2 — слабые органические кислоты (виннокаменную и др.). Чисто физические и чисто химические методы не дают полного извлечения газов, поэтому был разработан комбинированный метод—метод Ван-Слайка. Этот метод включает в себя как физическое, так и химическое вытеснение газов, поэтому является более точным, т.к. газы извлекаются более полно. При работе с первыми образцами таких приборов требовались значительные количества крови (0,5-2 мл), которые можно было получить лишь путем пункции артерии. В дальнейшем эта методика была усовершенствована, и теперь она позволяет измерять содержание О2 и СО2 в небольшом объеме крови.
Кроме количественного, абсолютного содержания газов, есть методы, позволяющие определить относительное содержание кислорода — оксигемометрический и оксигемографический методы. При этом производят измерение степени насыщения гемоглобина кислородом. Чем больше кислорода в крови, тем больше фотоэффект, который улавливается специальным фотодатчиком, наложенным на ушную раковину или мочку уха. В покое степень оксигенации около 94-96%. 100% оксигенации не бывает даже при вдыхании чистого О2. Эти методы позволяют в динамике наблюдать степень оксигенации, что важно при производстве крупных полостных операций, заболеваниях дыхательной и Перенос кислорода кровью
Физическая растворимость газов. Почти во всех жидкостях может содержаться некоторое количество физически растворенных газов. Содержание растворенного газа в жидкости зависит от его парциального давления. Если жидкость привести в состояние термодинамического равновесия с находящимся над ней газом (для этого необходимо, чтобы площадь соприкосновения и время контакта обеих фаз были достаточно велики), то в жидкости создается напряжение газа, равное его парциальному давлению в газовой фазе.
Содержание газа в жидкости в физически растворенном виде зависит от его напряжения.
Так, в артериальной крови (при РО2= 95 мм рт.ст. и PСО2 = 40 мм рт.ст.) содержание физически растворенного О2 составляет 0,003 мл О2; на 1 мл крови, а СО2 — 0,026 мл СО2 на 1мл крови. Несмотря на то что напряжение СО2; ниже, чем напряжение О2, количество физически растворенного СО2 в 9 раз больше. Это объясняется тем, что коэффициент растворимости для СО2; в 20 раз больше, чем для О2.
Хотя содержание в крови О2 и СО2 в физически растворенной форме относительно невелико, эта их форма играет огромную роль в жизнедеятельности организма. Для того чтобы связаться с теми или иными веществами, дыхательные газы сначала должны быть доставлены к ним в физически растворенном виде. Таким образом, при диффузии в ткань или из нее каждая молекула О2 или СО2 в течение некоторого времени находится в растворенной форме.
Дата добавления: 2015-12-11 ; просмотров: 494 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

http://helpiks.org/6-18277.html

Кардиальные симптомы впс с артерио-венозным шунтом

Осмотр сердечной области
Парастернальный сердечный горб
С годами формируется сердечный горб
Сердечный парастернальный горб
Верхушечный толчок приподнимающий, смещен влево и вниз; эпигастральная пульсация; в 3 – 4 межреберье слева систолическое дрожание
Верхушечный толчок приподнимающий, разлитой, смещен книзу, может быть дрожание у основания сердца
Расширение границ в поперечном размере
Границы относительной сердечной тупости нормальные или расширены вправо
Расширение границ сердца влево и вверх
2 тон над легочной артерией усилен и расщеплен, трехчленный ритм галопа, систолический шум, связанный с 1 тоном, с эпицентром в 3 – 4 межреберье слева у грудины
Усиленный 1 тон в области трехстворчатого клапана, 2 тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Негрубый систолический шум во 2 -3 межреберье слева от грудины, лучше выслушивается в положении лежа
2 тон над легочной артерией усилен, расщеплен, во 2 межреберье слева от грудины прослушивается систоло-диастолический шум «машинного» тембра, проводится на сосуды шеи, аорту, межлопаточное пространство
Систолическое давление снижено, диастолическое – нормальное
Нормальное, либо умеренно снижено систолическое давление
Несколько повышенное систолическое и низкое – диастолическое
Основные клинические диагностические критерии
Расщепление 2 тона над легочной артерией, грубый систолический шум в3 — 4 межреберье слева от грудины, проводящийся на спину; могут быть застойные мелкопузырчатые хрипы
Характерно расширение сосудистого пучка влево за счет увеличения основного ствола и левой ветви легочной артерии; негрубый систолический шум во 2 – 3 межреберье слева от грудины
Грубый « машинный» систоло — диастолический шум, систолическое давление нормальное или повышено, диастолическое – резко снижено, высокое пульсовое давление
Признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка; замедление предсердно-желудочковой, внутрижелудочковой проводимости
Электрическая ось вертикальная или смещена вправо; признаки гипертрофии правого предсердия, правого желудочка; неполная блокада правой ножки пучка Гиса; могут быть нарушения ритма (Пароксизмальная тахикардия, мерцание, трепетание предсердий)
Электрическая ось нормальная или отклонена влево; гипертрофия левого желудочка; увеличение систолического показателя
Отсутствует эхосигнал от межжелудочковой перегородки на некотором протяжении, лево-правый поток крови. Легочная гипертензия характеризуется пролабированием створок клапана легочной артерии в выходной тракт правого желудочка, выраженности легочной и трикуспидальнойрегургитации, увеличению индекса правого желудочка, увеличению скорости диастолического движения митрального клапана, увеличению конечно – диастолического диаметра левого желудочка.
Межпредсердная перегородка не видна на Эхо. ДМПП определяется по косвенным признакам: объемной перегрузке правого желудочка, аномальному движению межжелудочковой перегородке, уменьшению амплитуды и скорости движения обеих створок митрального клапана, увеличению экскурсии задней стенки правого предсердия и трехстворчатого клапана вследствие сброса. При вторичном дефекте выявляется пролапс митрального или трикуспидального клапана
Специфических эхо — признаков ОАП нет. Косвенные признаки: увеличения полости левого желудочка, изменение отношения размеров левого предсердия к диаметру аорты
Рентгенография грудной клетки
Усиление легочного рисунка; сердечная талия сглажена, желудочки увеличены; выбухание дуги легочной артерии. При развитии легочной гипертензии – увеличение основного ствола и прикорневых ветвей легочной артерии при обедненном сосудистом рисунке на периферии.
Тени легочных сосудов расширены; увеличена пульсация легочной артерии и ее ветвей; увеличен поперечник за счет правых отделов сердца и легочной артерии
Увеличены левые отделы сердца и повышено кровенаполнение легких; выбухает дуга легочной артерии; расширена восходящая часть дуги аорты. При развитии легочной гипертензии — увеличиваются правые отделы сердца; талия сердца сглажена
СимптомокомплексЭйзенменгера, носовые кровотечения.
Возникновение аневризмы, сердечной недостаточности бактериального эндокардита, эмболии
Гемодинамические нарушения при ВПС с цианозом — тетрадеФалло проявляются поступлением в малый круг кровообращения недостаточного количества крови (стеноз легочной артерии), а в большой круг через смещенную вправо аорту сбрасывается венозная кровь.

http://studfiles.net/preview/6002110/page:46/

Лечим печень

Лечение, симптомы, препараты

артериовенозные шунты

Артериовенозный шунт – это аномальное соединение между артерией и веной.
Синоним: артериовенозный свищ, артериовенозная фистула, arteriovenous fistula.
В норме между артериями и венами находятся капилляры (капиллярная система), к которых кислород обменивается на углекислый газ, отдаются питательные вещества и забираются продукты обмена.

Как появляется артериовенозный шунт?

Причины появления артериовенозного свища — нарушение развития во внутриутробном периоде или в результате ранений.
Прямой сброс крови из артерии в вену минуя капилляры не проходит для организма незамеченным. Снижено кровоснабжение тканей ниже шунта.
Быстрое появление артериовенозной фистулы приведет к резкому снижению артериального давления, потере сознания, шоку, вплоть до смерти. При прорыве аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену приведет к массивной потере крови в свой же сосуд.
Компенсируется свищ за счет увеличения сокращений сердца, сужения капилляров вне свища и повышения объема циркулирующей крови.
Большая разница в давлении крови при сокращении и расслаблении сердца приведет к расширению приводящей артерии. Одновременно увеличтся и объем отводящего венозного русла. Такое шаткое равновесие длится длиться несколько месяцев и даже лет, а перенаправление крови постепенно увеличивается.

Общие симптомы артериовенозного шунта напрямую связаны с описанным выше патогенетическим механизмом.

Местные симптомы

  • отводящие от свища вены расширены
  • отек
  • в некоторых случаях с трофические изменения — кожа лаковая, коричневого цвета, дерматит и экзема, постепенно появляются боль и язвы
  • приводящее артерии расширены
  • невозможно прощупать пульс ниже расположения шунта
  • рука или нога ниже свища бледная, болезненная, «иссушенная»
  • при выслушивании фонендоскопом — систоло-диастолический шум и шелест

Симптом Николадони — сдавление приводящей артерии снижает интенсивность шелеста и снижает повышенную частоту сокращений сердца.

Общие симптомы

  • учащенное сердцебиение — тахикардия
  • одышка — чувство нехватки воздуха, особенно при повышении физической нагрузки (подняться по ступенькам, быстро пройтись)
  • чувство жжения за грудиной, боль, отдающая в левую руку и плече — симптомы стенокардии
  • увеличение всего сердца — и предсердий и желудочков
  • на рентгенограмме органов грудной полости легочной рисунок усилен
  • снижение жизненной емкости легких
  • соответствующие изменения на ЭКГ

Наличие и степень выраженности всех симптомов зависит от размеров, характера и длительности существования артериовенозного шунта.

Врожденный артериовенозный шунт

Врожденный артериовенозный шунт — результат неправильного развития капиллярного русла внутриутробно у плода, сохраняются множественные соединения между артериями и венами (в норме должны редуцироваться).
Врожденные свищи свища очень разнообразны, поскольку нарушение дифференциации происходит на любой стадии развития и в различном объеме.

Прямой артериовенозный свищ

Прямой (трункальный) свищ – редкий вид шунта преимущественно между артериями и венами бедра или плеча, т.е. сосудами среднего диаметра.

  • малый одиночный свищ — случайная находка при ангиографическом обследовании и не доставляет никаких проблем
  • симптом объемных и множественных шунтов — это одностороннее расширение вен на бедре или плече, вплоть до сильного варикоза в ранней молодости
  • на ощупь кожа над ними теплее
  • вероятны повышенная потливость (гипергидроз) и усиленный рост волос над свищем
  • шунт расположенный в зоне роста кости (эпифизарного хряща) проявится большей длинной кости и нарушением симметрии тела
  • общие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиение, одышка

Для диагностики прямого шунта достаточно осмотра и ангиографического исследования.

  • состояние длительное время (годы и десятилетия) остается без видимого прогрессирования
  • показания к хирургическому прямого свища — местные расстройства при декомпенсации венозной системы, избыточный рост конечности, ухудшение общего состояния
  • во время операции удаляют соответствующие артериальный и венозный участки, перевязывают устья свища, расширенные вены удаляют во второй фазе
  • повышенное оволосение лечат блокированием симпатических нервных стволов

Локализированный опухолеобразный артериовенозный свищ

Локализированная форма артериовенозного шунта (кроме внутримозговой локализации) встречается крайне редко, свищ находится в конечном отделе сосудистого русла, где приводящая артерия заканчивается в кавернозных пространствах дренируемых веной.

Симптомы опухолевидного шунта

  • свищ расположен в мягких тканях черепа, на пальцах рук или ног
  • выглядит как ограниченные клубки витых сосудов, размер их постепенно увеличивается и втягивает соседние участки
  • появляется, как правило, в молодом возрасте

Диагностика не составляет большой трудности: типичный внешний вид, длительный шум и шелест.

  • хирургическое удаление свища рекомендовано провести в наиболее ранние строки после диагностики в связи с его ростом и втягиванием соседних сосудов в его кровоток
  • в свище малого размера перевязывают приводящую артерию, удаляют шунта все отводящие вены, дефект мягких тканей закрывают простым швом или кожей
  • большие свищи кровоснабжаются несколькими артериями, а операция разделена на 2 фазы: в первой эмболизируют и перевязывают артерии, во второй – собственно удаляют свища

Генерализированные множественные свищи

Генерализованные множественные свищи — наиболее частая форма врожденных свищей, где артерии и вены соединены множественными полостями (кавернами). Повреждают часть руки или ноги либо целую конечность. Второе название — синдром Вебера.

Первые симптомы генерализированных множественных свищей обращают на себя внимание родителей в раннем детстве. Поврежденная область теплее на ощупь, заметны расширенные вены, повышена потливость и большая длинна конечности. Заболевание постепенно прогрессирует.
В течение нескольких лет прорастает в соседние ткани, в том числе и кости. Рост каверномы разрушает целые группы мышц, что проявится сильными болями. Появляются отеки, трофические изменения, периферическая ишемия вплоть до гангрены (омертвения конечности).
Сброс крови из артериального в венозное русло сопровождается и общими симптомами (описаны выше).
На ангиографических снимках видны расширенная приводящая артерия, быстрое заполнение расширенных глубоких вен и области повышенной плотности в мягких тканях.
Операция по удалению артериовенозного свища проводится при сердечной недостаточности и тяжелых местных осложнениях (язвы, ишемический некроз, боль).
Хирургическое лечение направлено на улучшение качества жизни и замедление прогрессирования шунта. Успешным считается лечение, при котором достигнуто длительной стабилизации.
Большие кавернозные полости прорастающие в подкожно-жировую клетчатку, мышцы и кости, удалить технически невозможно.

Приобретенный артериовенозный свищ

Приобретенные артериовенозные свищи — последствие одновременного ранения близко расположенных артерии и вены.

Наиболее частая локализация

  • бедренные артерии и вены
  • подколенные артерии и вены
  • плечевые артерии и вены
  • общая сонная артерия и яремная вена

Внедрение инвазивной радиологии увеличило число ятрогенных свищей после пункций, катетеризаций и операций на сосудах.
Реже приобретенный артериовенозный шунт возникает при военных ранениях, операциях, прободении аортальной аневризмы в нижнюю полую вену. Но, иногда шунты формируют специально, например, у больных на искусственной почке — гемодиализе.

  • прямой свищ – непосредственное соединение артерии и вены (ятрогенный)
  • непрямой свищ – соединение сформировано ложным вздутием, пульсирующей гематомой (травматический)

Местные и общие симптомы аналогичны описанным выше при врожденном свище.
В диагностике первенство за тщательным расспросом, оценкой симптомов нарушенного кровообращения и ангиографией.
Каждый приобретенный артериовенозный шунт нужно удалить в наиболее краткие сроки. Операция может усложниться тяжелыми изменениями на приводящей артерии (расширение, аневризма, склеротизация стенки). Принцип операции – удаление шунта и восстановление артерии и вены. Простое перевязывание выполнимо только на берцовой или локтевой артериях. Результаты операции сохраняются длительное время.

http://gepasoft.ru/arteriovenoznye-shunty/

Коронарография

+7(925) 005 13 27

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.
Операция аортокоронарного шунтирования преследует своей целью предотвратить развитие необратимых изменений миокарда (сердечной мышцы), улучшить (если возможно) его сократимость и тем самым повысить качество жизни и её продолжительность.
Эта операция является самым эффективным методом лечения ИБС и позволяет пациентам вернуться к нормальной активной жизни.
Смысл данного хирургического вмешательства заключается в наложении обходных анастомозов (шунтов) между поражённым коронарным сосудом и аортой для восстановления нормального кровоснабжения пострадавшего участка сердечной мышцы.
Для коронарного шунтирования используются различные виды шунтов: венозные и артериальные.
Венозный шунт — представляет собой вену, взятую у пациента.
Артериальные шунты — представляют собой собственные артерии пациента, взятые либо с предплечья (радиальная артерия), либо используется внутренняя грудная артерия.
ВЕНОЗНЫЕ АУТОТРАНСПЛАНТАНТЫ в условиях артериального кровообращения более подвержены развитию тех или иных патологических изменений по сравнению с шунтами из внутренней грудной артерии.
В среднем проходимость венозных шунтов из подкожной вены спустя один год после проведения кардиохирургического вмешательства составляет 80%. В течение этого времени главной и наиболее распространённой проблемой является его закупорка тромбом. На протяжении последующих лет после операции частота возникновения окклюзий аутовенозных шунтов варьирует в достаточно широких пределах.
В результате по истечении десяти лет только 45% аутовенозных шунтов сохраняет свою проходимость, при том, что более чем в половине из них возникают гемодинамически значимые стенозы (сужения).
Тромбоз, который обычно и приводит к несостоятельности коронарных шунтов указанного типа, судя по всему, обусловлен спецификой строения стенки венозных сосудов. Прежде всего, она обладает меньшей упругостью по сравнению с артериальной, что не даёт ей возможности адекватно адаптироваться к условиям более высокого артериального давления и обеспечивать необходимую скорость кровотока через созданный шунт и создаёт тенденцию к повышенному тромбообразованию.
Данная особенность объясняется низким уровнем адаптационных механизмов, плохо срабатывающих при перемещении в артериальное русло венозного сосуда, ввиду того, что венозный отдел системы кровообращения рассчитан на функционирование в условиях более низкого давления. Кровоток по венам осуществляется преимущественно благодаря работе скелетных мышц и за счёт насосной функции сердца. Средний слой венозной стенки (гладкомышечная оболочка) в отличие от мышечной оболочки артерии развит слабо и не влияет в должной мере на тонус сосудов и на периферическое сопротивление. Будучи помещённой в артериальное русло вена подвергается повышенной нагрузке, что может привести к нарушению её естественного тонуса, патологической дилатации (расширению), а затем и к замедлению кровотока и, наконец, к тромбозу.
При возникновении тромботической окклюзии шунт, как правило, на всём его протяжении заполняется тромбомассами, что практически не даёт шансов на успешный исход эндоваскулярной коррекции. Вероятность успешной реканализации такой протяженной окклюзии ничтожно мала и, к тому же, сопряжена с риском дистальной эмболизации вследствие большого объёма тромботических масс.
Согласно результатам проведенных исследований, по мере увеличения сроков после оперативного вмешательства происходит постепенная артериализация венозного шунта с гиперплазией его интимы (внутренней оболочки) и гладкомышечных клеток, однако он оказывается не менее, а иногда и более подверженным атеросклеротическому поражению, чем нативное (естественное) артериальное русло. Кроме того, начиная где-то со второго года после операции шунтирования происходит замещение гладкомышечных элементов фиброзными, что ещё больше усугубляет ситуацию.
Наиболее частой локализацией описанных патологических изменений в аутовенозных шунтах считают место их анастомозирования с артериальным руслом, где имеет место наибольшая степень артериализации и очень высока турбулентность кровотока.
На сегодняшний день специалисты во всём мире заняты поиском альтернативного варианта шунтирования коронарных артерий, который позволит обойти эти, а также целый ряд других неприятных моментов.
С каждым годом техника операции АКШ все более совершенствуется и оттачивается до малейших деталей.
+7(925) 005 13 27 — информация о коронарографии

http://coronarography.ru/CABGvenousshunts/

Артериовенозный шунт — причины появления, виды, диагностика и лечение

Артериовенозный шунт – это аномальное соединение между артерией и веной.
Синоним: артериовенозный свищ, артериовенозная фистула, arteriovenous fistula.
В норме между артериями и венами находятся капилляры (капиллярная система), к которых кислород обменивается на углекислый газ, отдаются питательные вещества и забираются продукты обмена.

Как появляется артериовенозный шунт?

Причины появления артериовенозного свища — нарушение развития во внутриутробном периоде или в результате ранений.
Прямой сброс крови из артерии в вену минуя капилляры не проходит для организма незамеченным. Снижено кровоснабжение тканей ниже шунта.
Быстрое появление артериовенозной фистулы приведет к резкому снижению артериального давления, потере сознания, шоку, вплоть до смерти. При прорыве аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену приведет к массивной потере крови в свой же сосуд.
Компенсируется свищ за счет увеличения сокращений сердца, сужения капилляров вне свища и повышения объема циркулирующей крови.
Большая разница в давлении крови при сокращении и расслаблении сердца приведет к расширению приводящей артерии. Одновременно увеличтся и объем отводящего венозного русла. Такое шаткое равновесие длится длиться несколько месяцев и даже лет, а перенаправление крови постепенно увеличивается.

Общие симптомы артериовенозного шунта напрямую связаны с описанным выше патогенетическим механизмом.

Местные симптомы

  • отводящие от свища вены расширены
  • отек
  • в некоторых случаях с трофические изменения — кожа лаковая, коричневого цвета, дерматит и экзема, постепенно появляются боль и язвы
  • приводящее артерии расширены
  • невозможно прощупать пульс ниже расположения шунта
  • рука или нога ниже свища бледная, болезненная, «иссушенная»
  • при выслушивании фонендоскопом — систоло-диастолический шум и шелест

Симптом Николадони — сдавление приводящей артерии снижает интенсивность шелеста и снижает повышенную частоту сокращений сердца.

Общие симптомы

  • учащенное сердцебиение — тахикардия
  • одышка — чувство нехватки воздуха, особенно при повышении физической нагрузки (подняться по ступенькам, быстро пройтись)
  • чувство жжения за грудиной, боль, отдающая в левую руку и плече — симптомы стенокардии
  • увеличение всего сердца — и предсердий и желудочков
  • на рентгенограмме органов грудной полости легочной рисунок усилен
  • снижение жизненной емкости легких
  • соответствующие изменения на ЭКГ

Наличие и степень выраженности всех симптомов зависит от размеров, характера и длительности существования артериовенозного шунта.

Врожденный артериовенозный шунт

Врожденный артериовенозный шунт — результат неправильного развития капиллярного русла внутриутробно у плода, сохраняются множественные соединения между артериями и венами (в норме должны редуцироваться).
Врожденные свищи свища очень разнообразны, поскольку нарушение дифференциации происходит на любой стадии развития и в различном объеме.

Прямой артериовенозный свищ

Прямой (трункальный) свищ – редкий вид шунта преимущественно между артериями и венами бедра или плеча, т.е. сосудами среднего диаметра.

  • малый одиночный свищ — случайная находка при ангиографическом обследовании и не доставляет никаких проблем
  • симптом объемных и множественных шунтов — это одностороннее расширение вен на бедре или плече, вплоть до сильного варикоза в ранней молодости
  • на ощупь кожа над ними теплее
  • вероятны повышенная потливость (гипергидроз) и усиленный рост волос над свищем
  • шунт расположенный в зоне роста кости (эпифизарного хряща) проявится большей длинной кости и нарушением симметрии тела
  • общие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиение, одышка

Для диагностики прямого шунта достаточно осмотра и ангиографического исследования.

  • состояние длительное время (годы и десятилетия) остается без видимого прогрессирования
  • показания к хирургическому прямого свища — местные расстройства при декомпенсации венозной системы, избыточный рост конечности, ухудшение общего состояния
  • во время операции удаляют соответствующие артериальный и венозный участки, перевязывают устья свища, расширенные вены удаляют во второй фазе
  • повышенное оволосение лечат блокированием симпатических нервных стволов

Локализированный опухолеобразный артериовенозный свищ

Локализированная форма артериовенозного шунта (кроме внутримозговой локализации) встречается крайне редко, свищ находится в конечном отделе сосудистого русла, где приводящая артерия заканчивается в кавернозных пространствах дренируемых веной.

Симптомы опухолевидного шунта

  • свищ расположен в мягких тканях черепа, на пальцах рук или ног
  • выглядит как ограниченные клубки витых сосудов, размер их постепенно увеличивается и втягивает соседние участки
  • появляется, как правило, в молодом возрасте

Диагностика не составляет большой трудности: типичный внешний вид, длительный шум и шелест.

  • хирургическое удаление свища рекомендовано провести в наиболее ранние строки после диагностики в связи с его ростом и втягиванием соседних сосудов в его кровоток
  • в свище малого размера перевязывают приводящую артерию, удаляют шунта все отводящие вены, дефект мягких тканей закрывают простым швом или кожей
  • большие свищи кровоснабжаются несколькими артериями, а операция разделена на 2 фазы: в первой эмболизируют и перевязывают артерии, во второй – собственно удаляют свища

Генерализированные множественные свищи

Генерализованные множественные свищи — наиболее частая форма врожденных свищей, где артерии и вены соединены множественными полостями (кавернами). Повреждают часть руки или ноги либо целую конечность. Второе название — синдром Вебера.

Первые симптомы генерализированных множественных свищей обращают на себя внимание родителей в раннем детстве. Поврежденная область теплее на ощупь, заметны расширенные вены, повышена потливость и большая длинна конечности. Заболевание постепенно прогрессирует.
В течение нескольких лет прорастает в соседние ткани, в том числе и кости. Рост каверномы разрушает целые группы мышц, что проявится сильными болями. Появляются отеки, трофические изменения, периферическая ишемия вплоть до гангрены (омертвения конечности).
Сброс крови из артериального в венозное русло сопровождается и общими симптомами (описаны выше).
На ангиографических снимках видны расширенная приводящая артерия, быстрое заполнение расширенных глубоких вен и области повышенной плотности в мягких тканях.
Операция по удалению артериовенозного свища проводится при сердечной недостаточности и тяжелых местных осложнениях (язвы, ишемический некроз, боль).
Хирургическое лечение направлено на улучшение качества жизни и замедление прогрессирования шунта. Успешным считается лечение, при котором достигнуто длительной стабилизации.
Большие кавернозные полости прорастающие в подкожно-жировую клетчатку, мышцы и кости, удалить технически невозможно.

Приобретенный артериовенозный свищ

Приобретенные артериовенозные свищи — последствие одновременного ранения близко расположенных артерии и вены.

Наиболее частая локализация

  • бедренные артерии и вены
  • подколенные артерии и вены
  • плечевые артерии и вены
  • общая сонная артерия и яремная вена

Внедрение инвазивной радиологии увеличило число ятрогенных свищей после пункций, катетеризаций и операций на сосудах.
Реже приобретенный артериовенозный шунт возникает при военных ранениях, операциях, прободении аортальной аневризмы в нижнюю полую вену. Но, иногда шунты формируют специально, например, у больных на искусственной почке — гемодиализе.

  • прямой свищ – непосредственное соединение артерии и вены (ятрогенный)
  • непрямой свищ – соединение сформировано ложным вздутием, пульсирующей гематомой (травматический)

Местные и общие симптомы аналогичны описанным выше при врожденном свище.
В диагностике первенство за тщательным расспросом, оценкой симптомов нарушенного кровообращения и ангиографией.
Каждый приобретенный артериовенозный шунт нужно удалить в наиболее краткие сроки. Операция может усложниться тяжелыми изменениями на приводящей артерии (расширение, аневризма, склеротизация стенки). Принцип операции – удаление шунта и восстановление артерии и вены. Простое перевязывание выполнимо только на берцовой или локтевой артериях. Результаты операции сохраняются длительное время.

http://gradusnik.net/arteriovenoznyj-shunt-prichiny-poyavleniya-vidy-diagnostika-i-lechenie/

Добавить комментарий

1serdce.pro
Adblock detector