Аневризма аорты брюшной полости: симптомы, формы и стадии патологии

Содержание

Аневризма аорты брюшной полости: основные симптомы патологии

Существует огромное количество различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые возникают из-за закупорок или расширения капилляров, вен, и прочих сосудов. Чем тоньше и меньше сосуд, тем меньше вреда организму наносит его неработоспособность. Рассмотрим, чем же чревата аневризма аорты брюшной полости, и как можно определить и вылечить данное явление.

Что такое аневризма аорты брюшной полости?

Аневризма аорты — это расширение участка аорты или выпячивание ее стенки
Аневризма – это патология сосудистой системы, которая характеризуется деформацией аорты в результате расширения. Аневризма брюшной полости – это диффузия аорты, которая располагается в брюшине. Это самый крупный кровеносный сосуд в человеческом организме, диаметром до 3 сантиметров.
Аневризма брюшной аорты может быть врожденной и приобретенной. По статистике, у детей наблюдается только врожденная форма, а у людей старше 50 лет – приобретенная. Кстати, мужчины данной патологией страдают чаще женщин. Заболевание занимает 15 позицию во всем мире по патологиям смертности (на первом месте сердечные заболевания и приступы).
Заболевание само по себе никакого вреда нанести не может, но вызывает ряд осложнений и побочных эффектов, из-за которых может наступить летальный исход. Следует понимать, что в первую очередь деформация основного кровеносного сосуда нарушает лимфоотток и циркуляцию крови. Из-за этого все органы недополучают необходимые компоненты и полезные вещества, нужные для полноценной работы организма. Возникает кислородная недостаточность, которая приводит к некрозу мягких тканей, из-за чего развиваются многие болезни.
Больше информации об аневризме аорты можно узнать из видео:

Первая стадия заболевания никак не проявляется, и нее возникают никакие подозрительные симптомы. Однако, если своевременно не обратить внимание, нарушается эластичность аорты и возникает так называемый «карман», где скапливается кровь и эмболии (сгустки). Еще через некоторое время развития патологии целостность ткани, из которой состоит аорта, может нарушиться, из-за чего происходит внутрибрюшное кровоизлияние.
К сожалению, большинство таких приступов заканчиваются смертью. Не более 40% пациентов с разрывом аорты удается спасти. Из-за высокого риска смертности, аневризме кардиологи не рекомендуют лечить, а сразу произвести хирургическое вмешательство, чтобы снизить риски развития следующей стадии аневризмы, которая может лопнуть в любой момент.

Классификация патологии

Аневризма может иметь разное место локализации, форму и стадию
Аневризма брюшной аорты бывает нескольких типов и видов, из-за чего существует несколько классификаций для определения данной патологии:
По величине аневризма разделяется на четыре класса:

  • малая – 5 мм в диаметре
  • средняя – 7 мм в диаметре
  • большая – больше 7 мм
  • гигантская аневризма намного больше диаметра сосуда, то есть больше сантиметра

По месту локации патология бывает:

  • Инфраренальная находится ниже почечных артерий. Такой вид встречается довольно часто – в более 90% случаев.
  • Тотальная, располагаемая выше артерий, которые снабжают кровью почки.

По строению и форме:

  • расслаивающаяся аневризма характеризуется отслоением сосуда, в который набирается кровь
  • мешкоподобная аневризма аорты является самой распространенной формой и характеризуется выпуклостью с одной стороны от кровеносного сосуда. То есть, там образовывается так называемый мешок, в котором скапливается кровь при нарушенном кровообращении
  • веретенообразная аневризма возникает вокруг всей аорты, то есть не с одной стороны, а по всему диаметру

Кроме описанных типов все виды аневризмы могут быть осложненными или неосложненными. Второй тип проще удалить и вылечить, чем первый. Осложненная аневризма заключается в том, что вместе с ней наблюдаются сопутствующие заболевания, например, тромбоз, варикоз, атеросклероз или расслаивание сосуда.

Что может стать причиной аневризмы?

Аневризма аорты может быть врожденной и приобретенной
Самая распространенная причины возникновения аневризмы аорты – атеросклероз. Это сосудистое заболевание, развивающееся из-за нарушения обмена веществ. Холестерин, который попадает в организм с продуктами растительного и животного происхождения частично всасывается в кровь.
Из-за плохого внутриклеточного метаболизма не все жиры выводятся, и часть их оседает на стенках сосудов. Скапливаясь, они налипают друг на друга и образуют так называемые холестериновые бляшки, которые закупоривают просвет сосудов и нарушают кровообращение. Атеросклероз – это первый шаг ко многим сосудистым заболеваниям.
Существуют некоторые факторы риска, из-за которых шанс атеросклероза и аневризмы в несколько раз увеличивается:

  • половая предрасположенность. Мужчины чаще болеют аневризмой по статистике, чем женщины. Это связано с более безобразным питанием, употреблением спиртного, курением и чрезмерными физическими нагрузками, которые сосуды не выдерживают и деформируются
  • табакокурение нарушает дыхание и в организм вместо необходимого кислорода попадает никотин. Некоторые эфирные масла также оседают на стенках сосудов, как и холестерин. Кроме этого, нарушается обмен веществ из-за «торможения» жизненно важных процессов в организме
  • возрастные изменения. Человеческий организм имеет свойство изнашиваться, поэтому после 50 лет начинают проявляться различные заболевания. Аневризма возникает из-за слабости сосудов. То есть, ткани уже не такие эластичные и не могут перебороть артериальное давление, в результате чего возникает деформация
  • наследственная предрасположенность может спровоцировать врожденную аневризму. То есть, сосуды начинают портиться еще при внутриутробном развитии. Это связано с недостатком гормонов и полезных веществ
  • гипертония, то есть хроническая форма повышенного артериального давления, при котором сосуды изнашиваются быстрее
  • лишний вес становится причиной многих заболеваний. В первую очередь это связано с постоянно физической нагрузкой, одышкой, повышенным давлением, в результате чего сосуды намного быстрее теряют свою эластичность и возникают тромбозы, варикозы, аневризмы и прочие патологические процессы
  • Крайне редко аневризму брюшной полости вызывают инфекционные заболевания или травмы в области брюха или груди.

    По каким симптома ее можно распознать?

    Боль и дискомфорт в животе, отрыжки, тошнота и рвота могут быть признаками патологии
    Несложная форма или начало развития заболевания никак себя не проявляет. Именно поэтому на начальной стадии очень редко можно его диагностировать. Обнаруживают аневризму при случайном осмотре.
    Из-за этого важно в качестве профилактики проходить медосмотры не реже 1-2 раз в год, зависимо от наличия или отсутствия хронических заболеваний.
    Когда заболевание становится больших размеров, тогда могут возникать симптомы, по которым можно заподозрить развитие патологического процесса:

    • боли в левом боку, имеющие режущий или тянущий характер
    • отдающие боли и дискомфорт в спине или паху
    • отрыжки, тошнота, рвота, запоры или диарея
    • если карман увеличивается и оказывает давление на мочевой пузырь, в нем возникает дискомфорт, постоянное ощущение желания справить малую нужду
    • при пережимании определенных нервов, сосудов и мышц, аневризма сказывается на подвижности ног, иногда возникает хромота или онемение конечностей
    • аневризму аорты брюшной полости часто можно перепутать с патологиями желудочно-кишечного тракта, потому что по ощущениям она похожа на гастрит, язву и другие заболевания

    Если аневризма лопает, возникает резкая невыносимая боль, падает давление, живот становится горячим и пульсирующим. Иногда можно заметить рвоту или кал с кровью, что сигнализирует о большой проблем и требует немедленной госпитализации.

    Способы диагностики и лечение

    УЗИ брюшной полости поможет подтвердить или опровергнуть наличие аневризмы
    Чтобы диагностировать аневризму, необходимо обратиться к врачу. Как правило, данным заболеванием занимается флеболог, кардиолог или сосудистый хирург.
    С болями в животе часто пациенты приходят к терапевту или гастроэнтерологу. Врач сам определяет, к какому специалисту дать направление, если данная патология не в его компетенции.
    Чтобы определить заболевание. Нужно пройти несколько видов исследований:

  • УЗИ брюшной полости позволит в реальном времени на мониторе увидеть состояние брюшины в целом и каждого органа по отдельности.
  • КТ и МРТ дают возможность рассмотреть величину и место локации аневризмы.
  • Рентген поможет если в кармане аневризмы есть соли и кальций.
  • Кроме таких способов пациент сдает стандартный набор анализов – кровь, кал, моча, что позволит подтвердить диагноз и определить общее состояние здоровья.
    Как выше уже писалось, единственный способ избавиться от аневризмы – это хирургическое вмешательство. Если патология обнаружена на ранних стадиях развития, тогда операция в 99% проходит успешно и без осложнений.
    Во время реабилитации пациенту назначают ряд препаратов для снятия отечности, разжижения крови, быстрого заживления и регенерации тканей.
    Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

    http://organserdce.com/disease/aneurysm/anevrizma-aorty-bryushnoj-polosti-simptomy.html

    Аневризма аорты брюшной полости как диагностировать

    Подпишитесь на новые темы

    Поделиться с друзьями

    Диагностика аневризмы брюшной аорты

    Аневризма брюшного отдела аорты является одним из самых распространенных сосудистых заболеваний. Одной из его особенностей является отсутствие симптомов и их появление на поздних стадиях или при осложненном течении, что существенно ухудшает результаты хирургического лечения. Именно поэтому очень важно выявлять аневризму брюшной аорты как можно раньше. Самым простым и распространенным методов ранней диагностики аневризмы брюшной аорты является ультразвуковое исследование. Его еще называют лучшим методом скринига (раннего выявления). УЗИ позволяет не только обнаружить аневризму, но и определить показания и необходимость операции, а также вид оперативного пособия. Для более точной диагностики при аневризме брюшного отдела аорты используется компьютерная томография с контрастированием, которая позволяет выяснить точное анатомическое взаимоотношение аневризмы с другими крупными сосудами и окружающими тканями. С помощью КТ сосудистый хирург точно определяет какой вариант операции он будет использовать: открытую операцию или эндоваскулярное эндопротезирование. В редких случаях или при сочетанной сердечно-сосудистой патологии может быть использована ангиография. Кроме этих методов диагностики аневризмы брюшной аорты используются также вспомогательные методы исследования, необходимость которых будет подробно описана далее в статье.

    Почему диагностика аневризмы брюшной аорты так важна?

    Почему диагностика аневризмы аорты так важна?

    Аневризмы инфраренального отдела аорты (то есть аневризма аорты, расположенной ниже почечных артерий) является одним из самых известных и распространенных сосудистых заболеваний. С возрастом риск ее возникновения становится все больше и больше. Точкой отсчета считается возраст пациента старше 65 лет, когда аневризма может быть выявлена уже более чем у 5% пациентов. Именно поэтому всем пациентам этого возраста для раннего выявления аневризм необходимо пройти профилактическое обследование. Как показали статистические исследования, такой подход благодаря раннему лечению позволил существенно сократить частоту неблагоприятных, в том числе летальных, исходов, связанных с ее осложненным течением.
    Опасность такого заболевания состоит в том, что даже при внушительных размерах, аневризма никак не проявляет себя клинически. Появление симптомов аневризмы аорты любой локализации обычно говорит об ее возможном осложненном течении. Увеличение размеров аневризмы может сопровождаться такими симптомами как боли в животе, боли в пояснице, различными дизурическими расстройствами (нарушениями мочеиспускания) и т.д., и при наличии различных «маскирующих» сопутствующих заболеваний диагноз аневризмы брюшной аорты может быть установлен несвоевременно. Обычно это достаточно распространенные хронические заболевания, такие например, как мочекаменная болезнь, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, аденома предстательной железы, гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, спастический колит, панкреатит и т.п. И пациенты, к сожалению, нередко пытаются самостоятельно справиться с этими проблемами.
    Раннее выявление аневризмы размерами более 3,5-4см в диаметре является показанием к хирургическому лечению и выполнению открытой операции или стентирования аорты, поэтому диагностика аневризмы брюшной аорты необходима не только для раннего обнаружения самого аневризматического образования, но и для сбора диагностической информации при планировании операции.

    Какие способы и методы исследования обычно используются для диагностики аневризм аорты?

    Первым пунктом диагностики аневризмы брюшной аорты является обращение за консультацией к сосудистому хирургу и проведение первичного медицинского осмотра. При этом сосудистый хирург внимательно оценит возможные жалобы пациента, выяснит косвенные симптомы, которые могут указывать на наличие аневризмы, проведет пальпацию области живота и послушает живот с помощью фонендоскопа. Пальпация редко позволяет выявить наличие увеличения диаметра аорты, но в большинстве случаев подтвердить сам факт наличия аневризмы при ее увеличении более 4,5 — 5см в диаметре. При этом аневризма имеет вид объемного пульсирующего плотной консистенции образования и часто определяется в левой половине живота. Из-за того, что в просвете аневризмы возникает турбулетный (с завихрениями) кровоток, в проекции аневризмы с помощью фонендоскопа можно выявить сосудистые шумы. Определение пульсации и аускультация на сосудах нижних конечностей, по ослаблению пульсации или систолическим шумам позволяет диагностировать ранние признаки атеросклероза артерий нижних конечностей, являющегося частым спутником аневризм брюшной аорты.

    Рис.1 Контуры большой аневризмы видимые через переднюю брюшную стенку
    Самым простым, быстрым и эффективным инструментальным методом диагностики аневризмы брюшной аорты является ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, самой аорты и отходящих от нее крупных артерий. Кроме того, это самый доступный в практической медицине метод исследования сосудистой системы. Даже в руках не специализирующегося на УЗИ сосудов и аорты врача-диагноста всегда можно увидеть увеличение аорты в размерах и предположить наличие ее аневризматического расширения, после чего направить пациента на консультацию к сосудистому хирургу или более опытному врачу лучевой диагностики.
    Еще одним распространенным методом диагностики аневризмы брюшной аорты является компьютерная томография. Это сейчас самый современный и эффективный метод выявления не только аневризм, но практически любой патологии органов брюшной полости. Для того, чтобы отличить сосудистые образования (аорту и другие крупные сосуды) от окружающих тканей исследование проводится в условиях контрастного усиления. Это исследование носит название компьютерной томографии с контрастированием (кт с контрастом).

    Сходным по диагностическому принципу методом исследования аневризм является магнитно-резонансная томография (МРТ). В отличии от КТ при МРТ компьютерная система томографа позволяет отличить сосудистое образование с циркулирующей в ней кровью от других тканей без контрастного усиления. Тем не менее, в плане диагностики аневризм брюшной аорты, особенно в экстренных ситуациях, МРТ менее предпочительна из-за того, что требует намного больше времени для проведения исследования и анализа результатов. Единственным и неоспоримым преимуществом МРТ, используемым при диагностике патологии сосудистой системы является отсутствие необходимости в использовании йод-содержащих контрастных препаратов для эффекта усиления, что предпочтительно при обследовании пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на йод.
    По-прежнему альтернативным и рутинным методом диагностики аневризмы аорты брюшной полости является ангиография. Тем не менее, она, как метод исследования, постепенно уступает место томографическим способам диагностики. В настоящее время ангиография при аневризмах аорты используется при необходимости обследования при патологии других сосудистых бассейнов.
    Подробнее узнать о других методах диагностики аневризмы брюшной аорты и принципах их использования можно в следующих разделах статьи.

    Когда для выявления аневризмы используется УЗИ брюшной полости и сосудов?

    Как уже было сказано ранее, УЗИ является наиболее простым и распространенным методом выявления аневризмы брюшной аорты. Неоспоримыми преимуществами метода являются низкая стоимость, быстрота выполнения, высокая информативность, безопасность и возможность многократных исследований. Именно из-за этих характеристик УЗИ брюшной полости зарекомендовало себя как метод так называемого скрининга или первичного выявления аневризмы брюшной аорты.

    Рис.2 УЗИ при аневризме брюшного отдела аорты (поперечный и продольный срез)
    С помощью УЗИ можно определить основные анатомические ориентиры аневризмы, например, определить:

    • характер (мешковидный или веретенообразный),
    • локализацию (расположение по отношению к почечным артериям и сосудам кишечника),
    • степень вовлечения в патологический процесс стенки и крупных сосудов
    • диаметр аневризмы,
    • признаки разрушения или расслоения стенки,
    • наличие тромботических изменений в просвете аорты

    Этих ориентиров обычно бывает достаточно для принятия решения о необходимости выполнения операции. Кроме того, УЗИ брюшной полости позволяет провести первичную дифференциальную диагностику с другой патологией органов, расположенных в абдоминальной области. Очень часто аневризма сама становится случайной находкой при проведении УЗИ органов брюшной полости и почек.

    Почему лучше для диагностики аневризмы брюшной аорты использовать компьютерную томографию?

    В настоящее время компьютерная томография по праву может считаться «золотым стандартом» диагностики аневризмы брюшной аорты. Также как и при использовании УЗИ брюшной полости с помощью КТ можно определить основные характеристики брюшной аорты: размеры на разных уровнях, локализацию, степень вовлечения стенки, особенности, характеризующие стабильность стенок (расслоение, тромбы, надрывы) и т.д. Ключевым предназначением КТ с контрастированием брюшной аорты является необходимость определения показаний к операции и выбора метода лечения. Серьезным преимуществом КТ в отличие от УЗИ является отсутствие зависимости исследования от состояния пациента (например, вздутие кишечника или болевой синдром при надавливании датчиком на живот серьезно осложняет задачу врачу ультразвуковой диагностики) и от опыта врача, который проводит исследование, поскольку само исследование компьютеризоровано и автоматизировано. Интерпретировать результаты может любой врач, обладающий достаточным опытом (например, сосудистый хирург или радиолог).
    КТ с контратированием при аневризме инфраренальной аорты (видео)

    Высокий технический уровень и компьютеризация позволяет также построить трехмерное изображение аорты, аневризмы и сосудов, на котором наглядно видны все их анатомические взаимоотношения. Также в настоящее время при использовании КТ практически решена проблема использования йод-содержащих контрастных препаратов, поскольку современные томографы настолько быстро проводят исследование, что для контрастного усиления аорты требуется минимальное количество рентгенконтрастного препарата и пациент подвергается незначительной лучевой нагрузке. Это делает КТ с контрастированием практически безопасным.

    Рис.3 Трехмерная картина аневризмы при компьютерной томографии

    Когда в качестве метода исследования необходимо использование ангиографии?

    Ангиография в качестве метода диагностики аневризмы брюшной аорты используется все реже, тем не менее, в практике сосудистых хирургов часто возникает ряд состояний, когда она оказывается незаменимой. Поскольку аневризма брюшной аорты имеет тесную связь с системным атеросклерозом, при аневризме очень часто выявляются признаки атеросклероза в других сосудистых бассейнах. Например, достаточно частым «спутником» аневризм аорты инфраренальной локализации является ишемическая болезнь сердца, вызываемая атеросклерозом коронарных артерий, а также атеросклероз сонных артерий и артерий нижних конечностей. Выполнение компьютерной томографии пациентам с таким сочетанным поражением сосудистой системы представляется весьма трудоемким и не всегда информативным. Для этого и используется ангиография, которая проводится с использованием специального внутрисосудистого (эндоваскулярного) инструментария (катетеров, проводиников и т.д.). Перемещение этих устройств позволяет достичь практически любого места сосудистой системы и выполнить диагностику органа, расположенного на достаточно большом расстоянии от места сосудистого ангиографического доступа. Такое ангиографическое исследование, как коронарография, до сих пор остается «золотым» стандартом диагностики атеросклероза коронарных артерий и ему отдает предпочтение большинство кардиохирургов при планировании, например, шунтирования сердца или стентирования коронарных артерий.

    Рис.4 Аневризма при ангиографии брюшного отдела аорты
    Ангиография также бывает крайне востребована при диагностике атеросклероза сосудов нижних конечностей. С учетом данных о состоянии сосудистого бассейна нижних конечностей определяется объем вмешательства при аневризме и необходимость сочетанных операций по восстановлению кровообращения в ногах, например при синдроме Лериша.

    Какие методы исследования еще применяются при диагностике аневризм аорты?

    В большинстве случаев другие методы диагностики аневризмы брюшной аорты используются для проведения дифференциальной диагностики с другими органами брюшной полости либо при планировании хирургического вмешательства, своевременного выявления и устранения или коррекции факторов риска, утяжеляющих операцию или восстановление после ее выполнения. Рентгенография грудной клетки и спирометрия необходимы для выявления сопутствующей патологии органов дыхания. Заболевания сердца могут быть заподозрены по результатам электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), нагрузочных стресс-тестов (ЭхоКГ с велоэргометрией, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой и т.д.).
    Гастроскопия является универсальным методом обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и позволяет выявить такие опасные для планирования операции состояния, как язва 12-перстной кишки или эрозивный гастрит. Нередко одним из частых симптомов аневризмы брюшной аорты является склонность к запорам и изменение регулярности стула, которые также встречаются при таких состояниях как полипоз или рак толстой кишки, и это может серьезно спутать клиническую картину заболевания, изменить тактику и этапность лечения. Для точной диагностики проводят колоноскопию или разновидность компьютерной томографии, которая носит название виртуальной колоноскопии.
    Неотъемлемой частью диагностики аневризмы брюшной аорты является проведение общеклинической лабораторной диагностики крови и мочи, которая позволяет выявить скрытые нарушения обмена веществ, иммунитета, свертываемости крови и т.д.
    Подробный перечень методов обследования, требуемый для планирования хирургического лечения аневризм Вы можете найти в статье «Аневризма брюшной аорты операция: показания, дообследование, подготовка и техника вмешательств».

    http://symptominfo.ru/article/doc/161/

    Аневризма брюшной аорты

    Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

    Аневризма брюшной аорты

    Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

    Классификация аневризмы брюшной аорты

    Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.
    По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.
    С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).
    По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).
    По признаку распространенности А.А. Покров­ский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

    • I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
    • II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
    • III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
    • IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

    Причины аневризмы брюшной аорты

    По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.
    Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.
    Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.
    Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.
    Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.
    Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

    Патогенез аневризмы брюшной аорты

    В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.
    Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.
    Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

    Симптомы аневризмы брюшной аорты

    При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.
    Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.
    Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.
    Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.
    Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.
    При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.
    Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

    Симптомы разрыва аневризмы

    Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.
    Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.
    Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).
    Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синд­ромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.
    При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Леталь­ный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.
    Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.
    При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровоте­чения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

    Диагностика аневризмы брюшной аорты

    В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.
    При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.
    Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.
    КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.
    Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

    Лечение аневризмы брюшной аорты

    Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.
    Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.
    К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

    Прогноз и профилактика аневризмы брюшной аорты

    Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.
    В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.
    Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

    http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/abdominal-aortic-aneurysm

    Симптомы и лечение аневризмы аорты брюшной полости: как вовремя диагностировать и предупредить последствия?

    Аневризмы могут образоваться в любом из участков аорты, однако наиболее распространено ее расширение в брюшном отделе. Патология формируется на месте ослабленной стенки сосуда, который еще больше растягивается под влиянием повышенного АД.
    Кроме риска разорваться патология опасна тем, что в поврежденном сосуде нарушается кровоток, а это зачастую приводит к образованию тромбов. Рассмотрим особенности аневризм, расположенных в брюшном отделе аорты.

    Причины заболевания

    Самой распространенной причиной аневризмы аорты брюшной полости (около 80% всех случаев) является атеросклероз. Также причинами аневризмы брюшной аорты являются:

    • наследственный фактор;
    • некоторые генетические заболевания соединительных тканей;
    • травматизация аорты;
    • воспалительные заболевания артерий;
    • инфекции, связанные с ВИЧ/СПИДом, сифилисом, а также с оперативными методами лечения сердечных клапанов.

    Механизм развития

    Аневризмы брюшной аорты являются исходом анатомической деградации среднего слоя сосудистой стенки. Вследствие хронического воспаления происходит истончение и растяжение мышечного слоя, приводящее к замещению мышечных волокон рубцовой тканью.
    В очаге развивается местный недостаток тканевых металлопротеиназ – ферментов, способствующих регенерации сосудистой стенки. Под действием высокой скорости пульсовой волны поврежденный участок сосуда выпячивается.

    Группы риска

    В группу риска включены лица:

    • Мужского пола;
    • Старше 50 лет;
    • С отягощенной наследственностью;
    • Страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями;
    • Болеющие атеросклерозом и дислипидемией;
    • Курящие;
    • Беременные.

    Классификация и коды по МКБ-10

    Коды по МКБ-10:

    • I71.3 — Аневризма брюшной аорты разорванная;
    • I71.4 — Аневризма брюшной аорты без разрыва.

    По этиологии выделяют:

    • Воспалительные аневризмы (в т.ч. инфекционные) – 8-10%;
    • Невоспалительные (атеросклеротические) – 90-92%.

    Морфологические типы:

    • Истинная аневризма – состоит из всех слоев сосудистой стенки (до 83-95%);
    • Ложная – гематома, ограниченная рубцовой тканью (5-15%).

    Формы:

    • Мешковидная – округлая аневризма, связанная с аортой посредством шейки (80-87%);
    • Диффузная (веретенообразная) – аневризма постепенно переходит в здоровый участок брюшной аорты (до 15%).

    По размеру выделяют аневризмы брюшной аорты:

    • Малые – менее 3 см (10-12%);
    • Средние – 3-5 см (до 30%);
    • Крупные – 5-7 см (47-50%);
    • Гигантские – более 10 см (5-7%).

    Хирургическая классификация:

    • 1 Тип – поражение верхней половины брюшного отдела;
    • 2 Тип – поражение нижней половины выше места бифуркации;
    • 3 Тип — поражение нижней половины с вовлечением бифуркации;
    • 4 Тип – поражение на всем протяжении.

    Для невоспалительных аневризм характерна медленная скорость образования и прогрессии, длительное бессимптомное течение. Ложные аневризмы более подвержены кальцинированию, в то время как истинные – прогрессированию и расслоению. Риск разрыва мешковидной разновидности выше, чем веретеновидной, и в среднем составляет 80-95%.
    Прогноз наиболее неблагоприятен при осложненной мешковидной форме, а также при тотальном поражении.

    Расслаивающая аневризма брюшной аорты

    Для расслаивающей аневризмы характерно быстро прогрессирующее злокачественное течение. Разрыв в первые сутки от начала осложнения возникает у 80-97% больных.
    В клинике преобладают острая боль и быстрая (в течение нескольких секунд-минут) потеря сознания. Обескровливание ветвей брюшной аорты приводит к мгновенной ишемии почек, кишечника, печени, нижних конечностей.

    Отличия у женщин и мужчин

    Мужчины страдают в 1,7-5,4 раза чаще женщин. Этиологией у мужчин чаще служит атеросклероз, у женщин – артериальная гипертензия. Средний возраст больных мужчин составляет 80-85 лет, женщин – 90 лет.
    У мужчин преобладает бессимптомное течение, приводящее к запоздалой диагностике. У женщин регистрируется более раннее выявление ввиду яркой клинической картины и своевременной обращаемости.

    Симптомы аневризмы аорты брюшной полости

    Бывает, что размеры аневризмы невелики и остаются такими в течение длительного времени. Аневризмы брюшной аорты обычно растут медленными темпами, течение заболевания часто бессимптомное.

    Первые признаки

    Типичным клиническим симптомом аневризмы аорты брюшной полости является болезненность в левой части живота, или мезогастрии. Боль может быть постоянной или проявляться эпизодически.
    Дополнительные симптомы:

    • пульсация вокруг пупка;
    • чувство тяжести в животе;
    • нарушение работы органов системы пищеварения (запор, метеоризм, тошнота и пр.).

    Клиника прогрессии

    При росте аневризмы специалисты отмечают появление прогрессирующих симптомов, к которым относятся:

    • Урологический синдром, который проявляется расстройствами мочеиспускания, присутствием крови в моче. Развивается симптом из-за сдавливания мочеточника или смещения почки.
    • Ишиорадикулярный комплекс симптомов, для которого характерны боли в области поясницы, нарушения двигательных способностей и чувствительности в ногах. Связано подобное состояние с давлением на позвонки или нервные корешки спинномозгового канала.
    • Ишемия нижних конечностей, которая проявляется хромотой, трофическими нарушениями.

    Если разорвалась

    Симптомы прорыва стенки аорты проявляются резкой болью в брюшной и поясничной областях, острой сосудистой недостаточностью (коллапс), сильной пульсацией в животе. Кровоизлияние может быть направлено за брюшину, в ее свободную полость, в мочевой пузырь, двенадцатиперстную кишку или нижнюю полую вену. Все это проявляется по-разному:

    • Забрюшинный. Характерна сильная постоянная боль, которая может иррадиировать в область бедра, паха, промежность. Иногда отмечаются боли в области сердца.
    • В брюшину. Характерно массивное скопление крови в данной полости, что приводит к стремительному развитию геморрагического шока — бледности кожи, выступлению холодного пота, резкой слабости, нитевидному учащенному пульсу, гипотонии. Часто приводит к смерти пациента.
    • В двенадцатиперстную кишку. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кровавая рвота, черный жидкий стул. Такой вариант очень трудно отличить от кровотечений ЖКТ, вызванных другими причинами.
    • В нижнюю полую вену. Сопровождается тахикардией, резкой слабостью, одышкой. Характерна отечность ног. Боль в области живота и поясницы, пульсация в брюшине развиваются постепенно, приводят к острой сердечной недостаточности.

    Не менее опасна и аневризма внутренней сонной артерии. Все подробности о ней вы найдете тут. А о потенциальном диагнозе «аневризма сосудов головного мозга» читайте в этом материале.

    Когда обращаться к специалисту?

    Если присутствуют какие-либо из первичных признаков аневризмы брюшной аорты, необходимо срочно обратиться к специалисту.
    Людям старшей возрастной категории (от 60 лет) необходимо регулярно посещать врача и проходить профилактическое обследование. Курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости каждый год. Такое обследование проводится и мужчинам с аневризмой брюшной полости в семейном анамнезе.

    Диагностика аневризм брюшного отдела аорты

    Как диагностировать аневризму аорты брюшной полости и можно ли определить ее возможность по жалобам? Алгоритм обследования выглядит так:

    • Жалобы. Приступообразные или постоянные боли в околопупочной области, пояснице. Эпизоды гипертензии, видимая пульсация передней брюшной стенки. Общее состояние не нарушено. Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно.
    • Осмотр. Вынужденное положение с согнутыми коленями. Бледность, отеки ног.
    • Физикальные данные. Болезненная пальпация в проекции образования. Частый мягкий пульс, артериальная гипертензия. Аускультативно – в проекции аневризмы сосудистый шум.
    • Лабораторное обследование. При вовлечении почечных артерий – повышение уровня креатинина, низкая плотность мочи.
    • ЭКГ. Выявляются тахикардия, сопутствующие сердечные заболевания.
    • Рентгенография в косой проекции помогает определить ограниченное выпячивание, связанное в аортой, а также кальцинаты, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику.
    • УЗИ брюшной аорты — «золотой стандарт» диагностики аневризм. Обнаруживают жидкостное округлое образование или диффузное расширение просвета аорты более 3 см, истончение сосудистой стенки, пристеночный тромб.
    • Компьютерная томоангиография (КТА), МРТ. Расширение просвета и истончение стенки брюшной аорты, двойной канал кровотока, деформация контура почечных артерий, пристеночная гематома, тромбы, локальный отек, сдавление нервных стволов. Методы рекомендованы для экстренной диагностики.
    • Транскатетерная аортография. Метод позволяет определить расширение просвета аорты при отсутствии тромбообразования. При наличии тромбов результаты становятся ложноотрицательными.

    Дифференциальная диагностика

    Заболевание дифференцируют с:

    • Панкреатитом;
    • Кистой поджелудочной железы;
    • Перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
    • Дивертикулитом;
    • Почечной коликой;
    • Кишечным кровотечением;
    • Раком толстой кишки.

    Лечение: выбор тактики

    Терапию начинают с момента постановки диагноза, тактика зависит от размеров образования. В основном проводится оперативное вмешательство, однако если аневризма небольших размеров (до 50 мм), течение бессимптомное (или симптомы не мешают полноценной жизни), то пациенту может быть предложен метод «активного выжидания», который заключается в регулярном поведении УЗИ и контроле над состоянием больного.
    Показания к лечению без операции:

    • Диаметр менее 50 мм;
    • Отсутствие клиники;
    • Наличие противопоказаний к операции;
    • Период обострения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ).

    Средства лекарственной терапии:

    • Бета-блокаторы;
    • Статиты;
    • Фибраты;
    • Нитраты;
    • Аспирин;
    • По показаниям – мочегонные средства, ингибиторы АПФ.

    Показания к операции и хирургическая тактика

    Показания к операции:

    • Диаметр более 55 мм;
    • Наличие симптомов;
    • Прогрессирующий рост более 10 мм в год или более 6 мм за полгода;
    • Разрыв;
    • Появление дочерних аневризм;
    • Тромбообразование;
    • Мешковидная форма;
    • Ишемия кишечника;
    • Вовлечение почечных артерий.

    Относительные противопоказания к операции:

    • Ишемическая болезнь сердца;
    • Инфаркт;
    • Нарушения мозгового кровообращения.

    Операция чаще всего выполняется одним из двух методов:

    • Традиционная операция. При такой операции пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез от мочевидного отростка грудины до пупка. Поврежденный участок сосуда иссекается, а на его место имплантируется искусственный протез. Процедура длится 3-5 часов. Срок послеоперационного пребывания в условиях стационара составляет около недели.
    • Эндоваскулярный способ. Процедура обычно проводится с применением эпидуриальной анестезии. Хирург делает небольшой прокол в области паха, через который при помощи специального катетера к аневризме подводится стент-графт. Доведя устройство до назначенного места, хирург раскрывает его и помещает в аневризматическом участке. После раскрытия стент-графта образуется канал, по которому происходит нормальное движение крови. Длительность процедуры составляет 3-5 часов, а послеоперационная госпитализация не превышает 5 дней.

    Возможные осложнения

    Возможные осложнения после операции в случае резекции аневризмы брюшной аорты:

    • Ранение почечных артерий;
    • Разрыв мочеточников;
    • Вторичное инфицирование;
    • Инфаркт;
    • Инсульт.

    Осложнения при эндоваскулярном вмешательстве возникают у 1,2-5% больных:

    • Тромбоз стента;
    • Разрыв анастомоза;
    • Смещение частей стента внутри сосуда;
    • Вторичное инфицирование.

    Прогноз неблагоприятный. При маленьких аневризмах брюшной аорты выживаемость в первый год составляет 75%, в течение 5 лет — 50%. Если аневризма больше 6 см, то показатели снижаются до 50% и 6% соответственно.

    Первичная и вторичная профилактика

    Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии. Она включает:

    • Контроль АД.
    • Отказ от курения.
    • Лечение сопутствующих заболеваний.
    • Исключение стрессов, травматизма.
    • Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.

    Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений. Она включает:

    • Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
    • Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
    • Диспансерный учет.
    • Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
    • Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
    • Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.

    Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.

    Полезное видео

    Больше подробностей о заболевании смотрите на видео:

    http://oserdce.com/sosudy/anevrizmy/aorty/nisxodyashhego-otdela/bryushnoj-chasti.html

    Добавить комментарий

    1serdce.pro
    Adblock detector